Výstupy z interpretačního semináře SAK, o.p.s. konaného dne 18. 12. 2010 akreditačních standardů a indikátorů SAK, o.p.s., a národní legislativy Zpracovali: MUDr. David Marx, PhD. MUDr. František Vlček, Ph.D. 1
Může zdravotnické zařízení na ARO a JIP vést dokumentaci, zápisy z vizit, v NISu, když se na závěr dne se vytisknou a podepíší lékařem? Je to v rámci zlepšení čitelnosti, kdy zařízení mnohdy ranní vizitu napíší v NISu, vytisknou ji a poté již dopisují ručně, protože dotisk je technicky náročný (tiskárny, řádky, pomačkaná dokumentace ) Přihlášení každého lékaře na základě osobního hesla. Medikační list musí být vytištěn a průběžně doplňován, ten nemůže být pouze v NISu.. Pokud zdravotnické zařízení zajistí dostatečně bezpečný přístup k elektronické dokumentaci (lékaři/sestry) lze takový postup akceptovat, ovšem přístup by musely mít např. i sestry, které potvrzují podání léčiv. Pokud toto nelze zajistit, je nutno vést odděleně medikační list. Jaké stanovisko má SAK ke zkratkám metrických jednotek, které lze snadno zaměnit (např. mikrogram µg vs. miligram mg apod.)? Standardizované jednotky systému SI lze za předpokladu čitelnosti dokumentace pochopitelně používat ZZ nelze nutit např. k vypisování zkratek. Požaduje SAK používání jednorázového operačního rouškování, které prokazatelně snižuje riziko infekce v místě chirurgického výkonu? SAK nemá žádné preskriptivní požadavky, jednorázové rouškování není podmínkou naplnění jejích standardů. Opakovaně používané rouškování však musí mít vlastnosti stejné jako rouškování jednorázové, které stanovuje technická norma ČSN EN 13795. Upozorňujeme na to, že je ale možné i nadále používat do spotřebování materiál na rouškování opakovaně praný v prádelně a následně sterilizovaný na oddělení centrální sterilizace. Vzhledem k tomu, že splnění nároků na opakovaně používané rouškování je ekonomicky méně výhodné než používání jednorázového materiálu, SAK doporučuje přechod na jednorázové rouškování. Je možná identifikace pacienta pořízením jeho fotografie? Ano. Dle vyjádření Úřadu pro ochranu osobních údajů je zdravotnické zařízení správcem osobních údajů a za splnění podmínek uvedených v 5 odst. 2 písm. a) až písm. g) zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, oprávněno nakládat i jinými citlivými osobními údaji, fotografie nevyjímaje. Pokud je tedy s fotografiemi pacientů nakládáno jako s ostatními citlivými osobními údaji ve zdravotnické dokumentaci, je to možné. 2
Kromě toho dle 67b až 67bb zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu je zdravotnické zařízení povinno vést zdravotnickou dokumentaci, která obsahuje mimo jiné nezbytné informace pro identifikaci pacienta. Jak je možné zajistit nahlížení auditorů a konzultantů SAK do zdravotnické dokumentace pacientů, případně do osobních spisů pracovníků bez porušení zákonů č. 20/1966 Sb. (zdravotnická dokumentace) a č. 101/2000 Sb. (osobní spisy)? Otevřená zdravotnická dokumentace - varianty: 1. Pacient dal souhlas předem při příjmu; 2. Pacient souhlasí ústně při kontrole (dotazem při návštěvě pracoviště); 3. Zdravotnické zařízení akceptuje dohodu o mlčenlivosti, která je součástí smlouvy o provedení akreditačního šetření a umožňuje auditorům nahlížet do zdravotnické dokumentace; 4. Personál při kontrole zakrývá osobní údaje pacienta. Uzavřená zdravotnická dokumentace - varianty: 1. Pacient dal souhlas předem při příjmu; 2. Zdravotnické zařízení akceptuje dohodu o mlčenlivosti, která je součástí smlouvy o provedení akreditačního šetření a umožňuje auditorům nahlížet do zdravotnické dokumentace; 3. Personál při kontrole zakrývá osobní údaje pacienta. Osobní spisy - varianty: 1. Zaměstnanec dá ústní souhlas k nahlížení do jeho osobního spisu, a to buď přímo auditorovi/konzultantovi při návštěvě provozu nebo pracovníkovi řízení lidských zdrojů, který kontaktuje všechny zaměstnance poté, co shromáždí požadované osobní spisy ke kontrole; 2. Personál při kontrole zakrývá osobní údaje v osobních spisech, resp. hledá požadované dokumenty ve spise sám. Toleruje SAK funkční systém ošetřovatelské péče? Ano. Požadavek standardu č. 19 (sada pro nemocnice) je, aby zdravotnické zařízení stanovilo systém ošetřovatelské péče. Tento standard nepreferuje konkrétní (skupinový) systém. Jeho naplněním je tedy i stav, kdy zdravotnické zařízení ve svých vnitřních předpisech stanoví funkční systém ošetřovatelské péče. Požaduje SAK zavedení pravidel pro skladování stravy, kterou pacientovi do zdravotnického zařízení přinesli jeho blízcí? 3
Ano. Toto je požadavek standardu č. 31. Zdravotnické zařízení tato pravidla musí popsat vnitřním předpisem s ohledem na hygienická rizika ale též s respektem k přání a komfortu pacienta a tato pravidla potom dodržovat. 4
V případě, že zdravotnické zařízení pronajímá prostory jiným lékařům či zdravotnickým službám, nevztahuje se na tyto nájemce žádná kontrola ze strany SAK. V praxi však často vzniká situace, kdy se toto pracoviště "tváří" jako součást akreditovaného zdravotnického zařízení a pacienti ho navštěvují pod dojmem, že jsou v péči daného zdravotnického zařízení. Jaké jsou požadavky SAK na odlišení vlastních a třetí stranou provozovaných pracovišť? Především je nutné nezaměňovat tento stav se situací, kdy je takový subjekt zároveň dodavatelem služeb pro dotyčné zdravotnické zařízení - ambulantní lékař, který poskytuje konziliární služby, externí laboratoř či dodavatel stravy. Takoví dodavatelé podléhají kontrole buď přímo při akreditačním šetření nebo zprostředkovaně dotyčným zdravotnickým zařízením (dokladem o kontrole kvality nebo umožněním kontroly jeho zástupcům). V případě, že v prostorách akreditovaného zdravotnického zařízení se nachází jiné pracoviště, které si pouze pronajímá jeho prostory, ale funguje jako samostatný subjekt, který neposkytuje žádné služby pacientům zdravotnického zařízení, platí hlavní zásada, aby sám pacient byl schopen odlišit toto pracoviště jako samostatný subjekt. Standardy č. 52, 53 a 54 stanovují mimo jiné požadavek informovat o organizační struktuře a o spektru služeb pacienty zařízení. Z této informace (letáky, internetové stránky, informační telefonická služba, nebo též například nápisy na dveřích či jmenovky personálu) musí být jasně patrné, která pracoviště jsou součástí akreditovaného zařízení a která ne. Pokud má konzultant/auditor SAK pochybnosti o tom, že tyto informace jsou dostatečně srozumitelně sdělovány, potom se doporučuje, aby si ověřil přímo u pacientů, zda se v rozlišení pracovišť orientují. Při překladu pacientů mezi jednotlivými odděleními sestry neukončují ošetřovatelské diagnózy, ale tuto část dokumentace spolu s hodnocením ošetřovatelské péče překládají s pacientem, jedná se vlastně o kolující chorobopis (pouze ošetřovatelská dokumentace). Na novém oddělení sestry nepřehodnocují ošetřovatelské potřeby. Je toto přípustné? Určitě, dokonce kolování dokumentace doporučujeme. Pacient je při překladu na jiné pracoviště stále pacientem stejného zařízení a pokračovat v nastavené dokumentaci je naopak výhodné vzhledem ke snazší kontinuitě péče a nižší administrativní zátěži. Platí však stále to, že stanovené potřeby pacienta (ať už lékařské, ošetřovatelské nebo jiné) odpovídají jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu a jsou pravidelně přehodnocovány (frekvenci, respektive nejdelší možný interval do jejich zhodnocení a přehodnocení stanoví zařízení vnitřním předpisem). Požaduje SAK nějaké minimální spektrum informací v rámci příjmové anamnézy či fyzikálního vyšetření pacienta? 5
Standardy SAK toto nepožadují a není tudíž možné, aby při akreditačních šetřeních auditoři hodnotili nemocnicí stanovené spektrum vyšetření a/nebo anamnestických údajů jako negativní faktor z hlediska hodnocení standardu. V rámci konzultací mohou konzultanti hodnotit spektrum nemocnicí stanovených informací a doporučovat jejich případné rozšíření, nikoli ale jako zásandí podmínku úspěchu v šetření samotném. Musí být slánky, pepřenky a cukřenky používané v jídelnách pacientů označené názvem obsahu? Nikoli. Na některých gynekologicko-porodnických odděleních odebírají "lékařskou" anamnézu od rodiček porodní asistentky, lékař pak záznam jen podepíše.je to přijatelný postup? Po formální stránce - je-li záznam podepsán lékařem - je postup v pořádku. Po věcné vzniká riziko nekonzistentního provedení - pokud vůbec zdravotnické zařízení tuto praxi akceptuje, měly by mít porodní asistentky lékařem zpracovánu základní strukturu informací, které mají zjistit a lékař explicitně stanovenu povinnost zjištěné informace validovat. 6