Anestézie v ČR, statistické údaje

Transkript

1 Dětská anestézie, otázky a odpovědi 2013 MUDr. Vladimír Mixa, Ph.D. KARIM FN Motol V. KONFERENCE AKUTNE.CZ Brno,

2 Anestézie v ČR, statistické údaje rok celk. počet anest. v ČR trvání nad 2 hod počet dět. anest. (věk. rozmezí) (0-15) (0-15) (0-14) (0-19) (0-19) (0-19) (0-19) trvání nad 2 hod kombin. anest ambulantní anest t.hm. pod 3 kg t. hm. pod 3 kg nad 2 h

3 Statistika oboru anesteziologie a resuscitace ARO, KAR Česká republika 2011, ÚZIS ČR ČR 2011 FNM 2011 % Počet anestézií celkem ,3 děti 0-19 let ,1 výkony delší než 2 hod ,7 výkony vregionální anestézii ,8 ambulantní anestézie ,6 děti st.hm. menší než3 kg ,1 děti st.hm. menší než3 kg, výkony delší než2 hod ,1

4 FN Motol Významné školící místo anestézie dětí cca 30 převážně spokojených školenců ročně Kontakty: Klinika anestézie a resuscitace UK 2. LF a FN Motol pí. Svrchokrylová Katedra anestézie a resuscitace IPVZ pí. Malá

5 Stáže z anestézie dětí, oblasti zájmu, nejčastější dotazy předoperační vyšetření předoperační vyšetření předoperační lačnění perioperační lačnění premedikace premedikace inhalační úvod inhalační v.s. i.v.. úvod sukcinylcholin svalová relaxancia v anestézii dětí výběr TR typy TR, OTI, NTI, alternativní zajištění dýchacích cest obtížná intubace v anestézii dětí dýchací systémy ventilační parametry epidurální anestézie epidurální anestézie zajištění tepelné pohody dítěte

6 Předanestetické vyšetření dětí Elektivní výkony, ASA I-II, II, krátké výkony pouze vyšetření pediatrem ne starší 7 dní (Doporučení ČSARIM 2006, 2009) Další laboratorní a konziliární vyšetření záleží na: - akutním onemocnění dítěte - chronickém onemocnění - rozsahu operačního výkonu - rizikovosti operačního výkonu - omluvě s operatérem či konziliářem

7 Předoperační lačnění Plánované výkony novorozenci, kojenci batolata starší děti čaj 2 hod. před výkonem kojení, mléko 4 hod. před výkonem čaj 2 hod. před výkonem mléčná strava 6 hod. před výkonem čaj 2 hod. před výkonem tuhá strava večer Akutní výkony - vyprazdňování žaludku výrazně zpomaleno - časová hranice stanovena na 4 hod. - je-li možno, vyprázdnit žaludek (sonda) - crush úvod do anestézie Po výkonu lačnění 2-4 hodiny. P.o. příjem dítě po operaci výrazně zklidní.

8 Premedikace Nedílná součást anestézie, dle úvahy anesteziologa, složení není dáno předpisem ani doporučením - sedace a anxiolýza: midazolam 0,2-0,50,5 mg/kg p.o. nebo 0,1 mg/kg i.v. - vagolytický, antisalivační účinek: atropin 0,02 mg/kg p.o., i.v., i.m. - analgezie: morfin 0,2 mg/kg i.m. Podat 45 minut před výkonem. Respektovat chronickou medikaci pacienta.

9 Inhalační v.s. inravenózní úvod Inhalační úvod - Sevofluran + O2 + vzduch - novorozenci a kojenci často i se zajištěným i.v. vstupem - venepunkce při vědomí obtížná nebo nemožná - přání pacienta vyhnout se venepunkci Výhody: Nevýhody: - rychlá eliminace farmaka z organizmu - exhalace par anestetika do okolí - úvod bez bolestivé venepunkce - inhalace aromatického plynu - snadná venepunkce při vasodilataci - cena - ETI bez svalové relaxace -nelze použít u šokovaného či jinak oběhově nestabilního dítěte

10 Emergentní delirium Příznaky: neklid, zmatenost, agitovanost až agresivita po doplňované nebo kombinované anestézii, jejíž součástí je inhalace sevofluranu (nebo jiné inhalační nebo i.v. anestetikum) nastupuje 5-10 minut po zastavení inhalace, trvá 5-25 minut vyskytuje se až u 40 % (55%) dětí, nejčastěji ve věku 2-6 let, cca 4% u dospělých zejména u monoanestézie inhalačním anestetikem a při jeho vysoké koncentraci, tam, kde není použito sedativum nebo analgetikum Příčiny velmi nejasné: - snad rychlé probuzení z anestézie do neznámého prostředí - epileptogenní účinek sevo, přímý účinek na CNS? - metabolické změny v mozku, vzestup laktátu a glukózy po anestézii sevoranem - spolupůsobí věk, emocionální nezralost, temperament dítěte, úzkostlivost rodičů - způsob vedení anestézie Následky: - negativní pooperační prožitky, poruchy učení a vštípivosti, porucha rozvoje osobnosti Prevence: Midazolam 0,2 mg/kg, Propofol 1 mg/kg, ketamin 1 mg/kg, opiáty

11 PAED (Paediatric Anesthesia Emergence Delirium score) EDI Dítěudržíočníkontaktsošetřujícím vůbec jen trochu docela dost hodně velmi mnoho EDI Pohybydítětejsouúčelné EDI Dítěsijevědomosvéhookolí EDII Dítějeneklidné ED II Dítě je neutišitelné Locatelli B.G., Ingelmo P.M., Emre S., Meroni V. et al: Emergence delirium in children: a comparison of sevoflurane and desflurane anesthesia using the PAediatric Anesthesia Emergence Delirium scale. Pediatric Anesthesia 23 (2013), Emergentní delirium přítomno při: ED 10 bodů, ED I (specifické skóre) 9 bodů, ED II (nespecifické skóre) 5 bodů

12 Inhalační v.s. intravenozní úvod I.v.. úvod propofol, ketamin, thiopental - větší děti se snadno zajistitelným nebo zajištěným i.v.. vstupem - oběhově nestabilní pacient - crush úvod - úvod do anestézie při obtížných dýchacích cestách - strach z obličejové masky Výhody: Nevýhody: - rychlá ztráta vědomí - nutnost zajistit i.v.. vstup při vědomí - jednoduchá a rychlá aplikace - delší eliminace farmaka z organismu - nezbytnost podání sval. relaxace pro ETI Dávky: thiopental 5 mg/kg i.v. propofol 2-3 mg/kg i.v. ketamin 3-4 mg/kg i.v.,., 5-7 mg/kg i.m.

13 Svalová relaxancia Indikace nedepolarizující svalové relaxace - ETI po úvodu do CA (zejména inhalačním) - svalová relaxace z chirurgických důvodů - UPV v průběhu anestézie - dlouhodobá UPV Opakování dávky až při příznacích obnovy svalové síly zjištěné pomocí - kapnometrické křivky - tlakové křivky - poklesu Sa02 jinak nevysvětlitelného - výzvy chirurga - neurostimulace u větších dětí (max. 10% relaxací monitorováno) Aplikuje se 30-50% intubační dávky. Nedoporučuje se dávku opakovat v pravidelných intervalech

14 Svalová relaxancia Svalová relaxancia a inhalační anestetika - sevofluran, desfluran i izofluran mají výrazné myorelaxační účinky (větší prokrvení v oblasti periferních nervových zakončení, snížení prejunkčního uvolňování kvant ACH, nespecifický vliv halogenovaných inhal. anestetik na fluiditu lipidové vrstvy buněčné membrány) - sevofluran, desfluran i izofluran sníží potřebu relaxancií při 1 MAC o 30%, při 1,5 MAC o 50% - sevofluran umožňuje šetrnou ETI bez myorelaxace (mizí indikace suxametonia) - taktika dávkování inhal. anestetika sníží spotřebu svalového relaxancia

15 Svalová relaxancia Známky dostatečné dekurarizace dítěte - novorozenci a malí kojenci - dostatečná spontánní dechová aktivita, symetrická hybnost končetin nad podložku po podráždění, pláč! - větší děti - dostatečná spontánní dechová aktivita, kašel a polykání při odsávání z HCD, otvírání očí, cílená obrana na bolestivý podnět Při známkách reziduální kurarizace atropin 0,02 mg/kg, neostigmin 0,04 mg/kg - dekurarizovat lze až po částečné obnově svalové aktivity (např. TOF 2-3 záškuby, spontánní dechová aktivita) - sugammadex funguje od nejnižšího věku, taktika stejná jako u dospělého Sukcinylcholin no comment 1993: US Food and Drug Administration (FDA) nedoporučuje užití SCHJ ve standardních situacích. 1999: Fischer (Br J Anaesth) always have it, never use it

16 Zajištění dýchacích cest Velikost: : průměr malíčku, nosní dírky nebo vzorec (Cole)?: vnitřní průměr v mm = 16+věk (roky) / 4 zralý novorozenec 3,5 mm měs. 4,0-4,5 4,5 mm měs. 4,5-5,0 5,0 mm měs. 4,5-5,5 5,5 mm Cuffed vers. uncuffed tubes - novorozenci a kojenci uncuffed (x např. Microcuff), roura těsní v subglotickém prostoru - větší děti dle potřeby velkoobjemové, nízkotlaké, atraumatizující

17 Zajištění dýchacích cest Hloubka zavedení: - výrazná černá linka na konci rourky - u kojence max. 2-3 cm pod vazy - vždy zkontrolovat poslechem OTI vers. NTI OTI - horší fixace, horší toaleta HDC NTI - horší toaleta DDC, možná dislokace při pohybu hlavou - zcela dle typu výkonu a vůli anesteziologa

18 Zajištění dýchacích cest Alternativní způsoby zajištění dýchacích cest - LMA u malých dětí uvážlivě (ProSeal, I-gel) - TR sever, jih dle potřeby oper. výkonu - Selektivní intubace Univent 3,5 cca 5-6 let DLT 27 cca 10 let

19 Zajištění dýchacích cest Obtížná intubace - neměla by uniknout předanestetickému vyšetření - laryngoskopické metody: Glidescope, stylet, Airtraq, Bullard - LMA flexibil, fastrack, C trach, Supreme - fibrooptické metody nebo kombinace všech - atropin v premedikaci, inhalační úvod, ketamin, propofol, sukcinyl uvážlivě

20

21 Nečekaná obtížná ETI Ventilace maskou možná? ANO (postupujeme v klidu) Pokud se ventilace maskou nedaří NE (emergentní postup) Alternativní intub. techniky Volej pomoc Laryngoskopické postupy Různé lžíce Flextip Vodiče Videolaryngoskop Bonfils Bullard, truview Ostatní intub. techniky LMA Fibroskopie Světelný vodič Retrográdní ETI Vzbuď pacienta Použij nouzové postupy oxygenace ventilace Ventilace maskou dvěma lidmi LMA Koniotomie Rigidní LTS Úspěch Neúspěch Úspěch Neúspěch Celková anest. maskou Celková anest. LMA Buzení Chir. TS Pokračuj v pokusech o definitivní ETI Chir. TS Výkon v reg. anestezii Intubace při vědomí Chir. TS

22 Epidurální anestézie Formy: Hrudní, lumbální, kaudální Kontinuální, jednorázová Dolní věková hranice odpovídá vztahu riziko vers. benefit Provedení a dávka: - instrumentarium hrubší, lepší orientace ve tkáních - kontinuální katetry tunelizujeme - dávka do 6 měsíce levobupivacain 0,25% 0,5ml/kg, dále věk 1 až 5 let = věk v ml + 1 věk 5 až 10 let = věk v ml max. dávka vždy levobupivacain 2 mg/kg - kontinuálně levobupivacain 0,2-0,30,3 mg/kg/hod

23 Pacient T.S., p.h. 530 g, 23+1 t.t., dvojče B, IVF 7. den příznaky NEC 15. den operační revize, resekce poloviny tenkého střeva, trvalý ileus 31. den druhá revize, resekce kolon, nutná masivní opiátová analgezie (40 ug/kg/h) 34. den zaveden kontinuální kaud.blok, silikonový katetr Premicath 28G, levobupivacain 0,05 ml/h 37. den morfin snížen na 5 ug/kg/h, podle skore ComfortNeo 9-11 bodů (dostatečná analgezie nevyžadující zásah). 53. den pacient umírá na chirurgicky neřešitelné komplikace.

24 Udržování tělesné teploty - v anestézii malých dětí nezbytné - měření a porovnání teploty tělesného jádra a kůže - hypotermie způsobí centralizaci oběhu, bradykardii, útlum dýchání, zpomalení metabolizace léků, prodloužení účinků anestetik, v důsledku zhoršuje hojení ran a prodlužuje pooperační období - kombinace řady metod - základem přístroj se zpětnou vazbou reagující na naměřenou teplotu pacienta - pozor na přehřátí větších dětí simuluje MH nebo mělkou anestézii

25 Zabezpečení tepelné pohody

26 We look forward to meeting you in Prague in September

27 Díky za pozornost a naviděnou v Motole!