Zkušenosti se stanovením HE4 Petrová P., OKB FN Olomouc
HE4 lidský epididymální protein 4 Skupina proteinů označovaných WFDC (whey acidic disulfide core) s vlastnostmi podobnými trypsinu Poprvé zjištěn v epitelu distálního nadvarlete Nízká exprese v epitelu respiračních a reprodukčních tkání včetně ovaria Vysoká exprese v tkáni ca ovarií vysoké hladiny v séru pacientů Jako jediný marker má nejvyšší senzitivitu v 1. asymptomatickém stadiu ca ovarií V kombinaci s CA125 může pomoci určit, zda je tumor v malé pánvi maligní nebo benigní Kombinace HE4 a CA125 vykazuje 76,4% senzitivitu při 95% specificitě Hladiny korelují s odezvou na léčbu
Nádory vaječníků - 15% maligních novotvarů (ZN prsu, kolorecta, plic, těla a hrdla děložního, vaječníky) Incidence 20,7/ 100 000 žen Ve většině případů ( 70 90%) nádory vycházející z povrchového (célomového) epitelu. Zbytek neepitelové nádory vycházejí ze zárodečných ev. jiných struktur ovaria. Maligní nádory ovaria rostou pomalu ALE mají tendenci tvořit implantační metastázy na peritoneu (ascites) a současně metastazovat lymfatickou cestou do spádových i vzdálených uzlin ( pánevní, paraaortální, nadklíčkové, mediastinální)
Etiologie neznámá - role estrogenů (při ovulaci - porušení celistvosti povrchu ovaria zvýšené riziko proliferace ovariálního epitelu, který se invaginací dostává do blízkosti buněk produkujících estrogeny exprese růstových faktorů a onkogenů) Užívání antikoncepce - snižuje počet ovulací snižuje riziko ca ovarií Dlouhodobá ovulační aktivita - riziko zvyšuje Změny působené estrogeny a dalšími kancerogenními faktory - komplexní povahy mutace onkogenu K-ras, amplifikace onkogenu c- myc, HER-2/neu Další rizikové faktory genetické (5% žen) mutace genů BRCA-1, BRCA-2 (ca prsu). U pacientek s ca ovarií větší počet chromozomálních abnormalit (trisomie10, abnormality 9,13, 15) žádná není specifická.
Epitelové nádory Serózní 1/3 všech ovariálních nádorů z nich ½ benigní (cytadenom, povrchové papilomy, adenofibromy). Karcinomy 40% všech maligních nádorů ovaria Mucinózní 10% maligních, nejčastější ve středním a dospělém věku Endometrioidní - struktury podobné endometriu, 20% Klarocelulární vzácné, vodojasné buňky Brennerův nádor převažuje mezenchymální tkáň, maligní varianty - vzácné
Klinický obraz necharakteristický : nechutenství, váhový úbytek, únava, dyskomfort v břiše, časté močení, zvětšující se objem břicha (rostoucí nádor n. ascites) Diagnostika obtížná nádor je rozpoznán zpravidla v pokročilém stádiu - ultrasonografie + další zobrazovací metody, laparoskopie Přesná dg. biopsie při laparotomii. Přínosné vyšetření nádorových markerů CA 125, nově HE4 Prognostické faktory Staging se určuje stanovením klasifikace TNM a určení stadia dle FIGO I nádor je ohraničen na vaječník (A,B,C) II nádor se šíří v pánvi (A,B,C) III postižení jednoho n. obou vaječníků s prokázanými peritoneálními metastázami nebo metastázami v regionálních uzlinách IV jsou přítomny vzdálené metastázy (mimo peritoneální metastázy) Grading stupeň diferenciace buněk Věk, cytologie ascitu,.
5 leté přežití I 70 75 % II 40 45 % III 20 % IV 5-7 % Terapie chirurgická léčka, radioterapie, chemoterapie, antiangiogenní terapie, imunoterapie, hormonální léčba Prognóza závisí na stupni pokročilosti onemocnění Incidence ZN vaječníku v ČR v r. 2010 (UZIS) - 20,7/100 000 Nově diagnostikovaných nádorů 1107 Dle stadií I 20,1 % II 7,0 % III 34,9 % IV 30,9 % Ostatní 7,0% Mortalita na ZN vaječníku 11,9/100 000, počet zemřelých 640
HE4 Sendvičový princip, doba stanovení 18 minut Lze vyšetřovat v séru i plazmě, 10 µl vzorku Stabilita vzorků: 48 hodin při 2-8 C, 12 týdnů při -20 C, lze 2x zamrazit Kontrolní materiál: Preci control HE4 Detekční limit: 15 pmol/l Rozsah stanovení: 15 1500 pmol/l Lze ředit 20x Diluent MultiAssay Hook efekt nebyl zaznamenán do 40000 pmol/l Stanovení není ovlivněno ikterem (Bi <1129 umol/l), hemolýzou (Hb<2000 umol/l), lipemií (intralipid <2000 mg/dl) Nebyla zjištěna žádná interference s léky, používanými při léčbě ca ovarií Cut off hodnoty liší se pro ženy před menopauzou a po menopauze 95 percentil : 92 pmol/l 121 pmol/l Nárůst koncentrace HE4 >20% = progrese onemocnění Opakovatelnost : CV 1,4 1,8 % (naměřeno 1,4-1,5 %) Mezilehlá preciznost : CV 2,7 4,3 % (naměřeno 3,0-3,5%)
V kombinaci se stanovením CA125 slouží jako pomůcka pro odhad rizika epiteliálního karcinomu ovárií u žen před a po menopauze s tumorem v malé pánvi. Algoritmus ROMA ( Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) počítá prediktivní pravděpodobnost nálezu epiteliálního ovariálního karcinomu při operaci. Výpočet stanovení prediktivního indexu: Ženy před menopauzou: PI = -12,0 + 2,38*LN[HE4] + 0,0626*LN[CA125] po menopauze: PI = -8,09 + 1,04*LN[HE4] + 0,732*LN[CA125] Hodnota ROMA (%): exp(pi)/[1+exp(pi)]*100 (exp PI = e PI ) Vysoké riziko nálezu epiteliáního ca ovarií Ženy před menopauzou : ROMA 11,4% Ženy po menopauze : ROMA 29,9 %
Nelze použít pro skríning. Význam pro odhalení návratu choroby u léčených pacientek. Zvýšené hodnoty HE4 můžeme nalézt u pacientů s renálním a jaterním onemocněním, u endometriálního karcinomu
Stanovení HE4 ve FN Olomouc Od prosince 2011 (9 vzorků) 2012 436 vzorků Do října 2013 1010 Celkem 1455 HE4 od 689 pacientek ve věku 2 92 let 1404 HE4 + CA125 51 HE4 samostatně ( převážně od externích žadatelů) HE4 28,5 15454 pmol/l CA125 <0,6 20557 kiu/l Děvčátka - 2 12 let (9 vzorků od 7 dětí převážně s dg. N832 jiné neurčené cysty vaječníku) Dg. C56 ZN vaječníku 529 HE4 od 126 pacientek Dg. C54 ZN těla děložního 328 HE4 od 133 pacientek
Zastoupení diagnóz u pacientek s vyšetřením HE4 1% 2% 9% 10% 2% 1% 1% 3% 3% 3% 5% C15-26 C50 C53 C54 C56 C80 D25 23% D27 D39 D489 N80-98 Z014 37% ostatní C15-26 zhoubné novotvary trávicího ústrojí C50 ZN prsu C53 ZN hrdla děložního C54 ZN těla děložního C56 - ZN vaječníku C80 - ZN bez určení lokalizace D25 leiomyom dělohy D27 NN vaječníku D39 Novotvary nej. n neznámého chování ženských pohl.orgánů D489 Novotvary nej. n nezn. chování jiných a neurč. lokalizací N80-98 Nezánětlivá onem. ženských pohlavních ústrojí Z014 gynekolog. vyšetření všeob. Ostatní diagnózy
Věková skladba pacientek 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2-12 16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70-80 81-90 >91
Žadatelé o vyšetření 2% 1% 3% 23% Por.-gyn.klinika Onkologická klinika Externí gynekologie Externí onkologie Ostatní 71%
Pacientka 57 let 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 CA 125(kIU/l) HE4 (pmol/l) ROMA menop (%) 40,0 20,0 0,0 V říjnu 2012 přijata s dg. D391 (novotvary nejistého nebo neznámého chování vaječník), prokázán adenopapilokarcinom serózní, následuje 5 cyklů chemoterapie, poslední v únoru 2013. V současnosti pacientka sledovaná.
8000,0 7500,0 7000,0 6500,0 6000,0 5500,0 5000,0 4500,0 4000,0 3500,0 3000,0 2500,0 2000,0 1500,0 1000,0 500,0 0,0 Pacientka, 67 let 350,0 CA 125(kIU/l) 300,0 HE4 (pmol/l) 250,0 ROMA menop (%) 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 CA 125(kIU/l) HE4 (pmol/l) ROMA menop (%) Přichází na gynekologii s dg. D27 (nezhoubný novotvar vaječníku), na sono tumor ovaria vpravo, biopticky serózní papilární ca ovaria - adenoca, následuje 6 cyklů chemoterapie, v březnu 2013 radikální hysterectomie, v červnu 2013 vzestup HE4, v září na CT zjištěny meta, v říjnu 2013 další chemoterapie
Pacientka, 40 let 200 180 160 140 120 100 80 60 CA 125(kIU/l) HE4 (pmol/l) ROMA (%) 40 20 0 Přichází v prosinci 2011 na gynekologii s dg. C56, provedena radikální hysterectomie serózní adenoca, následuje 6 kůr cytostatik, poslední v dubnu 2012. CT květen 2012, leden a září 2013 bez známek recidivy
Děkuji za pozornost