VYSOKÁ ŠKOLA FINANČNÍ A SPRÁVNÍ, o.p.s. Katedra financí a finančních služeb Bakalářské kombinované studium Roman Hojný Pojistné podvody a jejich prevence Insurance frauds and their prevention BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Praha 2006 Vedoucí bakalářské práce: Ing. Václav Křivohlávek, CSc.
Poděkování Děkuji ing. Václavu Křivohlávkovi, CSc., vedoucímu bakalářské práce, a ing. Svatopluku Nečasovi z Masarykovy univerzity za poskytnutí cenných rad a připomínek k této bakalářské práci, které obohatily její formální i obsahovou úroveň.
Prohlášení P r o h l a š u j i, že jsem tuto bakalářskou práci vypracoval zcela samostatně a veškerou použitou literaturu a další podkladové materiály, které jsem použil, uvádím v Soupisu bibliografických citací a v Bibliografii....
Abstrakt Předmětem bakalářské práce Pojistné podvody a jejich prevence je seznámení s pojmem pojistný podvod, s jeho příčinami a typy. Podrobně je zde rozebrán pojistný podvod z hlediska trestného činu a jeho vyšetřování na úrovni Policie ČR. Protože finanční ztráty jsou pro pojišťovnu značné, vyměňují si pojišťovny zkušenosti s pojistnými podvody, vytvářejí databáze o klientech, kteří měli podvodné jednání, a vedou společné informační kampaně, jejichž cílem je seznámit veřejnost s problematikou pojistného podvodu. Každá pojišťovna si pak vytváří vlastní preventivní opatření jako směrnice, vlastní kontrolní a vyšetřovací týmy, forenzní audit, školení zaměstnanců. Jsou zde uvedeny i konkrétní příklady pojistných podvodů v životním, úrazovém a cestovním pojištění a v pojištění motorových vozidel. Klíčová slova pojistný podvod, trestný čin, pojišťovna, pojistitel, pojištěný, pojistné plnění, pojistná událost
Abstract The theme of this bachelor work Insurance frauds and their preventions is give information with notion insurance fraud, its root causes and its types. In detail is here insurance fraud from criminal site and its investigation on the Police Czech Republic level. Because financial loses are considerable for insurance company, the insurance companies change experiences with insurance frauds, they create databases about their clients, which had fraudulent actions, and guide common information campaign. Goal of this campaign is to give information to people about problems of insurance fraud. Each insurance company create its own preventive precaution, for example directive, own checking and inquisitorial teams, forensic audit, training of employees. Are introduced here concrete examples of insurance frauds in life, accident and travel insurance and in insurance of vehicles. Keywords insurance fraud, criminal act, insurance company, insurer, insured, indemnity (lump-sum settlement), insured loss
Obsah 1 Úvod 7 2 Pojistný podvod 8 2.1 Příčiny pojistných podvodů 8 2.2 Typy pojistných podvodů 9 2.3 Pojistný podvod jako trestný čin 9 2.3.1 Vyšetřování pojistného podvodu 10 2.3.2 Typy trestných činů pojistného podvodu 12 3 Prevence a možnosti eliminace pojistných podvodů 16 3.1 Historie prevence pojistných podvodů v ČR 18 3.2 Preventivní činnost v boji proti pojistným podvodům 19 3.3 Možnosti eliminace pojistných podvodů 24 4 Příklady pojistných podvodů 27 4.1 Příklady pojistného podvodu v pojištění motorových vozidel 28 4.2 Příklady pojistných podvodů v životním pojištění 29 4.3 Příklady pojistného podvodu v úrazovém pojištění 29 4.4 Konkrétní příklady pojistného podvodu v cestovním pojištění 30 5 Závěr 31 Soupis bibliografických citací 33 Seznam tabulek 36 Seznam grafů 36 Seznam použitých zkratek 37 Seznam příloh 38
1 Úvod Pojistné podvody jsou staré jako samotné pojišťovny. Trend zneužívání pojištění k vlastnímu obohacení je stále velice aktuální a trápí komerční pojišťovny na celém světě. Pojistné podvody zabírají širokou oblast pojišťovnictví, v podstatě lze říci, že s pojistným podvodem se můžeme setkat ve všech typech pojištění. Z tohoto důvodu se každá pojišťovna snaží s tímto problémem bojovat. V případě, že se některé z pojišťoven podaří odhalit nějaký nový způsob pojistného podvodu, tak se pojišťovny snaží, aby nedošlo k jeho zveřejnění v médiích. V případě zveřejnění by nastalo okamžité ukončení páchání tohoto podvodu ostatními pachateli. Ti by však vzápětí díky své rafinovanosti vymysleli jiný způsob, jak pojišťovnu připravit o její finanční prostředky. Cílem této bakalářské práce bude charakterizovat problematiku pojistného podvodu, jeho typy a vliv na hospodaření komerční pojišťovny. Další oblastí, kterou se bakalářská práce bude zabývat, jsou možnosti prevence a eliminace pojistných podvodů. Kapitola Pojistný podvod bude definovat pojistný podvod, příčiny jeho vzniku a jeho základní typy. Dále v ní bude uveden způsob vyšetřování pojistného podvodu jako trestného činu. V následující kapitole dojde ke shrnutí historie prevence proti pojistným podvodům. Budou zde však také uvedeny i současné způsoby prevence a možnosti eliminace, které provádí pojišťovny. Kapitola Příklady pojistných podvodů bude zaměřena na ukázky konkrétních pojistných podvodů, které se v poslední době odehrály na území České republiky. Součástí bakalářské práce bude také několik tabulek a grafů, které zachycují pojistné podvody v průběhu posledních několika let. Nebudou chybět ani vlastní komentáře autora bakalářské práce, které mají zhodnotit získané poznatky. Tyto komentáře budou od ostatního textu odlišeny kurzívou. 7
2 Pojistný podvod Pojistný podvod je trestným činem patřícím do kategorie majetkové kriminality. Jedná se o velmi nebezpečnou formu trestné činnosti hlavně kvůli své kvalifikovanosti a výskytu v oblasti obecné a hospodářské kriminality. Předmětem útoku je pojistitel neboli pojišťovna. Trestného činu pojistného podvodu se dopustí ten, kdo při sjednávání pojistné smlouvy nebo při uplatnění nároku na plnění z takové smlouvy uvede nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje nebo podstatné údaje zamlčí, nebo kdo úmyslně vyvolá pojistnou událost, nebo kdo stav vyvolaný pojistnou událostí udržuje v úmyslu zvýšit vzniklou škodu. 2.1 Příčiny pojistných podvodů Příčiny pojistného podvodu spočívají především ve změně mentality směrem ke konzumnímu způsobu života. Ekonomická krize a nárůst nezaměstnanosti posilují názor, že pojišťovnictví, stejně jako další systémy rozdělující určité finanční prostředky, není nečestné napálit a okrást. Pojistný podvod je považován za druh ziskového sportu. [7] V každé zemi je podle životního stylu a kulturní úrovně obyvatel více běžný ten či onen typ pojistného podvodu. Jelikož se pojistná smlouva může týkat velkého množství různých situací, které jak z důvodů obchodních, tak i ekonomických nemohou být často předmětem systematické kontroly, naskýtá se nekonečná škála příležitostí k podvodům, a to během uzavírání smlouvy, v průběhu pojištění, resp. při eventuálním pojistném plnění. [6] Na základě sociologického výzkumu provedeného ve Velké Británii bylo zjištěno, že 48 % populace nevylučuje myšlenku svou pojišťovnu někdy v budoucnu podvést. Kvalifikované odhady expertů hovoří o v průměru 14 % podílu neodhalených pojistných podvodů na celkovém pojistném plnění v České republice. Ve světě je tento průměrný podíl 10 %. České pojišťovny odhadují, že 5-20 % pojistného plnění v jednotlivých odvětvích, což představuje minimálně 4 miliardy Kč, je vypláceno neoprávněně. 8
Každoročně nejvíce finančních ztrát způsobených pojistnými podvody přináší pojišťovnám pojišťění motorových vozidel, a to zhruba 80 %. [13] 2.2 Typy pojistných podvodů Pachateli pojistného podvodu jsou nejen jednotlivci, ale i organizované skupiny, které se dopouštějí podvodu při uzavírání pojistné smlouvy nebo při výplatě pojistného plnění. Nejrozšířenějším pojistným podvodem je z hlediska pachatele podvod, kdy běžný pojistník využije příležitosti, aby se obohatil. Tento typ podvodu se odhaluje velice těžko a je tudíž pro pojistitele nejnákladnější. Druhým typem pojistného podvodu je profesionální podvod, který páchají organizované skupiny a týká se převážně pojištění motorových vozidel. Pojistný podvod při uzavírání pojistné smlouvy je charakteristický zatajením skutečností důležitých pro ocenění rizika z obav před odmítnutím poskytnutí pojistné ochrany pojistitelem nebo za účelem získání výhodnějších podmínek, dále pak zatajením již existujících pojištění vztahujících se k témuž riziku z důvodu přípravy podmínek pro získání pojistného plnění od několika pojistitelů nebo uzavíráním pojistných smluv na neexistující majetek. Další možností je úmyslné stanovení vyšší hodnoty pojišťovaného majetku z důvodu obohacení se v případě náhodné nebo vyprovokované pojistné události. Při výplatě pojistného plnění dochází k pojistnému podvodu tehdy, když pojištěný záměrně způsobí událost, kterou nahlásí pojistiteli jako událost nahodilou, tedy pojistnou (úmyslná škoda), nebo nahlásí událost, ke které ve skutečnosti ani nedošlo (falešná deklarace). Dalším způsobem je, úmysl pojištěného vtěsnat pojistnou událost do rámce poskytnuté pojistné ochrany, nebo nahlásit vyšší škodu, než k jaké skutečně došlo, případně snaha o získání pojistného plnění za škody, jež pojistnou smlouvou nejsou kryty vůbec. [6] 2.3 Pojistný podvod jako trestný čin Pojistný podvod je jako trestný čin zakotven v právním řádu České republiky v 250a zákona č. 253/1997 Sb., kterým se mění a doplňuje zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů, a který nabyl účinnosti 1. ledna 1998 (viz příloha č. 1). 9
Pachatele trestného činu pojistného podvodu lze charakterizovat podle předmětu útoku. Obecně lze říci, že nemusí mít žádné intelektuální nebo jiné schopnosti. Může jím být kdokoliv, kdo má způsobilost k právním úkonům a je oprávněný uzavřít pojistnou smlouvu. Dalším předpokladem je, že pachatel musí vlastnit popř. mít v nájmu určitou věc, která je předmětem pojištění nebo učinit jednání nebo provozovat činnost, které jsou předmětem pojištění. Vlastnosti pachatele trestného činu podvodu musí naopak mít pachatel, který se dopouští pojistného podvodu u pojištění podnikatelů a průmyslu a úvěrového pojištění. Tito pachatelé musí být intelektuálně na výši, schopní navazovat kontakty, být znalí v problematice, výřeční, schopní improvizovat a přizpůsobit se situaci tak, aby přesvědčili osoby, které s nimi uzavírají pojistnou smlouvu, že nemají podvodné úmysly. [7] 2.3.1 Vyšetřování pojistného podvodu Jestliže zaměstnanec pojišťovny při výkonu své pracovní činnosti nebo v souvislosti s touto pracovní činností získá podezření z páchání pojistného podvodu nebo jiného trestného činu v souvislosti s činností pojišťovny, je povinen tuto skutečnost bezodkladně oznámit určeným osobám v pojišťovně (oddělení forenzního auditu), které získané informace vyhodnotí a určí konkrétní postup pojišťovny pro prověření takového podezření. Po ukončení šetření stanoví toto oddělení závěry a doporučí další postup pojišťovny např. podá formou trestního oznámení podmět orgánům činným v trestním řízení k zahájení trestního stíhání, sníží nebo odmítne pojistné plnění, vypoví pojistnou smlouvu nebo od ní odstoupí. [25] Zjistí-li pojišťovna pokus o pojistný podvod, může na základě sjednaných pojistných podmínek pojistné plnění krátit nebo úplně odmítnout. Pro pojištěného nebo pojistníka, který záměrně uvedl nepravdivé údaje, to v praxi znamená, že nemusí dostat ani to, na co by měl za normálních okolností nárok. Podá-li pojišťovna trestní oznámení na Policii ČR, musí současně předložit veškeré podklady, které se týkají daného trestního oznámení (co bylo předmětem pojistné smlouvy, na základě jakých písemných dokladů byla pojistná smlouva uzavřena, kdo, kdy a prostřednictvím koho byla smlouva uzavřena, kdy, kde a kým byla pojistná událost 10
oznámena, na základě čeho pojistitel usoudil, že se jedná o pojistný podvod). Policie u předložených materiálů provede ohledání. Toto ohledání je provedeno na kriminalisticko-technických a expertizních pracovištích policie. Zaměřuje se zejména na to, zda nejsou předložené doklady padělány a nejsou na nich stopy po padělání, zda jsou vhodné k expertize ručního písma a zda předložené doklady byly vydány právnickou nebo fyzickou osobou uvedenou na těchto dokladech. K výslechu svědků přistupuje policie v případě organizované trestné činnosti nebo při ověřování pravosti některého z dokladů předložených při sjednání pojistné smlouvy. V ostatních případech se výslech svědků neprovádí z důvodu písemného sjednání pojistné smlouvy a hlášení pojistné události. Po vyhodnocení těchto úkonů dochází ke stanovení vyšetřovacích verzí: 1. Verze k trestnému činu Je nutné prověřit a zároveň získat důkazy o tom, zda se daný skutek opravdu stal, jakým způsobem byl spáchán a co ke spáchání tohoto skutku přispělo. 2. Verze k totožnosti pachatele K vytyčování verzí k totožnosti pachatele dochází pouze výjimečně, protože při sjednání pojistné smlouvy je vždy znám pojištěný (pachatel). 3. Verze k pobytu známého pachatele Pachatel trestného činu pojistného podvodu mění často místo svého pobytu. Vyšetřovatelé ve spolupráci s pracovníky kriminální služby vytyčují verze směřující k předpokládanému pobytu pachatele a k jeho možnému dalšímu pohybu. Najde-li policie pachatele, dochází k jeho předvedení a následnému výslechu, který musí být vždy velice pečlivě připraven, neboť na jeho základě by mělo dojít k objasnění skutečností týkajících se trestného činu pojistného podvodu (např. kdy se obviněný rozhodl spáchat trestný čin pojistného podvodu, jak se připravoval ke spáchání trestného činu pojistného podvodu, jaký byl zisk obviněného, zda se trestného činu pojistného podvodu účastnila ještě jiná osoba a jakým způsobem). Při vyšetřování může policie provést osobní a domovní prohlídku, ale pouze na základě nařízení, jehož důvody jsou taxativně vymezeny v ustanovení trestního řádu, nebo využít znaleckých expertiz (ručně psaného písma, grafických expertiz, expertizy z oboru účetnictví). Při vyšetřování trestného činu pojistného podvodu dochází k situaci, kdy nemůžeme jednoznačně říci, že byl spáchán trestný čin. V případě prokázání této trestné činnosti 11
a sdělení obvinění určité osobě se můžeme setkat s vyšetřovacími situacemi typickými pro trestný čin podvodu např. obviněný trestnou činnost přiznal nebo ji popírá, obviněný doznává jednání, popírá však úmysl uvést někoho v omyl, nebo využít omylu poškozeného popř. obviněný odmítá vypovídat. [6] 2.3.2 Typy trestných činů pojistného podvodu Trestné činy pojistného podvodu můžeme rozdělit podle toho, zda předmětem útoku jsou pojistné smlouvy uzavřené v rámci životního nebo neživotního pojištění nebo podle osoby pachatele. V životním pojištění se můžeme setkat s pojistným podvodem nejčastěji v pojištění osob, důchodovém pojištění, úrazovém pojištění, pojišťění léčebných výloh, pojištění příjmů v době pracovní neschopnosti. V neživotním pojištění se můžeme setkat s pojistným podvodem nejčastěji v pojištění majetku a odpovědnosti za škodu, pojištění domácnosti, pojištění staveb, havarijním pojištění motorových vozidel, pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem motorového vozidla, pojištění odpovědnosti za škodu při výkonu povolání, pojištění podnikatelů, úvěrové pojištění. Praktické aspekty vyšetřování pojistných podvodů Pojistné podvody lze tedy konkrétněji rozdělit v závislosti na produktu, kterého se týkají, a to na: A. Pojistný podvod v pojištění domácnosti a v pojištění budov občanů Pracovníci pojišťoven, od kterých lze čerpat operativní informace o podvodném jednání, vědí, že sporné pojistné události se mohou týkat jak nemovitého majetku (budov), tak majetku, který je předmětem pojištění domácnosti. Při posuzování těchto škod se nesmí nechat zmást sociálním postavením toho, kdo uplatňuje nárok na náhradu škody. Příkladem indikátoru pojistného podvodu může být i to, že pojištění bylo sjednáno s minimem výluk, že jsou pojišťovány staré a nemoderní předměty, pojištěný se vyhýbá kontaktu s pracovníky 12
pojišťovny, vzniklá škoda je neslučitelná s okolnostmi, které ji doprovázejí tzn. nemohla tak proběhnout. B. Pojistný podvod v pojištění podnikatelů (obchodního majetku) Potencionální pojistné podvody signalizuje vysoký škodní průběh v pojištění podnikatele. Identifikace pojistného podvodu může být provedena v kterékoliv fázi šetření pojistné události. Dále uvedené příklady indikátorů umožňují pracovníkům pojišťovny vzniklou škodu správně kvalifikovat jako spornou událost a následně z nich vyvodit příslušné kroky k odhalení trestného činu pojistného podvodu. Za indikátor můžeme považovat například špatný stav provozovny nebo zařízení, omezení provozu společnosti ztráta odbytu, chybějící dokumentace, nepostačující nebo naopak přemíra dokumentace k odcizenému zboží, neexistence řádného bezpečnostního zařízení, velké dluhy nebo problémy s tokem peněz. C. Pojistné podvody v úrazovém pojištění, pojištění odpovědnosti zaměstnavatele, pojištění denní podpory v nemoci, pojištění pobytu v nemocnici K identifikaci pojistného podvodu může dojít v jakékoliv fázi řešení pojistné události. Zjištěné podvodné jednání může mít formu izolované události nebo může být součástí celého řetězce. Za indikátory můžeme považovat například nedávný nárůst pojistných částek, plnění a náhrady jsou v rozporu se zaměstnáním, neslučitelnost poranění s daným popisem, spornou zdravotnickou dokumentaci nebo časté změny pojistitele. D. Pojistný podvod v cestovním pojištění U cestovního pojištění se jedná o komplexní smlouvu, která sdružuje více garancí z odlišných pojistných produktů, proto jsou zde různé typy indikátorů pojistného podvodu např. z pojistné smlouvy (datum cesty je v rozporu s dobou platnosti pojistky), zdravotní indikátory (asistenční služba nebyla kontaktována v době zranění nebo onemocnění), zrušení zájezdu (podezřelé storno poplatky za zrušení zájezdu), odcizení zavazadel (váha nahlášených zavazadel nekoresponduje s váhou uvedenou na přepravních dokladech) apod. E. Pojistný podvod v pojištění motorových vozidel (havarijní pojištění) U havarijního pojištění je veliké množství identifikátorů, které umožňují pracovníkům pojišťovny, aby byla sporná pojistná událost rozeznána. Identifikace potenciálního pojistného podvodu se může uskutečnit v jakékoliv fázi řešení pojistné události. Jako příklad identifikátoru může být uvedena neúplná nebo sporná dokumentace o vozidle, propadlá technická prohlídka nebo v blízké době vyprší její platnost, dále pak rozporné místo škody, sporné užití vozidla v době pojistné události nebo vniknutí do vozidla v rozporu s uvedenými okolnostmi. [6] 13
V tabulce č. 1 jsou pro názornost ukázány jednotlivé typy pojistných podvodů za rok 2005 vyhodnocené pojišťovnou Kooperativa. Jak je patrné z této tabulky, skončí jedna část z takto odhalených pojistných podvodů trestním oznámením pojišťovny na Policii ČR a druhá část odmítnutím zaplacení pojistného plnění z důvodu porušení pojistných podmínek, nezdokumentování škody nebo včasného nenahlášení škody. Tabulka č. 1: Statistický přehled šetřených pojistných případů za rok 2005, které vyhodnotila Kooperativa, pojišťovna, a.s. Typ pojistného podvodu Odcizená vozidla Havarovaná vozidla Povinné ručení Šetřeno celkem Celkem Z toho úspěšně Ukončeno případů Náklady Chráněná Zachráněná na Trestní hodnota hodnota oznámení v tis.kč v tis.kč šetření CELKEM v tis.kč 69 44 28 26 65 694 36 245 1 687 135 88 39 38 46 415 12 902 447 109 67 37 26 32 831 10 196 245 Vloupání 29 20 8 5 24 292 8 332 19 Požáry 14 7 6 6 163 895 42 191 74 Ostatní živel 13 5 3 8 66 579 30 589 - Úrazy 10 5 4 2 885 320 - Ostatní škody 10 5 4 1 7 505 42 - Celkem 389 221 129 112 408 096 140 817 2 472 Pramen: Kooperativa, pojišťovna, a.s. Statistický přehled šetřených pojistných případů za rok 2005 [28] Vedle rozdělení podle předmětu útoku, lze pojistný podvod rozdělit podle osoby pachatele na vnější pojistný podvod a vnitřní pojistný podvod. Vnější pojistný podvod - pachatelem je pojištěný (osoba, která je pojištěná v pojistné smlouvě nebo osoba, jejíž majetek je pojištěn) nebo osoba (pojistník), která uzavřela s pojistitelem (pojišťovnou) pojistnou smlouvu. Pachatel v tomto případě většinou nemá žádné spolupachatele mezi zaměstnanci pojišťovny. Uvádí pojišťovnu 14
v omyl nebo využívá omylu při sjednávání pojistné smlouvy, nebo při uplatňování nároku na pojistné plnění (podvodné jednání). Vnitřní pojistný podvod - pachatelem je zaměstnanec pojišťovny, který však má obvykle za spolupachatele pojištěného nebo pojistníka. Pachatel zná dobře činnost pojišťovny a při sjednání pojistné smlouvy nebo při uplatňování nároku na pojistné plnění využívá různých nedokonalostí daného pojistného produktu. [6] Zejména se jedná o pachatele z řad likvidátorů pojistných událostí. Likvidátor plnění z pojistné události úmyslně nadhodnotí např. nedokonalé nafocení předmětu pojištění, záměrná záměna fotografií, totální škoda versus náhrada za opravu. Zmíněná nedokonalost pojistného podvodu je důsledkem snahy pojišťovny o zacelení mezery na trhu s pojištěním. Každá pojišťovna se v rámci sestavení svého produktu snaží o zohlednění rizika, na které produkt sestavuje (ekonomický pohled, zaplnění mezery na trhu s pojištěním a cílovou skupinu, pro kterou je produkt připraven). V rámci konkurenčního boje se snaží o zajištění určitého benefitu k danému produktu, který je nabízen na trhu, úprav a zmírnění pravidel výluk ve prospěch klienta. Tímto vznikají nedokonalosti na pojistných produktech, které může pachatel trestné činnosti využít. Jako příklad může být uvedeno tzv. pojištění Autoživel, což znamená živelní pojištění zdarma k pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla. Tento druh pojištění nabízí Kooperativa, pojišťovna, a.s., aby získala na pojistném trhu větší podíl v tomto pojištění. Živelní rizika, která jsou v tomto pojištění vyjmenována, mohou způsobit snahu určitých osob nebo skupin osob o uplatnění škody, která byla způsobena v dřívějším období nebo nemá žádný charakter živelní škody. Ve skutečnosti to následně vypadá tak, že pachatel vyčká potřebných klimatickým podmínek (např. kroupy, nebo pád větve ze stromu v důsledku větru) a uplatní škodu na vozidle, která vznikla například poškozením při nehodě nebo vlivem hry dětí, psa, či jiným způsobem. Jelikož uvedené jednání se těžko dokazuje, může být tato skutečnost považována za nedokonalost pojistného produktu. 15
3 Prevence a možnosti eliminace pojistných podvodů Pojistný podvod způsobuje pojišťovnám a jejich klientům na celém světě obrovské finanční ztráty (viz graf č. 1 a 2). Kvalifikované odhady expertů hovoří o v průměru 10 % podílu neodhalených pojistných podvodů na celkovém vyplaceném pojistném plnění v evropském měřítku. Nejvíce finančních ztrát způsobuje pojistný podvod v oblasti pojištění motorových vozidel. Odhad celkových ztrát pojišťoven způsobených pojistným podvodem jen u havarijního pojištění motorových vozidel činil v ČR v letech 2000-2003 celkem kolem 6 miliard Kč. Problematičtější jsou v tomto směru individuálně dovezená vozidla, jejichž pojištění vykazuje vyšší škodní průběh než v případě vozidel zakoupených na tuzemském trhu. Pro pojišťovnu z toho vyplývá, že vyplatí na pojistném plnění více než vybere na pojistném. Finanční ztráty negativně ovlivňují hospodářské výsledky pojistitelů a ve svém důsledku mají vliv i na stanovení výše pojistného u nabízených produktů. Přehled finančních ztrát v ČR za posledních šest let ukazuje graf č. 1. Graf č. 1: Přehled finančních ztrát v ČR za posledních šest let Škoda v mil. Kč 200 180 160 140 120 100 80 60 40 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Rok Škoda v mil. Kč Pramen: Policejní prezídium ČR Statistické výkazy trestního řízení za roky 2000-2005 [26] Údaje uvedené v grafu zobrazují pouze prokázané finanční ztráty. Skutečná výše škod je nepochybně výrazně vyšší. 16
Přehled finančních ztrát za rok 2005 dle krajů ČR zobrazuje graf č. 2. Graf č. 2: Finanční ztráty v jednotlivých krajích ČR v roce 2005 40 35 Škody v mil. Kč 30 25 20 15 10 5 0 Jihočeský Jihomoravský Praha Středočeský Kraje Severočeský Severomoravský Východočeský Západočeský Škody v mil. Kč Pramen: Policejní prezídium ČR Statistický výkaz trestního řízení za rok 2005 [26] Různé finanční ztráty v jednotlivých krajích jsou způsobeny různými podmínkami pro vznik pojistného podvodu (např. Praha je hlavní město ČR, ve kterém se soustřeďuje hodně lidí s pochybnou existencí, Severočeský a Východočeský kraj má hranice s Polskem, přes které jsou odvážena kradená vozidla z pojistných podvodů do zahraničí apod.). Vzhledem k objemu ztrát způsobených pojistnými podvody je třeba vyvíjet snahu o jejich eliminaci. Jednotlivé pojišťovny i jejich sdružení na národní i nadnárodní úrovní proto s pojistným podvodem svádějí trvalý zápas. Česká asociace pojišťoven (ČAP) věnuje boji proti pojistnému podvodu trvalou pozornost již od svého založení v roce 1994. V rámci asociace se pojistnému podvodu trvale věnuje jeden z jejich výkonných orgánů, a to Sekce pro prevenci pojistného podvodu. Ve své odborné působnosti se zaměřuje na otázky prevence a represe pojistného podvodu ve všech odvětvích pojištění, zpracovává připomínky k souvisejícím právním předpisům, připravuje metodická doporučení pro členy ČAP, zabezpečuje výměnu zkušeností získaných v rámci členských pojišťoven i se zahraničními pojistnými trhy a organizuje spolupráci se specializovanými orgány těchto trhů 17
a ve spolupráci se sekcí public relations se podílí na preventivních akcích ve vztahu k veřejnosti. ČAP zpracovala interní metodickou příručku pro prevenci, vyšetřování a indikaci pojistných podvodů. Indikátory napomáhají při zvyšování účinnosti práce všech, kteří se předmětnou agendou v pojišťovnách zabývají. [7] 3.1 Historie prevence pojistných podvodů v ČR Historie prevence pojistných podvodů v České republice lze rozdělit do pěti etap, jejichž počátek se datuje do poloviny minulé dekády. První etapa začala 13. 4. 1995, kdy na výzvu Evropského pojišťovacího výboru (CEA) a hlasů v českém pojišťovnictví došlo k zřízení dočasné pracovní skupiny řešící pojistný podvod v rámci legislativní sekce ČAP. Tato etapa byla zaměřena na získávání odborných materiálů o pojistném podvodu. Na nadnárodní úrovni, kde ČR reprezentovaly orgány ČAP, se podařilo získat od některých zemí základní podklady o problematice pojistného podvodu a zároveň navázat kontakty se zahraničními subjekty. Počátek druhé etapy je vymezen únorem 1997, kdy vznikla Stálá pracovní skupina pro prevenci podvodu. Cílem této etapy bylo vymezení skutkové podstaty trestného činu pojistného podvodu. Dále probíhaly první pokusy o vytvoření informačního systému České asociace pojišťoven, které se bohužel nepodařilo v této době zavést do praxe. Nabytím účinnosti zákona č. 253/1997 Sb., kterým se mění a doplňuje zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, dne 1. 1. 1998 byla zahájena třetí etapa řešení pojistných podvodů. Česká asociace pojišťoven vydala v říjnu 1998 Příručku pro prevenci, vyšetřování a indikaci pojistných podvodů, která byla vrcholem této etapy. V důsledku pochopení nutnosti boje s pojistným podvodem byly ustanoveny granty pro prevenci a represi pojistných podvodů a vytvořeny speciální útvary, které se zaměřovaly na danou problematiku. Připravoval se vládní návrh nového zákona o pojišťovnictví, který měl řešit otázku mlčenlivosti. Čtvrtá etapa byla vymezena datem 1. 4. 2000, kdy nabyl účinnosti zákon č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví. Brzy se však ukázalo, že text zákona upravující problematiku mlčenlivosti je pro potřeby pojišťovací praxe nevyhovující. Jedním z problémů, které zákon přinesl bylo sousloví podvodné jednání. Za podvodné jednání bylo považováno 18
pouze pravomocné rozhodnutí orgánů činných v trestním, občansko právním či jiném řízení týkající se podvodu. Dalším problémem byla možnost vzájemné informovanosti o osobních údajích omezená pouze na pojistníky a pojištěné. V úvahu nebyly brány leasingové společnosti, u nichž je pojistníkem a pojištěným právě leasingová společnost a nájemce, který se dopustil pojistného podvodu, není na základě těchto smluv v právním vztahu s pojišťovnou. V druhé polovině roku 2001 se Stálá pracovní skupina pro prevenci podvodu zaměřila na legislativní problémy jako např. ustanovení o možnosti odmítnutí plnění a vztah k výměně informací mezi pojišťovnami (mlčenlivost a zákon o ochraně osobních údajů). V této době došlo k významnému posunu názorů na důležitost a aktuální potřebu informačního systému pojišťoven. V dubnu 2001 konstatovalo prezidium České asociace pojišťoven jako nejdůležitější úkol vytvoření databáze klientů, kteří měli podvodné jednání, byli dlužníky nebo jsou vícenásobně pojištěni. Pro praktické potřeby pojišťoven byly vypracovány vzorové teze pro zpracování vnitřních směrnic pojišťoven v oblasti organizace boje s pojistným podvodem a metodika Kritéria pro kvalifikovaný odhad nákladů podvodných jednání na předepsaném pojistném a pojistném plnění. Počátek páté etapy lze vymezit nabytím účinnosti zákona č. 126/2002 Sb. (novela zákona o pojišťovnictví a dalších právních předpisech). Tímto zákonem došlo k dalšímu zkvalitnění legislativních podmínek pro prevenci a odhalování pojistných podvodů. Vzájemná informovanost už není vázána pouze na pojistníky a pojištěné, kteří se dopustili podvodného jednání, ale zaměřuje se na pojištění fyzických a právnických osob při šetření nutném k zjištění povinnosti pojišťovny plnit. [7] 3.2 Preventivní činnost v boji proti pojistným podvodům Prevence pojistných podvodů by měla spočívat zejména v posílení kontroly při uzavírání smluv a při likvidaci pojistných událostí. Zároveň by pojistitelé neměli uvádět na trh příliš zneužitelné produkty, které v případě pojistné události přinesou pojištěnému obohacení, které je pro něj v případě finančních potíží velikým lákadlem. Dále by měly být podněcovány věcné formy pojistného plnění např. zaplacení přímých nákladů na opravy v pověřené dílně. 19
Součástí preventivní činnosti pojišťoven proti pojistným podvodům je forenzní audit, který má nezávislé postavení s kompetencemi prověřovat aktivity spojené s činností pojišťovny. Jedná se o nezávislou a objektivní vyšetřovací činnost (vyšetřování podezření z pojistných podvodů, nebo jiné trestné činnosti páchané ze strany klientů, obchodních partnerů, zaměstnanců i jiných osob v souvislosti s činností pojišťovny). [25] Další součástí preventivní činnosti pojišťovny je školení vlastních zaměstnanců tak, aby i oni dokázali rozpoznat jednání pojištěného nebo pojistníka, které signalizuje, že by se mohlo jednat o pojistný podvod. K rozpoznání tohoto záměru slouží indikátory - faktory (údaje, profily) pojistné události, které signalizují, že pojistná událost může být podvodná. Naznačují, zda se jedná o pojistný podvod formou izolované události nebo zda je tento podvod součástí celého řetězce pojistných podvodů. Identifikace potencionálního pojistného podvodu se objevuje v jakékoliv fázi pojistné události a existuje mnoho indikátorů, které umožňují, aby pojistná událost byla označena za spornou. Indikátory dělíme podle jejich vztahu k pojistné smlouvě a pojištěnému nebo pojistníkovi. V průběhu pojištění se můžeme setkat s některým z následujících indikátorů pojistného podvodu, které mají vazbu na konkrétní druh pojištění: - několik škod během krátkého období, - absence pojistné historie a minulých pojištění, - přerušení pojištění, - časté změny pojistitelů, - zatajení dřívějších postihů, - zatajení škodního průběhu. Jakákoliv neobvyklá nebo krajní chování a postoj mohou v sobě zahrnovat pokus o pojistný podvod. Tím může být cokoliv od vyhýbavého nebo nepřátelského přístupu až k chování přátelskému nebo přespříliš kooperativnímu, jako je například: - pozdní placení pojistného nebo neplacení pojistného, - tlak na rychlou výplatu pojistného plnění v hotovosti a nikoli převodem na účet, - neobvyklá informovanost o rozsahu pojistného krytí a vzniku škod. Další indikátory, které mohou naznačovat, že se jedná o pojistný podvod, jsou spojeny s dokladovanými dokumenty při uzavírání pojistné smlouvy nebo při uplatňování nároku 20