ROZHLEDY V CHIRURGII ROČNÍK 94 BŘEZEN 2015 ČÍSLO 3 VEDOUCÍ REDAKTOR Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc. ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. REDAKČNÍ RADA Prof. MUDr. František Antoš, CSc. Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc. Doc. MUDr. František Bělina, CSc. Doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D. Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc. Prof. MUDr. Josef Dvořák, DrSc. Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc. Prof. MUDr. Martin Fried, CSc. Prim. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D. Prim. MUDr. Adolf Gryga, CSc. Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc. Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. Prof. MUDr. Čestmír Neoral, CSc. Doc. MUDr. David Netuka, Ph.D. Prof. MUDr. Martin Sameš, CSc. Prof. MUDr. Jan Schützner, CSc. Doc. MUDr. Pavel Šebesta, CSc. Doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph.D. Prof. MUDr. Jiří Šnajdauf, DrSc. Doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. Doc. MUDr. Miroslav Tvrdek, CSc. Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc. Prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc. Doc. MUDr. Pavel Zonča, PhD., FRCS. ČESTNÍ ČLENOVÉ REDAKČNÍ RADY Prof. MUDr. Juraj Bober, CSc. Prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc. Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc. MUDr. Jiří Drápela Prof. Dr. Karl Walter Jauch Prof. MUDr. Vladimír Král, CSc. Prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc. MUDr. Karel Křikava, CSc. Prof. MUDr. Karel Novák, DrSc. Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. Prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc. Doc. MUDr. Leopold Pleva, CSc. Doc. MUDr. František Tecl, CSc. Prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D. Prof. MUDr. Július Vajó, DrSc. Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
OBSAH EDITORIAL Chirurg a noblesa P. Pafko... 95 SOUHRNNÉ SDĚLENÍ Funkční poruchy po resekci rekta P. Kocián, J. Hoch... 96 Role chirurgické embolektomie arteria pulmonalis a membránové mimotělní oxygenoterapie v léčbě masivní plicní embolie přehled M. Šimek, M Hutyra, M. Gwozdziewicz, I. Fluger, A. Steriovský, J. Konečný... 103 PŮVODNÍ PRÁCE Možnosti korekcie recidívy pectus excavatum u dospelých pacientov a adolescentov M. Lučenič, M. Janík, R. Benej, A. Garchar, P. Juhos... 111 Vynechání disekce axily u karcinomu prsu při pozitivní sentinelové uzlině pilotní studie M. Černá, I. Zedníková, A. Ňaršanská, T. Svoboda, O. Hes, J. Záhlava, M. Hlaváčková... 117 Neúspěšná lymfoscintigrafie před sentinelovou biopsií u karcinomu prsu, možné příčiny a důsledky pro chirurgický výkon analýza výsledků 3014 vyšetření O. Coufal, O. Zapletal, P. Vrtělová, J. Vašina, Z. Řehák... 126 KAZUISTIKA Pozdní vznik hematomu jater po deceleračním traumatu M. Holešta, V. Janík, R. Gürlich, H. Šuca... 131 První retransplantace plic v České republice J. Pozniak, J. Kolařík, D. Myšíková, J. Šimonek, J. Schϋtzner, P. Pafko, R. Lischke... 135 ZPRÁVY... 139 CONTENS EDITORIAL Surgeon and noblesse P. Pafko... 95 REVIEW Low anterior resection syndrome P. Kocian, J. Hoch... 96 The role of surgical embolectomy and extracorporeal membrane oxygen therapy in the treatment of massive pulmonary embolism a review M. Simek, M Hutyra, M. Gwozdziewicz, I. Fluger, A. Steriovsky, J. Konecny... 103 ORIGINAL ARTICLES Surgical repair of recurrent pectus excavatum in adults and adolescents M. Lucenic, M. Janik, R. Benej, A. Garchar, P. Juhos... 111 Avoidance of axillary lymph node dissection in breast cancer patients with metastatic sentinel node a pilot study M. Cerna, I. Zedniková, A. Narsanska, T. Svoboda, O. Hes, J. Zahlava, M. Hlavackova... 117 Failed preoperative lymphoscintigraphy for sentinel lymph node biopsy in breast cancer, possible causes and implications for the surgery the analysis of 3014 procedures O. Coufal, O. Zapletal, P. Vrtelova, J. Vasina, Z. Rehak... 126 CASE REPORTS Delayed liver hematoma development following deceleration injury M. Holesta, V. Janik, R. Gurlich, H. Suca... 131 The first lung re-transplantation in the Czech Republic J. Pozniak, J. Kolarik, D. Mysiková, J. Simonek, J. Schutzner, P. Pafko, R. Lischke... 135 NEWS... 139 www.chirurgie.cz Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. ROZHLEDY V CHIRURGII Nakladatel: Chirurgie-Servis o.s., Březová 26/29, 182 00 Praha 8 Kobylisy Vedoucí redaktor: prof. MUDr. M. Hájek, DrSc. Odpovědná redaktorka: S. Rysková, e-mail: svetlana.ryskova@seznam.cz Příspěvky se posílají prostřednictvím webové stránky ČCHS ČLS JEP: www.chirurgie.cz Tiskne: Tiskárna Prager LD s.r.o., Kováků 9, 150 00 Praha 5. Rozšiřuje v ČR: Nakladatelství Olympia, a.s., Praha, do zahraničí (kromě SR): Myris Trade s.r.o., V Štíhlách 1311/3, P.O.Box 2, 142 01 Praha 4, myris@myris.cz, 234 035 205, ve SR Mediaprint-Kapa Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, P.O.Box 183, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: 02 / 444 588 16, 444 588 21, fax: 02 / 444 588 19, e-mail: predplatne@abompkapa.sk Vychází: 12krát ročně. Předplatné (včetně DPH): na rok 2014 pro ČR je 1 408,00 Kč, jednotlivé číslo 117,00 Kč, Sk 83,88, jednotlivé číslo 6,99, U členů ČCHS ČLS JEP je předplatné ve výši 750,00 Kč součástí členského poplatku. Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá: Chirurgie-Servis o.s., R. Schrötterová, tel.: 973 202 901, e-mail: schrorad@uvn.cz Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: doc. Mgr. D. Šrajerová tel.: 606 837 030, e-mail: srajerova@centrum.cz Registrační značka MK ČR E 784. Rukopis byl předán do výroby 30. 1. 2015 Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na mechanických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.
Editorial Chirurg a noblesa P. Pafko Postavení chirurga ve společnosti se mění. Mezi mladými klesá zájem o náš obor, v nemocnicích na chirurgických odděleních pracuje hodně cizinců a pokračuje feminizace chirurgie. Již 15 % členů České chirurgické společnosti jsou ženy. Jsme, kde jsme. Je příčinou respektování našeho postavení pouze zevní pohled společnosti na nás, nebo si za své postavení můžeme také částečně sami? Uvědomujeme si vůbec svou nenahraditelnost? Historicky v obecném povědomí byla chirurgie vnímána jako královna medicíny a dodnes jsou mezi námi kolegové, kteří razí myšlenku, že chirurg je operující internista, snažíce se tím zdůraznit naši nadřazenost. Ostatně, ještě před druhou světovou válkou byly v malých nemocnicích monoprimariáty. Ty vedl chirurg. Teprve později došlo k oddělení interního oddělení a ještě později gynekologicko-porodnického. Při rozvoji všech medicínských oborů již dnes žádný medicínský polyhistor není. Jsme rádi, když se zejména v praktické rovině naučíme to, co by všeobecný chirurg měl znát. Jenom pro zamyšlení je mezi námi mnoho těch, kteří ovládají viscerální chirurgii a současně chirurgii pohybového aparátu? Výše uvedené je dané vývojem medicíny, který bohužel není reflektován organizační strukturou zejména našeho postgraduálního vzdělávání. Jak se ale na svém postavení podílíme my sami? Nehleďme, prosím, na problém pouze z ekonomické stránky. Osobně mám pocit, že se z našeho stavu vytrácí noblesa, a to jak ducha tak těla. V posledních letech jsem svědkem stále častější malé empatie k nemocnému. Ten se často snaží získat před plánovanou operací i druhý názor, například na vhodnost výkonu či způsob jeho provedení (je nutná operace, budu muset mít kolostomii atd.)? V případě, že se nemocný rozhodne pro druhé pracoviště, má pak někdy obtíže od prvního získat kompletní dokumentaci a je nezájem s ním dále komunikovat. Lékař má pocit soukromého vlastnictví pacienta. Celá situace pak vede k zamyšlení, zda bychom sami jako pacienti nechtěli například slyšet druhý názor. Jinou je situace, kdy v případě pozdních pooperačních komplikací ztratí pracoviště, kde byl nemocný operován, o něho zájem a odkáže ho podle spádu. Snad nejhorším prohřeškem proti profesionální noblese je údiv a kritika způsobu ošetření pacienta na jiném pracovišti. Často je vyslovena mladšími kolegy. Ti se domnívají, že tím můžou stoupnout v očích pacienta. Neuvědomují si, že se tak může stát v očích pouze jednoduchých pacientů. Co si pomyslí inteligentní, je zřejmé. Nepochybně mnohé z výše uvedeného je důsledkem toho, že se z pacienta stal klient. Klientem je ale pacient i v zemích na západ od nás, podobné jednání tam je však vzácné. Možná, že úvaha o noblese těla, tedy oblékání, se bude zdát jako zbytečná či úsměvná. Stačí se ale opět podívat do zemí, jejichž životnímu standardu se snažíme přiblížit, abychom si uvědomili rozdíl nejen ve vystupování, ale i oblékání kolegů tam a tady. Je smutný pohled na přednášejícího ve svetru či košili na našich sympoziích nebo kongresech. Vystupujeme-li na veřejnosti či jednáme-li s pacienty, nereprezentujeme jenom sebe, ale i zařízení, kde pracujeme. Měli bychom si toho být vědomi. Požadavek na noblesu těla již vstoupil i u nás do některých institucí. Stačí se podívat do kterékoliv banky nebo na řidiče tramvaje či autobusu. Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. Podolská 10 147 00, Praha 4 e-mail: pavel.pafko@fnmotol.cz Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3 95
Souhrnné sdělení Funkční poruchy po resekci rekta P. Kocián, J. Hoch Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, přednosta: Prof. MUDr. J. Hoch, CSc. Souhrn Hlavními sledovanými ukazateli kvality po resekci rekta pro karcinom jsou operační radikalita, pooperační komplikace, počet recidiv a přežití. Poruchy funkce rekta, které postihují 25 50 % nemocných, zůstávají v pozadí. Tyto poruchy zahrnují vysokou frekvenci stolice, urgenci, evakuační poruchy, inkontinenci a sexuální a urologické dysfunkce. Funkční poruchy po resekčních výkonech na rektu jsou v anglofonní literatuře označovány akronymem LARS (low anterior resection syndrome). V článku jsou v přehledu rozebrány změny anorektální fyziologie po nízké resekci rekta, etiopatogeneze a rizikové faktory LARS, způsoby konstrukce neorektálního rezervoáru, možnosti prevence a terapie LARS. Samostatně jsou v přehledu rozebrány sexuální a močové dysfunkce. Klíčová slova: nízká resekce rekta střevní funkční poruchy inkontinence anorektální fyziologie Summary Low anterior resection syndrome P. Kocian, J. Hoch The most important quality parameters of rectal cancer surgery are oncological radicality, postoperative complications, recurrence rate and survival. Rectal dysfunction following low anterior resection occurs in up to 25 50% of patients. Despite its high frequency, however, it does not receive enough attention. Rectal dysfunction after surgery includes frequent bowel movements, urgency, incomplete evacuation, incontinence or sexual and urinary dysfunctions. The complex of symptoms is collectively referred to as the low anterior resection syndrome LARS. In this review, we discuss the alterations in anorectal physiology after low anterior resection, the etiology and risk factors of LARS, different types of neorectal reservoir construction, and various options for prevention and treatment of LARS. Furthermore, sexual and urinary dysfunction is briefly reviewed. Keywords: low anterior resection bowel dysfunction incontinence anorectal physiology Rozhl Chir 2015;94:96-102 ÚVOD Terapie karcinomu rekta prošla za poslední dvě desetiletí významným vývojem. Zavedení konceptu totální mezorektální excize a neoadjuvantní radiochemoterapie vedly ke zvýšení počtu onkologicky radikálních výkonů, dramaticky se snížil počet lokálních recidiv a zlepšilo se pětileté přežití [1 6]. Díky staplerové technice se zjednodušilo založení hluboké anastomózy a snížil počet operovaných se stomií. Poměr resekčních a amputačních výkonů se změnil ve prospěch výkonů se zachováním svěrače. Přes tato operačně technická zdokonalení, zlepšení onkologických výsledků a snížení počtu stomií není jisté, zda se jednoznačně zvýšila kvalita života. Pacienty po nízké a velmi nízké resekci rekta provázejí časté a poměrně závažné funkční poruchy střevní, sexuální a močové. Tyto poruchy mnohdy limitují rozsah denní aktivity, mají negativní dopad na kvalitu života a v krajním případě mohou vést až ke ztrátě společenského uplatnění. Poruchy funkce střeva po nízké a velmi nízké resekci rekta vysoká frekvence stolice, urgence, evakuační poruchy, inkontinence pro plyny a tuhou stolici jsou v anglofonní literatuře souhrnně označovány akronymem LARS (Low Ante- rior Resection Syndrome). V klinické praxi je důležité jednotlivé typy poruch nezaměňovat. Urgence je náhle vzniklý pocit nucení na stolici, který je obtížné oddálit. Zatímco inkontinence je ztráta schopnosti jedince vnímat a zadržovat střevní obsah v konečníku a evakuovat jej na vhodném místě a ve vhodnou dobu. Klinicky se rozlišují čtyři stupně kontinence: kontinence pro formovanou i řídkou stolici, inkontinence pouze pro plyny, inkontinence pro plyny a řídkou stolici a totální inkontinence tj. inkontinence pro formovanou stolici. LARS tedy představuje kombinaci výše uvedených symptomů. Incidence LARS se udává v závislosti na klasifikaci syndromu, intenzitě obtíží a délce sledování 25 50 % [7 10]. K hodnocení závažnosti LARS se nejčastěji užívá tzv. LARS skóre. Tento skórovací systém hodnotí pět symptomů inkontinenci pro plyny, inkontinenci pro tekutou stolici, frekvenci stolice, fragmentaci stolice a urgenci. Výsledné skóre je prezentováno jedním číslem v rozmezí 0 42 bodů. Na základě LARS skóre je syndrom klasifikován na No LARS (0 20 bodů), Minor LARS (21 29 bodů) a Major LARS (30 42 bodů) [11]. Dánská skupina autorů udává incidenci LARS až u 64 % nemocných po resekci rekta, z toho 41 % pacientů klasifikuje jako Major LARS a 23 % jako Minor LARS 96 Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3
[12]. LARS skóre umožňuje v klinické praxi rychlý odhad závažnosti funkční poruchy a směr dalšího diagnosticko-terapeutického postupu. Standardizace terminologie skórovacích systémů je nezbytnou podmínkou ke konzistentnímu hodnocení výsledků klinických studií. V současnosti není shoda, zda sexuální a močové dysfunkce mají být zahrnuty do syndromu LARS, nebo vyčleněny mezi samostatné pooperační komplikace [13,14]. LARS Funkční důsledky nízké resekce rekta Konečník je součástí velmi komplexního mechanismu udržení stolice a jejího kontrolovaného vyprázdnění. Operační zásah do anatomie konečníku, nervů a svaloviny tyto funkce významně ovlivňuje. Resekce rekta zcela zásadně modifikuje anorektální fyziologii. Rektum je nahrazeno tračníkem s odlišnými anatomicko-fyziologickými vlastnostmi. Výsledkem je neorektum, které má výraznou propulzní aktivitu, odlišnou senzitivní percepci, zmenšenou kapacitu, nižší, až nedostatečnou distenzibilitu (compliance) a změnu funkce jako rezervoáru. Po nízké resekci rekta lze defekograficky prokázat změny anatomické konfigurace zřejmě v důsledku pooperačního jizvení a absenci mezorekta v prostoru za neorektem [15]. Radioterapie a anastomotické komplikace tuto situaci dále zhoršují [16]. Další změny v anorektální fyziologii se týkají análního kanálu a lze je očekávat zejména u velmi nízkých resekcí rekta s koloanální anastomózou. Manometricky byl potvrzen významný pokles klidového tonu v análním kanálu (resting pressure) a vymizení rektoanálního inhibičního reflexu (RAIR). Klidový tonus je generován zejména svalovinou vnitřního svěrače vlivem sympatické aktivity (55 %) a spolupodílí se na volním klidovém uzávěru análního kanálu [17]. K poklesu klidového tonu dochází nejčastěji alterací vnitřního svěrače divulzí anu při vyšetření a při manipulaci s cirkulárním staplerem nebo v důsledku poškození pelvinní autonomní pleteně (anterolaterální disekce rekta, radiační léze). Míra poklesu tonu koreluje u pacientů po LAR také s endosonograficky stanoveným stupněm závažnosti poranění vnitřního svěrače [18,19]. Druhou změnou ve fyziologii análního kanálu je vymizení rektoanálního inhibičního reflexu. Tento reflex vede za fyziologických podmínek při distenzi rekta k relaxaci vnitřního svěrače a pokle- su klidového tonu. RAIR je obrazem přímého kontaktu střevního obsahu s chemoreceptory v přechodné zóně análního kanálu a je důležitou součástí složitého mechanismu správného rozpoznávání charakteru náplně v rektu [20]. Díky pravděpodobné regeneraci autonomních intramurálních pletení v místě anastomózy dochází u většiny pacientů (až 85 %) po nízké resekci rekta koncem druhého pooperačního roku k obnovení RAIR [21,22]. Obnova tohoto reflexu vede k ústupu symptomatologie u pacientů s LARS redukci noční urgence a inkontinence [23]. Nízká resekce rekta je zásahem nejen do fyziologie anorekta, ale také ovlivňuje anatomicko-fyziologické vlastnosti tračníku. Manometricky byla prokázána změna kolické peristaltiky redukce segmentální aktivity a zesílení propulzní aktivity s vysokou amplitudou. Důvodem kolické dysmotility je pravděpodobné snížení tonu sympatiku v důsledku mobilizace levé poloviny tračníku [24]. Etiopatogeneze Etiologie LARS je multifaktoriální. Na jeho vzniku se podílí kombinace faktorů zmenšená kapacita a distenzibilita (compliance) neorekta s vysokým endoluminálním tlakem; vyrovnání anorektálního úhlu; dysfunkce svěračového komplexu s poklesem klidového tonu, vymizením RAIR a poruchou senzorické funkce; kolická dysmotilita. Změny v anorektální fyziologii nelze predikovat a nelze je ani dobře ovlivnit. Určitou prevencí LARS je technicky dokonale provedený operační výkon s identifikací pelvinních autonomních nervů a precizní konstrukcí neorekta se zachováním svěračového komplexu; vyloučení anastomóz u nemocných s poruchou svěrače; racionální zvážení rozsahu operace (parciální/ totální mezorektální excize) a indikace radioterapie [12,16,25]. Hlavní etiologické faktory jsou uvedeny v Tab. 1. Radioterapie Radioterapie v oblasti malé pánve má negativní dopad na střevní, sexuální a močové funkce. Toxicita radioterapie se projevuje v akutní fázi postradiační proktitidou, kolitidou, cystitidou nebo radiodermatitidou. Tyto časné změny jsou z velké části reverzibilní. Pozdní následky radioterapie jsou způsobeny vazivovou přestavbou tkáně, tzv. fibrotizací, vznikají po různě dlouhé latenci zpravidla 3 až 18 měsíců od ukončení radioterapie a jsou ireparabilní. Fibrotizace tkání a orgánů v malé pánvi vede ke zmenšení kapacity a snížení kom- Tab. 1: Hlavní etiologické faktory LARS Tab. 1: Major etiological factors of LARS Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3 97
pliance rekta s poruchou jeho funkce jako rezervoáru (fibrotizace střevní stěny), poruchám funkce svěrače v důsledku fibrotizace myenterického plexu, vyrovnání anorektálního úhlu vlivem presakrální fibrózy, v závažných případech ke stenóze rekta, poškození nervů (pudendální neuropatie, pelvinní plexopatie) a poškození cévních struktur [26 29]. Projevem pozdních změn jsou zvýšená frekvence stolice, noční urgence, inkontinence pro plyny a tuhou stolici, sekrece hlenu, rektochezie a sexuální dysfunkce [30 35]. Radioterapie je jednoznačným rizikovým faktorem LARS, bez ohledu na to, zda je do léčebné strategie zařazena před operací nebo po operaci [36]. Výsledky randomizovaných klinických studií prokazují dvakrát vyšší riziko LARS po resekci rekta a radioterapii než bez radioterapie [32,37 39]. Dlouhodobý negativní vliv akcelerovaného ozáření rekta před operací na funkci střeva s dopadem na kvalitu života prokazuje dánská skupina autorů v rozsáhlé studii zahrnující 597 pacientů po resekci a TME pro karcinom rekta (Graf 1) [40]. Pozdní změny radioterapie se vyvíjejí Graf 1: Porucha funkce střeva po krátkodobé předoperační radioterapii a TME pro karcinom rekta a TME bez radioterapie, medián sledování 5,1 roku, RT - radioterapie, TME totální mezorektální excize [40] Graph 1: Long-term bowel dysfunction after short-course preoperative radiotherapy followed by TME for rectal cancer and TME alone, median follow-up 5.1 years, RT - radiotherapy, TME total mesorectal excision [40] Obr. 1: Axiální a sagitální rekonstrukce CT břicha a malé pánve s nálezem postradiační presakrální fibrózy (šipka) Fig. 1: Axial and sagittal reconstruction of abdomen/pelvis CT presacral post-radiation fibrosis (arrow) plíživě a mají progresivní charakter. Příznaky pozdních změn mohou být zaměňovány s recidivou nádoru. Na nálezech vyšetření zobrazovacími metodami je velmi obtížné odlišit pozdní změny (presakrální fibróza) od lokální recidivy nádoru nutné je pozorné sledování dynamiky procesu (Obr. 1, 2). Použitím radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) lze minimalizovat dávku v radiosenzitivních strukturách pánve a potenciálně omezit toxicitu, nelze ji ale zcela potlačit. Efektivní prevencí je exaktní předléčebný staging a vyloučení overtreatmentu. Konstrukce rezervoáru Konstrukce anastomózy s rezervoárem je doporučována po resekci rekta s aborální resekční linií ve střední nebo distální třetině rekta ve snaze podpořit či zachovat funkci neorekta jako rezervoáru. Rezervoár lze vytvořit z tračníku ve tvaru J jako tzv. kolický pouch (Obr. 3), příčnou koloplastikou nebo spojením mezi tračníkem a pahýlem rekta stranou ke konci (Baker-type side-to- -end anastomosis). Konstrukce side-to-end anastomózy a zejména kolického pouche je limitována rozměry pánve, délkou závěsu tračníku, BMI pacienta a neoadjuvantní léčbou [41]. Výskyt anastomotického leaku je mezi jednotlivými typy uvedených výkonů srovnatelný a udává se okolo 7 10 % [42 45]. Vyšší riziko leaku je popiso- Obr. 2: Axiální rekonstrukce CT malé pánve s částečnou regresí postradiační presakrální fibrózy (šipka) Fig. 2: Axial reconstruction of pelvis CT partial regression of presacral post-radiation fibrosis (arrow) 98 Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3
Obr. 3: Konstrukce rezervoáru vytvořením kolického J-pouche Fig. 3: Construction of colonic J-pouch váno u side-to-end anastomózy při délce slepého pahýlu tračníku nad 3 cm a příčné koloplastiky při vzdálenosti podélné incize na tračníku od anastomotické linie méně než 4 cm [46,47]. Vytvoření neorektálního rezervoáru přináší lepší krátkodobé funkční výsledky v porovnání s přímou koloanální anastomózou nižší frekvence stolice, urgence, inkontinence pro plyny a tuhou stolici [48,49]. Tyto rozdíly se však v průběhu adaptační fáze vyrovnávají [45,50,51]. Udává se zlepšení viskoelastických vlastností neorekta zvětšení jeho kapacity a kompliance; hojení svěračového komplexu návrat klidového a maximálního tonu; a regenerace poraněných nervů [16,25]. Po uplynutí fáze adaptace, zpravidla po 12 24 měsících, jsou funkční výsledky již shodné. Manometricky se v kolickém pouchi a side-to-end anastomóze prokazuje výrazná retrográdní peristaltika a motilita [25,52]. Tato zpětná peristaltika vede ke zpomalení pasáže a je zřejmě hlavním mechanismem odpovědným za funkci neorekta jako rezervoáru. Po adaptaci neorekta a svěračového komplexu je však tato retrográdní peristaltika nevýhodná a v případě ponechaného dlouhého slepého pahýlu je pravděpodobně příčinou pozdních evakuačních poruch u pacientů s kolickým pouchem a side-to- -end anastomózou [25,53 55]. Funkční výsledky jednotlivých rekonstrukčních výkonů je proto nutné hodnotit až s delším časovým odstupem. Z výsledků randomizovaných klinických studií lze uzavřít, že riziko LARS po resekci rekta nezávisí na způsobu konstrukce anastomózy. Možnosti prevence Funkčním poruchám je možné předcházet, ale nelze se jim zcela vyhnout. Důležitým momentem v prevenci vzniku LARS je přesná diagnostika, indikace radioterapie, rozsah operace PME vs. TME (parciální vs. totální mezorektální excize) a její technicky dokonalé provedení. Radioterapie je významným rizikovým faktorem LARS. Indikace radioterapie má být proto pečlivě zvážena na základě znalosti exaktního předléčebného stagingu. Jedině tak lze zabránit přeléčenosti nemocných nižších stadií, tzv. overtreatmentu. U pacientů s nádorem horní třetiny rekta některá pracoviště radioterapii do léčebného plánu nezařazují [6]. Pro radikalitu výkonu dostačuje parciální excice mezorekta, provedení TME v těchto případech není důvodné pouze zvyšuje riziko LARS. Mezi operačně technické požadavky patří ostrá disekce, dokonalá hemostáza, opatrné používání elektrokoagulace a správná drenáž. Součástí operace má být identifikace nervového hypogastrického plexu a jeho šetření nerve-sparing operace (Obr. 4). Pečlivá konstrukce neorekta s anastomózou bez tahu a poranění svěračového komplexu a dodržení výše uvedených opatření mohou omezit urologické, sexuální a střevní následky resekčních výkonů. V souvislosti s prevencí vzniku LARS je diskutován i způsob konstrukce anastomózy a miniinvazivní laparoskopický přístup. Již bylo zmíněno, že typ anastomózy riziko LARS neovlivňuje. Vytvoření neorektálního rezervoáru přináší pouze krátkodobé zlepšení, dlouhodobé funkční výsledky jsou u pacientů s rezervoárem a přímou koloanální anastomózou srovnatelné [45,50,51]. Podle Obr. 4: Plexus hypogastricus inferior (operační snímek) Fig. 4: Inferior hypogastric plexus (perioperative photo) aktuálních údajů není riziko LARS ovlivněno ani volbou operačního přístupu. Laparoskopické operace karcinomu rekta vedou ke shodným onkologickým a funkčním výsledkům [56]. Prevencí vzniku LARS je vyloučení anastomózy u nemocných s předoperační poruchou svěrače, tzn. provedení abdominoperineální exstirpace rekta místo nízké resekce. Ta nemusí bezprostředně znamenat snížení kvality života. Její provedení nicméně nevylučuje urologické a sexuální dysfunkce, protože přetrvává riziko poranění pelvinní autonomní pleteně a nervově-cévního svazku. Operace konečníku pro karcinom patří k technicky náročným výkonům. Je zcela zásadní, aby operační výkony byly provedeny s dostatečnou radikalitou s cílem R0 resekce a přitom zajistily operovanému dobrou kvalitu života. Onkologický výsledek má mít však přednost před funkčním. Léčba Základem léčby funkčních poruch je léčba konzervativní. Zahrnuje dietní opatření, medikamentózní léčbu, fyzioterapii a irigaci [57]. Dieta se doporučuje zbytková, Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3 99
objemová s dostatkem vlákniny, s dostatečným příjmem vody a omezením mléčných produktů. Z medikamentózní léčby je v klinické praxi nejrozšířenější loperamid, ostatní preparáty valproát, diazepam, amitriptylin mají pouze omezenou účinnost. Loperamid je účinné antidiaroikum, které zvyšuje klidový tonus v análním kanálu (resting pressure) a vede ke zlepšení inkontinence u pacientů s LARS [58]. Důležitou součástí konzervativní léčby je fyzioterapie, v anglofonní literatuře označovaná akronymem PFR (Pelvic Floor Re-education). K fyzioterapeutickým prostředkům PFR patří zejména cvičení svalů dna pánevního, biofeedback a elektrostimulace. Cílem PFR je zvýšení svalové síly a napětí, zlepšení svalové koordinace a rektální senzitivity. Podle publikovaných údajů vede PFR u pacientů s LARS ke snížení počtu stolic a zlepšení inkontinence. Plné kontinence bývá po ukončení rehabilitace dosaženo až u 20 % pacientů, částečné asi u 30 35 % [59,60]. U nemocných po radioterapii jsou výsledky PFR méně uspokojivé [61]. Při selhání výše uvedených postupů je další terapeutickou modalitou irigace. Jedná se o pravidelné provádění nálevů do konečníku, které na delší dobu vyprázdní tlusté střevo a v řadě případů upraví vyprazdňování na přijatelnou mez. Irigace vede nicméně pouze k tzv. pseudokontinenci, nezlepšuje anorektální funkce a po jejím ukončení dochází časně k návratu obtíží. Mezi hlavní nevýhody této léčby patří obtížná technika provedení, časová náročnost a relativně časté křečovité bolesti břicha doprovázené nevolností [62,63]. Chirurgická léčba LARS je indikována až po selhání terapie konzervativní a zahrnuje: stimulaci sakrálního nervu, přímou rekonstrukci svěrače, tzv. postanal repair, náhradu svěrače použitím autologního štěpu, transpozici skeletálních svalů, jako jsou m. gluteus maximus a m. gracilis, implantaci arteficiálního svěrače a při nedostupnosti či selhání všech uvedených metod založení trvalé kolostomie [64]. Efektivita chirurgické léčby LARS není zatím dostatečně potvrzena. Nedílnou součástí léčby je psychologická podpora a pečlivá edukace pacienta. Pacienti s LARS mnohem lépe spolupracují, pokud jsou dobře obeznámeni s příčinou a klinickými projevy svých obtíží. Významná je podrobná edukace pacienta před léčbou. Představuje efektivní způsob, jak předejít neúměrnému očekávání a zklamání nemocných z výsledků léčby. Sexuální a močové dysfunkce Sexuální a močové dysfunkce se objevují po léčbě nádorových onemocnění prostaty, močového měchýře nebo rekta, a to nejen po léčbě chirurgické, ale i po radioterapii a po toxickém postižení jater a ledvin u onkologických pacientů [65,66]. Sexuální dysfunkce u mužů zahrnují erektilní a ejakulatorní dysfunkci, poruchu libida; u žen poruchu libida, neschopnost lubrikace, poruchu prožívání orgasmu a dyspareunii. Z urologických dysfunkcí se nejčastěji objevuje paradoxní a stresová inkontinence. Udává se, že po resekci rekta má až 47 % mužů poruchu libida, 32 % erektilní dysfunkce, 41 % ztrátu orgasmu a 43 % ejukulatorní dysfunkci; u žen má poruchu libida až 41 % nemocných, neschopnost lubrikace 56 %, poruchy prožívání orgasmu 35 % a dyspareunii 46 % [67]. Diagnostika urologických dysfunkcí zahrnuje pečlivou anamnézu, jejíž součástí je i mikční deník, lokální urogynekologické vyšetření, klinické stresové testy (Marshallův test, pad test ), vyšetření moči celkově a kultivačně, zobrazovací vyšetření, urodynamické vyšetření a eventuálně cystoskopii. Ke stanovení stupně závažnosti stresové inkontinence se v klinické praxi používá klasifikace podle Ingelmanna-Sundberga, která rozděluje stresovou inkontinenci do tří stupňů. Nedostatkem této klasifikace je ovšem subjektivní hodnocení, proto se doporučuje k rozlišení inkontinence používat skórovací systémy k objektivnímu určení množství uniklé moči. Jedná se například o dotazník CONTILIFE nebo dotazník King s Health Questionnaire. Sexuální a močové dysfunkce nejsou součástí skórovacích systémů LARS. Jedná se o samostatné a relativně závažné komplikace chirurgie a radioterapie malé pánve. Část nemocných má tyto obtíže již před léčbou. Podrobnější rozbor této problematiky přesahuje rámec tohoto sdělení. ZÁVĚR Funkční poruchy po resekci rekta jsou častým a závažným problémem. Lze jim předcházet, ale nelze se jim zcela vyhnout. Důležitými momenty v prevenci vzniku LARS jsou přesná diagnostika, indikace radioterapie, rozsah operace PME vs. TME a její technicky dokonalé provedení. Radioterapie je jednoznačným rizikovým faktorem LARS, bez ohledu na to, zda je podána před nebo po operaci. Podle aktuálních údajů konstrukce neorektálního rezervoáru nepřináší lepší dlouhodobé funkční výsledky v porovnání s koloanální anastomózou. Terapie LARS je převážně konzervativní a zahrnuje dietní opatření, antidiaroika, multimodální rehabilitaci a irigaci. Při selhání konzervativní terapie je indikována léčba chirurgická. Nedílnou součástí terapie je pečlivá edukace pacienta. LARS má negativní dopad na kvalitu života. Povědomí o LARS má patřit do rozvahy před provedením nízké resekce rekta. Seznam zkratek: APE abdominoperineal excision BMI body mass index IMRT intensity-modulated radiotherapy LAR low anterior resection LARS low anterior resection syndrome PFR pelvic floor re-education PME partial mesorectal excision RAIR rectoanal inhibitory reflex TME total mesorectal excision Naše poděkování patří paní MUDr. Aleně Mazákové z Kliniky zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol za poskytnutí obrazové dokumentace CT vyšetření. Konflikt zájmů Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise. 100 Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3
LITERATURA 1. Havenga K, Enker WE, Norstein J, et al. Improved survival and local control after total mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients. Eur J Surg Oncol 1999;25:368 74. 2. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998;133:894 9. 3. Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, et al. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005;23:5644 50. 4. Wong RK, Tandan V, De Silva S, et al. Pre-operative radiotherapy and curative surgery for the management of localized rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD002102. 5. Hoch J. Maligní nádory konečníku. In: Antoš F, et al. Koloproktologie II. díl. 1. vyd. Praha, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví 2013:33 44. 6. Kala Z, Tomášek J, Šlampa P, et al. Komplexní léčba karcinomu rekta. Postgraduální medicína 2014;3:19 28. 7. Rao GN, Drew PJ, Lee PW, et al. Anterior resection syndrome is secondary to sympathetic denervation. Int J Colorectal Dis 1996;11:250 8. 8. Hallbook O, Sjodahl R. Surgical approaches to obtaining optimal bowel function. Semin Surg Oncol 2000;18:249 58. 9. Efthimiadis C, Basdanis G, Zatagias A, et al. Manometric and clinical evaluation of patients after low anterior resection for rectal cancer. Tech Coloproctol 2004;8,Suppl 1:205 7. 10. Kakodkar R, Gupta S, Nundy S. Low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer: functional assessment and factors affecting outcome. Colorectal Dis 2006;8:650 6. 11. Emmertsen KJ, Laurberg S. Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer. Ann Surg 2012;255:922 8. 12. Bregendahl S, Emmertsen KJ, Lous J, et al. Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer: a population- -based cross-sectional study. Colorectal Dis 2013;15:1130 9. 13. Szynglarewicz B, Zietek M, Forgacz J, et al. Urinary complications in rectal cancer patients are related to the dissection tool. Hepatogastroenterology 2012;59:724 6. 14. Ho VP, Lee Y, Stein SL, et al. Sexual function after treatment for rectal cancer: a review. Dis Colon Rectum 2011;54:113 25. 15. Morihiro M, Koda K, Seike K, et al. Characteristic findings on defecography according to reconstruction method and defecatory disorder following sphincter-saving surgery for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2008;23:883 92. 16. Pucciani F. A review on functional results of sphincter-saving surgery for rectal cancer: the anterior resection syndrome. Updates Surg 2013;65:257 63. 17. Bharucha AE. Pelvic floor: anatomy and function. Neurogastroenterol Motil 2006;18:507 19. 18. Farouk R, Duthie GS, Lee PW, et al. Endosonographic evidence of injury to the internal anal sphincter after low anterior resection: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 1998;41:888 91. 19. Ho YH, Tsang C, Tang CL, et al. Anal sphincter injuries from stapling instruments introduced transanally: randomized, controlled study with endoanal ultrasound and anorectal manometry. Dis Colon Rectum 2000;43:169 73. 20. Stebbing, JF, Brading AF, Mortensen NJ. Nitric oxide and the rectoanal inhibitory reflex: retrograde neuronal tracing reveals a descending nitrergic rectoanal pathway in a guinea-pig model. Br J Surg 1996;83:493 8. 21. O Riordain MG, Molloy RG, Gillen P, et al. Rectoanal inhibitory reflex following low stapled anterior resection of the rectum. Dis Colon Rectum 1992;35:874 8. 22. Horgan AF, Molloy RG, Coulter J, et al. Nerve regeneration across colorectal anastomoses after low anterior resection in a canine model. Int J Colorectal Dis 1993;8:167 9. 23. Sagar PM, Holdsworth PJ, Johnston D. Correlation between laboratory findings and clinical outcome after restorative proctocolectomy: serial studies in 20 patients with end-to-end pouch-anal anastomosis. Br J Surg 1991;78:67 70. 24. Bassotti G, de Roberto G, Chistolini F, et al. Case report: colonic manometry reveals abnormal propulsive behaviour after anterior resection of the rectum. Dig Liver Dis 2005;37:124 8. 25. Ziv Y, Zbar A, Bar-Shavit Y, et al. Low anterior resection syndrome (LARS): cause and effect and reconstructive considerations. Tech Coloproctol 2013;17:151 62. 26. Varma JS, Smith AN, Busuttil A. Function of the anal sphincters after chronic radiation injury. Gut 1986;27:528 33. 27. Da Silva GM, Berho M, Wexner SD, et al. Histologic analysis of the irradiated anal sphincter. Dis Colon Rectum 2003;46:1492 7. 28. Lim JF, Tjandra JJ, Hiscock R, et al. Preoperative chemoradiation for rectal cancer causes prolonged pudendal nerve terminal motor latency. Dis Colon Rectum 2006;49:12 9. 29. Frykholm GJ, Sintorn K, Montelius A, et al. Acute lumbosacral plexopathy during and after preoperative radiotherapy of rectal adenocarcinoma. Radiother Oncol 1996;38:121 30. 30. Birgisson H, Påhlman L, Gunnarsson U, et al. Late adverse effects of radiation therapy for rectal cancer - a systematic overview. Acta Oncol 2007;46:504 16. 31. Kollmorgen CF, Meagher AP, Wolff BG, et al. The long-term effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function. Ann Surg 1994;220:676 82. 32. Dahlberg M, Glimelius B, Graf W, et al. Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 1998;41:discussion 549 51. 33. Birnbaum EH, Myerson RJ, Fry RD, et al. Chronic effects of pelvic radiation therapy on anorectal function. Dis Colon Rectum 1994;37:909 15. 34. Gervaz P, Rotholtz N, Pisano M, et al. Quantitative short-term study of anal sphincter function after chemoradiation for rectal cancer. Arch Surg 2001;136:192 6. 35. van Duijvendijk P, Slors JF, Taat CW, et al. Prospective evaluation of anorectal function after total mesorectal excision for rectal carcinoma with or without preoperative radiotherapy. Am J Gastroenterol 2002;97:2282 9. 36. Emmertsen KJ, Laurberg S. Bowel dysfunction after treatment for rectal cancer. Acta Oncol 2008;47:994 1003. 37. Pollack J, Holm T, Cedermark B, et al. Long-term effect of preoperative radiation therapy on anorectal function. Dis Colon Rectum 2006;49:345 52. 38. Lundby L, Jensen VJ, Overgaard J, et al. Long-term colorectal function after postoperative radiotherapy for colorectal cancer. Lancet 1997;350:564. 39. Lundby L, Krogh K, Jensen VJ, et al. Longterm anorectal dysfunction after postoperative radiotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005;48: discussion 1349 52, author reply 1352. 40. Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW, et al. Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients--a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol 2005;23: 6199 206. 41. Barrier A, Martel P, Gallot D, et al. Longterm functional results of colonic J pouch versus straight coloanal anastomosis. Br J Surg 1999;86:1176 9. 42. Machado M, Nygren J, Goldman S, et al. Similar outcome after colonic pouch and side-to-end anastomosis in low anterior resection for rectal cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg 2003;238:214 20. 43. Jiang JK, Yang SH, Lin JK. Transabdominal anastomosis after low anterior resection: A prospective, randomized, controlled trial comparing long-term results between side-to-end anastomosis and colonic J-pouch. Dis Colon Rectum 2005;48:discussion 2108 10. 44. Liao C, Gao F, Cao Y, et al. Meta-analysis of the colon J-pouch vs transverse coloplasty pouch after anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis 2010;12:624 31. 45. Brown CJ, Fenech DS, McLeod RS. Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD006040. 46. Remzi FH, Fazio VW, Gorgun E, et al. Quality of life, functional outcome, and complications of coloplasty pouch after low anterior resection. Dis Colon Rectum 2005;48:735 43. 47. Tsunoda A, Kamiyama G, Narita K, et al. Prospective randomized trial for determination of optimum size of side limb in low anterior resection with side-to-end anastomosis for rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 2009;52:1572 7. 48. Hallbook O, Påhlman L, Krog M, et al. Randomized comparison of straight and colonic J pouch anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 1996;224:58 65. 49. Koh PK, Tang CL, Eu KW, et al. A systematic review of the function and complications of colonic pouches. Int J Colorectal Dis 2007;22:543 8. 50. Joo JS, Latulippe JF, Alabaz O, et al. Longterm functional evaluation of straight coloanal anastomosis and colonic J-pouch: Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3 101
is the functional superiority of colonic J-pouch sustained? Dis Colon Rectum 1998;41:740 6. 51. de la Fuente SG, Mantyh CR. Reconstruction techniques after proctectomy: what s the best? Clin Colon Rectal Surg 2007;20:221 30. 52. Furst A, Burghofer K, Hutzel L, et al. Neorectal reservoir is not the functional principle of the colonic J-pouch: the volume of a short colonic J-pouch does not differ from a straight coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 2002;45:660 7. 53. Hida J, Yasutomi M, Fujimoto K, et al. Functional outcome after low anterior resection with low anastomosis for rectal cancer using the colonic J-pouch. Prospective randomized study for determination of optimum pouch size. Dis Colon Rectum 1996;39:986 91. 54. Ho YH, Yu S, Ang ES, et al. Small colonic J-pouch improves colonic retention of liquids--randomized, controlled trial with scintigraphy. Dis Colon Rectum 2002;45:76 82. 55. Lazorthes F, Gamagami R, Chiotasso P, et al. Prospective, randomized study comparing clinical results between small and large colonic J-pouch following coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1997;40:1409 13. 56. McGlone ER, Khan OA, Conti J, et al. Functional outcomes following laparoscopic and open rectal resection for cancer. Int J Surg 2012;10:305 9. 57. Maris A, Devreese AM, D Hoore A, et al. Treatment options to improve anorectal function following rectal resection: a systematic review. Colorectal Dis 2013;15:e67 78. 58. Hanauer SB. The role of loperamide in gastrointestinal disorders. Rev Gastroenterol Disord 2008;8:15 20. 59. Ho YH, Chiang JM, Tan M, et al. Biofeedback therapy for excessive stool frequency and incontinence following anterior resection or total colectomy. Dis Colon Rectum 1996;39: 1289 92. 60. Pucciani F, Ringressi MN, Redditi S, et al. Rehabilitation of fecal incontinence after sphincter-saving surgery for rectal cancer: encouraging results. Dis Colon Rectum 2008;51:1552 8. 61. Allgayer H, Dietrich CF, Rohde W, et al. Prospective comparison of short- and long-term effects of pelvic floor exercise/ biofeedback training in patients with fecal incontinence after surgery plus irradiation versus surgery alone for colorectal cancer: clinical, functional and endoscopic/endosonographic findings. Scand J Gastroenterol 2005;40:1168 75. 62. Koch SM, Rietveld MP, Govaert B, et al. Retrograde colonic irrigation for faecal incontinence after low anterior resection. Int J Colorectal Dis 2009;24:1019 22. 63. Gosselink MP, Darby M, Zimmerman DD, et al. Long-term follow-up of retrograde colonic irrigation for defaecation disturbances. Colorectal Dis 2005;7:65 9. 64. Šlauf P. Anální inkontinence. Postgraduální medicína 2000;4:422 28. 65. Mrkos D. Sexuální dysfunkce po chirurgických výkonech. Postgraduální medicína 2008;4:403 410. 66. Antoš F, Hoch J. Sexuální poruchy po kolorektálních operacích. Rozhl Chir 1989;68:55 61. 67. Hendren SK, O Connor BI, Liu M, et al. Prevalence of male and female sexual dysfunction is high following surgery for rectal cancer. Ann Surg 2005;242:212 23. MUDr. Petr Kocián, Ph.D. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha 5 e-mail: petr.kocian@fnmotol.cz
Souhrnné sdělení Role chirurgické embolektomie arteria pulmonalis a membránové mimotělní oxygenoterapie v léčbě masivní plicní embolie přehled M. Šimek 1, M Hutyra 2, M. Gwozdziewicz 1, I. Fluger 1, A. Steriovský 1, J. Konečný 1 1 Kardiochirurgická klinika, FN a UP v Olomouci, přednosta: prof. MUDr. V. Lonský, PhD. 2 I. interní klinika kardiologická, FN a UP v Olomouci, přednosta: prof. MUDr. M. Táborský, CSc. Souhrn Mortalita nemocných s masivní plicní embolií se pohybuje mezi 25 53 %. V trombolytické éře je chirurgická embolektomie stále vnímána jako rescue léčba pro nemocné, kterým nelze absolutně podat trombolytikum nebo jeho podání nevede ke zlepšení hemodynamiky. Recentně publikované výsledky chirurgické léčby prolomily hranici 10 % hospitalizační mortality. Ve srovnání s 20 30% mortalitou nemocných operovaných před 20 lety to znamená významné zlepšení výsledků, za kterými stojí těsná mezioborová spolupráce, přesnější stratifikace nemocných k jednotlivým typům reperfuzní terapie, standardizace chirurgického přístupu a především zahrnutí mechanické srdeční podpory do léčebného algoritmu. Srdeční zástava společně s refrakterním kardiogenním šokem zůstávají i nadále negativními prediktory přežití masivní plicní embolie s 65 73% mortalitou. Veno-arteriální mimotělní membránová oxygenoterapie umožňuje rychlou stabilizaci pravostranné obstrukční hemodynamiky a zajištění adekvátní perfuze a oxygenace cílových orgánů. Následně je možné dokončit morfologickou diagnostiku a zvolit vhodnou reperfuzní strategii, eventuálně k ní nemocné transportovat. Tento souhrnný článek se zaměřuje na vymezení role chirurgické embolektomie arteria pulmonalis a mimotělní membránové oxygenoterapie v léčbě masivní plicní embolie a shrnuje současný pohled na indikace a kontraindikace těchto léčebných strategií a jejich výsledků. Klíčová slova: masivní plicní embolie chirurgická embolektomie mimotělní membránová oxygenoterapie Summary The role of surgical embolectomy and extracorporeal membrane oxygen therapy in the treatment of massive pulmonary embolism a review M. Simek, M Hutyra, M. Gwozdziewicz, I. Fluger, A. Steriovsky, J. Konecny Acute massive pulmonary embolism remains potentially lethal with mortality varying between 25 53%. In the thrombolytic era, surgical pulmonary embolectomy is deemed as a rescue approach for patients with absolute contraindication of thrombolysis or its failure. However, close interdisciplinary cooperation, meticulous choice of optimal reperfusion strategy, standardization of surgical approach, and mainly the inclusion of mechanical circulatory support into the treatment algorithm have led to a drop in in-hospital mortality below 10% in the last 10 years. Nevertheless, cardiac arrest and refractory cardiogenic shock still remain independent risk factors of death with mortality exceeding 70%. Extracorporeal membrane oxygen therapy provides rapid circulatory support, end-organ perfusion and oxygenation which are essential for right-sided obstruction haemodynamic. Subsequently, optimal reperfusion strategy can be chosen or patients may be transported for it. The review highlights the contemporary role of surgical pulmonary embolectomy and extracorporeal membrane oxygen therapy in the treatment algorithm for acute massive pulmonary embolism, summarising current perspectives on the indications and contraindications for these treatment strategies and their results. Key words: massive pulmonary embolism surgical pulmonary embolectomy extracorporeal membrane oxygen therapy Rozhl Chir 2015;94:103-110 ÚVOD Masivní plicní embolie (PE) manifestující se oběhovou nestabilitou (pokles absolutní hodnoty STK pod 90 mm Hg nebo STK >40 mm Hg od jeho aktuální hodnoty po dobu nejméně 15 min. při vyloučení jiné možné příhody) je zatížena 25 53% mortalitou [1]. Dvě třetiny nemocných umírají do 2 hodin od prvních příznaků. Navíc přítomnost oběhové zástavy, u PE typicky pod obrazem asystolie nebo bezpulzové elektrické aktivity, predikuje až 65 73% mortalitu [1,2]. Oběhová nestabilita doprovází 10 15 % akutních PE dle dat z registrů [3,4]. Samotná dysfunkce pravé komory srdeční (PK) definovaná její dilatací (poměr diametru PK/LK >0,9), poruchou kinetiky (typicky volné stěny při zachování dobré funkce hrotu) či laboratorními známkami myocytární léze představuje nezávislý prediktor úmrtí, a to i u hemodynamicky stabilních nemocných s akutní PE, stratifikovaných do skupiny submasivní PE [5]. METODY Patofyziologie Historicky je známo, že náhlý uzávěr více než 50 % plicního řečiště vede u nemocných bez předchozího postižení plicní cirkulace či myokardiální funkce PK k hemodynamické nestabilitě [6]. Vztaženo k hodnotám tlaků v arteria pulmonalis (AP), náhlý vzestup systolického tlaku nad 50 mm Hg nebo středního tlaku nad 33 mm Hg v důsledku akutní obstrukce vede následně k poklesu srdečního výdeje [7]. Tyto hodnoty představují 75 % maximální akutní kompenzační schopnosti PK [8]. Takto významná obstrukce plicního řečiště limituje plnění a výdej levé srdeční komory (LK) do systémového a koronárního řečiště, na kterém se negativně uplatňují i dilatace a porucha kinetiky PK (ventrikulární interpedence) [5,8]. Bezprostřední kompenzační mechanismy, Frank-Starlingův mechanismus a aktivace sympatiku (pozitivně inotropní a chronotropní efekt, periferní va- Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3 103
sokonstrikce) nejsou schopny zajistit dostatečný srdeční výdej a perfuzi cílových orgánů. Společně s perfuzí plic je alterována i plicní oxygenační funkce v důsledku ventilačně-perfuzního nepoměru. Kompenzační plicní hypoxická vasokonstrikce následně potencuje vzestup tlaků v AP [5]. Historie chirurgické embolektomie arteria pulmonalis Technika chirurgické embolektomie arteria pulmonalis (CHPE) byla vypracována Fridrichem Trendelenburgem, který o ní referoval v roce 1908 na zasedání německé chirurgické společnosti [9]. Po sérii pokusů na zvířatech, kdy se nejdříve pokoušel aspirovat emboly z kmene plicnice incizí vedenou výtokovým traktem PK, navrhl přímé otevření kmene AP. Důraz byl kladen hlavně na rychlost, se kterou mělo být přistoupeno k výkonu od příznaků (<15 min), provedena incize kmene AP (90 120 s) a povolena komprese výtokového traktu PK (<45 s). Přístup byl proveden přes sternální úpony 2. anebo 3. žebra z levého parasternálního řezu ve tvaru ležícího T. Po vertikální incizi perikardu před bráničním nervem byla gumová hadička protažena za plicnicí a aortou příčným sinem. Kmen AP byl otevřen z 0,75 1 cm dlouhé incize vedené anterolaterálně. Tahem za hadičku byl omezen průtok plicnicí a vmetky byly vytaženy polypovými kleštěmi. Sutura incize byla provedena pokračujícím stehem na šikmo naložené svorce [10]. Trendelenburg operoval touto technikou dva nemocné, první zemřel bezprostředně po výkonu z důvodu masivní krevní ztráty a druhý 37 hodin od výkonu [10]. První dokumentovaný případ přežití výkonu a propuštění nemocného byl popsán až v roce 1924 Martinem Kirschnerem, Trendelenburgovým žákem [11]. Je nutné dodat, že výkony byly prováděny na moribundních nemocných, pouze na základě klinické diagnózy a prakticky bez jakéhokoliv zajištění či dokonce anestezie. Do roku 1957 bylo v literatuře popsáno 300 provedených chirurgických embolektomií, pouze 12 nemocných se dožilo propuštění domů [10]. Z popisu jednotlivých autorů je zřejmé, že nemalá část nemocných byla operována pro jinou příčinu kritického stavu, protože embolický materiál nebyl nalezen. CHPE byla v 50. 60. letech minulého století modifikována o uzávěr dutých žil (vtoková stáza) a přístup ze střední sternotomie [10]. Až s klinickou dostupností mimotělního oběhu (MTO) svitla naděje na zlepšení výsledků [12]. První úspěšnou embolektomii s použitím MTO provedl Sharp v roce 1962 [13]. Současná technika chirurgické embolektomie arteria pulmonalis Standardně je CHPE prováděna ze střední podélné sternotomie s použitím mimotělního oběhu. Žilní drenáž a možnost přístupu do pravostranných oddílů je zajištěna separátní kanylací obou dutých žil, návratová arteriální kanyla je umístěna do proximální části vzestupné aorty. Výkon je veden v mírné nebo střední hypotermii. Mezi chirurgy není jednota v jeho provedení v kardioplegické zástavě nebo na bijícím či fibrilujícím srdci, kdy se předpokládá neprohloubení ischemie již dysfunkční PK. Na druhou stranu kardioplegická zásta- va zvyšuje operační komfort, usnadňuje extrakci embolů a především dovoluje preciznější inspekci plicního řečiště a pravostranných srdečních oddílů [14]. Data, která by srovnávala výsledky výkonů provedených na zastaveném nebo bijícím srdci, nejsou dostupná. Z větších publikovaných souborů vyplývá ekvivalentní četnost použití obou technik v jednotlivých souborech [14,15,16]. Přístup k centrálnímu pulmonálnímu řečišti je dnes volen podobně jako u endarterectomie AP. Kmen, levá AP a její lobární větve jsou revidovány z incize začínající asi 2 cm nad pulmonální chlopní a přecházející na levou AP. Pravostranné povodí je následně vizualizováno ze separátní incize vedené na pravé AP po mobilizaci horní duté žíly. Emboly jsou odstraněny mechanicky nebo šetrně s použitím chirurgického sání (Obr. 1). Nedoporučuje se ostrá instrumentace ani použití Fogartyho katétru pro extrakci periferně uložených vmetků, a to z důvodu rizika krvácení z bronchiálního stromu [14]. Někteří autoři doporučují použití flexibilního angioskopu pro revizi lobárních a segmentálních větví AP při výkonů s cílem odstranění všech dosažitelných embolů [17]. Manuální komprese obou plicních křídel nebo lépe retrográdní plicní perfuze mohou napomoci odstranit periferně uložené vmetky [18]. Retrográdní perfuze plic je vedena katétrem zavedeným do levé síně nebo jsou separátně kanylována jednotlivá ústí plicních žil [19]. Zastánci této techniky argumentují významnějším poklesem tlaků v AP nejen v perioperačním období, ale i v dlouhodobém sledování. Navíc poukazují i na pozitivní ovlivnění dlouhodobé mortality [20]. Pravostranné oddíly jsou přehlédnuty z pravostranné atriotomie, přítomná interatriální patologie (foramen ovale aperum FOA, defekt septa síní DSS) je uzavřena stehem nebo záplatou [14,16]. Hlavní komplikace výkonu představují krvácení a přetrvávající dysfunkce PK. Krvácení z chirurgických incizí je potencováno hypokoagulačním stavem v souvislosti s podáním heparinu. Navíc u 30 40 % nemocných je CHPE indikována s různým časovým intervalem od podání TL [14]. Účinek heparinu je antagonizován podáním protamin sulfátu, deplece srážecích faktorů a fibrinolýza jsou ovlivnitelné hemosubstitucí a podáním antifibrinolytik. Krvácení z bronchiálního stromu je velmi závažnou komplikací CHPE. K poranění dochází v souvislosti s chirurgickou instrumentací především při snaze odstranit periferně uložené vmetky. Svoji roli rovněž sehrává i hypoxicko-reperfuzní plicní postižení [14,17]. Masivní bronchiální krvácení vyžaduje selektivní plicní ventilaci, bronchoskopicky asistovaný uzávěr příslušného laloku nebo plicního křídla a vyšší hodnoty postexpiračního tlaku (PEEP). Pokud je třeba pro zabezpečení dostatečné výměny plynů volit velmi agresivní ventilační režim včetně vysokého hodnoty PEEP, která zhoršuje plnění PK, je třeba zvážit zavedení mimotělní membránové oxygenoterapie (ECMO) s preferencí veno-venózního napojení [14]. Pokles tlaků v AP po odstranění centrální obstrukce, inotropní podpora, plicní vasodilatace navozená inhibitory fosfodiesterázy nebo inhalací oxidu dusnatého jsou většinou dostatečné k podpoře funkce PK. Rozsáhlé periferní formy embolizace či těžká dysfunkce 104 Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3