Laboratorní příručka patologického oddělení

Vydání č. 3 - strana 1 ze 18 Panochova nemocnice Turnov s.r.o. Směrnice SME_2012_002 Laboratorní příručka patologického oddělení Směrnici vypracoval MUDr. Radek Matlach Odborný garant směrnice MUDr. Radmila Hamplová (vedoucí lékař patologického od.) Účinnost od 1.9.2013 Obsah 1 ÚČEL SMĚRNICE...2 2 POJMY A ZKRATKY...2 3 ZÁKLADNÍ INFORMACE...3 4 DŮLEŽITÉ ÚDAJE...3 4.1 Zaměření pracoviště... 3 4.2 Úroveň a stav akreditace:... 4 4.3 Organizace, vnitřní členění, vybavení a personální obsazení:... 4 4.4 Seznam prováděných vyšetření a výkonů... 4 4.5 Základní metody zpracování materiálu... 4 4.6 Cytologické / histologické barvící metody... 4 5 MANUÁL PRO ODBĚR VZORKŮ...4 5.1 Rozsah činností... 4 5.2 Seznam nabízených služeb... 5 5.3 Požadavky pro odběr biologického materiálu a postup při žádosti o provedení pitvy... 5 5.3.1 Laboratorní provoz...5 5.3.2 Postup při odběru histologického a cytologického materiálu...5 5.3.3 Pomůcky: 5 5.4 Požadavky na vstupní materiál... 5 5.4.1 Bioptický materiál...6 5.4.2 Cytologický materiál...7 5.4.3 Tělo zemřelého...7

Vydání č. 3 - strana 2 ze 18 5.5 Požadavky na transport... 8 5.5.1 Transport běžného biologického materiálu...8 5.5.2 Transport materiálu určeného ke zpracování mražením...8 5.5.3 Transport cytologického materiálu...8 5.5.4 Transport těla zemřelého...8 5.6 Průvodní listy (žádanky)... 9 5.6.1 Bioptický a cytologický materiál...9 5.6.2 Tělo zemřelého...9 5.6.3 Ústní požadavky...10 5.6.4 Příprava pacienta před vyšetřením...10 5.6.5 Identifikace a označení vzorku...10 5.6.6 Příprava vzorku tkáně laboratorním vyšetřením...11 5.6.7 Informace o bezpečnosti při práci se vzorky...11 5.6.8 Upozornění na chyby v procesu bioptického odběru...11 5.6.9 Informace o zajišťovaném svozu vzorků...12 6 PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI...12 6.1 Postup při příjmu vzorků a vedení dokumentace... 12 6.2 Postup při příjmu těla a vedení dokumentace... 12 6.3 Kritéria odmítnutí vadných (kolizních) vzorků... 13 6.4 Postupy při nesprávné identifikaci... 13 6.5 Konzultační vyšetření... 13 Seznam konzultačních pracovišť... 13 7 VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ A KOMUNIKACE...14 7.1 Hlášení výsledků a v kritických intervalech... 14 7.2 Forma prezentování výsledků... 14 7.2.1 Bioptický a cytologický materiál...14 7.2.2 Pitva 15 7.2.3 Opakovaná a dodatečná vyšetření...15 7.2.4 Změny výsledků a nálezů...15 7.2.5 Časová náročnost zpracování vzorků...15 7.2.6 Způsob řešení stížností...16 8 SEZNAM VYŠETŘENÍ PROVÁDĚNÝCH NA ODDĚLENÍ PATOLOGIE...16 9 ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ...16

Vydání č. 3 - strana 3 ze 18 1 Účel směrnice Příručka obsahuje informace o laboratoři oddělení patologie. Je určena všem zdravotnickým pracovníkům nemocnice a ostatním žadatelům o naše služby. Stanovuje: o postupy předcházející provedení laboratorního vyšetření, požadavky na správný odběr materiálu, zásady manipulace s materiálem a pravidla pro zasílání materiálu do laboratoře, poskytuje seznam námi prováděných vyšetřovacích metod a stanovuje postupy následující po vyšetření. o postupy předcházející provedení pitvy a dále postupy při příjmu a výdeje těla zemřelého. Cílem je optimalizace spolupráce mezi žadatelem a laboratoří, která vede k docílení správného výsledku vyšetření. 2 Pojmy a zkratky pojem zkratka význam Panochova nemocnice Turnov s.r.o. PNT List o prohlídce zemřelého LPM formulář název organizace

Vydání č. 3 - strana 4 ze 18 3 Základní informace Laboratoře zajišťují histologickou, cytologickou a imunohistochemickou činnost. Součástí oddělení je pitevní trakt. Soubor prováděných laboratorních vyšetření je vytvořen a aktualizován podle požadavků žádajících pracovišť s přihlédnutím k odbornému vývoji v oblasti klinické patologie. Úhradu provádějí zdravotní pojišťovny podle příslušnosti pacienta. Panochova nemocnice Turnov s.r.o. má s jednotlivými zdravotními pojišťovnami uzavřeny Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče, z nichž vyplývají i vyšetření, která lze na pracovišti provádět. Nepojištění samoplátci hradí cenu vyšetření pomocí složenky, faktury nebo v hotovosti na pracovišti žadatele. Tam je zpravidla požadována přibližná částka za vyšetření a po další návštěvě je pacientovi vrácen přeplatek nebo je mu doúčtován nedoplatek. Bližší informace je možné získat na ředitelství nemocnice. Žádajícím pracovištím poskytujeme konzultace a návody související s prováděnými laboratorními vyšetřeními a s pitvami. 4 Důležité údaje Název organizace Panochova nemocnice Turnov s.r.o. Identifikační údaje IČ: 274 88 748 IČZ: 67104000 Adresa: 28 října 1000, Turnov, 511 00 Bankovní spojení: 43-885 780 277 / 0100 vedoucí lékařka: MUDr. Radmila Hamplová radmila.hamplova@nemtur.cz telefonické kontakty: vedoucí lékař: 481 446 750 vedoucí laborantka: 481 446 760 sekretariát: 481 446 770 Provozní doba pro příjem vzorků: pondělí až pátek 06:30 až 15:00 hodin 4.1 Zaměření pracoviště Oddělení patologie provádí zpracování bioptických vzorků, které zahrnuje specializovaná histologická, cytologická a imunohistochemická vyšetření. Na tomto oddělení jsou dále prováděny pitvy snásledným zpracováním nekroptických vzorků. 4.2 Úroveň a stav akreditace: PNT je držitelem certifikátu kvality ISO 9001:2001 a ISO 13485 PAT PNT je držitelem certifikátu NASKL I Laboratoř je v přípravě na audit II dle NASKL.

Vydání č. 3 - strana 5 ze 18 4.3 Organizace, vnitřní členění, vybavení a personální obsazení: Pracoviště má vsouladu se svými kapacitními, přístrojovými a odbornými možnostmi stanovený soubor metod laboratorních vyšetření, která může realizovat a která jsou podložena smlouvami se zdravotními pojišťovnami. Oddělení patologie je vnitřně členěno na laboratoře provádějící bioptická, cytologická a nekroptická vyšetření a na pitevní trakt. Prostorové a technické vybavení laboratoří splňuje veškerá kritéria pro nasmlouvané činnosti se zdravotními pojišťovnami. Personální obsazení je v souladu s licenčním řádem ČLK a zaměstnanci pracoviště splňují svým vzděláním podmínky odborné způsobilosti. 4.4 Seznam prováděných vyšetření a výkonů Přesný název postupu vyšetření (metody) Histologické vyšetření tkání a diagnostika Peroperační vyšetření buněk a tkánía diagnostika Cytologické vyšetření a diagnostika Imunohistochemické vyšetření antigenů Histologické vyšetření nekroptických vzorků a diagnostika Histochemické vyšetření a diagnostika Tkáně Tkáně a buňky Předmět vyšetření Buňky z punkce tkání, tělních tekutin, a obsahu patologických dutin Tkáně a buňky Tkáně odebrané při patologicko-anatomické pitvě Tkáně 4.5 Základní metody zpracování materiálu Zhotovení parafinového tkáňového bloku a histologického preparátu Zhotovení preparátu ze zmražených tkání Zpracování cytologického materiálu (negynekologického) Zpracování materiálu odebraného při pitvě zemřelého zhotovením parafinového tkáňového bloku a přípravou histologického preparátu 4.6 Cytologické / histologické barvící metody viz bod 8 a přílohy č. 5 a 6 5 Manuál pro odběr vzorků 5.1 Rozsah činností Oddělení patologie provádí zpracování bioptických, cytologických a nekroptických vzorků, dále specializovaná histologická, cytologická a imunohistochemická vyšetření. 5.2 Seznam nabízených služeb Viz bod 4.4.

Vydání č. 3 - strana 6 ze 18 5.3 Požadavky pro odběr biologického materiálu a postup při žádosti o provedení pitvy 5.3.1 Laboratorní provoz Tato část stanovuje požadavky na zvýšení kvality preanalytické fáze vyšetření = požadavky na správný odběr a doručení materiálu tak, aby se zabránilo znehodnocení vyšetřovaných vzorků a nedošlo k jejich eventuelní záměně. V důsledku toho by byla ohrožena kvalita dalšího zpracování vzorků a konečný výsledek pro další léčbu pacienta. Materiál se společně s průvodkami doručí do laboratoře na patologické odd. Průvodky musí být zabezpečeny proti potřísnění voděodolným obalem. 5.3.2 Postup při odběru histologického a cytologického materiálu Do laboratoře se musí odebraný materiál dodat v takovém stavu v jakém byl pacientovi odebrán (nerozřezaný apod.) Výjimku tvoří odebraná děloha s vaječníky (od dělohy se oddělí vaječníky s vejcovody, každý vaječník s vejcovodem se dá do samostatné nádoby a popíše se příslušnou stranou, samostatně se naloží do nádoby i celá děloha) Při odebrání více materiálů od téhož pacienta tyto očíslovat a všechny nádobky řádně označit (údaje se musí shodovat s údaji na průvodce ). 5.3.3 Pomůcky: o čisté přepravní nádobky různých velikostí z bezbarvého skla či plastu, s dostatečně širokým hrdlem a pevným uzávěrem (odebraný vzorek ponořený do nádoby s formolem ztuhne a z malé nádoby nelze vyjmout) o fixační tekutina - 10% formol o identifikační štítky pacienta na označení nádob se vzorky o 2x žádanka na histologické vyšetření (lze objednat DITIS 114 142 0 ) - vypíše lékař UPOZORNĚNÍ Množství formalínu je postačující tehdy, pokud se v něm tkáň volně vznáší, tkáň je ponořená a nedotýká se stěn nádoby. Pokud je formalínu málo dojde ke znehodnocení materiálu. Pokud je formalínu moc je to nešetrné k životnímu prostředí vzhledem k likvidaci chemikálie. o Důležitost okamžité fixace: cílem je zabránit autolýze a hnilobě, neboť v extirpovaných tkáních začíná krátce po vyjmutí z organismu proces rozkladu. 5.4 Požadavky na vstupní materiál Kritéria pro odmítnutí primárních vzorků viz bod 6.3 Ke každému materiálu musí být dodán řádně vyplněný průvodní list (viz příloha 3). Ke každému zemřelému musí být dodán nejméně 4x list o prohlídce zemřelého (3x originál, 1x kopie) a 1x průvodní list k pitvě zemřelého ve formě závěrečné zprávy (viz 6.2 a příloha 4).

Vydání č. 3 - strana 7 ze 18 5.4.1 Bioptický materiál Bioptický materiál, ze kterého jsou zhotovovány histologické preparáty, se odebírá za diagnostickým účelem, na základě mikroskopické analýzy preparátu stanovuje lékař diagnózu. Metody odběru jsou: operační (amputace, resekce, ablace, extirpace, excize), punkce, kyretáž, samovolné vyloučení a endoskopické odběry. Bioptický materiál je nutné dodat do bioptické laboratoře v takovém stavu, v jakém byl odebrán. Ihned po odebrání musí být materiál vložen do přiměřeně velké standardní nádoby a zalit dostatečným množstvím fixační tekutiny tak, aby byl v tekutině celý ponořen. Odebraný materiál by před doručením do laboratoře neměl být mechanicky poškozen (např. překrajováním na menší kousky, násilným vtlačením do příliš malé nádoby apod.). Nejmenší částice tkání se vkládají buď přímo do fixačního roztoku, nebo je možné je vložit do fixačního roztoku na molitanovém proužku, případně na proužku filtračního papíru. Při manipulaci s bioptickým materiálem menších rozměrů je nutné zabránit poškození nesprávným použitím pinzety. K manipulaci se doporučuje použít anatomickou pinzetu. 5.4.2.1 Zásahy klinického lékaře do operačních vzorků tkáně Patolog odpovídá za vyšetření tkání, proto by bez jeho souhlasu neměl nikdo preparáty otevírat, nařezávat, rozdělovat na menší kousky, neboť tyto zásahy mění původní rozměry a tvar a vedou k dezorientaci tkáně. Zcela výjimečně lze připustit zásah klinického lékaře do operačního preparátu v případě, že se podle vzhledu vzorku rozhoduje operatér o dalším postupu. Přípustné je rozstřihnutí a vyprázdnění dutého orgánu nebo útvaru za účelem zlepšení a urychlení fixace. 5.4.1.1 Značení operačních vzorků Materiál je možné přímo na sále označit a popsat. Značení se týká zejména diagnosticky významných úseků operačního preparátu nebo konkrétního útvaru, na který chce operatér patologa upozornit. Je možné provádět značení resekčních ploch nebo jiných míst k orientaci operačního preparátu. Na označení ložisek nebo okrajů v rámci preparátu je nejvhodnější barevný šicí materiál z umělých vláken. Na značení celých ploch se doporučuje černá tuš. Označení operačního preparátu musí být ve shodě s popisem na průvodním listě k zásilce bioptického materiálu. 5.4.1.2 Opatření proti vysychání materiálu Při vysychání tkáně dochází k autolýze a poškození nebo k úplnému znehodnocení bioptického materiálu. Rychlost vysychání závisí na teplotě a vlhkosti prostředí, rozměru a tvaru tkáně. Vysychání tkáně lze zabránit opatřeními, jako je minimalizace doby, kdy tkáň leží volně na vzduchu a urychleným vložením do fixačního roztoku. Materiál, který nebude fixován (např. materiál určený k okamžité diagnostice v rámci peroperačních biopsií zpracovaný zmrazováním), lze před transportem do bioptické laboratoře obalit gázou navlhčenou ve fyziologickém roztoku. Nefixované tkáně nesmí přijít do přímého styku s vodou, zejména s vodou destilovanou. Voda poškozuje jemné struktury buněk a ztěžuje mikroskopické vyhodnocení. Pokud je potřeba preparát vodou opláchnout, je nutné přebytek vody posléze odstranit. 5.4.1.3 Transport bioptického materiálu o Bioptický materiál k vyšetření se zasílá ve fixačním roztoku nebo nefixovaný v uzavíratelné nádobě. Velikost nádoby musí být adekvátní velikosti zasílaného vzorku. o Fixovaný materiál se zasílá v dostatečně velké nádobě ve fixačním roztoku (nejčastěji 10% formalín dodávaný lékárnou Krajské nemocnice Liberec, a.s.). Objem fixační tekutiny by měl být 10x větší objem vzorku a fixační tekutina by měla být ze všech stran přístupna k tkáni. Dle domluvy lze použít jiný typ fixačního roztoku.

Vydání č. 3 - strana 8 ze 18 o Nefixovaný materiál určený ke zpracování zmrazením (peroperační biopsie) zasílaný po předchozí telefonické domluvě s patologem se zasílá v dostatečně velké uzavíratelné nádobě bez fixačního roztoku, materiál je možné obalit gázou navlhčenou ve fyziologickém roztoku. 5.4.2 Cytologický materiál Výchozím materiálem pro cytologické zpracování jsou: Cytologické nátěry negynekologické dodávané na podložních sklíčkách jako zaschlé preparáty bez použití fixačního roztoku, jednotlivá sklíčka musí být označena. Otiskové praparáty dodávané na podložních sklíčkách, fixují se zaschnutím. Jednotlivá sklíčka musí být označena. Tělní tekutiny ke zpracování centrifugou v minimálním požadovaném množství 1,5 ml. Vstupním materiálem jsou tekutiny tělních dutin (pleura, perikard, peritoneum), moč, tekutina ovariální cysty, obsah cysty prsu. Jsou dodávány do laboratoře nefixované, ve zkumavkách nebo menších plastových nádobkách a označené (viz 5.6.5). V případě zasílání více nádob musí být jednotlivé lokalizace či pořadí odběrů na zkumavkách i na průvodních listech označeny. Tkáňové mikrofragmenty jsou dodány v uzavřených zkumavkách v 10% formolu. Jsou zpracovány jako cytobloky. Zkumavky musí být označeny (viz 5.6.5). 5.4.3 Tělo zemřelého Manuál slouží k zajištění organizace práce a plynulého chodu pitevního provozu oddělení patologie. Stanovuje požadavky na včasné dodání potřebné a úplné dokumentace, která je nutná k dalšímu výkonu pracovní činnosti patologa ( pitva zemřelých ) a dále k předání těla zemřelého pohřební službě. Pitvy zemřelých se provádějí k ověření, upřesnění nebo určení základní diagnózy, komplikací, příčiny úmrtí a k ověření léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení.. Těla zemřelých k provedení patologicko-anatomické pitvy jsou přijímána z celé Panochovy nemocnice Turnov a dále po předchozí telefonické dohodě z okolních nemocnic a dalších zdravotnických zařízení. Zákonná povinnost provést pitvu na odděleních patologie u osob zemřelých ve zdravotnických zařízeních vyplývá z vyhlášky č.19/1988 Sb. v následujících případech: u mrtvě rozených dětí nebo u dětí do 15 let věku u žen, které zemřely v souvislosti s graviditou, porodem, potratem nebo šestinedělím u osob v souvislosti s odběrem orgánů k transplantaci Ostatní patologicko-anatomické pitvy jsou prováděny výběrově na základě rozhodnutí vedoucího lékaře oddělení patologie. Při pitvě odebraný nekroptický materiál, z něhož se zhotovují histologické preparáty, se získává za diagnostickým účelem a slouží k upřesnění diagnózy. Tělo zemřelého musí být řádně označeno jménem a příjmením, datem narození nebo rodným číslem, místem a hodinou úmrtí. Tyto údaje se zapisují nesmývatelným fixem na kůži stehna zemřelého. Zemřelí v PNT mají navíc identifikační štítek s údajem o jménu, příjmení, datu narození a oddělení. Tento štítek se zemřelému sejme před pitvou, nebo při předání pohřební službě.

Vydání č. 3 - strana 9 ze 18 5.5 Požadavky na transport 5.5.1 Transport běžného biologického materiálu Materiál je k vyšetření přepravován v uzavřené nádobě s fixačním roztokem. Před transportem je materiál ve fixačním roztoku přechováván při pokojové teplotě, ani po dobu transportu nejsou požadována zvláštní opatření na konkrétní teplotu. Rychlost transportu není ze strany laboratoře nikterak limitována. Materiál je do laboratoře transportován ve fixačním roztoku v pevně uzavřených nádobách. Každá nádoba s materiálem musí být označena (viz 5.6.5). V případě, že se jedná o mnohočetný materiál, musí být nádoba označena také druhem materiálu, lokalitou nebo číselným označením. Veškeré údaje musí být ve shodě s údaji na průvodních listech a musí být vyplněny čitelně. Pro mnohočetný materiál od jednoho pacienta postačuje zaslat jeden průvodní list, na němž jsou vypsány lokalizace nebo druh materiálu. Amputáty končetin se zasílají v černých pytlích spolu s řádně vyplněným průvodním listem (dva originály). Amputáty je nutné odeslat na Oddělení patologie hned po amputaci, kde budou uloženy do chladícího zařízení. Zemřelí novorozenci o hmotnosti do 500 gramů (potrat) jsou transportováni v uzavíratelné plastové přepravce s 10% formolem spolu s vyplněným průvodním listem Pomůcky viz 5.3.3 5.5.2 Transport materiálu určeného ke zpracování mražením Nefixovaný materiál určený ke zpracování zmrazením (peroperační biopsie) zasílaný po předchozí telefonické domluvě s patologem se zasílá v dostatečně velké uzavíratelné nádobě bez fixačního roztoku, materiál je možné obalit gázou navlhčenou ve fyziologickém roztoku. Transport probíhá neprodleně po odběru materiálu z těla pacienta, s řádně vyplněnou průvodkou včetně tel. čísla, na které má být výsledek vyšetření sdělen. Pozn. POZOR! pro lékaře v rámci optimalizace spolupráce mezi žadatelem o toto vyšetření a laboratoří doporučujeme nahlásit žádost o vyšetření min.1-2 dny před plánovaným výkonem na tel. 481 446 750 V nezbytných případech je možné domluvit se i v den operace. 5.5.3 Transport cytologického materiálu Materiál pro cytologické zpracování a vyšetření transportovaný v podobě hotových preparátů je přepravován takovým způsobem, aby nedošlo k jejich poškození, doporučeny jsou transportní boxy. Tělní tekutiny pro cytologické zpracování a vyšetření jsou přepravovány v dobře těsnících zkumavkách nebo v injekční stříkačce v nefixovaném stavu. Před transportem je nutné přechovávat cytologický materiál v lednici při teplotě do 4 C (nemrazí se!). 5.5.4 Transport těla zemřelého Pro transport zemřelých na oddělení patologie jsou určeny vozíky s poklopem, tělo zemřelého je zabaleno do prostěradla. Zemřelí novorozenci o hmotnosti nad 500 gramů jsou transportováni v uzavíratelné plastové nádobě. Transport těla pacienta zemřelého v PNT zajišťují nemocniční sanitáři. Tělo zemřelého z jiných zdravotnických zařízení je transportováno vozidly k tomu určenými, transport je zajištěn pohřební službou. Tělo zemřelého je přebíráno pitevními sanitáři, kteří tělo ihned ukládají do chladícího zařízení. Ke každému tělu zemřelého musí být dodány čtyři řádně a čitelně vyplněné listy o prohlídce zemřelého (3x originál, 1x kopie) spolu s průvodním listem k pitvě zemřelého (závěrečná zpráva). Klinik vyplňující požadovanou dokumentaci je povinen zajistit její doručení na Oddělení patologie

Vydání č. 3 - strana 10 ze 18 nejpozději do 9:00 hodin nejbližšího pracovního dne. Při transportu těla zemřelého z jiného zdravotnického zařízení musí být dodána potřebná dokumentace současně s předáním těla zemřelého. 5.6 Průvodní listy (žádanky) 5.6.1 Bioptický a cytologický materiál o Žadatel vyplní průvodní list k zásilce bioptického materiálu (dále jen průvodka ), v němž musí být uvedeno: a) identifikace pacienta jméno, příjmení, rodné číslo, zdravotní pojišťovna, bydliště pohlaví pacienta v případě, že není dle jména jednoznačně rozpoznatelné (cizí národnost) b) oprávněnost žadatele jméno, IČZ, odbornost a podpis lékaře indikujícího vyšetření razítko s adresou pracoviště kontaktní telefon při peroperačních vyšetření c) druh primárního vzorku způsob a přesná topografie odběru počet odeslaných vzorků k vyšetření specifikace požadovaného vyšetření klinická diagnóza, její kód dle MKN-10 a klinická indikace k vyšetření, klinické údaje nezbytné pro interpretaci (délka trvání onemocnění apod.) minulá histologická vyšetření a léčebné procesy, které pacient prodělal (radioterapie apod.) datum odběru vzorků, u peroperačních vyšetření také čas odběru o U materiálu pacientů se suspektními nebo prokázanými infekčními onemocněními, jako je pozitivita HBsAg, HCV, infekce pomalými viry, HIV a tbc, je nutné uvést tuto skutečnost na průvodce. o Při převzetí materiálu laboratoř kontroluje, zda označení materiálu souhlasí s označením na průvodce. Každý jednotlivý vzorek obdrží okamžitě unikátní laboratorní číslo, které je jednak natisknuto na průvodku a jednak je jím označena také transportní nádobka s materiálem. o Neoznačený materiál nebo nekompletně vyplněný průvodní list se vrací na příslušné oddělení k doplnění. o Náprava se požaduje od odesílajícího pracoviště a o příslušném jednání je veden záznam. o Průvodky musí být zabezpečeny proti potřísnění voděodolným obalem. 5.6.2 Tělo zemřelého K tělu zemřelého přináleží dokumentace zahrnující čtyři listy o prohlídce zemřelého a jeden průvodní list k pitvě zemřelého (závěrečná zpráva). V listu o prohlídce zemřelého musí být řádně vyplněny alespoň následující údaje: jméno, příjmení a bydliště datum narození s rodným číslem rodinný stav zdravotní pojišťovna údaj o náhradách z bílého nebo žlutého kovu

Vydání č. 3 - strana 11 ze 18 datum, hodina a místo úmrtí datum prohlídky zemřelého Lékař dále vyplní příčinu úmrtí a základní onemocnění, pro které se pacient léčil a které vedlo k úmrtí. Nepovinný je údaj diagnózy v kolonce vedlejší onemocnění. K těmto údajům doplní kódy MKN. List o prohlídce zemřelého je opatřen razítkem a podpisem lékaře, který prováděl prohlídku těla zemřelého a razítkem a podpisem ošetřujícího lékaře, přičemž nesmí být takto uveden jeden a týž lékař. Dále nesmí chybět razítko klinického oddělení. Průvodní list k pitvě zemřelého (propouštěcí zpráva) vypisuje ošetřující lékař a musí obsahovat následující údaje: jméno, příjmení a bydliště datum narození / rodné číslo zdravotní pojišťovna číslo chorobopisu datum přijetí datum, hodina a místo úmrtí stručná anamnéza průběh hospitalizace a léčebné výkony v průběhu hospitalizace medikace (zejména údaj o antibioticích) závěrečná diagnóza 5.6.3 Ústní požadavky Do laboratoře jsou přijímány pouze označené vzorky s řádně vyplněnou průvodkou či zemřelí s vyplněnou průvodní dokumentací. Po ústní konzultaci s klinikem můžeme přistoupit k dovyšetření tkáně následujícími způsoby: Přikrojení a zpracování dalších tkáňových bločků, pokud to objem zaslaného materiálu umožňuje Prokrojení stávajících tkáňových bločků Použití dalších speciálních barvení Zaslání materiálu ke druhému čtení Telefonická žádost o dodatečné vyšetření je písemně zaznamenána do Knihy telefonických hlášení. 5.6.4 Příprava pacienta před vyšetřením Příprava pacienta odběru odpovídá typu odběru. Z hlediska laboratorního zpracování není požadavek na speciální přípravu pacienta. Metody odběru bioptického vzorku: operační (amputace, resekce, ablace, extirpace, excize), punkce, kyretáž, samovolné vyloučení a endoskopické odběry. 5.6.5 Identifikace a označení vzorku Ke každému materiálu musí být dodán vyplněný průvodní list k zásilce bioptického nebo cytologického materiálu (viz příloha 3). Každá nádoba s materiálem dodaným na oddělení (bioptickým nebo cytologickým) musí být opatřena štítkem se jménem a příjmením pacienta, rodným číslem, bydlištěm a pojišťovnou, nebo jménem, příjmením a rokem narození, eventuálně (v případě, že je zasláno více nádob od téhož pacienta) pořadovým číslem a označením, o jaký materiál se jedná. Toto značení musí být v souladu

Vydání č. 3 - strana 12 ze 18 s popisem na společné průvodce, na které musí být také uveden celkový počet zaslaných vzorků (nádob). Cytologická skla musí být označena příjmením a v případě většího počtu skle od téhož pacienta i pořadovým číslem Ke každému zemřelému musí být dodán 4x list o prohlídce zemřelého (3x originál, 1x kopie) a jeden průvodní list k pitvě zemřelého (propouštěcí zpráva). Tělo zemřelého musí být řádně označeno jménem a příjmením, datem narození nebo rodným číslem, místem a hodinou úmrtí. Tyto údaje se zapisují nesmývatelným fixem na kůži stehna zemřelého. Zemřelí v PNT mají navíc připevněnou identifikační kartu s údajem o jménu, příjmení, datu narození a oddělení. Tato karta se zemřelému ponechává až do okamžiku předání pohřební službě. 5.6.6 Příprava vzorku tkáně laboratorním vyšetřením Bioptické vzorky: materiál ve fixačním roztoku lze přechovávat při pokojové teplotě a rychlost transportu není ze strany laboratoře nikterak limitována. Nefixovaný bioptický materiál k peroperačnímu vyšetření se zasílá v uzavřené nádobě bez fixačního roztoku, materiál může být obalen navlhčenou gázou jako prevence proti vyschnutí. Vzorek musí být odeslán ihned po odběru do laboratoře. Při dodržování této podmínky nejsou kladeny žádné další požadavky na teplotu uchování a teplotu při transportu. Tělní tekutiny v nefixovaném stavu jsou před transportem uchovány v lednici (nemrazí se) a jsou urychleně přepraveny do laboratoře. Zpracování musí být zahájeno do 2 hodin v případě nefixované tekutiny. Nefixovaný cytologický materiál musí být dopraven do laboratoře nejpozději do 2 hodin po odběru. Při přejímce materiálu je přijímací laborantkou kontrolováno dodržení podmínek transportu. Případné problémy jsou ihned konzultovány s konkrétními zaměstnanci a řešeny. 5.6.7 Informace o bezpečnosti při práci se vzorky Se zkumavkami s nefixovanými vzorky je nakládáno jako s potenciálně infekčním materiálem. Biologický materiál není v laboratoři kontrolován na přítomnost viru hepatitidy nebo HIV. Veškerá manipulace se vzorkem je prováděna pouze v jednorázových ochranných laboratorních rukavicích a v ochranném pracovním oděvu. Při všech manipulacích je potřeba zamezit vdechování aerosolu nebo potřísnění. Zkumavky nebo žádanky potřísněné biologickým materiálem, stejně jako mechanicky poškozené odběrové soupravy nejsou laboratoří akceptovány. 5.6.8 Upozornění na chyby v procesu bioptického odběru Dokonalost provedení bioptického odběru je předpokladem spolehlivé histopatologické diagnózy. Špatně odebraná nebo zhmožděná tkáň výrazně omezí nebo i znemožní bioptickou diagnózu, vystavuje pacienta opakovanému zákroku a komplikuje nebo znemožní adekvátní léčbu. Nejčastější chyby v procesu bioptického odběru jsou: malý objem bioptického vzorku mechanické nebo termické zhmoždění tkáně zpoždění dodání nativního vzorku na oddělení patologie ke zpracování použití malého množství fixačního roztoku na velký objem tkáně použití nesprávné fixační tekutiny špatné označení vzorku stehy a jinými značkami umožňujícími topografii vzorku chybějící údaje na průvodce

Vydání č. 3 - strana 13 ze 18 5.6.9 Informace o zajišťovaném svozu vzorků Bioptický a cytologický materiál odebraný na odděleních v rámci Panochovy nemocnice Turnov je přenášen do laboratoře patologie nemocničními sanitáři. Transport vzorků z jiných pracovišť je zajištěn svozovou službou. 6 Preanalytické procesy v laboratoři 6.1 Postup při příjmu vzorků a vedení dokumentace Vzorky jsou přijímány v pracovní dny mezi 08:00 10:00 a bezprostředně po příjmu do laboratoře je každému vzorku přiřazeno unikátní laboratorní číslo, pod kterým je vzorek rovněž zapsán do NIS. Stejným číslem je označena nádoba se vzorkem, parafinové bloky a následně i histologické preparáty Současně s tím je vyplněná elektronická dokumentace vedená v laboratorním informačním systému. V případě bioptického materiálu jsou po příjmu zaevidované vzorky popsány a přikrojeny na příkrajovně, následuje jejich zpracování v autotechnikonu a následující pracovní den jsou zality do bločků. Zbytky nepřikrojeného materiálu (jsou-li nějaké) jsou následně uchovávány ve fixačním roztoku v odvětratelných skříních. Je-li zpracován veškerý materiál, uvede se tato skutečnost na průvodce (slovem vše ). V případě cytologického materiálu jsou vzorky rovněž označeny pořadovým číslem, zaevidované vzorky jsou okamžitě zpracovány. Je-li zůstatek tekutiny, ukládá se zkumavka s tekutinou do lednice na příkrajovně pro další případné zpracování. Ke každému vyšetřovanému jedinci je vedena na průvodce i v laboratorním sešitu přesná evidence o počtu bločků, počtu preparátů a použitém barvení. V závěru každého pracovního dne je vytištěn seznam obdržených vzorků k histologickému a cytologickému vyšetření tzv.denní kniha. Originály průvodek jsou předány lékaři-patologovi současně s histologickými preparáty k odečtení, následně zařazovány v laboratoři a posléze uchovávány v archivu oddělení. 6.2 Postup při příjmu těla a vedení dokumentace Transport těla zemřelého v PNT zajišťují sanitáři z oddělení, kde k úmrtí došlo. Tělo zemřelého z jiných zdravotnických zařízení je transportováno vozidly k tomu určenými, transport je zajištěn pohřební službou. Tělo zemřelého je v řádné pracovní době (pracovní dny 6:30 15:00) administrativně přebíráno sekretariátem oddělení patologie, tělo uloží zaměstnanci pohřební služby, případně nemocniční sanitáři do chladícího zařízení. Mimo tuto dobu si službu konající sanitář vyzvedne na vrátnici klíč od márnice a zemřelého dopraví do chladícího zařízení. Při ukládání zemřelého do chladící místnosti jsou jeho osobní údaje spolu s datem a hodinou uložení zapsány do knihy evidence zemřelých (na stolku u chladícího zařízení), LPM jsou předány na sekretariát. Snímatelné cennosti zůstávají uloženy na oddělení, kde došlo k úmrtí, na místě tomu určeném. Nesnímatelné cennosti včetně zubních protéz z drahých kovů zapisuje prohlížející lékař do listu o prohlídce zemřelého. Poté je založen pitevní protokol označený na přední straně pořadovým číslem, jménem zemřelého, datem narození, datem úmrtí a v případě, že pitva byla provedena, jménem pitvajícího lékaře. Při pitvě jsou odebírány vzorky tkáně dle rozhodnutí lékaře. Vzorky jsou následně zpracovány, z nich jsou zhotoveny preparáty a jejich vyhodnocení pitvajícím lékařem je součástí diagnózy. Odebrané nezpracované vzorky nekroptické tkáně jsou uloženy ve fixačním roztoku v nádobách označených příjmením zemřelého a pořadovým číslem zemřelého. Nádoby jsou do okamžiku definitivního zpracování pitevního protokolu uloženy v místnosti tomu určené v odvětratelných skříních. Bezprostředně po pitvě zpracuje pitvající lékař pitevní protokol včetně prozatímní diagnózy, definitivní diagnóza je stanovena po histologickém vyšetření nekroptického materiálu. Pitevní protokol je následně archivován. Ke každé provedené pitvě je vedena evidence o počtu zpracovaných tkáňových bločků, počtu preparátů a použitých barveních.

Vydání č. 3 - strana 14 ze 18 6.3 Kritéria odmítnutí vadných (kolizních) vzorků Vzorky, které se svým charakterem nebo identifikací odchylují od požadavků pracoviště, mohou být odmítnuty. Důvody odmítnutí jsou: Nejasná identifikace jednotlivých vzorků: absence identifikačního štítku na zkumavkách nečitelné označení zkumavek s odebraným materiálem nesouhlas údajů uvedených na průvodce a na nádobce s materiálem Materiál ve stavu znemožňujícím standardní zpracování: autolyzovaný materiál použití nevhodného (nebo žádného) fixačního roztoku Mechanicky poškozené nádoby, nádoby potřísněné krví nebo jiným biologickým materiálem Nepřiložený průvodní list nebo list s neúplnými údaji znemožňující zejména uplatnění náhrady za výkony související s požadovaným vyšetřením Všechny skutečnosti se zaznamenávají do knihy neshod. 6.4 Postupy při nesprávné identifikaci Náprava je vyžadována od žadatele zasílajícího vzorek, a to retransportem vzorku s průvodním listem nebo nápravou na místě. Všechny případné změny související s identifikací vzorku a údajů o pacientovi jsou náležitě dokumentovány se jmenovitým vypsáním kdo, kdy a proč změnu provedl. Veškeré dodatečné změny jsou zapsány na průvodním listu k zásilce bioptického materiálu. Pokud nelze jednotlivé vzorky nebo průvodní listy vzájemně odlišit a mohlo by zároveň dojít k záměně nebo promíchání vzorku, nelze takovýto materiál zpracovat a je vrácen zpět žadateli. Stejně je postupováno při neshodné identifikaci těla zemřelého. 6.5 Konzultační vyšetření V obtížných diagnostických případech nebo na požádání klinika se provádí tzv.druhé čtení dalším graduovaným patologem, buď v rámci laboratoře nebo zasláním na referenční pracoviště. U lymfomů je druhé čtení na referenčním pracovišti samozřejmostí. Výsledek druhého čtení je zapsán ve formě dodatku do bioptické karty pacienta, na požádání je možné zaslat na klinické oddělení celou kopii nálezu z pracoviště, které druhé čtení provádělo. Seznam konzultačních pracovišť Konzultační pracoviště adresa Kontakt (telefon, email) Ústav patologie 1. LF UK a VFN Studničkova 2, Praha 2, 158 52 224 968 685 ctibor.povysil@lf1.cuni.cz 224 435 600 Ústav patologie 2. LF UK a FNM V Úvalu 84, Praha 5, 150 06 patologie@fnmotol.cz

Vydání č. 3 - strana 15 ze 18 495 832 611 Fingerlandův Ústav patologie LF HK Sokolská 581, Hradec Králové, 580 05 patologie@lfhk.cuni.cz Bioptická laboratoř Plzeň Mikulášské nám. 4, Plzeň, 326 00 377 320 667 biopticka@biopticka.cz 267 162 500 Ústav patologie FNKV Šrobárova 50, Praha 10, 100 34 patsec@fnkv.cz Histologická laboratoř Smetanova 1390, Ústí nad Orlicí, 562 01 465 635 275 nozickaj@seznam.cz 7 Vydávání výsledků a komunikace 7.1 Hlášení výsledků a v kritických intervalech Kritické intervaly se vztahují standardně na peroperační vyšetření, kdy okamžitě po laboratorním zpracování a odečtení lékařem je údaj o diagnóze hlášen telefonicky odesílajícímu lékaři na operační pracoviště. V případě zjištění diagnózy TBC je odesílající pracoviště telefonicky informováno ihned. Telefonická hlášení jsou bezprostředně zapisována do Knihy telefonických hlášení s uvedením data; identifikace osoby, které byl výsledek sdělen; obsah sdělení; identifikace odpovědného lékaře, který hlášení provedl; podpis. 7.2 Forma prezentování výsledků 7.2.1 Bioptický a cytologický materiál Zjištěný mikroskopický nález, závěr a vyjmenování použitých imunohistochemických metod jsou zaznamenány do elektronické průvodky v rámci laboratorního informačního systému. Za správnost zápisu zodpovídá vyhodnocující lékař. Závěrečná zpráva obsahuje: identifikaci pracoviště identifikaci pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo) klinickou indikaci k vyšetření (diagnóza, případně diferenciálně diagnostická rozvaha) druh primárního vzorku datum přijetí vzorku do laboratoře interpretaci výsledku (popis a diagnostický závěr) kód dle MKN, případně navíc histologický kód tumoru datum vystavení závěrečné zprávy razítko, jmenovka a podpis vyhodnocujícího lékaře Závěrečné zprávy o výsledku jsou z laboratoře zaslány písemně zadavateli vyšetření, případně na požádání také na další oddělení. Výsledky může telefonicky sdělit jen lékař patolog jinému lékaři,

Vydání č. 3 - strana 16 ze 18 kterého bezpečně identifikuje. Zápis o sdělení, případně konzultaci nálezu, je zaznamenán do Knihy telefonických hlášení. Originály závěrečných zpráv spolu s průvodkou jsou uchovávány na oddělení patologie, zápis v elektronické podobě zůstává uložen v počítačovém Nemocničním informačním systému. Kopie maligních nálezů se jednou týdně zasílají na příslušný onkologický registr. Závěry konzultačních vyšetření jsou připsány do závěrečné zprávy, vytištěny a zaslány na žádající oddělení. Originál se uchovává v kanceláři, případně (s odstupem času) v archívu písemností. Při změně diagnostického závěru po odeslání výsledků klinikovi se původní text ponechává a ve formě dodatku je zapsán další závěr, pokud je nutná změna kódu dle MKN nebo změna histologického kódu tumoru, jsou tyto údaje přepsány. Současně je uvedeno aktuální datum zápisu a jméno lékaře zodpovědného za změnu. Po definitivním uzavření případu se změnou diagnosy či konzultačního případu se výsledek předává opět elektronicky a v kopii papírové formy odesílajícímu lékaři s datem definitivního výsledku a s identifikací diagnostikujícího lékaře. Originál konzultačního vyšetření se archivuje na oddělení patologie. V žádném případě nejsou patologem informovány vyšetřované osoby. Výsledek vyšetření předává a patřičně interpretuje vyšetřované osobě lékař, který dané vyšetření indikoval. Výsledky může telefonicky sdělit jen lékař patolog jinému lékaři, kterého bezpečně identifikuje. Zápis o sdělení, případně konzultaci nálezu, je zaznamenán v Knize telefonických hlášení, kde je uvedeno, kdo kdy a komu výsledek telefonicky sdělil. 7.2.2 Pitva Předběžná diagnóza a příčina smrti je stanovena na základě změn zjištěných při pitvě. Konečná diagnóza je stanovena na základě mikroskopického vyšetření nekroptických vzorků a dále zapsána v pitevním protokolu, který je uchován na oddělení patologie. Kopie konečné diagnózy je odeslána na oddělení, kde byl zemřelý naposled léčen. Kopie zdravotní dokumentace nejsou pozůstalým vydávány přímo Oddělením patologie. O vydání zdravotní dokumentace je nutné požádat prostřednictvím ředitelství Panochovy nemocnice Turnov s.r.o., viz příloha 1. 7.2.3 Opakovaná a dodatečná vyšetření Nebyl-li vzorek celý zpracován, lze na podkladě žádosti provést dodatečné zpracování dalšího materiálu. Postup při uskladnění zbytkového materiálu je popsán ve zvláštních PP Na podkladě žádosti je možné materiál dále dovyšetřit, např. za použití speciálních barvení. Doba uložení zbytkového materiálu je 2 měsíce v případě benigních a 3 měsíce u maligních nálezů Bloky archivujeme navždy ( ) Sklíčka bioptická 10 let, cytologická 10 let, nekroptická 5 let 7.2.4 Změny výsledků a nálezů Pokud výsledky zpracování vzorků kvalitativně vybočují z očekávaného rámce, je zjišťována příčina takového výsledku. Odchylky mohou souviset s vlastností vzorku nebo s jeho zpracováním. Pokud by zaznamenané odchylky byly takového charakteru, že by mohly ovlivnit spolehlivost výsledku, nelze tyto výsledky použít při závěrečném hodnocení. Pro zjištění a odstranění příčiny problému musí být vyšetření zopakováno tak, aby nebylo pochyb o správnosti výsledku. V případě nutnosti opakování vyšetření za nových podmínek je neprodleně informován zadavatel vyšetření s příslušným vyšetřením. V obtížných diagnostických případech nebo na požádání klinika se provádí tzv.druhé čtení dalším graduovaným patologem, buď v rámci laboratoře nebo zasláním bločků na referenční pracoviště zpravidla univerzitní.

Vydání č. 3 - strana 17 ze 18 Při změně diagnostického závěru po odeslání výsledků klinikovi se původní text ponechává a ve formě dodatku je zapsán další závěr, pokud je nutná změna kódu dle MKN nebo změna histologického kódu tumoru, jsou tyto údaje přepsány. Současně je uvedeno aktuální datum zápisu a jméno lékaře zodpovědného za změnu. Při definitivním uzavření je písemně informován příslušný klinický lékař a obdobně se tak děje v případech klinikem vyžádaného druhého čtení na referenčním pracovišti. 7.2.5 Časová náročnost zpracování vzorků Vzorky jsou zpracovávány průběžně a podle požadovaného vyšetření v pořadí, v jakém jsou přijímány do laboratoře. Peroperační biopsie od okamžiku příjmu do laboratoře do nahlášení výsledku v průměru 25 minut, maximální doba je 30 minut. Výsledek je sdělen telefonicky na číslo uvedené na průvodce. Rutinní zpracování biopsií barvení hematoxylin-eozinem, u vybraných typů vyšetření ještě spolu s dalšími speciálními barveními nejkratší doba zpracování jsou 2 pracovních dny u drobných tkáňových vzorků, s velikostí vzorku, kde je nutná delší fixace, tato doba úměrně narůstá a zpravidla nepřesahuje 5 pracovních dnů. Další zpracování přikrajování materiálu z rezervní tkáně, použití dalších barvících metod, prokrajování bločku prodlužuje definitivní zpracování o další 1 až 2 dny. Imunohistochemie provádí se jednou týdně, vždy nejprve vyhodnotíme preparáty barvené hematoxylin eozinem a závěr zašleme s poznámkou, že bude provedeno imunohistochemické vyšetření (viz odstavec 3). Odvápnění tkáně prodlužuje dobu zpracování o 3 až 10 dnů v závislosti na velikosti vzorku. Cytologická vyšetření výsledky vyšetření negynekologických cytologií jsou k dispozici zpravidla do 5 pracovních dnů. Pitevní diagnóza výsledek je zpravidla zaslán do 3 měsíců od provedení pitvy. 7.2.6 Způsob řešení stížností Veškeré stížnosti se podávají písemnou nebo ústní formou vedoucímu lékaři Oddělení patologie, v době jeho nepřítomnosti jeho zástupci. Stížnosti lze podávat na: průběh provádění laboratorního vyšetření rozsah prováděného laboratorního vyšetření termín provedeného laboratorního vyšetření výsledky laboratorního vyšetření způsob jednání pracovníků laboratoří na způsob provedení, výsledek (formulace závěrů) a včasnost dodání pitevní zprávy 8 Seznam vyšetření prováděných na oddělení patologie Kompletní výčet všech prováděných vyšetření je na přílohách č. 5 a 6. Další upřesňující informace o speciálních metodách barvení podáme na telefonním čísle: 481 446 750 9 Závěrečná ustanovení Kontrola a revize dokumentu bude prováděna minimálně každý rok, v případě změny budou tyto zapracovány ihned.

Vydání č. 3 - strana 18 ze 18 Rozhodnutí schválil v Turnově dne: 26.08.2013 MUDr. Martin Hrubý jednatel - ředitel Seznam příloh Příloha č.1 - Žádost o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace - o pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace Příloha č. 2 - Žádost o odmítnutí pitvy Příloha č. 3 - Žádanka o bioptické vyšetření (SCAN) Příloha č. 4 - List o prohlídce zemřelého (SCAN) Příloha č. 5 - Seznam protilátek - imunohistochemie Příloha č. 6 - Seznam vyšetření barvení biopsie a nekropsie Rozdělovník - distribuční seznam Prohlašuji, že jsem byl(-a) uvedeného dne seznámen(-a) výtisk útvar místo název datum/podpis datum/podpis datum/podpis 1 00001 000 sekretariát ředitele 2 00002 000 manažer ISŘ 3 10500 000 vedoucí lékař patologie