Bolest při spontánním a indukovaném porodu

MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra porodní asistence Bolest při spontánním a indukovaném porodu Bakalářská práce Autor práce: Mecháčková Eva Vedoucí práce: Bc. Miloslava Kameníková Brno 2009

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. V Brně dne. Eva Mecháčková 2

PODĚKOVÁNÍ Tímto bych chtěla poděkovat Bc. Miloslavě Kameníkové za odborné vedení, ochotu a cenné rady v průběhu zpracovávání mé závěrečné práce. Děkuji také staničním sestrám a všem rodičkám na oddělení šestinedělí FN Brno, které mi svou ochotou umožnily sběr informací. V Brně dne... Eva Mecháčková 3

OBSAH ÚVOD... 7 1. CÍLE A HYPOTÉZY... 8 2. CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU... 9 2.1 POROD... 9 2.1.1 Definice... 9 2.1.2 Klasifikace... 9 2.1.3 Spouštěcí mechanismy porodu... 10 2.1.4 Mechanismus porodu... 11 2.1.4.1 I. doba porodní = doba otevírací... 11 2.1.4.2 II. doba porodní = doba vypuzovací... 12 2.1.4.3 III. doba porodní = doba k lůžku... 12 2.1.4.4 IV. doba porodní = doba poporodní... 13 2.2 INDUKOVANÝ (VYVOLÁVANÝ) POROD... 14 2.2.1 Preindukce porodu... 14 2.2.1.1 Mechanické :... 14 2.2.1.2 Farmakologické:... 15 2.2.2 Indukce porodu :... 16 2.2.2.1 Indikace lékařské : (Roztočil, 2001 )... 16 2.2.2.2 Kontraindikace... 17 2.2.2.3 Podmínky:... 18 2.2.2.4 Mechanické metody:... 18 2.2.2.5 Farmakologické metody :... 19 2.2.2.6 Indukce v praxi:... 19 2.3 PROSTAGLANDINY... 21 2.4 PORODNÍ BOLEST... 23 2.4.1 Fyziologie bolesti... 23 2.4.2 Bolest v průběhu porodu... 24 2.4.3 Obecné příčiny bolesti u porodu... 25 2.5 TLUMENÍ PORODNÍCH BOLESTÍ... 26 2.5.1 Nefarmakologické metody... 26 2.5.1.1 Předporodní příprava... 26 2.5.1.2 Přítomnost otce u porodu... 27 4

2.5.1.3 Dechové techniky... 27 2.5.1.4 Hydroanalgezie... 27 2.5.1.5 Úlevové polohy... 28 2.5.1.6 Masáže... 28 2.5.1.7 TENS = transkutánní elektroneurostimulace... 29 2.5.1.8 Muzikoterapie... 29 2.5.1.9 Aromaterapie... 29 2.5.2 Farmakologické metody... 30 2.6 EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE... 31 2.6.1 Indikace:... 31 2.6.2 Kontraindikace... 32 2.6.3 Technické provedení EA... 32 2.6.3.1 Prehydratace... 33 2.6.3.2 Technická aplikace... 33 2.6.4 Metody EA... 34 2.6.5 Komplikace EA... 34 3. METODIKA PRÁCE... 36 3.1 METODIKA SBĚRU DAT... 36 3.2 DOTAZNÍK... 36 3.3 STRUKTURA DOTAZNÍKU... 37 4. VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA... 38 4.1 VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKŮ... 38 4.2 Výsledky průzkumu... 38 4.2.1 Položka č. 1: Kolik Vám je let?... 39 4.2.2 Položka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?... 40 4.2.3 Položka č. 3: Kolikrát jste rodila?... 41 4.2.4 Položka č. 4: Váš porod byl:... 42 4.2.5 Položka č. 5: Jak dlouho trval porod od začátku pravidelných děložních kontrakcí do porodu dítěte?... 43 4.2.6 Položka č. 6: Jakým způsobem se dítě narodilo?... 44 4.2.7 Položka č. 7: Jak by jste ohodnotila bolest v průběhu porodu na stupnici od 1 do 10? (1- nejmenší, 10- největší)... 45 4.2.8 Položka č. 8: Využila jste v průběhu porodu možnost podání epidurální analgezie?... 47 5

4.2.9 Položka č. 9: Využila jste epidurální analgezii taky u předcházejícího porodu? ( jestli jste rodila víckrát)... 48 4.2.10 Položka č. 10: Kde jste se o epidurální analgezii dozvěděla?... 49 4.2.11 Položka č. 11: Co ovlivnilo vaše rozhodnutí využít epidurální analgezii?... 50 4.2.12 Položka č. 12: Byla jste spokojená s účinkem epidurální analgezie?... 51 4.2.13 Položka č.13 Využila jste v průběhu porodu některé z nefarmakologických metod tlumení bolesti?... 52 4.2.14 Položka č.14 Nefarmakologické metody jste využívala:... 54 4.2.15 Položka č. 15: Která metoda Vám vyhovovala a pomohla nejvíc?... 55 4.2.16 Položka č. 16: Jak byste zhodnotila účinnost těchto metod?... 57 4.2.17 Položka č. 17: Jaké byly porodní bolesti oproti Vašemu očekávání?... 58 4.2.18 Položka č. 18: Jaký je Váš celkový dojem z porodu?... 59 5. DISKUZE... 60 6. ZÁVĚR... 61 7. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 64 8. ANOTACE... 65 9. SEZNAM TABULEK... 66 10. SEZNAM GRAFŮ... 67 11. SEZNAM ZKRATEK... 68 12. SEZNAM PŘÍLOH... 69 6

ÚVOD Stanovení tématu pro mou bakalářskou práci představovalo dlouhé hodiny úporného promýšlení. Hodně dlouho jsem se nedokázala rozhodnout, protože jsem během studia nenašla konkrétní problematiku, která by mě zajímala víc než ty ostatní. Přítomnost u prvních porodů na začátku mého studia byla pro mně silným zážitkem. Bylo to něco úžasného, nepopsatelného a plné emocí vidět přicházet na svět nové stvoření. V průběhu další praxe jsem získávala stále nové zkušenosti, jak s rodičkou u porodu pracovat. Musela jsem se naučit zaujmout ke každé žene individuální přístup a začala jsem hledat rozdíly, ve kterých se porod od porodu liší. Informace a zkušenosti získané během mé praxe ve Fakultní nemocnici Brno v Bohunicích a na Obilním trh mají ve využití v kontaktu s rodičkou pro mne větší cenu než ty, které můžeme nalézt v knihách. Proto jsem se ve své bakalářské práci rozhodla zabývat problematikou, která vyplynula z mých zkušeností z praxe na porodním sále. Většina porodů, u kterých jsem byla přítomna během své praxe, byly právě porody vyvolávané. Tyto rodičky přicházely často s obavami z velkých bolestí. Mnohokrát jsem dostala otázku, zda je indukovaný porod bolestivější než porod, který začne spontánně, ale nedokázala jsem rodičkám poskytnout dostatečnou odpověď. Z toho důvodu jsem se během práce na porodním sále snažila vypozorovat, jak rodičky u těchto porodů bolest snáší a tím si i sama potvrdila odpověď na danou otázku. Tak vzniklo i téma mé bakalářské práce, kde porovnávám bolest při spontánním a indukovaném porodu. Když jsem k této problematice hledala odpověď v literatuře týkající se bolesti a porodnictví, jasná odpověď zněla, že indukovaný porod je bolestivější. Z odborného hlediska tomu všechny příčiny a důvody nasvědčují. Ale nemusí tomu tak být u každého porodu, což jsem vypozorovala i během své praxe. Každá žena je jiná a tím pádem ani žádný porod neprobíhá stejně. Porod a vnímání bolesti je čistě individuální záležitostí. Domnívám se, že tato práce spojením dostupných odborných údajů, dat získaných přímo od rodiček a praktických zkušeností, víc objasní tuto problematiku a přinese odpověď na danou otázku, zda je indukovaný porod bolestivější než porod spontánní. Věřím, že výsledky odhalí případné nedostatky, které i v dnešní době v jistých oblastech porodnictví má a pomůže mi změnit přístup k samotným rodičkám. 7

1. CÍLE A HYPOTÉZY Cíl č.1: Zjistit, jestli je možnost podání epidurální analgezie více využívána rodičkami při spontánním porodu nebo při indukovaném porodu. Hypotéza č. 1: Předpokládám, že epidurální analgezie je víc využívána rodičkami při indukovaném porodu. Cíl č. 2: Porovnat subjektivní hodnocení bolesti rodičkami při spontánním a indukovaném porodu. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že ženy s indukovaným porodem budou bolest během porodu hodnotit jako silnější a nesnesitelnější než ženy při spontánním porodu. Cíl č. 3: Zjistit a porovnat frekvenci používání a účinnost nefarmakologických metod tlumení bolesti u rodiček rodících spontánně a u rodiček, u kterých byl porod indukovaný. Hypotéza č. 3: Předpokládám, že ženy u vyvolávaného porodu budou víc využívat nefarmakologické metody a jejich účinnost bude vyšší. 8

2. CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 2.1 POROD Po devíti měsících v matčině těle se malý človíček musí narodit, i když jeho mozek potřebuje ještě celý jeden rok k tomu, aby dokončil svůj vývoj, protože by jinak neprošla jeho hlavička ženskou pánví. (Marek, 2002) 2.1.1 Definice Porod je děj, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce (plod, placenta, pupečník, plodová voda, plodové obaly) porozením z organizmu matky. Porozeným plodem rozumíme novorozence se známkami života (cca od ukončeného 24. týdne těhotenství), nebo bez známek života s porodní hmotností 1000 g nebo více. Za známky života považujeme akci srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulsaci pupečníku. Pokud tyto podmínky nejsou splněny, jde o potrat. Pokud má plod porodní hmotnost menší než 500 g, je klasifikován jako novorozenec pouze tehdy, pokud projevuje alespoň jednu známku života déle než 24 hodin. Pokud tuto podmínku nesplní, je klasifikován jako potrat. Z uvedeného vyplývá, že pro definici porodu živě narozených plodů jsou důležitější jeho životní projevy než ukončený týden těhotenství nebo hmotnost plodu. U vícečetného těhotenství rozhoduje o klasifikaci stav plodu a hmotnost většího, respektive největšího plodu. (Roztočil, 2001) Podle ukončeného týdne těhotenství klasifikujeme porod na: Předčasný porod. K porodu dojde před ukončením 38. týdne těhotenství Porod v termínu. K porodu dojde v průběhu 39.-42. týdne těhotenství Potermínový porod. K porodu dojde po ukončeném 42. týdnu těhotenství 2.1.2 Klasifikace Spontánním porodem rozumíme vypuzení plodového vejce z děložní dutiny porodními cestami působením porodních sil. Je-li v kterékoli fázi porodu proveden operační výkon, jde o operační porod. Byl-li porod úmyslně vyvolán nějakým zásahem, obvykle podáním léků vyvolávajících děložní stahy, mluvíme o indukovaném porodu. Porod, v jehož 9

průběhu jsou podávány léky k úpravě děložní činnosti, je označován za medikamentózní. (Macků, Čech, 2002) 2.1.3 Spouštěcí mechanismy porodu Vyvolávající příčiny porodní činnosti nejsou stále zcela objasněny. Faktor vyvolávající porod není jeden. Vyvolávající příčiny porodu jsou multifaktoriální. Proces vedoucí ke spuštění porodní činnosti u ženy je postupný a trvá dny až týdny před vlastním započetím děložní činnosti. (Roztočil, 200) Mezi faktory vyvolávající spuštění děložní činnosti patří: (Roztočil, 2001) Progesteron. Pokles jeho produkce placentou v předporodním období vede k relativnímu nárůstu hladin estrogenů, které zvyšují aktivitu myometria a tím nástup děložní činnosti. Oxytocin ať původu materského nebo fetálního je velmi důležitý faktor, který určuje sílu a trvání děložní kontrakce, pokud je již děložní činnost vyvolána. U ženy nevyvolává endogenní oxytocin nástup děložní činnosti, přestože v termínu porodu je myometrium velmi citlivé k působení oxytocinu. Před začátkem porodní činnosti nejsou hladiny oxytocinu u ženy zvýšeny. K prudkému nárůstu dochází až v průběhu porodu. Estrogeny. Jejich hodnoty se směrem k začátku porodu zvyšují. Stimulují myometrální aktivitu cestou syntézy prostaglandinů v plodových blanách a cecidui. Fetální kortizon působí v placentě zvýšenou produkci estrogenů, snížení sekrece progesteronu a vylučování prostaglandinů. Prostaglandiny. Před nástupem porodní činnosti dochází k výraznému nárůstu hladin prostaglandinů v plodové vodě. Vyvolávají kontrakce myometria stimulací hladké svaloviny. Distenze stěny děložní. S postupujícím těhotenstvím dochází k napínání stěny děložní. Vyvolaný tlak působí na svaly a nervová zakončení v oblasti vnitřní branky a vede k vyvolání děložních kontrakcí. Tato teorie je pouze okrajová, přestože v případech zvýšené distenze stěny děložní, jak je tomu u vícečetného těhotenství nebo při polyhydramniu, dochází k předčasnému nástupu děložní činnosti. 10

2.1.4 Mechanismus porodu Koncem těhotenství je zahájen složitý proces biologické přípravy těhotné i plodu k porodu. Tento multifaktoriální děj se projevuje pozvolným nárůstem děložní motility a dráždivosti, který vede k rozvoji podprahové kontrakční činnosti, označované jako Braxtonovy-Hicksovy kontrakce. Tyto kontrakce můžeme zaznamenat již od 20. týdne těhotenství, avšak zpočátku jen s velice nízkými amplitudami a s dlouhodobými, i několik hodin trvajícími, intervaly. V období kolem 39. až 40. týdne těhotenství se objevují již v kratších intervalech s vyššími amplitudami, které však dosahují již zpravidla prahu vnímání kontrakce. V klasickém porodnictví byly popisovány jako Dolores praesagientes, tzv. poslíčci. (Čech, 2006) V průběhu tohoto období se snižuje děložní fundus, a tím se zmenší tlak na epigastrium a těhotné se snáze dýchá. U primigravidních žen se obvykle projevuje tendence pro částečný vstup velké části plodu do pánevního vchodu. U multigravidních žen naopak velká část obvykle naléhá, avšak ochablá břišní stěna podmiňuje v posledním měsíci rovněž pokles děložního fundu. Mění se tvar, konzistence i uložení děložního hrdla a stupeň vyklenutí přední poševní klenby. Rovněž se zvyšuje tlak těhotné dělohy na močový měchýř. Pokud se pootevře zevní branka, odchází často z děložního hrdla hlenová zátka, což někdy těhotná žena mylně považuje za odtok plodové vody. (Čech. 2006) Tyto faktory se uplatňují na rozvoji děložních kontrakcí, které rozvíjejí postupně dolní děložní segment a zahajují tak počátek I. doby porodní. (Čech, 2006) Z časového hlediska a podle probíhajících procesů dělíme porod na období přípravné, tři doby porodní a dobu poporodní nebo taky nazývaná jako IV. doba porodní. 2.1.4.1 I. doba porodní = doba otevírací Začíná nástupem pravidelných děložních kontrakcí. Jejich následkem dochází k rozvíjení dolního děložního segmentu. Přetahují slabší dolní děložní segment s rozvíjející se brankou přes prostupující část plodu. Děložní hrdlo se zkracuje, až zcela vymizí. Vzniklá porodnická branka se rozšiřuje a zkracuje, až se úplně rozvine. Na konci I. doby porodní již není bariéra mezi dutinou děložní a pochvou. (Roztočil, 2001) 11

Dělíme ji na tři fáze: Fáze latentní Kontrakce se stabilizují a zvyšuje se jejich frekvence, trvání a intenzita. Na konci fáze jsou každých 5-7 minut a trvají 30-40 sekund. Porodní nález představuje porodnickou branku otevřenou na 2-2,5 cm. Bolestivost kontrakcí se projevuje bolestmi v podbříšku nebo v kříži. Aktivní fáze je období mezi koncem latentní fáze a dilatací branky do 8 cm. Charakterizuje ji zrychlení kontrakční aktivity a dochází k rychlému rozvoji nálezu na brance. (Roztočil, 200) tranzitorní fáze Období do úplného zajití branky. Je charakterizována mírným zpomalením rozvoje porodního nálezu. V tomto období dochází k sestupu naléhající části plodu do nižších rovin porodního kanálu. (Roztočil, 200) Tato doba je pro rodičku hodně náročná a vyčerpávající svojí délkou trvání. Rodička v její průběhu může využívat různé metody tlumení porodních bolestí. 2.1.4.2 II. doba porodní = doba vypuzovací Doba vypuzovací označuje období, kdy sestupuje plod rozvinutými porodními cestami a končí porozením dítěte. Plod vykonává při porodu tzv. porodní mechanismus, který se skládá z několik fází: Flexe hlavičky vnitřní rotace deflexe hlavičky zevní rotace Raménka se rodí po zevní rotaci plodu a to v přímém průměru pánevní úžiny. Nejprve se pod sponou stydkou porodí přední raménko, poté se opře svým hypomochlionem, kterým je úpon deltového svalu, o okraj spony a přes hráz se porodí zadní raménko. (Roztočil, 2001) Porod trupu a hýždí se neděje žádným pravidelným mechanizmem. Rodí se hladce po porodu zadního ramínka. Pro druhou dobu porodní je velmi důležitá spolupráce samotné rodičky. Je potřebné správné zapojení břišního lisu a také koordinované dýchání. 2.1.4.3 III. doba porodní = doba k lůžku Je obdobím, v jehož průběhu dochází k porodu placenty, pupečníku, plodových obalů a retroplacentárního hematomu a dochází k poporodní retrakci myometria. (Roztočil, 2001) 12

Dělí se na tři období: fáze odlučovací fáze vypuzovací fáze hemostatická 2.1.4.4 IV. doba porodní = doba poporodní Jde o tříhodinový interval po porodu placenty, ve kterém je žena nejvíce ohrožena časným poporodním krvácením. Myometrium se silně kontrahuje, děloha se zmenšuje, fundus sahá asi 3 prsty pod pupek. (Roztočil, 2001) 13

2.2 INDUKOVANÝ (VYVOLÁVANÝ) POROD Je celá řada situácí, kdy je ze zdravotního hlediska rozumné, nebo dokonce nevyhnutné, aby se dítě narodilo dřív, než se matka příroda zdá připravená a schopná tak učinit. (Murkoffová, 2004) Indukce porodu je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení těhotenství při životaschopnosti plodu gestace, pokud je svalovina děložní normotonická, nejsou přítomny děložní kontrakce a je zachován vak blan. (Roztočil, 2001; Čech, 2006) Preindukce a indukce porodu nejsou léčebné porodnické metody, to znamená, že neodstraňují příčinu rizika nebo patologického stavu matky nebo plodu. (Čech, 2006) Zařazujeme je k metodám preventivním a porod indukujeme v případech, kdy pokračování těhotenství zvyšuje riziko poškození matky, plodu nebo obou. Indukce sice neřeší primární příčinu, ale včasným ukončením těhotenství může zabránit poškození plodu nebo zlepšit stav pacientky. (Roztočil, 2001) Při indikování preindukce a indukce porodu je nutno mít vždy na zřeteli, že riziko vyplývající z umělého vyvolání porodu by nikdy nemělo přesáhnout předpokládaný benefit pro matku a plod.(čech, 2006) 2.2.1 Preindukce porodu Pokud je indikována indukce porodu, ale mateřský organizmus není na vaginální porod připravený, to znamená, že děložní hrdlo není zralé, je nutné pacientku na indukci připravit. Preindukce je soubor metod, které vedou k uzrání děložního hrdla ve smyslu jeho zkrácení a prosáknutí. Tím se zvýší senzibilita mateřského organismu, zejména děložních tkání, k působení indukčního preparátu. (Čech, 2006) Metody preindukce se dělí na mechanické a farmakologické. 2.2.1.1 Mechanické : Mechanické metody jsou založeny na zavedení cizího tělesa do kanálu děložního hrdla. Mohou být buď inertní, nebo absorpční. Inertní nemění svůj tvar, absorpční vstřebávají tekutiny z okolních tkání a botnají. Laminarie zavedl do praxe v roce 1868 Braxton Hicks. Jsou to mořské řasy Laminaria digitata vysušené v alkoholovém roztoku. Po zavedení do děložního hrdla absorbují 14

tekutinu a radiálně rozšiřují svůj průměr. Pro vysoké procento zánětlivých a septických komplikací bylo od jejich používání upuštěno. Nyní jsou opět vyráběny ve sterilní úpravě buď čisté, nebo impregnované 17-ß-estradiolem nebo PGE 2. V České Republice nejsou registrovány a nepoužívají se. (Hájek, 2006) DILAPAN je jednorázový hygroskopický cervikální dilatátor, vyrobený ze syntetického materiálu. Po zavedení do děložního hrdla je schopen se dilatovat ze 3 mm až na 10 mm v průběhu 4-6 hodin absorbováním tělních tekutin. Iniciuje endogenní sekreci prostaglandinů a tím dochází ke změkčení tkáně, což podporuje dilatační účinek. Neobsahuje žádný chemický produkt, proto je vhodný i v případě kdy existují kontraindikace pro použití farmakologické dilatace. Před zavedením lékař DILAPAN navlhčí sterilní vodou nebo fyziologickým roztokem a pomocí dlouhých kleští ho zavede přes zevní branku až do vnitřní branky. Pak se zatamponuje vlhkými tampony. Vyjmutí Dilapanu provádí lékař pomocí kleští. Vlákno slouží jako signální, nepoužívá se k vytažení prostředku. Atadův dvoucestný katétr jde o plastovou cévku zavedenou přes hrdlo děložní do extraamniálního prostoru, kterou se do oblasti za vnitřní brankou kontinuálně aplikuje roztok s prostaglandiny. Cévka stimuluje endogenní sekreci prostaglandinů. (Hájek, 2006) Nechráněný koitus při nechráněném pohlavním styku dochází k vniknutí ejakulátu k hrdlu děložnímu. Prostaglandiny v něm obsažené navozují zrací pochody čípku, stejně tak, jako mechanické dráždění penisu při souloži. 2.2.1.2 Farmakologické: Tyto metody jsou založeny na zracích účincích preparátů vpravovaných do porodních cest, zejména do zadní klenby poševní a do cervikálního kanálu. V současnosti se používají preparáty obsahující prostaglandiny (PG). Prostaglandiny jsou nenasycené 20uhlikaté mastné kyseliny. Svojí kolagenolytickou aktivitou způsobují zrání děložního hrdla a uterokinetickým působením na myometrium vyvolávají děložní kontrakce.nejčastěji se používají preparáty obsahující PGE2 (dinoproston) ve formě gelu, tablet a pesaru. Negativní účinky při lokální aplikaci jsou minimální. Můžou se objevit gastrointestinální příznaky (nauzea, zvracení, průjem), děložní hypertonie, vazodilatační erytém a hypotenze. (Čech, 2006) 15

PROPES v silnějším zakončení tkanice je obsaženo 10 mg prostaglandinů, zavádí se do zadní klenby či do hrdla děložního. Odstranění prostředku se děje tahem za tkanici. Úkon provádí porodní asistentka. PREPIDIL gel, obsahuje 0,5 mg PGE2, usnadňuje zrání děložního hrdla, aplikuje se těsně pod úroveň vnitřní branky. Aplikaci je možno zopakovat nejdříve za 6 hodin. Po aplikaci by měla být žena poučena, aby po dobu 10 15 minut zůstala ležet v poloze na zádech s cílem minimalizovat únik gelu. PROSTIN E2, obsahuje PGE2, tabletka v síle 1,5 mg zavedená do zadní klenby poševní. Po aplikaci je žena požádána o půl hodinový klid na lůžku, aby tabletka při pohybu ve vertikální poloze nevypadla. 2.2.2 Indukce porodu : Je mnoho důvodů k ukončení těhotenství vyvoláním porodu. Tyto důvody můžou být lékařské, ty jsou samozřejmě nejdůležitější a nejzávažnější, ale porod může být vyvolán i z důvodu psychologických, sociálních, geografických atd. 2.2.2.1 Indikace lékařské : (Roztočil, 2001) Potermínová gravidita 7 14 dní po verifikovaném termínu porodu. Je to nejčastější indikace k indukci porodu. Diabetes mellitus, při dobré kompenzaci diabetu při zralém čípku v 39. 40. týdnu gravidity. Diabetička by neměla přenášet z důvodu rozvoje makrosomie plodu a vzniku diabetických komplikací gravidity. Odtok plodové vody indikace provokace porodu v tomto případě je závislá na délce trvání gravidity a stavu plodu. Porod mezi 28. 32. týdnem těhotenství indukujeme 24 hodin po ukončení plicní maturace plodu. Po 33. týdnu těhotenství je vhodné, pokud nenastoupí pravidelné děložní kontrakce, porod provokovat po 24 hodinách. Výrazně se sníží výskyt infekčních komplikací a zkrátí délku porodu. (Hájek, 2006) Rh izoimunizace při stoupajícím titru protilátek Hypertenzní a renální onemocnění v graviditě preeklampsie, esenciální hypertenze, chronická glomerulonefritis, chronická pyelonefritis. Hypotrofie plodu po neúspěšné konzervativní terapii Špatná porodnická anamnéza (úmrtí plodu v těhotenství, léčená sterilita, atd.). 16

Gemini v termínu porodu, pokud je první dvojče v poloze podélné hlavičkou. Gemini v 38. týdnu těhotenství. Konec pánevní úplný nebo naléhání hýžděmi v termínu porodu, pokud u prvorodičky není váhový odhad vyšší než 3500 g a u vícerodičky 3800 g. (Čech, 2006) Mrtvý plod. Z etických a medicínských důvodů (riziko rozvoje DIK) nevyčkáváme do spontánního nástupu děložní aktivity. Překotný porod v anamnéze, to je porod trvající méně než 60 minut. Sociální indikace se uplatňuje v případe pacientek v termínu porodu, kdy nemáme zaručenou péči o rodičku při neočekávaném nástupu děložní činnosti. Indikace geografické jsou u pacientek, kterých místo bydliště nemusí být dosažitelné dopravním prostředkem a je pro ně obtížné dostat se do porodnice v kteroukoliv dobu. Jistým typem indukce je taky programovaný porod. Jde o porod, kterého průběh je naplánovaný za optimálních podmínek a v optimální denní době pro matku, plod a ošetřující personál. 2.2.2.2 Kontraindikace Jsou případy, kdy není možné provést indukci porodu. Kontraindikace můžou být absolutní, kdy v žádném případe není možné přistoupit k indukci a relativní, které se dají jistým způsobem ovlivnit. Mezi absolutní kontraindikace patří nepoměr mezi naléhající částí plodu a vrcholem pánevním, nezralost plodu kromě případů, kdy se s nezralostí počítá, akutní a chronická hypoxie plodu, akutní výrazné krvácení, stavy po rekonstrukčních operacích v malé pánvi (operace pro močovou inkontinenci, operace konečníku, atd.), těžké dysplazie nebo karcinom čípku. (Roztočil, 2001) Relativní kontraindikace jsou často vázané na typ indukčního preparátu. Indukci lze provést za přesně stanovených podmínek. (Čech, 2006) Mezi ně patří přecitlivělost na indukční preparát (oxytocin, prostaglandiny), stavy po operacích dělohy (císařský řez, myomektomie, metroplastiky) a nezralé hrdlo. U pacientek s astmatem, glaukomem, tuberkulózou a ulcerozní kolitidou není vhodné podávat prostaglandiny. Oxytocin není vhodný při Rh izoimunizaci, kdy může dojít ke vzniku neonatální hyperbilirubinémie chorobami pro jeho antidiuretický účinek. (Roztočil, 2001) novorozence a u pacientek s hypertenzními a renálními 17

2.2.2.3 Podmínky: Při rozhodovaní o indikaci indukce porodu musí lékař brát do úvahy jisté podmínky, které daná gravidita a rodička musí splnit. Těmito podmínkami jsou : (Roztočil, 2001) Nepřítomnost kontraindikací k vaginálnímu vedení porodu. Nepřítomnost zánětu v porodních cestách. Bakteriální flóra poškozuje stěnu porodního kanálu, který je méně odolný proti vzniku porodního poranění. Patologická bakteriální flóra může infikovat plod. Zralost děložního hrdla. Signalizuje připravenost organizmu matky k porodu. Schématicky se hodnotí jako cervikální skóre (Cervix skóre CS), kdy pět proměnných hodnotíme ziskem 0 2 bodů podle tabulky. Za zralé hrdlo považujeme stav, kdy součet bodů dosáhne 5 a více. Tabulka 2.2.2.3 Cervix skóre 0 1 2 1. naléhání hlavičky nad vrcholem naléhá vstouplá 2. zkrácení čípku nezkrácen 1 cm 0,5 cm 3. prostupnost čípku uzavřený těsně pro prst volně pro prst 4. konsistence čípku tuhá polotuhá měkká 5. směr čípku sakrálně mediosakrálně v ose pochvy Metody indukce: Děložní činnost možno vyvolat buď mechanicky nebo farmakologicky. 2.2.2.4 Mechanické metody: Hamiltonův hmat, což je digitální odloučení dolního pólu vaku blan od stěny děložní. Dojde k podráždění dělohy k činnosti. Amniotomie neboli dirupce vaku blan.při příznivém vaginálním vyšetření a průběhu porodu způsobí změnu napětí děložní svaloviny důsledku zmenšení objemu dělohy a může zapříčinit nástup či zesílení kontrakcí děložních. Při odtoku plodové vody se zvýši sekrece prostaglandinů, což vede k podráždění dělohy. 18

Obě tyto metody jsou součástí farmakologických metod indukce děložní činnosti. Vyvolávají jak vyplavení endogenních prostaglandinů dolním děložním segmentem matky, tak apozici naléhající části plodu na oblast vnitřní branky. Ta spouští Fergassonúv reflex, který způsobí vyplavení oxytocinu. (Roztočil, 2001) 2.2.2.5 Farmakologické metody : Oxytocin je syntetický proteohormon zadního laloku hypofýzy, který má výrazný uterokinetický účinek. Nejčastěji se aplikuje intravenózně ve formě kapénkové infuze řízené infuzní pumpou. Při zralém hrdle, po předchozí amniotomii a při adekvátním dávkování je tato metoda velmi účinná a bez výrazných vedlejších účinků. (Roztočil,2001; Čech, 2006) Prostaglandiny PROSTIN. Používají se lokálně zaváděné lékové formy obsahující PGE 2. Počáteční dávka PG při indukci porodu u vícerodiček a při CS >-8 je 0,5 mg. V případě, že se použije vyšší dávka, je nutné uvést zdůvodnění v porodopisu. Část tablety s prostaglandiny zavádíme za vnitřní branku. U prvorodiček a těhotných s CS < 8 můžeme v případě nevyvolání děložních kontrakcí (objektivizovat pomocí kardiotokografie KTG) podání prostaglandinu v dávce 0,5 mg opakovat jedenkrát v průběhu 24 hodin, nejdříve však 2 hodiny po podání první dávky. (Metodický pokyn GPK č. 5, Standardy léčebné péče na porodním sále FN Brno Obilní trh) 2.2.2.6 Indukce v praxi: Rodička se během kontroly na ambulanci porodního sálu dohodne s lékařem na datu, který je nejvhodnější pro vykonání indukce a na tento den se rodička objedná většinou mezi šestou a sedmou hodinou ranní. Ještě v nedávné době bylo obvyklé, že ženy k indukci porodu měli přicházet lačné. Dnes je naopak ženě doporučeno ráno před příchodem na porodní sál lehce posnídat. Po příchodu rodičky probíhá příjem na porodní sál obvyklým způsobem dle zvyklostí pracoviště, je stanoveno CS a natočí se 20minútový kontrolní kardiotokografický záznam. Žena musí být podrobně obeznámena se strategií vedení porodu a musí vyjádřit svůj souhlas. Po administrativním příjmu je rodička uložena na porodní box. 19

Na vyvolání porodu se obvykle zavádí Prostin E2 0,5 mg intracervikálně nebo extra amniálne. Po aplikaci je žena vyzvána, aby dodržela půlhodinový klid na lůžku, nejlépe v leže nebo v polosedě, aby zavedená tableta zůstala na místě největšího působení. Žena bývá upozorněna na možný rychlý nástup silných kontrakcí. Po uplynutí 30 minut je žena požádána o souhlas s aplikací teplého klyzmatu a následně teplé sprchy, co dopomůže k přehřátí pánevních orgánů. Breussova kůra se pokládá za jednu z metod indukce porodu, která spočívá ve využití tepla jako antispastikum. Přibližně za 1,5 hodiny po aplikaci Prostinu se natočí kontrolní KTG s cílem verifikovat děložní činnost a zkontrolovat ozvy plodu. Po natočení záznamu je žena vaginálně vyšetřená a porovnává se změna v hodnocení CS oproti vstupnímu vyšetření. Jestliže je nález nezměněný, je možné zavést druhou dávku PGE2. Kontraindikací druhé dávky je jizva na děloze po předcházejícím císařském řezu nebo přítomnost dostatečně silných pravidelných kontrakcí. V případě příznivého nálezu na porodních cestách je možné provést dirupci vaku blan. Nejúčinnější je v případe, že PGE2 zapříčinili nástup kontrakcí. Po tomto výkonu je vhodné natočit krátký 10minútový KTG záznam. Rodička by měla být upozorněna na zesilnění kontrakcí v krátkém časovém intervalu po provedení amniotomie. Jako další krok je vhodné zvážit aplikaci epidurální analgezie, jestli je to přáním rodičky nebo je lékařskou indikací a rodička s aplikací souhlasí. Je nutné do dokumentace založit podepsaný informovaný souhlas s výkonem. Další průběh porodu se zásadně neliší od spontánního porodu. Ženě je umožněn volný pohyb s doporučením vertikálních poloh. Strava je lehko stravitelná, nejlépe tekutá. Pitný režim je bez omezení. Porodní asistentka sleduje postup porodu, kontroluje ozvy plodu, sleduje KTG záznam se zaměřením na děložní činnost. Je důležité rozpoznat kontrakce, které ženu svojí vysokou intenzitou a frekvencí vyčerpávají, avšak na otevírání porodních cest nemají efekt. V tom případě po dohodě s lékařem se přistupuje k posílení kontrakcí infuzí s oxytocinem, která je řízená infuzní pumpou. Rodička je během aplikace oxytocinu celý čas napojena na KTG. Asistentka vyhledává příznaky hypertonu děložního, který by zapříčinil hypoxi plodu. 20

2.3 PROSTAGLANDINY Ve 20. letech minulého století objevili vědci nejprve ve spermatické tekutině u beraních varlat a později i v mužském spermatu zvláštní substance. Když byly tyto extrakty umístěny na svalstvo dělohy, došlo ke stažení. Švédský biochemik a neurolog Ulf Svante Ron Rulet předpokládal, že tyto substance se nacházejí pouze v prostatě, proto je nazval prostaglandiny. Brzy však byly takové substance nalezeny i v ledvinách, v děloze a v některých jiných orgánech. Především v souvislosti s výzkumem hormonů naráželi vědci na prostaglandiny poměrně často a zjišťovali, že se účastní četných funkcí řízených hormony. Na rozdíl od hormonů, které jsou produkovány pouze žlázami, může prostaglandiny vytvářet v těle téměř každá buňka. Jsou proto označovány za lokální hormony, které jsou předávány od jedné buňky ke druhé. Existuje víc druhů prostaglandunů, které se navzájem od sebe liší. V roce 1949 Sune K. Bergström ze stockholmského Karolinska-institutu dokázal, že jsou tvořeny z kyseliny arachidonové, mastné máslovité substance v buněčných stěnách, za pomoci enzymového komplexu (cyklooxygenázy) v nejrůznějších tkáních a vykazují i rozdíly ve své chemické struktuře. Aby bylo možné je přesněji charakterizovat a rozlišovat, jsou ve vědě známy pod zkratkou,,pg a charakterizovány velkými písmeny, čísly a řeckými písmeny. Prostaglandiny (PG) jsou nenasycené 20uhlíkaté mastné kyseliny. Podle změn na cyklopentanovém jádře se rozlišuje 5 skupin prostaglandinů, z nichž pouze 2 přirozené PGF 2α a PGE 2 působí v oblasti ženských reprodukčních orgánů. Povzbuzují děložní svalstvo ke kontrakcím, což pak vyvolává porodní bolesti. Nadměrnému vylučování prostaglandinů lze přičítat například i těžké křečovité bolesti před menstruací nebo během ní (dysmenorea). Je-li v těle ženy vylučováno příliš velké množství právě tohoto prostaglandinu, dojde k odměrnému bujení děložní sliznice a žena trpí endometriózou. Prostaglandiny jsou produkovány a zároveň rychle metabolizovány v místě svého působení, tj. na buněčných membránách (v děloze, v plodovém vejci). Vylučovány jsou močí, žlučí a stolicí. Lze říci, že prostaglandiny se účastní všech zánětlivých procesů v těle a rozvíjejí své účinky již v minimálním množství. Pokud si poraníte buňky pod kůží a drobné cévy, reaguje tkáň ihned vylučováním prostaglandinů, které zabrání tomu, aby tekla krev a zastaví krvácení. Prostaglandiny v řadě A a E působí na hladké svalstvo průdušek tak, že uvolňují křeče a zabraňují stahům. Na hladké svalstvo žaludku působí zcela opačně podporují kontrakce a křeče. Pomáhají taky při srážení krve, při aglutinaci krevních destiček, při imunitních reakcích, při pohybu střev, žaludečních sekrecích, při metabolismu a činnosti 21

nervového systému. Věda je dnes přesvědčena o tom, že prostaglandiny se účastní každého procesu souvisejícího s hormony. Jednou z oblastí, kde lze produkci prostaglandinů značně podpořit jsou porodní bolesti. V období porodu zvýší placenta vylučování prostaglandinů a ta připraví dělohu na přijetí hormonu oxytocinu. Ten pak vyvolává normální porodní bolesti. Pokud lékař zavede určité prostaglandiny injekcí do plodové vody nebo do děložního hrdla, je děloha povzbuzena ke stahům, tedy k porodním bolestem. Léčebně podaná uterotonika, a zejména prostaglandiny, vyvolávají u rodičky oproti porodu bez farmakologického ovlivnění vyšší intenzitu porodních bolestí. Proto ženám, u jejichž porodu jsou uterotonika podána, by měla být v zájmu regulace porodního stresu zajištěna i účinná analgetická pomoc, v optimálním případě epidurální analgezie. Dalšími indikacemi jsou indukce potratu ve II. trimestru gravidity a závažná poporodní metroragie. Kolem prostaglandinů je však dosud mnoho nejasností. Od té doby, co toho víme víc o hormonech a o tom, že souvisejí s prostaglandiny, se vědci stále více snaží vyvíjet zcela specifické metody léčby právě na základě toho mechanismu. 22

2.4 PORODNÍ BOLEST Bolest je základním průvodním jevem porodu člověka. Je to přirozený stav, protože provází téměř každý porod. (Rokyta, 2006, Pařízek, 2002) Porodní bolest představuje zvláštní kategorii bolesti, kde se prolíná její fyziologický význam s patofyziologickými mechanismy. Je jedinou bolestivou reakcí na fyziologický podnět v lidském těle. Jedná se o poplašnou reakci, která není vyvolána chorobou ani úrazem. Přesto, že bolest je pro každého nepříjemná, tahle reakce je účelná a má připravit těhotnou ženu na nadcházející porod, vypuzení plodového vejce. (Rokyta, 2006) Porodní bolesti jsou sice fyziologickou záležitostí, ale pro některé ženy můžou být téměř nesnesitelné. Pain rating index (podle Melzacka) má u porodních bolestí skóre 30-33. Taky záleží na připravenosti a informovanosti rodičky. U nepřipravených primipar dosahuje hodnotu 35-37. U multipar se udává skóre o něco nižší 30-33 bez ohledu na to zda byly připraveny na bolest. Pro srovnání s bolestmi jiného druhu, u bolesti zubů se udává skóre 20 a po amputaci prsu 40. Porodní bolest patří mezi nejintenzivnější bolestivé vjemy, které člověka mohou v průběhu života potkat. Vnímání a hodnocení bolesti je subjektivní a velmi individuální. Navzdory stejné předporodní přípravě prožitky rodící ženy závisejí (Bonica, 1986): na individuálním prahu bolesti na faktorech souvisejících s vlastním porodem (somatotyp ženy, charakter porodních cest, hmotnost a uložení plodu) na vlivech prostředí a kultury na vlivech psychologických a sociálních (vývoj v dětství, seberealizace, touha po dítěti, partnerský vztah, průběh těhotenství) Podle WHO je bolest definována jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání, nebo je v termínech takového poškození popisována. (Merskey 1967, WHO, IASP) 2.4.1 Fyziologie bolesti Bolest vzniká působením bolestivé stimulace na nocisenzory (nociceptory), které jsou trojího typu: (Pařízek, 2002) 23

vysokoprahové mechanické nocisenzory jsou drážděny mechanickými podněty. Výrazně se zapájejí při porodních bolestech. polymodální nocisenzory reagují na všechny typy bolestivého dráždění, zejména na tepelné změny vlastní nocisenzory představují volná nervová zakončení. Nejsou trvale aktivní, zapojí se pouze při bolestivé stimulaci. Jsou to tzv. mlčící nocisenzory. Jsou zapojeny při vnímání porodních bolestí. Bolestivou informaci z nocisenzorů vedou nemyelinizovaná vlákna C (pomalé) a slabě myelinizovaná vlákna Aδ (rychlé). Při porodu je stimulovaná široká oblast S 2 -S 4 a Th 10 -L 1. Vlákna vedou informaci do zadních kořenů míšních a odtud do zadních míšních rohů. Pak se bolestivé podněty vedou spinothalamickými drahami do mozku, především do thalamu a mozkové kůry. 2.4.2 Bolest v průběhu porodu Při porodu je na tkáně vyvíjen postupujícím plodem nadměrný tlak. Tkáně jsou silně napínány a roztahovány, může v nich docházet k drobným i větším trhlinám. V I. době porodní se natahuje dolní děložní segment a dilatuje se děložní hrdlo. Převládají bolesti viscerální, které odpovídají kolikovitým bolestem dutých orgánů (bolestivé kontrakce, při nichž narůstá tlak a pnutí, ale délka svalových vláken se nemění). Jejich intenzita se postupně zvyšuje podle postupu dilatace děložní branky. (Rokyta, 2006) V počátečních fázích I. doby porodní je interval mezi začátkem kontrakce a pocitem bolesti poměrně dlouhý. Kontrakce ještě nejsou dostatečně silné, aby nastalo roztažení dolního segmentu děložního a hrdla. Později bolest kontrakce následuje stále rychleji. Ve II. době porodní převažují bolesti somatické, které vycházejí převážně z perineální oblasti, inervované n. pudendus. (Rokyta, 2006) Děložní kontrakce jsou mimovolné stahy svaloviny myometria v aktivní, horní části dělohy. Jejich úkolem je přetáhnout dolní segment děložní přes plod a vypudit jej mimo rodidla ženy. Horní a dolní segment děložní pracují koordinovaně. Horní segment se ztlušťuje a zkracuje, dolní segment se ztenčuje a vytahuje. Děložní kontrakce zpravidla začíná v levém horním rohu těla děložního a lavinovitě se šíří směrem k dolnímu segmentu. (Roztočil, 2001) 24

2.4.3 Obecné příčiny bolesti u porodu Na prvním místě je příčinou strach a úzkost. Při těchto pocitech se zvyšuje napětí ve svalech a snižuje jejich zásobení kyslíkem. Zvyšuje se taky tvorba katecholaminů a adrenalinových hormonů, které v I. době porodní porod brzdí a vyvolávají zvýšenou citlivost na bolest. Další příčinou je rozšiřování a zkracování hrdla děložního, otevírání porodní branky. Taky se na vzniku bolesti podílí snížené zásobení děložní svaloviny kyslíkem v průběhu děložního stahu. Dalšími příčinami vzniku bolesti jsou tlak plodu na pánevní struktury a napínání hráze a pochvy. (Čermáková, 2008) Není pochyb o tom, že tato konkrétní porodní bolest je bolestí velmi zvláštního druhu, nepodobnou prakticky žádné jiné. Pozoruhodné navíc je i to, že většina žen zapomene na fyzickou bolest v tomtéž okamžiku, kdy se dítě narodí. (Hamberger, Nilsson, 2003) 25

2.5 TLUMENÍ PORODNÍCH BOLESTÍ Tlumení porodních bolestí je prováděno od nepaměti, a je tedy mnohem starší než vlastní porodnictví. Donedávna bylo cílem porodnické analgezie pouze snižování intenzity porodních bolestí. V současné době je porodní analgezie nedílnou součástí péče o rodičku a snahy o optimalizaci průběhu porodního děje. (Rokyta, 2006) Často je reakcí na bolest takové chování ženy, které ohrožuje dítě na životě (hypoxie). Proto se snažili vědci v oblasti medicíny a farmaceutického průmyslu ženám pomoci. Rozvoj těchto odvětví vedl ke zdokonalování anesteziologických metod a vývoji účinnějších léku tlumících bolest a uvolňujících napětí svalů. (Čermáková, 2008) Nadměrná expozice porodní zátěži může mít taky nežádoucí účinky na krevní oběh, dýchání rodící ženy a druhotně i na porodní činnost a acidobazickou rovnováhu plodu. (Rokyta, 2006) Postuláty pro podání porodnické analgezie: (Rokyta, 2006) neovlivnit negativně fyziologii ženy neovlivnit negativně fyziologii děložní činnosti neovlivnit negativně fyziologii plodu a později novorozence porodnická analgezie by měla být dostatečně analgeticky efektivní Útlum porodních bolestí neboli porodní analgezii je možno vyvolat řadou metod, z nichž některé jsou více, jiné méně účinné. Metody farmakologické patří k účinnějším, ale i nefarmakologické způsoby mohou mít své opodstatnění. (Pařízek, 2002) 2.5.1 Nefarmakologické metody Jsou to metody neinvazivní, takže pro plod i matku jsou úplně neškodné. Na jejich provádění není potřebná asistence zdravotnického personálu. Rodička je může provádět sama nebo s asistencí partnera. Jediným nedostatkem je subjektivně malá účinnost. V dnešní době dávají rodičky přednost právě těmto metodám. 2.5.1.1 Předporodní příprava Princip předporodní přípravy jako metody tlumení porodní bolesti spočívá ve včasné a srozumitelné informovanosti, čím se odbourá strach ze situace, s kterou nemá žena zkušenost. 26

Vyvinula se z metody hypnosugestivní, ze snah o vedení porodu v hypnóze. Metodu porodnické psychoprofylaxe vytvořil později Velvovskij. Dnes se psychoprofylaxe provádí ve formě předporodních kurzů, kde se budoucí mamince dostanou informace o těhotenství, porodu, tlumení bolesti při porodu, o šestinedělí, o kojení, péči o miminko. 2.5.1.2 Přítomnost otce u porodu Partner hraje u porodu také důležitou roli. Jde o podporu hlavně ve sféře psychické. V přítomnosti blízké osoby dochází u ženy k vytvoření pocitu bezpečí a snižuje pocit strachu z neznámého. (Roztočil, 2001) Postupně, jak se většina porodu přesouvala do porodnic, otcové byli vytěsněni z porodního děje. S rozvojem humanizačních metod v porodnictví začíná být v 70. letech role otce jako průvodce a ochránce ženy přehodnocena a porodní sály jsou pro otce opět zpřístupněny. (Roztočil, 2001) Přítomnost blízké osoby ovlivňuje také vnímání porodních bolestí. Snižuje potřebu léků proti bolesti a pravděpodobnost operačního ukončení porodu. (www.pdcap.cz) 2.5.1.3 Dechové techniky Porod musíte udýchat, je to základní technika, jak bolest u porodu zvládnout. (Čermáková, 2008) Správné dýchání v průběhu porodu je velmi důležité. Pomáhá k uvolnění svalů a dochází k dostatečnému prokrvení svalů rodičky i dítěte. Taky odvádí pozornost od bolesti soustředěním se na jinou činnost. (Čermáková, 2008) 2.5.1.4 Hydroanalgezie Užívání vodních koupelí pro zmírnění porodních bolestí je známo po staletí. Koupele, relaxační sprchy, horké nebo studené obklady, termofory přikládané na oblast beder rodičky se začaly opět zdůrazňovat během posledních 20. let. (Pařízek, 2002) Pobyt ve vodě má příznivý účinek na cévní a svalový systém rodičky, snižuje odpor dolního segmentu děložního a porodního kanálu, zvyšuje práh bolestivosti a snižuje psychické napětí rodičky. (Roztočil, 2001) 27

Metody s použitím vody jsou: relaxační koupel, porod do vody a kožní obstřiky vodou. Teplá sprcha je nejčastěji využívaná na porodních sálech. 2.5.1.5 Úlevové polohy Rodící ženy od nepaměti zaujímaly spontánně, jakoby instinktivně polohy, které ji přinášely úlevu od porodních bolestí. Proto se pro ně v dnešní době zaběhl název úlevové polohy. Rodičky by měly být s nimi obeznámeny na kurzech předporodní přípravy a taky jsou aktivně nabízeny personálem porodního sálu. Výhodou je přítomnost partnera u porodu, který může rodičce poskytnout oporu a pomoc při zaujmutí dané polohy. Úlevové polohy napomáhají k lepšímu průběhu porodu, pomáhají tlumením bolesti, vedou k lepší děložní činnosti a lepšímu sestupu dítěte do porodních cest. Horizontální polohy: - poloha vleže na boku s míčkem mezi koleny je odpočinkovou polohou, taky Vertikální polohy: uvolňuje tlak na hemoroidy - polohy v sedu na míči, na porodním vaku, porodní stoličce. Houpavý pohyb na míči může zpříjemnit a urychlit porod, mírní bolesti zad - poloha v kleku mírní bolesti zad, umožňuje pohyb pánví a tělem - poloha v dřepu taky pomáhá mírnit bolesti zad, využívá zemské gravitace, rozšiřuje pánevní vchod - polohy ve stoje chůze, stoj se zády opřenými o stěnu, pomalé tancování - další polohy sed na patách, startovací poloha, kolenoprsní poloha Existuje velké množství úlevových poloh, každá rodička si musí najít tu svou, která ji nejvíc vyhovuje. 2.5.1.6 Masáže Masáže u porodu byly využívané už v historii a dnes se k nim porodnictví opět vrací. Často je provádí doprovázející osoby, tudíž partneři. Nesmí se zapomínat na to, že nejlepší masáž je ta, která je rodičce příjemná. Tzv. efleráž je jemná masáž, kterou si provádí rodička sama intuitivně. Během kontrakcí si může hladit břicho nebo stehna krouživými pohyby nebo pohyby ve tvaru 28

osmičky. Účinek spočívá v dráždění silných nervových vláken, a tím tlumení dráždivosti tenkých nervových vláken, čímž dochází k tlumení bolesti. (Čermáková,2008) Tlak na kost křížovou silný tlak proti spodní části zad. Provádí jej doprovázející osoba. Tlumí bolest v zádech. Další metodou může být provádění krouživých pohybů a tlak od boku na střed kosti křížové a opět do strany. 2.5.1.7 TENS = transkutánní elektroneurostimulace TENS využívá proměnlivých elektrických stimulů na kůži na obou stranách páteře v oblasti dolní hrudní a horní bederní páteře. Síla proudu se pohybuje od 0 40 ma a frekvence od 40 až 15 Hz. Uvádí se, že TENS je vhodná zejména při křížových bolestech během porodu. Nástup tohoto druhu analgezie není okamžitý a rozvine se do 40 minut po jeho zavedení. Bolest na hrázi není elektroanalgezií ovlivněna. TENS je neškodná metoda pro matku a plod, ale není příliš účinná. (Pařízek, 2002) 2.5.1.8 Muzikoterapie Hudba pomáhá k uvolnění a celkovému zklidnění. Obecně se jako nejvhodnější doporučují hluboké tóny meditačních skladeb, relaxační zvuky a vážná hudba. Muzikoterapie pomáhá většinou ženám, které hudbu poslouchaly taky před porodem. 2.5.1.9 Aromaterapie V aromaterapii se především využívají éterické oleje a hydroláty. Éterické oleje mají schopnost ovlivňovat tělesné funkce organismu, působí taky na psychiku a emoce. Ke zklidnění se používá levandule, grep, mandarinka. K posílení děložní činnosti je vhodný rozmarín. (Čermáková, 2008) Účinek tyhle metody závisí na psychice ženy. Pokud rodička nikdy neměla vztah aromaterapii, nedá se očekávat velký účinek. 29

2.5.2 Farmakologické metody Výhodou těchto metod je jejich silnější a rychlejší analgetický účinek v porovnaní s nefarmakologickými metodami. Jsou to však metody invazivní, proto se před nimi často rodičky brání. Celková analgezie: 1) inhalační 2) Intravenózní Místní analgezie: 1) Infiltrační 2) Pudendální 3) Paracervikální 4) subarachnoidální 5) kombinovaná subarachnoidální a epidurální 6) epidurální Těhotenství a porod znamená pro mnoho žen zátěž nejen fyzickou, ale i psychickou. Bolesti jsou zajisté určitý způsob nutného zla, jehož se skoro každá z nich obává. Názor, že by si správná žena měla porodních bolestí užít, je nehumánní a mužsky falešný. Odborně vedená porodní analgezie umožní ženě pozitivní zážitek z narození jejího dítěte a hladký přechod do šestinedělí. (Pařízek, 2002) 30

2.6 EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE Gentlemana jsem si vždy představovala jako muže s kyticí růží. Dnes vím, že je to anesteziolog s epidurální jehlou. JUDr. L. Jeřábková po porodu svého prvního dítěte Epidurální analgezie patří mezi nejúčinnější metody v ovlivnění bolesti za porodu. Má vysoký analgetický účinek a proto se někdy porodům s epidurální analgezii říká bezbolestný porod. Epidurální analgezie je přechodné přerušení nervových vzruchů podáním anestetika/analgetika do epidurálního prostoru v oblasti páteře. Epidurální analgezii je možné provést v kterémkoli úseku páteře, ale z porodnického hlediska přichází v úvahu dolní hrudní a zejména lumbální oblast. (Pařízek. 2002) 2.6.1 Indikace: Základní indikace pro podání epidurální analgezie je porodní bolest a žádost rodičky. Účinná analgezie bývá nutná zejména u rodiček, které nadměrně prožívají porodní bolesti a u nichž se porod časově prodlužuje. Vyšší intenzita porodních bolestí nastává u rodiček, u kterých je plod uložen v zadním postavení (dorzoposteriorní nebo sinistroposteriorní postavení plodu). Oproti přednímu postavení dráždí hlavička při zadním postavení mechanicky záhlavím větší měrou tkáně měkkých porodních cest a zejména pak lumbosakrální nervové svazky. Porod u zadních postavení plodu trvá déle a je bolestivější. U zadního postavení plodu i epidurální analgezie hůře ovlivňuje porodní bolest. (Pařízek, 2002) Dalšími indikacemi ze strany matky jsou například kardiovaskulární choroby, plicní choroby, oční choroby, neuropatie, epilepsie, hepatopatie, metabolické choroby, diabetes mellitus, preeklampsie, nikotinismus, alkoholismus, narkomanie, úzkostná a vyčerpaná rodička. (Čech, 2006) Indikacemi ze strany plodu jsou předčasný porod, intauterinní růstová retardace plodu, chronická insuficience placenty, poloha plodu koncem pánevním, vícečetné těhotenství. EA může být indikovaná taky z porodnických důvodů a to jsou porod mrtvého plodu, dystokie, protrahovaný porod, stav po operaci děložního hrdla, rizikový porod, kde lze očekávat operační ukončení a indukovaný porod (zejména prostaglandiny). Uterokinetika, 31

která se podávají k indukci porodní činnosti způsobují porodní bolesti často vyšší intenzity, než jsou obvyklé při farmakologicky neovlivňovaném porodu. 2.6.2 Kontraindikace V porodnictví máme dnes jen málo absolutních kontraindikací podání EA, co znamená, že jen zřídka se objevují případy, kdy není možné EA rodičce podat. Mezi tyto kontraindikace patří: Alergie na lokální anestetikum, proto v anamnéze podrobně zjišťujeme, jestli se už rodička setkala s anestézií například u zubaře a jestli se nevyskytla nějaká atypická reakce. Deformity nebo operace páteře v oblasti vpichu Infekce v místě plánovaného vpichu Koagulopatie matky Nedostatek zkušeností anesteziologa Nedostatečné technické vybavení pro monitoring a resuscitaci těhotné a přístup na operační sál Nadměrná obezita matky Nesouhlas ženy Specifickými porodnickými kontraindikacemi jsou stavy, u kterých není možný časový odklad operačního ukončení těhotenství, zejména krvácení v průběhu porodu a hrozící hypoxie plodu. Před aplikací EA je nutné provést u každé rodičky krevní odběry. Vyšetřují se hlavně poruchy krevní srážlivosti těhotné. Je třeba stanovit počet trombocytů a čas krvácivosti, určuje se protrombinový čas (vyšetření podle Quicka) a parciální tromboplastinový čas (aptt). Cílem vyšetření je získat informace o funkci vnější a vnitřní větve kaskády srážlivosti. Překročení hraničních hodnot je absolutní kontraindikací podání EA. (Pařízek, 2002) 2.6.3 Technické provedení EA Technické pomůcky pro podání EA musí být sterilní, zabaleny a označeny datem sterilizace. Jsou to: sterilní rouška, tampony, Peánovy klíšťky a miska. Jednorázové pomůcky k aplikaci EA jsou: injekční stříkačka 2 ml, jehla pro subkutánní aplikaci lokálního anestetika, jehla pro tunelizaci kůže a meziobratlového vazivového aparátu, nízkoodporová injekční stříkačka 10 ml, Tuohyho jehla o průměru 18 G, epidurální katétr a antimikrobiální filtr. 32