UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav zdravotnického managementu. Miroslava Karkošková

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav zdravotnického managementu Miroslava Karkošková Management akutních virových gastroenteritid se zaměřením na zjištění znalostí sester lůžkové části zlínské nemocnice Diplomová práce Vedoucí práce: prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D. Olomouc 2010 1

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. Olomouc 30.dubna 2010 Miroslava Karkošková 2

Děkuji prof. MUDr. M. Kolářovi, Ph.D. za cenné rady a odborné vedení diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. H. Tkadlecové za konzultace a zapůjčení odborné literatury. Také bych chtěla poděkovat Ing. P. Humpolíčkovi, Ph.D. za pomoc při statistickém zpracování. V poslední řadě bych chtěla poděkovat mému manželovi za jeho toleranci a trpělivost, kterou měl po celou dobu zpracovávání mé diplomové práce. 3

OBSAH ÚVOD... 7 1 KVALITA PÉČE... 10 1.1 Systém kvality ve zdravotnictví... 10 1.1.2 Kontinuální zvyšování kvality péče... 10 1.2 Akreditace... 11 1.2.1 Systémové modely kvality... 11 1.1.2 Indikátory kvality... 12 1.2 Optimální léčebné prostředí... 13 1.2.1 Bezpečnostní kultura na oddělení... 14 1.3 Management mimořádných událostí... 14 1.3.1 Management rizik na oddělení... 15 2 NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY... 16 2.1 Nozokomiální nákazy a jejich prevence... 16 2.1.2 Dělení nozokomiálních nákaz... 17 2.1.3 Podmínky šíření... 17 2.1.4 Původci nozokomiálních nákaz... 17 2.1.5 Šíření nozokomiálních nákaz... 18 2.2 Protiepidemická opatření... 18 3 VIROVÁ PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ... 20 3.1 Nejčastější původci virových gastroenteritid... 20 3.2 Základní vlastnosti rotavirů... 21 3.2.2 Patogeneze, morfogeneze... 22 3.2.3 Patofyziologie... 23 3.2.4 Klinický obraz... 23 3.2.5 Výskyt ve věkových skupinách... 23 3.2.6 Sezonalita... 24 3.3 Mechanismy přenosu... 26 4

3.3.1 Přenos vodou... 26 3.3.2 Přenos vzduchem... 27 3.3.3 Přenos kontaminovaným prostředím... 27 3.3.4 Přenos prostřednictvím rukou... 28 3.3.5 Přenos potravinami... 28 3.3.6 Přenos kontaktem se zvířaty... 28 3.4 Laboratorní diagnostika akutních virových gastroenteritid... 29 3.5 Diagnostika a hlášení akutních virových gastroenteritid v ČR... 30 3.6 Faktory obranyschopnosti... 31 3.7 Specifická prevence... 31 3.7.1 Aktivní imunizace... 32 3.7.2 Pasivní imunizace... 33 3.8 Léčba virových gastroenteritid... 33 3.9 Surveillance rotavirových infekcí... 34 3.10 Specifická protiepidemická opatření... 35 3.11 Hlášení virových gastroenteritid... 36 4 PRAKTICKÁ ČÁST... 38 4.1 Zjištění úrovně znalostí... 38 4.1.1 Charakteristika Interní kliniky IPVZ... 38 4.1.2 Cíl průzkumu...39 4.1.3 Technika průzkumu...39 4.1.4 Vypracování dotazníkového šetření... 41 4.1.5 Charakteristika zkoumaného vzorku... 43 4.1.6 Pilotáž... 43 4.1.7 Vlastní šetření... 44 4.1.8 Statistické vyhodnocení... 45 4.1.9 Prezentace výsledků a zjištěných faktů... 47 4.2 Proškolení personálu... 60 4.3 Klinický dopad znalostí sester na prevalenci onemocnění... 60 4.4 Vypracování návrhu standardu... 61 5

DISKUZE... 62 ZÁVĚR... 65 ANOTACE... 67 LITERATURA A PRAMENY... 69 SEZNAM ZKRATEK... 72 SEZNAM TABULEK... 73 SEZNAM GRAFŮ... 74 SEZNAM PŘÍLOH... 75 PŘÍLOHY... 76 6

Úvod Motto: Není třeba čekat, až budou podmínky ideální...podmínky se zlepší, protože jsme začali... Petra Kelly, Thinking Green V rámci průjmových onemocnění jsou rotavirové infekce velmi závažným problémem. Odhaduje se, že ročně umírá na celém světě následkem rotavirových nákaz půl milionu až jeden milion dětí. Při sledování infekcí je třeba přihlížet k faktorům genetickým, socioekonomickým a vlivu prostředí. To znamená vzdělání a věk matek, rodinný stav, úroveň prenatální péče, rasovou příslušnost. Z těchto důvodů je význam těchto infekcí nejvyšší v rozvojových zemích. Rotavirus je nejčastějším patogenem, který se podílí na fatálních gastroenteritidách, na úmrtí dětí do dvou let věku a také na úmrtí dospělých. V rozvojových zemích představují rotavirové infekce pro své vysoké přímé i nepřímé náklady obrovský ekonomický problém. V České republice se rotavirové infekce významně podílejí na etiologii virových gastroenteritid. Bohužel nejsou k dispozici přesné údaje o tomto onemocnění, údaje o jejich výskytu se objevují spíše nárazově, a to jen z některých lůžkových infekčních oddělení. Infekční dávka je velmi malá, proto původci virových gastroenteritid často vyvolávají nozokomiální nákazy. Vzhledem ke značné rezistenci rotavirů na zevní podmínky jsou rotavirové infekce velkým problémem především na dětských odděleních. Rotavirové infekce se však objevují i u dospělých hospitalizovaných pacientů. U starších pacientů může být průběh tohoto onemocnění velmi závažný. Nejpostiženějšími věkovými skupinami jsou kojenci a batolata, rotavirovou infekci prodělá alespoň jednou dítě do pěti let. Onemocnět však mohou lidé v každém věku, často se jedná o rodiče pečující o děti s rotavirovou infekcí či o seniory. V rozvojových zemích se jedná o život ohrožující onemocnění s vysokou mortalitou, v rozvinutých zemích má onemocnění také závažný průběh, ale počet úmrtí je daleko menší. Prevence rotavirových onemocnění byla donedávna omezena jen na snahu o zábranu přenosu. 7

Vzhledem k vysoké infekčnosti rotavirů a jejich rezistenci v malé infekční dávce se však i přes tato opatření nelze šíření viru vždy vyhnout. Výskyt nákazy v České republice je celoroční s maximem od ledna do května. Jsou popisovány opakující se epidemie v domovech důchodců. Rotaviry jsou odolné k vlivům zevního prostředí a jsou rezistentní k působení mnohých dezinfekčních prostředků. Přenos onemocnění přímým kontaktem mezi dětmi a dospělými je velice snadný. Důvodem je velmi nízká infekční dávka nutná k nákaze. Nejzávažnější průběh má vždy primoinfekce. Rotavirové infekce postihují nejčastěji děti do pěti let. Stejně vážná rizika však nese toto onemocnění i pro dospělé imunologicky oslabené osoby a hlavně pro osoby staršího věku. Zejména pak při společném umístění starších lidí v domovech důchodců, LDN či v nemocnicích nahrává řada různých faktorů snadnému šíření fekálně-orálně přenosných infekcí. Preventivní a při výskytu infekce represivní protiepidemická opatření jsou postavena na dobré orientaci v epidemiologických charakteristikách a znalosti vlastností rotavirů včetně sledování jejich změn. Šíření rotavirů napomáhá změna výrobních podmínek, distribuce potravin do celého světa, změny ekologie a prostředí, odlišné stravovací zvyklosti. Neošetřené syrové potraviny se považují za přírodní a zdravé, zatímco ošetřené výrobky (se sníženým počtem zárodků a s konzervačními přísadami) se považují za rizikové. Navíc jsou dnes dostupné potraviny z jiných států, které se neřídí hygienickými předpisy platnými v Evropě. Narůstající počet turistů ze všech koutů světa vede k importu alimentárních infekcí. Rotaviry jsou často etiologicky prokázány u cestovatelských průjmů. K ujasnění souvislostí v problematice alimentárních infekcí výrazně přispívá medicínský rozvoj a modernizace laboratorních provozů a diagnostických možností. Na rozdíl od bakterií jsou virové patogeny v potravinách mimořádně rezistentní k používaným technologickým postupům a zůstávají vysoce infekční. 8

Pro svou diplomovou práci jsem si stanovila celkem čtyři cíle. 1. Zjistit znalostní úroveň sester pracujících na lůžkových odděleních v oblasti virových gastroenteritid se zaměřením na znalosti vzniku, přenosu, hygienických a protiepidemických opatření u těchto onemocnění. 2. Formou školení zvýšit informovanost sester v problematice akutních virových gastroenteritid. 3. Zhodnotit klinické dopady zvýšené informovanosti sester na prevalenci onemocnění. 4. Vypracovat návrh standardu, který by přispěl k zamezení přenosu virových gastroenteritid. Pro zjišťování úrovně znalostí sester jsem zvolila techniku dotazníkového šetření. Dotazník jsem sestavovala velmi pečlivě, aby dané otázky co nejvíce vystihovaly problematiku virových gastroenteritid. Bylo to také z důvodu, aby se sestry co nejvíce poučily o původcích, způsobu přenosu, specifických zvláštnostech tohoto vysoce virulentního onemocnění. Mým záměrem bylo, aby si sestry zopakovaly a osvěžily znalosti v tolik důležité hygieně rukou a jejich dezinfekci. V neposlední řadě je třeba u těchto onemocnění velmi systematicky dodržovat protiepidemický režim, který má svá specifika. Pro splnění druhého cíle jsem zvolila metodu proškolení. Vyplnění dotazníku vzápětí po proškolení jistě ještě více utvrdily vyslechnuté informace. Aby se potvrdilo splnění zvýšené úrovně znalostí sester v problematice virových gastroenteritid, bylo žádoucí potvrdit splnění tohoto cíle srovnáním s prevalencí onemocnění. Na základě mých získaných informací o problematice akutních virových gastroenteritid jsem si dala za čtvrtý cíl vypracovat návrh standardu zamezení přenosu nákazy virových gastroenteritid na lůžkových odděleních v Krajské nemocnici T. Bati ve Zlíně. 9

1. KVALITA PÉČE Motto: Je nutno informovat se a uvažovat. Pak, ale jedině pak, zvolit cíle a jednat. 1.1 Jean Fourastie Systém kvality ve zdravotnictví Podle Gladkého lze systém kvality péče definovat jako souhrn jednotlivých odpovědností, které jsou tolik potřebné ke kontinuálnímu zvyšování kvality poskytovaných zdravotnických služeb. Konečným cílem je zlepšování zdravotního stavu, kvality života a spokojenosti obyvatel.1 Vnitřně provázané pojetí jednotlivých prvků pomáhá zdravotnickým institucím naplňovat kvalitativní cíle poslání. Hovoříme o pojmu systému kvality. Aby bylo docíleno implementace kvality, je třeba vyvíjet snahu o rozvoj kvality a rozvoj efektivnosti. Aby bylo zcela jasné, co tvoří systém kvality a implementaci růstu kvality, je třeba zodpovědět otázky týkající se systému kvality ve zdravotnictví a implementace růstu jeho kvality.2 1.1.2 Kontinuální zvyšování kvality Na kvalitu se můžeme dívat ze tří pohledů: z hlediska lékařského a ošetřovatelského personálu zejména vyhodnocování stavu pacienta a uspokojování medicínských potřeb z hlediska pacienta jeho spokojenost s poskytnutými nemocničními službami a s přístupem lékařského a ošetřovatelského personálu došlo ke zlepšení pacientova zdravotního stavu, či zlepšila se kvalita jeho života? Kvalita znamená splnění určitých požadavků pacienta nebo klienta a tyto požadavky na zdravotní péči se neustále zvyšují. 1 Srov. GLADKIJ, I., aj., Management ve zdravotnictví, s. 289. 2 Tamtéž, s. 290. 10

Mnoho zdravotnických zařízení se v současné době z různých důvodů zaměřuje na zvyšování kvality péče o pacienty. Motivy jsou nejen uspokojení požadavků akreditačních standardů, ale především jde o zvýšení prestiže těchto zdravotnických zařízení. K nespokojenosti zdravotnických pracovníků přispívají zejména ekonomické problémy zdravotnických zařízení, neustálé problémy se zdravotními pojišťovnami, platové a mzdové podmínky. Prováděná kvalitní péče nejen přispívá ke spokojenosti pacientů, ale také pomáhá snižovat provozní náklady.3 1.2 Akreditace Historie standardizace sahá až do vlády babylonského krále Chammurabiho, který již před 4000 léty vytvořil první právní kódy-standardy. Některé z těchto standardů se dokonce objevily v jednom z modelů řízení kvality ISO 9000. Pro činnost zdravotnických zařízení je velmi důležité používat modely zvyšování kvality péče. Je to z toho důvodu, že kvalitní péči očekávají nejenom pacienti, ale i zdravotní pojišťovny. Je třeba, aby zdravotnická zařízení byla kdykoliv schopna podat důkazy o poskytnuté kvalitní léčebné a ošetřovatelské péči. Existuje řada modelů a systémů zabývajících se kvalitou zdravotní péče a každá země má zpravidla vytvořen svůj vlastní systém standardizace. Globalizace však vyžaduje, aby bylo dosaženo standardizace na mezinárodní úrovni.4 1.2.1 Systémové modely kvality Systémové modely kvality je možno rozdělit do čtyř základních kategorií: a) ISO Mezinárodní organizace pro standardizaci (The International Organization for Standardization).5 Získání certifikace ISO 9001:2000 znamená, že organizace má funkční systém k zajištění kvality. 3 Srov. ŠKRLA, P., a ŠKRLOVÁ M., Kreativní ošetřovatelský management, s. 18. 4 Tamtéž, s. 46. 5 Organizace byla založena v Ženevě v roce 1947 11

b) JCAHO6, JCIA,7 ANAES, SAK-ČR modely národních a nadnárodních akreditačních standardů. Součástí reformy českého zdravotnictví po roce 1989 byla snaha snížit rozdíl mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Osvědčenou metodou je akreditace, neboli proces získání akreditačního certifikátu. Ve všech evropských zemích i v České republice je proces akreditace dobrovolný. c) ISQua, ALPHA modely, které definují proces tvorby národních akreditačních standardů d) Baldrige, EFQM, Six Sigma modely excelence světové ceny za kvalitu8 1.1.2 Indikátory kvality Abychom mohli zjistit, zda se kvalita zlepšuje nebo zhoršuje, musíme ji měřit a hodnotit. V programu kontinuálního zvyšování kvality získáváme informace od pacientů, interních nebo externích klientů, externích odborníků, z auditů a indikátorů kvality. Indikátory jsou měřitelná kritéria, která nám ukážou, jak dalece bylo dosaženo standardu. Indikátory nám pomáhají zvyšovat kvalitu. Indikátor je číslo, které však není neomylné. Rozeznáváme dva druhy indikátorů. a) poměrové indikátory Data, která získáme, vyjádříme jako poměry nebo průměry. Pro upřesnění tohoto indikátoru si klademe otázky. O který jev se jedná, jaká je charakteristika populace, v jakém časovém omezení chceme jev pozorovat, máme srovnání s jiným zdravotnickým zařízením? Po zvážení těchto otázek můžeme indikátor konkretizovat. 2. strážní indikátory Tyto indikátory jsou předmětem mimořádných, nežádoucích událostí. Proto jsou tyto indikátory zařazeny do managementu rizik. Pro určení strážních indikátorů si vybíráme vše, co nám pomůže tyto indikátory konkretizovat. 6 JCAHO ovlivňuje akreditační modely zdravotnických zařízení v různých zemích světa 7 Cílem je efektní a kvalitní péče, řízení rizik a vytvoření optimálního léčebného prostředí 8 Srov. ŠKRLA, P., a ŠKRLOVÁ M., Kreativní ošetřovatelský management, s. 46-49. 12

Výsledek indikátoru je třeba zasadit do numerického kontextu, jinak by se jednalo pouze o statistický údaj. K vytvoření číselného kontextu nám pomáhají tyto údaje: a) porovnání se stejným obdobím b) porovnání s výsledky minulého roku c) porovnání s výsledky jiného zdravotnického zařízení d) závazný standard daného oddělení nebo zdravotnického zařízení e) cíl, kterého chceme dosáhnout f) úroveň, pod kterou nechceme klesnout Literatura nabízí deset globálních indikátorů kvality, mezi které na prvním místě patří nozokomiální infekce. Indikátory kvality jsou základním nástrojem v programu kontinuálního zvyšování kvality péče. 9 1.2 Optimální léčebné prostředí Denně trápí nespočet hospitalizovaných pacientů pocity strachu, úzkosti, osamělosti a ztráty kontroly nad svým životem. Je proto třeba podpořit u pacientů pocit naděje, radosti, klidu a mobilizaci vnitřních sil pro uzdravení. V dnešní době nestačí pacientům nabídnout kvalitní léčebnou a ošetřovatelskou péči, je třeba změnit prostředí, ve kterém se pacient ocitá a to v jeho prospěch. Změnit léčebné prostředí není však snadné. Narážíme na neochotu zdravotnického personálu ke změnám a ve velké míře na nedostatek finančních prostředků. Základní předpoklady léčebného prostředí: a) při vstupu pacienta nebo rodinných příslušníků je velmi důležitý první dojem b) vhodně upravené prostředí vede ke snížení stresu, analgetik, dokonce ke snížení celkové doby hospitalizace c) k redukci stresu napomáhá možnost komunikace s personálem a umožnění kontaktu se svými příbuznými d) kontrola nad vším, co se bude s pacientem dít e) je třeba využívat všech prostředků, které nabízí věda, abychom zvýšili pozitivní vliv léčebného prostředí na proces uzdravování10 9 Srov. ŠKRLA, P., a ŠKRLOVÁ M., Kreativní ošetřovatelský management, s. 100-106. 10 Tamtéž, s. 120-124. 13

1.2.1 Bezpečnostní kultura na oddělení Bezpečnostní kultura je postoj zdravotníků, kdy se stává bezpečnost pacientů jejich prioritou. Jedná se o hledání nových způsobů ke zlepšení bezpečnosti lékařské a ošetřovatelské péče. Je takřka nemožné, aby ve zdravotnickém prostředí nedocházelo k pochybením. Chyby, ke kterým dochází, nejsou pouze osobním selháním, často se jedná o selhání systémové. K faktorům, při kterých dochází k pochybení, patří např. chybně navržený systém, zakrývání problémů, trestání jednotlivců za pochybení, neochota hledat systémová řešení. K vytvoření kultury bezpečí je potřeba otevřená komunikace, která odkryje chyby, následky a nastíní její řešení. Hlavní myšlenkou v zajištění bezpečí pacientů je změna v myšlení zaměstnanců celého týmu. Všichni musí bez váhání přiznat nejenom své chyby, ale i své potenciální omyly. Jedině tak, je možné hledat a nacházet cestu k jejich prevenci. Velmi důležité je zajistit prostředí bez obviňování. Netrestat jedince za chybu, ale hledat systémová řešení předcházení těchto chyb. Takové prostředí je ideální pro to, aby se chyby neskrývaly, ba naopak, aby se hlásily. Teprve potom je možné chyby řešit a hledat systémová opatření ke zlepšení bezpečí pacientů. Vytvoření kultury bezpečí povede zcela jistě ke zlepšení kvality péče.11 1.3 Management mimořádných událostí Řízení mimořádných událostí je neodmyslitelnou součástí v programu kontinuálního zvyšování kvality péče. Řada zdravotnických zařízení má snahu o správné definování mimořádných událostí, zavedení jejich hlášení, řešení, prevenci. Hlavním důvodem jsou požadavky akreditačních šetření a zavádění systému ISO 9000. Výzkumy prokázaly, že ve zdravotnických institucích ve vyspělých zemích, ale i v České republice je identifikováno pouze 5-30 % mimořádných událostí. Důvodem je nedostatečné pochopení mimořádných událostí, obavy nahlásit situaci, ve které hlavní roli sehrál lékař. K zajištění bezpečného prostředí je třeba tyto mimořádné události neprodleně ohlásit, vyšetřit a hledat především systémové řešení a opatření. 11 Srov. ŠKRLA, P., a ŠKRLOVÁ M., Kreativní ošetřovatelský management, s. 126-131. 14

Podle Škrly je mimořádná událost událost, kdy došlo k pochybení při výkonu péče o pacienta či procedury, nebo kdy lékařská intervence neproběhla podle plánu, platných směrnic nebo ošetřovatelských standardů péče, a následkem toho došlo k poškození zdraví pacienta, zaměstnance, jiné osoby nebo majetku... 12 Bohužel ve zdravotnických institucích neexistuje jednotnost v řešení mimořádných událostí.13 1.3.1 Management rizik na oddělení Ve zdravotnických zařízeních se vyskytují mimořádné události, které vedou nejen k poškození zdraví pacientů, ale mohou vést až k jeho smrti. Zdravotní pojišťovny však již nejsou schopny a ochotny hradit škody spojené s provozem oddělení. Management rizik je jedním ze základních pilířů moderního řízení. Zvažuje možnost výskytu nežádoucích událostí, účinností preventivních opatření. Existuje velké množství opatření, která pomáhají rizikům předcházet. Jsou to např.: a) používání ochranných pomůcek b) dodržování specifických směrnic c) pravidelný servis zdravotnických přístrojů d) kontinuální proškolování personálu e) znalost kroků k minimalizaci škod f) vhodná komunikace s pacienty a příbuznými ke zmírnění následků mimořádných událostí Mezi indikátory pro sledování rizik jsou v oblasti léčby a péče zahrnuty kromě mnoha dalších především nozokomiální infekce. Pokud se management zdravotnické instituce bude zabývat riziky na oddělení, zcela nesporně tato snaha povede ke zvýšení kvality lékařské a ošetřovatelské péče, ke zlepšení ekonomických výsledků, ale především přispěje ke zvýšení prestiže a dobré pověsti zdravotnické instituce.14 12 Srov. ŠKRLA, P., a ŠKRLOVÁ M., Kreativní ošetřovatelský management, s. 134. 13 Tamtéž, s. 134-139. 14 Tamtéž, s. 196-199. 15

2 NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY I když se snažíme zamezit přenosu infekčních onemocnění, nozokomiální nákazy jsou podmíněny mnoha faktory, které nemůžeme ovlivnit. Přenos nozokomiálních nákaz existuje nejen mezi pacienty a personálem, ale existuje reálné nebezpečí i pro vzdálené okolí. Tímto se rozumí např. provoz prádelny a její vypouštění vod, likvidace zdravotnického odpadu aj. Definice nozokomiální nákazy Podle zákona 258/2000 Sb., 15 odst. 1 definice nozokomiálních nákaz zní takto: Nemocniční nákaza je nákaza vnitřního (endogenního) nebo vnějšího (exogenního) původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem nebo výkony prováděnými v zařízeních léčebné preventivní péče nebo ústavu sociální péče v příslušné inkubační době. 2.1 15 Nozokomiální nákazy a jejich prevence K přednostním úkolům zdravotnictví patří nejen prevence nozokomiálních nákaz, ale i zvládnutí či snížení výskytu nozokomiálních nákaz. Základem prevence je včasné odhalení vzniku nozokomiální infekce, kontrola a zavedení protiepidemických opatření. V provozních řádech zdravotnických pracovišť jsou popsána vybavení jednotlivých pracovišť, postupy při příjmech nemocných, dezinfekce, likvidace zdravotnického odpadu a jiná specifika. Důležité je rozeznávat, kde nákaza vznikla. Pokud je pacient přijat již s nákazou, nejedná se o nozokomiální nákazu, ale zavlečenou infekci.16 15 Zákon č. 258/2000 Sb., 15 odst.1 16 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s. 29-30. 16

2.1.2 Dělení nozokomiálních nákaz Nozokomiální nákazy dělíme na nespecifické a specifické. Nespecifické nákazy nám ukazují, jaká je epidemiologická situace v populaci spádové oblasti, kde se šíří podobně jako v jiných kolektivech. Patří sem například respirační nákazy a alimentární infekce. Specifické nákazy jsou svým charakterem typické pro zdravotnická zařízení. Tyto infekce vznikají zavlečením původce z vnějšího prostředí. V nemocničním prostředí se řada kmenů adaptovala na tzv. nemocniční kmeny a představují pro zdravotnická zařízení závažný problém. Endogenní infekce jsou takové, kdy mikrob, který je zařazen do normální mikroflóry, je schopen při působení různých okolností vyvolat nemocniční infekci.17 2.1.3 Podmínky šíření Pro nemocniční nákazy jsou charakteristické některé způsoby šíření a specifické prostředí zdravotnického zařízení. Původci nozokomiálních nákaz mají schopnost přežívat velmi nepříznivé zevní prostředí. Vyznačují se rezistencí na antibiotika a na používané dezinfekční prostředky. Procesu přenosu napomáhá setkání původců nozokomiální infekce s oslabeným a vnímavým jedincem.18 2.1.4 Původci nozokomiálních nákaz Za hlavní původce způsobující nozokomiální nákazy označujeme: stafylokoky enterokoky enterobakterie nefermentující gramnegativní bakterie (především Pseudomonas aeruginosa) legionely anaerobní bakterie kvasinky a plísně viry19 17 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s. 31. 18 Tamtéž, s. 32. 19 Tamtéž, s. 32-48. 17

2.1.5 Šíření nozokomiálních nákaz K tomu, aby došlo k přenosu nozokomiální nákazy, je zapotřebí splnit tři základní podmínky. Jsou to: 1. zdroj nákazy 2. cesta přenosu nákazy 3. vnímavý jedinec Zdrojem nákazy je člověk, v jehož organismu se patogenní mikroby množí a dále pak vylučují. Zdrojem nozokomiální nákazy se stávají ve zdravotnických zařízeních pacient, zdravotnický personál a návštěvy. Přenos infekce může nastat přenosem původců z prostředí zdravotnického zařízení nebo přenosem z živého organismu. Ke splnění podmínek přenosu je nutná třetí podmínka, a to vnímavý jedinec. Nemocniční nákazy dělíme na nespecifické a specifické. Ze specifických lze jmenovat tyto infekce: a) rané b) kožní c) gastrointestinální d) močové e) respirační f) infekce krevního řečiště20 2.2 Protiepidemická opatření Cílem protiepidemických opatření je eliminace nebo eradikace nákazy. U protiepidemických opatření rozeznáváme: preventivní opatření cílem je zabránit vzniku onemocnění represivní opatření cílem je zabránit rozšíření infekce 20 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s. 52-78. 18

Do preventivních protiepidemických opatření můžeme zahrnout: vstupní filtr správnou dezinfekci a sterilizaci aseptické postupy práce dodržování hygienických zásad při přípravě a podávání stravy správné dodržování odpadového hospodářství používání jednorázových pomůcek používání ochranných pracovních oděvů Mezi nejúčinnější prevenci patří aktivní a pasivní imunizace osob. Aby byla protiepidemická opatření účinná, je třeba se zaměřit na všechny tři články přenosu. Nejsložitější je opatření proti zdroji nákazy a opatření u vnímavého jedince. Nejlépe můžeme ovlivnit opatření zaměřená na přerušení cesty přenosu. Zde je velmi důležitá znalost zdravotnického personálu v zásadách protiepidemických opatření a také určitá odpovědnost pacientů. V prevenci nákaz je potřeba dodržovat správné diagnostické a léčebné postupy, zajistit odpovídající technické vybavení, stavební prostory a zajistit správnou organizaci práce. Stávající zdravotnické zařízení musí vyhovovat všem provozním požadavkům, zvláštní důraz je kladen na to, aby se nekřížily čisté a nečisté provozy. Je snaha centralizovat některé provozy jako je např. úprava lůžek. Hygienické požadavky na provoz ambulantních i lůžkových zdravotnických zařízení jsou podrobně popsány v provozních řádech pracovišť.21 21 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s. 81-83. 19

3 VIROVÁ PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ Podle Ambrožové nejčastějšími původci virových infekčních gastroenteritid v České republice a ve světě jsou rotaviry. V rozvojových zemích je na tento druh onemocnění ročně vysoká úmrtnost, asi 440 000 dětí. V průmyslových zemích je úmrtnost daleko menší, avšak virové gastroenteritidy představují v rozvinutých zemích především ekonomický problém.22 Ambrožová uvádí: Rotaviry se vyskytují po celém světě, způsobují asi 139 miliónů případů, je třeba 25 miliónů ambulantních vyšetření a 2 miliony hospitalizací. 23 Rozvoj mikrobiologie umožnil objasňovat etiologii infekčních onemocnění. Velmi významnou roli v celém světě hrají průjmová onemocnění. Díky pokrokům v diagnostických metodách se neustále zvyšuje etiologie těchto průjmových onemocnění. Po rozšíření elektronové mikroskopie pro diagnostické účely byly upřesňovány představy, že původci mohou být i viry. Lze předpokládat, že rotaviry byly poprvé izolovány v roce 1943 Lightem a Hodesem. V roce 1969 byla publikována informace o nálezu agens podobného reovirům. Obdobný virus se podařilo prokázat u australských dětí, které onemocněly nebakteriální gastroenteritidou. Popis těchto zjištěných virů nebyl jednotný. K určení definitivního názvu a zařazení došlo v roce 1979.24 3.1 Nejčastější původci virových gastroenteritid Nejčastější původci virových gastroenteritid jsou RNA neobalené viry, konkrétně se jedná o viry čeledi Reoviridae (rod Rotavirus), čeledi Picornaviridae (rod Enterovirus) a čeledi Calicividae (rod Norovirus a Sapovirus). Z DNA neobalených virů se nejčastěji uplatňují adenoviry patřící do čeledi Adenoviridae.25 (tab 1, str. 21) 22 23 24 25 Srov. AMBROŽOVÁ, H., Virové gastroenteritidy, Pediatrie pro praxi, 2007, č. 1, s. 43. AMBROŽOVÁ, H., Virové gastroenteritidy, Pediatrie pro praxi, 2007, č. 1, s. 43. Tamtéž, s. 43. Srov. VOTAVA, M., Lékařská mikrobiologie speciální, s. 274-279. 20

Tab. 1 - Nejčastější původci virových gastroenteritid RNA neobalené viry Čeleď Rod Reoviridae Rotavirus Picornaviridae Enterovirus Caliciviridae Norovirus Sapovirus DNA neobalené viry Čeleď Rod Adenoviridae Adenovirus 3.2 Základní vlastnosti rotavirů Lidské rotaviry, patří mezi odolné mikrobiální agens. Jejich dlouhodobé přežívání umožňuje jejich vysoká rezistence nejenom k zevnímu prostředí, ale i k chemickým a fyzikálním jevům. V prvních dnech onemocnění je virus vylučován ve velkém množství. V gramu stolice je až 1012 částic a ty jsou ještě kryty zbytky fekálií. Pro vznik infekce u dětí stačí pouze 10 virů. Virus je stabilní při ph 3,5-10,0. Při ph 2,0 (hodnota ph prázdného žaludku dospělé osoby) přežívá virus pouze jednu minutu. U kojenců je za normálních okolností hodnota ph v žaludku 3,2, proto u nich dochází snadněji ke vzniku infekce.26 Podle Ambrožové se rotaviry mohou vylučovat v období mezi 4-57 dny, dlouhodobé vylučování rotavirů stolicí je však typické pro imunodeficitní pacienty.27 Nejdůležitější faktor pro zevní prostředí je jeho teplota. Dobře snášejí zmrazení, spolehlivě je však likvidují vyšší teploty. Na předmětech přežívají rotaviry až 60 minut. Vyšší relativní vlhkost urychluje inaktivaci rotavirů. Sušší vnitřní atmosféra napomáhá delšímu přežívání rotavirů a tím napomáhá také jejímu šíření. V neošetřené vodě s nižším obsahem volného chlóru přežívají rotaviry velmi dlouhou dobu. Na rotaviry byla potvrzena účinnost chlórových preparátů, jódové sloučeniny, alkohol, ozon, organické kyseliny, aldehydy, hexachlorofenon. 26 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 13-33. 27 Srov. AMBROŽOVÁ, H., Prevence proti rotavirovým infekcím, Remedia, 2008, č. 3, s. 242. 21

Znalost účinnosti chemických látek na rotaviry je důležitá pro zamezení šíření tohoto onemocnění ve zdravotnických zařízeních. Kombinuje se působení fyzikální a chemické. Rezistenci do značné míry ovlivňuje charakter kontaminovaného prostředí. Hladké a neporézní předměty způsobují, že virus zůstává aktivní i po 10 dnech. V přežívání na skle, plastu a kovech nebyly zjištěny rozdíly. Studie z amerických jeselských zařízení však potvrzují kontaminaci podlah, hraček. Pro přenos je důležitý nejen kontakt s ústy, ale i rukama.28 3.2.2 Patogeneze, morfogeneze Rotaviry patří mezi invazivní enteropatogeny. V patogenezi se významně uplatňuje enterotoxin NSP4. Enterotoxin NSP4 způsobuje imobilizaci ionizovaného vápníku v buňkách, což vede k přesunu solných iontů přes plazmatickou membránu a transepiteliální sekreci chloridů. Rotavirové infekce jsou výsledkem uplatnění komplexu hostitelských a virových faktorů. Průjem vzniká na základě různých mechanismů: a) malabsorpcí, která vzniká po destrukci enterocytů b) ischemií a aktivací střevního nervového systému, které vznikají po uvolnění aktivních látek z infikovaných buněk c) střevní sekrecí, která je ovlivněna intra-a extracelulárním působením NSP4 Rotavirové infekce jsou charakterizovány nespecifickými histopatologickými změnami tenkého střeva. Morfogeneze probíhá ve stručnosti následovně. Po štěpení VP4 vnější kapsidy vstupuje virus do hostitelské buňky penetrací plazmatickou membránou. Následující postup je velmi rychlý. Asi po 30 minutách po infekci je virus přítomný v endocytických vakuolách, za 60 minut ve fagolysozomech. Zhruba po dvou hodinách je pozorovatelná degradace virionu. Za další dvě hodiny dochází k hromadění virových částic v cisternách dilatovaného retikula. Virus získává na přechodnou dobu vnější obal. Asi po šesti hodinách po infekci virus tento membranózní obal ztrácí, za další dvě hodiny se objevují známky cytolýzy. Pokud je průběh lehký, tak dochází jenom k ložiskovým změnám sliznice. Při těžké infekci může dojít až k vyhlazení a atrofii sliznice.29 28 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 13-33. 29 Tamtéž, s. 34-37. 22

3.2.3 Patofyziologie Patogenetické změny mají za následek i fyziologické změny trávicího systému. Narušení normální činnosti střev se projevují průjmem. Je narušeno vstřebávání vody a iontů. Poškození horních částí tenkého střeva ovlivňuje resorpci monosacharidů. Na podkladě poškození tenkého střeva dochází i k narušení zpětných humorálních a nervových regulací, které se mohou projevit zvracením. Na základě působení některých cytokinů vznikají další příznaky, jako je nauzea, zvracení, bolesti hlavy a kloubů, celková únava.30 3.2.4 Klinický obraz Rotavirové infekce mohou vyvolat u člověka enteritidu s různým stupněm závažnosti. Po inkubační době, která trvá jeden až tři dny, může infekce probíhat od mírné formy až po obraz těžkého průjmového onemocnění provázené zvracením. Izoosmotická dehydratace, která je následkem průjmu, může vést až k šokovému stavu, vyjímečně bohužel i k úmrtí. Část infekcí také probíhá bez příznaků. Většina onemocnění začíná častým zvracením. Dále během 24 hodin následují četné průjmovité stolice. Onemocnění může být provázeno horečkou, někdy to však může být mírný vzestup teploty. Méně závažné nákazy trvají 3-5dnů. Ve vyspělých zemích rotavirové infekce končí smrtí jen vyjímečně. V méně rozvinutých zemích patří rotavirové infekce k příčinám úmrtnosti. Je velmi obtížné rozlišit na podkladě klinických projevů průjmy způsobené rotaviry a průjmy způsobené jinou etiologií.31 3.2.5 Výskyt ve věkových skupinách Věk postižených ovlivňuje klinický průběh tohoto onemocnění. U zdravých novorozenců jsou rotavirové infekce asymptomatické nebo klinicky nezávažné. Je tedy velmi důležité přísně dodržovat protiepidemický režim. Proto v zemích, kde porod probíhá doma, dochází ke vzniku rotavirové infekce jen výjimečně. V jednotlivých částech světa je věk výskytu onemocnění ovlivňován stavem imunity člověka, obzvláště pak jeho způsobem života. 30 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 38. 31 Tamtéž, s. 39-43. 23

Horší dostupnost zdravotní péče způsobuje v rozvojových zemích vyšší pravděpodobnost a závažnost tohoto druhu onemocnění. V těchto zemích problémem nekvalitní výživa, která může způsobit průjmová je onemocnění bakteriálního původu. Proto se hovoří zvláště o onemocnění v nižších věkových skupinách. Rotavirové infekce často vznikají v důsledku kontaktu s dětmi, které jsou postiženy touto infekcí. Dochází však k infekci, která postihuje celou populaci. Ke zvýšenému výskytu až epidemiím dochází i v uzavřených kolektivech, kde nedošlo ke kontaktu s dětmi, např. kolektivy důchodců, geriatričtí pacienti, vojenské kolektivy. Při epidemiích ve zdravotnických zařízeních je postižen ošetřující personál. Zdravotnický personál může být i zdrojem této infekce. Část rotavirových infekcí souvisí s cestováním z vyspělých zemí do zemí rozvojových. Významným faktem je, že riziko rotavirové infekce je vyšší u osob, které se dostávají do postižené oblasti poprvé. Údaje o klinických projevech a závažnosti jsou značně zkresleny. Je to dáno méně častým vyhledáváním zdravotního ošetření touto částí populace. Velká část virových gastroenteritid má velmi mírné příznaky, nebo probíhá asymptomaticky, a proto populace nevyhledává lékařskou pomoc. 32 3.2.6 Sezonalita Pokud porovnáváme různé oblasti světa, jejich odlišné podnebí, vidíme zřetelné rozdíly. V zemích, kde jsou výrazné teplotní rozdíly mezi letními a zimními měsíci, převažují tato infekční průjmová onemocnění v zimních měsících. Označujeme je jako zimní epidemie. V zemích, kde jsou mírnější rozdíly mezi létem a zimou, jsou diagnostikovány rotavirové infekce celoročně a jejich převaha je v chladnějších měsících. V některých oblastech jsou během letních měsíců rotavirové infekce výjimečné. V jiných zemích však nejsou ani v těchto měsících zanedbatelné. V chladném období roku např. vrcholí rotavirové gastroenteritidy v zemích subtropického pásma. Země subsaharské Afriky vykazují vyšší výskyt v chladnějších a srážkově chudších měsících roku. Endemicky se vyskytují v tropickém podnebí (Kostarika, Indie, Bangladéš). Tyto země vykazují častější výskyt v sušších měsících. 32 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 44-47. 24

V období 1993-1995 byla ve Venezuele zjištěna souvislost s dešťovým indexem a poklesem průměrných teplot, podobně v Brazílii byl vyšší výskyt zaznamenán v zimě, při nižších průměrných teplotách. Tyto údaje byly ověřeny jak ve studiích probíhajících u hospitalizovaných, tak ve studiích populačních.33 Z těchto informací vidíme, že sezonalita rotavirových infekcí je velmi obtížně vysvětlitelná. Je pravděpodobné, že sezónní maxima jsou ovlivňována interakcí biologických vlastností viru a odolností vůči rozličným fyzikálním faktorům během roku. Výskyt rotavirových infekcí ukazuje také na měnící se vlhkost v domácnostech, která je ovlivňována počasím v různých obdobích roku. Nejasný je rezervoár pro perzistenci rotavirů v období epidemie. Významně se může uplatnit imunosuprese u zdravých dospělých či dětí, u kterých dochází k delšímu vylučování. Vzhledem ke vzniku onemocnění při malé infekční dávce je pravděpodobný také význam vody. Údaje prospektivní čtyřleté studie, které zaznamenali japonští autoři, ukazují na sezónní výskyt jen u dětí, u dospělých nemocných se tato onemocnění vyskytovala bez sezonality. 34 Pazdiora říká: V Evropě dochází k jejich každoročnímu nárůstu nejdříve ve Španělsku (prosinec), následuje únorový vzestup ve Francii. Následně tyto infekce vrcholí na přelomu února a března v Anglii a Walesu, pak v březnu v Nizozemsku a Finsku. V USA je nejvyšší výskyt každoročně zaznamenán od listopadu do května, nákazy se objevují nejdříve na jihozápadě a šíří se k severovýchodu. 35 Ambrožová je toho názoru, že v pásmech tropů a subtropů se vyskytují rotaviry po celý rok, kdežto v oblastech mírného pásma je nejvyšší výskyt mezi únorem a dubnem.36 33 34 35 36 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 48. Tamtéž, s. 47-48. Tamtéž, s. 48. Srov. AMBROŽOVÁ, H., Prevence proti rotavirovým infekcím, Remedia, 2008, č. 3, s. 242. 25

3.3 Mechanismy přenosu Aby došlo ke vzniku onemocnění u lidské populace, je rozhodujícím faktorem fekálně-orální přenos od člověka k člověku na základě nedodržování základního hygienického režimu. Je nutno dodržovat základní hygienický režim v rodinách, zdravotnických zařízeních, jeslích a školách. Stále je diskutována možnost přenosu nákazy vzdušnou cestou. Přenos infekce je dále ovlivněn přímým či nepřímým působením faktorů fyzikálních, chemických a biologických.37 Ambrožová uvádí, že rotaviry jsou silně nakažlivé a jsou tedy obávaným zdrojem nozokomiálních nákaz.38 Podle Berana se každým rokem mění v populaci výskyt sérotypů. Rotavirové infekce jsou přenášeny fekálně-orální cestou. Virus se také může šířit v rámci rodin, kdy může dojít k tomu, že dospělí infikují své děti, protože u nich probíhá onemocnění bez symptomů.39 3.3.1 Přenos vodou Celá řada faktorů ovlivňuje schopnost přežití rotavirů ve vodě. Infekční částice rotavirů byly prokázány v jezerech, řekách, podzemních vodách i v mořské vodě. Voda se tedy může uplatňovat jako rezervoár v meziepidemickém období. Také značné koncentrace rotavirů jsou ve vodách odpadních. Biologické a chemické procesy, které vznikají v těchto vodách, nejsou schopny odstraňování rotavirů. Rotaviry jsou bohužel schopny přežívat i v pitné vodě. Ke kontaminaci pitné vody dochází během distribuce a skladování. Zvýšené výskyty rotavirových průjmů, které souvisejí s užitím užitkové a pitné vody, jsou známy nejen z rozvojových zemí, nýbrž se objevují i ve vyspělých zemí světa. Je velmi pravděpodobné, že přenos vodou se celosvětově uplatňuje daleko častěji, než je zdokumentováno. Význam pitné vody lze tedy předpokládat při vzniku cestovatelských průjmů. 40 37 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 74. 38 Srov. AMBROŽOVÁ, H., Očkování proti virovým infekcím, příloha Postgraduální medicíny, 2008, č. 5, s. 60. 39 Srov. BERAN, J., Bezpečnost a účinnost pentavalentní rotavirové vakcíny, Farmakoterapie, 2008, č. 1, s. 13. 40 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 74-75. 26

3.3.2 Přenos vzduchem U rotavirových nákaz se uvažuje i o možnosti vzdušného přenosu. Aerosol obsahující virové částice může být pomocí řasinkového epitelu přemístěn a polknut. Toto vysvětlení nepřímo potvrzují neúspěšné snahy o izolaci viru z dýchacího systému. V mnoha hromadných výskytech se uvažuje o možnosti přenosu vzduchem. Příkladem je velká epidemie na pacifických ostrovech v roce 1964 a v roce 1978, epidemický výskyt rotavirových průjmů v indiánské rezervaci v roce 1981. V žádném z těchto případů nebyl nalezen společný jmenovatel a vysoké procento postižených svědčilo pro přenos infekce vzduchem. Podmínkou, aby se rotaviry šířily vzduchem, je možnost jejich přežívání v tomto prostředí. Rotavirové částice se do vzduchu dostávají prostřednictvím aerosolu. Přenos do vzduchu se zpravidla děje manipulací s kontaminovanými předměty. Velké částice klesají a kontaminují předměty, malé částice tvoří kapénková jádra a mohou ve vzduchu dlouho přetrvávat. Z kapitol výše je tedy zřejmé, že by se vzduch mohl významně podílet jako způsob přenosu v lůžkových zdravotnických zařízeních.41 3.3.3 Přenos kontaminovaným prostředím Během průjmů dochází k obrovskému vylučování částic rotavirů a dochází k masivní kontaminaci nejrůznějších předmětů okolního prostředí. Pro důkaz přenosu však nejsou zatím dostupné metody virologických vyšetření. Po vzniklém onemocnění je velmi těžké určit, které vehikulum způsobilo šíření nemoci. Průkaz rotavirů většinou souvisel s mnoha okolnostmi, např. s vlhkostí vzduchu a dalšími vlastnostmi předmětu. Pomocí moderních průkazních metod lze zjistit přítomnost těchto rotavirů např. na hračkách, televizorech, hygienických potřebách, zdravotnické dokumentaci, na podlaze a na dalších předmětech. Pro zamezení šíření rotavirových infekcí je velmi důležitý význam prostředí a hygiena rukou.42 41 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 75. 42 Tamtéž, s. 76. 27

3.3.4 Přenos prostřednictvím rukou Přenos prostřednictvím rukou je jedním z nejdůležitějších mechanismů přenosu rotavirových infekcí. Ke stolicí, nebo kontaminaci rukou dochází buď přímým kontaktem se prostřednictvím kontaminovaných vehikul. Přenos pomocí kontaminovaných rukou se uplatňuje při šíření infekce v rodině, lůžkových odděleních, v zařízeních s malými dětmi. Důležitou roli při přenosu infekce sehrávají kontaminované ruce ošetřujícího personálu, na kterých můžeme zjistit jednak přítomnost rotavirových antigenů, tak také infekční částice. Nákazu lze tedy přenést prostřednictvím kontaminovaných rukou, ale i předměty, které byly pomocí těchto rukou kontaminovány. Šíření infekce lze velmi významně ovlivnit správným postupem mytí a dezinfekcí rukou.43 3.3.5 Přenos potravinami Také potraviny mohu být kontaminovány rotaviry. Zcela výjimečně jsou však popsány epidemie alimentárních rotavirových gastroenteritid. Současné dostupné metody prokazují přítomnost rotavirů v mořských plodech, např. ústřicích, mušlích, krabech. Také v syrové zelenině byly viry prokázány, a to po dobu 25-30 dnů při teplotě 4 st. C. Při teplotě 20 st. C byly viry prokázány po dobu 5-25 dnů. Tyto údaje by mohly svědčit pro pravděpodobnost uplatnění syrové zeleniny jako vehikula nákazy. Z důvodu nižších hygienických návyků lze předpokládat vyšší pravděpodobnost šíření v rozvojových státech světa.44 3.3.6 Přenos kontaktem se zvířaty Schopnost adaptace některých zvířecích rotavirů s lidskými je diskutována jako zdroj nákazy u zvířat, např. psů a koček. Zvířecí druhy rotavirů se přenášejí na lidi a některé kmeny se mohou přizpůsobit a rozmnožit v lidském tenkém střevě. Z důvodu malé infekční dávky lze také předpokládat, že se při mechanickém přenosu uplatňují někteří členovci. Může to být v oblastech s nízkou úrovní základních hygienických návyků.45 43 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry s. 76. 44 Tamtéž, s. 77. 45 Tamtéž, s. 77-78. 28

3.4 Laboratorní diagnostika akutních virových gastroenteritid Laboratorní diagnostika je založena na přímém důkazu rotavirů a na nepřímém průkazu protilátek. Jedná se o tyto laboratorní metody: Kultivace lidských rotavirů V roce 1980 se konečně začaly dařit izolace virů z klinického materiálu. K průniku viru do buněk jsou třeba speciální kultivační techniky. Vzhledem k menšímu množství viru ve stolici je velmi obtížná kultivace rotavirů skupiny B. V těchto médiích je virový antigen nejčastěji prokazován imunofluorescencí. Vzhledem k vysoké ceně tkáňových kultur, náročnosti vybavení laboratoří a zkušenosti personálu je tato metoda určena hlavně výzkumným účelům. Elektronmikroskopické metody Tuto metodu využíváme jako kontrolní. Je využívána jako referenční z toho důvodu, že prokáže ve stolici také ostatní virové částice. Jako nevýhoda se jeví neschopnost zjištění poškozených či nekompletních virových částic. Princip tohoto vyšetření je založen na inkubaci rotavirové suspenze s antisérem. Tato metoda patří k nejcitlivějším postupům. Průkaz rotavirového antigenu pomocí protilátek Při této metodě byly vyzkoušeny nejrůznější metody a testy, které se používají v mikrobiologii a imunologii. Ve světě se v rutinní diagnostice využívají testy ELISA a aglutinace. Latexová aglutinace Test je z hlediska vybavení laboratoře jednoduchý a rychlý. Enzymová imunoanalýza (ELISA) V testovaném materiálu se při prokazování rotavirového antigenu používá metoda přímé detekce antigenu a metoda nepřímá. Tato metoda je velmi citlivá. Průkaz rotavirových protilátek Komplement fixační reakce (KFR) KFR byla vypracována jako jedna z prvních reakcí, avšak při porovnání s jinými testy je její citlivost výrazně nižší. 29

Nepřímá imunofluorescence Při této metodě je možné zjistit vzestup protilátek. Imunoelektronová mikroskopie a imunoelektronová mikroskopie na pevném nosiči Virusneutralizační test Tato metoda je považována za nejcitlivější, ale pro praxi je příliš složitá.46 Podle Ambrožové lze provádět diagnostiku rotavirů ve stolici několika metodami. Závisí to na laboratoři a na finančních možnostech zdravotnické instituce. Dalšími metodami, které se u nás používají, je metoda imunochromatografie a ELISA. Elektronová mikroskopie se jeví jako zlatý standard, avšak je u nás málo dostupná. V zahraničí se používají metodiky laboratorní diagnostiky PCR, které však u nás zatím nejsou k dispozici.47 3.5 Diagnostika a hlášení akutních virových gastroenteritid v České republice V České republice se rotavirové infekce významně podílejí na etiologii gastroenteritid. Nejsou k dispozici přesné údaje o tomto onemocnění, údaje o jejich výskytu se objevují spíše nárazově z některých lůžkových infekčních oddělení. Nejsou přesná a jednotná hlášení oficiálního informačního systému hygienické služby Epidat. Tato diagnóza se zde objevuje nesystematicky. V posledních letech se výrazně zvyšuje počet laboratoří, které provádějí diagnostiku rotavirových infekcí a které jsou ochotny se zapojit do laboratorní surveillance těchto nákaz. Také v počtu hlášených onemocnění z jednotlivých krajů ČR jsou velké rozdíly. Zlepšováním dostupnosti laboratorní diagnostiky je možné zajistit okamžitá protiepidemická opatření. Je třeba upozornit na to, že rotavirové infekce jsou nejen onemocněním dětí, ale i dospělých. V ČR jsou zaznamenávány epidemie především u starších lidí, např. v domovech důchodců, na psychiatrických odděleních, lůžkových odděleních nemocnic.48 46 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 79-84. 47 Srov. AMBROŽOVÁ, H., Rotavirové infekce a nové možnosti jejich prevence, Pediatrie pro praxi, 2008, č. 2, s. 106. 48 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 92-97. 30

3.6 Faktory obranyschopnosti Imunologická zkušenost matky výrazně ovlivňuje riziko infekce dětí v novorozeneckém a kojeneckém věku. Transplacentární cestou se dostávají do krve IgG protilátky matky proti sérotypům, které v dané oblasti převládají. Hladina těchto protilátek však ve dvanáctém měsíci života dítěte klesá. V prvním půlroce života dítěte je diagnostika rotavirových infekcí velmi obtížná. Pro ochranu novorozence jsou pravděpodobně daleko důležitější protilátky, které jsou obsaženy v kolostru a mateřském mléce, kdy v kolostru je obsaženo největší množství protilátek. V řadě studií bylo prokázáno, že u kojených dětí bývá menší klinická závažnost rotavirových infekcí. Rozhodujícím imunologickým faktorem proti těmto infekcím jsou duodenální a jejunální protilátky. Zatím jsou omezeny zkušenosti s uplatňováním buňkami zprostředkované imunity.49 Ambrožová uvádí, že onemocnět mohou i děti staršího věku, dospělí lidé a senioři. Velmi časté jsou reinfekce, které vznikají z důvodu nekompletní a krátkodobé imunity. Velmi často onemocní dospělí jedinci, a to rodiče, kteří pečují o nemocné dítě, nebo ošetřující personál.50 3.7 Specifická prevence Pazdiora říká: Rotaviry vyvolávají každý rok celosvětově kolem 125 milionů onemocnění, rotavirové infekce jsou každoročně vesměs v rozvojových zemích příčinou zhruba třetiny hospitalizací s průjmem a příčinou 0,5-1 milionu úmrtí, tj. 20-25 % všech úmrtí na průjem a 6 % všech úmrtí dětí do pěti let věku. Z těchto důvodů WHO plánuje zařadit očkování proti rotavirovým infekcím do rozšířeného imunizačního programu s cílem zabránit především závažným průběhům s dehydratací. 51 49 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 98-101. 50 Srov. AMBROŽOVÁ, H., Virové gastroenteritidy, Pediatrie pro praxi, 2007, č. 1, s. 43. 51 PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 108. 31

3.7.1 Aktivní imunizace Z ekonomických a zdravotních důvodů je snaha získat účinnou očkovací látku. Vývoj vakcín trvá přes 20 let, avšak stále naráží na nedostatek přesných a konkrétních informací o tomto onemocnění. Dosavadní výsledky studií ukazují, že není reálné dosáhnout imunity na celý život. Bylo by však velmi významné získat imunitu alespoň na první dva roky života, kdy bývá velmi závažný klinický průběh.52 Ambrožová uvádí, že po dlouhých letech se rotavirové infekce staly onemocněním, kde je možná prevence, a to díky dlouholetému vývoji a zkoušení očkovacích látek. Vývoj očkovacích vakcín byl zahájen ve 20. století. Velmi nadějně se jevila vakcína pod názvem Rotashield. Tato vakcína byla schválena již v roce 1998 a byla doporučena k plošnému očkování. Avšak v roce 1999 byla stažena pro výskyt intususcepce, která byla spojována s podáním této vakcíny. Vývoj přípravy vakcín pokračoval a jako dvě nejvhodnější se ukázaly tyto dvě vakcíny: Rotarix monovalentní vakcína typ vakcíny - živý, lidský atenuovaný rotavirus podávají se dvě dávky indikace aktivní imunizace dětí od 6 týdnů proti rotavirové gastroenteritidě kontraindikace přecitlivělost včetně přecitlivělosti na předchozí podání rotavirových vakcín, intususcepce v anamnéze, neřešené vrozené malformace GIT, které by mohly vést k intususpekci, známý či předpokládaný imunodeficit způsob podání per os léková forma prášek s rozpouštědlem Rota Teq typ vakcíny živý, humánní-bovinní rotavirus podávají se tři dávky indikace aktivní imunizace dětí od 6 týdnů proti rotavirové gastroenteritidě kontraindikace přecitlivělost včetně přecitlivělosti na předchozí podání rotavirových vakcín, intususcepce v anamnéze, neřešené vrozené 52 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 108-113. 32