Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 2. pololetí roku 215 nalýza pilotního sběru agregovaných údajů Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Institute of iostatistics and nalyses of the Masaryk University
ČÁST 1 METODIK SĚRU DT
Způsob sběru dat Údaje o počtu hlášení* nežádoucích událostí byly sledovány v agregované podobě (obdobně jako výkazy statistického zjišťování) Technologické zajištění sběru dat je shodné s prostředím, ve kterém je realizován Program statistických zjišťování Ministerstva zdravotnictví více informací zde: http://www.uzis.cz/vykazy http://shnu.uzis.cz * ejedná se o reálné počty U, k nimž u jednotlivých PZS došlo, ale které byly jednak zaznamenány na lokální úrovni a zároveň předány v agregovaných počtech na centrální úroveň.
Formuláře sběru dat SHU Pády: Dekubity: sledováno nebo 4 až 64 údajů volitelně sledováno nebo 4 až 56 údajů volitelně Ostatní U: sledováno nebo 4 až 18 údajů volitelně CELKEM: sledováno 4 až 138 údajů volitelně
Formuláře sběru dat SHU
ČÁST 2 PŘEHLED SLEDOVÁÍ ÚDJŮ
Odevzdané údaje za 2. pololetí 215 Kategorie zařízení / poskytovatele Celkem není zahrnuta následná péče / LD je zahrnuta následná péče / LD nemocnice akutní péče 14 6 8 akutní péče* * 22 9 13 specializované nemocnice / centra S 8 - - P psychiatrické nemocnice 17 - - péče a LD 12 - - L lázně, léčebny 1 - - Celkem 83 - - * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D
Sledovaní údajů za 2. pololetí 215 ežádoucí události, které poskytovatelé sledují: * Kategorie poskytovatelů S P L Celkem =83 =14 =22 =8 =17 =12 =1 Pády 14 (1 %) 22 (1 %) 8 (1 %) 17 (1 %) 12 (1 %) 8 (8 %) 81 (98 %) - podle specializací 2 (14 %) 5 (23 %) - - - - - - bez rizika (-4 body) 3 (21 %) 4 (18 %) 4 (5 %) 15 (88 %) 6 (5 %) 5 (5 %) 37 (45 %) - v riziku (> 4 body) 3 (21 %) 4 (18 %) 4 (5 %) 15 (88 %) 6 (5 %) 5 (5 %) 37 (45 %) - neznámé riziko 3 (21 %) 4 (18 %) 4 (5 %) 15 (88 %) 6 (5 %) 5 (5 %) 37 (45 %) - počet pacientů v riziku pádu 3 (21 %) 4 (18 %) 4 (5 %) 15 (88 %) 6 (5 %) 5 (5 %) 37 (45 %) Dekubity 14 (1 %) 22 (1 %) 8 (1 %) 17 (1 %) 12 (1 %) 8 (8 %) 81 (98 %) - podle specializací 3 (21 %) 5 (23 %) - - - - - - dekubity vzniklé v daném ZZ 11 (79 %) 18 (82 %) 6 (75 %) 15 (88 %) 11 (92 %) 9 (9 %) 7 (84 %) - dekubity vzniklé mimo ZZ 1 (71 %) 16 (73 %) 6 (75 %) 15 (88 %) 9 (75 %) 7 (7 %) 63 (76 %) - počet pacientů v riziku vzniku dekubitu 5 (36 %) 4 (18 %) 5 (63 %) 15 (88 %) 6 (5 %) 4 (4 %) 39 (47 %) - počet pacientů nad 65 let 6 (43 %) 1 (5 %) 3 (38 %) 15 (88 %) 4 (33 %) 3 (3 %) 32 (39 %) Klinická administrativa 13 (93 %) 18 (82 %) 7 (88 %) 5 (29 %) 1 (83 %) 7 (7 %) 6 (72 %) Klinický výkon 14 (1 %) 19 (86 %) 6 (75 %) 5 (29 %) 1 (83 %) 7 (7 %) 61 (73 %) Dokumentace 13 (93 %) 18 (82 %) 7 (88 %) 4 (24 %) 11 (92 %) 8 (8 %) 61 (73 %) Medikace / i.v. roztoky 14 (1 %) 2 (91 %) 8 (1 %) 13 (76 %) 12 (1 %) 9 (9 %) 76 (92 %) Transfuze / krevní deriváty 13 (93 %) 18 (82 %) 7 (88 %) 3 (18 %) 9 (75 %) 6 (6 %) 56 (67 %) Dieta / výživa 13 (93 %) 17 (77 %) 8 (1 %) 4 (24 %) 12 (1 %) 8 (8 %) 62 (75 %) Medicinální plyny 12 (86 %) 18 (82 %) 8 (1 %) 4 (24 %) 1 (83 %) 7 (7 %) 59 (71 %) Medicínské přístroje/vybavení 14 (1 %) 19 (86 %) 8 (1 %) 9 (53 %) 11 (92 %) 8 (8 %) 69 (83 %) Chování osob 13 (93 %) 22 (1 %) 8 (1 %) 17 (1 %) 12 (1 %) 1 (1 %) 82 (99 %) ehody a neočekávaná zranění 13 (93 %) 2 (91 %) 8 (1 %) 12 (71 %) 12 (1 %) 1 (1 %) 75 (9 %) Technické problémy 13 (93 %) 2 (91 %) 8 (1 %) 7 (41 %) 11 (92 %) 9 (9 %) 68 (82 %) Zdroje / management organizace 14 (1 %) 16 (73 %) 8 (1 %) 3 (18 %) 1 (83 %) 6 (6 %) 57 (69 %) eočekávané zhoršení klinického stavu 13 (93 %) 19 (86 %) 8 (1 %) 1 (59 %) 11 (92 %) 1 (1 %) 71 (86 %) Jiné U 13 (93 %) 22 (1 %) 8 (1 %) 7 (41 %) 1 (83 %) 8 (8 %) 68 (82 %) * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D
= 14 Sledovaní údajů za 2. pololetí 215 : Sledované nežádoucí události: Počet poskytovatelů / zařízení, kteří U sledují = 1 (9 U) = 1 (14 U) = 1 (15 U) = 1 (15 U) = 1 (16 U) Celkem Pády 1 1 1 1 1 14 Dekubity 1 1 1 1 1 14 Klinická administrativa 1 1 1 1 13 Klinický výkon 1 1 1 1 1 14 Dokumentace 1 1 1 1 13 Medikace / i.v. roztoky 1 1 1 1 1 14 Transfuze / krevní deriváty 1 1 1 1 13 Dieta / výživa 1 1 1 1 13 Medicinální plyny 1 1 1 12 Medicínské přístroje/vybavení 1 1 1 1 1 14 Chování osob 1 1 1 1 13 ehody a neočekávaná zranění 1 1 1 1 13 Technické problémy 1 1 1 1 13 Zdroje / management organizace 1 1 1 1 1 14 eočekávané zhoršení klinického stavu 1 1 1 1 13 Jiné U 1 1 1 1 13 Všechny U sleduje celkem 1 poskytovatelů ze 14, všemi poskytovateli jsou sledovány tyto U: pády, dekubity, klinický výkon, medikace / i.v. roztoky, medicínské přístroje/vybavení a zdroje / management organizace.
= 22 Sledovaní údajů za 2. pololetí 215 *: ostatní Sledované nežádoucí události: = 1 (4 U) Počet poskytovatelů / zařízení, kteří U sledují = 1 (5 U) = 1 (7 U) = 1 (11 U) = 1 (12 U) = 1 (15 U) * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D = 16 (16 U) Pády 1 1 1 1 1 1 16 22 Dekubity 1 1 1 1 1 1 16 22 Klinická administrativa 1 1 16 18 Klinický výkon 1 1 1 16 19 Dokumentace 1 1 16 18 Medikace / i.v. roztoky 1 1 1 1 16 2 Transfuze / krevní deriváty 1 1 16 18 Dieta / výživa 1 16 17 Medicinální plyny 1 1 16 18 Medicínské přístroje/vybavení 1 1 1 16 19 Chování osob 1 1 1 1 1 1 16 22 ehody a neočekávaná zranění 1 1 1 1 16 2 Technické problémy 1 1 1 1 16 2 Zdroje / management organizace 16 16 eočekávané zhoršení klinického stavu 1 1 1 16 19 Jiné U 1 1 1 1 1 1 16 22 Celkem Všechny U sleduje celkem 16 poskytovatelů z 22, všemi poskytovateli jsou sledovány tyto U: pády, dekubity, chování osob, jiné U.
= 8 Sledovaní údajů za 2. pololetí 215 S: specializované Sledované nežádoucí události: Počet poskytovatelů / zařízení, kteří U sledují = 1 (12 U) = 1 (15 U) = 6 (16 U) Pády 1 1 6 8 Dekubity 1 1 6 8 Klinická administrativa 1 6 7 Klinický výkon 6 6 Dokumentace 1 6 7 Medikace / i.v. roztoky 1 1 6 8 Transfuze / krevní deriváty 1 6 7 Dieta / výživa 1 1 6 8 Medicinální plyny 1 1 6 8 Medicínské přístroje/vybavení 1 1 6 8 Chování osob 1 1 6 8 ehody a neočekávaná zranění 1 1 6 8 Technické problémy 1 1 6 8 Zdroje / management organizace 1 1 6 8 eočekávané zhoršení klinického stavu 1 1 6 8 Jiné U 1 1 6 8 Celkem Všechny U sleduje celkem 6 poskytovatelů z 8, všemi poskytovateli jsou sledovány tyto U: pády, dekubity, medikace / i.v. roztoky, dieta / výživa, medicinální plyny, medicínské přístroje/vybavení, chování osob, nehody a neočekávaná zranění, technické problémy, zdroje / management organizace, neočekávané zhoršení klinického stavu, jiné U.
= 17 Sledovaní údajů za 2. pololetí 215 P: psychiatrické nemocnice Sledované nežádoucí události: = 2 (3 U) = 1 (4 U) Počet poskytovatelů / zařízení, kteří U sledují = 1 (5 U) = 1 (5 U) = 3 (5 U) = 1 (6 U) = 1 (7 U) = 1 (8 U) = 2 = 1 = 1 = 2 (1 U) (14 U) (15 U) (16 U) Celkem Pády 2 1 1 1 3 1 1 1 2 1 1 2 17 Dekubity 2 1 1 1 3 1 1 1 2 1 1 2 17 Klinická administrativa 2 1 2 5 Klinický výkon 1 1 1 2 5 Dokumentace 1 1 2 4 Medikace / i.v. roztoky 1 3 1 1 1 2 1 1 2 13 Transfuze / krevní deriváty 1 2 3 Dieta / výživa 1 1 2 4 Medicinální plyny 1 1 2 4 Medicínské přístroje/vybavení 1 1 1 2 1 1 2 9 Chování osob 2 1 1 1 3 1 1 1 2 1 1 2 17 ehody a neočekávaná zranění 3 1 1 1 2 1 1 2 12 Technické problémy 1 2 1 1 2 7 Zdroje / management organizace 1 2 3 eočekávané zhoršení klinického stavu 1 1 1 1 2 1 1 2 1 Jiné U 1 2 1 1 2 7 Všechny U sledují celkem 2 poskytovatelé ze 17, všemi poskytovateli jsou sledovány tyto U: pády, dekubity, chování osob.
= 12 Sledovaní údajů za 2. pololetí 215 : péče a LD Sledované nežádoucí události: = 1 (7 U) Počet poskytovatelů / zařízení, kteří U sledují = 1 (12 U) = 1 (14 U) = 1 (14 U) = 8 (16 U) Pády 1 1 1 1 8 12 Dekubity 1 1 1 1 8 12 Klinická administrativa 1 1 8 1 Klinický výkon 1 1 8 1 Dokumentace 1 1 1 8 11 Medikace / i.v. roztoky 1 1 1 1 8 12 Transfuze / krevní deriváty 1 8 9 Dieta / výživa 1 1 1 1 8 12 Medicinální plyny 1 1 8 1 Medicínské přístroje/vybavení 1 1 1 8 11 Chování osob 1 1 1 1 8 12 ehody a neočekávaná zranění 1 1 1 1 8 12 Technické problémy 1 1 1 8 11 Zdroje / management organizace 1 1 8 1 eočekávané zhoršení klinického stavu 1 1 1 8 11 Jiné U 1 1 8 1 Celkem Všechny U sleduje 8 poskytovatelů z 12, všemi poskytovateli jsou sledovány tyto U: pády, dekubity, medikace / i.v. roztoky, dieta / výživa, chování osob, nehody a neočekávaná zranění.
= 1 Sledovaní údajů za 2. pololetí 215 L: lázně, léčebny Sledované nežádoucí události: = 1 (7 U) Počet poskytovatelů / zařízení, kteří U sledují = 1 (8 U) = 1 (11 U) = 1 (13 U) = 1 (13 U) = 1 (14 U) = 1 (15 U) = 3 (16 U) Pády 1 1 1 1 1 3 8 Dekubity 1 1 1 1 1 3 8 Klinická administrativa 1 1 1 1 3 7 Klinický výkon 1 1 1 1 3 7 Dokumentace 1 1 1 1 1 3 8 Medikace / i.v. roztoky 1 1 1 1 1 1 3 9 Transfuze / krevní deriváty 1 1 1 3 6 Dieta / výživa 1 1 1 1 1 3 8 Medicinální plyny 1 1 1 1 3 7 Medicínské přístroje/vybavení 1 1 1 1 1 3 8 Chování osob 1 1 1 1 1 1 1 3 1 ehody a neočekávaná zranění 1 1 1 1 1 1 1 3 1 Technické problémy 1 1 1 1 1 1 3 9 Zdroje / management organizace 1 1 1 3 6 eočekávané zhoršení klinického stavu 1 1 1 1 1 1 1 3 1 Jiné U 1 1 1 1 1 3 8 Celkem Všechny U sledují celkem 3 poskytovatelé z 1, všemi poskytovateli jsou sledovány tyto U: chování osob, nehody a neočekávaná zranění, neočekávané zhoršení klinického stavu.
ČÁST 3 VÝSKYT HLÁŠEÝCH EŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ PODLE KTEGORIE POSKYTOVTELE
Počty sledovaných pacientů za 2. pololetí 215 DEOMIÁTORY Kategorie zařízení / poskytovatele nemocnice akutní péče Celkem Údaje vykázané bez pacientů v následné péči / LD Údaje vykázané včetně pacientů v následné péči / LD 4 465 211 55 188 96 akutní péče* * 161 58 76 135 84 923 specializované nemocnice / centra S 32 865 - - P psychiatrické nemocnice 23 728 - - péče a LD 6 4 - - L lázně, léčebny 13 787 - - Celkem 638 33 - - * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D V tabulce jsou uvedeny celkové počty pacientů sledovaných za 2. pololetí roku 215 v jednotlivých typech zařízení / poskytovatelů. a tyto celkové počty pacientů jsou následně přepočítávány nežádoucí události pro možnost relativního srovnání.
Dekubity Srovnání výskytu/hlášeí U podle kategorie PZS Pády Chování osob ehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky bsolutní počet U 5 1 15 2 25 3 Technické problémy Medicínské přístroje/ vybavení eočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny - není zahrnuta následné péče / LD - je zahrnuta následné péče / LD * ostatní - není zahrnuta následné péče / LD - je zahrnuta následné péče / LD P psychiatrické nemocnice péče a LD L lázně, léčebny * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Jiné U Graf ukazuje celkový absolutní počet hlášených U. Vyšší počty U jsou hlášeny zařízeními / poskytovateli s vyšším celkovým počtem pacientů.
Dekubity Srovnání výskytu/hlášeí U podle kategorie PZS Pády Chování osob ehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky Počet U na 1 pacientů 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Technické problémy Medicínské přístroje/ vybavení eočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny - není zahrnuta následné péče / LD - je zahrnuta následné péče / LD * ostatní - není zahrnuta následné péče / LD - je zahrnuta následné péče / LD P psychiatrické nemocnice péče a LD L lázně, léčebny * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Jiné U Graf ukazuje relativní četnost U - výskyt hlášených U na 1 pacientů ve sledovaném období. ejedná se o podíl pacientů, u kterých se U vyskytly, jde o přepočet výskytu hlášených U na 1 pacientů (u jednoho pacienta mohlo být více U).
Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují / ) Dekubity ( = 6 / = 8) Pády ( = 6 / = 8) Chování osob ( = 6 / = 7) Klinický výkon ( = 6 / = 8) ehody a neočekávaná zranění ( = 6 / = 7) Technické problémy ( = 6 / = 7) Medikace / i.v. roztoky ( = 6 / = 8) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 6 / = 8) Dokumentace ( = 6 / = 7) Zdroje / management organizace ( = 6 / = 8) Klinická administrativa ( = 6 / = 7) Transfuze / krevní deriváty ( = 6 / = 7) eočekávané zhoršení klin. stavu ( = 6 / = 7) Dieta / výživa ( = 6 / = 7) Medicinální plyny ( = 5 / = 7) Jiné U ( = 6 / = 7) Srovnání výskytu/hlášeí U podle kategorie PZS : 1 2 3 285 273 2 167 13 85 165 45 66 111 78 6 43 24 46 18 35 2 16 22 7 15 45 298 není zahrnuta následné péče / LD bsolutní počet U 562 97 1 99 1 897 2 383 2 8 je zahrnuta následné péče / LD Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují / ) Dekubity ( = 6 / = 8) Pády ( = 6 / = 8) Chování osob ( = 6 / = 7) Klinický výkon ( = 6 / = 8) ehody a neočekávaná zranění ( = 6 / = 7) Technické problémy ( = 6 / = 7) Medikace / i.v. roztoky ( = 6 / = 8) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 6 / = 8) Dokumentace ( = 6 / = 7) Klinická administrativa ( = 6 / = 7) Zdroje / management organizace ( = 6 / = 8) Transfuze / krevní deriváty ( = 6 / = 7) eočekávané zhoršení klin. stavu ( = 6 / = 7) Dieta / výživa ( = 6 / = 7) Medicinální plyny ( = 5 / = 7) Jiné U ( = 6 / = 7) 1,35 1,44,95,96,61,67,78,24,31,59,37,5,22,14,2,13,17,12,8,17,3,12,,,21 2,66 2,33 5,2 5,2 Počet U na 1 pacientů 5 1 15 2 ejčastějšími hlášenými U u kategorie byly dekubity, dále pády a chování osob. U těchto nejčastějších U byl zaznamenán vyšší výskyt u těch ZZ/PZS, kteří hlásili výskyt U bez rozlišení akutní a následné/paliativní péče. 1,4 11,27 14,82
Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují / ) Dekubity ( = 9 / = 13) Pády ( = 9 / = 13) Chování osob ( = 9 / = 13) ehody a neočekávaná zranění ( = 9 / = 11) Klinický výkon ( = 8 / = 11) Technické problémy ( = 9 / = 11) Medikace / i.v. roztoky ( = 8 / = 12) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 8 / = 11) Klinická administrativa ( = 8 / = 1) eočekávané zhoršení klin. stavu ( = 8 / = 11) Transfuze / krevní deriváty ( = 7 / = 11) Dokumentace ( = 7 / = 11) Dieta / výživa ( = 7 / = 1) Zdroje / management organizace ( = 6 / = 1) Medicinální plyny ( = 8 / = 1) Jiné U ( = 9 / = 13) Srovnání výskytu/hlášeí U podle kategorie PZS *: ostatní 21 není zahrnuta následné péče / LD 5 1 15 2 33 46 37 1 16 25 21 16 2 25 16 3 3 7 3 4 6 2 2 6 63 141 bsolutní počet U 227 238 625 832 877 1 639 je zahrnuta následné péče / LD Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují / ) Dekubity ( = 9 / = 13) Pády ( = 9 / = 13) Chování osob ( = 9 / = 13) ehody a neočekávaná zranění ( = 9 / = 11) Klinický výkon ( = 8 / = 11) Technické problémy ( = 9 / = 11) Medikace / i.v. roztoky ( = 8 / = 12) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 8 / = 11) Klinická administrativa ( = 8 / = 1) eočekávané zhoršení klin. stavu ( = 8 / = 11) Transfuze / krevní deriváty ( = 7 / = 11) Dokumentace ( = 7 / = 11) Dieta / výživa ( = 7 / = 1) Zdroje / management organizace ( = 6 / = 1) Medicinální plyny ( = 8 / = 1) Jiné U ( = 9 / = 13),28 1,78,44,58,49,13,22,3,28,2,3,36,26,4,5,9,5,5,,9,4,3,,,79,74 2,98 2,8 8,21 * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Počet U na 1 pacientů 5 1 15 2 25 ejčastějšími hlášenými U u kategorie ostatní byly dekubity a pády. U dekubitů, pádů a nehoda a neočekávaných zranění byl zaznamenán vyšší výskyt u těch ZZ/PZS, kteří hlásili výskyt U bez rozlišení akutní a následné/paliativní péče. 1,93 1,33 19,3
Srovnání výskytu/hlášeí U podle kategorie PZS S: specializované Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují) Pády ( = 8) Dekubity ( = 8) Klinický výkon ( = 6) Medikace / i.v. roztoky ( = 8) ehody a neočekávaná zranění ( = 8) Chování osob ( = 8) Transfuze / krevní deriváty ( = 7) Technické problémy ( = 8) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 8) Dieta / výživa ( = 8) Klinická administrativa ( = 7) Medicinální plyny ( = 8) Dokumentace ( = 7) Zdroje / management organizace ( = 8) eočekávané zhoršení klinického stavu ( = 8) Jiné U ( = 8) 4 3 3 2 2 2 12 11 1 17 27 bsolutní počet U 5 1 15 2 25 52 6 142 152 29 Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují) Pády ( = 8) Dekubity ( = 8) Klinický výkon ( = 6) Medikace / i.v. roztoky ( = 8) ehody a neočekávaná zranění ( = 8) Chování osob ( = 8) Transfuze / krevní deriváty ( = 7) Technické problémy ( = 8) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 8) Dieta / výživa ( = 8) Klinická administrativa ( = 7) Medicinální plyny ( = 8) Dokumentace ( = 7) Zdroje / management organizace ( = 8) eočekávané zhoršení klinického stavu ( = 8) Jiné U ( = 8) Počet U na 1 pacientů 2 4 6 8,37,33,3,12,9,9,6,6,6,52,82 1,83 1,58 4,62 4,45 6,36 ejčastějšími hlášenými U u kategorie specializované byly pády, dále dekubity a klinický výkon. Viditelné četnosti dosáhly také medikace / i.v. roztoky a nehody a neočekávaná zranění. Četnost U klinický výkon byla nejvyšší ve srovnání kategorií ZZ/PZS.
Srovnání výskytu/hlášeí U podle kategorie PZS P: psychiatrické nemocnice Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují) Pády ( = 17) Chování osob ( = 17) Dekubity ( = 17) ehody a neočekávaná zranění ( = 12) Medikace / i.v. roztoky ( = 13) eočekávané zhoršení klinického stavu ( = 1) Technické problémy ( = 7) Klinická administrativa ( = 5) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 9) Klinický výkon ( = 5) Dokumentace ( = 4) Transfuze / krevní deriváty ( = 3) Dieta / výživa ( = 4) Medicinální plyny ( = 4) Zdroje / management organizace ( = 3) Jiné U ( = 7) 19 1 2 1 1 32 bsolutní počet U 5 1 15 195 734 1 184 1 13 Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují) Pády ( = 17) Chování osob ( = 17) Dekubity ( = 17) ehody a neočekávaná zranění ( = 12) Medikace / i.v. roztoky ( = 13) eočekávané zhoršení klinického stavu ( = 1) Technické problémy ( = 7) Klinická administrativa ( = 5) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 9) Klinický výkon ( = 5) Dokumentace ( = 4) Transfuze / krevní deriváty ( = 3) Dieta / výživa ( = 4) Medicinální plyny ( = 4) Zdroje / management organizace ( = 3) Jiné U ( = 7) Počet U na 1 pacientů 2 4 6 1,21,57,2,12,6,,,,,, 3,57 12,69 3,93 49,9 47,62 ejčastějšími hlášenými U u kategorie psychiatrické nemocnice byly pády a chování osob a dále dekubity; četnost ostatních U byla ovlivněna mírou jejich sledování u ZZ/PZS. Četnost U chování osob byla nejvyšší ve srovnání s ostatními kategoriemi ZZ/PZS.
Srovnání výskytu/hlášeí U podle kategorie PZS : péče a LD Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují) Pády ( = 12) Dekubity ( = 12) Chování osob ( = 12) ehody a neočekávaná zranění ( = 12) Medikace / i.v. roztoky ( = 12) Technické problémy ( = 11) eočekávané zhoršení klinického stavu ( = 11) Klinická administrativa ( = 1) Dieta / výživa ( = 12) Dokumentace ( = 11) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 11) Klinický výkon ( = 1) Transfuze / krevní deriváty ( = 9) Medicinální plyny ( = 1) Zdroje / management organizace ( = 1) Jiné U ( = 1) 5 4 4 3 2 1 1 1 16 bsolutní počet U 2 4 6 81 469 532 Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují) Pády ( = 12) Dekubity ( = 12) Chování osob ( = 12) ehody a neočekávaná zranění ( = 12) Medikace / i.v. roztoky ( = 12) Technické problémy ( = 11) eočekávané zhoršení klinického stavu ( = 11) Klinická administrativa ( = 1) Dieta / výživa ( = 12) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 11) Dokumentace ( = 11) Klinický výkon ( = 1) Transfuze / krevní deriváty ( = 9) Medicinální plyny ( = 1) Zdroje / management organizace ( = 1) Jiné U ( = 1) Počet U na 1 pacientů 2 4 6 8 1 2,5,78,65,65,49,31,16,16,,,,,17 12,66 73,28 83,13 ejčastějšími hlášenými U u kategorie péče a LD byly pády a dekubity, viditelné četnosti dosáhly také U chování osob. Četnost U pády a dekubity byla zdaleka nejvyšší ve srovnání s ostatními kategoriemi ZZ/PZS.
Srovnání výskytu/hlášeí U podle kategorie PZS L: lázně, léčebny Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují) Pády ( = 8) Dekubity ( = 8) eočekávané zhoršení klinického stavu ( = 1) ehody a neočekávaná zranění ( = 1) Chování osob ( = 1) Technické problémy ( = 9) Medikace / i.v. roztoky ( = 9) Klinická administrativa ( = 7) Transfuze / krevní deriváty ( = 6) Klinický výkon ( = 7) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 8) Dieta / výživa ( = 8) Dokumentace ( = 8) Medicinální plyny ( = 7) Zdroje / management organizace ( = 6) Jiné U ( = 8) 7 3 2 2 1 18 13 12 33 54 bsolutní počet U 1 2 3 4 5 79 16 388 Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují) Pády ( = 8) Dekubity ( = 8) eočekávané zhoršení klinického stavu ( = 1) ehody a neočekávaná zranění ( = 1) Chování osob ( = 1) Technické problémy ( = 9) Medikace / i.v. roztoky ( = 9) Klinická administrativa ( = 7) Transfuze / krevní deriváty ( = 6) Klinický výkon ( = 7) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 8) Dieta / výživa ( = 8) Dokumentace ( = 8) Medicinální plyny ( = 7) Zdroje / management organizace ( = 6) Jiné U ( = 8) Počet U na 1 pacientů 1 2 3 4 2,39 1,4 1,2,88,35,22,2,1,,, 1,7 3,92 5,73 8,65 31,66 ejčastějšími hlášenými U u kategorie lázně, léčebny byly pády, viditelné četnosti dosáhly také U dekubity, neočekávané zhoršení klinického stavu (nejvyšší ve srovnání kategorií ZZ/PZS), nehody a neočekávaná zranění a chování osob.
Srovnání výskytu/hlášeí U podle kategorie PZS bsolutní počet U 1 2 3 Počet U na 1 pacientů 2 4 6 8 1 Dekubity Pády Chování osob ehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky Technické problémy Medicínské přístroje/ vybavení eočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné U Dekubity Pády Chování osob ehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky Technické problémy Medicínské přístroje/ vybavení eočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné U - není zahrnuta následné péče / LD - je zahrnuta následné péče / LD * ostatní - není zahrnuta následné péče / LD S P L - je zahrnuta následné péče / LD specializované psychiatrické nemocnice péče a LD lázně, léčebny * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Srovnání absolutního počtu U (graf vlevo) a relativní četnosti U (graf vpravo) ukazuje význam použití denominátrů a přepočtu U na tyto denominátory (zde přepočet U na 1 pacientů). Rozdíly v četnosti U mezi kategoriemi ZZ/PZS jsou zřejmé.
ČÁST 4 SROVÁÍ VÝSKYTU/HLÁŠEÍ U MEZI POSKYTOVTELI
45 4 35 3 25 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Pády bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) 214 *183 / 237 68 *69 / 67 26 P psychiatrické nemocnice 7 péče a LD Průměrný počet U 44 L lázně, léčebny 49 7 6 5 4 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) 7,48 *5,2 / 1,4 9,33 *8,21 / 1,33 6,36 P psychiatrické nemocnice 49,9 péče a LD Počet na 1 pac. 83,13 L lázně, léčebny 31,66 2 * včetně / bez následné péče nebo LD * včetně / bez následné péče nebo LD 3 15 2 1 5 1 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 14 ( = 6 / = 8)); ( = 22 ( = 9 / = 13)); S ( = 8); P ( = 17); ( = 12); L ( = 8); celkem ( = 81).
12 1 8 6 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Dekubity bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) 37 *397 / 35 112 *92 / 126 19 P psychiatrické nemocnice 43 péče a LD Průměrný počet U 39 L lázně, léčebny 13 7 6 5 4 3 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) 12,94 *11,27 / 14,82 15,34 *1,93 / 19,3 4,62 P psychiatrické nemocnice 3,93 péče a LD 73,28 L lázně, léčebny 8,65 * včetně / bez následné péče nebo LD * včetně / bez následné péče nebo LD Počet na 1 pac. 4 2 2 1 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 14 ( = 6 / = 8)); ( = 22 ( = 9 / = 13)); S ( = 8); P ( = 17); ( = 12); L ( = 8); celkem ( = 81).
3 25 2 15 Srovnání výskytu U/HLÁŠEÍ mezi PZS Chování osob bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) 113 *94 / 13 21 *25 / 18 P psychiatrické nemocnice 66 péče a LD Průměrný počet U L lázně, léčebny 3 3 7 45 4 35 3 25 2 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) 3,8 *2,66 / 5,2 2,89 *2,98 / 2,8,82 P psychiatrické nemocnice 47,62 péče a LD 12,66 L lázně, léčebny 2,39 * včetně / bez následné péče nebo LD * včetně / bez následné péče nebo LD Počet na 1 pac. 1 15 1 5 5 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 13 ( = 6 / = 7)); ( = 22 ( = 9 / = 13)); S ( = 8); P ( = 17); ( = 12); L ( = 1); celkem ( = 82).
14 12 1 8 6 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS ehody a neočekávaná zranění bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) 28 *33 / 24 8 *2 / 13 P psychiatrické nemocnice 16 péče a LD Průměrný počet U L lázně, léčebny 5 7 1 7 6 5 4 3 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D),95 *,95 /,96 1,4 *,28 / 1,78 1,58 P psychiatrické nemocnice 12,69 péče a LD 2,5 L lázně, léčebny 3,92 * včetně / bez následné péče nebo LD * včetně / bez následné péče nebo LD Počet na 1 pac. 4 2 2 1 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 13 ( = 6 / = 7)); ( = 2 ( = 9 / = 11)); S ( = 8); P ( = 12); ( = 12); L ( = 1); celkem ( = 75).
Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS : Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují) Dekubity ( = 14) Pády ( = 14) Chování osob ( = 13) Klinický výkon ( = 14) ehody a neočekávaná zranění ( = 13) Technické problémy ( = 13) Medikace / i.v. roztoky ( = 14) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 14) Dokumentace ( = 13) Klinická administrativa ( = 13) Zdroje / management organizace ( = 14) Transfuze / krevní deriváty ( = 13) eočekávané zhoršení klinického stavu ( = 13) Dieta / výživa ( = 13) Medicinální plyny ( = 12) Jiné U ( = 13) bsolutní počet U 2 4 6 8 1 12 CELKEM ez následné péče / LD Včetně následné péče / LD celkový průměrný počet 1_64165 průměrný 1_64173 počet u ZZ/PZS, kde není 1_6419 zahrnuta následné péče 1_6423 / LD 1_64211 průměrný 1_9638 počet u ZZ/PZS, 1_98892 kde je zahrnuta následné péče / LD 1_159816 pozice 1_17996 konkrétních 1_66986 ZZ/PZS 1_843989 1_27661989 1_6138382 1_6526975 enchmarking - srovnání absolutního počtu hlášených U konkrétních ZZ/PZS v kategorii s celkovým průměrným počtem U na ZZ/PZS a s průměrem za ZZ/PZS, u kterých je či není zahrnuta následná / paliativní péče.
Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS : Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují) Dekubity ( = 14) Pády ( = 14) Chování osob ( = 13) Klinický výkon ( = 14) ehody a neočekávaná zranění ( = 13) Technické problémy ( = 13) Medikace / i.v. roztoky ( = 14) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 14) Dokumentace ( = 13) Klinická administrativa ( = 13) Zdroje / management organizace ( = 14) Transfuze / krevní deriváty ( = 13) eočekávané zhoršení klinického stavu ( = 13) Dieta / výživa ( = 13) Medicinální plyny ( = 12) Jiné U ( = 13) bsolutní počet U 2 4 6 8 1 12 CELKEM ez následné péče / LD Včetně následné péče / LD celkový průměrný počet 1_64165 průměrný 1_64173 počet u ZZ/PZS, kde není 1_6419 zahrnuta následné péče 1_6423 / LD 1_64211 průměrný 1_9638 počet u ZZ/PZS, 1_98892 kde je zahrnuta následné péče / LD 1_159816 pozice 1_17996 sledovaného 1_66986 ZZ/PZS 1_843989 pozice ostatních ZZ/PZS 1_27661989 1_6138382 1_6526975 enchmarking pro sledované ZZ/PZS - srovnání absolutního počtu hlášených U s ostatními ZZ/PZS v kategorii nemocnice akutní péče, s celkovým průměrným počtem U na ZZ/PZS a s průměrem za ZZ/PZS, u kterých je či není zahrnuta následná / paliativní péče.
Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS : Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují) Dekubity ( = 14) Pády ( = 14) Chování osob ( = 13) Klinický výkon ( = 14) ehody a neočekávaná zranění ( = 13) Technické problémy ( = 13) Medikace / i.v. roztoky ( = 14) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 14) Dokumentace ( = 13) Zdroje / management organizace ( = 14) Klinická administrativa ( = 13) Transfuze / krevní deriváty ( = 13) eočekávané zhoršení klinického stavu ( = 13) Dieta / výživa ( = 13) Medicinální plyny ( = 12) Jiné U ( = 13) Počet U na 1 pacientů 5 1 15 2 25 3 35 4 CELKEM ez následné péče / LD Včetně následné péče / LD celková četnost v kategorii 1_64165 ZZ/PZS 1_64173 celková četnost u 1_6419 ZZ/PZS, kde není 1_6423 zahrnuta následné péče / 1_64211 LD 1_9638 celková 1_98892 četnost u ZZ/PZS, kde je zahrnuta 1_159816 následné péče / LD 1_17996 pozice 1_66986 konkrétních ZZ/PZS 1_843989 1_27661989 1_6138382 1_6526975 enchmarking - srovnání relativní četnosti hlášených U konkrétních ZZ/PZS v kategorii s celkovou četností U v kategorii a s průměrnou četností za ZZ/PZS, u kterých je či není zahrnuta následná / paliativní péče.
Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS : Typ nežádoucí události (počet poskytovatelů, kteří U sledují) Dekubity ( = 14) Pády ( = 14) Chování osob ( = 13) Klinický výkon ( = 14) ehody a neočekávaná zranění ( = 13) Technické problémy ( = 13) Medikace / i.v. roztoky ( = 14) Medicínské přístroje/ vybavení ( = 14) Dokumentace ( = 13) Zdroje / management organizace ( = 14) Klinická administrativa ( = 13) Transfuze / krevní deriváty ( = 13) eočekávané zhoršení klinického stavu ( = 13) Dieta / výživa ( = 13) Medicinální plyny ( = 12) Jiné U ( = 13) Počet U na 1 pacientů 5 1 15 2 25 3 35 4 CELKEM ez následné péče / LD Včetně následné péče / LD celková četnost v kategorii 1_64165 ZZ/PZS 1_64173 celková četnost u 1_6419 ZZ/PZS, kde není 1_6423 zahrnuta následné péče / 1_64211 LD 1_9638 celková 1_98892 četnost u ZZ/PZS, kde je zahrnuta 1_159816 následné péče / LD 1_17996 pozice 1_66986 sledovaného ZZ/PZS 1_843989 1_27661989 pozice ostatních ZZ/PZS 1_6138382 1_6526975 enchmarking pro sledované ZZ/PZS - srovnání relativní četnosti hlášených U s ostatními ZZ/PZS v kategorii nemocnice akutní péče, s celkovou četností U v kategorii a s průměrnou četností za ZZ/PZS, u kterých je či není zahrnuta následná / paliativní péče.
ČÁST 5 SLEDOVÁÍ/HLÁŠEÍ JIÝCH U METODICKÉ CHYY
Sledování jiných U - přehled Kategorie zařízení / poskytovatele Počet ZZ / PZS = 14 akutní péče* * = 22 specializované S = 8 psychiatrické nemocnice P = 17 péče a LD = 12 L lázně, léčebny = 1 Celkem = 83 Zařízení/poskytovatelé celkem Sledují a zaznamenali jiné U 8 (57,1 %) 14 (63,6 %) 2 (25, %) 5 (29,4 %) 1 (8,3 %) 2 (2, %) 32 (38,6 %) Sledují a nezaznamenali jiné U 5 (35,7 %) 8 (36,4 %) 6 (75, %) 2 (11,8 %) 9 (75, %) 6 (6, %) 36 (43,4 %) esledují jiné U 1 (7,1 %) Zařízení/poskytovatelé, kteří zaznamenali jiné U Počet ZZ / PZS = 8 = 14 = 2 1 (58,8 %) 2 (16,7 %) 2 (2, %) 15 (18,1 %) = 5 = 1 = 2 = 32 Textový popis uveden 3 (37,5 %) 8 (57,1 %) 1 (5, %) 4 (8, %) 1 (1 %) 2 (1 %) 19 (59,4 %) Textový popis EUVEDE 5 (62,5 %) 6 (42,9 %) 1 (5, %) 1 (2, %) 13 (4,6 %) * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Jiné U sleduje celkem 68 zařízení / poskytovatelů z celkem 83 (tedy 82 %), z nichž 32 (39 %) zaznamenalo jiné U. U 32 zařízení/poskytovatelů, kteří zaznamenali jiné U, byl textový popis uveden u 19 z nich (59 %), u 13 (41 %) nebyl popis uveden, což představuje 69 % nepopsaných zaznamenaných jiných U. 86 % U 44 % U 35 % U 19 % U 69 % U
Chyby ve sledování jiných U PŮVODÍ ÚDJE Jiné U původní popis včetně pravopisných chyb 1x kráde glukometru ze sálu, 1x krádež čistících prostředků, 1x nenastoupení sanitáře do směny 1x překročení teplotních mezí (léto 215), 3x materiální poškození pacienta, 1x únik informací Jiné U Jiné U - Popis OPRV DLE METODIKY SLEDOVÁÍ U Jiné U Chování osob ehody a neočekávaná zranění Klinická Technické adminisproblémy trativa Zdroje / management organizace 3-2 1 5 1x překročení teplotních mezí (léto 215), 1x únik informací 2 3 2 x chald na pokojích, 3 x krádež a 1 x pracovní úraz 6-3 1 2 4 x poranění ostrým předmětem = bodné poranění, 5-1 4 1x krádež = okradený personál Krádež ochranné sítě proti hmyzu. 1-1 krádež: 18, poškození majetku: 8 26-26 osokomiální infekce 11 osokomiální infekce 11 Ohrožení zdraví a života personálu - jiný - 1x Situace ohrožující životy lidí a majetek - jiný - 12x 13 Ohrožení zdraví a života personálu - jiný - 1x Situace ohrožující životy lidí a majetek - jiný - 12x porušení abstinence 3-3 poškození majetku 4 poškození majetku 4 poškození majetku - ZZ, pacienta 6x, občas hlášen pracovní úraz zaměstnanců ( poranění jehlou, expozice tělní tekutinou ) 4x, ztráty na majetku zaměstnanců, ZZ a pacientů - 1x, sebevražda pacienta dokonaná / nedokonaná - 2x, problém s identifikací pacienta - 14x 36-18 4 14 Pracovní úraz 23-23 Pracovní úraz - 7x a nozokomiální nákazy - 2x 9 nozokomiální nákazy - 2x 2 7 Pracovní úraz 2 Poškození, krádeže 3 5-3 2 Situace ohrožující životy lidí a majetek - jiné - počet 3. VS3-zástava dechu; VS8 riziko stížnosti pacientapodezření na nákazu planými neštovicemi 3 Situace ohrožující životy lidí a majetek - jiné - počet 3. 3 VS3-zástava dechu; VS8 riziko stížnosti pacientapodezření na nákazu planými neštovicemi zaseknutí výtahu s pacientem 2-2 zdraví a život ohrožující stavy pacientů - napadeni pacienta pacientem 7-7 Ztráta razítka-jmenovky lékaře. 1-1 Σ 166 Σ 38 67 41 15 4 1 13 3 3
14 12 1 8 6 4 Důsledek chyb ve sledování jiných U PŮVODÍ ÚDJE bsolutní počet U = 528 U u 33 ZZ/PZS OPRV DLE METODIKY SLEDOVÁÍ U 14 12 1 8 6 4 bsolutní počet U = 4 U u 21 ZZ/PZS oprava u 24 % U, u 69 % U neuveden popis (po opravě u 9 %) 2 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 2 textový popis jiných U neuveden 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 25 Počet U na 1 pacientů 25 Počet U na 1 pacientů 2 2 15 1,94 na 1 pacientů 15 1,72 na 1 pacientů 5 5 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 textový popis jiných U neuveden 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 péče a LD ostatní (pův., C, D) P psychiatrické nemocnice L lázně, léčebny Opravou (rozdělením) jiných U do správných kategorií došlo k viditelnému posunu hodnot četnosti zaznamenaných a hlášených jiných U. K obdobné změně pak dojde u těch typů U, do kterých byly původně jiné U přeřazeny. Další významnou část nesprávně zařazených jiných U lze očekávat u těch poskytovatelů, kteří nespecifikovali zaznamenané jiné U textovým popisem (69 % jiných U bez specifikace).
ČÁST 6 DETILÍ SLEDOVÁÍ PÁDŮ DEKUITŮ
Detailní sledování U pády Riziko pádu Pády u pacientů: v riziku pádu bez rizika pádu riziko neznámé nemocnice akutní péče 3 ZZ/PZS ze 14 Zastoupení pádů dle rizika (%) % 2% 4% 6% 8% 1% Počet U 81, 13,7 5,2 = 496 Sledovaní pacienti dle rizika (denominátory) Pacienti celkem z toho v riziku = 68 415 74,1 % * akutní péče* 4 ZZ/PZS z 22 68,4 27,1 4,5 = 155 = 23 259 22, % S specializované nemocnice / centra 4 ZZ/PZS z 8 84,8 15,2, = 66 = 8 613 55,3 % P psychiatrické nemocnice 15 ZZ/PZS ze 17 82,8 13,5 3,7 = 1 145 = 21 843 34,8 % péče a LD 6 ZZ/PZS z 12 96,5 3,,5 = 37 = 4 354 71,3 % L lázně, léčebny 3 ZZ/PZS z 1 45,9 32,9 21,2 = 17 = 4 923 21,6 % Celkem 35 ZZ/PZS z 83 81,1 14,2 4,7 = 2 42 = 131 47 55,1 % * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Samotné údaje o počtech pádů dle rizika (U) a počtech sledovaných pacientů dle rizika pádu (denominátory) umožňují rozlišit míru rizikovosti výskytu hlášených U mezi kategoriemi poskytovatelů a při dostatečné míře sledování v rámci ZZ/PZS umožní další srovnávací výstupy.
Detailní sledování U pády Riziko pádu Pády u pacientů: celkem v riziku pádu bez rizika pádu nebo riziko neznámé Počet U na 1 pacientů 2 4 6 8 1 12 14 nemocnice akutní péče 3 ZZ/PZS ze 14 7,2 7,9 5,3 * akutní péče* 4 ZZ/PZS z 22 2,7 6,7 2,7 S specializované nemocnice / centra 4 ZZ/PZS z 8 2,6 7,7 11,8 P psychiatrické nemocnice 15 ZZ/PZS ze 17 13,8 52,4 124,8 péče a LD 6 ZZ/PZS z 12 1,4 85, 115, L lázně, léčebny 3 ZZ/PZS z 1 23,8 34,5 73,2 Celkem 35 ZZ/PZS z 83 7,7 18,3 26,9 * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Vyšší četnost pádů byla dle předpokladu zaznamenána ve skupině pacientů s rizikem pádu. Při dostatečném počtu ZZ/PZS, kteří sledují riziko vzniku pádu u pacientů, je následně možná detailnější stratifikace a přesnější srovnání jednotlivých ZZ/PZS.
Detailní sledování U pády - riziko pádu P: psychiatrické nemocnice 15 ZZ/PZS ze 17 Počet U na 1 pacientů Pády u pacientů: 5 1 15 2 25 3 35 Celkem V riziku pádu ez rizika pádu nebo riziko neznámé celková četnost U ve skupině pozice konkrétních ZZ/PZS enchmarking - srovnání relativní četnosti U pády konkrétních ZZ/PZS mezi skupinami pacientů podle rizika pádu a s průměrnou četností za ZZ/PZS.
Celkem nemocnice akutní péče * ostatní nemocnice akutní péče* specializované S nemocnice / centra P Vznik dekubitu: v daném ZZ mimo dané ZZ psychiatrické nemocnice nemocnice následné péče a LD Detailní sledování U dekubity Vznik v a mimo dané ZZ 1 ZZ/PZS ze 14 16 ZZ/PZS ze 22 6 ZZ/PZS ze 8 15 ZZ/PZS ze 17 9 ZZ/PZS ze 12 Zastoupení dekubitů (%) % 5% 1% Počet U 41,5 53,1 45,3 75,8 68,8 58,5 46,9 54,7 24,2 31,2 = 4 718 = 2 392 = 128 = 734 = 362 * S P 1, 3,1 7,4 6,5 Počet U na 1 pacientů 2 4 6 8,6 12,2 1,5 23,1 47,7 57,5 L lázně, léčebny 5 ZZ/PZS ze 1 17,6 82,4 = 68 L 1,5 7,2 Celkem 61 ZZ/PZS ze 83 5,9 49,1 = 8 42 8,3 8, * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Zastoupení dekubitů podle toho, zda vznikly v daném zařízení nebo mimo dané zařízení se mezi kategoriemi poskytovatelů liší. ejvětší podíl dekubitů vzniklých v daném ZZ je v kategoriích specializované a psychiatrické nemocnice, nejmenší v kategorii lázně, léčebny. Do analýzy jsou zahrnuti jen ZZ/PZS, kteří sledují dekubity vzniklé v daném ZZ i mimo dané ZZ.
Vznik dekubitů v a mimo dané ZZ P: psychiatrické nemocnice 15 ZZ/PZS ze 17 celková četnost U ve skupině pozice konkrétních ZZ/PZS Zastoupení dekubitů (%) Vznik dekubitů: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 v daném ZZ mimo dané ZZ Počet U na 1 pacientů Vznik dekubitů: 1 2 3 4 5 6 7 v daném ZZ mimo dané ZZ enchmarking - srovnání U dekubity podle vzniku v nebo mimo dané ZZ mezi jednotlivými ZZ/PZS a s celkovou střední hodnotou v dané kategorii ZZ/PZS.
Detailní sledování U dekubity Riziko vzniku dekubitu nemocnice akutní péče * ostatní nemocnice akutní péče* specializované S nemocnice / centra P psychiatrické nemocnice nemocnice následné péče a LD Sledování rizika 5 ZZ/PZS ze 14 4 ZZ/PZS ze 22 5 ZZ/PZS ze 8 15 ZZ/PZS ze 17 6 ZZ/PZS ze 12 Počet sledovaných pacientů Podíl pacientů v riziku vzniku dekubitu Četnost hlášených dekubitů na 1 pacientů = 14 83 21,2 % 19,9 = 31 854 1,6 % 27,6 = 14 985 2,4 % 1,5 = 21 843 14,8 % 33,6 = 2 636 53,8 % 122,5 L lázně, léčebny 2 ZZ/PZS ze 1 = 2 425 5,4 % 12,4 Celkem 37 ZZ/PZS ze 83 = 178 546 17,2 % 22,8 * pod kategorii jsou sloučeny původní kategorie nemocnic, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Výskyt hlášených dekubitů je v přímé úměře k podílu pacientů v riziku vzniku dekubitu. Údaj může být při dostatečném sledování použit pro další stratifikaci a srovnání výskytu dekubitů mezi ZZ/PZS.
Riziko vzniku dekubitu P: psychiatrické nemocnice 15 ZZ/PZS ze 17 celková četnost U ve skupině pozice konkrétních ZZ/PZS enchmarking - srovnání podílu pacientů v riziku vzniku dekubitu a četnosti dekubitů mezi jednotlivými ZZ/PZS a s celkovou střední hodnotou v dané kategorii ZZ/PZS.
U podle počtu LZP na lůžko a podle počtu pacientů na lůžko : + : ostatní kategorizace provedena podle středních hodnot (mediánů) počtu LZP na lůžko a počtu pacientů na lůžko PÁDY počet LZP na lůžko <=,65 počet LZP na lůžko >,65 Počet U na 1 pacientů 2 4 6 8 1 12 14 18 ZZ/PZS 5,1 18 ZZ/PZS 11,7 počet pacientů na lůžko <=2,9 18 ZZ/PZS počet pacientů na lůžko >2,9 18 ZZ/PZS 7,9 8,3 DEKUITY počet LZP na lůžko <=,65 počet LZP na lůžko >,65 Počet U na 1 pacientů 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 18 ZZ/PZS 9,8 18 ZZ/PZS 18,5 počet pacientů na lůžko <=2,9 18 ZZ/PZS počet pacientů na lůžko >2,9 18 ZZ/PZS 11,4 18,6 Rozdělení ZZ/PZS podle počtu LZP na lůžko a počtu pacientů na lůžko může poskytnout další stratifikaci pro možnost přesnějšího srovnání výskytu U mezi jednotlivými ZZ/PZS.
ČÁST 7 SHRUTÍ VÝSLEDKŮ SLEDOVÁÍ Z 2. POLOLETÍ 215
Závěr Pilotní sběr dat umožnil kvantitativní hodnocení hlášených U yly identifikovány hlavní metodické nedostatky kategorizace U na lokální úrovni s možností sdíleného učení do budoucna Hlavním limitem analýzy je rozsah a úplnost předávaných údajů (zvláště pro srovnání PZS), U pád a dekubitus sledují a informace předali téměř všichni PZS nalýzou byla ověřeně účelnost a použitelnost zvoleného způsobu sběru dat Srovnání je možné podle absolutních počtů i podle přepočtu na celkový počet pacientů Je možné srovnání PZS na individuální úrovni Je možné srovnání v rámci odpovídajících kategorií PZS, při srovnání mohou být zohledněny rizikové faktory výskytu U yly zjištěny rozdíly ve výskytu hlášených U dle typu poskytované péče (akutní vs. následná a dlouhodobá péče, mezi kategoriemi ZZ/poskytovatele v SHU)
Děkujeme za pozornost
PŘÍLOH SROVÁÍ POSKYTOVTELŮ
45 4 35 3 25 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Pády bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) 214 *183 / 237 68 *69 / 67 26 P psychiatrické nemocnice 7 péče a LD Průměrný počet U 44 L lázně, léčebny 49 7 6 5 4 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) 7,48 *5,2 / 1,4 9,33 *8,21 / 1,33 6,36 P psychiatrické nemocnice 49,9 péče a LD Počet na 1 pac. 83,13 L lázně, léčebny 31,66 2 * včetně / bez následné péče nebo LD * včetně / bez následné péče nebo LD 3 15 2 1 5 1 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 14 ( = 6 / = 8)); ( = 22 ( = 9 / = 13)); S ( = 8); P ( = 17); ( = 12); L ( = 8); celkem ( = 81).
12 1 8 6 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Dekubity bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) 37 *397 / 35 112 *92 / 126 19 P psychiatrické nemocnice 43 péče a LD Průměrný počet U 39 L lázně, léčebny 13 7 6 5 4 3 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) 12,94 *11,27 / 14,82 15,34 *1,93 / 19,3 4,62 P psychiatrické nemocnice 3,93 péče a LD 73,28 L lázně, léčebny 8,65 * včetně / bez následné péče nebo LD * včetně / bez následné péče nebo LD Počet na 1 pac. 4 2 2 1 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 14 ( = 6 / = 8)); ( = 22 ( = 9 / = 13)); S ( = 8); P ( = 17); ( = 12); L ( = 8); celkem ( = 81).
3 25 2 15 Srovnání výskytu U/HLÁŠEÍ mezi PZS Chování osob bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) 113 *94 / 13 21 *25 / 18 P psychiatrické nemocnice 66 péče a LD Průměrný počet U L lázně, léčebny 3 3 7 45 4 35 3 25 2 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) 3,8 *2,66 / 5,2 2,89 *2,98 / 2,8,82 P psychiatrické nemocnice 47,62 péče a LD 12,66 L lázně, léčebny 2,39 * včetně / bez následné péče nebo LD * včetně / bez následné péče nebo LD Počet na 1 pac. 1 15 1 5 5 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 13 ( = 6 / = 7)); ( = 22 ( = 9 / = 13)); S ( = 8); P ( = 17); ( = 12); L ( = 1); celkem ( = 82).
14 12 1 8 6 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS ehody a neočekávaná zranění bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) 28 *33 / 24 8 *2 / 13 P psychiatrické nemocnice 16 péče a LD Průměrný počet U L lázně, léčebny 5 7 1 7 6 5 4 3 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D),95 *,95 /,96 1,4 *,28 / 1,78 1,58 P psychiatrické nemocnice 12,69 péče a LD 2,5 L lázně, léčebny 3,92 * včetně / bez následné péče nebo LD * včetně / bez následné péče nebo LD Počet na 1 pac. 4 2 2 1 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 13 ( = 6 / = 7)); ( = 2 ( = 9 / = 11)); S ( = 8); P ( = 12); ( = 12); L ( = 1); celkem ( = 75).
25 2 15 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Klinický výkon bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) Průměrný počet U 39,9 4,2 23,7 P psychiatrické nemocnice, péče a LD, L lázně, léčebny,3 12 1 8 6 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) Počet na 1 pac. 1,39,51 4,45 P psychiatrické nemocnice, péče a LD, L lázně, léčebny,22 1 4 5 2 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 14); ( = 19); S ( = 6); P ( = 5); ( = 1); L ( = 7); celkem ( = 61).
14 12 1 8 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Medikace / i.v. roztoky bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) Průměrný počet U 15, 2,1 7,5 P psychiatrické nemocnice 1,5 péče a LD,4 L lázně, léčebny 1,4 35 3 25 2 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) Počet na 1 pac.,52,26 1,83 P psychiatrické nemocnice 1,21 péče a LD,78 L lázně, léčebny 1,2 6 15 4 1 2 5 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 14); ( = 2); S ( = 8); P ( = 13); ( = 12); L ( = 9); celkem ( = 76).
7 6 5 4 Srovnání výskytu U/HLÁŠEÍ mezi PZS Technické problémy bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) Průměrný počet U 16,5 2,4 1,4 P psychiatrické nemocnice,3 péče a LD,4 L lázně, léčebny 2, 7 6 5 4 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) Počet na 1 pac.,63,3,33 P psychiatrické nemocnice,2 péče a LD,65 L lázně, léčebny 1,4 3 3 2 2 1 1 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 13); ( = 2); S ( = 8); P ( = 7); ( = 11); L ( = 9); celkem ( = 68).
35 3 25 2 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Medicínské přístroje / vybavení bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) Průměrný počet U 12,6 1,9 1,3 P psychiatrické nemocnice,1 péče a LD,1 L lázně, léčebny,3 4, 3,5 3, 2,5 2, Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) Počet na 1 pac.,44,24,3 P psychiatrické nemocnice,6 péče a LD,16 L lázně, léčebny,2 15 1,5 1 1, 5,5 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66, 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 14); ( = 19); S ( = 8); P ( = 9); ( = 11); L ( = 8); celkem ( = 69).
7 6 5 4 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS eočekávané zhoršení klinického stavu bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) Průměrný počet U 2,9 1,,3 P psychiatrické nemocnice 1, péče a LD,4 L lázně, léčebny 7,9 25 2 15 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) Počet na 1 pac.,11,14,6 P psychiatrické nemocnice,57 péče a LD,65 L lázně, léčebny 5,73 3 1 2 5 1 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 13); ( = 19); S ( = 8); P ( = 1); ( = 11); L ( = 1); celkem ( = 71).
3 25 2 15 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Klinická administrativa bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) Průměrný počet U 4,9 1,5,4 P psychiatrické nemocnice,2 péče a LD,3 L lázně, léčebny 1, 8 7 6 5 4 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) Počet na 1 pac.,19,19,9 P psychiatrické nemocnice,12 péče a LD,49 L lázně, léčebny,88 1 3 2 5 1 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 13); ( = 18); S ( = 7); P ( = 5); ( = 1); L ( = 7); celkem ( = 6).
7 6 5 4 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Dokumentace bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) Průměrný počet U 6,5,4,3 P psychiatrické nemocnice, péče a LD,1 L lázně, léčebny, 3,5 3, 2,5 2, Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) Počet na 1 pac.,25,5,6 P psychiatrické nemocnice, péče a LD,16 L lázně, léčebny, 3 1,5 2 1, 1,5 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61, 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 13); ( = 18); S ( = 7); P ( = 4); ( = 11); L ( = 8); celkem ( = 61).
14 12 1 8 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Transfuze / krevní deriváty bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) Průměrný počet U 4,2,6 1,7 P psychiatrické nemocnice, péče a LD, L lázně, léčebny,5 18 16 14 12 1 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) Počet na 1 pac.,14,7,37 P psychiatrické nemocnice, péče a LD, L lázně, léčebny,35 6 8 4 6 4 2 2 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 13); ( = 18); S ( = 7); P ( = 3); ( = 9); L ( = 6); celkem ( = 56).
45 4 35 3 25 2 15 1 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Zdroje / management organizace bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) Průměrný počet U 4,8,3,3 P psychiatrické nemocnice, péče a LD, L lázně, léčebny, 2, 1,8 1,6 1,4 1,2 1,,8,6,4 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) Počet na 1 pac.,17,3,6 P psychiatrické nemocnice, péče a LD, L lázně, léčebny, 5,2 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56, 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 14); ( = 16); S ( = 8); P ( = 3); ( = 1); L ( = 6); celkem ( = 57).
16 14 12 1 8 Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Dieta / výživa bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) Průměrný počet U 1,7,4,5 P psychiatrické nemocnice, péče a LD,2 L lázně, léčebny,1 14 12 1 8 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) Počet na 1 pac.,6,5,12 P psychiatrické nemocnice, péče a LD,31 L lázně, léčebny,1 6 6 4 4 2 2 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 13); ( = 17); S ( = 8); P ( = 4); ( = 12); L ( = 8); celkem ( = 62).
1,5 1, Srovnání výskytu/hlášeí U mezi PZS Medicinální plyny bsolutní počet U akutní péče (pův., C, D) Průměrný počet U,,,4 P psychiatrické nemocnice, péče a LD, L lázně, léčebny, 4,5 4, 3,5 3, 2,5 Počet U na 1 pacientů akutní péče (pův., C, D) Počet na 1 pac.,,,9 P psychiatrické nemocnice, péče a LD, L lázně, léčebny, 2,,5 1,5 1,,5, 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56, 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 Počet poskytovatelů, kteří U sledují: ( = 12); ( = 18); S ( = 8); P ( = 4); ( = 1); L ( = 7); celkem ( = 59).