JAKO U PÉČI POSKYTUJEME PACI ENTŮM S INKONTINENCÍ V REZIDENČNÍCH ZAŘÍZENÍCH A V DOMÁCÍ PÉČI?

JAKO U PÉČI POSKYTUJEME PACI ENTŮM S INKONTINENCÍ V REZIDENČNÍCH ZAŘÍZENÍCH A V DOMÁCÍ PÉČI? II. DI AGNOSTICKÉ, LÉČEBNÉ A OŠETŘOVATELSKÉ POSTUPY U INKONTINENTNÍCH PACI ENTŮ E. TOPINKOVÁ, D. JURÁSKOVÁ, Z. KUČERA, N. MÜLLEROVÁ SO UHRN Východiska. Inkontinencí moči a/ nebo inkontinencí stolice trpí v České republice více než polovina kli entů v dlo uhodobé ústavní péči a až 42 % kli entů domácí péče. Inkontinence významně zvyšuje zátěž pro ošetřující a vyžaduje zvýšené náklady i na inkontinenční pomůcky. Přesto dosud chybějí údaje o individu álních potřebách inkontinentních kli entů a o péči, která jim je v rámci di agnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů poskytována. Cílem druhé části projektu IncoFora Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče bylo zmapovat so učasno u praxi v péči o inkontinentní paci enty a kli enty. Metodika. Hlo ubkové hodnocení di agnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů u 465 inkontinentních paci entů provedené v 9 léčebnách pro dlo uhodobě nemocné (LDN), 5 ústavech soci ální péče (ÚSP), 10 domovech pro seni ory (DS) a 10 agenturách domácí péče (ADP). Výsledky. U 70 % paci entů s inkontinencí moči nebyl stanoven typ inkontinence. Převažovaly těžké formy inkontinence (v 57 %), často spojené s inkontinencí stolice. Z komplikací byly nejčastější dermatitidy (20 %), močová infekce (19 %) a dekubity (12 %). Po uze u 13 % bylo provedeno urodynamické vyšetření, necelá 2 % absolvovala chirurgicko u léčbu a farmakoterapi e byla uplatněna u 6 % inkontinentních, 12,4 % je katetrizováno. Nejčastější inkontinenční pomůcko u jso u plenkové kalhotky s průměrno u frekvencí výměny tři až čtyřikrát denně u 60 % inkontinentních, u zbývajících méně často, následují podložky (65 %), vložky (16 %) a vložné pleny (14 %). Závěry. Přes značno u vari abilitu v léčebných i ošetřovatelských postupech mezi jednotlivými poskytovateli i typy zařízení jsme prokázali nedostatečné využití di agnostických metod, farmakoterapi e a fyzi oterapi e, které jso u poskytovány jen malé části paci entů s inkontinencí. Vysoký je i výskyt především kožních komplikací. Nácvikové programy jso u uplatňovány, ne vždy však cíleně a i frekvence nácviku je nedostatečná. Zjištěné nedostatky v kvalitě poskytované péče jso u zapříčiněny objektivními (nedostatek personálu, finanční limity) i subjektivními faktory (neexistence specifického standardu, nedostatečné znalosti, nízká motivace). Je třeba uplatnit systémová opatření zlepšující personální obsazení i navýšení finančních prostředků v těchto zařízeních, modifikovat stávající guidelines s ohledem na charakteristiky těchto paci entů a podpořit cílené edukační programy pro ošetřující personál. KLÍČOVÁ SLOVA inkontinence di agnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy kvalita péče seni oři ÚVOD Inkontinencí moči u seni orů se v posledních letech věnuje více pozornosti, avšak stále patří mezi tabuizovaná témata pro paci enta a nepříliš zajímavá pro zdravotníky [1]. I když přibývají nové informace o efektivitě di agnostických a léčebných metod také u starších inkontinentních nemocných, v praxi se léčba často omezuje na předepsání inkontinenčních pomůcek [2,3]. Zejména skupiny seni orů s vysokým vý- 82 ČES GER REV 2009; 7(2): 82 89

ABSTRACT What kind of care is provided to pati ents with incontinence in residenti al faciliti es and home care? II. Di agnostic, tre atment and nursing interventi ons in incontinent persons. Backgro und. Urinary and fecal incontinence are considered as symptoms worsening significantly pati ent s qu ality of life and acco unting for high costs particularly for nursing care for incontinent in long-term care faciliti es. We are facing repe ated complaints of substandard qu ality of care and nursing practices provided to incontinent persons in these settings. In instituti ons, prevalence of incontinence raise up to 50 70% of residents and, abo ut a half of home care cli ents suffer from incontinence, to o. In the article we present results of the project Incontinence in the context of nursing care. Methods. Survey in 34 nursing middle management speci alists was performed in 9 nursing homes, 5 soci al care faciliti es, 10 homes for seni ors and 10 home care agenci es focusing on the current system and qu ality of nursing care. In- depth transversal evalu ati on of di agnostic, therape utical and nursing interventi ons in 465 incontinent pati ents of the above menti oned providers. Results. In 70% of incontinent pati ents the type has not been di agnosed. In majority of cases severe incontinence was reported (57%) often associ ated with bowel incontinence. The most frequent complicati ons were in decre asing order: dermatitis (20%), urinary tract infecti on (19%) and decubitus ulcer (12%). Urodynamic evalu ati on was performed only in 13% of pati ents, surgical tre atment was provided in less than 2% and only 6% received pharmacotherapy. 12,4% of incontinent was catheterized. The most frequently used incontinent aid were bri efs with average 3 4 daily changes in 60% of incontinent, less frequently in the remaining, followed by incontinence sheets (65%), pads (16%) and di apers (14%). Conclusi ons. Despite significant vari ability in care and nursing practices among individu al providers and types of setting, di agnostic procedures, pharmacotherapy and physi otherapy are insuffici ently offered and used in incontinent residents. Higher prevalence of complicati ons particularly skin lesi ons was reported. Continence training programs are frequently offered, however often witho ut targeting to appropri ate residents and with inappropri ately low frequency of training. These findings reflect po or qu ality of care provided and are ca used by both objective (lack of personnel, financi al limits for incontinence aids) and subjective factors (lack of specific standards, insuffici ent knowledge, and low motivati on). It is necessary to introduce he alth system me asures to incre ase manpower and financi al limits for these faciliti es and, at the same time to modify current guidelines according to the specific needs of this populati on and support targeted educati onal programs for he alth care workers. KEYWORDS incontinence di agnostic, medical and nursing interventi ons qu ality of care elderly pe ople skytem inkontinence (velmi staří seni oři nad 80 let, paci enti v dlo uhodobé péči a domovech pro seni ory) jso u skupino u, u níž problém inkontinence není řešen podle so učasných doporučených postupů [3,4]. Projekt Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče se zaměřuje právě na tyto vulnerabilní skupiny starších nemocných s inkontinencí moči a mapuje so učasno u situ aci v České republice. Zaměřuje se na poskytování di agnostické, léčebné a ošetřovatelské péče. Důvody, proč byl projekt zaměřen právě na tyto skupiny nemocných jso u podrobněji rozvedeny v první části tohoto sdělení [5]. Inkontinence je v terénu polymorbidity, polyfarmakoterapi e, snížených senzorických schopností a omezených fyzických či psychických schopností výzvo u pro zdravotníky a vyžaduje individu alizované a komplexní řešení nejen medicínských, ale i fyzických a soci álních problémů seni ora [6]. Cílem projektu Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče inici ovaného IncoForem ve spolupráci s Česko u asoci ací sester a panelem expertů bylo: zmapovat so učasno u di agnosticko u, léčebno u a ošetřovatelsko u praxi u nemocných s inkontinencí moči v dlo uhodobé ústavní a domácí péči a vyhodnotit výskyt zdravotních komplikací močové inkontinence (MI). poso udit úroveň/ kvalitu péče o tyto vulnerabilní skupiny nemocných s inkontinencí v soci álních a zdravotnických zařízeních dlo uhodobé péče a v domácí ošetřovatelské péči, identifikovat nejčastější problémy v kvalitě péče a navrhno ut možnosti jejich řešení. Jde o první šetření zaměřené na kvalitu péče poskytované inkontinentním seni orům v ústavní a domácí péči v České republice. METODIKA CHARAKTERISTIKA A DESIGN PROJEKTU Projekt Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče probíhal v roce 2008 a zahrnoval dva okruhy šetření: 1. Šetření cílené na názory a postoje pracovníků středního managementu metodo u řízeného intervi ew a administrace standardizovaného dotazníku nezávislým vyškoleným tazatelem, odborníkem v oblasti ošetřovatelství. Výsledky této části projektu byly publikovány jinde [5,7]. 2. Druho u částí projektu bylo průřezové šetření u so uboru 465 inkontinentních paci entů ze soci álních i zdravotnických zařízení a domácí ošetřovatelské péče. Informace byly získány ze zdravotnické dokumentace paci enta. Byly sledovány soci odemografické a funkční charakteristiky so uboru (věk, pohlaví, soběstačnost a mobilita) a dále přítomnost inkontinence stolice, inkontinence moči a její typ (urgentní, stresová, smíšená, jiná, nestanovena) a závažnost (lehká, střední, těžká). Hodnocen byl i výskyt komplikací inkontinence (infekce močových cest, dekubity, dermatitida). Podrobně byly sledovány di agnostické postupy (zda byla stanovena di agnóza před převzetím paci enta do péče, zda byla provedena klasifikace inkontinence, provedeno urodynamické vyšetření) a léčba (chirurgická, farmakologická). Pozornost byla věnována též ošetřovatelským po- ČES GER REV 2009; 7(2): 82 89 83

stupům, hodnoceno bylo poskytování asistence při po užití WC/ pokojového to aletního křesla, provádění nácviku vyprazdňování, provádění hygi eny po vyprázdnění a při výměně inkontinenčních pomůcek včetně po užívání ochranných kosmetických prostředků, provádění fyzi oterapi e. Sledována byla frekvence jednotlivých ošetřovatelských výkonů v průběhu dne, a to s ohledem na závažnost inkontinence i s ohledem na jednotlivé typy sledovaných zařízení a frekvence katetrizace močového měchýře. Vzhledem k ekonomické náročnosti inkontinenčních prostředků byla sledována též forma hrazení a spoluúčast paci entů. Výsledky obo u šetření a konsenzus expertní skupiny IncoFora (www.incoforum.cz) zahrnující odborníky v oboru urologi e, urogynekologi e, geri atri e, ošetřovatelství a soci ální péče ve spolupráci s MZ ČR byly využity při tvorbě ošetřovatelského standardu pro paci enty s inkontinencí České asoci ace sester (ČAS). TYPOLOGI E SLEDOVANÝCH ZAŘÍZENÍ A PRŮBĚH ŠETŘENÍ Pro poso uzení sy stému péče o nemocné s inkontinencí byly zvoleny typy zařízení s vysoko u prevalencí inkontinence moči. Jednalo se o 9 LDN, 5 ÚSP, 10 DS a 10 ADP, celkem o 34 poskytovatelů. Výběr zahrnoval všechny typy právního statutu poskytovatelů: zařízení státní/ krajské/ městské (15 zařízení), so učást nemocnice (7), samostatně stojící LDN (2), so ukromé zařízení (4), charitativní zařízení (4), občanské sdružení (2). Zahrnuta byla zařízení různé velikosti: 3 % s počtem nemocných do 20, 6 % s 21 až 50 nemocnými, 44 % s 51 až 100 nemocnými a 47 % zařízení s více než 100 paci enty. Všechna zařízení vyslovila so uhlas s šetřením, které proběhlo v průběhu června a července 2008. Pět vyškolených tazatelek provedlo v uvedených zařízeních s pomocí respondentek převážně vrchních a staničních sester analýzu zdravotnické dokumentace u 465 paci entů/ kli entů s inkontinencí moči s po užitím standardizovaného protokolu. VÝSLEDKY CHARAKTERISTIKA SO UBORU Z celkového počtu 465 inkontinentních osob, bylo nejvíce (201) kli entů vyšetřeno v domovech pro seni ory, ostatní zařízení byla reprezentována podobně velkými výběry přibližně polovičního rozsahu (LDN 91, ÚSP 85 a ADP 88 kli entů). Věkové složení so uboru jednoznačně ukazuje, že inkontinence je problémem především u seni orů nad 80 let (51,4 %), 24,1 % bylo ve věku 71 až 80 let, po uze 15,4 % vzorku bylo mladších 60 let. Ženy výrazně převažují nad muži 77 % vs 23 %, což odráží i jejich zasto upení v seni orské populaci. Více než 50 % sledovaného so uboru paci entů trpí so učasně inkontinence moči i stolice, a to především v LDN a v DS. Převažují závažnější formy inkontinence, v 57 % byla přítomna těžká, ve 27 % středně těžká a po uze u 16 % se jednalo o lehko u formu inkontinence moči. TAB. 1. DIAGNOSTIKA TYPU INKONTINENCE V JEDNOTLIVÝCH TYPECH ZAŘÍZENÍ. Typ inkontinence (%) LDN (N = 91) ÚSP (N = 85) DS (N = 201) ADP (N = 88) Celkem (N = 465) urgentní inkontinence 4,4 % 10,6 % 0,5 % 17,0 % 6,2 % stresová inkontinence 3,3 % 10,6 % 2,0 % 9,1 % 5,2 % smíšená inkontinence 39,6 % 9,4 % 11,9 % 21,6 % 18,7 % typ nediagnostikován 52,7 % 69,4 % 85,6 % 52,3 % 69,9 % 82,4 80,1 68,5 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 40,2 28,1 24,1 19,5 10,6 11,4 4,7 5,0 6,9 9,2 2,2 0,0 1,1 2,4 3,5 0,0 0,0 LDN ÚSP DS ADP denně vícekrát týdně 1 týdně nepravidelně chybí Obr. 1. Využití fyzioterapie v managementu močové inkontinence. 84 ČES GER REV 2009; 7(2): 82 89

TAB. 2. VYUŽITÍ VYBRANÝCH LÉČEBNÝCH POSTUPŮ PODLE TYPU ZAŘÍZENÍ. Léčba (%) LDN (N = 91) ÚSP (N = 85) DS (N = 201) ADP (N = 88) Celkem (N = 465) chirurgická 0 % 3,6 % 1,5 % 1,1 % 1,5 % medikace antimuskariniky 3,3 % 8,3 % 5,0 % 9,1 % 6,0 % fyzioterapie 31,4 % 17,1 % 18,9 % 58,8% 29,7 % TAB. 3. VYUŽITÍ PERMANENTNÍ A JEDNORÁZOVÉ KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE. Katetrizace (%) LDN (N = 91) ÚSP (N = 85) DS (N = 201) ADP (N = 88) Celkem (N = 465) permanentní močový katétr 26,4 % 7,1 % 3,0 % 8,0 % 9,2 % intermitentní katetrizace 1,1 % 1,2 % 1,5 % 11,4 % 3,2 % TAB. 4. FREKVENCE KOMPLIKACÍ INKONTINENCE V JEDNOTLIVÝCH TYPECH ZAŘÍZENÍ V POROVNÁNÍ S OŠETŘOVATEL- SKÝMI ÚSTAVY V USA [8]. Komplikace (%) LDN ÚSP DS ADP Celkem USA 2005 (N = 91) (N = 85) (N = 201) (N = 88) (N = 465) (N = 8 995) infekce močových cest 14,3 % 15,3 % 8,5 % 48,9 % 18,5 % 13,4 % dekubity 16,5 % 4,7 % 10,9 % 17,0 % 12,0 % 23,4 % dermatitida 4,4 % 9,4 % 15,9 % 53,4 % 19,6 % neudáno DI AGNOSTICKÉ POSTUPY Zarážející je zjištění, že při přijetí do péče u 9,7 % inkontinentních osob nebyla tato di agnóza známa a u dalších 9,7 % sice byla známa, ale nebyla uvedena ve zdravotnické dokumentaci. Z tohoto pohledu byla nejlepší situ ace v LDN, kde byla di agnóza inkontinence známa a uvedena u 82,4 % přijímaných paci entů. Ještě horší výsledky byly zjištěny ve využití di agnostických metod. U většiny paci entů (69,9 %) nebyla stanovena di agnóza typu inkontinence. Po uze u 30,1 % inkontinentních bylo uvedeno, zda se jedná o inkontinenci urgentní, stresovo u či smíšeno u. V LDN a ADP byla situ ace lepší než v soci álních zařízeních (tab. 1). Po uze u 13 % osob bylo provedeno urodynamické vyšetření. LÉČEBNÉ POSTUPY U nemocných bylo sledováno využití farmakologické a chirurgické léčby a fyzi oterape utických postupů (tab. 2). Chirurgické řešení bylo re alizováno zcela výjimečně po uze u 1,5 % sledovaných osob, a to shodně ve všech typech sledovaných zařízení. Zcela nedostatečně byla využívána farmakoterapi e antimuskariniky vhodná u nemocných s urgentní inkontinencí. Tato léčba byla dostupná po uze 6 % nemocných, paradoxně nejméně častá v LDN 3,3 % oproti 9,1 % v ADP. O něco častěji byla využívána fyzi oterapi e ať již zaměřená na celkové zlepšení fyzického výkonu, mobility a soběstačnosti, či specificky zaměřená na cvičení a posilování svaloviny pánevního dna u spolupracujících paci entů. I když je tento typ léčby nejčastěji poskytován kli entům ADP, z obr. 1 vyplývá, že frekvence poskytování (nepravidelně nebo jedno u týdně) je nedostačující pro efektivní intervenci. V soci álních zařízeních tato forma léčby není prakticky dostupná (po uze kolem 5 % rezidentů). Podrobněji je frekvence fyzi oterapi e zachycena na obr. 1. Využití katetrizace ať již ve formě permanentního katétru, nebo intermitentní katetrizace močového měchýře zachycuje tab. 3. Zde se významně liší praxe v LDN od ostatních sledovaných zařízení. Permanentní katétr byl v LDN zaveden u čtvrtiny nemocných, zatímco v ostatních zařízeních u méně než 8 % paci entů. Poměrně málo využívána je intermitentní katetrizace, kde s výjimko u ADP není v ostatních zařízeních zastoupena (nepřesahuje 1,5 %). 28,0 % 15,7 % 7,7 % 11,0 % 15,9 % 21,7 % Obr. 2. Poskytnutí asistence při používání WC. bez odpovědi 4 a více 2 3 1 bez asistence jiné, nevím ČES GER REV 2009; 7(2): 82 89 85

% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 83,8 67,9 68,7 54,2 47,1 34,7 36,5 17,9 19,2 16,5 14,3 11,1 9,6 12,1 6,6 Celkem LDN ÚSP DS ADP vícekrát 1 denně bez nácviku Obr. 3. Provádění nácviku močení/kontinence podle typu zařízení a frekvence. VÝSKYT KOMPLIKACÍ U INKONTINENTNÍCH OSOB Výskyt zdravotních komplikací v so uvislosti s inkontinencí zachycuje tab. 4, z níž je patrný častý výskyt dermatitidy, infekcí močových cest postihujících téměř 1/ 5 inkontinentních i dekubitů (12,0 %). Nejvíce komplikací bylo zachyceno v sektoru domácí péče. Uvedeno je i srovnání s ošetřovatelskými ústavy v USA [8]. OŠETŘOVATELSKÉ POSTUPY Ošetřovatelsko u péči o inkontinentní osoby jsme pro potřeby šetření rozčlenili jako: asistenci při po užívání WC, nácvik vyprazdňování, provádění hygi eny při výměně inkontinenčních pomůcek a frekvenci jejich výměny. Z výsledků vyplývá, že 45 % paci entů se dostává asistence při po užívání WC, ale jen 16 % čtyři a vícekrát v průběhu dne. Nejlépe vypadá situ ace v LDN, kde je takto četná asistence poskytována 27 % paci entů. Zarážející je, že téměř 1/4 respondentů ponechala otázku bez odpovědi nebo odpověď neznala. Dalším sledovaným údajem byla frekvence nácviku močení k udržení kontinence. Podle našich zjištění se nácviku dostává po uze necelým 30 % respondentů. Nejvíce je nácvik prováděn s paci enty trpícími střední míro u inkontinence (47,5 %). Pokud jde o typ zařízení, pak se nejčastěji procvičuje v LDN (46 %), nejméně v ÚSP (16 %). Tuto situ aci zachycuje obr. 3. Provádění hygi eny při výměně inkontinenčích pomůcek dosahuje téměř 100 %. V 60 % případů se provádí tři a vícekrát denně. Nejlépe vypadá situ ace v LDN, kde se hygi ena při výměně inkontinenčních pomůcek čtyřikrát a vícekrát denně provádí u více než 75 % paci entů. Dále jsme sledovali frekvenci výměny jednotlivých inkontinenčních prostředků. Plenkové kalhotky se po užívají u 81 % případů, vložné pleny u 14 % případů, vložky u 16 % případů a podložky u 65 % případů. Časté je kombinování kalhotek a podložek, především u těžké inkontinence nebo je-li spojena s inkontinencí stolice. Pokud jde o frekvenci výměny, pak u plenkových kalhotek zhruba stejně často dochází k výměně jedenkrát za 6 hod a jedenkrát za 8 hod (obr. 4), u podložek potom nejčastěji jedenkrát za 13 až 24 hod. Při hrazení inkontinenčních prostředků převažuje jednoznačně úhrada formo u po ukazu, ať už výhradně (47 %) nebo s doko upením dalších prostředků (30 %). Ve více než 40 % případů existuje v nějaké podobě spoluúčast paci enta nebo kli enta. DISKUZE Naše i zahraniční epidemi ologické výzkumy potvrzují zvyšující se počty inkontinentních osob v důsledku stárnutí populace [9,10]. Podle expertních odhadů postihuje inkontinence moči v ČR asi 50 000 kli entů domácí péče, 10 12 000 paci entů na lůžkách následné péče a 20 25 000 rezidentů v domech pro seni ory [5]. Právě v těchto zdravotních a soci álních službách se močová inkontinence (MI) vyskytuje u více než 2/ 3 kli entů a zvyšuje náklady na ošetřování. Podle odhadů ze Spojených států stála v roce 2003 péče o inkontinentního kli enta v ošetřovatelském ústavu o 4 957 dolarů ročně více něž o kli enta kontinentního. Náklady na inkontinenci zahrnovaly čas ošetřujících potřebný k výměně inkontinenčních 15,7 % 28,8 % 5,6 % 0,6 % 18,7 % 30,5 % Obr. 4. Frekvence výměny plenkových kalhotek. bez odpovědi 1 za 6 hod 1 za 8 hod 1 za 9 12 hod 1 za 13 24 hod méně často 86 ČES GER REV 2009; 7(2): 82 89

pomůcek a ložního prádla, polohování paci enta, zjišťování, zda se paci ent nepomočil a asistenci při po užití to alety [11]. Kromě toho vysoký podíl kli entů s inkontinencí moči a stolice představuje významný zdroj ošetřovatelské zátěže pro personál. V našem šetření jso u vysoké počty kli entů s inkontinencí uváděny jako jeden z faktorů zhoršujících celkovo u kvalitu péče o inkontinentní, který přesahující časové i psychologické možnosti so učasného personálního obsazení v jednotlivých typech ústavů [5,7]. Důvodem pro provedení šetření v LDN, soci álních ústavech a domácí péči byla skutečnost, že o této populaci víme po uze to, že inkontinence je velmi častá a představuje ošetřovatelský problém, avšak podrobnější údaje o dostupnosti a využití di agnostických a léčebných postupů v ČR zcela chyběly, stejně jako informace o ošetřovatelské praxi. Kli enti v těchto zařízeních představují vulnerabilní skupinu s omezenými schopnostmi řešit situ aci inkontinence vlastními silami a je třeba zajistit, aby v poskytování péče nebyli diskriminováni a byly jim nabídnuty odpovídající postupy. Zahraničními regulačními úřady např. ve Velké Británii nebo v USA je management inkontinence v ústavech pro seni ory ošetřen specifickými guidelines [12 14] a ně kte ré postupy v di agnostice/ léčbě jso u uváděny mezi indikátory kvality péče. Mezi jiným guidelines požadují, aby u všech inkontinentních osob byly identifikovány a řešeny všechny rizikové faktory MI, které lze ovlivnit [15]. Dále se požaduje, aby byly každému kli entovi s MI poskytnuty léčba a služby k dosažení a udržení normální funkce močových cest. Tím se za jednoznačno u pri oritu považují léčebné intervence behavi orální, chirurgické nebo farmakologické. Po užití pomůcek pro inkontinentní a katetrizace močového měchýře jso u považovány za postupy s nižší pri orito u spíše je na ně nahlíženo jako na alternativní postupy zaměřené nikoli na zlepšení kontinence, ale na symptomatické ovlivnění MI [13]. Tato studi e je prvním rozsáhlejším výzkum managementu inkontinence moči v ČR v ústavech dlo uhodobé péče a domácí péči. Výsledky vypovídají o so učasné di agnostické, léčebné a ošetřovatelské praxi ve sledovaných zařízeních. Byly zjištěny nedostatky v dokumentaci, ve využití di agnostických metod i v nedostatečném využití existujícího spektra terape utických možností. Také výskyt komplikací MI byl značný zvláště v ně kte rých typech péče. Překvapilo nás zjištění, že u 20 % inkontinentních paci entů není při přijetí do péče zapsána přítomnost MI v dokumentaci paci enta. Očekávali jsme, že před umístěním je paci ent podrobně vyšetřen, a di agnóza MI je tedy indikujícímu lékaři známa (často bývá inkontinence významným důvodem pro umístění) a pro tuto di agnózu předepisuje inkontinenční pomůcky [1]. U 10 % však tato di agnóza nebyla stanovena a u dalších 10 % sice byla známa, ale nebyla uvedena. U geri atrických nemocných je na tuto skutečnost poddi agnostikování zdravotních potíží po ukazováno a inkontinence patří mezi často nerozpoznané či nezaznamenané di agnózy. Doporučuje se proto, aby cílený dotaz na inkontinenci byl so učástí každého komplexního geri atrického vyšetření a preventivní prohlídky [1,3]. Nezaznamenání již známé di agnózy do dokumentace je hrubým opomenutím a může přispět k rozvoji komplikací. Dalším problémem v šetřených zařízeních je nedostatečná di agnostika. Týká se to rozpoznání typu inkontinence a její závažnosti. Typ inkontinence nebyl znám/ stanoven u 70 % inkontinentních osob. O důvodech můžeme po uze spekulovat, ale nepochybně se zde odráží nesprávná, ale obecně zakořeněná představa, že inkontinence je obvyklým příznakem stárnutí a je (po uze) ošetřovatelským problémem. Další roli hraje i polymorbidita a disabilita paci entů, která může omezit schopnost absolvovat náročnější, např. urodynamické vyšetření a také dostupnost speci alizovaného pracoviště [6]. Přesto nejčastější bari éro u je negativistický/ ageistický postoj lékaře (inkontinence je běžný příznak stáří, stejně se s tím nedá nic dělat, paci ent je již v LDN/ DS, tak není důvod ho dále vyšetřovat apod.). Nedostatečné vyšetření paci enta limituje naše terape utické postupy a omezuje je po uze na symptomatické podání pomůcek. Může vést k neléčení infekce močových cest, přehlédnutí impaktované stolice v rektu jako příčiny inkontinence, nezahájení farmakologické léčby u urgentní inkontinence, ne umožňuje individu alizovat léčbu a např. indikovat cíleně fyzi oterapii tam, kde má největší pravděpodobnost úspěšnosti. Velké rezervy jsme potvrdili i v možnostech léčby inkontinence, a to jak pro uplatnění medikamentozní léčby, tak především u behavi orálních postupů a fyzi oterapi e. Chirurgická léčba stresové inkontinence má v této populaci menší význam pro zvýšené riziko operačního výkonu a narůstající výskyt urgentních a smíšených forem inkontinence s věkem [6,16]. U farmakologické léčby jsme byli překvapeni jejím malým využitím jen 6 % ze všech sledovaných paci entů užívalo antimuskarinika. Při porovnání s výsledky šetření v amerických ošetřovatelských ústavech zahrnujících téměř 30 000 nemocných byla medikamentozní léčba podávána po uze 8 % ze všech inkontinentních jde tedy o výsledky srovnatelné s našimi nálezy [8]. V další americké studii se a utoři pokusili vytipovat ty nemocné, kteří by mohli z léčby profitovat (tj. s urgentní inkontinencí nejméně střední závažnosti, bez těžké závislosti v mobilitě a bez závažné kognitivní poruchy). I v tomto so uboru bylo léčeno po uze 7 % kli entů [17]. Přes existenci obecných guidelines pro léčbu močové inkontinence [4] je zatím méně vědeckých důkazů o bezpečnosti a účinnosti této léčby u ústavně léčených paci entů [18]. V systematickém přehledu randomizovaných klinických studi í (Randomized Controlled Tri al RCT) publikovaném v loňském roce uvádí Fink a kol. [19] po uze čtyři studi e s antimuskariniky (propanthelin, oxybutininem) v ošetřovatelských ústavech, z nichž po uze ve dvo u byl popsán příznivý efekt léčby redukce epizod inkontinence, větší počet úspěšných vymočení bez úniku, ve srovnání s placebem. Nebyl pozorován vyšší výskyt nežádo ucích účinků na kognitivní funkce. Domníváme se, že to může být důvodem k větší opatrnosti při indikování antimuskarinik v LDN. Je zřejmé, že potřebujeme RCT přede- ČES GER REV 2009; 7(2): 82 89 87

vším s novějšími antimuskariniky, ke zhodnocení jejich účinnosti v tomto segmentu populace. Nejvíce klinických zkušeností (především empirických, ale i RCT) je v případě behavi orálních intervencí v našem šetření označované jako nácvik [19,20]. Behavi orální intervence zahrnují připomínané močení (prompted vo iding), kdy se paci ent dotazuje, zda se mu chce močit, kontroluje se, zda je suchý, vybízí se k vymočení a poskytuje se zpětná vazba pochvalo u při úspěšném vymočení. Další formo u behavi orální intervence je pravidelné vybízení a dopomoc při močení v určených fixních časových intervalech obvykle 1 2 hod (scheduled to ileting, timed vo iding). Nověji se doporučují i komplexnější aktivity zahrnující individu alizovano u ergoterapii/ fyzi oterapii ke zlepšení mobility a nácviku přesunu na WC obvykle spojené s připomínaným močením nebo obecné cvičení zaměřené na zlepšení ko ordinace, svalové síly a výdrže integrované do denního programu připomínaného močení (tzv. Functi onal Incidental Training FIT) [19]. Dosud bylo publikováno pět studi í behavi orálních intervencí, které vykázaly pozitivní efekt na parametry inkontinence ve srovnání s obvyklo u péčí (usu al care) [21 25]. V našem výzkumu jsme nácvik močení prováděný všeobecnou sestro u zaznamenali u 30 % inkontinentních. Fyzi oterapi e byla prováděna u 20 % paci entů LDN a ADP a u 5 % zařízení soci ální péče. I tyto výsledky jso u srovnatelné s USA, kde je behavi orální léčba poskytována cca 20 40 % rezidentů ošetřovatelských ústavů [8,17,25]. Je třeba vzít v úvahu, že se jedná o časově velmi náročno u aktivitu. Bylo prokázáno, že důsledně a správně (v průběhu každého dne) uplatňovaná behavi orální léčba připomínané močení zvyšuje časovo u náročnost péče pro sestru o 25 % a FIT program dokonce o 300 %, započítáme-li i fyzio- a ergoterapeuty. V našich podmínkách je třeba pečlivě zvážit možnosti personálu poskytovat takto časově rozsáhlo u péči a doporučujeme ověřit účinnost a účelnost tohoto postupu, případně zda při omezení počtu připomenutí a nácviku zůstane efekt intervence zachován. V odborné literatuře není shoda, jak dlo uho mají být behavi orální intervence prováděny (klinické studi e obvykle trvaly 8 12 týdnů), a není jasné zda a jak dlo uho efekt léčby přetrvává, příp. zda je nutné pokračovat v léčbě trvale. V ošetřovatelské péči jsme v našem šetření zjistili až u 20 % nemocných nepřijatelně dlo uhé intervaly výměny inkontinenčních pomůcek (výměna méně než třikrát denně). Při podrobném rozboru se ukázalo, že se v ně kte rých případech jednalo o nemocné, kteří využívali kombinaci pomůcek (pleny/ vložky a na noc kalhotky ty pak byly měněny po uze jedno u denně) nebo s méně frekventními epizodami inkontinence v průběhu dne. Jindy šlo skutečně o málo často u výměnu. V těchto případech je třeba uplatňovat důsledně nástroje kontroly a vnitřního a uditu pro dosažení odpovídajícího standardu. Z negativních nálezů je třeba se zmínit i o vyšším výskytu sledovaných komplikací dermatitid, dekubitů a močových infekcí. Tyto byly ve zvýšené míře zachyceny zejména v ADP. Při podrobné analýze příčin bylo zjištěno, že do domácí péče jso u stále častěji propuštěni nemocní již s těmito komplikacemi (např. dekubity). Navíc v případě ADP je sestra přítomna u kli enta po uze po malo u část dne. Ve zbývající době má pracovník ADP jen málo možností ovlivnit aktivity, hygi enu, polohování kli enta, které jso u obvykle zajišťovány členy rodiny nebo paci entem samotným. V ostatních zařízeních byl např. výskyt dekubitů srovnatelný se zahraničím [8]. ZÁVĚR Přes značno u vari abilitu v léčebných i ošetřovatelských postupech mezi jednotlivými poskytovateli i typy zařízení jsme potvrdili nedostatky v dokumentaci inkontinence, nedostatečné využití di agnostických metod, farmakoterapi e i behavi orální léčby a fyzi oterapi e, které jso u poskytovány jen malé části paci entů s inkontinencí. Vysoký je i výskyt především kožních komplikací (ADP) a po užití permanentní katetrizace (LDN). Nácvikové programy jso u uplatňovány, ne vždy však cíleně a ani frekvence nácviku není vždy postačující. Zjištěné nedostatky v kvalitě poskytované péče o inkontinentní paci enty seni ory mají komplexní příčiny, a to jak objektivní (neexistence vědeckých důkazů pro účinnost a bezpečnost ně kte rých léčebných postupů, nedostatečné personální obsazení vzhledem k počtu inkontinentních osob, finanční limity) i subjektivní faktory (neexistence specifického standardu, nedostatečné znalosti, nízká motivace, ageistické postoje). Je třeba uplatnit sy stémová opatření zlepšující personální obsazení a navýšit finanční prostředky v těchto zařízeních. Nezbytné je též modifikovat stávající guidelines s ohledem na charakteristiky těchto paci entů, navrhno ut standardy ošetřovatelské péče o inkontinentní nemocné a podpořit cílené edukační programy pro ošetřující personál, kterými mohou získat i samostatné kompetence v oblasti péče o inkontinentní nemocné. PODĚKOVÁNÍ Výzkum byl re alizován s finanční podporo u České společnosti podpory zdraví IncoFora. Poděkování patří všem spolupracovníkům IncoFora, členům pracovní skupiny projektu, tazatelkám i respondentkám a dalším zástupcům ČAS, MZČR a ÚTPO 1. LF UK. Práce prof. Topinkové byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. 10029-4. LITERATURA 1. Martan A. Močová inkontinence: operační postupy u starších žen. ČGR 2007; 5 (1): 6 10. 2. McDowell BJ, Engberg S, Sereika S et al. Effectiveness of behavi oral therapy to tre at incontinence in homebo und older adults. J Am Geri atr Soc 1999; 47 (3): 309 318. 3. Topinková E. Inkontinence moči u seni orů stále nedostatečně di agnostikována a léčena. Ca usa subita 2009, v tisku. 4. Thűroff J, Abrams P, Andersson KE et al. Guidelines EAU pro léčbu močové inkontinence. Urologické listy 2008, 6 (1): 97 99. 88 ČES GER REV 2009; 7(2): 82 89

5. Jumadilova Z, Zyczynski T, Pa ul B et al. Urinary incontinence in the nursing home: resident characteristics and prevalence of drug tre atment. Am J Manag Care 2005; 11 (4 Suppl): S112 S120. 6. Topinková E. Geri atri e pro praxi. Praha: Galen 2005. 7. Narayanan S, Cerulli A, Kahler KH et al. Is drug therapy for urinary incontinence used optimally in long-term care faciliti es? J Am Med Dir Assoc 2007; 8 (2): 98 104. 8. Department of He alth and Human Services Centers for Medicare and Medicaid Services. Interpretive Guidelines for Long-Term Care Faciliti es. Urinary Incontinence. Medicare State Operati ons Manu al Appendix PP Guidance to Surveyors for Long Term Care Faciliti es. 483.25(d), F 315. [http:// cms.hhs. gov/ manu als/ Downlo ads/ som107ap_pp_guidelines_ltcf.pdf]. Přístup z 15. 3. 2009. 9. Horčička L. Kvalita života žen s močovo u inkontinencí. ČGR 2009; 7 (1): 22 25. 10. Holroyd- Leduc JM, Lyder CH, Tannenba um C. Practical management of urinary incontinence in the long-term care setting. Ann Long Term Care: Clin Care Aging 2006; 14 (2): 30 37. 11. Ostaszki ewicz J, Johnston L, Roe B. Timed vo iding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD002802. 12. Ouslander JG, Griffiths PC, McConnell E et al. Functi onal Incidental Training: a randomized, controlled, crossover tri al in Veterans Affairs nursing homes. J Am Geri atr Soc 2005; 53 (7): 1091 1100. 13. Topinková E. Farmakologická léčba urgentní inkontinence a hyperaktivního měchýře u seni orů. Ca usa subita 2008; 11 (1): 6 10. 14. Shih YC, Hartzema AG, Tolleson- Rinehart S. Labor costs associ ated with incontinence in long-term care faciliti es. Urology 2003; 62 (3): 442 446. 15. Topinková E, Jurásková D, Kučera Z. Jako u péči poskytujeme paci entům s inkontinencí v rezidenčních zařízeních a v domácí péči? I. Názory a postoje zdravotnických profesi onálů. ČGR 2009; 7 (1): 14 21. 16. van Ho uten P, Achterberg W, Ribbe M. Urinary incontinence in disabled elderly women: a randomized clinical tri al on the effect of training mobility and to ileting skills to achi eve independent to ileting. Gerontology 2007; 53 (4): 205 210. 17. Landi F, Cesari M, Russo A et al. Potenti ally reversible risk factors and urinary incontinence in frail elderly pe ople living in community. Age Ageing 2003; 32 (2): 194 199. 18. Zmrhal J, Topinková E. Inkontinence moči u žen vyššího věku, di agnostika a léčebné možnosti. Postgrad Med 2004; 6 (3): 47 56. 19. Fink HA, Taylor BC, Tacklind JW et al. Tre atment interventi ons in nursing home residents with urinary incontinence: a systematic revi ew of randomized tri als. Mayo Clin Proc 2008; 83 (12): 1332 1343. 20. Department of He alth. Go od practice in continence services. London 2006. [www.doh.gov.uk/ continenceservices.htm]. Přístup z 29. 12. 2008. 21. Eustice S, Roe B, Paterson J. Prompted vo iding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD002113. 22. Schnelle JF, Alessi CA, Simmons SF et al. Translating clinical rese arch into practice: a randomized controlled tri al of exercise and incontinence care with nursing home residents. J Am Geri atr Soc 2002; 50 (9): 1476 1483. 23. Hanuš T. Epidemi ologi e inkontinence moči. Urolog listy 2004; 2 (1): 14 18. 24. Zmrhal J, Zmrhalová B, Záhumenský J. Inkontinence u žen nejen ve vyšším věku. Postgrad Med 2008; 10 (7): 753 759. 25. Kučera Z, Topinková E, Jurásková D et al. Inkontinence v ošetřovatelském kontextu. Sestra 2009; v tisku. Doručeno do redakce 17. 4. 2009 Schváleno k publikování 20. 4. 2009 PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ, CSC. 1,2 MGR. DANA JURÁSKOVÁ, MBA 3,4 PHDR. ZDENĚK KUČERA 5 BC. NINA MÜLLEROVÁ 6 1 GERIATRICKÁ KLINIKA 1. LF A VFN, PRAHA 2 SUBKATEDRA GERIATRIE INSTITUTU POSTGRADUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ, PRAHA 3 VŠEOBECNÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE, PRAHA 4 ČESKÁ ASOCIACE SESTER 5 INCOFORUM, ČESKÁ SPOLEČNOST PODPORY ZDRAVÍ, PRAHA 6 ODBOR VZDĚLÁVÁNÍ A VĚDY MZ ČR TOPINKOVA.EVA@VFN.CZ PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ, CSC. V roce 1977 absolvovala Fakultu vše obecného lékařství UK v Praze a následně interní vědecko u aspiranturu v oblasti genetiky. Od roku 1982 se věnuje vnitřnímu lékařství, geri atrii a gerontologii na 1. LF Univerzity Karlovy v Praze a v IPVZ v Praze. Složila atestace z vnitřního lékařství I. a II. stupně a z geri atri e. V roce 1996 se habilitovala v oboru vnitřní lékařství, v roce 2001 byla jmenována profesorko u soci álního lékařství na LF UK v Praze. Po celo u dobu své působnosti na fakultě rozvíjí obor geri atri e a gerontologi e. V roce 1992 zavedla výuku soci ální gerontologi e a od roku 1993 i kli nické geri atri e do studi a lékařství, v následujících letech i do bakalářského studi a ošetřovatelství, ergoterapi e a fyzi oterapi e na 1. LF UK v Praze. V roce 1997 se stala vedo ucí katedry geri atri e IPVZ a od roku 2001 je přednostko u Geri atrické kliniky 1. LF UK v Praze. Působí v řadě komisí (předsedkyně akreditační komise MZ ČR pro geri atrii, atestační komise pro geri atrii IPVZ a předsedkyní komise pro státní závěrečné zko ušky 1. LF UK, předsedkyní Oborové rady postgradu álního doktorandského studi a gerontologi e na UK). Prof. Topinková je vědecko u sekretářko u České gerontologické a geri atrické společnosti ČLS JEP, členko u INCOFORA, činná je i v mezinárodních společnostech, v letech 2004 2007 byla generální sekretářko u Mezinárodní gerontolo gické asoci ace Evropského regi onu (IAGG- ER), nyní je prezidentko u její Klinické sekce, expertem EC pro oblast Aging and Disability, členko u Mezinárodní gerontopsychi atrické asoci ace (IPA), mezinárodního konzorci a pro výzkum v gerontologii interrai. Reprezentuje ČR v sekci geri atrické medicíny lékařů speci alistů EU (UEMS) a Evropské geri atrické společnosti EUGMS. Je řešitelko u a ko ordinátorko u národních i mezinárodních evropských výzkumných projektů v oblasti gerontologi e a geri atri e. Prof. Topinková je a utorko u a spolu a utorko u 16 monografi í a vysokoškolských učebnic a více než 300 odborných a vědeckých publikací. ČES GER REV 2009; 7(2): 82 89 89