Technika hluboké NS blokády

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Technika hluboké NS blokády"

Nikola Hrušková
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Technika hluboké NS blokády Ivan Herold ARO, Mladá Boleslav CSARIM17 1

2 Konflikt zájmu není deklarován Honorovaná přednáška pro společnost MSD v roce 2016 CSARIM17 2

Stížnosti operatéra na kvalitu relaxace Operatér Nedostatečné operační pole Anesteziolog Anesteziolog nereaguje /nesleduje Pacient evidentně tlačí Anesteziolog je ale spokojen, TOF=0!

3 Stížnosti operatéra na kvalitu relaxace Operatér Nedostatečné operační pole Anesteziolog Anesteziolog nereaguje /nesleduje Pacient evidentně tlačí Anesteziolog je ale spokojen, TOF=0!! Různá kvalita relaxace Relaxace až na výzvu Operační pole se nemění, ale protáhne se zotavení Jsou lepší a horší anesteziologové Anesteziolog nesleduje operační pole!! Anesteziolog přidá NMBA CSARIM17 3

4 Devine S J Clin Anesth and Res 2015,6, Chirurgové požadují přidání NMBA (23% výkonů) LSK LPT obtíže při uzávěru oper rány svalové napětí nepřehlednost operačného pole nedostatečný pracovní prostor pacient napíná/dýchá 80 CSARIM

5 Devine S J Clin Anesth and Res 2015,6, 4 LSC 4h, BMI 21 4h BMI 35 ROBOT LSC 4h, BMI 21 4h BMI 35 ROBOT 6-9% 64-66% 6-8% 8-11% 55% 36-35% 15-21% 8-9% CSARIM17 5

6 Komunikace anesteziologů s chirurgy Proč anesteziolog nepřidá NMBA (40% )? Obava z PORC 10 Problémy s reverzí bloku 10 TOF 0 15 Preference prohloubení anestezie 19 Pacient je dostatečně relaxován 38 Konec operace 48 CSARIM17 6 Devine S J Clin Anesth and Res 2015,6, 4

7 Současné malpraxe NS blokády Czech Anaesthesia Day Anest a Intenzivní med 2011, roč. 22, č. 2, s NS blok se většinou nemonitoruje (5%) / mýtus spontánního zotavení bez monitorace a neostigminu (prevence komplikací???) Pacient nedýchá (kapnografie) adekvátní relaxace (??) Anesteziolog nesleduje operační pole / chirurg se nezajímá o NMM Hluboký blok & neostigmin (?) pozdní nástup, nedostatečný (ceiling) efekt, vedlejší účinky Středně hluboký (TOF 1-2 ) dostačuje (?) Mělký blok ke konci operace - ekonomika provozu ( rychlejší zotavení) CSARIM17 7

NMBA TOF count TOF ratio PTC Intenzivní 0 n/a 0 Hluboký (DEEP-NMB) 0 n/a 1-2-5 Středně hluboký (moderate) 1-2 n/a (20) Mělký- povrchní

8 NMBA TOF count TOF ratio PTC Intenzivní 0 n/a 0 Hluboký (DEEP-NMB) 0 n/a Středně hluboký (moderate) 1-2 n/a (20) Mělký- povrchní 3-4 0,1-0,4 (20) Recovery in Progress (Shallow) 4 0,5-0,9* (0 fade) Žádný 4 1 (obsazeno 70% receptorů) (20) Mulier JP, 2012 CSARIM17 8

9 TOF 0 /PTC 1-2 % = dokonalá relaxace??? Add. pollicis brevis relaxuje později než laryngeální svalstvo relaxace m.add. pollicis brevis relaxace bránice Kirov K, Ann Fr Anesth 2000 Nástup & zotavení nejpozději CSARIM17 NMM nemonitoruje přítomnost NMBA na NS ploténce 9 ( TOFR > 0.9/1 70% receptorů může být ještě obsazeno)

10 Intenzivní NS blok (supramaximální blok) PTC 0 Tracheální intubace Mikrochirurgie hrtanu Sluga E A& A 2005 Fernando P.U, Acta Anaest Scand 1987,31,593-6 karinální stimulace (n=25) - muscular response PTC 0 4% PTC 1 20% T1 92% (24% severe) CSARIM17 10

BJA, 115,(2015),6,867-72 ROC 1,2 mg/kg 0,5 mg/kg 3 vs 39% 94 vs 64% D-NMB zlepšuje

11 BJA, 115,(2015),6, ROC 1,2 mg/kg 0,5 mg/kg 3 vs 39% 94 vs 64% D-NMB zlepšuje operační podmínky Riziko PORC u krátkých výkonů Nutnost antagonizace 4-8 mg /kg SUG CSARIM17 11

Hluboký NMB TOF 0, PTC 1-2- 5, dávka ROC > 1,5-2xED95+

Ideální Bolusová aplikace bez antagonizace O N O F F ROC 0,45

12 Hluboký NMB TOF 0, PTC , dávka ROC > 1,5-2xED95+ kont/bolus trvání po dobu operace/sutura abdominální fascie Ideální Bolusová aplikace bez antagonizace O N O F F ROC 0,45 mg/kg DUR ROC 0,6 mg/kg DUR25 31 DUR CSARIM17 podle Adamuse

13 Kontinuální vs bolusová aplikace NMBA Rocuronium 0,3-1 mg/kg + 0,3-0,6 mg/kg/h /bolusy 0,3-0,45-0,6-1mg/kg 0,075 0,15mg/kg 0,3-0,6 mg/kg/h CSARIM17 13

Hluboký NS blok (D-NMB) LSC KAPNOPERITONEUM Operation Working Space L-SRS (5-1) SFS (1-4) : cíl: optimální podmínky Subjektivně (chirurg vs anesteziolog)

komplikací (konverse, alarmy, poranění) / pooperační dehiscence Tolerance Low Pressure kapnoperitonea?

14 Hluboký NS blok (D-NMB) LSC KAPNOPERITONEUM Operation Working Space L-SRS (5-1) SFS (1-4) : cíl: optimální podmínky Subjektivně (chirurg vs anesteziolog) Objektivně (abdominal wall- promontorium distance) Nižší intraabdominální tlak (IAP) Pooperační bolest PACU,+ 24 h DO2 Peristaltika Výskyt peroperačních komplikací (konverse, alarmy, poranění) / pooperační dehiscence Tolerance Low Pressure kapnoperitonea? Cholecystectomie Gynekologie Kolorektální chirurgie Retroperitoneální operace ( nefrectomie, RAPE) Bariatrická chirurgie Eliminace pohybů v kritické fázi operace oční, robotická chirurgie, neurochirurgie, stereotaxie CSARIM17 14

Rozsah operačního pole (surgical working space) Mulier 2012 1 L NMB 0, IAP 11 mm

15 Rozsah operačního pole (surgical working space) Mulier L NMB 0, IAP 11 mm Hg 2 L NMB 0, IAP 13 mm Hg 3L NMB 0, IAP 15 mm Hg 4L + NMB, IAP 14 mm Hg CSARIM17 15

16 IAP>15 CSARIM17 16

17 Zvětšení operačního prostoru (cm) NMBA ovlivňují zejména PV 0, nikoliv E Lindekaer A Journal of Visualized Experiments 2013,76,e50045 CSARIM17 17

18 D-NMB u výkonů v nadbřišku (cíl:minimální efektivní IAP) D- NMB (marginálně) zlepšuje operační podmínky Významné snížení IAP ( 3-5 mm Hg) bez zhoršení přehlednosti operačního pole Van Wijk RM: Deep NMB reduces intra-abdominal pressure requirements during laparoscopic cholecystecomy AAS 2015,59, CSARIM17 18

19 D-NMB a operační podmínky, outcome CSARIM17 19

20 Optimalizace operačního prostoru D-NMB Bruintes MH Deep NMB to optimize surgical space conditions BJA, 2017, 118,6, CSARIM17 20

Optimalizace operačního prostoru D-NMB pooperační bolest během první hodiny Bruintes MH Deep NMB to optimize surgical space conditions BJA, 2017, 118,6,834-842

21 Optimalizace operačního prostoru D-NMB pooperační bolest během první hodiny Bruintes MH Deep NMB to optimize surgical space conditions BJA, 2017, 118,6, Cochrane Databe Syst Rev : 2014 Mar 18;(3):CD doi: Gurasamy K Low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy CSARIM17 21

D-NMB vs M-NMB Zlepšuje peroperační podmínky ( Surgical Rating Scale, Surg Field Score)? Snižuje výskyt peroperačních komplikací? Vliv na jiné parametry (střevní peristaltika, hojení ran )?

22 D-NMB vs M-NMB Zlepšuje peroperační podmínky ( Surgical Rating Scale, Surg Field Score)? Snižuje výskyt peroperačních komplikací? Vliv na jiné parametry (střevní peristaltika, hojení ran )? Benefit Low Pressure Pneumoperitonea nižší IAP? Snižuje výskyt pooperační bolesti? Low ( 6-10 mm Hg) vs standardní IAP mm Hg -Zhoršená přehlednost operačního pole -Zhoršení pracovního prostoru -Prodloužení operačního výkonu -Vyšší četnost operačních komplikací CSARIM17 22

23 40% D- NMB nemá optimální operační podmínky D-NMB M-NMB p Optimal Surgical Space Conditions 28% 4% 0,05 Surgical Space Conditions (Worst) 60% 100% 0,06 Completed at 8mm Hg 60% 35% 0,88 CSARIM17 23

24 H+1 D+1 Spotřeba analgetik Pain score D+1 Lepší tolerance KVS? Jaterní a ren. funkce? D+3 Rozsah oper. pole (IWS)? Délka operace? Pooperační komplikace? CSARIM17 24

25 MODERATE vs SHALLOW (RECOVERY IN PROGRESS)?? D-NMB vs 0 NMBA BIS CSARIM17 25

26 MODERATE BLOK??? RECOVERY IN PROGRESS S? TOFR > 0.4 v 75% doby trvání výkonu CSARIM17 26

27 Optimalizace operačního prostoru pomocí D-NMB : metanalýza? Bruintes MH Deep NMB to optimize surgical space conditions BJA, 2017, 118,6, CSARIM17 27

28 Rocuronium recovery chart Suga mg/kg actbw ( do BMI 40) CSARIM17 28

Racionalizace indikace SUG vs NEOSTIGMIN * Adjusted BW = IBW + 20-40%, Aktuální BW (do BMI 40) Hloubka bloku Monitorace (m.add.

29 Racionalizace indikace SUG vs NEOSTIGMIN * Adjusted BW = IBW %, Aktuální BW (do BMI 40) Hloubka bloku Monitorace (m.add.p) Reverse Úhrada Intensivní PTC 0 SUG 16 mg/kg* SUG 8 mg/kg CICV (neplánovaná) Hluboký PTC 1-20 SUG 4 mg/kg Hrazen je-li indikován do konce operace, PTC 1-2 Středně hluboký TOF 1-2 SUG 2 mg/kg Hrazen je-li KI neostigmin* Mělký TOF 3-4 (TOFR 0,1-,4) NEO 0,035-0,05 mg/kg Minimální (zotavování) TOFR 0,5-0,9 NEO 0,02mg/kg Zotavení do 10 min Extubace, zotavení TOF>0,9 (MMG) TOF 1 (AMG) 70% receptorů je stále obsazeno * Hrazen 100% hospitalizace, 75% Day Case Dubois 2013 Acta Anaesthesiol Belgica CSARIM17 29

30 Journal of Clinical Anesthesia 41 (2017) DEEP NMB ( PTC1-2 2,2 min CSARIM17 30

31 CSARIM17 31

32 Optimální hloubka bloku NMB přiměřený nárokům operatéra IAP nejnižší efektivní PTC-TOFC,TOFR esenciální D-NMB ( do konce operace) SUGAMMADEX ( 4 mg/kg ABW) RECOVERY in PROGRESS NEOSTIGMIN M-NMB SUGAMMADEX > NEOSTIG D-NMB & SWS marginální vliv D-NMB & pooperační bolest pozitivní D-NMB & ekonomika úhrada??, zvýšení efektivity??? Benefit LP-PNP /D-NMB??? CSARIM17 32

33 BALTHUS CSARIM17 33

Podobné dokumenty

Hluboká nervosvalová blokáda - nový koncept nebo jen hledání důvodu pro sugamadex?

Hluboká nervosvalová blokáda - nový koncept nebo jen hledání důvodu pro sugamadex? K. Cvachovec KARIM 2. LF UK v Praze KAIM IPVZ Praha ÚZS TU Liberec Celková anestézie Farmakologicky navozený reverzibilní