DEPRESIVNÍ STRUKTURA OSOBNOSTI V RÁMCI GPT Pojmy deprese a depresivní osobnostní struktura Depresi charakterizuje přítomnost smutné, prázdné či iritabilní nálady spojená s tělesnými a kognitivními změnami, které významně ovlivňují kapacitu jedince pro fungování (American Psychiatric Association, 2013). Chápeme ji jako sníženou náladu provázenou často nechutí k jídlu, nezájmem o dříve oblíbené činnosti, prožíváním beznaděje aj. Výše uvedená charakteristika deprese se vztahuje k depresi jako onemocnění. Jako něčemu, co je od člověka oddělené, vnější a necharakterizuje jeho prožívání po celý jeho život. Obvykle je tak deprese vnímána jako ego-dystonní, člověk s ní není srozuměn jako se svou součástí. Jinak je tomu ovšem, mluvíme-li o osobnosti, resp. její struktuře. Pro přesnost si zde půjčíme slova prof. Vladimíra Smékala osobnost je to, co způsobuje, že člověk zaujímá určitý sobě vlastní a jedinečný vztah k jednotlivým oblastem a úkolům svého života a že určitým způsobem řeší nároky, které na něj klade život (Smékal, 2002). Jak vyplývá z této definice, u pojmu osobnost (logicky i struktura osobnosti) se dostáváme k něčemu trvalému, dlouhodobému. Konec konců i charakteristiky poruch osobnosti v DSM V začínají slovy, že jde o přetrvávající záležitost. Člověk s určitou osobnostní strukturou tak je určitým způsobem ustrojen, udělán, jeho součásti jsou zvýrazněny a poskládány tak, že v určitým typu situací volí určité typy řešení. Můžeme si tedy představit, že člověk s depresivní osobnostní strukturou tenduje k takovému způsobu prožívání a chování, který má souvislost se zřejmě nedostatečným naplňováním jeho potřeb. Vývoj člověka s depresivní osobnostní strukturou Slovenský psychiatr Jozef Hašto v knize Vztahová väzba popisuje tzv. základní depresivní konflikt. Silná touha po ideálním objektu (vyjadřovaná směřováním k tělesnému kontaktu, získání jeho podpory apod.) je zde v konfliktu se zákazem 1
nebo nemožností se na ideální objekt s takovými potřebami obracet. Člověk pak postrádá bezpečí, jistotu a utišení od objektu, který by byl spolehlivě k dispozici (Hašto, 2005). Způsob, jakým osoba danou situaci zpracovává, může variovat, čímž pádem ústí k od sebe odlišným důsledkům. Hašto podle toho rozlišuje dříve vznikající konflikt mediální a později vznikající konflikt objektální. V rámci mediálního konfliktu se subjekt cítí zranitelný, ohrožený, bezbranný, vystavený na pospas. Chce najít klid u nějakého bezpečného objektu. V dospělosti lidé tyto raně vzniklé touhy vytěsňují jako nesplnitelné, zůstávají však uchované v nevědomých paměťových stopách. U objektálního typu konfliktu se subjekt prožívá jako prázdný, nehodnotný. Od předchozího typu konfliktu se liší zejm. tím, že objekt již má osobní rysy. Jde o hlad po objektu a současně bezmocnou nenávist vůči zklamávajícímu objektu. Dospělí se samozřejmě vůči těmto raným prožitkům různým způsobem brání, podle toho pak vypadá výsledný klinický obraz. Společnými znaky prožívání v dospělosti pak jsou touha po objektu, zklamání v objektu, pochybnosti o vlastní hodnotě. Vývojově příliš brzy opuštěná osoba musela hledat určitý modus fungování ve vztazích, který by jí zajišťoval základní potřeby, což provází různá dilemata např. intenzivní péče o nějaký úzký vztah na úkor samostatnosti. Autor dále uvádí, že podle typu zpracovávání základního depresivního konfliktu můžeme rozlišit zpracovávání altruistické, narcistické, schizoidní, orálně-regresivní, zvládání prostřednictvím humoru nebo autonomie (Hašto, 2005). Depresivní osobnostní struktura dle MKN 10 a DSM V Obě výše uvedené klasifikace se podrobně věnují depresi jako nemoci. Ani jedna z nich neobsahuje diagnózu depresivní porucha osobnosti. Vyjdeme-li z předpokladu, že společným znakem lidí, kteří se nějak potýkají s depresivními rysy, je touha po objektu, zklamání z něho a pochybnosti o sobě, pak nejblíže těmto vlastnostem je závislá porucha osobnosti. 2
MKN 10 MKN 10 vymezuje závislou poruchu osobnosti jako charakterizovanou pronikavou závislostí na druhých než aby sami mohli udělat menší či větší životní rozhodnutí velkou obavou z opuštěnosti pocity bezmocnosti a nekompetence pasivním vyhověním přáním starších a dalších lidí a slabou odpovědí na požadavky denního života. Nedostatek průbojnosti se může projevit v intelektuální nebo emoční sféře; častá je tendence přenést odpovědnost na druhé (MKN 10, 2009). DSM V DSM V závislou poruchu osobnosti popisuje jako přetrvávající a nadměrnou potřebu být opečováván druhými, která vede k submisivnímu a příliš oddanému chování a strachu ze separace; začíná v rané dospělosti, je přítomná v různých kontextech a splňuje alespoň 5 z následujících kritérií: 1. Má obtíž činit běžná denní rozhodnutí bez nadměrného množství rad a ujištění od druhých. 2. Potřebuje, aby ostatní převzali odpovědnost za většinu hlavních oblastí jeho života. 3. Má potíže vyjádřit nesouhlas s druhými z důvodu obavy ze ztráty jejich podpory nebo přijetí. 4. Má potíže začínat projekty nebo dělat věci po svém (z důvodu nedostatku sebejistoty týkající se úsudku nebo schopností spíše než nedostatku motivace či energie). 5. Zachází nepřiměřeně daleko, aby získal péči a podporu od druhých a to až k tomu, že dobrovolně dělá nepříjemné věci. 6. Cítí se nepohodlně nebo bezmocně, když je sám, a to kvůli přehnanému strachu, že není schopný se sám o sebe postarat. 7. Naléhavě hledá jiný vztah jako zdroj péče a podpory, když blízký vztah končí. 8. Nerealisticky a příliš se zaměstnává strachem týkajícím se toho, že by se musel sám o sebe postarat (American Psychiatric Association, 2013, s. 675). 3
Depresivní struktura osobnosti optikou GPT Kontaktní cyklus Jennifer Mackewn kontaktní cyklus popisuje následujícím způsobem: uvědomění mobilizace energie akce kontakt integrace a asimilace stažení se (Mackewn, 2004). Pokusíme se nyní představit si, jak může probíhat u člověka s depresivní osobnostní strukturou. Jak bude člověk s depresivní osobnostní strukturou přistupovat ke svým potřebám? Je dost pravděpodobné, že je bude přehlížet (zaujat stále snahou o potvrzení sebe sama druhými místo aktuálních věcí) ve prospěch potřeb druhých. Možná bude mít pocit, že pokud si ty aktuální uvědomí - jeho potřeby nestojí za to, aby byly naplňovány a aby v jejich zájmu mobilizoval svou energii. Představuji si, že takový člověk má chronicky energie nedostatek, protože mu ji odčerpává neustálá snaha o zabezpečování vztahového rámce. Často tak jeho aktuální potřeby zůstanou nenaplněny, protože nedojde k akci. Je tak dlouhodobě frustrován. Spoléhá se na to, že jeho potřeby naplní druzí v jakémsi recipročním mechanismu. Figura a pozadí Lze docela dobře předpokládat, že člověk s depresivním typem osobnostní struktury bude z prostředí při organizaci svého psychického pole jako významné vytahovat ty momenty, které k jeho ustrojení ladí a potvrzují je. Bude se tak soustředit na to, zda je druhými přijímaný (a bude vyvíjet snahu, aby tomu tak bylo) spíše než na jiné věci, které by byly figurou pro jiné (společná činnost, výkon apod.). Může se místo toho, aby zaostřoval na vlastní potřeby, snažit detailně zkoumat potřeby druhých, aby si jejich naplňováním zasloužil jejich lásku. Může mít snahu zabezpečovat si vztahy, vyžadovat ujištění o jejich stálém trvání a funkčnosti. Figurou tak pro něho ve většině případů bude vztah s druhou osobou a jeho dostatečná těsnost. 4
Polarity Člověk s tímto typem osobnostní struktury má tendenci vidět sám sebe jako altruistického a hodného, následujícího pokyny a rady druhých, zatímco vytěsňuje agresivitu a autonomii. Sám sebe vidí na pólu neschopného, zranitelného, cizí je mu představa o vlastní kompetenci. Narušení Typickým narušením je dle mého názoru konfluence, tedy splývání s druhým. To zajišťuje takovému člověku hodnotu prostřednictvím úvahy má vlastní hodnota je problematická, ale když jsem dohromady s ním, a on hodnotu má, pak také nějakou mít musím. Dále pak retroflexe nedojít na kontaktovou hranici z obavy /z opuštění, odvržení/, a tedy snaha místo získání podpory zvenčí postarat se o své blaho nějak s využitím pouze vlastních zdrojů (nejlépe tak, aby ostatní nevěděli a neviděli, že nějakou takovou hloupou potřebu mám). Depresivně konstruovaný člověk může mít tendenci projikovat vlastní agresi do světa venku, a tak jej prožívat jako nebezpečnější, než by byl bez toho. Může mít také tendenci introjikovat, čímž se vyhne vlastnímu zkoumání dané věci, která by mohla být spojena i s rizikem, že by ji organismus musel odmítnout, a tak se dostal do konfliktu s významným druhým. Terapie Depresivně strukturovaný klient bude pravděpodobně i v terapeutovi hledat sytící objekt poskytující bezpečí. Bude ještě více než jiní klienti toužit po jeho potvrzení, jeho slova i neverbální projevy bude interpretovat ve vztahu k vlastní hodnotě. Může mít tendenci introjikovat terapeutovy pohledy na věci nebo se celkově snažit mu zavděčit a přizpůsobit své chování jeho konceptu toho, jaký je. Bude tak důležité vést jej k uvědomování jeho vlastních potřeb, posilovat schopnost vyjadřovat vlastní názory na věci. Přijímat je. Klíčové bude budování sebepodpory, aby člověk 5
mohl spět k sebevyjádření. Užitečné by mohly být experimenty týkající se vlastní kompetence, postupně si osvojovat a uvědomovat si, že já sám něco mohu a dokážu, pomoci klientovi integrovat tuto polaritu do jeho sebepojetí. Vzhledem k časnosti vzniku depresivní struktury osobnosti je stejně jako u dalších osobnostních problémů třeba očekávat dlouhodobou práci. Literatura: - American Psychiatric Association (2013): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association. - Světová zdravotnická organizace (2008): Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění 10. decenální revize. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. - Hašto, J. (2005) Vzťahová väzba. Ku korenom lásky a úzkosti. Trenčín: Vydavatelstvo F psichiatria, psychoterapia, psychosomatika. - Mackewn, J. (2004) Gestalt psychoterapie. Moderní holistický přístup k psychoterapii. Praha: Portál - Smékal, V. (2002) Pozvání do psychologie osobnosti. Brno: Barrister Principal 6