Alergie na hmyzí jed MUDr. Martina Vachová Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Ústav imunologie a alergologie Souhrn Nejzávažnějším klinickým projevem alergie na hmyzí jed je celková anafylaktická reakce, která může ohrozit na životě každého z nás, a to bez ohledu na věk, pohlaví či celkový zdravotní stav. Diagnostika a léčba alergie na hmyzí jed vycházejí z doporučeného postupu Evropské akademie alergologie a klinické imunologie z roku 2005. Diagnostické testy k potvrzení alergie na hmyzí jed jsou podle tohoto doporučení indikovány pouze u pacientů s anamnézou proběhlé celkové reakce po bodnutí hmyzem. Základ vyšetření tvoří kožní testy s hmyzími jedy a laboratorní metody, které zahrnují stanovení specifických IgE protilátek k extraktům hmyzích jedů a jejich hlavním druhově specifickým složkám, v nejasných případech je k dispozici též test aktivace bazofilů. Léčba pacienta s klinicky závažnými celkovými projevy alergie na hmyzí jed zahrnuje jeho edukaci, vybavení pohotovostní protialergickou medikací a zahájení specifické imunoterapie s hmyzím jedem, která významně snižuje riziko opakování závažné alergické reakce po opětovném bodnutí hmyzem. Klíčová slova anafylaxe alergie na jed blanokřídlého hmyzu specifická imunoterapie hmyzím jedem Summary Vachova, M. Insect venom allergy Anaphylaxis is the most serious manifestation of insect venom allergy. Anaphylaxis can be life-threating and anybody can be affected regardless of his/her age, sex and overall health status. The diagnosis and treatment of insect venom allergy is based on the European Academy of Allergology and Clinical Immunology position paper from 2005. Diagnostic tests used for confirmation of insect venom allergy are indicated only in patients with clinical history of systemic insect sting reaction according to this guidelines. Diagnostic tools involve skin tests with insect venoms and laboratory methods, which include the assessment of specific IgE to venom extracts and their major species specific allergen components. Moreover the basophil activation test can be performed in unclear cases. The treatment of patient with serious systemic manifestation of insect venom allergy includes education, emergency medication equipment and venom specific immunotherapy, which significantly reduces the risk of repetition of insect sting anaphylaxis. Key words anaphylaxis hymenoptera venom allergy venom immunotherapy Hmyzí bodnutí je jednou z nejčastějších příčin anafylaxe, která kvůli své nepředvídatelnosti a akutnímu, mnohdy život ohrožujícímu průběhu, představuje závažný medicínský problém. Diagnostika a léčba alergie na hmyzí jed vycházejí z doporučeného postupu Evropské akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) z roku 2005 a patří do rukou erudovaného alergologa. (1, 2) V současné době bohužel neexistuje žádné screeningové vyšetření populace, které by pomohlo předem vyhledat pacienty, kteří jsou ohroženi rozvojem závažné alergické reakce po bodnutí. Jedinou skupinou pacientů, které jsme schopni řádně diagnostikovat a léčit, jsou pacienti s anamnézou již proběhlé celkové reakce po bodnutí, kteří jsou ohroženi recidivou systémové reakce po opětovném bodnutí hmyzem. Diagnóza alergie na hmyzí jed je u těchto pacientů založena na anamnéze celkové reakce, výsledcích kožních testů a/nebo laboratorních metod. Kožní testy s hmyzími jedy představují podle stávajících pravidel diagnostický test první volby. Obvykle současně s kožními testy se vyšetřuje i přítomnost specifických IgE protilátek k extraktům hmyzích jedů v krvi pacienta. V posledních několika letech však máme k dispozici ještě možnost vyšetřit i přítomnost specifických IgE protilátek namířených přímo k hlavním, druhově specifickým složkám hmyzích jedů. Vzhledem k neoddiskutovatelnému přínosu vyšetření specifických IgE protilátek cílených přímo na tyto druhově specifické složky hmyzích jedů se toto vyšetření stává již běžnou součástí standardního vyšetřovacího protokolu. Pro zvlášť nejasné případy je kromě kožních testů a vyšetření specifických IgE protilátek k dispozici ještě test aktivace bazofilů, který může být přínosný u některých specifických skupin pacientů. (3, 4) Pacient s anamnézou celkové reakce po bodnutí hmyzem musí být kromě důkladného vyšetření vybaven pohotovostní medikací pro případné opakování celkové reakce po bodnutí. Navíc mu je při splnění určitých diagnostických kritérií doporučena léčba specifickou imunoterapií hmyzím jedem, která významně redukuje riziko opakování systémové reakce po dalším bodnutí. Etiologie a epidemiologie Nejčastějšími původci alergických reakcí po bodnutí hmyzem jsou v našich geografických podmínkách zástupci čeledi Apidae (včelovití) a Vespidae (sršňovití) (Tab. 1). Z čeledi Apidae se nejčastěji setkáváme s reakcemi po bodnutí včelou medonosnou, alergické reakce po inzultu čmelákem jsou u nás vzácné. Z čeledi Vespidae bývají ve střední Evropě nejčastější reakce na bodnutí vosou či sršní. S alergickými reakcemi na jed mravenců se setkáváme jen zcela výjimečně. (1) Valná většina populace, až 94,5 %, je ve svém životě alespoň jedenkrát bodnuta včelou či vosou. Údaje o výskytu alergických 246 Postgraduální medicína 2015, 17, č. 3 www.postgradmed.cz
Tab. 1 Zjednodušené schéma taxonomie blanokřídlého hmyzu Řád Čeleď Rod Druh Apidae Apis (včela) včela medonosná Bombus (čmelák) čmelák zemní, skalní, lesní Hymenoptera Vespidae Vespa (sršeň) sršeň obecná (blanokřídlí) Vespula (vosa) vosa útočná, obecná Dolichovespula (vosa) vosa prostřední, lesní Polistes (vosík) vosík francouzský Myrmicidae Myrmica (mravenec) mravenec žahavý Tab. 2 Klasifikace systémové reakce po bodnutí podle H. L. Müllera Stupeň Příznaky I. generalizovaná urtikarie, svědění, nevůle nebo úzkost II. III. IV. některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: generalizovaný otok, sevření na hrudi, bolesti břicha, průjem, nauzea a zvracení, závratě některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: dysartrie, stridor, dyspnoe, sípání, dysfagie, zmatenost nebo pocit hrozící katastrofy (smrti) některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: pokles tlaku, kolaps, inkontinence, bezvědomí, cyanóza, anafylaktický šok Tab. 3 Klasifikace systémové reakce po bodnutí podle Ringa a Messmera Stupeň Příznaky I. generalizované kožní symptomy II. III. IV. (flush, generalizovaná kopřivka, angioedém) mírné plicní, kardiovaskulární a gastrointestinální příznaky anafylaktický šok, ztráta vědomí zástava srdce, apnoe Tab. 4 Alergeny včelího jedu Api m 1 Api m 2 Api m 3 Api m 4 Api m 5 Api m 6 Api m 7 Api m 8 Api m 9 Api m 10 Api m 11 Api m 12 Phospholipase A2 Hyaluronidase Acid phosphatase Mellitin Dipeptidylpeptidase IV Cysteine-rich trypsin inhibitor CUB serine protease Carboxylesterase Carboxylpeptidase Icarapin Major royal jelly protein Vitellogenin Tab. 5 Alergeny vosího jedu Ves v 1 Ves v 2 Ves v 3 Ves v 4 Phospholipase A1 Hyaluronidase Dipeptidylpeptidase IV CUB protease Ves v 5 Antigen 5 Ves v 6 Vitellogenin reakcí po bodnutí se neobyčejně různí. Prevalence výskytu velkých lokálních reakcí se v populaci pohybuje v rozmezí od 2,4 do 26,4 %, u včelařů dosahuje dokonce až k 38 %. Prevalence systémových reakcí po bodnutí je podle evropských epidemiologických studií z posledního desetiletí 0,3 8,9 %, u dětí do 0,8 %. Velmi vysoká je prevalence asymptomatické senzibilizace k hmyzím jedům, která se pohybuje od 9,3 do 28,7 %. (5) Mortalita je udávána v rozmezí 0,03 0,48 úmrtí na 1 000 000 osob ročně. Tato data však mohou být podhodnocena, neboť alergická reakce po bodnutí hmyzem jako příčina úmrtí nebývá mnohdy uváděna. Klinický obraz Existuje široké spektrum klinických reakcí po bodnutí hmyzem. Normální reakci představuje lokální bolestivost v místě vpichu, svědění, zčervenání a otok v okolí místa vpichu, s ústupem po několika hodinách. Nejčastějším klinickým projevem alergie na hmyzí jed jsou velké lokální reakce po bodnutí. Tyto reakce jsou definovány jako otok v okolí místa vpichu přesahující 10 cm v průměru, spojený se zarudnutím a svěděním, trvající déle než 24 hodin. Nejzávažnějším klinickým projevem alergie na hmyzí jed jsou systémové reakce, které jsou dle rozsahu a tíže příznaků klasifikovány do čtyř stupňů. K dispozici jsou dvě možná klasifikační schémata systémových reakcí, podle H. L. Müllera (Tab. 2) a podle Ringa a Messmera (Tab. 3). Nejlehčí stupeň je podle obou schémat představován generalizovanými kožními symptomy, s narůstajícím rozsahem a tíží příznaků pak narůstá i stupeň reakce. (1) U nás je častěji užívaná klasifikace podle H. L. Müllera. V případě mnohočetného bodnutí (obvykle 50 až několik stovek žihadel) může dojít k systémové toxické reakci. Rozsah příznaků závisí na dávce jedu. Můžeme se setkat s rabdomyolýzou, poškozením myokardu, hepatopatií, akutní renální insuficiencí, poruchami hemokoagulace s krvácením a diseminovanou intravaskulární koagulopatií. Počet žihadel, který může navodit smrtelnou reakci, kolísá mezi 200 1000, u dětí však může stačit méně než 50 bodnutí. Zřídka po bodnutí dochází k neobvyklým reakcím, např. sérové nemoci, periferní neuropatii, akutní diseminované encefalomyelitidě a glomerulonefritidě. (1) Příčinná souvislost těchto stavů k bodnutí je však mnohdy zpochybnitelná. Zvláštní klinickou jednotkou, se kterou se můžeme po bodnutí také setkat, je tzv. Kounisův syndrom. Jedná se o akutní koronární syndrom doprovázející alergickou reakci po bodnutí hmyzem, navozený koronárním vazospazmem. Diagnostika alergie na hmyzí jed Do ordinace alergologa přichází řada pacientů s anamnézou reakce různého charakteru po bodnutí hmyzem. Většinou Postgraduální medicína 2015, 17, č. 3 www.postgradmed.cz 247
Tab. 6 Schéma indikace imunoterapie Alergická reakce Diagnostické testy Rozhodnutí o imunoterapii Dospělí/děti respirační a kardiovaskulární symptomatologie pozitivní negativní ano ne generalizovaná kožní symptomatologie (přítomny rizikové faktory nebo zhoršení kvality života) pozitivní negativní ano ne velká lokální reakce pozitivní/negativní ne neobvyklé reakce pozitivní/negativní ne celkové reakce po bodnutí, u osob s obavami z celkové reakce po bodnutí na podkladě zpráv z medií nebo dokonce jako screeningové vyšetření populace. Důvodem, proč není vhodné screeningové vyšetření, je již zmíněná velmi vysoká prevalence asymptomatické senzibilizace k hmyzím jedům. (5) Při realizaci screeningového vyšetření by téměř třetina populace mohla mít pozitivní diagnostické testy s hmyzími jedy, nicméně tato zjištěná senzibilizace by nám nic neřekla o charakteru klinické reakce po bodnutí hmyzem. Mohlo by se totiž jednat právě o asymptomatickou senzibilizaci a vyšetřovaný jedinec, ač senzibilizován, ve skutečnosti nemusí na bodnutí nijak zareagovat. Takto náhodně zjištěná senzibilizace by tudíž mohla vést k neopodstatněné stigmatizaci vyšetřovaného jedince a k diagnosticko-terapeutickým rozpakům indikujícího lékaře, neboť vybavit všechny senzibilizované jedince pohotovostní medikací by rozhodně nebylo možné ani opodstatněné. Výhradní a jednoznačnou indikací k provedení diagnostických testů je tedy pouze anamnéza celkové reakce po bodnutí hmyzem. (1) Cílem diagnostických testů je potvrdit IgE senzibilizaci k hmyzímu jedu či jedům, což jednodušeji řečeno znamená potvrdit alergickou etiologii proběhlé reakce. Diagnostické testy je doporučeno provádět s odstupem minimálně dvou týdnů od reakce. Diagnostickým testem první volby jsou kožní testy. (1) K jejich provedení se používají komerčně dostupné čisté standardizované extrakty hmyzích jedů. Testy se obvykle provádějí metodou end point titrace, což představuje postupnou testaci s extrakty včelího a vosího jedu ve vzestupné koncentraci do dosažení pozitivního výsledku testů či do dosažení doporučené maximální koncentrace jedu. Testace se obvykle zahajuje prick testy se včelím a vosím jedem o koncentraci 100 μg/ml, v případě negativity se pokračuje testací s jedy o koncentraci 300 μg/ml. V případě negativity prick testů i v této koncentraci se doplňují intradermální testy, které se opět provádějí metodou end point titrace, tedy opět postupnou testací hmyzími jedy do dosažení pozitivního výsledku. Intradermální testace je obvykle zahajována s jedy o koncentraci 0,01 μg/ml, v případě negativity pokračujeme s testací až do maximální možné koncentrace jedu 1 μg/ml. Pokud jsou testy i v této koncentraci negativní, dále již netestujeme a testaci ukončujeme. Vyšší koncentrace jedů se k intradermální testaci nedoporučují pro možnost vyvolání falešně pozitivní reakce. K intradermálním testům se používají odlišné preparáty než k prick testům. Jedná se obvykle o extrakty hmyzích jedů ředěné albuminem bez obsahu glyjsou odesláni k alergologickému vyšetření svými praktickými lékaři poté, co byli pro reakci po bodnutí akutně ošetřeni na pohotovosti nebo přímo v terénu složkami lékařské záchranné služby. Alergologické vyšetření vždy zahajujeme podrobným anamnestickým rozhovorem. Hlavním cílem tohoto rozhovoru je zhodnocení charakteru klinické reakce po bodnutí. Pokud možno čerpáme informace nejen od pacienta samotného, ale zejména u vážných stavů provázených poruchou vědomí, i z lékařských záznamů o akutním ošetření a podané léčbě. Rozlišení mezi lokální a celkovou reakcí po bodnutí je pro další diagnostický a léčebný postup zcela zásadní. Systémové reakce po bodnutí obvykle klasifikujeme podle rozsahu a tíže celkových příznaků do jednoho ze čtyř stupňů podle H. L. Müllera. Podstatnou součástí anamnézy je také snaha o identifikaci hmyzu odpovědného za reakci. Bohužel řada pacientů není schopna jednoznačně určit druh hmyzu, kterým byla bodnuta. Pro další diagnostický a léčebný postup je však informace týkající se druhu hmyzu, podobně jako charakter klinické reakce, velmi přínosná. (1, 2) Pro přesnější určení bodajícího hmyzu obvykle vycházíme ze znalostí jeho životních podmínek a chování. Cíleně se pacienta dotazujeme na přítomnost žihadla v místě vpichu (žihadlo zanechává včela), na roční období, ve kterém k příhodě došlo (bodnutí vosou je pravděpodobnější v pozdním létě a na podzim). Zajímá nás také, kde a při jaké činnosti situace nastala (bodnutí při chůzi naboso v trávě je typické spíše pro včelu, zatímco bodnutí v blízkosti spadaného ovoce pro vosu). Pro snadnější rozpoznání můžeme pacientovi předložit obrázek konkrétního hmyzu (Obr. A, B). Po odebrání anamnézy následuje rozhodnutí o případné realizaci diagnostických testů. Diagnostické testy jsou podle současných pravidel indikovány pouze u pacientů s anamnézou celkové reakce po bodnutí, proto je výše uvedené rozlišení mezi lokální a celkovou reakcí tak zásadní. Lokální reakce, včetně velkých, nejsou podle aktuálně platných doporučení k provedení diagnostických testů indikovány. Tyto testy rovněž nejsou indikovány u pacientů s rodinnou anamnézou A Obr. A vosa obecná, B včela medonosná B 248 Postgraduální medicína 2015, 17, č. 3 www.postgradmed.cz
cerolu. Tyto preparáty nejsou v ČR registrovány a jejich použití tak podléhá hlášení Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv. Toto opatření, přestože jsou intradermální testy součástí doporučeného postupu EAACI, brání jejich širšímu provádění v klinické praxi. Většina ambulantních alergologů tak provádí pouze prick testy a intradermální testy se v ČR, pokud je mi známo (pozn. autorky), provádějí výhradně na specializovaných alergologických pracovištích. Kromě kožních testů máme pro potvrzení alergie na hmyzí jed k dispozici rovněž laboratorní metody. Obvykle současně s kožními testy vyšetřujeme i přítomnost specifických IgE protilátek k extraktům hmyzích jedů v krvi pacienta. Kožní testy společně se stanovením specifických IgE protilátek k extraktům hmyzích jedů představují standardní, dlouhodobě zavedené nástroje užívané k potvrzení alergie na hmyzí jed. Problémem, se kterým se však při provedení těchto testů setkáváme u 30 60 % pacientů, je přítomnost dvojí pozitivity výsledků těchto testů současně na vosí i včelí jed. To způsobuje diagnostické rozpaky zejména u pacientů, kteří nevědí, čím byli bodnuti. Tato dvojí pozitivita výsledků kožních testů a/ nebo specifických IgE protilátek k extraktům včelího i vosího jedu obvykle neodráží skutečnou alergii pacienta na oba jedy, ale je způsobena zkříženou reaktivitou mezi jedy. (1, 6) Ozřejmit příčinu dvojí pozitivity výše uvedených testů nám pomáhá již několik let dostupná molekulární diagnostika. Tato metoda je založena na vyšetření specifických IgE protilátek namířených nikoli k celým extraktům hmyzích jedů, ale cíleně přímo k hlavním druhově specifickým složkám hmyzích jedů. Tato metoda je v oblasti alergie na hmyzí jed běžně dostupná od roku 2009. K jejímu rozvoji přispěly nové poznatky o složení včelího a vosího jedu a možnost výroby jejich alergenových složek v rekombinantní formě biotechnologickými metodami. Doposud bylo identifikováno celkem 12 včelích (Tab. 4) a 6 vosích alergenů (Tab. 5). (7) Hlavními druhově specifickými alergeny včelího jedu jsou fosfolipáza A2 (Api m 1), kyselá fosfatáza (Api m 3), mellitin (Api m 4) a icarapin (Api m 10). Hlavními druhově specifickými alergeny vosího jedu jsou antigen 5 (Ves v 5) a fosfolipáza A1 (Ves v 1). Z nich jsou komerčně dostupné pro diagnostiku v tuto chvíli včelí Api m1 a vosí Ves v 5 i Ves v 1. Potvrzení senzibilizace pacienta k těmto hlavním druhově specifickým alergenům jednoznačně určí, zda je dvojí pozitivita testů s extrakty jedů dána skutečnou dvojí senzibilizací pacienta k oběma jedům či nikoli. (6, 8) Skutečná dvojí alergie pacienta na oba jedy, způsobená současnou senzibilizací k hlavním druhově specifickým alergenovým složkám obou jedů, je zodpovědná jen za 20 40 % dvojitě pozitivních výsledků, zbytek dvojích pozitivit je dán zkříženou reaktivitou mezi jedy. (1, 6) Jednou z příčin zkřížené reaktivity mezi jedy je tzv. bílkovinou indukovaná neboli protein specifická zkřížená reaktivita. Kromě druhově specifických alergenů jsou totiž ve včelím a vosím jedu přítomné i další alergeny. Tyto alergeny nejsou specifické pouze pro jeden konkrétní druh hmyzího jedu, ale mohou být obsaženy v obou jedech. Jejich včelí, resp. vosí forma totiž vykazuje výraznou homologii některých svých peptidových sekvencí, tudíž jsou strukturně z velké části identické. Mezi tyto alergeny patří včelí, resp. vosí hyaluronidáza (Api m 2/ Ves v 2), dipeptidylpeptidáza IV (Api m 5/Ves v 3) a vitellogenin (Api m 12/Ves v 6). A právě senzibilizace pacienta k těmto tzv. homologním alergenům je zodpovědná za zmíněnou bílkovinou indukovanou zkříženou reaktivitu mezi jedy, a je tedy jednou z příčin dvojí pozitivity testů s extrakty jedů. Co se týče klinické relevance, může být senzibilizace k těmto homologním alergenům stejně jako senzibilizace k druhově specifickým alergenům klinicky relevantní. Jedinec senzibilizovaný k těmto alergenům může klinicky reagovat na bodnutí včelou i vosou. Mnohem častější příčinou zkřížené reaktivity mezi jedy je však senzibilizace pacienta k CCD (zkříženě reaktivní karbohydrátové determinanty), což jsou cukerné determinanty vázané na řadu včelích i vosích alergenů. Senzibilizace k CCD, kterou jsme schopni také vyšetřit, způsobuje tedy také dvojí pozitivitu výsledků testů s extrakty jedů, ta však bývá klinicky (7, 9) nerelevantní. I přes neoddiskutovatelný přínos molekulární diagnostiky pro potvrzení alergie na hmyzí jed a pro rozlišení mezi alergií na včelí a vosí jed má tato metoda jeden nedostatek. Tím je v současné době dostupnost pouze jediného druhově specifického včelího alergenu (Api m 1). Senzitivita vyšetření specifických IgE protilátek k Api m 1 se pohybuje od 57 % do 82 %. (10-13) Samotné vyšetření specifických IgE protilátek k Api m 1 tedy není k potvrzení alergie na včelí jed dostačující a dostupnost dalších druhově specifických alergenů k běžnému využití je velmi potřebná. V tomto roce by měl pravděpodobně na trh přijít další druhově specifický alergen Api m 4. Společné vyšetření specifických IgE k Api m1 a Api m 4 pak jistě přispěje k zachycení většího počtu pacientů s alergií na včelí jed. Naproti tomu v oblasti alergie na vosí jed se zdá být molekulární diagnostika již vyřešena, neboť senzitivita společného vyšetření specifických IgE k běžně dostupným Ves v 5 a Ves v 1 dosahuje až k 98 %. (10, 12, 14-16) Toto vyšetření je tudíž pro potvrzení alergie na vosí jed plně dostačující. Další laboratorní metodou, kterou máme k potvrzení alergie na hmyzí jed kromě molekulární diagnostiky a specifického IgE k extraktům hmyzích jedů k dispozici, je test aktivace bazofilů. Tato metoda je založena na stanovení procenta aktivovaných bazofilů po inkubaci plné krve pacienta s extraktem hmyzího jedu. Hodnocení se provádí na průtokovém cytometru po předchozím označení aktivovaných bazofilů pomocí monoklonálních protilátek. Ve srovnání se stanovením specifických IgE protilátek je tato metoda v nevýhodě. Klade totiž značné nároky na technické vybavení laboratoře a zkušenost provádějícího personálu. K jejímu provedení je nutná čerstvá krev pacienta, tudíž odběr krve je nejlépe realizovat bezprostředně před stanovením. Dalším nedostatkem je chybění standardizace této metody. Jednotlivá pracoviště užívají různé protokoly, které se mezi sebou liší. Odlišnosti lze nalézt v použité koncentraci jedů k aktivaci bazofilů, v mezních hodnotách užívaných pro hranici pozitivity (cut-off), ale i v dalších technologických parametrech testu. Je tedy obtížné porovnávat výsledky vyšetření mezi různými pracovišti. Přes všechny zmíněné nedostatky se metoda, je-li provedena na specializovaném pracovišti se zkušenostmi s tímto vyšetřením, jeví užitečná, a to zejména u pacientů, kteří nebyli zachyceni standardními metodami a/nebo molekulární diagnostikou. U pacientů s jasnou anamnézou celkové reakce po bodnutí, kteří mají všechna vyšetření negativní, by tato metoda rozhodně neměla být opominuta. (4, 17, 18) Součástí laboratorního vyšetření pacientů s alergií na hmyzí jed, kterou je třeba zmínit, je kromě uvedených diagnostických metod též stanovení bazální hladiny tryptázy. Zvýšená hladina tryptázy je totiž významným rizikovým faktorem pro opakování těžkých celkových reakcí po bodnutí. Vyšší hladina (nad 11,4 μg/l) tedy znamená, že máme před sebou rizikového pacienta, u kterého je třeba navíc vyloučit přítomnost mastocytózy. Diagnostika tohoto onemocnění spadá do kompetence hematologa, kterým tyto pacienty předáváme. (19) Postgraduální medicína 2015, 17, č. 3 www.postgradmed.cz 249
Léčba alergie na hmyzí jed Léčba pacienta s alergií na hmyzí jed záleží na rozsahu a tíži klinických projevů. (2) Zcela jinak léčebně přistupujeme k lokálním a jinak k celkovým reakcím. Léčba lokálních reakcí spočívá obvykle v aplikaci chladivých obkladů, při větším rozsahu lze podat lokálně či celkově antihistaminika. V případě velkých lokálních reakcí lze též podávat kortikoidy lokálně, případně při velmi rozsáhlém otoku lze přistoupit k jejich krátkodobému užívání p. o. Terapie anafylaktické reakce po bodnutí hmyzem se neliší od léčby anafylaxe vzniklé z jiných příčin. Podrobná léčba anafylaxe včetně dávkování léků není předmětem tohoto sdělení, je probírána jinde. Základem léčby anafylaxe je jednoznačně podání adrenalinu. Dalšími léky jsou antihistaminika a kortikosteroidy. Antihistaminika mají efekt zejména na kožní příznaky, jako jsou kopřivka a pruritus, efekt na kardiovaskulární a respirační příznaky je pouze marginální. Kortikosteroidy obvykle neovlivňují časnou fázi, mohou ale předejít perzistující nebo bifázické anafylaxi. Základem terapie akutní anafylaktické reakce je tedy jednoznačně včasné podání adrenalinu, antihistaminika a kortikoidy jsou léky spíše doplňkové. Každý pacient s anamnézou systémových projevů alergie na hmyzí jed je vybaven tzv. pohotovostním balíčkem pro případ opakování celkové reakce po bodnutí hmyzem. Tento balíček obsahuje autoinjektor s adrenalinem (Epipen), tablety antihistaminika a kortikoidu (varianta ve formě čípku). Podstatná je důsledná a opakovaná edukace pacienta. Pacient musí být poučen, jakým způsobem lze minimalizovat riziko bodnutí hmyzem. Rovněž musí být poučen, jak postupovat, pokud k bodnutí a případnému rozvoji alergické reakce po bodnutí dojde. Součástí edukace je i nácvik aplikace Epipenu tréninkovým perem. (2) U pacientů s anamnézou systémové reakce po bodnutí hmyzem je kromě vybavení pohotovostní léčbou indikováno zahájení specifické imunoterapie hmyzím jedem. Tato léčba spočívá v opakovaném subkutánním podávání definovaných dávek hmyzího jedu, s cílem navodit toleranci organismu k tomuto jedu. Podle doporučení z roku 2005 je tato léčba jednoznačně indikována u dětských i dospělých pacientů s anamnézou těžké celkové reakce provázené respirační a kardiovaskulární symptomatologií (III. IV. stupeň podle Müllera). U lehčích stupňů systémové reakce (I. II. stupeň podle Müllera), zahrnujících zejména generalizovanou kožní symptomatologii, je třeba indikaci jak u dospělých, tak u dětí zvažovat individuálně. Přihlížíme k rizikovým faktorům, kterými jsou zejména vyšší riziko bodnutí hmyzem při častém pobytu v přírodě (povolání, aktivity), přidružená onemocnění (např. astma, kardiovaskulární choroby), vyšší hladina tryptázy, ale také výrazná obava pacienta z případné reakce po bodnutí vedoucí ke zhoršení kvality života. V současné době se kloníme spíše k zahájení imunoterapie již při těchto lehčích stupních systémových reakcí, a to ve všech věkových skupinách. Zásadní podmínkou k indikaci imunoterapie, která musí být jednoznačně splněna, je potvrzení IgE senzibilizace k hmyzímu jedu. Obecně lze tedy říci, že imunoterapie je indikována u pacientů s anamnézou celkové reakce minimálně I. stupně dle Müllera po bodnutí hmyzem za předpokladu, že potvrdíme IgE senzibilizaci k příslušnému hmyzímu jedu alespoň jednou diagnostickou metodou. U pacientů, u kterých se nám nepodaří dostupnými metodami potvrdit IgE senzibilizaci k hmyzímu jedu, není tato léčba indikována, a to bez ohledu na stupeň systémové reakce. Imunoterapie rovněž není indikována u pacientů s anamnézou lokální či neobvyklé reakce po bodnutí (Tab. 6). Léčba specifickou imunoterapií je velmi účinná. Až 95 % pacientů s alergií na vosí jed léčených specifickou imunoterapií vosím jedem je chráněno před recidivou celkové reakce po následném bodnutí. Imunoterapie včelím jedem poskytuje ochranu až 85 % léčených pacientů. (20, 21) Doporučená doba trvání této léčby je 3 5 let. Imunoterapie poskytuje i dlouhodobou ochranu po ukončení léčby, podle dostupných údajů je 85 90 % pacientů chráněno 7 10 let po ukončení pětileté terapie. Imunoterapie může být ukončena po třech letech těm pacientům, u nichž jsou kontrolní diagnostické testy negativní. To se však týká pouze mizivého procenta léčených pacientů, diagnostické testy totiž většinou nebývají zcela negativní ani po řádně dokončené pětileté léčbě. I přesto imunoterapii po pěti letech zpravidla ukončujeme. Pouze u rizikových pacientů (vyšší věk, anamnéza velmi těžké předchozí reakce, zvýšená hladina tryptázy, nežádoucí celková reakce na imunoterapii nebo po bodnutí hmyzem během imunoterapie, vysoce exponovaní jedinci např. včelaři a jejich rodinní příslušníci) zvažujeme prolongovanou či dokonce doživotní léčbu imunoterapií. (2) Závěr Pacient s anamnézou celkové reakce po bodnutí hmyzem rozhodně patří do ordinace alergologa. Je ohrožen recidivou systémové reakce, a proto je jednoznačně indikován jak k provedení diagnostických testů, tak k léčbě. V současné době máme k dispozici širokou paletu diagnostických testů, z nich nejmodernější a velmi přínosnou metodou je molekulární diagnostika s vyšetřením specifických IgE protilátek k hlavním druhově specifickým alergenovým složkám včelího a vosího jedu. Léčba pacienta zahrnuje jeho edukaci, vybavení pohotovostní medikací včetně autoinjektoru s adrenalinem a při splnění definovaných diagnostických kritérií rovněž zahájení specifické imunoterapie hmyzím jedem. Tato forma léčby významně snižuje riziko opakování systémové reakce po bodnutí. Všechna tato diagnostická a léčebná opatření jednoznačně vedou ke zlepšení kvality života pacienta s alergií na hmyzí jed, neboť správně léčený a vybavený pacient má velkou šanci zvládnout další bodnutí hmyzem bez následků. Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nespolupracovala v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou. Literatura 1. BILO, BM., RUEFF, F., MOSBECH, H., BONIFAZI, F., OUDE-ELBERINK, JN.; EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of hymenoptera venom allergy. Allergy, 2005, 60, p. 1339 1349. 2. BONIFAZI, F., JUTEL, M., BILO, BM., BIRNBAUM, J., MULLER, U.; EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy: Guidelines for clinical practice. Allergy, 2005, 60, p. 1459 1470. 3. KOROSEC, P., ERZEN, R., SILAR, M., et al. Basophil responsiveness in patients with insect sting allergies and negative venom-specific immunoglobulin E and skin prick test results. Clin Exp Allergy, 2009, 39, p. 1730 1737. 4. KOROSEC, P., SILAR, M., ERZEN, R., et al. Clinical routine utility of basophil activation testing for diagnosis of hymenoptera-allergic patients with emphasis on individuals with negative venom-specific IgE antibodies. Int Arch Allergy Immunol, 2013, 161, p. 363 368. 5. BILO, BM., BONIFAZI, F. Epidemiology of insect-venom anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2008, 8, p. 330 337. 6. MULLER, UR., JOHANSEN, N., PETERSEN, AB., et al. Hymenoptera venom allergy: Analysis of double positivity to honey bee and vespula venom by estimation 250 Postgraduální medicína 2015, 17, č. 3 www.postgradmed.cz
focus of IgE antibodies to species-specific major allergens api m1 and ves v5. Allergy, 2009, 64, p. 543 548. 7. SPILLNER, E., BLANK, S., JAKOB, T. Hymenoptera allergens: From venom to venome. Front Immunol, 2014, 28, p. 77. 8. MULLER, U., SCHMID-GRENDELMEIER, P., HAUSMANN, O., HELBLING, A. IgE to recombinant allergens api m 1, ves v 1, and ves v 5 distinguish double sensitization from crossreaction in venom allergy. Allergy, 2012, 67, p. 1069 1073. 9. ERZEN, R., KOROSEC, P., SILAR, M., MUSIC, E., KOSNIK, M. Carbohydrate epitopes as a cause of cross-reactivity in patients allergic to hymenoptera venom. Wien Klin Wochenschr, 2009, 121, p. 349 352. 10. HOFMANN, SC., PFENDER, N., WECKESSER, S., et al. Added value of IgE detection to rapi m 1 and rves v 5 in patients with hymenoptera venom allergy. J Allergy Clin Immunol, 2011, 127, p. 265 267. 11. STURM, GJ., BILÓ, MB., BONADONNA, P., et al. Ves v 5 can establish the diagnosis in patients without detectable specific IgE to wasp venom and a possible north-south difference in Api m 1 sensitisation in Europe. J Allegy Clin Immunol, 2012, 130, p. 817. 12. STURM, GJ., HEMMER, W., HAWRANEK, T., et al. Detection of IgE to recombinant api m 1 and rves v 5 is valuable but not sufficient to distinguish bee from wasp venom allergy. J Allergy Clin Immunol, 2011, 128, 247, 8; author reply 248. 13. KOROSEC, P., VALENTA, R., MITTERMANN, I., et al. Low sensitivity of commercially available rapi m 1 for diagnosis of honeynee venom allergy. J Allergy Clin Immunol, 2011, 128, p. 671 673. 14. KOROSEC, P., VALENTA, R., MITTERMANN, I., et al. High sensitivity of CAP-FEIA rves v 5 and rves v 1 for diagnosis of vespula venom allergy. J Allergy Clin Immunol, 2012, 129, p. 1406 1408. Inzerce A151004298 15. VOS, B., KÖHLER, J., MÜLLER, S., et al. Spiking venom with rves v 5 improves sensitivity of IgE detection in patients with allergy to Vespula venom. J Allergy Clin Immunol, 2013, 131, p. 1225 1227. 16. EBO, DG., FABER, M., SABATO, V., et al. Component-resolved diagnosis of wasp (yellow jacket) venom allergy. Clin Exp Allergy, 2013, 43, p. 255 261. 17. PETERNELJ, A., SILAR, M., BAJROVIC, N., et al. Diagnostic value of the basophil activation test in evaluating hymenoptera venom sensitization. Wien Klin Wochenschr, 2009, 121, p. 344 348. 18. BROWN, TC. Reactions to honeybee stings: An allergic prospective. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2013, 13, p. 365 371. 19. BONADONNA, P., ZANOTTI, R., MILLER, U. Mastocytosis and insect venom allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2010, 10, p. 347 353. 20. GOLDEN, DB. Insect sting allergy and venom immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol, 2006, 96(Suppl. 1), S16 S21. 21. BILO, MB., BONIFAZI, F. The natural history and epidemiology of insect venom allergy: Clinical implications. Clin Exp Allergy, 2009, 39, p. 1467 1476. e-mail: vachovam@fnplzen.cz