Laboratorní diagnostika potravinové alergie

Transkript

1 Laboratorní diagnostika potravinové alergie Martin Liška Ústav imunologie a alergologie FN Plzeň-Lochotín Základní pojmy Nežádoucí reakce na potraviny (NRP) = pojem, zahrnující celou řadu reakcí na potraviny, včetně alergických reakcí, nežádoucích reakcí v důsledku enzymatických poruch, farmakologických účinků a dalších neurčených idiosynkratických odpovědí Potravinová alergie = nežádoucí zdravotní účinek na podkladě specifické imunitní odpovědi, která se objevuje opakovaně po expozici dané potravině Diagnostika NRP: dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný expoziční test (Double Blind Placebo Controlled Food Challenge, DBPC); u malých dětí možná otevřená provokace 1

2 Prevalence přecitlivělosti na potraviny Udávaná samotnými pacienty: 3-35% Ověřená orálními provokačními testy: 1-10,8% (ryby a měkkýši 0% mléko 0-3% vejce 0-1,7% jakákoli potravina 1-10,8%) (Rona et al., 2007) Zlatý standard diagnostiky potravinové alergie Za zlatý standard diagnostiky potravinové alergie je považován dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný provokační test (DBPCFC) Jde však o časově i jinak náročnou metodu, kterou navíc není vždy možné provést 2

3 Dvojitě zaslepený provokační test s potravinami (DBPCFC) Zaznamenává se reakce pacienta na testovanou potravinu a placebo (= látka, která nemůže vyvolat alergickou reakci např. cukr) Testovaná potravina a placebo jsou podávány v zaslepené formě (např. v kapslích), takže ani testující lékař ani pacient neví, co je právě podáváno Ví to však třetí osoba, která to odhalí po provedení testu Tímto způsobem se minimalizuje subjektivní zkreslení výsledku ze strany provádějícího lékaře i pacienta Kontraindikace potravinových provokací Pacienti s jasnou anamnézou anafylaxe (nebo těžké systémové reakce) na jednu nebo více potravin, pokud se vyloučí riziko špatné interpretace výsledků SPT a/nebo specif.ige v důsledku zkřížené reaktivity Pokud výsledek kožních prick testů a/nebo specif.ige přesahuje hodnotu známého Decision Point (= 95% pravděpodobnost pozitivního výsledku provokace) Pacienti s probíhajícím onemocněním (např.akutní infekt, nestabilní angina pectoris, sezónní potíže) Pacienti užívající medikaci, jež může zesílit, maskovat nebo oddálit příznaky a/nebo bránit hodnocení výsledku provokace (např. antihistaminika, neuroleptika, p.o.kortikosteroidy, NSAID, ACE inhibitory, β-blokátory) (Bindslev-Jensen et al., 2003) 3

4 Vyšetření specifických IgE v séru Vedle kožních prick testů (Skin Prick Test, SPT) hlavní nástroj diagnostiky přecitlivělosti časného typu Stanovení hladiny volných IgE v séru, namířených proti určitému alergenu Na vzniku vlastních klinických projevů se podílejí specifické IgE navázané na bazofilech a mastocytech ve tkáních; množství volných specif.ige však odráží množství patognomických vázaných specif.ige Vyšetření specifických IgE v séru Metody vyšetření vycházejí z původní metodiky z 60.let 20.století, označované jako RAST (RadioAllergo Sorbent Test) 4

5 Vyšetření specifických IgE v séru RAST je v současnosti modifikován eliminací práce s radioaktivním materiálem, nahrazenou užitím enzymatických systémů (ELISA, chemiluminiscence, fluorescence) Alergen přitom může být v době reakce navázaný na pevnou fázi, anebo reagovat s protilátkou nejprve v kapalné fázi a posléze být chemickou reakcí navázán na fázi pevnou Hladina specif.ige > 0.35 kiu/l ukazuje na přítomnou senzibilizaci Specifické IgE Možno vyšetřit vždy Čím vyšší hladina, tím vyšší pravděpodobnost klinické reaktivity (! Decision Points nejsou stanoveny pro všechny alergeny, ani pro všechny populace) Podle hladiny specif.ige možné odhadnout vhodný okamžik pro znovuzavedení potraviny do jídelníčku Mohou signalizovat perzistenci (např pozit.specif.ige kasein) 5

6 Pravděpodobnost klinické reaktivity v závislosti na hladině specif.ige vejce kr.mléko IU/ml IU/ml (Sampson, 2001) Specifické IgE Positive Predictive Values (PPV) Alergen ku/l PPV vejce 7 98% (děti 2 let) 2 95% kravské mléko 15 95% (děti 2 let) 5 95% arašídy % ryby % ořechy 15 95% (Sampson, 2004) 6

7 Specifické IgE Pozitivní výsledek velmi často odráží senzibilizaci, ale ne klinickou alergii Různé komerční metodiky mají různé standardy, výsledky jsou obtížně srovnatelné Ovlivnění celkovou hladinou IgE Některé výsledky mohou být pozitivní v důsledku zkřížené reaktivity, která však může být: a/ obvykle relevantní (např. ryby - korýši) b/ různě relevantní (např. pyl - plod) c/ obvykle bez relevance (např. pyl trav - obilniny) Korelace mezi hladinou a tíží reakce je kontroverzní Specifické IgE Vyšetření je rychlé a snadno proveditelné ALE Výsledek je třeba vidět v kontextu věku, příznaků, jejich nástupu, dalších onemocnění a dalších kritérií (García et al., 2009) Doporučuje se provádět vyšetření specif.ige v diagnostice IgE-zprostředkovaných alergií na potraviny, ale vždy výsledek zasadit do kontextu anamnézy a jiných vyšetření (např.spt); v případě nejistoty potvrdit alergii provokačním testem (Boyce et al., 2011) 7

8 Diagnostika pomocí alergenových složek (Component Resolved Diagnosis, CRD) Stanovení vzorců zkřížené reaktivity u pacientů s polyvalentní senzibilizací Vyšetření panelu rekombinantních nebo purifikovaných alergenů Lze buď vyšetřovat specif.ige, nebo provádět SPT Panely specif.ige se vyšetřují pomocí multiplexových metod (microarrays např.immuno CAP ISAC, Phadia) Díky CRD se může snížit počet provedených provokací a zlepšit odhad jejich výsledku Diagnostika pomocí alergenových složek (CRD) - poznámky Alergie na bílkovinu kravského mléka (Cow s Milk Allergy, CMA) hlavní alergeny kaseiny (Bos d 8), b-laktoglobuliny (Bos d 5), a-laktoglobuliny (Bos d 4) vysoké hladiny specif.ige proti kaseinu markerem perzistence CMA (Boyano-Martinez et al., 2009) kombinovaný přístup (vyš.specif.ige + CRD) vedl až 50% redukci provokací (D Urbano et al., 2010) Alergie na sóju primární senzibilizující alergeny Gly m 5 a Gly m 6 Gly m 4 zkřížená reaktivita s Bet v 1, může být spojen s příznaky OAS nebo těžkými systémovými příznaky (Mittag et al., 2004), může zkříženě reagovat i s Ara h 8 8

9 Diagnostika pomocí alergenových složek (CRD) - poznámky Alergie na vejce Ovomukoid (Gal d 1), Ovalbumin (Gal d 2), Ovotransferrin/conalbumin (Gal d 3), Lysozym (Gal d 4) Gal d 1 dominantní alergen, termostabilní, vysoké koncentrace specif.ige bývají spojeny s perzistencí alergie na vejce (Bernhisel-Broadbent et al., 1994), specif.ige > 11 kiu/l spojeny s vyšším rizikem reakce i na tepelně upravené vejce (Ando et al., 2008) Diagnostika pomocí alergenových složek (CRD) Alergie na arašídy - 95% pacientů senzibilizovaných na Ara h 1, 2, 3, 9 má příznaky po požití arašídů, zatímco pouze 18% pacientů monosenzibilizovaných na Ara h 8 má příznaky (Asarnoj et al., 2009) u pacientů se senzibilizací na hlavní alergen pylu břízy (Bet v 1) je reaktivita na arašídy způsobena zkříženou reaktivitou s Ara h 8 (Mittag et al., 2004) 9

10 Diagnostika pomocí alergenových složek (CRD) Alergie na pšenici často zkřížená reaktivita s pylem trav, ale často klinicky irelevantní u dětí pozitivita specif.ige proti v-5 gliadinu (Tri a 19) spojena s rizikem IgE-zprostředkované reaktivity na pšenici (Palosuo et al.,2001), spojeny s rizikem na potravinách závislé, námahou navozené anafylaxe (FDEIA) Alergie na ryby (Matsuo et al., 2008) - senzibilizace na parvalbumin tresky (Gad c 1) a kapra (Cyp c 1) ukazuje na riziko reaktivity na všechny ryby (Fiocchi et al., 2011) Test aktivace bazofilů Stanovení exprese aktivačních markerů (obvykle CD63, ev.cd203c) na bazofilech po inkubaci s alergenem Není běžně užíván v diagnostice potravinové alergie Zatím k dispozici málo studií, jejich roli v klinickém nastavení je třeba stanovit (Lieberman, Sicherer, 2010) Není primárním testem v diagnostice potravinové alergie, ale může vhodně doplnit specif.ige a/nebo SPT v případě sporných výsledků (De Weck, 2008) 10

11 Test aktivace bazofilů Test aktivace bazofilů: vlevo negativní kontrola (populace bazofilů se nachází v levém horním kvadrantu, jde tedy o buňky CD63 negativní), vpravo pozitivní reakce (část bazofilů se přesunula do pravého horního kvadrantu, jde o buňky CD63 pozitivní). CD123 = povrchový znak charakteristický pro bazofily; CD63 = povrchový znak exprimovaný aktivovanými bazofily Závěr Zlatým standardem diagnostiky potravinové alergie je DBPCFC ALE Jiné testy (kožní prick-testy, specif.ige, atopické epikutánní testy): nám jej mohou/musí za určitých okolností nahradit nás mohou nasměrovat, nemáme-li podezření na žádnou potravinu nám mohou poskytnout další cenné informace (např. perzistence potravinové alergie, riziko silné reakce, okamžik pro znovuzavedení potraviny do jídelníčku) 11