Tender Management v oblasti nemocnic a praxe cenových soutěží Mgr. Michal Báča, vedoucí úseku centrálního nákupu, Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Jaká je praxe v PKN? Co se aktuálně děje v nemocnicích? Je hospodárnější soutěžit, nebo vést obchodní jednání vedoucí k nejnižší ceně požadovaného.?
Informace o PKN úhrady ze systému, finanční plán, obchodní bilance Řízení nákladů, principy, centrální nákupy pohledem krajské nemocnice Strategické odlišnosti obchodování pro ústavní a ambulantní části v nemocnici tendry, poptávky a bonusové balíčky Spolupráce s dodavateli (výrobce x distributor; originál x generikum; výhody x nevýhody; bonusy, marže, splatnosti, cesty dodání) Efektivita řízení spotřeby spolupráce napříč PKN, interakce ÚCN s odděleními (klinikami)
Struktura nákladů PKN Ostatní náklady Odpisy Osobní náklady Ostatní služby Prodané zboží Energie Materiál 2011 2012 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000
Skladba spotřeby materiálu PKN/2012 Účet Náklady 2012 Spotřeba 389 635 944 Léčiva 64 864 442 Infuzní roztoky 11 684 142 Dezinfekce 3 562 876 Léčiva zvlášť hrazená - centra 134 575 987 RTG materiál 3 403 832 Laboratorní materiál (včetně l. skla) 36 185 639 Implantáty 44 664 188 Obvazový materiál 7 374 457 Katetry (náplň v souladu se skup.67 čís.pzt VZP) 18 069 464 Zdrav. šicí materiál 3 628 817 Rukavice operační a jednorázové 2 742 305 Pomůcky vad smyslových orgánů 2 629 883 Pomůcky ortopedické a protetické 667 711 Pomůcky pro inkontinenci 2 469 530 Nástroje (staplery aj.) 4 289 164 Ostatní SZM jinde nezařazený 27 749 502 Jednorázové rouškování 4 866 486 Všeobecný materiál 16 207 519
Hlavní odpovědnosti a činnosti úseku centrálního nákupu PKN Stanovení obchodní (nákupní) strategie Zavedení funkčního systému - řízení procesů Cenotvorba, výběr dodavatelů Contracting správa smluv a vztahů Controlling a budgeting ve vztahu ke spotřebě materiálu a léků Tender management
Systém proplácení zdravotní péče ovlivňující strategii nákupu Tržby od pojišťoven limity: - 9,5 mil/měs. v zálohových pl. Úhradová vyhláška Proplácení spotřeby na lůžka dovnitř nemocnice Proplácení ambulantní části ven z nemocnice Smlouvy s poj. + dodatky smluv na léčbu ENV, Centrovou léčbu, ZUMy a ZULPy Směrnice a nařízení, legislativa ovlivňující produkci kapacitu oddělení, klinik Personální stránka Přístrojové vybavení Procesní a režimové opatření Navýšení DPH = - 10,5 mil/rok proti roku 2012/PKN
Řízení celkových nákladů PKN pro vyrovnaný rozpočet Omezováním zdravotnické péče??? = X Využití kapacit PKN na maximum Optimalizací počtu zaměstnanců??? Efektivita využití a vytíženosti centrálních operačních sálů Agregace péče pro optimalizaci přesčasů a služeb Snižování vstupních nákladů Snížením ceny Optimalizací spotřeby množství
Řízení materiálových nákladů (léky) a centrální nákupy v PKN Úsek centrálního nákupu je servisní článek ve struktuře PKN pro kliniky a oddělení. Primárně zajišťujeme co nejnižší cenu toho zboží, které požadují na oddělení nemocnice Mercedes v lécích za co nejlepší cenu Sekundárně hledáme cenově výhodnější alternativy, když nestačí rozpočet PKN Když nemáme na Mercedes, bude stačit Ford, nebo Fiat?? A za jakou cenu?
Řízení lékových nákladů a principy pro optimalizaci v PKN Dodržovat důsledně pozitivní list (PL) nemocnice (jak lůžkový PL, tak ambulantní PL) Stanovit limity (rozpočty odd.) na spotřebu nebo množství, (zajistit průběžné informace spotřebitelům + kontrolovat vedením nemocnice) Zajistit maximální možný záchyt léků z ambulantní části PKN v lékárně PKN klíčová je pozice a postavení ředitele nemocnice!!!
Řízení lékových nákladů činnost ÚCN pro optimalizaci Tvorba a aktualizace PL Průzkumy trhu v daných skupinách Interní poptávková řízení Veřejné zakázky Kontrola vývoje cen na trhu a kontrola vnitřní spotřeby Sledování dodržování budgetu klinik, odd. Analyzování změn v nákladovosti dle spotřeby Kontrola preskripce a záchytu RX v lékárně PKN Podněty k jednání s RX lékaři o směrování pacientů Aktivní práce s doplatky pro konkurenceschopnost
Tvorba PL Jak a čím naplnit pozitivní list nemocnice? Je obchodní jednání účinnější než veřejná zakázka? Jaké plynou výhody/nevýhody, když soutěžíme/nesoutěžíme?
Posuzování nákupu zboží ve vztahu k zákonu č.137/2006 Sb. Úhel pohledu - výkladová stanoviska MMR, ÚHOS = soutěžíme dodavatele? komodity? skupiny zboží? pro nemocnici? pro pacienta? Na úrovni veřejné správy je povinnost dodržení účelnosti, hospodárnosti a efektivnost především ustanovena zákonem č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě, zákonem č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech, zákonem č. 219/2000 Sb., o majetku České republiky a jejím vystupování v právních vztazích, zákonem č. 129/2000 Sb., o krajích a zákonem č. 128/200 Sb., o obcích. = každý zadavatelský subjekt to má trochu jinak včetně zdravotnických zařízení podle typu vlastníka (zřizovatele) Jak přistupovat k 13 odst. 8 zákona č.137/2006 Sb. u léčivých přípravků?
13 odst. 8 zákona č.137/2006 Sb. Z ustanovení 13 odst. 8 zákona vyplývá, že z působnosti zákona je vyjmuto pořizování některých specifických komodit, u nichž je cena proměnlivá a zadavatel je nakupuje dle své aktuální potřeby. Dle důvodové zprávy k zákonu č. 137 jsou těmito komoditami např. léky, potraviny, pohonné hmoty, letenky. Jsem schopen prokázat proměnlivou cenu léků případné kontrole nebo auditu?
Účelem 13 odst. 8 ZVZ je (v souladu s dřívější rozhodovací praxí ÚOHS) umožnit veřejnému zadavateli odchýlit se od obecné povinnosti sčítání obdobných, spolu souvisejících plnění v případech, kdy by jejich pořizování v rámci jedné veřejné zakázky bylo s ohledem na specifickou povahu předmětu plnění neracionální, neekonomické či jinak problematické. Důvodem může být např. skutečnost, že cena požadovaného plnění v čase kolísá (typicky se jedná o komodity s nízkou a velmi proměnlivou jednotkovou cenou) a jejich jednorázové vysoutěžení by bylo neekonomické. Jiným důvodem může být to, že zadavatel pořizuje plnění podle aktuálních potřeb a nákup většího množství by nemusel být racionální (potraviny, letenky) či je přímo problematický (čerpání PHM do služebních vozidel). Smyslem tohoto ustanovení tedy není vyjmout z obecné agregační povinnosti veškeré opakovaně nakupované komodity s proměnlivou jednotkovou cenou. Zadavatel musí v konkrétním případě sám zvážit (a v případě potřeby zdůvodnit), zda je pro něj ekonomičtější a racionálnější postupovat klasickým způsobem nebo využít možnosti podle 13 odst. 8 ZVZ. Pokud je však zadavatel schopen předem stanovit množství a druh komodit, které bude nakupovat, a nebrání-li tomu povaha nakupovaného plnění či jiné objektivní okolnosti, doporučujeme raději využít institutu rámcové smlouvy.
Ceny léků se mění i několikrát za měsíc Důvodem je souběh tří faktorů: nová pravomocná rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv o cenách a úhradách jednotlivých léčiv, doprodeje distribučních firem, které trvají maximálně tři měsíce po změně, a také změny cen iniciované samotným výrobcem, který reaguje na konkurenci. Státní ústav pro kontrolu léčiv stanovuje maximální ceny léků na předpis prostřednictvím správních řízení, která porovnávají ceny v rámci zemí Evropské unie. Na cenu léku má také zásadní vliv hodnota úhrady zdravotní pojišťovnou. Právě zdravotní pojišťovny a výrobci léčiv jsou ze zákona účastníky správních řízení. Spolu se Státním ústavem pro kontrolu léčiv spoluzodpovídají za přiměřenost cen léčiv, nákladů ze zdravotního pojištění a výše spoluúčasti pacientů.
Dále mohu porovnávat ceny z již ukončených VZ a uveřejněných smluv s výherci VZ
Nákupy na ústavní a ambulantní část Determinace vychází z úhradové vyhlášky a způsobu účtování pojišťovnám (DRG I a II), RX, Centová léčba, ZUM, ZULP VZP nabádá nemocnice k efektivní farmakoterapii v ambulantní části pozitivní listy VZP kategorie léčiv A,B,C viz ukázka dále.. na lůžka je žádoucí nejnižší nákupní cena?? RX.. jsou výhodné nákladnější léky??
Racionální preskripce a směrování nemocnic ze strany VZP Neekonomická preskripce je sledována podle IČZ a odborností. VZP stanovila hranice u vybraných odborností, od jaké částky jsou potenciální úspory významné. Vybrali celkem 19 odborností a v nich 862 subjektů typu IČZ odbornost (712 unikátních IČZ), které v sobě skýtají 52,3 % potenciálních úspor (93 mil. Kč).
Neekonomická preskripce základní přehled IČZ preskribujícího: 65001000 Odbornost: 708 Období Počet předepsaných balení léčiv zařazených do sledování* skupiny léčiv bez možnosti substituce Náklady* za předepsaná sledovaná léčiva (v Kč) skupiny léčiv s možností substituce skupiny skupiny léčiv s možností substituce léčiv bez z toho podíl z toho podíl celkem možnosti celkem kat. A kat. B kat. C substituce kat. A kat. B kat. C Potenciální úspora** absolutně (v Kč) relativně (v %) 2012-4Q 1 111 169 47,3% 40,2% 12,4% 763 635 41 107 49,5% 40,5% 10,0% 4 897 12% 2012-3Q 1 027 215 20,5% 57,2% 22,3% 693 348 66 257 11,4% 66,4% 22,2% 12 979 20% 2012-2Q 1 183 222 17,6% 53,2% 29,3% 822 024 60 382 9,0% 68,1% 22,9% 16 401 27% 2012-1Q 1 069 283 17,0% 66,4% 16,6% 692 508 120 337 7,5% 84,2% 8,3% 43 960 37% Struktura předepsaných kódů léčiv za aktuální čtvrtletí Struktura nákladů za předepsaná léčiva za aktuální čtvrtletí v rámci skupin léčiv s možností substituce v rámci skupin léčiv s možností substituce kat. C; 12,43% kat. C; 9,96% kat. B; 40,24% kat. A; 47,34% kat. B; 40,53% kat. A; 49,52%
neekonomická preskripce 4Q/2012 IČZ preskribujícího: 65001000 Odbornost: 708 Kód Název Doplněk ATC Forma Síla Balení Období Množství Úhrada KAT JCENA JCENA_A Potenciální úspora POR CPS DUR 0084398 NEURONTIN 100 MG 100X100MG N03AX12 CPS DUR 100 100 2012/10 9 4 070 B 0,055665 0,042052 995 0019978 GABAPENTIN-TEVA 100 MG POR CPS DUR 100X100MG N03AX12 CPS DUR 100 100 2012/10 4 2 170 B 0,055665 0,042052 531 TRAMADOL RETARD 0112004 ACTAVIS 100 MG POR TBL PRO 30X100MG N02AX02 TBL PRO 100 30 2012/11 14 1 728 B 0,041143 0,032460 365 0025366 HELICID 20 ZENTIVA POR CPS ETD 90X20MG A02BC01 CPS ETD 20 90 2012/10 2 1 085 C 0,329622 0,218994 364 OXYCODON SANDOZ RETARD 10 0129790 MG POR TBL PRO 60X10MG N02AA05 TBL PRO 10 60 2012/12 5 4 237 B 1,412367 1,323900 265 0101782 NOAX UNO 100 MG POR TBL PRO 30X100MG N02AX02 TBL PRO 100 30 2012/10 3 556 C 0,061740 0,032460 264 0101793 NOAX UNO 200 MG POR TBL PRO 30X200MG N02AX02 TBL PRO 200 30 2012/11 3 740 C 0,041145 0,027438 247 TRAMADOL RETARD 0112004 ACTAVIS 100 MG POR TBL PRO 30X100MG N02AX02 TBL PRO 100 30 2012/10 8 987 B 0,041143 0,032460 208 0016444 TEGRETOL CR 200 POR TBL PRO 50X200MG N03AF01 TBL PRO 200 50 2012/11 4 483 C 0,012071 0,007058 201 0016444 TEGRETOL CR 200 POR TBL PRO 50X200MG N03AF01 TBL PRO 200 50 2012/10 4 483 C 0,012071 0,007058 201 0015084 ONPRELEN 20 POR CPS DUR 28X20MG A02BC01 CPS DUR 20 28 2012/12 3 566 B 0,337196 0,218982 199 0017104 LOSEPRAZOL 20 MG POR CPS ETD 28X20MG A02BC01 CPS ETD 20 28 2012/12 3 566 B 0,337196 0,218982 199 0176710 MELOVIS 15 MG POR TBL NOB 30X15MG M01AC06 TBL NOB 15 30 2012/10 2 383 C 0,425733 0,217733 187 TRAMADOL RETARD 0112004 ACTAVIS 100 MG POR TBL PRO 30X100MG N02AX02 TBL PRO 100 30 2012/12 6 741 B 0,041143 0,032460 156 0016444 TEGRETOL CR 200 POR TBL PRO 50X200MG N03AF01 TBL PRO 200 50 2012/12 3 362 C 0,012071 0,007058 150 0091995 ISOPTIN SR 240 MG POR TBL PRO 100X240MG C08DA01 TBL PRO 240 100 2012/12 1 385 B 0,016062 0,010705 129 MELOXICAM MYLAN 0150989 15 MG POR TBL NOB 20X15MG M01AC06 TBL NOB 15 20 2012/10 1 128 B 0,425733 0,199800 68 0150989 MELOXICAM MYLAN 15 MG POR TBL NOB 20X15MG M01AC06 TBL NOB 15 20 2012/12 1 128 B 0,425733 0,199800 68 0021731 VERAL 100 RETARD POR TBL RET 30X100MG M01AB05 TBL RET 100 30 2012/12 4 448 B 0,037353 0,035190 26 0094164 CONCOR 5 POR TBL FLM 30X5MG C07AB07 TBL FLM 5 30 2012/12 3 134 B 0,296667 0,238133 26 0059672 TRALGIT SR 100 POR TBL PRO 30X100MG N02AX02 TBL PRO 100 30 2012/10 1 123 B 0,041143 0,032460 26 0021731 VERAL 100 RETARD POR TBL RET 30X100MG M01AB05 TBL RET 100 30 2012/11 2 224 B 0,037353 0,035190 13 0091788 NEUROL 0,25 POR TBL NOB 30X0.25MG N05BA12 TBL NOB 0,25 30 2012/11 2 16 B 1,056000 0,649333 6 0091788 NEUROL 0,25 POR TBL NOB 30X0.25MG N05BA12 TBL NOB 0,25 30 2012/10 1 8 B 1,056000 0,649333 3 Celkový součet 4 897
Jak prakticky na tendry a poptávky Vždy v souladu se zákonem a platnou legislativou mít plán VZ, který se pravidelně aktualizuje a schvaluje (kdo z ZZ má vše v pořádku? Od čeho začít, nebo kterým směrem pokračovat?) Přístup dle priorit, účelnosti a hospodárnosti - postupovat podle plánu, který je průběžně revidován a schválený vedením (vytvářet Potěmkinovu vesnici?, na něčí zakázku, krytí pro jiné aktivity?) Co do doby než proběhne VZ - praxe okamžité soutěže právě tady a teď za zachování podmínek transparentnosti 6 (interní poptávková řízení, = průzkum trhu před VZ?, využití lékárenského SW k výběru nejnižší ceny v okamžiku potřeby) Bonusové balíčky nejsou v rozporu s VZ pokud jsou v balíčku a dodavatel s tím souhlasí. Samostatný bonus sleva z ceny jednoho přípravku už v rozporu VZ je!!
Spolupráce s výrobci specifika a rozdíly v nabídkách a přístupu Je to o formě zastoupení společnosti na českém trhu? Např.:.. Je to o povaze GM a potažmo vedení pharma společnosti v ČR? Např.:.. Je to o kontaktní osobě zastupující společnost na jednání? Např.: Je to o nástrojích, které společnosti mohou a chtějí používat? Např.:..
Spolupráce s distributory specifika dodávek, obchodních podmínek, bonusů Distributor se chová podle platební morálky ZZ ne vždy stojí o zákazníka např.: Suplují mnohdy chybějící cenové nástroje výrobců pro konkurence schopnost např.: Tvoří pakty a dohody s výrobci, aby získali jedinečnou pozici na trhu např.: Jsou flexibilní a mají vyšší úroveň služby v porovnání s přímými odběry od výrobce
Výhody / nevýhody slev, bonusů a balíčků v praxi Slevy Snižují náklad na léčbu / povinnost přenést na koncového plátce (mimo ústavní lůžkové části) Bonusy Vrací (finanční) prostředky zpět do ZZ a pomáhají vyřešit další nákladové položky celé nemocnice / problém udělat bonus neadresný, aby zůstal v nemocnici Balíčky Pomáhají udržet finance v nemocnici / náročné na zpracování