XIII. BRNÌNSKÝ DEN PALIATIVNÍ MEDICÍNY

Abstrakta XIII. BRNÌNSKÝ DEN PALIATIVNÍ MEDICÍNY MOŽNOSTI RADIOFREKVENÈNÍ ABLACE (RFA) V PALIATIVNÍ ONKOLOGICKÉ LÉÈBÌ Andrašina T., Válek V. FN Brno, Radiodiagnostická klinika, Brno Radiofrekvenèní ablace je nejrozšíøenìjší z lokálních ablaèních metod. Je založena na využití vysokofrekvenèního støídavého proudu, èímž je dosaženo vyšší teploty v okolí elektrody radiofrekvenèní jehly, což na buòky pùsobí cytotoxicky. Radiofrekvenèní jehla mùže být do cílové tkánì zavedena perkutánnì, pøi laparotomii èi laparoskopii. Perkutánnì provedená ablace pod CT, UZ nebo MR kontrolou je doménou intervenèní radiologie. Nejvìtší pozornost byla v minulosti vìnována využití radiofrekvenèní ablace u primárních a sekundárních tumorù jater. Perkutánnì je optimální destruovat ložiska do velikosti 5 cm a poètu 4, v souèasnosti ale není kontraindikací ani vìtší poèet èi velikost ložisek otevírá se tím možnost kombinace dalších miniinvazivních metod (chemoembolizace) k dosažení cíle. Dlouhodobé zkušenosti s perkutánní ablací ložisek jater svìdèí jak pro bezpeènost riziko závažných komplikací je 0 6 procent, tak také pro efektivnost této metody dlouhodobé pøežívání pacientù pøibližující se k léèbì chirurgické (metastázy kolorektálního karcinomu, hepatocelulární karcinom). Velkým pozitivem oproti léèbì chirurgické je možnost ošetøit nádorová ložiska i u pacientù inoperabilních (polymorbidní pacienti, s pokroèilou cirhózou), pacientù odmítajících chirurgickou léèbu a možnost snadného opakování výkonu. S potenciálnì kurativním zámìrem je možné provést RF ablaci i u tumorù ledvin, plic, kostí. Na druhé stranì technika RF ablace mùže hrát dùležitou roli i v následné paliativní péèi o pacienta s nádorovou bolestí. Tam, kde infiltrace èi útlak nádorovými hmotami zpùsobuje lokální bolest, kterou není možné øešit chirurgickým postupem, radioterapií, chemoterapií nebo se stává farmakologické tišení bolesti nedostateèné, mùžeme využít termální destrukci tkánì RF ablací. Procedurou snížíme intratumorální tlak, tlak nádorové tkánì na okolní anatomické struktury, na nervové zakonèení a mùžeme také samotné nervové zakonèení spálit, èímž jsme schopni dosáhnou úplnou úlevu od bolesti nebo výraznì snížit analgetickou medikaci. Takto cílená terapie je vysoce individuální pro každého pacienta, proto je optimální, aby byl pacient konzultován v multioborové komisi. Závìr: Radiofrekvenèní ablace je v souèasnosti metoda, která má vysoký potenciál jak pøi kurativním, tak i paliativním zámìru pøi péèi o nemocné s nádorovým onemocnìním. CO LZE A CO NELZE O PROGNÓZE PØEŽITÍ VYÈÍST Z KLINICKÝCH STUDIÍ A Z REGISTRÙ Dušek L. 1, Pavlík T. 1, Koptíková J. 1, Gelnarová E. 1, Mužík J. 1, Vyzula R. 2, Abrahámová J. 3, Žaloudík J. 2, Vorlíèek J. 1 1 Masarykova univerzita, lékaøská fakulta, Brno, 2 Masarykùv onkologický ústav, Brno, 3 Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha Analýza pøežití je jednou z nejèastìji používaných statistických metod v onkologii. Pøežití je obecnì považováno za základní cílový parametr ( end-point ) vypovídající o výsledcích léèby a o celkové obtížnosti onkologických onemocnìní. Hodnocení rùzných parametrù pøežití dominuje v klinických studiích, ale i v populaèních registrech. V tomto pøíspìvku bychom chtìli pøipomenout metodiky hodnocení pøežití se zvláštním dùrazem na analýzu populaèních dat. Analýza pøežití má v každé své podobì znaèné limity a výsledky musí být velmi opatrnì používány a interpretovány. Tyto skuteènosti lze struènì shrnout ve tøech hlavních bodech. 1. Pøežití je sice podstatným cílovým parametrem klinických hodnocení, není ale parametrem jediným. Pro komplexní hodnocení výsledkù a kvality onkologické péèe je nutné zapojit i další mìøítka, která se vztahují k vlastnímu prùbìhu jednotlivých fází léèebné péèe, tj. výskyt komplikací, toxicita související s terapií, dodržení léèebných režimù, léèebná odpovìï. Pokud by hodnocení kvality a výsledkù péèe stálo pouze na celkovém pøežití, pak by se u mnoha diagnóz a ménì pokroèilých stadií onemocnìní tato data vztahovala k minulosti, neboś medián pøežití èasto pøesahuje 10, 15 i více let. Analýza celkového pøežití nadto vyžaduje dlouhodobá data od velkého poètu pacientù, takže vý-sledky novì založených center nebo center zabývajících se ménì èastými diagnózami bychom takto hodnotit nemohli vùbec. 2. Význam analýzy pøežití v klinických studiích je v prokázání úèinnosti nìjaké konkrétní léèby oproti jiným postupùm s prioritou zajištìní plné srovnatelnosti ramen studie. Z tìchto dùvodù mají výstupy z klinických studií vždy jen omezenou platnost pro klinickou praxi, neboś vycházejí z jisté selektované kohorty pa-cientù a nelze je plošnì zobecòovat. Klinické a populaèní registry sbírající reálná klinická data mají prioritu naopak v reprezentativnosti a mohou být významným korekèním faktorem klinických studií. 3. Jsou-li údaje o pøežití èerpány z populaèních dat, musí být v místních podmínkách interpretovány velmi opatrnì. Vždy musí jít o výpoèty demograficky standardizované, tedy vztažené na konkrétní populaèní situaci v hodnocené jednotce. Pøi takových hodnoceních musíme kalkulovat s chybou populaèních dat a s omezenou interpretaèní 224 BOLEST 4/2007

hodnotou celkového pøežití i s rozdílnou velikostí hodnocených subpopulací. Z tìchto dùvodù nelze doporuèit využívání populaèních odhadù celkového pøežití pro vzájemné srovnávání výsledkù malých organizaèních jednotek, napøíklad konkrétních nemocnic. Naopak doporuèujeme výpoèet populaèních standardù pøežití, tedy hodnot získaných z populaèních dat pro celou populaci. Tyto demograficky standardizované odhady mohou sloužit k sebehodnocení dílèích jednotek, regionù i zdravotnických zaøízení za pøedpokladu, že tyto dodrží metodiku výpoètu na svých vlastních datech. Primárnì jsme neuspìli u 22 nemocných. Sezení je nutné opakovat v prùmìru po tøech mìsících. Prùmìrná doba pøežití v našem souboru je 9 mìsícù. Pøi zavádìní stentu vznikla jednou perforace støeva nad nádorovou stenózou. Ve ètyøech pøípadech nastala v dalším prùbìhu dislokace stentu. Prùmìrná doba pøežití èinila 9,2 mìsíce. Závìr: Endoskopická paliace je v indikovaných pøípadech efektivní metodou, které zachovává kvalitu života nemocného. Abstrakta ENDOSKOPICKÁ PALIATIVNÍ LÉÈBA KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU Horák L., Štukavec J., Dvoøák K. UK, 3 LF a FNKV, Chirurgická klinika, Praha Vzhledem ke komplikacím, které souvisejí s progresí nádoru ponechaného v malé pánvi, je z hlediska kvality života nemocného optimální paliací odstranìní nádoru. Bohužel neklesá procento nemocných s místnì neodstranitelným nádorem. U mnoha nemocných pøidružené choroby nedovolují provést rozsáhlý a zatìžující chirurgický výkon. Zde pøipadá v úvahu endoskopická paliace. Endoskopická paliativní léèba je indikována pøedevším u nádorù koneèníku a rektosigmatu, pøi správné indikaci a provedení jde o alternativu založení stomie. Indikací k endoskopické léèbì je technicky inoperabilní nádor, popøípadì situace, kdy pro pøidružená onemocnìní a celkový špatný stav není nemocný schopen chirurgického øešení. Kontraindikací je inkontinence nemocného, kdy endoskopická paliace nezlepší kvalitu jeho života. V úvahu pøipadá pomìrnì široká škála metod. Za optimální postupy však považujeme laserovou rekanalizaci a v indikovaných pøípadech zavedení stentu. Prùkopníky léèby laserem byli v druhé polovinì 80. let Bown a Spinelli. Prvé stenty v této indikaci zavedli témìø souèasnì Spinelli a Domota. Prvý nemocný v ÈR byl ošetøen laserem z této indikace na tehdejší chirurgické klinice prof. Øeháka v èervnu 1998. Prvé stenty vyvinuté firmou Ella dle našich požadavkù jsem zavedli na chirurgické klinice FNKV v roce 1996. Obì metody v indikovaných pøípadech používáme jako rutinní. Pouze pùvodní ND YAG laser byl nahrazen diodovým a místo pùvodních Z stentù zavádíme nitinolové stenty, které lze zavést pracovním kanálem endoskopu. Materiál a metoda: Od roku 1995 jsme ošetøili více než 390 nemocných laserovou rekanalizací. V tomtéž období jsme zavedli u 52 nemocných stent. Výsledky: Pøi použití laseru nastala v jednom pøípadì perforace støeva, nezaznamenali jsme jiné vážné komplikace. REGIONÁLNÍ CHEMOTERAPIE A CHEMOEMBOLIZACE U MALIGNÍCH NÁDORÙ JATER Hustý J., Válek V., Boudný J. FN Brno, Radiodiagnostická klinika, Brno Primární a sekundární nádory jater pøedstavují významný onkologický problém. Hepatocelulární karcinom patøí mezi malignitami k nejèastìjším pøíèinám smrti. I u metastatického postižení jater umírá mnoho pacientù v dùsledku jaterního selhání èi portální hypertenze na podkladì rùstu tumoru v játrech a destrukci normální jaterní tkánì. Vedle chirurgické resekce lze u pacientù s postižením jater nádorem využít i další postupy, mezi nìž patøí i regionální chemoterapie a chemoembolizace. Onemocnìní musí být omezené na jaterní parenchym anebo s kontrolovaným èi kontrolovatelným primárním nádorem, extrahepatální postižení je relativní kontraindikací. Absolutní kontraindikací je pøedevším špatný stav pacienta (Karnofski index, jaterní funkce). Regionální chemoterapie: Metoda vychází z pøedpokladu, že primární i sekundární nádory jater jsou zásobeny až z 95 % arteriální krví. Cytostatikum podané cestou jaterní tepny dosahuje v tumoru vysoké koncentrace oproti zdravé tkáni. Pøi vlastním provedení je nutné dosáhnout podávání cytostatika do jater jednou tepnou do všech segmentù a zabránìní proniknutí do ostatních èástí GIT (zejména žaludek, duodenum) i za cenu redistribuce arteriálního zásobení jater (trvalé uzávìry cívky apod.). Pøi krátkodobé regionální chemoterapii se používá nejèastìji fixovaná standardní 5F cévka a sheath, pøi dlouhodobé se využívá implantovaného podkožního port-katétru. Chemoembolizace: Je kombinace dvou postupù regionální intrarteriální chemoterapie a embolizace tumoru. Pøi chemoembolizaci lze dosáhnout vysoké koncentrace cystostatika v tumoru a tato koncentrace pøetrvává po dlouhou dobu. Pøi výkonu aplikujeme suspenzi embolizaèního materiálu a cytostatika, selektivnost podání do jednotlivých vìtví jaterní tepny ovlivòuje efekt metody a míru poškození zdravé tkánì. BOLEST 4/2007 225

Abstrakta CHRONICKÝ ILEÓZNÍ STAV (MALIGNÍ STØEVNÍ OBSTRUKCE) HOSPICOVÝ PØÍSTUP Kabelka L., Henzlová I., Havlenová V. Hospic sv. Josefa, Rajhrad u Brna KOMPLEXNÍ PØÍSTUP K LÉÈBÌ POKROÈILÉHO KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU Kiss I., Tomášek J. FN Brno, Oddìlení klinické onkologie, Brno Støevní obstrukce se mùže manifestovat jako subileózní až ileózní stav. U pacientù s nádory ovaria a kolorektálním karcinomem (vzácnìji i u jiných typù nádoru) nìkdy vzniká mnohoèetná diseminace nádoru do peritonea ( karcinomatóza peritonea). Klinický obraz bývá obvykle kombinací pøíznakù mechanického a paralytického ileu. Riziko operaèního výkonu je tìchto pøípadech velmi vysoké, pravdìpodobnost dobrého klinického výsledku je velmi nízká až nulová. Rozhodování o odstoupení od operaèního výkonu bývá klinicky i komunikaènì obtížné. Vždy by mìla být zvážena operace. K posouzení je kromì klinického vyšetøení tøeba RTG a èasto CT vyšetøení. Je tøeba zodpovìdnì zvážit rizika a možné pøínosy operace. Zkušenost ukazuje, že konzervativní øešení je nejednou pro pacienta z hlediska kvality života pøínosnìjší. Z režimových opatøení pøi úplné støevní obstrukci bývá pro pacienta nejpøíjemnìjší poloha v polosedì se zvýšením horní poloviny tìla, event. podložením dolních konèetin v lýtkách. Pohyb nemocného mimo lùžko je možný a dokonce pøechodnì mùže ulevit od napìtí bøicha a bolestí doporuèujeme krátké procházky s rodinou èi blízkými, vìtšinou s užitím pojízdného køesla. Nedoporuèujeme pøemáhat únavu. V paliativní léèbì maligní støevní obstrukce èasto vzájemnì kombinujeme lékové skupiny, které mohou mít protichùdné klinické úèinky a jejichž souèasné podání by za jiných okolností mohlo být považováno za kontraindikované (napø. souèasné podání prokinetik a spasmolytik, podání opioidù a spasmolytik pøi oblenìné peristaltice atd.). Tyto lékové kombinace jsou oprávnìné, ale je tøeba pravidelnì hodnotit, zda pøispívají k zlepšení pacientova komfortu. Z lékù èastìji užíváme dexametason, metoclopramid, haloperidol, setrony, neuroleptika, spasmolytika, pøípadnì další lékové skupiny (blíže Sláma, Kabelka, Vorlíèek: Paliativní medicína pro praxi, Galén 2007, pøípadnì www. paliativnimedicina.cz). K diskuzi je vždy zavádìní NG sondy, nejèastìji na odvod žaludeèních šśáv pacienty nebývá dobøe tolerována a ne vždy je patrný klinický efekt. Stejnì tak je zapotøebí uvážit parenterální výživu v rané fázi subileózního stavu. Psychosociální podpora nemocnému i jeho blízkým je nutná a mìla by být samozøejmostí dobré paliativní péèe. Kolorektální karcinom je nejèastìjším nádorem trávícího traktu a celosvìtovì patøí mezi nejèastìjší nádory vùbec. Roènì v Èeské republice onemocní témìø 8000 osob a asi 5000 na toto onemocnìní zemøe. Pøestože byl zaveden populaèní screening již v roce 2000, pøetrvává stále vysoké procento onemocnìní diagnostikovaného v pokroèilém stadiu onemocnìní (stadium III. a IV.) v roce 2004 až 42 %. Odhadovaná prognóza pøežití 5 let je uvádìna pro stadium III. 83 45 %, pro stadium IV. pod 10 %. Naopak výsledky pøežití 5 let u pacientù v èasných stadií onemocnìní jsou zásadnì optimistiètìjší (95 75 %). Z tìchto dat vyplývá, že v rámci komplexního pøístupu k léèbì musíme zaèít již v oblasti sekundární prevence, tj. screening (depistáž) choroby u bezpøíznakových jedincù a dispenzarizace (dlouhodobé sledování) vysoce rizikových skupin. Léèba èasných stadií onemocnìní má zásadnì lepší léèebné výsledky, které jsou provázené také øádovì menšími ekonomickými náklady na farmakoterapii. Chirurgická léèba je základní léèebnou modalitou vedoucí k vyléèení kolorektálního karcinomu i v pøípadì pokroèilého onemocnìní. K chirurgické léèbì jsou indikováni všichni nemocní, u nichž lze podle pøedoperaèních nálezù oèekávat: radikální (kurativní) výkon odstraòující veškerou nádorovou tkáò (R0 resekce), výkon paliativní, neumožòující odstranit veškerou nádorovou tkáò, za podmínek: a) je vhodný jako pøíprava k další operaèní èi multimodální léèbì, b) je nutný k obnovì nebo udržení støevní prùchodnosti, ošetøení jiného akutního stavu, c) je nutný k zachování èi zlepšení kvality nebo k prodloužení života. Elektivní operace je indikována u nemocných s nádorem bez známek akutního ohrožení života. Akutní operace je indikována z vitální indikace pøi obstrukci, perforaci nebo krvácení provázeném obìhovou nestabilitou. Cílem je ošetøení akutního stavu. Odstranìní nádoru je možné provést až v druhé dobì. K operaci jsou také indikovány nádory všech stadií, u nichž je operace jedinou možností ovìøení nejistého nebo jiným vyšetøením neovìøitelného nálezu. Výjimkou je nádor T1 N0 M0 odstranitelný endoskopicky (s histologickým potvrzením úplnosti odstranìní, bez prùkazu invaze do lamina submukóza). V pøípadì metastázujícího kolorektálního karcinomu lze použít další invazivní postupy: U synchronních metastáz je možná simultánní resekce støeva èi rekta a souèasná resekce metastázy èi její ošetøení znièení další metodou. Nejèastìji je používána radiofrekvenèní ablace (RFA). 226 BOLEST 4/2007

U metachronních metastáz je možná v pøípadì resekabilních metastáz jejich eventuální laparoskopická resekce, u neresekabilních metastáz eventuální perkutánní èi laparoskopicky asistovaná RFA, dále Seldingerovské zavedení port-katétru k regionální chemoterapii jater u mnohoèetných ložisek èi chemoembolizace metastáz. Zavedení kolického èi rektálního stentu u subtotálních okluzí u pacientù s mnohoèetnými metastázami. Radioterapie má své pevné místo v algoritmu léèby karcinomù koneèníku. Nejèastìji se používá pøedoperaèní (neoadjuvantní) a pooperaèní (adjuvantní) ozáøení. V pøípadì lokálnì pokroèilých inoperabilních nádorù rekta je možné ozáøení s kurativním zámìrem, èastìji jde v takovém pøípadì ale o indikaci paliativní. Radioterapie je èasto kombinována s chemoterapií jako konkomitantní chemoradioterapie. Po neoadjuvantní chemoradioterapii karcinomu koneèníku není vzácná úplná regrese ozaøovaného nádoru. Neoadjuvantní chemoradioterapie u karcinomu koneèníku zvyšuje procento pacientù, kteøí se pøi následném chirurgickém odstranìní nádoru vyhnou amputaci rekta spojené s trvalou kolostomií. Brachyradioterapii je možné využít v pøípadì nízce sedících nádorù. Farmakoterapie kolorektálního karcinomu je vyhrazena pro pokroèilejší stadia onemocnìní. V adjuvantní indikaci je aplikována po kurativní chirurgické léèbì v pøípadì klinického stadia II. s rizikovými faktory a v klinickém stadiu III. èi po radikální resekci primárního nádoru a metastázy. Další indikací je léèba paliativní, pro inoperabilní klinické stadium IV., která až donedávna mìla za cíl pouze prodloužené pøežití pacientù s inoperabilním onemocnìním. Po zavedení cytostatik nové generace (irinotekan, oxaliplatina) do rutinní praxe se zlepšily léèebné výsledky, stouplo procento pacientù, u kterých vzniká regrese nádoru. Po zmenšení nádoru je pak možné znovu zvážit operabilitu primárního nádoru nebo pùvodnì inoperabilních metastáz. Resekce pùvodnì inoperabilního nádoru tak pøináší pacientovi šanci na úplné uzdravení. Dlouhodobé výsledky primárnì i sekundárnì resekabilního onemocnìní jsou srovnatelné a 5leté pøežívání bez známek recidivy onemocnìní dosahuje je 35 50 %. Do praxe byly zavedeny dva nové preparáty biologické léèby. Bevacizumab je monoklonální protilátka proti vaskulárnímu endoteliálnímu rùstovému faktoru (VEGF), cetuximab je monoklonální protilátka proti receptoru epidermálního rùstového faktoru (EGFR). Kombinací biologické léèby s chemoterapií se zvyšuje úèinnost protinádorové léèby vyjádøená procentem léèebných odpovìdí i prodlouženým pøežíváním nemocných. Je nutné zdùraznit, že jde o léèbu vysoce ekonomicky nároènou, která je soustøedìna do vybraných onkologických center. Správné naèasování jednotlivých léèebných modalit, vyšetøení a individuální pøístup pøi stanovení léèebného postupu je možné pouze za velmi úzké mezioborové spolupráce multidisciplinární indikaèní komise. Možnosti rozhodování o zpùsobu léèby se odvíjejí na základì klinických prognostických faktorù, jako je stadium onemocnìní, komorbidity, celková tìlesná výkonnost pacienta, pøedpokládaná tolerance nežádoucích úèinkù a preference nemocného. Pøed zahájením chemoterapie je nutné zajištìní pasáže trávicím traktem, pakliže je hrozba nádorové obstrukce. Pro pacienty ve špatném celkovém stavu (PS nad 2) mùže být nejlepší volbou symptomatická terapie, naopak pro pacienty v dobrém celkovém stavu (PS 0 1) jsou urèeny agresivní chemoterapeutické režimy na bázi oxaliplatiny èi irinotekanu eventuálnì i v kombinaci s biologickou léèbou. Tato agresivnìjší léèba je provázená vìtším výskytem nežádoucích úèinkù a riziko èasného úmrtí, tj. do 60 dní od zahájení léèby, výraznì narùstá s horším celkovým stavem pacienta v dobì zahájení terapie. PØEDSTAVENÍ PROJEKTU VYTVOØENÍ NÁVRHU A REALIZACE OPATØENÍ ZLEPŠUJÍCÍCH POVÌDOMÍ O POTØEBÁCH ONKOLOGICKY NE- MOCNÝCH A JEJICH BLÍZKÝCH OSOB A ÚROVEÒ REAGOVÁNÍ NA TYTO POTØEBY STRAN ZDRAVOTNICKÉHO PERSONÁLU Kunertová O., Tichá P. Gaudia proti rakovinì o.s. a sdružení Amelie, Praha K vytvoøení projektu nás vedl pozorovaný rozkol mezi nespornými úspìchy vìdy na poli onkologie na jedné stranì a zprávami o bezmoci a neschopnosti dovolat se pomoci od onkologických pacientù, kteøí se stali klienty našich sdružení, na stranì druhé. Naše pøedpoklady (zdùvodnìní projektu): Domníváme se, že problém tkví v tom, že pod pojmem pomoc si lékaø èi zdravotní sestra èasto pøedstavuje nìco jiného než sám nemocný. Trpícím lidem nejsou úspìšné statistiky v léèbì národù samy o sobì pøíliš platné. Sami pacienti spíše strádají pøevažujícím zamìøením moderní medicíny na fyzikální a chemické prostøedky léèby, které odosobòují vztah lékaø-pacient a opomíjí letité zkušenosti o významu teplého slova v léèení chorob. Zázemí vìdy, s jejími nároky na objektivitu, mìøitelnost a pøedpovìditelnost dùsledkù našeho poèínání je témìø v rozporu s jedineèností lidského prožívání, které má daleko od ideálnì stanovených velièin a opakovatelných pokusù. Vize: Umožnit onkologickým pacientùm ponechat si zodpovìdnost za vlastní život. Zjistit a vydefinovat požadavky pacientù, na zdravotní personál a pomoci jim je naplòovat. Souèástí projektu je také vzdìlávání a psychická podpora samotných zdravotních pracovníkù v jejich nároèné práci, aby mohli tìmto nárokùm dostát. Postupy (popis projektu): Ve spolupráci s nìkolika vybranými pracovišti budeme zkoumat vliv úrovnì komunikaèních schopností a psychické stability zdravotnického personálu na spokojenost a délku života onkologických pacientù. Paralelnì s tím bude probíhat prùzkum mezi laickou veøejností (samotnými nemocnými, jejich pøíbuznými a dal- Abstrakta BOLEST 4/2007 227

Abstrakta šími dotèenými osobami) za úèelem vytvoøení jakési rámcové zakázky na pomáhající profesionály a mezi odbornou veøejností pracujících na onkologických a spolupracujících odd. (doktoøi, sestry, zdrav. personál, psychologové, sociální pracovníci), nakolik mají pøedstavu o tom, co pacienti potøebují, nakolik se tato pøedstava shoduje s vygenerovanou zakázkou z bodu 1., nakolik jim pøijde dùležité se tím zabývat, zda se tím zabývají ze svého pohledu dostateènì, a pokud ne, tak proè. Souèástí projektu by mìl být obdobný prùzkum také mezi nezdravotnickými profesionály, kteøí mají ambici pomáhat a léèit onkologicky nemocné (léèitelé, homeopati, celostní terapeuti a další profesionálové pùsobící mimo oficiální zdravotnictví), zkoumání situace v zahranièí, zprostøedkovávání psycho- a socioterapeutické podpory pacientùm pøímo v nemocnici a zkoumání vlivu tohoto opatøení na jejich spokojenost, zdravotní stav a celkovou atmosféru na pracovišti a další kroky smìøující k ovìøení našich pøedpokladù. Na závìr prùzkumné èásti budou organizovány panelové diskuze pacientù s odborníky (vybraní zástupci vedoucí pacientských organizací, vedoucí ZZ, pøedstavitelé odborných spoleèností, zástupci ministerstev ) nad výsledky prùzkumù, jejichž výstupem by mìl být dokument popisující žádoucí zmìny a základní pøedpoklady jejich realizace. Následovat bude realizaèní èást, jejíž konkrétní podoba vyplyne z výše zmínìného dokumentu. Rámcovì pùjde o pøednášky pro veøejnost laickou i odbornou, navázání spolupráce s dalšími ZZ, konference odborníkù, semináøe pro odbornou veøejnost, osvìta (èlánky, veøejné diskuze, brožury, letáèky apod.). APLIKACE JÍCNOVÝCH A REKTÁLNÍCH STENTÙ PØI MALIGNÍCH STENÓZÁCH GIT Pánek J., Mrázová J., Válek V. FN Brno, Radiodiagnostická klinika, Brno Jícnové stenty: Incidence karcinomu jícnu, jako nejèastìjšího etiologického èinitele maligní stenózy jícnu, se v Èeské republice pohybuje kolem 3,8 na 100 000 obyvatel. Bohužel vìtší èást tìchto pacientù se dostaví v inoperabilním stadiu, s hlavním klinickým pøíznakem v podobì dysfagie. Z mnoha možných paliativních pøístupù je v dnešní dobì témìø zcela výluènì indikováno zavedení samoexpandibilního jícnového stentu. Tato procedura má oproti jiným menší množství komplikací, výraznìji nezatìžuje pacienta, v podstatì nemá absolutní kontraindikace a v neposlední øadì má témìø okamžitý efekt na dysfagii, resp. obstrukci jícnu. Pøed samotným výkonem je nezbytné stanovit dle TNM klasifikace stadium onemocnìní, pøièemž stadia III. a IV. jsou všeobecnì považována za inoperabilní s plnou indikací paliativní léèby. Zavedení stentu do jícnu je provádìno pod skiaskopickou kontrolou s pomocí vodícího instrumentária s možnou predilatací stenózy balónkovým katétrem. Pacient je pøi plném vìdomí. V ideálním pøípadì zákrok trvá jen 10 15 minut. Použití jícnového stentu v paliativní léèbì nádorové striktury jícnu je relativnì jednoduché a rychlé øešení, jak zlepšit kvalitu života, i když již ne celkové pøežívání. Rektální stenty: Zavádìní kovových stentù u maligních stenóz rekta má za cíl zachovat pasáž gastrointestinálním traktem. Je jednou z metod používaných pøi paliaci. Na rozdíl od aplikace jícnových stentù jsou s rektálními stenty menší zkušenosti a i poèet pacientù je výraznì nižší. CHRONICKÝ ILEÓZNÍ STAV U POKROÈILÝCH SOLIDNÍCH INTRAABDOMINÁLNÍCH A RETROPERITONEÁLNÍCH NÁDORÙ Penka I., Šefr R., Kala Z., Robek O., Hlavsa J. FN Brno, Chirurgická klinika, Brno Úvod: Zatímco akutní ileus je v literatuøe pomìrnì jednoznaènì definován vèetnì diagnostických postupù a terapeutických zásad, tvoøí stavy chronické støevní neprùchodnosti zpravidla oznaèované jako subileózní stav èi chronický ileus pomìrnì nesourodou skupinu. Cíl studie: Hlavním cílem studie bylo zjištìní výskytu a hlavních pøíèin chronických ileózních obtíží u onkologicky nemocných se solidními nádory dutiny bøišní a retroperitonea. Snahou autorù bylo shrnout nejobvyklejší a nejèastìjší typy operaèních výkonù u této chirurgické komplikace s upozornìním na ménì obvyklé pøíèiny chronických ileózních stavù se souèasným uvedením rovnìž ménì obvyklých minimálnì invazivních metod øešení. Materiál a metody: V období 2005 2007 autoøi sledovali soubor onkologických pacientù se solidními nádory dutiny bøišní a malé pánve na oddìlení chirurgické onkologie v MOÚ v Brnì, u kterých byla nutná elektivní chirurgická intervence pro neutuchající chronické ileózní obtíže, èi akutní operaèní revize v pøípadì vystupòování vyprazdòovacích obtíží. Nejèastìjší pøíèinou chronického ileózního stavu byla mechanická pøekážka tenkého støeva, traèníku a malé pánve v rámci sledované progrese pokroèilých gynekologických malignit. Výjimkou nebyl ani relaps gynekologické malignity ve formì peritoneální karcinózy s postižením viscerálního peritonea tenkých klièek a traèníku s významnou mechanickou pøekážkou støevní pasáže u karcinomù ovaria aèkoliv stav byl peèlivì sledován a dokumentován výsledky pomocných vyšetøení (tumor markerù, zobrazovacích metod) a hodnocen i pøes subileózní obtíže pacientek jako kompletní remise. Tìžké ileózní stavy autoøi pozorovali u poradiaèního postižení dutiny bøišní v rámci prodìlané radioterapie pro karcinom dìložního èípku, které u nìkterých pacientek bylo tak pokroèilé, že neumožòovalo vùbec provést laparotomii a proniknout do dutiny bøišní. Podobné nálezy s nemožností provedení jakéhokoliv chirurgického derivaèního výkonu autoøi sledovali rovnìž u pacientù s relapsem karcinomù žaludku po pùvodnì radikální chirur- 228 BOLEST 4/2007

gické resekci v kombinaci s onkologickou léèbou chemo a radioterapií. V nìkolika pøípadech byl pøíèinou chronických ileózních obtíží vznik a rozvoj objemných uzlinových infiltrátù dutiny bøišní a retroperitonea po standardních resekèních výkonech pro karcinom traèníku. Velký problém pøedstavuje lokoregionální recidiva a progrese karcinomu rekta pøedevším stran vèasné diagnostiky lokální recidivy ve stenotické anastomóze po radikálním chirurgickém výkonu a její histologické verifikace. V této souvislosti autoøi uvádìjí ménì invazivní alternativy komplikované chirurgické reresekce. Tuto možnost pøedstavují metody invazivní radiologie a autory vypracovaná technika endoskopické strikturotomie k ošetøení benigních stenóz anastomózy rektosigmoidea. V diagnostickém procesu rozboru pøíèin poruchy pasáže autoøi upozoròují na nutnost vzít v úvahu i doposud ve svìtové literatuøe nepopsané nosologické jednotky absence muscularis støevní stìny. Výsledky: K výsledkùm je velmi tìžké se vyjádøit, protože soubor tvoøí velmi nesourodá skupina pacientù. Obecnì lze konstatovat, že vzhledem k pokroèilosti progrese základního onkologického onemocnìní jsou výsledky všeobecnì špatné. U 4 % vùbec nebylo možnost provést laparotomii. Závažnost tìchto stavù dokumentuje i bezprostøední pooperaèní mortalita, která byla 20 %. V úspìšných pøípadech pak kazí radost èasná recidiva obtíží u vìtšiny pacientù. Závìr: Derivaèní operaèní výkony u onkologických pacientù s poruchami pasáže v souvislosti s pokroèilými solidními nádory dutiny bøišní, retroperitonea a malé pánve jsou omezené a navíc zatíženy vysokou mortalitou a morbiditou. Vzhledem k tìžkostem a stupni utrpení nemocných doporuèují autoøi aktivní chirurgický pøístup. Pøi souèasném posouzení možností neinvazivních modalit intervenèní radiologie dokáže jen velmi zkušený chirurg zvolit léèebnou metodu maximálního prospìchu tìžce onkologicky nemocného. pohled. V hospicovém prostøední není z dùvodu filozofie zaøízení pøípustná pia fraus zbožná (milosrdná) lež. Zámìrem je prosazovat pravdu, protože pouze na ní mùže být lidský život pevnì postavený i co se týká smrti. Dle èasu vymìøeného pacientovi, jeho vùle o nemoci a prognóze mluvit a osobním rozpoložení pøípadnì pohledu rodiny je zvolen nejvhodnìjší zpùsob komunikace o nemoci a prognóze celá pravda najednou nebo informace rozvíjet a podávat je po troškách. Tempo udává pacient, pøesto je brán v úvahu i názor psychologa, který urèuje, v jaké fázi akceptace nemoci se pacient nachází, a v kooperaci s ním je volen vhodný pøístup. Nedosažitelným ideálem je stav, ve kterém by byli pacienti smíøeni se svou nemocí a sami se za pomoci mnohých specialistù pøipravovali na klidné pøijetí smrti. Jak moc k tomu mohou napomoci informace od lékaøe je otázka nìkomu ano, jinému ne. Lékaø ale není soudce lidí, aby rozhodoval, kdo je a kdo není schopen informace o stavu svého tìla unést. Celkové nastavení organizace, ve kterém není pøípustná lež, napomáhá tvoøit atmosféru bez závažných etických dilemat zda informovat nebo ne. Význam rodiny na rozhodnutí zda informovat je omezený (jejich pøání jsou chápána jako doporuèení), na druhé stranì má být rodina informována, ale pouze v rozsahu, který udá pacient. Smyslem péèe v hospicích ale je to, aby pacient sám svolil rodinu vhodnì informovat. ENDOBRONCHIÁLNÍ LÉÈBA NÁDOROVÉ OBSTRUKCE DÝCHACÍCH CEST Skøièková J. 1, Štouraè P. 2, Hrazdirová A. 1 1 LF MU a FN Brno Bohunice, Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Brno 2 LF MU a FN Brno Bohunice, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Brno Abstrakta DIALOG O PROGNÓZE PØEŽITÍ V HOSPICI Prokop J., Kabelka L. Dùm léèby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad u Brna Hospic je zdravotnické zaøízení, které podléhá všem platným zákonùm ÈR a vyhláškám MZ ÈR stejnì jako doporuèením stavovských organizací sdružujících pracovníky, kteøí se podílejí na péèi v hospici týká se to i informování pacientù. Zároveò však hospic vychází z køesśanského pojetí lidské dùstojnosti, vztahu èlovìka k transcendentnu a z toho plynoucích mravních normativù, na které je kladem pøedevším v rámci hospicové péèe v ÈR veliký dùraz. Posledním dùležitým aspektem je snaha o domácí prostøedí a rodinnou atmosféru, které je možno dosáhnout pouze s urèitým personálem a pouze v urèité atmosféøe zaøízení, která není samozøejmostí a je tøeba na ní usilovnì a trpìlivì pracovat stejnì jako na personálním zázemí. Hospic je místem otevøené komunikace s pacientem. Vždy je brán ohled na jeho vlastní vyjádøení postoje, názor nebo Úvod: Nejèastìjšími pøíznaky, které pøivádí pacienty k endobronchiálnímu výkonu, jsou kašel, dušnost a hemoptýza a opakované zánìty. Lokální bronchoskopická intervence je indikována v pøípadech, kdy by chirurgická léèba byla zatížena pøíliš vysokým perioperaèním rizikem nebo by nebyla technicky reálná a jiné léèebné modality jsou již vyèerpány. V urèitých indikacích lze k endobronchiální léèbì pøistoupit i v dobì stanovení diagnózy. Na našem pracovišti pøevažují výkony provádìné v celkové anestezii. Pøi endobronchiální léèbì využíváme Nd: YAG laseru, elektrokauteru, špice rigidního bronchoskopu a rigidních kleští. Používáme rigidní bronchoskop, pøes který zavádíme bronchoskop flexibilní. Lékaø Kliniky anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny ventiluje vysokofrekvenèní ventilací, která je dobøe tolerována pacientem a vyhovuje i bronchologovi. V pøípadì zhoršení oxygenaèních parametrù v prùbìhu vysokofrekvenèní ventilace intermitentnì ventilujeme konvenèní intermitentní pøetlakovou ventilací do dosažení pøijatelných hodnot. V prùbìhu koagulace tumoru laserem nebo elektrokauterem ventilaci pøerušujeme a koagulace tak probíhá v apnoické BOLEST 4/2007 229

Abstrakta pauze. Pacienty u obou typù výkonù probouzíme bezprostøednì pooperaènì a indikujeme pooperaèní monitorování na jednotce intenzivní péèe. Soubor nemocných: Od 13. 8. 2001 do 31. 12. 2006 jsme provedli 217 endobronchiálních výkonù laserem nebo elektrokauterem u 158 nemocných. Vìtšina pacientù byla hodnocena jako ASA III-IV. Bylo ošetøeno 129 nemocných s endobronchiálnì rostoucím NSCLC, 12 se SCLC, 2 s metastázami melanomu, 4 s metastázami laryngu, 3 s metastázami karcinomu ledviny a u 7 byl výkon pro akutní dušnost proveden ještì bez znalosti morfologické diagnózy. Pro klidovou dušnost byl výkon indikován u 45 %, pro námahovou dušnost u 55 %, pro kašel u 57 %, pro hemoptýzu u 12 % a retenèní pneumonii u 1,3 % nemocných. Výsledky: Setkali jsme se s následujícími komplikacemi: hyposaturací (28 %), krvácením (23 %), sinusovou tachykardií (5 %), fibrilací síní (3 %), hypertenzí (5 %), nakupením extrasystol (1 %), bradykardií (1 %), psychomotorickým neklidem (1 %), protrahovaným buzením s nutností krátkodobé invazivní ventilace (1 %). Úmrtí v souvislosti s výkonem nastala 2 (1 %). Zcela bez komplikací probìhl výkon 87 (40 %). Zlepšení alespoò jednoho z pøíznakù, pro které byl výkon indikován, vzniklo v 80 %. U 20 % pacientù endobronchiální léèba jednoznaènì nezlepšila vzniklý stav. Závìr: Na základì provedení 217 endobronchiálních výkonù se domníváme, že i pøes výše uvedené komplikace je endobronchiální léèba elektrokauterem a laserem pøínosná pro nemocné s pokroèilými endobronchiálnì rostoucími nádory, pokud je správnì indikována. Dále je nutné, aby byla dobøe zvolena a vedena anestezie. Bez anesteziologa se znalostí problematiky výkonù u nemocných s endobronchiálnì rostoucími tumory by tato léèba nebyla možná. DOKTORE, KOLIK ÈASU MI ZBÝVÁ MOŽNOSTI A ÚSKALÍ ODHADU INDIVIDUÁLNÍ PROGNÓZY Sláma O. MOU, Klinika komplexní onkologické péèe, Brno Odhad individuální prognózy délky pøežití u pokroèile onkologicky nemocných pacientù je dùležitým pøedpokladem pro posouzení klinické pøimìøenosti nìkterých diagnostických a léèebných postupù (napø. podání chemoterapie, operaèního øešení maligní míšní komprese nebo nasazení antidepresiv). Informaci o prognóze nìkdy požaduje sám pacient pro vyjasnìní èasového rámce zbývajícího života (z dùvodù existenciálních, psychologických, ale i prakticko-organizaèních, napø. dokonèení dùležitých životních projektù). Je tøeba rozlišit dvì otázky: Jsme schopni správnì odhadnout délku pøežití u konkrétního pacienta? (aspekt diagnosticko-prognostický) Jakým zpùsobem o prognóze délky pøežití s pacientem komunikovat? (aspekt komunikaèní a etický) Nìkolik prospektivních studií ukázalo, že schopnost zdravotníkù (lékaøù i sester) správnì odhadnout individuální prognózu pokroèile onkologicky nemocných pacientù pouze na základì znalosti celkového stavu a stupnì pokroèilosti nádorového onemocnìní je pomìrnì nízká. Obecným trendem je významné nadhodnocování (nadmìrnì optimistický odhad) délky pøežití (u více než 60 % pacientù). Pro zpøesnìní prognózy bylo vyvinuto nìkolik nástrojù, které zohledòují kromì celkového stavu (vyjádøeného nejèastìji Karnovského indexem) také nìkteré další klinické parametry (pøítomnost anorexie kachexie, dušnosti, kognitivní dysfunkce a deliria) a laboratorní parametry (leukocytóza, lymfopenie, elevace CRP, LDH). Nejvíce se u pacientù se solidními nádory užívají Paliativní prognostické skóre (PaPS) a Paliativní prognostický index (PPI). Pomocí tìchto souhrnných indexù lze pokroèile onkologicky nemocné pacienty stratifikovat do tøí skupin s rozdílnou pravdìpodobností 4týdenního pøežití (napø. < 30 %, 30 70 %, > 70 %). Komunikaci s pacientem o pøedpokládané prognóze je tøeba pøísnì individualizovat. Doporuèujeme nìkolik obecných zásad: Pacient má právo na informaci o své prognóze, ale má souèasnì právo tuto informaci neznat. Èasové odhady by mìly být provádìny uvážlivì a sdìlovány vždy pouze na pøímý pacientùv dotaz. Odhad prognózy má vždy charakter èasového rámce (pøežití v øádu dnù, resp. týdnù, resp. mìsícù). Lékaø by mìl být schopen o prognóze støízlivì a vìcnì hovoøit na všech dùležitých léèebných køižovatkách (napø. nasazení paliativní chemoterapie, selhání paliativní chemoterapie, rozhodnutí o ukonèení chemoterapie atd.). Komunikace o prognóze by mìla být souèástí otevøené empatické komunikace a trvajícího terapeutického vztahu lékaø-pacient. Pacient èasto potøebuje intenzivní pomoc a podporu zdravotníkù i v situaci když už se nedá nic dìlat. ZKUŠENOSTI S PALIATIVNÍ PÉÈÍ O PACIENTY PO OPERACÍCH NÁDORÙ KOLOREKTA Vedra P. NCA Kephas, Chirurgická ambulance, Brno Je demonstrováno spektrum ošetøovatelských problémù u pacientù po operacích støevních nádorù, s nimiž se autor setkal bìhem své péèe o pacienty v Domì léèby bolesti s hospicem sv. Josefa v Rajhradì. Zjistili jsme, že pacienti pøicházejí velmi èasto ve zuboženém stavu, a to po všech stránkách. Kladl jsem si i jim otázky, co je nejvíce trápí a jak se stali klienty hospice s tak pokroèilými a komplikovanými problémy. Zjistil jsem mnoho závad bìhem jejich cesty životem s nemocí. 230 BOLEST 4/2007

1. Nedostatky v organizaci zdravotní péèe: neinformovanost a nepochopení situace pacienty, nevybavenost stomickými pomùckami a nezacvièenost v jejich po-užívání, nepøipravenost zdravotníkù øešit problémy tìchto pacientù. 2. Nedostatky v chirurgickém výkonu: nesprávnì vytvoøené stomie, neuváženì indikované operace, pooperaèní komplikace peritonitidy, abscesy ran a jejich dehiscence, hnisavé a sterkorální píštìle, krvácení do bøicha, do stìny bøišní, z okraje stomie. 3. Nedostatky lidské a etické lhostejnost, netaktnost, nevstøícnost zdravotníkù, pøíbuzných, známých vytlaèování na okraj spoleènosti, neochota angažovat se pro tyto nemocné. 4. Tìžké osobnostní krize nemocných (ale i jejich nejbližších pøíbuzných): pocit odporu sama k sobì, de-prese, pocit ponížení, strachu ze zneèištìní, zápachu, hanby a pocitu, že je èlovìk druhým na obtíž. Utíkání se do izolace, sebelítosti, uvažování o sebevraždì. Námìty pro cestu k nápravì: Ad 1a 3: Zlepšit edukace pacientù, zefektivnit komunikace s nemocným a provádìt evaluace edukací. Vybavit nemocné písemnými pokyny. Nestaèí vycvièit personál v pøevazech èi používání stomických pomùcek, ale je nutno zdravotníky nauèit efektivnì komunikovat, pøenášet informace, psychologicky zvládat mezní situace. Udìlat si pro tuto èinnost edukaci dostatek èasu a vhodné prostøedí. Vybrat pro to se hodící osobnosti se schopnostmi empatie, laskavosti, ale i dùslednosti a vytrvalosti v úsilí pacienty nìco nauèit. Ad 2: Zvýšit tlak na osobní pøipravenost a zodpovìdnost chirurga, a to nejen ke správné technice operace, ale i øešení jejich komplikací. Snad by pomohly stáže na akreditovaných pracovištích, kde by se snoubila zkušenost z hojných, pestrých a velkých operací s dobrou vùlí o øešení nedostatkù jak v systému, tak v organizaci èi v lidech. Ad 4: Neponechat nemocného v žádném období jeho životní cesty s nemocí samotného s jeho problémy zdravotními, strachem a nejistotami. Pomoci mu otevøít se, komunikovat s jinými, aś už zdravotníky nebo podobnì postiženými nebo ochotnými zdravými lidmi. Zajímat se též o problémy jiných. Prožít spoleèenství podobnì postižených i zdravých obìtavých lidí spojené duchem laskavosti, zájmu, soucitu i humoru, spoleèných èinností, zábavy a nadìje. Abstrakta BOLEST 4/2007 231