Organizace zdravotní péče při hromadném výskytu popálenin

Organizace zdravotní péče při hromadném výskytu popálenin Úvod Hromadný výskyt popálených při katastrofách může být složitě zvládnutelný, částečně proto, že většina zdravotníků nemívá zkušenosti s ošetřením popálenin, dále pro multisystémovou odezvu organismu vyvolanou při termálním poranění. Nejvíce zkušeností s řešením těchto situací lze nalézt v popáleninových centrech, avšak při hromadném výskytu popálenin se musí věnovat péči o tyto pacienty i v delších časových intervalech také personál dalších nemocnic. Péče o popálené je navíc náročná na čas, personál i potřebné vybavení. Riziko teroristických útoků, které mohou vést k hromadnému výskytu popálených, stále existuje, inhalační poranění a popáleniny byly hlavní příčinou postižení těch, kteří přežili útoky 11. září 2001 v USA /1/ i bombový útok 12. října 2002 na Bali /2/. Potvrzuje se názor, že teroristé dávají přednost jednoduchým, snadno dostupným zbraním, jako jsou výbušné nálože připravené z umělých hnojiv s pomocí mobilního telefonu, nože a leteckého benzínu, před složitě dostupnými zbraněmi, např. chemickými či biologickými /3/. Cílem tohoto článku je poskytnout přehled o současných zkušenostech s hromadným výskytem popálenin ve světě, doporučit základní postupy při jejich ošetření a popsat současný stav traumatologického plánu při hromadných popáleninách v USA. Zkušenosti a poučení z minulých katastrof Kritická analýza a podrobná dokumentace zlepšily úroveň příprav na podobnou katastrofu i postupy odezvy. Všeobecně je např. známo, že vědecký přístup při péči o postižené při požáru v Coconut Grove v roce 1942 dal základ pro pokrok popáleninové medicíny. Přínosem bylo, že bombardování Pearl Harbour v roce 1941, kde asi polovina poraněných utrpěla popáleniny, dalo podnět k bližšímu zkoumání léčby těchto poranění /4/. V době požáru v Coconut Grove tedy probíhalo několik vědeckých projektů v nemocnicích Massachusetts General Hospital a Boston City Hospital /5/. Je možno zkoumat i postupy při katastrofách a může být velmi důležité, pokud zde nalezneme poučení. Tabulka 15-1. shrnuje několik případů hromadného výskytu popálenin ve světě. Hlavní závěry získané z těchto případů jsou shrnuty v Tabulce 15-2. Přestože každá popáleninová katastrofa je v některém ohledu unikátní, určité problémy se opakují a zjištění účinných opatření přispělo k pochopení, jak v těchto situacích postupovat, a vedlo k rozvoji plánů odezvy na tyto katastrofy v USA. Hodnotnost otevřeného zveřejnění postupů byla prokázána autory Ishida a kol. ve zprávě o výbuchu plynovodu ve městě Osaka v roce 1970 /6/. V popsaných postupech bylo možno identifikovat několik slabých míst, např. nedostatky v řízení akce, které vedly k problémům v komunikaci mezi zdravotnickou záchrannou službou, hasiči a policií. Neproběhlo zde třídění pacientů na místě neštěstí, což pak zdržovalo lékaře v nemocnici. Bylo také třeba řídit práci sdělovacích prostředků. Autoři informují, že po osacké katastrofě byly zavedeny postupy, vedoucí k nápravě těchto nedostatků. Těžko hodnotit, zda při následujícím zemětřesení v roce 1995 u města Kobe byly tyto postupy účinné. 1

Zástupce švédského výboru pro medicínu katastrof KAMEDO G. Arturson zkoumal záchrannou akci po výbuchu cisterny s kapalným propylénem v Los Alfaques ve Španělsku v roce 1978 /7/. Kvůli poloze místa neštěstí u blokované dálnice byla skupina 82 pacientů přepravena autobusy na jih 150 km do nemocnice ve Valencii, aniž jim byla několik hodin poskytnuta lékařská péče. Dalších 58 pacientů bylo převezeno na sever do Barcelony a cestou byli ošetřeni. Po 4 dnech přežívalo v prvé skupině 45 % pacientů, zatímco ve druhé skupině 93 %, což je dokladem nutnosti správné volby trasy převozu pacientů i typu dopravního prostředku. Význam krizového plánování a cvičení byl prokázán autory Buerk a kol. v jejich studii o požáru MGM Grand Hotelu v Las Vegas (Nevada, USA) /8/. Do 3,5 hod. po požáru bylo prohlédnuto a vytříděno 3000 osob, jen 726 z nich bylo odesláno do 4 místních nemocnic. 1700 jen lehce poraněných a nezraněných bylo převezeno školními autobusy do uprchlického centra umístěného ve značné vzdálenosti, aby byl v místě požáru zajištěn pořádek. Jediné třídicí stanoviště na místě bylo zahlceno, což si vynutilo zřízení dalších dvou třídicích míst v okolí hotelu. Pro koordinaci práce na těchto 3 stanovištích bylo vytvořeno řídicí centrum. Arturson také informuje o výbuchu ve městě San Juanico v Mexiku v roce 1984, kde šlo o nejhorší katastrofu způsobenou výbuchem zkapalněného ropného plynu (LPG) v historii /9/. Představu o rozsahu této katastrofy lze získat již z toho, že 625 pacientů bylo hospitalizováno s těžkými popáleninami, z toho vždy 175 ve dvou nemocnicích; 140 popálených zemřelo během prvních 5 dnů. V počátečních hodinách po katastrofě nastal chaos, neprobíhal žádný organizovaný transport pacientů, všechny silnice vedoucí z města byly ucpány uprchlíky, což bránilo přepravě pacientů. Záchranné práce poté převzala mexická armáda, která aktivovala svůj traumatologický plán připravený pro případ zemětřesení. Sharpe a Foo popsali ve svém článku požár na fotbalovém stadionu v Bradfordu ve Velké Británii /10/. Většina postižených byla převezena do nemocnic osobními auty nebo autobusy, často bez předešlého ohlášení. Třídění v nemocnici prováděl plastický chirurg. Autoři uvádějí, že pacienti s popáleninami bez naděje na přežití a také pacienti s pouze lehkým postižením by měli být převáženi do jiných nemocnic, aby nebylo popáleninové centrum přetíženo. Řada lehkých popálenin může být ošetřena pouze ambulantně, k tomuto účelu je vhodné využít místní polikliniku. Hull a kol. ve své práci o 10letém sledování 33 z 59 pacientů z požáru na ropném vrtu Piper Alpha zdůrazňují význam dlouhodobé psychosociální péče /11/. 22 % z těchto 33 pacientů splňovala kritéria vzniku posttraumatického stresového syndromu v době studie a retrospektivně bylo prokázáno, že v prvních 3 měsících po požáru trpělo tímto syndromem 73 % sledovaných pacientů. Většina postižených (78 %) uváděla problémy při hledání zaměstnání. Příkladem účinné mírové mezinárodní spolupráce při péči o závažné popáleniny je katastrofa při výbuchu plynovodu v Baškirii (býv. SSSR) v roce 1989 /12/. Čtyři dny po katastrofě požádala sovětská vláda o pomoc vládu USA, za 45 hodin poté 17 specialistů armádního popáleninového centra se 7 tunami vybavení dorazilo do Ufy. V týmu byli 3 všeobecní 2

chirurgové se zkušenostmi z péče o popáleniny, 3 kvalifikované sestry, další 3 sestry (práce pod dohledem), 3 specialisté na respirační terapii, mikrobiolog a laboratorní technik. Po týdnu tento tým doplnil ještě anesteziolog, pracovní terapeut, fyzioterapeut a technik operačních sálů. Tým poskytoval péči včetně provádění excizí a pokrývání popálenin tkáňovými štěpy, mikrobiologického dozoru a rehabilitace. Bylo nutno využít metody péče o popáleniny, jako např. ošetření pomocí mafenid acetátu a výběr antibiotik podle testů senzitivity, protože při příjezdu týmu byly neošetřené rány pacientů značnou měrou kolonizovány a v některých případech již také infikovány /13/. Phillips a kol. informují z pohledu anesteziologa o srážce a zřícení letadel na letecké základně Pope v roce 1994 /14/. Autoři poukazují na kritický nedostatek laryngoskopů, endotracheálních kanyl, anestetik a dalšího vybavení a upozorňují, že toto vybavení by mělo být preventivně připraveno na urgentním příjmu. Jediný farmaceut byl přítomen a vydával léčiva. Lehce poranění pacienti byli směrováni na kliniku. Projevil se i nedostatek ventilátorů, avšak ne všichni pacienti byli okamžitě intubováni a stav intubovaných i dalších rizikových pacientů byl průběžně vyhodnocován. Dvě oddělení v nemocnici byla přeměněna na jednotky intenzivní péče a lékaři z neintenzivních oddělení pomáhali při péči o postižené. Závěrem autoři uvádějí, že bylo obtížné zůstat stále soustředěn a odvádět kvalitní výkon a že bylo důležité nepřecházet rychle od jednoho pacienta ke druhému, ale spíše se soustředit na kompletní poskytnutí péče jednomu pacientovi před přechodem k dalšímu /14/. Tato katastrofa na letecké základně Pope také ukazuje nepříliš častý příklad mírového nasazení leteckých popáleninových týmů armády USA při poskytování prvotní péče, třídění a transportu popálených. Během 7 hodin po neštěstí byly na místě 3 tyto týmy, stabilizovaly 20 těžce popálených pacientů v kritickém stavu a transportovaly je do armádního popáleninového centra v Texasu, kam se pacienti dostali 21 hodin po úrazu. Třináct těchto pacientů potřebovalo nepřetržitou umělou ventilaci během letu. Dalších 23 pacientů, z toho 3 v kritickém stavu, bylo také transportováno do armádního popáleninového centra. Všichni sem přepravení pacienti svá poranění přežili. /15/ Cassuto a Tarnow popisují problémy při ošetření postižených při požáru na diskotéce v Göteborgu v roce 1998 /16/. Místo neštěstí nebylo dostatečně pod dohledem a přihlížející dav se pletl mezi záchranáře poskytující první pomoc postiženým, někteří se snažili získat pomoc pro své blízké a jeden ze záchranářů byl napaden. Třídění na místě neštěstí bylo prováděno jen obtížně, nebyl zde žádný zkušený lékař znalý problematiky medicíny katastrof. Vozidlo se zásobou léčiv a zdravotnického materiálu bylo brzy vyprázdněno a zásoby nebyly dostatečně rychle doplněny. Autoři také informují, že léčba bolesti byla na místě neštěstí účinně prováděna podáváním i. v. ketaminu v malých dávkách a že lehce poraněné pacienty bylo možno převážet autobusy. Zdůrazňují, že každý traumatologický plán by měl zahrnovat také rehabilitaci a psychosociální pomoc přeživším. Kuiper podává zprávu o největší katastrofě s popáleninami v historii Nizozemí, která se stala v lednu 2001 v kavárně ve Volendamu. 182 pacientů s popáleninami bylo přijato ve 21 nemocnicích, 94 z nich potřebovalo umělou ventilaci plic v prvních 24 hodinách po úrazu. Před touto katastrofou byly v Nizozemí vytvořeny popáleninové třídicí týmy. Při katastrofě ve Volendamu byl tento tým aktivován, objížděl nemocnice s popálenými pacienty a určoval, 3

kteří z nich potřebují převézt jinam. Pacientů bylo velké množství, proto řadu z nich přijala také popáleninová centra v Německu a Belgii což potvrzuje velký význam mezinárodní spolupráce při tomto typu katastrof /17/. Situace na místě teroristických útoků u Světového obchodního centra v New Yorku (2001) a reakce okolních nemocnic byla popsána již vícekrát /18 20/. K tomu uvádí Yurt a kol. zkušenosti s pacienty z této katastrofy, které léčili v Presbyteriánském popáleninovém centru v New Yorku /21/. Celkem 39 přežívajících pacientů utrpělo při útoku závažné popáleniny, avšak pouze 28 % z nich bylo hned zpočátku při třídění určeno pro léčbu v popáleninovém centru. Lze to lépe pochopit, když na situaci hledíme v celkovém kontextu. Jak autoři uvádějí, třídění bylo možno provádět pouze v prvních minutách před zřícením věží WTC a poté šlo těm, co přežili, o únik a záchranu. Později při dalším třídění bylo 66 % pacientů s popáleninami přijato do regionálních popáleninových center, 21 těchto pacientů do Presbyteriánského popáleninového centra. Hlavní potřeba personálu se týkala zdravotních sester a v popáleninovém centru pomáhaly sestry a chirurg z popáleninového týmu, který je součástí Národního zdravotnického systému pro katastrofy. Sestry v centru absolvovaly jednodenní vzdělávací program kladoucí důraz na elektronickou zdravotnickou dokumentaci. Autoři s ohledem na fakt, že pokud by se věže WTC nezřítily, počet přeživších poraněných by byl značně vyšší, poukazují na nutnost zlepšení postupů distribuce pacientů s popáleninami v regionálním i celostátním měřítku. /21/ Několik autorů informuje o bombovém útoku na Bali v roce 2002, což byla největší katastrofa týkající se australských občanů mimo vlastní území s nutností rychlé evakuace postižených. Southwick a kol., kteří byli přítomni na Bali v době útoku, popisují první pomoc postiženým v obtížných podmínkách. Zajímavé je, že řada dobrovolných pomocníků nezdravotníků pomáhala při sledování stavu pacientů a úspěšně prováděla např. měření množství moči nebo kontrolu i. v. infuzí. /22/ Hampson a kol. popisují evakuaci 66 pacientů pěti letadly C130 australského královského letectva z Bali do Královské nemocnice v Darwinu (1765 km). Letecké nemocniční stanoviště bylo vytvořeno v hangáru na letišti na Bali, pro koordinaci této akce byla nutná satelitní komunikace. /23/ Účastnila se také řada civilních společností letecké záchranné služby, koordinace jejich záchranné akce s vojenskou evakuací však nebyla optimální. /24/ Královská nemocnice v Darwinu byla první přijímající nemocnicí na území Austrálie a ošetřila 61 pacientů. První z nich dorazili asi 24 hodin po neštěstí. Obtíže při tak náročném transportu dokládá fakt, že 12 těchto pacientů po příletu do Austrálie potřebovalo intubaci, u řady z nich se projevil progresivní edém tváře a dýchacích cest. Z nemocnice v Darwinu byli pacienti transportováni do popáleninových center po celé Austrálii. Stres vzniklý u personálu nemocnice, který nebyl zvyklý ošetřovat takto postižené pacienty, se projevil v potřebě téměř okamžitě provádět debriefing v rámci léčby posttraumatického stresového syndromu, která pokračovala po 4 týdny. /2/ Harrington a kol. popsali požár v nočním klubu Station Nightclub na Rhode Islandu v roce 2003; šlo o čtvrtý nejničivější požár nočního klubu v historii USA. /25/ Třídicí centrum bylo zřízeno na druhé straně ulice brzy po požáru, ale chybělo zde lékařské řízení akce, a osádky vozů záchranné služby samy rozhodovaly, kam pacienty povezou. Komunikace mezi místem neštěstí, popáleninovým centrem a dalšími nemocnicemi byla omezená. Proto nebyl 4

dostatečný přehled v reálném čase o distribuci pacientů a o obsazenosti nemocnic v regionu. Po této události byl vytvořen celostátní traumatologický systém s podporou výboru pro traumata Americké chirurgické společnosti. Systém má zahrnovat také ústřední řídicí struktury a komunikační spojení. Při dřívějších hromadných neštěstích měli autoři zkušenosti s umístěním vedoucího chirurga na operačních sálech, v řídicím štábu a poté na urgentním příjmu. Poslední uvedený způsob se osvědčil při záchranné odezvě na požár v nočním klubu Station Nightclub. Navíc pomohly postupy standardizované klinické praxe, které umožnily autorům využít chirurgy bez popáleninové specializace, aby poskytovali péči o pacienty s popáleninami. /25/ Principy lékařské péče Na základě uvedených a dalších podobných zkušeností lze stanovit základní principy péče při katastrofách s hromadným výskytem popálenin. Tyto principy jsou podobné jako u dalších hromadných neštěstí, pouze s přizpůsobením ke speciálním vlastnostem termálních poranění a těchto typů katastrof. Většina výše uvedených článků informovala o vzniklém chaosu v prvých hodinách po neštěstí /10/. Události a zásahy při katastrofě se však nedějí nahodile a některé akce lze předvídat (např. využití soukromých vozidel při přepravě pacientů). Účinná odezva musí pochopit příčiny tohoto chaosu, přizpůsobit se a reagovat snažit se využít tyto základní principy při řešení situace s cílem ustavit rychle funkční řídicí systém pro účinné poskytování péče. Traumatologický plán Jako základ všeho musí existovat traumatologický plán nemocnice, regionu i státu, který by měl řešit ošetření velkého počtu pacientů s popáleninami. Dle Artursona pouze při jedné ze 14 analyzovaných katastrof s hromadným výskytem popálenin existoval podobný plán. /26/ Naopak účinnost takového plánu, nedávno procvičovaného, se potvrdila např. v Las Vegas /8/. Traumatologické plány musí být přizpůsobeny potřebám a nedostatkům dané organizace; v materiálu Zdroje optimální péče o poraněné, publikovaném v roce 1999 výborem pro trauma Americké chirurgické společnosti, je uveden obsáhlý kontrolní přehled (checklist), který může sloužit jako vodítko při přípravě trauma plánu nemocnice /27/. Je třeba také dbát o to, nakolik regionální trauma plán navazuje na plán celostátní. Národní plán odezvy USA je relativně komplexní, je mu proto věnována zvláštní kapitola tohoto článku. Řízení, kontrola a komunikace Dříve, než se stane katastrofa, měl by být zpracován regionální systém řízení při mimořádné události, kde jsou jasně definovány úkoly i odpovědnosti. Tento systém musí pak být při vzniku mimořádné události co nejrychleji aktivován. /28/ Odpovídající a navzájem redundantní možnosti komunikace v rámci řídicích prvků, třídicí stanoviště, cílové nemocnice a regionální popáleninová centra, to vše jsou základy účinné odezvy při katastrofě s hromadnými popáleninami. Popáleninové centrum musí být integrováno do systému odezvy na katastrofu, jeho ředitel musí být součástí komunikačního systému a být vyrozuměn již v rané fázi podobné katastrofy. Popáleninová centra v regionu musí být vybavena komunikační technikou a procvičovat vzájemnou komunikaci /29/. Je to zásadně důležité pro racionální distribuci pacientů na lůžka s odpovídajícím vybavením. 5

Třídění Jako u dalších typů katastrof, i u hromadných popálenin je třídění klíčovou součástí zdravotnického řešení této mimořádné situace: pro chirurga, který má ošetřit 30 poraněných po teroristickém útoku ve městě, jsou 3 4 těžce poranění pacienti s nadějí na přežití skrytým křížem celého úsilí. /30/ Naštěstí může být závažnost poranění rychle stanovena, rozhodující je celkový rozsah popáleniny, věk pacienta a existence či neexistence inhalačního poranění nebo přidruženého závažného mechanického traumatu /31/. Co je popálenina bez naděje na přežití? To se hodnotí jako 50 % s ohledem na letální plochu (LA50) u dané věkové skupiny. Např. v USA u mladých dospělých je při 80% postižení tělesného povrchu předpokládána 50% úmrtnost, tedy polovina takto postižených má naději na přežití. Při hromadném postižení je nutno třídit pacienty uvedené věkové skupiny s popáleninami na 80 % povrchu těla do skupiny 4 (čekající). Jednotlivá popáleninová centra a regionální trauma systémy si mohou vytvořit podobné přístupy, aby se zajistil přístup ke třídění založený na důkazech (evidencebased). Při přítomnosti inhalačního poranění nebo závažného mechanického traumatu se přičítá dalších 10 % k popálenému povrchu těla (tj. snížení LA50 o 10 %). Pacienti s popáleninami na 20 % těla nebo méně (10 % či méně u zranitelných věkových skupin) mohou být při třídění zařazeni do skupiny 2 (odložená péče) nebo 3 (minimální péče). Je typické, že při podobné katastrofě utrpí většina pacientů spíše poranění menšího rozsahu. /32/ Průměrný rozsah popáleniny bývá dle hodnocených katastrof u Artursona větší u venkovních požárů než u požárů uvnitř, což je asi dáno tím, že pacienti s rozsáhlými popáleninami uvnitř budov nejsou schopni hořící budovu opustit. /26/ Hrubým odhadem lze říci, že 80 % pacientů utrpí popáleniny na 20 % povrchu těla nebo méně, které nejsou ohrožující na životě. /15/ Tyto údaje odpovídají odhadům při hromadných poraněních v Izraeli, kde se nejednalo o popáleniny /33/. Pokud je to možné, třídění by měl provádět zkušený popáleninový chirurg. /32/ Nezkušení třídicí lékaři obvykle značně nadhodnotí rozsah popáleniny. Při hromadném neštěstí se toto nadhodnocení projeví jako zařazení pacientů s velkou plochou popáleniny, ale s nadějí na přežití do skupiny 4 (čekající), a zvýšením úmrtnosti kriticky postižených pacientů tím, že se nemocnice zahltí pacienty, kteří nejsou v kritickém stavu. /34/ Třídění má být prováděno mimo nemocnici /33/, nejprve na místě neštěstí. Byly popsány tři úrovně třídění na místě. Při třídění úrovně 1 se pacienti dělí na akutní a neakutní případy. Při úrovni 2 se akutní pacienti dělí z hlediska péče na okamžitou pomoc, odloženou pomoc, minimální péči, čekající a zemřelé. Úroveň třídění 3 určuje priority transportu. /35/ Pokud není pro třídění k dispozici zkušený popáleninový chirurg, musí být pacienti přetříděni po příjezdu do nemocnice, ale dříve, než je převezmou na oddělení urgentního příjmu. Pacienti vytřídění jako lehké poranění (minimální) nesmí přijít na urgentní příjem ani do popáleninového centra. Potřebují však také lékařskou péči, k tomu je vhodné využít zařízení poskytující ambulantní péči. Je známo, že třídění je plynulý dynamický proces. Má být vždy po několika hodinách opakováno, protože může být nutno pacienta přeřadit do jiné třídicí skupiny. /35/ Sekundární třídění, které určí nutnost překladu pacienta do jiného zdravotnického zařízení, by mělo být plánováno. Pokud není provedeno a pacienti nejsou včas převezeni na popáleninová lůžka 6

dostupná v jiném zařízení, může to znamenat snížení kvality péče o tyto pacienty v zahlceném zdravotnickém zařízení. /36/ Transport Podobně i centrálně řízený transport pacientů z místa neštěstí umožňuje vhodně směrovanou distribuci pacientů do nemocnic. Při několika výše popsaných katastrofách byli pacienti s popáleninami převáženi soukromými vozidly, čímž se riskovalo jednak zahlcení nemocnic, jednak se zhoršil zdravotní stav pacientů, protože jim nebyla během transportu poskytována potřebná lékařská péče. /7/ Někdy se však v těchto složitých situacích nelze využití soukromých vozidel vyhnout. Ošetřovací postupy Péče popáleninových specialistů o pacienty bývá náročná. Při hromadném výskytu popálenin je pak velmi důležité promyslet, jak pacienty co nejkvalitněji ošetřit při omezeném počtu zkušeného personálu. Obvyklý model práce na jednotce intenzivní péče, jedna sestra na jednoho pacienta, v těchto podmínkách nebude možný. Jedním z doporučení je vytvořit týmy, které se soustředí vždy na určitou část péče, např. tým pro zajištění dýchacích funkcí, resuscitaci podáváním tekutin, tišení bolesti a péče o rány a končetiny. /14/ bezpečnost a účinnost tohoto typu péče však dosud nebyla prověřena. Jako jiný přístup navrhují Wachtel a Dimick, aby jeden ošetřovatel, např. sestra, doprovázel těžce poraněného pacienta v prvých fázích léčby /36/ a nesl maximální odpovědnost za všechny kritické zákroky. Počítačové záznamy, vyžadující hlubší orientaci zdravotníků /21/, se v této situaci nahradí jednoduchými záznamovými kartami u lůžka pacienta. Lékaři a sestry se zkušenostmi v léčbě popálenin by se spíše než vlastní péči měli věnovat organizaci práce a dohlížet na personál, který přišel pomoci z jiných oddělení. Odborníci na pracovní a fyzikální terapii mohou ošetřovat rány (převazy, aplikace topických antimikrobiálních krémů na popáleniny), což normálně provádějí sestry. Využití standardizovaných a zjednodušených návodů klinických postupů (jak před mimořádnou událostí, tak i v jejím průběhu) umožňuje personálu popáleninového centra provádět výkony péče o kritické stavy bez neustálého dohledu lékaře a usnadňuje zapojení personálu z dalších oddělení během události. /25, 26/ Úkoly nezdravotnického charakteru, jako je styk s příbuznými a se sdělovacími prostředky by při mimořádné události podobného charakteru měli vykonávat pracovníci bez popáleninové specializace. /36/ Organizace práce personálu Zdravotníci mohou mít snahu rychle pomáhat přímo na místě katastrofy. Personál specializovaný na péči o popáleniny by se sice v souladu s trauma plánem měl podílet na třídění takto postižených pacientů /25/, ale jeho nekoordinované zapojení může být kontraproduktivní. Při teroristickém útoku v New Yorku 11. září 2001 komentoval situaci jeden ze svědků: Začaly kovbojské iniciativy. Lékaři se pokoušeli směrovat transport do míst s potenciálně malým množstvím zásob, jako např. morfinu. /37/ Takové podnikání je pro pacienty málo prospěšné a záchranáře vystavuje nebezpečí poranění: Lékaři a sestry ( ) se rozptýlili ve strachu, že dojde ke zřícení přilehlé budovy. Při plánování záchranných prací se musí počítat také s příslušným počtem pracovních hodin, odpočinkem personálu a se zajištěním stravování. /18/ Také by měl být co nejdříve zajištěn 7

psychologický debriefing pro personál. Během prvního či druhého dne po události se spíše než s nedostatkem personálu musí počítat s příchodem velkého počtu dobrovolníků, jejichž aktivity je nutno koordinovat. Platí zásada, že dobrovolníci přijdou! /36/ Zásoby a vybavení Popáleninové centrum by mělo zachovávat a procvičovat schopnost rozšířit svou kapacitu péče o kritické stavy, např. tak, že se přesunutím transportních monitorů a ventilátorů vytvoří z akutních lůžek lůžka intenzivní. /25, 38/ Zpracovaný a aktualizovaný seznam zásob a vybavení pro hromadný příjem, s aktuálními katalogovými čísly, cenami a kontaktními informacemi, velmi urychlí v urgentní situaci jejich doplňování. Tyto seznamy by měly být vytvářeny v předstihu, aby pokryly potřeby resuscitační péče (prvních 72 hodin po popálení), chirurgickou péči, laboratorní činnosti a rehabilitaci. Překlady pacientů Je třeba odpovědně odhadnout schopnost nemocnice, regionu nebo i státu postarat se o popálené pacienty při katastrofě, a v případě potřeby zajistit přesun pacientů do dostupných kvalifikovaných zdravotnických zařízení. Základem tohoto přístupu je pochopení zásady, že pacienti s těžkou popáleninou mají být léčeni v celostátně uznávaných popáleninových centrech. /38 40/ V USA program dobrovolné verifikace popáleninových center, společně řízený výborem pro trauma Americké chirurgické společnosti a Americké popáleninové asociace, nachází a ověřuje popáleninová centra, která splňují národní standardy kvality péče. Zvláště v Evropě byl při některých katastrofách mezinárodní transport pacientů s popáleninami zásadně důležitý pro jejich kvalitní léčbu. /16, 17, 41/ V rámci okresu či regionu bývá převoz těchto pacientů na kratší vzdálenosti obvykle prováděn personálem bez většího výcviku v péči o popálené. Bezpečná letecká přeprava na větší vzdálenosti však vyžaduje nasazení týmů zkušených nejen v letecké medicíně, ale také se znalostmi intenzivní péče o popálené. V USA se již od roku 1951 v této situaci nasazují letecké popáleninové týmy, působící při Ústavu chirurgického výzkumu armády USA (USAISR), kde působí armádní popáleninové centrum. /42/ Tyto týmy se skládají z popáleninového chirurga, sestry se specializací pro péči o kritické stavy, všeobecné sestry, respiračního terapeuta a dalšího pracovníka (operační seržant obvykle zkušená všeobecná sestra). Tento personál je stáhnut z JIP popáleninového centra a má absolvován kurz pro letecký transport pacientů v kritickém stavu letectva armády USA (USAF CCAT course). Výbor pro krizové plánování Mezinárodní společnosti pro popáleniny přijal tento základní model týmu pro péči o popálené při katastrofě, přičemž složení týmu se může přizpůsobit situaci při konkrétní katastrofě. /15/ Přestože vzdušný transport vystavuje potenciálně nestabilní pacienty s popáleninami riziku, toto riziko je eliminováno využitím speciálně vycvičených týmů. Během války ve Vietnamu provedly popáleninové letecké týmy armády USA 103 leteckých akcí a přepravily 824 pacientů z popáleninové stanice v Japonsku do armádního popáleninového centra v San Antoniu v Texasu, USA. Při těchto transportech těžce popálených pacientů v kritickém stavu došlo jen k jedinému úmrtí. /15, 43/ 8

Z hlediska načasování je déle trvající převoz nejvhodnější v časovém okénku po dosažení hemodynamické stability, ale dříve, než se objeví riziko infekčních komplikací: ideální doba je mezi prvním a čtvrtým dnem po vzniku popálenin. /43, 44/ V letech 1980 1995 týmy transportovaly 1196 popálených, vč. 542 transportů mimo území státu a 59 mimo USA, celkem se urazila vzdálenost asi 850 tis. mil, aniž by se projevila úmrtnost za letu nebo velké komplikace. Střední rozsah popálenin u těchto pacientů byl 35,9 % povrchu těla, 52,3 % pacientů utrpělo inhalační poranění. /45/ Popáleninový tým musí s sebou vozit dostatek vybavení a léčiv, aby bylo možno provést jakoukoliv nutnou změnu léčby před transportem a poskytovat nutnou péči během transportu. To zahrnuje také vybavení pro intubaci dýchacích cest a zajištění ventilace, tj. tracheostomický set, resuscitační vak, transportní ventilátor, přenosné kyslíkové lahve, pulsní oxymetr a monitor výdechového CO2. Dále je třeba mít vybavení pro provedení torakostomie, escharotomie a kožního krytí, dále vybavení pro imobilizaci a naložení dlahy na končetiny a pro podávání infuzních roztoků a dalších léčiv. Tým musí být zásoben intravenózními roztoky, obvazovým materiálem vč. velkých tampónů na popáleniny a reflexními pokrývkami zabraňujícími tepelným ztrátám během letu, dále jsou v zásobách topické antimikrobiální látky a další léčiva určená pro urgentní péči o závažné popáleniny. Pokud jsou pacienti přepravováni v letadle s omezeným nákladovým prostorem, vybavení a zásoby jsou uloženy v malých kontejnerech či batozích. /15/ Dálkový letecký transport intubovaných pacientů je usnadněn při využití pneumatických, časově cyklovaných transportních ventilátorů s omezeným tlakem (TXP Military Transporter Respirator, Percussionaire, Sandpoint, Idaho, USA) /46/ a s využitím lehké kyslíkové lahve vyrobené ze směsi Kevlar hliník (hmotnost před naplněním 5,2 5,9 kg, objem 1000 litrů, tlak 21257 kpa). Využití monitorů pro kritické stavy, infuzních čerpadel, analyzátorů arteriálních krevních plynů a odsávaček umožňuje vytvořit za letu popáleninovou jednotku intenzivní péče. Seznam vybavení leteckého popáleninového týmu armády USA viz Tabulka 15-3. Předletová stabilizace pacienta obvykle znamená vytvoření intravenózního vstupu, zavedení nasogastrické sondy a vložení Foleyho katétru. Může být také třeba provedení endotracheální intubace, escharotomie, zavedení torakostomické rourky, změna terapie ohledně roztoků kvůli léčbě šoku, oligurii a/nebo hypotermii a krytí popálenin /47/. Možná rizika při letu a opatření k jejich zmírnění jsou uvedena v Tabulce 15-4. Mezinárodní působení a letecký transport Zámořské požární katastrofy znamenají pro zasahující popáleninový tým další úkoly. Tyto mise vyžadují schválení postižené země, a v případě popáleninového týmu armády USA také schválení vládou vysílající země. Zatímco je mise schvalována, je zásadně důležité zjistit počet postižených a typy poranění, zdravotnické zdroje dostupné na místě a místní situaci z hlediska klimatu, geografických poměrů, nutnost očkování, dostupnost a typ elektrické sítě, možnosti komunikace, kulturní zvláštnosti a potřebu a dostupnost tlumočníků. Zvláštní pozornost je třeba věnovat stanovení cíle a limitů dané mise a plánovat reakci na nežádaný a neočekávaný příchod zahraničních lékařů a dalších členů týmu. Pokud takový tým dobrovolníků není dostatečně vybaven a zásoben, aby byl alespoň částečně soběstačný, může být spíše přítěží pro místní systém, který je už tak zatížen vzniklou katastrofou /15/. 9

Složení, zaměření a aktivity rozšířeného popáleninového týmu musí být připraveny v souladu s potřebami a prostředím postižené země. V případě, že místní zdravotnictví je sporadické nebo zničené, musí být tým připraven pracovat téměř nezávisle, provádět třídění, první odbornou péči a převoz pacientů do nemocnice. Pokud naopak jsou místní nemocnice v pořádku, ale chybí personál vzhledem k velkému počtu popálených, může být třeba, aby tým poskytoval po delší dobu definitivní péči vč. chirurgie a rehabilitace a byl začleněn mezi místní nemocniční personál. Takto pracoval armádní popáleninový tým USA na misi v Rusku ve městě Ufa v roce 1989 (viz výše). Systém klasifikující úroveň zdravotnických zařízení z hlediska kvality péče o popálené pacienty připravený Mezinárodní společností pro popáleniny (ISBI International Society for Burn Injuries) dává solidní rámec pro hodnocení možností postižené země a plánování mise. Péče v nemocnicích úrovně A je omezena na 24 48 hodin, provádí se třídění, počáteční resuscitace, příprava pacientů na převoz a péče o menší poranění. Zařízení s úrovní B umožňují provedení resuscitace, ošetření ran včetně naložení štěpů a počáteční rehabilitaci. Nemocnice úrovně C jsou existující popáleninová centra poskytující definitivní péči vč. invazivního monitorování, léčbu inhalačních poranění, časnou excizi ran, kompletní rehabilitaci, kontrolu infekcí a metabolickou podporu. V souvislosti s touto klasifikací nemocnic určil výbor ISBI pro laboratoře, jaké úkoly se mají plnit z tohoto hlediska na úrovni A, B i C. Laboratorní personál i vybavení jsou podstatnou součástí týmu zasahujícího při katastrofě a nesmí být opomenuty. Na úrovni A musí být možnost monitorovat procesy krevního séra a stanovit kompletní krevní obraz. Na úrovni B se vyžaduje kompletní podpora u definitivní péče, což znamená rozšířenou analýzu krve i moči, měření krevních plynů, terapii pomocí krevních transfúzí, mikrobiologii, sterilizaci vybavení, zajištění léčiv a zdravotnického materiálu. Na úrovni C se existující kapacity místního popáleninového centra rozšíří dle dané situace a mohou zahrnout veškeré součásti úrovně B /15/. Popáleninový letecký tým armády USA se již účastnil řady misí u zámořských požárních katastrof ve formě poskytování konzultací, stabilizace stavu pacientů a jejich transport do USA nebo poskytování definitivní péče jak v místních stabilních zdravotnických zařízeních, tak v polních vojenských nemocnicích. Nejrozsáhlejší mise tohoto týmu při katastrofách na území USA i v zámoří i v rámci bojových operací jsou uvedeny v Tabulce 15-5. Rehabilitace a dlouhodobé sledování pacientů Přestože v prvních hodinách a dnech po popáleninové katastrofě je pomoc soustředěna na život zachraňující resuscitaci a chirurgické zákroky, pracovní, fyzikální a psychologická rehabilitace zachráněných i jejich rodin je podstatnou součástí odezvy na katastrofu /11, 48/ a má být zahrnuta do záchranných akcí již od počátku. Z tohoto hlediska se jedná hlavně o pacienty se závažnými popáleninami a hlavní úsilí je jim věnováno v období po resuscitační fázi. Brzké rozpoznání akutní stresové reakce a její mírnění je významné pro snížení výskytu a závažnosti pozdějšího posttraumatického stresového syndromu. 10

Rozbor mise po jejím ukončení Sebekritický přehled celé akce brzy po jejím ukončení je nenahraditelný, významné je také publikování závěrů /18/. Lze přitom nalézt např. potřebné změny v plánech postupu při hromadném výskytu postižených, předefinovat nasazení personálu a upravit seznamy vybavení a zásob léčiv a zdravotnického materiálu. Národní plán odezvy Spojených států amerických Odezva na katastrofu v USA je založena na více vrstvách, odráží federální strukturu vlády a omezení stanovená pro federální (zvláště vojenské) vměšování do místních aktivit. Na rozdíl od menších zemí, federální vláda USA běžně nezasahuje u katastrof. Úrovně zdravotnické odezvy lze rozdělit od nejpravděpodobnější možnosti po nejméně pravděpodobnou: státní a místní odezva, národní zdravotnický systém při katastrofě, vojenská pomoc civilním úřadům. Koordinace velkého počtu zasahujících organizací a integrace různých úrovní odezvy je významným úkolem. Výsledkem byla reorganizace systému po teroristických útocích 11. září 2001 proti Světovému obchodnímu centru a Pentagonu, a tento vývoj stále pokračuje. Součástí této reorganizace bylo vytvoření nového Ministerstva vnitřní bezpečnosti /DHS/. Direktiva tohoto ministerstva (HSPD 5) k řešení incidentů v rámci USA ukládá vládě USA vytvořit jednotný rozsáhlý přístup k zvládnutí těchto událostí ( ) zajistit, aby na všech úrovních bylo možno pracovat účinně a také efektivně spolupracovat /49/ Touto direktivou je dáno, že ministr DHS je nejvyšším státním úředníkem odpovědným za zvládání domácích mimořádných událostí. Prvotní odpovědnost mají místní a státní úřady a jejich představitelé. Federální vláda pomáhá, pokud jsou možnosti daného státu USA vyčerpány nebo pokud jsou dotčeny federální zájmy. Při zavedení direktivy HSPD 5 jsou stěžejní dva základní dokumenty: Národní systém krizového řízení (National Incident Management System NIMS) a Národní plán odezvy (National Response Plan NRP). /50, 51/ NRP nahradil Federální plán odezvy, který byl aktivován např. právě 11. září 2001 /52/. Národní zdravotnický systém při katastrofě (NDMS), vytvořený v roce 1984, odpovídá za organizaci a koordinaci zdravotnické odezvy na velká neštěstí a federálně vyhlášené katastrofy vč. přírodních katastrof, technologických katastrof, velkých dopravních havárií a teroristických útoků vč. těch, kdy je použito zbraní hromadného ničení. NDMS je nyní součástí Federální agentury pro krizové řízení (FEMA) Ministerstva vnitřní bezpečnosti a úzce spolupracuje s Ministerstvem zdravotnictví a sociálních věcí (DHHS), Ministerstvem obrany (DOD) a Ministerstvem pro záležitosti veteránů (DVA). Národní zdravotnický systém při katastrofě (NDMS) může být aktivován třemi způsoby: Guvernér postiženého státu požádá o vládní vyhlášení katastrofy nebo mimořádné situace. Zdravotnický představitel postiženého státu si vyžádá aktivaci NDMS u (federálního) Ministerstva zdravotnictví a soc. věcí (DHHS). 11

Náměstek ministra obrany pro zdravotní záležitosti si vyžádá aktivaci NDMS, pokud počty vojenských pacientů přesahují kapacity Ministerstva obrany (DOD) a Ministerstva pro záležitosti veteránů (DVA), např. za války. /53/ Vojenská podpora civilních úřadů (MSCA) je poslední vrstvou národního systému odezvy na katastrofu, a naopak Národní zdravotnický systém při katastrofě (NDMS) je poslední vrstvou vojenského zdravotního systému. První vrstvou u vojenského systému je systém vojenských nemocnic, druhou vrstvou je nemocniční systém pro veterány a třetí vrstvou je NDMS. Armáda tedy završuje civilní systém přes MSCA a civilní sektor završuje armádní systém pomocí NDMS. NDMS má tři funkce /54/: zdravotnická pomoc na místě katastrofy, evakuace pacientů z místa katastrofy do nepostižených oblastí, definitivní péče postiženým v nepostižené oblasti. Pomoc na místě katastrofy je prováděna pomocí místních týmů lékařské pomoci při katastrofě (DMAT). Každý tento tým je sponzorován velkou nemocnicí nebo podobnou institucí. Tým se skládá z asi 35 lékařů, sester, techniků a administrativních pracovníků a je určen k poskytování zdravotní péče při katastrofě nebo podobné mimořádné události. Speciální popáleninové týmy BST v rámci DMAT jsou specializované týmy složené z asi 15 členů personálu se zkušenostmi s léčbou popálenin, tj. chirurg (vedoucí týmu), 6 zdravotních sester, 1 anesteziolog, 1 respirační terapeut, 1 administrativní pracovník a 5 dalších členů personálu vybraných podle typu mise. Popáleninové týmy BST jsou primárně určeny k posílení existujících místních kapacit. V USA nejprve pracovaly 4 tyto týmy, v Bostonu (Massachusetts), Gainesville (Florida), Galvestonu (Texas) a St. Paulu (Minnesota). Připravuje se zavedení dalších dvou týmů BST. Každý tento tým pracuje jako součást místního DMAT. DMAT a BST jsou hlavně místním zdrojem pro poskytování péče, ale mohou být využity pro federální účely /54, 55/. Týmy DMAT ze států Maine, New Jersey, New York, Rhode Island a popáleninový tým BST z Massachusetts byly nasazeny federální cestou v New Yorku při teroristickém útoku 11. září 2001. /56/ Další formou pomoci národního zdravotnického systému při katastrofě je program Národních strategických rezerv (dříve známý jako Národní farmaceutické rezervy). Tento program byl poprvé mobilizován po teroristických útocích 11. září 2001. Po aktivaci nabízí zdravotnické zásobování vč. intravenózních roztoků a léčiv, podporu dýchání, urgentní medikaci a obvazový materiál /52/. Zásoby jsou poskytovány ve spolupráci s Centry pro kontrolu chorob Ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí (CDC DHHS). 12

Za podpory NDMS je za přesuny a distribuci pacientů odpovědné Ministerstvo obrany, zvláště pak Centrum pro globální přesuny pacientů (GPMRC), velitelství pro dopravu USA na letecké základně Scott (Scott Air Force Base) ve státě Illinois, USA /57/. Regulace při vzdušné evakuaci pacientů znamená, že je pacient směrován do vhodné nemocnice, kde je mu poskytnuta definitivní péče, přičemž potřeby pacienta jsou zvažovány v kombinaci s kapacitou a specializací nemocnic. /55/ Vojenské nákladní letectvo USA je první využitou možností, ale jako doplnění se k přepravě pacientů využívají i civilní letadla v rámci programu Civilní rezervní letky (Civil Reserve Air Fleet CRAF). /55/ Jakmile jsou pacienti přemístěni do míst nepostižených katastrofou, převezme velení místní Federální koordinační centrum (FCC). Tato koordinační centra pracují pod gescí Ministerstva obrany (24 FCC provozovaných armádou, námořnictvem a letectvem) a Ministerstva pro záležitosti veteránů (37 FCC). Tato centra odpovídají za zajištění dobrovolné sítě nemocnic, nespadajících do federální správy, které se tak účastní práce NDMS. Další federální nemocnice (vojenské a pro veterány) také při aktivaci NDMS přijímají tyto pacienty. Jakmile je NDMS aktivován, federální koordinační centra dostanou pokyn Centra pro globální přesuny pacientů, aby podávaly informace o své lůžkové kapacitě. Tato data se sledují ze dvou hledisek dostupná lůžka a průchodnost. Dostupné lůžko znamená lůžko vybavené a zásobované, dostatečně personálně zabezpečené. Průchodnost znamená počet ošetřených pacientů, přepravených do místních nemocnic sítě NDMS během 24 hodin. /55/ Lůžka jsou kategorizována jako intenzivní, pediatrická, standardní/chirurgická, psychiatrická a popáleninová. Toto ohlašování lůžkové kapacity se nyní každé dva měsíce procvičuje. /58/ Pod dohledem Federálních koordinačních center jsou pacienti nejprve ošetřeni na shromaždišti (např. na letišti). Jsou přetříděni a potom leteckou nebo pozemní dopravou přemístěni do místních nebo regionálních nemocnic zařazených do sítě NDMS, kde jsou volná lůžka. Nevyřešenou otázkou dosud je optimální integrace popáleninových lůžek v rámci USA. Wachtel a kol. informovali v roce 1989 o vztahu popáleninových center v USA a NDMS. /38/ Ne všechna popáleninová centra jsou součástí NDMS, některá nejsou v městských aglomeracích, kde je NDMS lokalizován, a proto by se s nimi nepočítalo pro příjem v rámci tohoto systému. Dále některé nemocnice, které hlásí do systému NDMS popáleninová lůžka, tyto pacienty běžně neléčí. V tomto článku byl doporučen princip, kdy pro léčbu pacientů s popáleninami mají být využita popáleninová centra, a bylo navrženo klasifikační schéma pro nemocnice přijímající tyto pacienty v rámci NDMS systému. Popáleninová centra úrovně 1 by měla mít ověření Americké popáleninové asociace, centra úrovně 2 a 3 by byly nemocnice, které léčí tyto pacienty jen občas. /38/ 13

Problémy, na které poukazuje Wachtel a kol., jsou důležité. Princip určující, aby popáleninová centra léčila tyto pacienty, a fakt, že válka by mohla způsobit zahlcení kapacit armádního popáleninového centra v San Antoniu (Texas), vedly při zdravotnickém plánování při válce v Zálivu (1990 91) k vytvoření systému hlášení volných kapacit popáleninových lůžek v těchto centrech v rámci USA. /59/ Podobný systém byl zaveden na začátku války v Iráku v roce 2003. Sedmdesát popáleninových center hlásilo denně dostupnost lůžek e- mailem do Ústavu chirurgického výzkumu armády USA (USAISR). Tato souhrnná informace byla předávána systému NDMS, vedení vojenského letectva (USAF), Americké popáleninové asociaci, zajišťující spojení s civilními popáleninovými centry, a styčnému důstojníkovi vojenské nemocnice USA v Landstuhlu (Německo). To by umožňovalo směrování popálených z Landstuhlu do popáleninových center s volnými lůžky dostupných pro zdravotnické vrtulníky v rámci USA v případě velkého počtu popálených. /39/ Tento systém byl krátce aktivován také v srpnu 2004 při požární katastrofě v Paraguayi. Je žádoucí tento systém udržovat funkční, proto se zvažuje jeho testování 4 ročně. V zásadě existují v USA paralelně dva systémy pro distribuci popáleninových pacientů, první je provozován NDMS a přesun pacientů z místa katastrofy do nemocnic v nepostižených oblastech řídí Federální koordinační centra (FCC); druhý je provozován armádou a Americkou popáleninovou asociací ABA ve spolupráci s NDMS. Pravděpodobně v budoucnu se tyto systémy sloučí. Dále, počet dostupných popáleninových lůžek nalezený programem armády a ABA málokdy přesáhl 500 a počet intenzivních lůžek dosahoval 200 v daný den. Přestože tato lůžková kapacita je dostačující pro většinu událostí s požáry a konvenčními zbraněmi, i použití jediné jaderné zbraně malé kapacity by tuto celostátní kapacitu zahltilo a mělo by se pomýšlet také na řešení podobného scénáře. Jako rozšíření NDMS může armáda USA podpořit státní odezvu na katastrofu nebo jinou mimořádnou událost s využitím zákona známého jako Zákon Roberta T. Stafforda pro záchranu při katastrofě a urgentní pomoc z roku 1974 (Staffordův zákon). /60/ Ministerstvo obrany však běžně poskytuje pomoc pouze tehdy, když ostatní zdroje už nejsou dostupné a když tato pomoc nekoliduje s jeho primární misí /61/. Vojenské zásahy, které by nevyužívaly smrtící prostředky, jsou nazývány vojenská pomoc civilním úřadům (MSCA). Ministr obrany je kompetentní ke schválení takového zásahu. /62/ Po teroristických útocích 11. září 2001 požadovala Federální agentura pro krizové řízení (FEMA) s využitím Federálního plánu odezvy i Staffordova zákona po Ministerstvu obrany zdravotnickou pomoc ve třech oblastech: využít lodní nemocnici USNS Comfort v New Yorku; postarat se o mrtvé oběti v New Yorku a rozvinout stanoviště Týmu pro zacházení s mrtvými při katastrofě na základně Letecké Národní gardy poblíž města. /61/ 14

Významnou součástí vojenské pomoci (MSCA) jsou speciální zdravotnické pomocné týmy (SMART) vytvořené v roce 1998. Jejich zásah u tohoto typu událostí znamená krátkodobou zdravotnickou pomoc místním, státním, federálním i armádním institucím zasahujícím při katastrofě, civilně-vojenských společných akcích, humanitárních misích, útocích zbraněmi hromadného ničení či chemických, biologických, radioaktivních/nukleárních a explozivních (CBRNE) incidentech. Armáda USA má 37 týmů SMART, každý je složen ze 2 12 členů personálu. Jsou zde týmy specializované na urgentní medicínu, lékařské řízení nukleárních, biologických či chemických incidentů, zvládání stresu, lékařské velení a kontrolu, komunikace a telemedicínu, psychologickou pomoc, preventivní medicínu, popáleniny, veterinární medicínu, hodnocení a pomoc zdravotnickému systému a letecký zdravotní transport s izolací. Poslední uvedený tým se zabývá přepravou pacientů s vysoce nakažlivými chorobami, jako např. hemorrhagická horečka typu Ebola. /63/ Popáleninové SMART týmy jsou dva, jsou provozované při Popáleninovém centru Armády USA v Ústavu chirurgického výzkumu Armády USA v Lékařském centru Brooke, Fort Sam Houston, Texas. Týmy jsou stejné jako letecké popáleninové týmy založené v roce 1951, které jsou popsány výše. Popáleninové SMART týmy jsou zaměřeny na třídění a resuscitaci, ošetření inhalačních poranění a respiračního selhání, péči o traumata, odsun a letecký zdravotnický transport. Týmy jsou schopné zajistit mechanickou ventilaci bez ohledu na příčinu plicního selhání (yperit, nervově-paralytické látky atd.). /63/ Přímé nasazení vojenského zdravotnického personálu při katastrofách na území USA je až nad rámec NDMS a zamýšlí se je omezit co do rozsahu a délky nasazení. Popáleninové SMART týmy dosud nebyly nasazeny v akcích vojenské pomoci civilním úřadům (MSCA) a využívají se stále pro rozsáhlejší vzdušné zdravotnické evakuace vojáků s popáleninami následkem bojových operací a pro pomoc na žádost ze zahraničí po hromadných neštěstích s velkým počtem popálených. /45, 64/ Závěr Význam rozsáhlých a důkladných příprav na hromadný výskyt postižených je stále více uznáván. Existuje řada kvalitních kurzů a možností výcviku, vč. kurzu zaměřeného na základy krizového řízení při katastrofách, který pořádá Společnost medicíny kritických stavů /28/; dále základní a pokročilé kurzy záchrany života při katastrofě pořádané Americkou lékařskou asociací a kurz pro odbornou lékařskou péči při katastrofách pořádaný Mezinárodním ústavem pro trauma a katastrofy při Všeobecné nemocnici Massachusetts /35/. Kurz pokročilé záchrany života (ATLS) Americké chirurgické společnosti /65/ obsahuje i část věnovanou krizovému plánování. Byl také připraven nový modul pro kurz ATLS u popálenin, který zahrnuje postupy při hromadném výskytu popálených při katastrofě. /66/ 15

Aby bylo možno adekvátně reagovat na hromadný výskyt popálenin, musí mít daný region připraven funkční traumatologický plán a musí jej také procvičovat v co nejrealističtějších podmínkách. Tak jako v armádě, nic nenahradí přísný a dobře připravený výcvik. Ten by měl být prioritou jak pro nemocnice, tak pro daný region. Součinnost všech zúčastněných organizací a složek je základní podmínkou pro účinnou přípravu na tyto události. Literatura: 1. Centers for Disease Control and Prevention. Rapid assessment of injuries among survivors of the terrorist attack on the World Trade Center New York City, September 2001. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. 2002;51: 1 5. 2. Palmer, D. J., Stephens, D., Fisher, D. A., Spain, B., Read, D. J., Notaras, L. The Bali bombing: the Royal Darwin Hospital response. Med J Aust. 2003; 179: 358 61. 3. Richardson, L. Buying biosafety is the price right? N Engl J Med. 2004; 350: 2121 3. 4. Anonymous. The United States Navy Medical Department at War, 1941 1945. Washington, DC: Administrative History Section, Administrative Division, Bureau of Medicine and Surgery, 1946: 1 31. 5. Saffle, J. R. The 1942 fire at Boston s Cocoanut Grove nightclub. Am J Surg. 1993; 166: 581 91. 6. Ishida, T., Ohta, M., Sugimoto, T. The breakdown of an emergency system following a gas explosion in Osaka and the subsequent resolution of problems. J Emerg Med. 1985; 2: 183 9. 7. Arturson, G. The Los Alfaques disaster: a boiling liquid, expanding-vapour explosion. Burns. 1981; 7: 233 51. 8. Buerk, C. A., Batdorf, J. W., Cammack, K. V., Ravenholt, O. The MGM Grand Hotel fire: lessons learned from a major disaster. Arch Surg. 1982; 117: 641 4. 9. Arturson, G. The tragedy of San Juanico the most severe LPG disaster in history. Burns. 1987; 13: 87 102. 10. Sharpe, D. T., Foo, I. T. Management of burns in major disasters. Injury. 1990; 21: 41 4. 11. Hull, A. M., Alexander, D. A., Klein, S. Survivors of the Piper Alpha oil platform disaster: long-term follow-up study. Br J Psychiatry. 2002; 181: 433 8. 12. Kulyapin, A. V., Sakhautdinov, V. G., Temerbulatov, V. M., Becker, W. K., Waymack, J. P. Bashkiria train-gas pipeline disaster: a history of the joint USSR/USA collaboration. Burns. 1990; 16: 339 42. 16

13. Becker, W. K., Waymack, J. P., McManus, A. T., Shaikhutdinov, M., Pruitt, B. A. Jr. Bashkirian train-gas pipeline disaster: the American military response. Burns. 1990; 16: 325 8. 14. Phillips, W. J., Reynolds, P. C., Lenczyk, M., Walton, S., Ciresi, S. Anesthesia during a mass-casualty disaster: the Army s experience at Fort Bragg, North Carolina, March 23, 1994. Mil Med. 1997; 162: 371 3. 15. Pruitt, B. A. Jr. Aeromedical transport and field care of burn patients in disaster situations. In: Haberal MA, Bilgin N, editors. Burn and Fire Disaster in the Middle East. Ankara,Turkey: Haberal Education and Research Foundation, 2001: 229 43. 16. Cassuto, J., Tarnow, P. The discotheque fire in Gothenburg 1998. A tragedy among teenagers. Burns. 2003; 29: 405 16. 17. Kuijper, E. C. The 2003 Everett Idris Evans memorial lecture: every cloud has a silver lining. J Burn Care Rehabil. 2004; 25: 45 53. 18. Cushman, J. G., Pachter, H. L., Beaton, H. L. Two New York City hospitals surgical response to the September 11, 2001, terrorist attack in New York City. J Trauma. 2003; 54: 147 54. 19. National Commission on Terrorist Attacks upon the United States, The 9/11 Commission Report. Washington, DC: Government Printing Office, 2004. 20. Pryor, J. P. The 2001 World Trade Center disaster summary and evaluation of experiences Int J Disaster Med. 2003; 1: 56 68. 21. Yurt, R. W., Bessey, P. Q., Bauer, G. J., Dembicki, R., Laznick, H., Alden, N. et al. A regional burn center s response to a disaster: September 11, 2001 and the days beyond. J Burn Care Rehabil. 2005; 26: 117 24. 22. Southwick, G. J., Pethick, A. J., Thalayasingam, P., Vijayasekaran, V. S., Hogg, J. J. Australian doctors in Bali: the initial medical response to the Bali bombing. Med J Aust. 2002; 177: 624 6. 23. Hampson, G. V., Cook, S. P., Frederiksen, S. R. Operation Bali assist. Med J Aust. 2002; 177: 620 3. 24. Tran, M. D., Garner, A. A., Morrison, I., Sharley, P. H., Griggs, W. M., Xavier, C. The Bali bombing: civilian aeromedical evacuation. Med J Aust. 2003; 179: 353 6. 25. Harrington, D. T., Biffl, W. L., Cioffi, W. G. The station nightclub fire. J Burn Care Rehabil. 2005; 26: 141 3. 26. Arturson, G. Analysis of severe fire disasters. In: Masselis M, Gunn SWA, editors. The Management of Mass Burn Casualties and Fire Disasters: Proceedings of the First International Conference on Burns and Fire Disasters. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic, 1992: 24 33. 17

27. Committee on Trauma, American College of Surgeons, Resources for Optimal Care of the Injured Patient: 1999. Chicago, IL: American College of Surgeons, 1998. 28. Farmer, J. C., Jimenez, E. J., Talmor, D. S., Zimmerman, J. L. Fundamentals of Disaster Management. Des Plains, IL: Society of Critical Care Medicine, 2003. 29. Trunkey, D. D. Trauma centers and trauma systems. JAMA. 2003; 289: 1566 7. 30. Hirshberg, A. Multiple casualty incidents: lessons from the front line. Ann Surg. 2004; 239: 322 4. 31. Burn injury. In: Bowen TE, Bellamy RF, editors. Emergency War Surgery: Second United States Revision of the Emergency War Surgery NATO Handbook. Washington, DC: US Government Printing Office, 1988: 35 56. 32. Mackie, D. P., Koning, H. M. Fate of mass burn casualties: implications for disaster planning. Burns. 1990; 16: 203 6. 33. Frykberg, E. R. Principles of mass casualty management following terrorist disasters. Ann Surg. 2004; 239: 319 21. 34. Frykberg, E. R. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: how can we cope? J Trauma. 2002; 53: 201 12. 35. Briggs, S. M., Brinsfield, K. H. Advanced Disaster Medical Response: Manual for Providers. Boston: Harvard Medical International, 2003. 36. Wachtel, T. L., Dimick, A. R. Burn disaster management. In: Herndon DN, editor. Total Burn Care. London: WB Saunders, 1996: 19 31. 37. Lipkin, M. Medical ground zero: an early experience of the world trade center disaster. Ann Intern Med. 2002; 136: 704 7. 38. Wachtel, T. L., Cowan, M. L., Reardon, J. D. Developing a regional and national burn disaster response. J Burn Care Rehabil. 1989; 10: 561 7. 39. Barillo, D. J., Jordan, M. H., Jocz, R., Nye, D., Cancio, L. C., Holcomb, J. B. Tracking the daily availability of burn beds for national emergencies. J Burn Care Rehabil. 2005; 26: 174 82. 40. Haberal, M. International Society for Burn Injuries Guidelines for Dealing with Disasters Involving Large Numbers of Extensive Burns. Bahceliever-Ankara, Turkey: Baskent University. 41. Kossmann, T., Wittling, I., Buhren, V., Sutter, G., Trentz, O. Transferred triage to a level I trauma center in a mass catastrophe of patients; many of them with burns. Acta Chir Plast. 1991; 33: 145 50. 42. Maxwell, E. Memorandum from Director of Professional Services, Office of the Surgeon General of the Air Force, Headquarters, US Air Force dated 27 Nov 1951. Washington, DC, 1951. 18

43. Pruitt, B. A. Jr., Fitzgerald, B. E. A military perspective. In: Bowers, J. Z., Purcell, E. F., editors. Emergency Medical Services: Measures to Improve Care. New York: Josiah Macy Jr. Foundation, 1980: 223 44. 44. Barillo, D. J., Craigie, J. E. Burn patients. In: Hurd, W. W., Jernigan, J. G., editors. Aeromedical Evacuation: Management of the Acute and Stabilized Patient. New York: Springer-Verlag, 2002. 45. Jordan, B. S., Barillo, D. J. Prehospital care and transport. In: Carrougher, G. J., editor. Burn Care and Therapy. St Louis: Mosby, 1998: 61 88. 46. Barillo, D. J., Dickerson, E. E., Cioffi, W. G., Mozingo, D. W., Pruitt, B. A. Jr. Pressurecontrolled ventilation for the long-range aeromedical transport of patients with burns. J Burn Care Rehabil. 1997; 18: 200 5. 47. Treat, R. C., Sirinek, K. R., Levine, B. A., Pruitt, B. A. Jr. Air evacuation of thermally injured patients: principles of treatment and results. J Trauma. 1980; 20: 275 9. 48. Barillo, D. J., Harvey, K. D., Hobbs, C. L., Mozingo, D. W., Cioffi, W. G., Pruitt, B. A. Jr. Prospective outcome analysis of a protocol for the surgical and rehabilitative management of burns to the hands. Plast Reconstr Surg. 1997; 100: 1442 51. 49. Anonymous. Homeland Security Presidential Directive/HSPD-5: Management of Domestic Incidents. Washington, DC: Office of the Press Secretary, The White House, 28 February 2004. 50. Anonymous. National Incident Management System. Washington, DC: US Department of Homeland Security, 1 March 2004. 51. Anonymous. Initial National Response Plan. Washington, DC: US Department of Homeland Security, 30 September 2003. 52. Anonymous. New York City Department of Health response to terrorist attack, September 11, 2001. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. 2001; 50: 821 2. 53. Compton AB. NDMS/FCC Program /unpublished briefing/. Fort Sam Houston, TX: HQ, US Army Medical Command, March 2004. 54. Anonymous. National Disaster Medical System, 2004. Available at http://www.ndms.dhhs.gov/ /accessed 11 June 2004/. 55. Anonymous. National Disaster Medical System Federal Coordinating Center Guide. Washington, DC: Office of the Assistant Secretary of Defense /Health Affairs/, 7 November 2002. 56. Sholl, M., Riley, J. M. Ground zero: Metro Boston Area DMAT s notes from the field. J Emerg Nurs. 2001; 27: 556 8. 57. Anonymous. Department of Defense Instruction Number 6000.11: Patient Movement. Washington, DC: Assistant Secretary of Defense /Health Affairs/, 1998. 19

58. Anonymous. Department of Homeland Security Bed Report /unpublished briefing/. Washington, DC: US Department of Homeland Security, 21 July 2004. 59. Shirani, K. Z., Becker, W. K., Rue, L. W., Mason, A. D. Jr., Pruitt, B. A. Jr. Burn care during Operation Desert Storm. Journal of the US Army Medical Department1992; PB8-92-1/2: 37 9. 60. Anonymous. Department of Defense Directive Number 3025.1: Military Support to Civil Authorities /MSCA/. Washington, DC: US Department of Defense, 1993. 61. Anonymous. DOD Medical Support to the Federal Response Plan /D-2002-087/. Washington, DC: US Department of Defense, Office of the Inspector General, 10 May 2002. 62. Anonymous. Department of Defense Directive Number 3025.15: Military Assistance to Civil Authorities. Washington, DC, 1997. 63. Anonymous. Medical Emergency Management Planning /MEDCOM Pamphlet No. 525-1/. Fort Sam, Houston, TX: US Army Medical Command, 1 October 2003. 64. Cancio, L. C., Horvath, E. E., Barillo, D. J., Kopchinski, D. J., Charter, K. R., Montalvo, A. E et al. Burn support for Operation Iraqi Freedom and related operations, 2003 4. J Burn Care Rehabil. 2005; 26: 151 61. 65. Anonymous. Advanced Trauma Life Support Program for Doctors. Chicago: American College of Surgeons, 1997. 66. Barillo, D. J., Cancio, L. C., Hutton, B., Mittelstedt, P. J., Gueller, G., Holcomb, J. H. Combat Burn Life Support: a military burn education program. J Burn Care Rehabil. 2005; 26: 162 5. 67. Carswell, J. W., Rambo, W. A. A fire at Nakivubo, Kampala: a case report. Burns. 1976; 2: 178 83. 68. Green, B. L., Grace, M. C., Gleser, G. C. Identifying survivors at risk: long-term impairment following the Beverly Hills Supper Club fire. J Consult Clin Psychol. 1985; 53: 672 8. 69. Lindy, J. D., Green, B. L., Grace, M., Titchener, J. Psychotherapy with survivors of the Beverly Hills Supper Club fire. Am J Psychother. 1983; 37: 593 610. 70. Davies, J. W. Toxic chemicals versus lung tissue an aspect of inhalation injury revisited. The Everett Idris Evans memorial lecture 1986. J Burn Care Rehabil. 1986; 7: 213 22. 71. McCollum, S. T. Lessons from the Dublin 1981 fire catastrophe. In: Masellis, M., Gunn, S. W. A., editors. Proceedings of the First International Conference on Burns and Fire Disasters: The Management of Mass Burn Casualties and Fire Disasters. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic, 1992. 20