Oznámení pojistné události Úraz Prosíme, vyplňte následující údaje potřebné k likvidaci: Datum přijetí do ČP a.s. Čísla pojistných smluv úrazového pojištění, kterými jste byl(a) u ČP a.s. pojištěn(a) v době vzniku úrazu Údaje o zraněném Příjmení Jméno Titul Rné číslo Datum narození (jen u cizích stát. příslušníků) Prosíme o uvedení telefonních kontaktů, které budou použity pro urychlené vyřízení Vaší pojistné události. Mobilní telefon Jiný telefon E-mail Kontaktní adresa Ulice (místo) Č.p. Obec (pošta) PSČ Název povolání v době úrazu Bližší popis pracovní činnosti Nevyplňujte, pokud jste doplnil(a) údaje k předchozím dotazům v tomto bloku. Byl(a) jste v době úrazu studentem, nezaměstnaným, důchcem nebo na mateřské dovolené? Byl(a) jste v době úrazu registrovaným sportovcem? Pokud, nevyplňujte další údaje v tomto bloku. Pro jaké druhy sportu? V jaké soutěži? Název organizace a telefonické spojení Vyplňte jen v případě, jde-li o úraz osob dopravovaných motorovým vozidlem SPZ počet sedadel Jméno a adresa řidiče Jméno a adresa vlastníka mot. vozidla Pokud jste byl(a) řidičem, měl(a) jste v době úrazu platné řidičské oprávnění? Byly okolnosti úrazu vyšetřovány? Orgán, adresa Pojistné plnění poukažte na účet předčíslí účtu číslo účtu kód banky Trvala doba léčení Vašeho úrazu 28 dní nebo méně? Pokud ANO, vyplňte celou následující 2. stranu, přiložte fotokopii lékařské zprávy o prvotním ošetření, nepředkládejte 3. a 4. stranu k vyplnění lékaři. Pokud, vyplňte následující 2. stranu (mimo část A), 3. a 4. stranu předložte k vyplnění lékaři. T. č. 89250 verze 04 LPU-ÚRAZ Strana 1 z 4
K úrazu došlo dne v hin v místě (obec) ve státě Došlo k úrazu v důsledku rizikových činností (např. účasti na automobilových nebo motocyklových soutěžích a přípravách na ně, při válečných událostech, občanských nepokojích, provozování adrenalinových sportů, výkonu horolezeckého sportu, vysokohorské turistice, hloubkovém potápění ap.)? Uveďte souvisle a probně činnosti a okolnosti, za kterých k úrazu došlo Která část těla byla poraněna? Jste PRAVÁK LEVÁK Byla tato část postižena již před úrazem? Pokud ANO, jak? Adresa zdravotnického zařízení, a) které Vám poskytlo první ošetření Kdy? datum v hin Jméno lékaře b) ve kterém byl Váš úraz léčen V období do Jméno lékaře V období do Jméno lékaře Jméno, adresa a telefon současného praktického lékaře, u kterého máte kompletní zdravotní dokumentaci ČÁST A ZPRÁVA ZRANĚNÉHO (ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE), trvala-li doba léčení 28 dní nebo méně Celková doba léčení včetně komplikací do Hospitalizace v nemocnici Pokud ANO, kde? Pokud ANO, kdy? do Diagnóza vlastního zranění s uvedením rozsahu poškození Způsob léčení (pokud bylo použito znehybnění, udejte druh např. sádra, dlaha, ortéza a dobu) Bylo příčinou úrazu úmyslné sebepoškození? Došlo k úrazu následkem požití alkoholu nebo návykových látek? Předpokládáte, že úraz zanechá trvalé následky? Jakého pravděpobného rozsahu? Prohlášení: Prohlašuji, že jsem všechny otázky zpověděl(a) pravdivě a úplně, že jsem k hlášenému úrazu vyplnil(a) pro Českou pojišťovnu a.s. (dále jen pojistitel) pouze toto jedno oznámení a že jsem si vědom(a) důsledků nesprávných povědí na povinnost pojistitele plnit. Ve smyslu zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění předpisů pozdějších a Všeobecných pojistných pmínek pro úrazové pojištění, zmocňuji pojistitele k získání informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o mé osobě či o osobě, jejímž jsem zákonným zástupcem, potřebných k posouzení mých/jejích nároků na pojistné plnění z úrazového pojištění. Souhlasím, aby si pojistitel vyžádal veškerou potřebnou zdravotní dokumentaci o mém léčení a zdravotním stavu či o léčení a zdravotním stavu osoby, jejímž jsem zákonným zástupcem, pro potřeby šetření úrazových pojistných událostí. Souhlas uděluji za účelem vyřizování pojistných událostí, případně i na dobu po mé smrti či smrti osoby, jejímž jsem zákonným zástupcem, a dále zmocňuji lékaře, zdravotnická zařízení a zařízení poskytující zdravotní péči k vyhotovení lékařských zpráv, výpisů ze zdravotnické dokumentace či k jejich zapůjčení. Tímto zprošťuji povinnosti zachovávat mlčenlivost lékaře, zdravotnická zařízení a zařízení poskytující zdravotní péči, které pojistitel požádá o uvedené informace. Pojistitel zpracovává ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění (dále jen zákon ), mé osobní údaje nebo osobní údaje osoby, jejímž jsem zákonným zástupcem, v souladu s tímto zákonem. Souhlasím proto s tím, aby mé osobní údaje byly zpracovány pojistitelem v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti související s pojišťovací a zajišťovací činností ple ustvení 1 a 2 zákona č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví, ve znění předpisů pozdějších, a to po dobu nezbytně nutnou k zajištění všech práv a povinností plynoucích ze závazkového vztahu. V RČ zraněného RČ zákonného zástupce Ppis zraněného nebo jeho zákonného zástupce (v případě zákonného zástupce včetně jména) T. č. 89250 verze 04 LPU-ÚRAZ Strana 2 z 4
ČÁST B ZPRÁVA LÉKAŘE Upozornění: Prosíme, vyplňte čitelně. U políček s možností volby hící se označte křížkem. Příjmení zraněného Jméno zraněného Kdy a kde došlo (ple zdrav. dokumentace) k prvnímu ošetření? datum hina Rné číslo Jméno lékaře Telefon Adresa zdrav. zařízení Co udal zraněný při prvním ošetření jako příčinu úrazu? Zevrubný popis tělesného poškození způsobeného úrazem U končetin a párových orgánů označte stranu PRAVÁ LEVÁ Dominantní horní končetina je PRAVÁ LEVÁ RTG, MR, UT či jiná speciální cílená vyšetření ANO Kdy? Kde? Přesný popis Diagnóza vlastního zranění (včetně kódu MKN) s uvedením stupně a rozsahu poškození Způsob léčení (pokud byla použita fixace, udejte druh a dobu) Operace? ANO Datum Popis zákroku V případě operace Achillovy šlachy, kolena a páteře přiložte operační protokol, máte-li jej k dispozici. Hospitalizace? ANO Adresa nemocnice, popř. telefonické spojení do T. č. 89250 verze 04 LPU-ÚRAZ Strana 3 z 4
Rehabilitace ANO RHB prováděna z důvu Kde? (adresa) Způsob RHB léčby Délka RHB léčby do do Kolikrát týdně? Pravidelně po celou dobu RHB? ANO Nepravidelně, kdy? Z důvu Rozsah pohybů na počátku léčby Rozsah pohybů na konci léčby Datum ustálení zdravotního stavu v průběhu RHB (rozsah pohybů se neměnil) Dův prloužení RHB Komplikace léčby ANO Jaké? Datum vzniku Datum ukončení komplikací Způsob léčby Celková doba léčení včetně komplikací do Pracovní neschopnost, popř. doba, na kterou by byla vystavena do do Byla poraněná část těla postižena již před úrazem? ANO Jak? Poruchy zdraví před úrazem a jejich souvislost s úrazovým poškozením Došlo k úrazu následkem požití alkoholu nebo návykových látek? ANO Druh návykové látky Byl proveden za tímto účelem běr krve, jiná zkouška či test? ANO V krvi bylo zjištěno promile alkoholu Jaké byly příznaky? Bylo příčinou úrazu úmyslné sebepoškození? ANO Předpokládáte, že úraz zanechá trvalé následky? ANO Jakého pravděpobného rozsahu? Jiná sdělení lékaře V Adresa zdravotnického zařízení Razítko a ppis lékaře Telefon / e-mail T. č. 89250 verze 04 LPU-ÚRAZ Strana 4 z 4
Informace pro klienta při hlášení úrazu Při vyplňování formuláře postupujte takto: Obecné pokyny: 1. Tiskopis vyplňujte až po skončení léčení. Žádáte-li o plnění z DNL MAX, můžete předložit vyplněný tiskopis dříve, a to již po prvním kontrolním vyšetření. 2. Nezbytné informace k hlášené události si je pojistitel oprávněn ověřit. 3. V tiskopisu vyplňte uvedené údaje slovy (PROŠKRTÁVEJTE). Bez úplného vyplnění včetně ppisu pojištěného (zraněného) nebo jeho zákonného zástupce a přiložení všech požadovaných dokladů nelze pojistnou událost vyřídit. 4. U políček s možností volby hící se označte křížkem. 5. Do příslušného pole uveďte ČÍSLO VAŠEHO BANKOVNÍHO ÚČTU, na které Vám bude pojistné plnění poukázáno. Výplata na účet je bezpečná, rychlá a diskrétní. 6. V případě Vašich dotazů se obraťte na zaměstnance kteréhokoli obchního místa České pojišťovny a.s. Můžete nás také kontaktovat na telefonním čísle Klientského servisu České pojišťovny a.s. 841 114 114 nebo prostřednictvím našich internetových stránek www.ceskapojistovna.cz 7. Vyplněné oznámení evzdejte na kterémkoli OBCHODNÍM MÍSTĚ ČESKÉ POJIŠŤOVNY A.S., případně je zašlete na adresu: Česká pojišťovna a.s., P. O. Box 305, 601 00 Brno. 8. Tyto Informace pro klienta při hlášení úrazu jsou určeny pro Vaši potřebu, nevracejte je zpět České pojišťovně a.s. s vyplněným tiskopisem. Specifické pokyny: 1. Žádáte-li o plnění za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem a doba léčení Vašeho úrazu trvala 28 dní a méně: vyplňte všechny údaje na 1. a 2. straně, přiložte FOTOKOPII LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY O PRVNÍM OŠETŘENÍ S RAZÍTKEM ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ A S PODPISEM LÉKAŘE, nepředkládejte 3. a 4. stranu (část B ZPRÁVU LÉKAŘE) k vyplnění lékaři, a doba léčení Vašeho úrazu trvala déle než 28 dní: vyplňte 1. a 2. stranu (na 2. straně není nutné vyplňovat část A ZPRÁVU ZRANĚNÉHO), stranu 3 a 4 (část B ZPRÁVU LÉKAŘE) předložte k vyplnění lékaři, a máte sjednané pojištění ve variantě DNL-MAX: vyplňte 1. a 2. stranu (část A na 2. straně není nutné vyplňovat a část B na straně 3 a 4 nepředkládejte k vyplnění lékaři) přiložte FOTOKOPII LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY Z PRVNÍHO OŠETŘENÍ A Z KONTROLNÍHO VYŠETŘENÍ S POTVRZENÍM STANOVENÉ DIAGNÓZY, obě zprávy musí být opatřeny razítkem zdravotnického zařízení a ppisem lékaře. 2. Žádáte-Ii o denní plnění při hospitalizaci následkem úrazu, přiložte k tomuto oznámení PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVU Z MOCNICE. 3. Pokud byly okolnosti úrazu šetřeny policií, přiložte k tomuto oznámení USSENÍ nebo RELACI POLICIE, případně ROZSUDEK SOUDU. 4. V případě cestovního pojištění přiložte k tomuto oznámení DOKLAD O SJEDNANÉM POJIŠTĚNÍ. 5. Bylo-Ii sjednáno připojištění extrémních sportů a k úrazu došlo při takovém sportu, přiložte k tomuto oznámení: ZPRÁVU Z PRVOTNÍHO OŠETŘENÍ včetně případné ZPRÁVY ORGÁNU, KTERÝ ÚRAZ ŠETŘIL (např. horská služba, policie...), POTVRZENÍ, ŽE POJIŠTĚNÝ VLASTNIL PŘÍSLUŠNÉ OPRÁVNĚNÍ K PROVOZOVÁNÍ ČINNOSTI (např. licenci), nebo POTVRZENÍ, ŽE SE JEDNALO O PROVOZOVATELE S PŘÍSLUŠNÝM OPRÁVNĚNÍM K PROVOZOVÁNÍ ČINNOSTI. 6. V případě operace kolena, páteře a Achillovy šlachy přiložte k tomuto oznámení PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁ\/U Z MOCNICE (případně OPERAČNÍ PROTOKOL).