V. kurs CEEA, 27.-29. listopadu 2013, Košice 1 MONITOROVÁNÍ SVALOVÉ RELAXACE Milan Adamus Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci
2 Svalová relaxace nervosvalová blokáda je jednou ze tří základních složek doplňované anestezie svalová relaxace umožňuje dnes provést operační výkony, které dříve nebyly možné NMBA je potenciálně nebezpečnou látkou a její podání je spojeno s život ohrožujícím účinkem
Znalosti účinku NMBAs? 3 1980: NMBA were used to calm ventilated patients Miller-Jones CM, Williams JH. Sedation for ventilation. A retrospective study of fifty patients. Anaesthesia. 1980 Nov;35(11):1104-6. 1989: PANC = anxiolytikum (50-70 % MD, RN) PANC = analgetikum (5-10 % MD, RN) Loper KA, Butler S, Nessly M, Wild L. Paralyzed with pain: the need for education. Pain. 1989 Jun;37(3):315-6.
NMBA: rationale pro monitorování (1) 4 efekt relaxancia nelze spolehlivě předpovědět, variabilita v citlivosti nemocných k účinku NMBA je obrovská
Svalová relaxace po aplikaci Tubarinu 0,1 mg kg -1 5 Katz RL: Neuromuscular effects of d-tubocurarine, edrophonium and neostigmine in man. Anesthesiology 1967, 28: 327 336. 16 14 12 % nemocných 10 8 6 4 2 0 16 14 13 9 8 9 7 6 6 6 4 2 0 1 10 11 20 21 30 31 40 41 50 51 60 61 70 71 80 81 90 91 99 100 deprese svalového záškubu (%)
6 VEC, ROC, ATR 6
7 NMBA: rationale pro monitorování (2) hloubku bloku nelze přesně určit klinickým vyšetřením
Klinické testy nemohou nahradit kvantitativní monitorování Cammu G et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients. Anesthesia and Analgesia 2006; 102: 426-429. 8
Jak sledujeme relaxaci - ČR, SR (2007) 9 Adamus M, Trenkler Š, Gabrhelík T, Koutná J, Marek O. Svalová relaxace na ARO Slovenské republiky v roce 2006: dotazníková studie. Srovnání České a Slovenské republiky. Anesteziologie a intenzivní medicína 2007; 18(2): 85 90. 80% 71% 67% ČR SR 60% 40% 26% 30% 20% 3% 3% 0% klinicky občas rutinně
Jak sledujeme relaxaci - GB (2007) Grayling M, Sweeney BP. Recovery from neuromuscular blockade: a survey of practice. Anaesthesia 2007; 62: 806-809. 70% 60% 62% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 29% 9% 2% nikdy občas rutinně vždy Kdy používáme stimulátor?
11 Monitorování NMT v éře SUG? SUG = panacea? na intubaci dáme ROC na konci SUG vše OK? ne! 1. farmakoekonomika 2. medicínské rationale (při A, nutno B)
12 při absenci monitorování je po podání SUG riziko TOF-ratio < 0,9: 9,4% načasování!!!, dávkování!!! SUG má být podáván pouze monitorovaným nemocným
Přístrojové monitorování 13 stimulace motorického nervu určení deprese svalové odpovědi po NMBA (subjektivně, objektivně)
Nervy a svaly používané k monitorování 14 n. ulnaris m. adductor pollicis n. facialis n. tibialis m. corrugator supercilii m. flexor digitorum brevis
Stimulační režimy 15 Single twitch (TW) Tetanic stimulation (TET) Train-of-four (TOF) Post-tetanic count (PTC) Double burst stimulation (DBS)
Stimulační režimy - TW 16 T monofázický pravoúhlý impuls ss proud T = 200 µsec supramaximální intenzita generátor konstantního proudu
Supramaximální impuls (volba intenzity proudu) 17 svalová síla maximální svalová odpověď supramaximální stimulace stimulační proud
Stimulační režimy - PTC 18 A = 5 sec (TET, 50 Hz), B = 3 sec, C = 20 x TW, D = 1 sec (1 Hz) D A B C
Stimulační režimy - TOF 19 T = 200 µsec, A = 0,5 sec T T T T A
Metody vyhodnocení svalové odpovědi na stimulaci 20 subjektivní (semikvantitativní) = svalovou odpověď odhadujeme: palpací zrakem objektivní (kvantitativní) = svalovou odpověď měříme: mechanomyograficky elektromyograficky akcelerometricky kinemyograficky fonomyograficky
21 Poznámky k monitorování NMT Před úvodem do CA: nalepení elektrod, připojení kabelů tepelná ochrana a fixace ruky *přiložení a fixace Acc čidla Po indukci CA, ale před podáním NMBA: stanovení velikosti supramaximálního impulsu kalibrace přístroje V CA, po podání NMBA: TOF, interval 10 300 sec PTC - u hlubokého bloku (TOF-count = 0) V CA, před extubací: TOF-ratio 0,9
Subjektivní vyhodnocení 22
Subjektivní vyhodnocení 23
Mechanomyografie 24
Elektromyografie 25
26
Kinemyografie 27
28
29 preload (hand adaptor)
TOF-CUFF Omicron Vision 30