Toaleta dýchacích cest u pacientů na umělé plicní ventilaci

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Markéta Bodzašová Toaleta dýchacích cest u pacientů na umělé plicní ventilaci Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Zdeňka Knechtová Brno 2013

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Zdeňky Knechtové a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje. V Brně dne 17. 4. 2013. podpis

Tímto bych chtěla velmi poděkovat Mgr. Zdeňce Knechtové za cenné rady, ochotu a pomoc při zpracování diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala všem zdravotnickým zařízením za jejich pomoc při realizaci průzkumného šetření. V neposlední řadě patří velké díky rodině a příteli, za jejich trpělivost, psychickou a finanční podporu během studia.

Obsah ÚVOD... 7 1 ZAJIŠTĚNÍ PRŮCHODNOSTI DÝCHACÍCH CEST VYMEZENÍ ZÁKLADNÝCH POJMŮ... 8 1.1 Endotracheální intubace... 8 1.2 Tracheostomie... 10 2 UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ... 13 3 PÉČE O PACIENTA SE ZAJIŠTĚNÝMI DÝCHACÍMI CESTAMI NA UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACI... 14 3.1 Péče o dutinu ústní... 14 3.2 Péče o endotracheální kanylu... 15 3.3 Péče o tracheostomickou kanylu... 16 3.4 Měření tlaku v těsnící manžetě... 18 3.5 Odsávání subglotického prostoru... 19 3.6 Tracheální odsávání... 20 3.6.1 Odsávací systémy... 23 3.6.2 Monitorace... 25 3.6.3 Komplikace... 25 3.7 Tracheobronchiální laváž... 26 3.8 Hyperoxygenace... 27 3.9 Hyperinflace... 28 3.10 Zvlhčování a ohřívání vdechované směsi... 29 3.11 Inhalační terapie... 34 3.12 Péče o okruh ventilátoru... 36 4 PLICNÍ REHABILITACE A RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE... 37 4.1 Drenážní techniky... 37

4.2 Technika kontaktního dýchání... 40 4.3 Technika reflexně ovlivněného dýchání... 40 4.4 Instrumentální techniky... 40 4.5 Intrapulmonální perkusivní ventilace... 42 4.6 Měkké a mobilizační techniky... 42 5 VENTILÁTOROVÁ PNEUMONIE... 43 5.1 Prevence ventilátorové pneumonie... 44 6 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY... 48 7 METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ... 50 7.1 Charakteristika výzkumné metody... 50 7.2 Organizace výzkumného šetření... 51 7.3 Charakteristika respondentů... 52 7.4 Pilotní studie... 52 7.5 Metodika statistického zpracování dat... 52 8 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ POLOŽEK Z DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ... 54 8.1 Demografické údaje... 54 8.2 Znalostní položky... 57 8.3 Zvyklostní položky... 66 8.4 Statistické testování a ověřování hypotéz ve vztahu ke stanoveným cílům... 74 8.4.1 Ověřování cíle č. 1... 74 8.4.2 Ověřování cíle č. 2... 86 9 DISKUZE... 94 10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI... 108 11 ZÁVĚR... 109 ANOTACE... 111 ANNOTATION... 112

ZDROJE... 113 SEZNAM ZKRATEK A POJMŮ... 125 SEZNAM GRAFŮ... 128 SEZNAM TABULEK... 129 SEZNAM PŘÍLOH... 131

ÚVOD S novými poznatky a rozvojem moderní techniky je nutné, aby se sestry, pracující na oddělení intenzivní medicíny, přizpůsobovaly novým trendům. Ty totiž ovlivňují také péči o ventilované pacienty. V rámci tohoto tématu se objevuje řada nejasností, rozporuplných informací a názorů. Některé z nich jsou mnohdy opomíjeny zcela. Tématika toalety dýchacích cest je dle našeho názoru stále aktuální, proto jsme také projevili zájem o její systematičtější zkoumání. Zajištění toalety dýchacích cest u ventilovaných pacientů je nezbytnou součástí ošetřovatelské péče na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. Tato skutečnost klade značné teoretické i praktické požadavky na ošetřující personál. U nemocných se zajištěnými dýchacími cestami je nutné podpořit nebo nahradit přirozené mechanismy, zabezpečující toaletu dýchacích cest. Jedná se zejména o kašel a mukociliární transport, které jsou u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami nahrazovány tracheálním odsáváním, odsáváním ze subglotického prostoru, toaletou dutiny ústní a nosu, technikami plicní rehabilitace, respirační fyzioterapií a péči o charakter sputa a mukociliární transport. (Dostál, 2005) Na základě studia dostupné literatury jsme se setkali s různými názory na toaletu dýchacích cest, týkající se např. vlivu odsávacích systémů na vznik ventilátorové pneumonie (dále VAP), aplikací laváží, frekvencí odsávání aj. Doporučení, týkající se toalety dýchacích cest, se na jednotlivých pracovištích liší. Vždy by ovšem měly být dodrženy a zohledněny základní aspekty. Dodržení správných ošetřovatelských postupů minimalizuje traumatizaci pacienta a vznik komplikací, které jej mohou ohrožovat na životě. Tato práce slouží k ujasnění a sjednocení dosud publikovaných informací. Teoretická část se opírá zejména o tvrzení zahraničních autorů, dále pak o řadu zahraničních studií. Empirická část diplomové práce mapuje znalosti a zvyklosti všeobecných sester a zdravotnických záchranářů, pracujících na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. Praktická část diplomové práce využívá metody sběru dat prostřednictvím dotazníků v několika brněnských i mimobrněnských nemocnicích. V příloze mj. nalezneme metodické doporučení pro odsávání z dolních dýchacích cest, vypracované na základě zjištěných teoretických poznatků. 7

1 ZAJIŠTĚNÍ PRŮCHODNOSTI DÝCHACÍCH CEST VYMEZENÍ ZÁKLADNÝCH POJMŮ Existuje řada metod lišících se stupněm invazivity. Volba přístupu závisí na onemocnění, předpokládané době léčby a potřebě zajištění dýchacích cest (artificiální ventilace, toaleta dýchacích cest atd.). (Dostál, 2007) Průchodnost dýchacích cest je možné zajistit bez pomůcek za pomocí záklonu hlavy a Esmarchova hmatu, nebo s pomůckami, a to pomocí obličejové masky, ústních a nosních vzduchovodů, laryngálních masek, kombirourky, tracheální rourky, tracheostomické kanyly atd. (Zemanová, 2002) Další možností je rozdělit zajištění dýchacích cest na neinvazivní a invazivní. (Klimešová, 2011) Pro potřeby této práce se budu dále věnovat pouze endotracheální intubaci a tracheostomii. 1.1 Endotracheální intubace Endotracheální intubace je nejčastěji užívaným způsobem invazivního zajištění dýchacích cest v intenzivní péči. Tracheální rourka se zavádí ústy nebo nosem do trachey, kde je utěsněna prostřednictvím manžety naplněné vzduchem. (Klimešová, 2011) Nejčastěji se intubuje metodou přímé laryngoskopie. (Zemanová, 2002) Zajištění dýchacích cest tracheální intubací je jednoznačně preferováno v situacích, kde lze předpokládat kontrolu vyvolávající příčiny v průběhu 1 7 dní a neexistují-li jiné důvody upřednostňující provedení tracheostomie. (Chrobok, 2004), (Zadák, 2007) U dospělých pacientů v intenzivní péči je upřednostňována orotracheální intubace. Ta nicméně vyžaduje hlubší stupeň sedace a bývá u nemocných ve srovnání s nasotracheální intubací hůře tolerována. Nasotracheální intubace je podle některých autorů spojována s vyšší incidencí sinusitid a otitid, rovněž je zde zhoršena možnost toalety a odsávání z dýchacích cest vzhledem k menšímu průměru kanyly. (Chrobok, 2004) Mezi indikace endotracheální intubace řadíme zajištění průchodnosti dýchacích cest např. při snížené úrovni vědomí, ochranu dýchacích cest před aspirací (při ztrátě ochranných reflexů), usnadnění toalety dýchacích cest (Stacy, 2011), obstrukci 8

dýchacích cest, nutnost zahájení umělé plicní ventilace (dále UPV), (Ševčík, 2003) potřebu sedace, myorelaxace, anestezie aj. (Klimešová, 2011) Mezi kontraindikace orotracheální intubace řadíme chirurgický zákrok v oblasti dutiny ústní, přítomnost traumatu v oblasti úst a nemožnost otevření úst. Mezi kontraindikace nasotracheální intubace řadíme zlomeniny baze lební, zlomeniny nosu, nosní polypy, epistaxi, koagulopatii a trombolýzu. (Klimešová, 2011) Komplikace endotracheální intubace můžeme rozdělit z hlediska času, a to na komplikace časné a pozdní. (Ševčík, 2003) Mezi časné komplikace řadíme traumaticko-mechanická poškození, jako je poranění zubů, měkkých tkání dutiny ústní, hltanu, hlasivek, hrtanu a trachey až případná perforace těchto struktur či jejich odtržení. Dále zde lze zařadit luxaci arytenoidních chrupavek, epistaxi při nasotracheální intubaci, aspiraci žaludečního obsahu, chybnou intubaci do jícnu či endobronchiálně, poranění krční páteře, bronchospasmus, stimulaci reflexů, a to sympatoadrenergní reakci (vzestup krevního tlaku, tachykardie, arytmie, ischémie myokardu) a vagové reakce (zástava dýchání, laryngospasmus, bradykardie), reflexy zprostředkované míchou (zvracení, kašel, pohyby trupu a končetin) a zvýšení nitrolebního tlaku. Mezi pozdní komplikace řadíme tlakové poškození rtů, nosu, dutiny ústní a ústních koutků, sinusitidy, otitidy, tlakové poškození sliznice a edém v subraglotické části hrtanu, poranění hlasivkových vazů, včetně vzniku granulací. Dále edém v subglotické části s následným vznikem subglotické stenózy (vzniká především u dětí), poškození stěny průdušnice a nervus laryngeus recurrens způsobené tlakem těsnící manžety, poškození chrupavčitých prstenců průdušnice (tzv. malacie) se vznikem nestability tracheální stěny, trachesofageální píštěle a stenózy, mikroaspiraci faryngeálních sekretů kolem manžety kanyly s rozvojem VAP, laryngeální dysfunkci inkompetenci (podstatou je narušení koordinace svalstva hltanu a hrtanu, což vede k opakovaným aspiracím), endobronchiální intubaci při dislokaci kanyly s následným vznikem atelektáz, obstrukci kanyly (zalomení kanyly, obstrukce vazkými sekrety, krví nebo cizím tělesem, herniace těsnící manžety, otvor v distálním konci kanyly naléhá na stěnu trachey) a rupturu trachey. (Dostál, 2005), (Ševčík, 2003), (Klimešová, 2011), (Larsen, 2004) 9

1.2 Tracheostomie Pojem tracheotomie představuje chirurgický výkon, při kterém je vytvořen otvor do průdušnice. Tracheostomie je pak stav, kdy je trachea spojena s povrchem těla uměle vytvořeným otvorem, jde tedy o stav po tracheotomii. Tracheostomii lze provést klasickou chirurgickou technikou tzv. surgical tracheostomy (dále ST) či pomocí speciálního setu, tzv. punkční (perkutánní) dilatační tracheotomii (dále PDT). (Schwarz, 2010) Z hlediska času dělíme tracheostomii na dočasnou a trvalou. (Lukáš, 2005) U nemocných v intenzivní péči je obtížné formulovat jakákoliv doporučení správného a nejlepšího načasování tracheostomie. Většina autorů dnes považuje za kritický časový okamžik pro vznik poškození hrtanu při intubaci dobu 7 10 dní. U nemocných, u kterých lze předpokládat nutnost dlouhodobého zajištění dýchacích cest, je doporučováno provedení tracheostomie co nejdříve, bez ohledu na délku předcházející intubace. (Chrobok, 2004), (Zadák, 2007) Zajištění dýchacích cest tracheostomickou kanylou oproti tracheální intubaci přináší řadu výhod. Mezi tyto výhody patří vyšší komfort nemocného bez nutnosti sedace, usnadnění fáze odpojování od ventilátoru u obtížně odpojitelných pacientů vzhledem k možnosti opakovaného napojení na ventilátor. (Dostál, 2005) Dále dojde ke zmenšení odporu v dýchacích cestách vyřazením části anatomického mrtvého prostoru horních cest dýchacích (dutina nosní, nosohltan a hrtan) a ke zlepšení toalety dýchacích cest. Provedení tracheostomie rovněž umožňuje obnovit aktivní pohybovou rehabilitaci a perorální příjem nemocného. Časné provedení tracheostomie zkracuje délku pobytu na ventilátoru a snižuje riziko VAP. (Lukáš, 2005), (Zadák, 2007) Podle závěrů jedné randomizované studie se snížení rizika VAP nepotvrdilo. (Coppadoro, 2012) Mezi nevýhody tracheostomie řadíme vyřazení nazofaryngeálního úseku horních cest dýchacích (ztráta filtrace, zvlhčování a ohřívání vdechovaného vzduchu), ztrátu efektivního kašle, odstranění fyziologického PEEP (positive end expiratory pressure), který představuje epiglottis a v neposlední řadě ztrátu čichu a ztrátu nebo omezení fonace. (Lukáš, 2005) Mezi indikace ST a PDT řadíme obstrukci horních cest dýchacích, zajištění dýchacích cest při nutnosti dlouhodobé umělé plícní ventilace, (Lukáš, 2005) zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory (u nemocných bez možnosti vlastní 10

kontroly a toalety dýchacích cest, např. u trvající poruchy vědomí, u nízké svalové síly a rizika aspirace), (Chrobok, 2004) některé typy poranění obličejového skeletu a nemožnost zajistit dýchací cesty tracheální intubací. (Dostál, 2005) Dá se říci, že v situacích ohrožujících život pacienta neexistuje pro tracheostomii žádná kontraindikace. Je však nutné zdůraznit, že tracheostomie dnes není považována za výkon k urgentnímu zajištění dýchacích cest. V tomto případě je indikována tracheální intubace a v případě její nemožnosti koniotomie či koniopunkce. Tracheostomie bývá poté provedena následně, je-li pro ni indikace. (Chrobok, 2004) Kontraindikace PDT dělíme na absolutní a relativní. Absolutní kontraindikace PDT jsou nepříznivé anatomické poměry (tzv. krátký krk, deformity krku, struma, otok apod.), obtížná identifikace štítné a prstencové chrupavky, infekce v místě plánované operační rány, deviace struktur krku, především průdušnice, nezajištěné dýchací cesty před výkonem, závažná porucha koagulace, předpoklad krvácení v průběhu výkonu, absence možnosti pokračovat otevřenou cestou v případě nutnosti, (Chrobok, 2004) nutnost neodkladného zajištění dýchacích cest, PEEP > 10 cmh 2 O, oxygenační index (po 2 /FiO 2 ) pod 100, přítomnost malignity na krku, poranění krční páteře. (Lukáš, 2005). Mezi kontraindikace relativní řadíme předchozí tracheostomie, stavy po předchozích operacích a výkonech na krku, věk nemocného do 18 let, obezitu a absenci možnosti endoskopické kontroly. (Chrobok, 2004) Při klasické chirurgické technice je z horizontálního kožního řezu proniknuto na přední plochu průdušnice, istmus štítné žlázy je odsunut nebo resekován a kanyla je zavedena obvykle mezi 2. a 3. tracheální prstenec (zavedení mezi 1. a 2. prstenec je méně vhodné vzhledem k riziku vyššího výskytu pozdních komplikací). (Dostál, 2005) Princip PDT spočívá v punkci průdušnice jehlou v místě krátké incize kůže, zavedení kovového vodiče a tupé dilataci měkkých tkání krku a otvoru průdušnice s následným zavedením tracheostomické kanyly. PDT se rozvíjí především v anesteziologické a resuscitační péči, což souvisí především s riziky spojenými s transportem nemocného na operační sál při klasické chirurgické tracheostomii, dále se snahou o zjednodušení operační techniky a s možností provedení výkonu lékaři bez primární chirurgické erudice. (Schwarz, 2010) Pro zajištění bezpečného provedení se doporučuje použití endoskopické fibroskopické kontroly. (Lukáš, 2005), (Dostál, 2005) Mezi peroperační komplikace řadíme např. hemodynamickou nestabilitu, apnoe, aspiraci krve, žaludečního obsahu či sekretu a krvácení. (Lukáš, 2005) Chrobok 11

a kol. ve své publikaci rozšířili výčet komplikací o poškození těsnící manžety tracheální rourky či tracheostomické kanyly, obtížnost či nemožnost zavedení tracheostomické kanyly, poranění průdušnice, hrtanu a polykacích cest, pneumotorax, pneumomediastinum, vzduchovou embolii, respirační insuficienci, chybné zavedení punkční jehly, zavaděče či dilatátoru mimo průdušnici u PDT a smrt v průběhu výkonu. (Chrobok, 2004) Do pooperačních komplikací můžeme zařadit komplikace spojené s použitím tracheostomické kanyly (obstrukci, dislokaci, poškození těsnící manžety), dále obtížnou výměnu tracheostomické kanyly, krvácení, poruchu polykání, aspiraci, respirační insuficienci, pneumotorax, pneumomediastinum, podkožní a mediastinální emfyzém, infekci v okolí tracheostomatu, zánět průdušnice, tracheomalacii, parézu zvratného nervu, tracheoezofageální a tracheoarteriální píštěl a keloidní jizvu. (Chrobok, 2004) Podle Lukáše do skupiny pooperačních komplikací řadíme ještě poranění stěny jícnu, tvorbu granulomu, tracheokutánní píštěl, vtaženou jizvu a stenózy. (Lukáš, 2005) PDT je spojena s komplikacemi, které jsou společné všem způsobům provedení tracheostomie. Existují však komplikace, které jsou specifické pouze pro PDT. Mezi tyto komplikace řadíme nesprávnou lokalizaci místa, chybné zavedení punkční jehly, zavaděče, dilatátoru či tracheostomické kanyly do jiných anatomických struktur, poranní prstenců trachey, luxaci části tracheálního prstence do lumina průdušnice, dislokaci tracheální rourky v průběhu výkonu, obtížné zavedení tracheostomické kanyly při nedostatečné dilataci, obtížnou výměnu tracheostomické kanyly, stenózu trachey při luxaci tracheálního prstence do lumina průdušnice, dysfonii způsobenou tlakem manžety tracheální kanyly na hlasivky v průběhu výkonu. (Chrobok, 2004) 12

2 UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ Umělá plícní ventilace představuje způsob dýchání, při kterém mechanický přístroj plně nebo částečně zajišťuje průtok plynů respiračním systémem pacienta. Může být používána jak ke krátkodobé, tak dlouhodobé podpoře nemocných, u kterých došlo ke vzniku závažné poruchy ventilační nebo oxygenační funkce respiračního systému, anebo taková porucha aktuálně hrozí. (Dostál, 2005) Problematika UPV je poměrně rozsáhlým tématem, důkladně rozepsaným v řadě publikací. 1 Problematika UPV s předloženou diplomovou prací úzce souvisí, vhledem k rozsahu, zaměření práce a skutečnosti, že UPV spadá do kompetencí lékaře, uvádím pouze základní výčet informací, které jsou zařazeny nejen v této kapitole, ale rovněž prostupují celou teoretickou částí práce. Pro potřeby této práce bylo v této kapitole uvedeno pouze základní dělení. UPV můžeme rozdělit na konvenční a nekonvenční formy. 1. Konvenční formy UPV Ventilace pozitivním přetlakem, včetně neinvazivní plicní ventilace (dále NIV). 2. Nekonvenční formy UPV Ventilace negativním přetlakem (tzv. železné plíce), nekonvenční ventilační režimy (vysokofrekvenční ventilace, zahrnující ventilaci přerušovaným přetlakem, tryskovou a oscilační ventilaci, úplná kapalinová ventilace TLV, mimotělní membránová oxygenace ECMO), podpůrné ventilační techniky (tracheální insuflace plynu TGI, částečná kapalinová ventilace PLV). (Klimešová, 2011) 1 Dostál, P., Základy umělé plicní ventilace Klimešová, L., Umělá plicní ventilace 13

3 PÉČE O PACIENTA SE ZAJIŠTĚNÝMI DÝCHACÍMI CESTAMI NA UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACI U nemocných se zajištěnými dýchacími cestami, ať už endotracheální či tracheostomickou kanylou, je nezbytné podpořit nebo nahradit přirozené mechanismy zabezpečující toaletu dýchacích cest, tj. kašel a mukociliární transport. Toaleta dýchacích cest zahrnuje tracheální odsávání a odsávání ze subglotického prostoru, toaletu dutiny ústní a nosu, techniky plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie a také péči o charakter sputa a mukociliární transport, což spočívá v ohřátí a zvlhčení inspirované směsi, aplikaci mukolitik apod. Péče o ventilované pacienty spočívá také v péči o endotracheální nebo tracheostomickou kanylu a v péči o okruh ventilátoru. (Dostál, 2005) Nezbytná je rovněž dostatečná hydratace a výživa pacienta, která hraje důležitou roli v prevenci svalové atrofie a snížení svalové síly nutné pro expektoraci. (Klimešová, 2011) 3.1 Péče o dutinu ústní Hygiena dutiny ústní je důležitou součástí péče o pacienta. Bylo zjištěno, že ke vzniku nozokomiálních infekcí přispívá snížená salivace, špatný stav sliznice a zubní plak. (Stacy, 2011) Patogeny, které kolonizují ústa, výrazně zvyšují riziko VAP a v ústech intubovaných pacientů se kolonizují v zubním plaku a na sliznici úst. Do 48 hodin od přijetí na oddělení mají pacienti změny v ústní flóře, jedná se především o gramnegativní a jiné virulentní organismy. Zubní plak navíc může poskytnout prostředí pro patogeny, jako jsou Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa. (Sedwick, 2012) Většina expertů se shoduje, že péče o dutinu ústní zahrnuje čištění zubů měkkým zubním kartáčkem k redukci plaku, čištění jazyka a dásní pěnovými tampóny ke stimulaci tkáně a hlubokého orofaryngeálního odsátí sekretů nad manžetou kanyly. (Stacy, 2011) Názory na frekvenci péče o dutinu ústní se liší. Podle protokolu péče o dutinu ústní u pacientů v bezvědomí a se zajištěnými dýchacími cestami tracheální či tracheostomickou kanylou provádíme péči každé 4 hodiny a dále vždy 14

když je potřeba. (Stacy, 2011) Dle Fieldse, by měli být zuby čištěny každých 8 hodin. (Fields, 2008). Podle závěrů jedné studie vedlo čištění zubů 2krát denně s přípravkem obsahující chlorhexidin a čištění úst pěnovými tampóny každé 2 hodiny ke snížení výskytu VAP (Sedwick, 2012) K čištění dutiny ústní se doporučují přípravky s obsahem chlorhexidinu v 2% koncentraci. Jedná se antiseptický přípravek, jehož výhodou je schopnost navázat se na ústní tkáň a následně se pomalu uvolňovat. Tím je zajištěna dlouhá doba antibakteriální ochrany. (Snyders, 2011) Při hygieně dutiny ústní pacienta uložíme do částečné Fowlerovy polohy a odsajeme jej k odstranění orofaryngeálních a subglotických sekretů. (Stacy, 2011) Dutinu ústní zkontrolujeme pohledem (Marková, 2006) a zuby vyčistíme pomocí kartáčku na zuby, malého množství vody a ústního antiseptického přípravku bez obsahu alkoholu. K dispozici jsou i speciální odsávací kartáčky. Zuby čistíme přibližně 1 2 minuty jemným tlakem vodorovnými nebo kruhovými tahy. Jemně také vyčistíme jazyk kartáčkem (Stacy, 2011) od kořene ke špičce, patro vytíráme zepředu dozadu tamponem či štětičkou. Během výkonu tampony nebo štětičky měníme podle potřeby. (Marková, 2006) Na závěr dle potřeby použijeme balzám na rty. V případě, že čištění kartáčkem způsobuje krvácení nebo nepohodlí, očistíme zuby a jazyk pomocí tamponu. (Stacy, 2011) Několik studií však zjistilo, že odstranění bakterií z orofaryngu vyžaduje odstranění zubního plaku. Jediným způsobem, jak plak odstranit je čištění zubů. V několika studiích bylo zjištěno, že většina sester používá firemně připravené pěnové štětičky, tzv. toothette místo čištění zubů. Tyto štětičky nejsou tak účinné jak zubní kartáčky a ústní bakterie se tedy mohou dále množit. (Fields, 2008) 3.2 Péče o endotracheální kanylu Péče o endotracheální kanylu zahrnuje prevenci zalomení či skousnutí kanyly, což v případě rizika spočívá v zavedení ústního vzduchovodu vedle kanyly nebo vložení protiskusové podložky mezi zuby. (Kapounová, 2007), (Chulay, 2010) Nezbytná je prevence vzniku dekubitu v ústním koutku a na sliznici úst a je tedy nutné kanylu pravidelně polohovat z jednoho ústního koutku do druhého. Doporučený interval pro polohování kanyly je minimálně 1krát za 24 hodin nebo častěji dle potřeby (Kapounová, 2007), (Klimešová, 2011), (Stacy, 2011), (Chulay, 2010) Často je v praxi využívaný interval 12 hodin. Jako prevence VAP se doporučuje před polohováním či 15

odstraněním kanyly odsátí sekretů nad obturační manžetou. (Chulay, 2010) S péčí o kanylu souvisí také výměna fixační náplasti nebo fixačního obinadla, která by měla být prováděna 2krát denně. Nutné je udržení správné polohy kanyly, a to zejména při polohování, rehabilitaci nebo odsávání, vzhledem k riziku dislokace nebo extubace. V dokumentaci by mělo být vždy uvedeno, na kolika centimetrech je kanyla fixována v koutku. (Stacy, 2011), (Kapounová, 2007) Po zavedení, přepolohování kanyly a po výměně fixačního materiálu je nezbytná auskultační kontrola plic bilaterálně. (Stacy, 2011) Součástí péče je také měření tlaku v těsnící manžetě. (Kapounová, 2007) Tato problematika je podrobně popsána v kapitole 3.4. V případě nasotracheální intubace je nezbytné sledovat známky a symptomy sinusitidy, jako je bolest a tlak v oblasti dutin, purulentní sekret, horečka a leukocytóza. (Chulay, 2010) 3.3 Péče o tracheostomickou kanylu Péče o tracheostomickou kanylu je specifická zejména pro specializované oblasti, jedná se například o oddělení nosní, ušní a krční a jednotky intenzivní a resuscitační péče. Počet prováděných tracheostomii mezinárodně roste a to zejména v intenzivní medicíně. (Paul, 2010) Tracheostomie je operační rána a proto je nutné ji udržovat čistou a suchou. Péče o tracheostomii spočívá v aseptickém očištění okolí tracheostomatu a výměně krytí. (Nováková, 2011), (Russel, 2005), (Serra, 2000), (Freeman, 2011), (Woodrow, 2002), (Lukáš, 2005) Lukáš a kolektiv doporučují kůži v okolí tracheostomatu očistit např. pomocí chlorhexidini digluconas. Zahraniční autoři doporučují pro ošetření okolní kůže 0,9% fyziologický roztok (Russel, 2005), (Serra, 2000), (Freeman, 2011), (Woodrow, 2002) Můžeme také použít dezinfekční přípravky, jako je např. Skinsept mucosa nebo 3% peroxid vodíku. (Kapounová, 2007), (Nováková, 2011) Kožní povrch v okolí tracheostomie bývá rychle osídlen bakteriemi, proto je nutné chránit kůži v okolí tracheostomatu před macerací. (Lukáš, 2005) K tomuto účelu mohou být použity ochranné filmy, např. krémy či spreje řady Cavilon skin care. Tyto přípravky na pokožce vytvoří prodyšnou, transparentní a nedráždivou vrstvu. Nanáší se na čistou suchou kůži a aplikaci je třeba opakovat přibližně po 48 78 hodinách. (Cavilon, 2013) K ochraně operační rány rovněž přispívá i podložení tracheostomické kanyly. (Chrobok, 2004) Je možné použít řadu materiálů, jedná se např. o gázu, mulové 16

čtverce nebo speciální podložky, které jsou pro tyto účely komerčně vyráběny, např. krytí s hliníkovou vrstvou aj. (Chrobok, 2004), (Lukáš, 2005), (Russel, 2005), (Kapounová, 2007) Péče o okolí tracheostomie a výměna krytí by měla být prováděna minimálně 2krát denně, (Serra, 2000), (Kapounová, 2007) případně častěji dle potřeby v závislosti na sekreci a znečištění krytí. (Lukáš, 2005), (Kapounová, 2007) V případě výskytu komplikací tracheostomie, jako zarudnutí, mokvání či dehiscence stomatu se doporučuje ošetření stomatu jodovými dezinfekčními prostředky (např. Betadine), použití speciálních podložek (např. coloplast) a použití moderní obvazové techniky (algináty, krytí s obsahem stříbra nebo s aktivním uhlím apod.). (Kapounová, 2007) Jako prevenci dislokace je nutné kanylu fixovat, (Freeman, 2011) např. za pomocí tkalounu, speciální fixační pásky na suchý zip nebo mulového obinadla. (Lukáš, 2005), (Freeman, 2011), (Kapounová, 2007) Speciální fixační pásky na suchý zip jsou měkčí a pro pacienty pohodlnější. Kanyla by měla být fixována na jeden až dva prsty, což znamená, že mezi krk pacienta a fixační pomůcku prostrčíme jeden až dva prsty. Tím bude zajištěná dostatečná fixace, aniž by byla těsná pro pacienta. (Freeman, 2011), (Woodrow, 2002) Dle vyhlášky č. 55/2011 Sb. je všeobecná sestra a sestra pro intenzivní péči oprávněna pečovat a provádět výměnu tracheostomické kanyly. Při výměně tracheostomické kanyly je nutné postupovat šetrně a rychle. (Chrobok, 2004), (Lukáš, 2004) Zvláště při prvních výměnách se doporučuje použití zavaděče, (Chrobok, 2004), (Zadák, 2007) neboť tracheostomický kanál se tvoří v průběhu 5 dní po provedení tracheostomie. (Roberts, 2010) Výměna kanyly v této době může mít za následek ztrátu kanálu nebo založení falešného. (Russel, 2005) Pro optimální dobu první výměny a další intervaly výměny nejsou jednoznačná doporučení. Dle Lukáše a kolektivu by měla být první výměna provedena 5. den po výkonu. (Lukáš, 2005) Dle Chroboka by měla být první výměna v rozmezí 2. 7. pooperačního dne. Výměna 5. 7. pooperační den je však usnadněna vytvořením kanálu, jak již bylo uvedeno výše. (Chrobok, 2004), (Marková, 2006) U pacientů na umělé plícní ventilaci je výměna prováděna nejčastěji v intervalu 7 dnů. (Chrobok, 2004) Dle Zadáka se výměna kanyly provádí za 5 12 dnů dle hygienického stavu kanyly, (Zadák, 2007) Kapounová uvádí interval 7 10 dní. (Kapounová, 2007) K usnadnění zavedení kanyly se doporučuje použití sterilního lubrikačního prostředku. (Chrobok, 2004) 17

3.4 Měření tlaku v těsnící manžetě Kontrola tlaku v manžetě endotracheální či tracheostomické kanyly je nezbytnou součástí péče o dýchací cesty mechanicky ventilovaných pacientů. (Jordan, 2012) Manžeta endotracheální či tracheostomické kanyly je hlavním zdrojem komplikací souvisejícími se zajištěnými dýchacími cestami. (Stacy, 2011) Těsnící manžety bývají standardně vysokoobjemové a nízkotlaké. Tento typ manžety má velký povrch, který přichází do styku se stěnou trachey a umožňuje tak rozložení tlaku v manžetě do větší plochy. Normální kapilární perfuzní tlak ve stěně průdušnice je 25 35 mmhg. Logicky by tedy tlak v manžetě měl být nižší. (Klimešová, 2011) Tlak v manžetě by se měl pohybovat mezi 20 25 mmhg (27 34 cmh 2 O). (Stacy, 2011), (Klimešová, 2011), (Chulay, 2010) Jordan et al. uvádí, že terapeutické rozmezí tlaku je 18 22 mmhg. (Jordan, 2012) Potřeba vyšších tlaků než je 25 mmhg k utěsnění trachey může znamenat, že byla použita malá velikost kanyly. V tomto případě, je obturační manžeta nafouknuta až do utěsnění trachey do doby, než dojde k výměně za odpovídající velikost kanyly. (Chulay, 2010) Vysoký tlak v manžetě je spojen s rizikem tracheální ruptury, nekrózou, stenózou, trachesofageální píštělí a opakovanou parézou laryngálního nervu. Nízký tlak v manžetě naopak může vést k bronchiální aspiraci sekretů, zejména při nádechu. Aspirace sekretů z hltanu je spojena s VAP. (Jordan, 2012) K nafouknutí manžety existují dvě techniky. Technika minimálního úniku tzv. minimal leak technique (dále MLT) spočívá v naplnění manžety vzduchem, v takovém množství, že není slyšet únik vzduchu při auskultaci fonendoskopem. Poté upouštíme vzduch z manžety až do doby, kdy je slyšet malý únik vzduchu během nádechu. Používá se v případě, kdy není nutné udržet vysoké hodnoty PEEP nebo maximální inspirační tlak, (Wyka, 2012) neboť tato technika je spojena zejména s problémem udržet PEEP, a také s rizikem aspirace okolo manžety. Druhou možností je tzv. minimal occlusion volume techniqe (dále MOV), která spočívá v aplikaci vzduchu do manžety, dokud není slyšet únik vzduchu při špičkové - maximální inspiraci (peak). Při této technice jsou použity výší hodnoty tlaku v manžetě než u MLT (Stacy, 2011) a je používána během ventilace za použití vysokého PEEP a maximálního inspiračního tlaku. (Wyka, 2012) Tlak v manžetě by měl být monitorován dle různých zdrojů minimálně každých 6 12 hodin. (Jordan, 2012), (Kapounová, 2007), (Brunnen, 2012), (Stacy, 2011), (Maďar, 2006) 18

K technikám, které slouží k monitoraci a udržení tlaku v manžetě patří MLT, MOV, měření tlaku v obturační manžetě, tzv. cuff pressure measurement a palpační metoda. Doporučené postupy zahrnují nafouknutí manžety pomocí MLT s následným přeměřením tlaku pomocí manometru. Měření tlaku pomocí manometru je doporučováno jako nejlepší osvědčený postup v několika studiích. Tato metoda poskytuje objektivní měření. Palpační metoda balonku je nevhodná a nedoporučuje se. (Jordan, 2012) Měření se provádí přes pilotní balonek těsnící manžety. (Klimešová, 2011) Rutinní vypouštění a napouštění obturačního balonku není doporučováno, (Jordan, 2012) neboť zde hrozí riziko aspirace. (Stacy, 2011) 3.5 Odsávání subglotického prostoru Odsávání subglotického prostoru slouží k odstranění sekretů z prostoru nad balónkem tracheální kanyly. (Sas, 2010) Pro odsávání subglotických sekretů existují speciální kanyly, které mají další průsvit spojený s otvorem nad manžetou. Prostřednictvím tohoto lumen provádíme kontinuální či intermitentní odsávání subglotických sekretů. Na zvířecích modelech bylo prokázáno, že kontinuální odsávání sekretů způsobuje slizniční poranění. Přednostně je tedy doporučován intermitentní odsávací systém. (Coppadoro, 2012) U těchto kanyl hrozí ucpání odsávacího lumen zejména hustými sekrety, zbytky jídla a sraženinami. (Stacy, 2011) Bouza a kolektiv zjistili, že náklady na endotracheální kanylu umožňující drenáž subglotického prostoru byly 4x vyšší než u běžných kanyl. Je proto nutné identifikovat pacienty, u kterých se předpokládá doba intubace delší než 48 72 hodin a jsou vystavení riziku VAP po dobu intubace. (Bouza, 2009), (Gillespie, 2009) Řešením tohoto problému by mohly být speciální kanyly Teleflex ISIS, které umožňují připojení odsávací portu podle potřeby. Je obtížné předvídat, kteří pacienti budou dlouhodobou ventilaci potřebovat. Pokud není při počáteční intubaci použita kanyla s možností drenáže subglotických sekretů je nutné pacienta reintubovat, (Teleflex, 2013) což je v literatuře uváděno jako rizikový faktor pro vznik VAP (Dostál, 2005) a dle Sase představuje až 3krát větší riziko. (Sas, 2010) 19

3.6 Tracheální odsávání Za normálních okolností jsou sekrety z dýchacích cest odstraňovány kašlem. Pro účinný kašel je nezbytné uzavření epiglottis, aby mohlo dojít ke zvýšení intrathorakálního tlaku před náhlým otevřením epiglottis a vypuzením sekretů. Zajištěné dýchací cesty, například endotracheální kanylou, však zabraňují uzavření epiglottis a účinnému kašli, což souvisí s nutností endotracheálního odsávání (dále ETS). (Chulay, 2010) ETS je definováno jako součást bronchiální hygieny a mechanické ventilace a zahrnuje mechanickou aspiraci plicních sekretů u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami. (Trevisanuto, 2009), (Pedersen, 2009), (Wood, 1998) ETS je základním aspektem managementu dýchacích cest (Day, 2002) a má za cíl udržet průchodnost dýchacích cest, odstranit sekrety a optimalizovat respirační funkce (McLuckie, 2009), (Higgins, 2005) Odsávání z dýchacích cest je pro pacienty vnímáno jako velmi nepříjemné a stresující a je proto nezbytné aby sestry dokonale ovládali techniku a důsledky ETS. (Klimešová, 2011) Na základě klinických zkušeností a řady studií se doporučuje, aby ETS bylo provedeno pouze v případě potřeby. (Day, 2002), (Pedersen, 2009), (Wood, 1998), (Stacy, 2011), (Chulay, 2010), (Trevisanuto, 2009), (Klimešová, 2011), (Kapounová, 2007) Neexistují žádné důkazy pro podporu maximálních sacích intervalů, ale doporučuje se provádět odsávání nejméně jednou za 8 hodin ke snížení rizika okluse endotracheální kanyly a hromadění sekretů. (Pedersen, 2009) Řada studií ukazuje, že vnitřní lumen endotracheální kanyly se výrazně zmenšuje po několika dnech intubace, někdy již po 8 hodinách, vzhledem k tvorbě biofilmu a přilnavosti sekretů na povrchu. (Glass, 1999), (Shah, 2004) Odsávání pouze v případě potřeby vyžaduje, aby sestra byla schopna určit pacientovu potřebu odsátí z dýchacích cest, což se projevuje řadou klinických známek a symptomů. (Chulay, 2010) Indikace k odsávání jsou kašel, viditelné nebo slyšitelné sekrety v endotracheální kanyle, hrubé nebo vymizelé dýchací zvuky, bradykardie, desaturace a zvýšená dechová práce. Pokud jsou ventilátory vybaveny monitoringem plicní mechaniky, změna dechového objemu, minutové ventilace a rychlosti proudění vzduchu (tzv. flow-volume loops) se rovněž považují jako indikace pro endotracheální odsátí. (Trevisanuto, 2009) Z laboratorních hodnot svědčí o nutnosti endotracheálního odsátí zvýšení PaCO 2 a pokles PaO 2. (Stacy, 2011) 20

Poslech se doporučuje jako součást klinického hodnocení pacienta. (Pedersen, 2009), (Day, 2002) Při odsávání hraje důležitou roli velikost a tvar odsávacího katétru, ale i hloubka jeho zavedení. Existuje shoda v literatuře, že odsávací katétry by měly být co nejmenší, ale přesto dostatečně velké, aby usnadnily odstranění sekretů. Použití malé velikosti katétru umožňuje proudění vzduchu do plic okolo katétru během odsávání. To zabraňuje náhlému poklesu funkční reziduální kapacity a tím se snižuje riziko vzniku atelektáz. (Pedersen, 2009), (Roberts, 2010) Velikosti endotracheální a tracheostomické kanyly pro dospělé jsou v rozsahu 30 38 francouzského měřítka (French Gauge FG), nebo 7 9 mm, zatímco odsávací katétry jsou v rozsahu od 8 do 16 FG nebo 2 2,5 mm. Pro výpočet maximální velikosti odsávacího katétru se doporučuje tento vzorec: velikost endotracheální/tracheální kanyly 2 2. (Day, 2002) Vzhledem k tomu, že lumen endotracheální kanyly se vypočítá jako: π r 2 délka, zdvojnásobení průměru endotracheální kanyly vede k zečtyřnásobení průsvitu kanyly. Proto by bylo logičtější doporučit, aby odsávací katétr okludoval méně než polovinu vnitřního lumen kanyly, namísto poloviny průměru kanyly. Plicní modelová zkouška podporuje to, že pokud sací katétr okluduje méně než polovinu průsvitu kanyly, je minimalizován negativní tlak v plicích, protože prostor v kanyle, který umožňuje vzduchu projít do plic během odsávání, koreluje s průsvitem kanyly. Podle toho byl navržen následující vzorec: velikost endotracheální/tracheální kanyly (v mm) 1 2. Tento vzorec může být sporný, protože vede k mírně větší velikosti odsávacího katétru než je obecně doporučované, ale je to možná efektivnější pro odstranění silných sekretů. Na základě klinických zkušeností, výpočtu průsvitu endotracheální kanyly a modelové zkoušce plic se doporučuje, aby odsávací katétr zabíral méně než polovinu vnitřního průsvitu endotracheální kanyly. (Pedersen, 2009), (Rolls, 2010) Všechny odsávací katétry by navíc měli mít zesílené (beaded) konce, protože otvory na odsávacím katétru brání přímému kontaktu s tracheobronchiální sliznicí. To minimalizuje poškození a redukuje riziko bakteriální kolonizace a narušení mukociliárního transportu u pacientů vyžadující ETS. (Wood, 1998) Na základě klinických zkušeností a jediné studie, se doporučuje použit minimálně invazivní endotracheální odsávání, při kterém je sací katétr zaveden pouze do délky endotracheální kanyly. Sací katétr se zavádí ke karině a pak je posunut o 1 2 cm (Pedersen, 2009), (Klimešová, 2011), (Kapounová, 2007) před odsáváním, nebo se 21

délka sacího katétru odhaduje na základě měření endotracheální kanyly. (Pedersen, 2009) Pozornost je třeba věnovat i hodnotě sacího tlaku a délce odsávání. Podtlak při odsávání by měl být měřen a měl by být regulovatelný. (Dostál, 2005) Řada studií doporučujeme používat nejnižší možnou hodnotu sacího tlaku na snížení rizika atelektáz, hypoxie a poškození tracheální sliznice. (Wood, 1998), (Day, 2002) Některé zdroje uvádí hodnoty negativního tlaku, které jsou doporučovány pro odsávání v rozmezí 80 150 mmhg (Day, 2002), (Wood, 1998), (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2010), (Lukáš, 2005) Na základě klinických zkušeností se doporučuje použití co nejnižšího tlaku při endotracheálním odsávání, obvykle 80 120 mmhg. (Pedersen, 2009), (Trevisanuto, 2009), (Stacy, 2011), (Chrobok, 2004) Negativní tlak 200 mmhg může být použit za předpokladu, že je použita odpovídající velikost sacího katétru. (Pedersen, 2009) Z výsledků jedné provedené studie vyplývá, že není žádný rozdíl v tracheobronchiálních lézích při použití podtlaku 145 mmhg oproti 500 mmhg, kdy sací katétr zabírá méně než polovinu vnitřního lumen endotracheální kanyly. Studie Czarnika a kolektivu na psech prokázala, že jakákoliv aplikace negativního tlaku při endotracheálním odsávání vyvolává značné škody na tracheální sliznici. (Pedersen, 2009) Maximální délka odsávání není dostatečně zdokumentována. (Trevisanuto, 2009) Doba trvání procesu odsávání ovlivňuje závažnost nežádoucích účinků. (Day, 2002) Studie Tenaillona u dospělých pacientů ukázala, že doba trvání kratší než 15 sekund snížila pokles PaO 2 a funkční reziduální kapacity. (Trevisanuto, 2009) Odsávání po dobu delší než je 10 15 s je spojeno se zvýšeným rizikem poškození sliznice a hypoxemií. (Day, 2002) Na základě klinických zkušeností se doporučuje, že by odsávání nemělo trvat déle než 10 15 sekund. (Pedersen, 2009), (Stacy, 2011), (Day, 2002), (Wood, 1998), (Chrobok, 2004), (Rolls, 2010), (Chulay, 2010), (Roberts, 2010) Sání by nemělo být prováděno v průběhu zavádění katétru, protože zvyšuje riziko vzniku atelektáz, hypoxemie a poškození sliznice. (Klimešová, 2011), (Chrobok, 2004), (Wood, 1998), (Trevisanuto, 2009), (Rolls, 2010) 22

3.6.1 Odsávací systémy Odsávání z dýchacích cest můžeme provádět za pomocí otevřeného nebo uzavřeného odsávacího systému. (Klimešová, 2011), (Dostál, 2005) Indikací k použití otevřeného odsávacího systému je intubace < 24 hodin a malá až střední sekrece hlenu. Uzavřený odsávací systém je indikován v případě častého odsávání každou hodinu nebo méně, hojného množství sekretů, vysokého PEEP (> 10 cmh 2 O) a vysoké frakce kyslíku, tzv. FiO 2 (> 60 80 %), snížení SaO 2 nebo hemodynamické nestabilitě během odsávání, vysoce nakažlivé infekce dýchacích cest (tuberkulóza, Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus, dále jen MRSA), v případě přítomnosti krve v sekretu a při ventilačním režimu PCV (pressure control ventilation). (Chulay, 2010), (Klimešová, 2011) Na základě studií jsou doporučovány oba odsávací systémy, tedy jak otevřený tak uzavřený systém. (Pedersen, 2009) Finanční náklady na použití otevřeného a uzavřeného systému byly porovnávány v pěti studiích. Náklady na materiál při použití uzavřeného odsávacího systému byly 14 100krát dražší než u otevřeného odsávacího systému. (Jongerden, 2007) Lorente a koletiv ve výsledcích své studie uvádí, že náklady na pacienta za den byly nižší u otevřeného odsávacího systému při délce UPV < 4 dny a naopak u pacientů na UPV > 4 dny byly náklady nižší při použití uzavřeného odsávacího systému. (Lorente, 2006) Odsávání otevřeným odsávacím systémem (dále OOS) vyžaduje odpojení pacienta od ventilátoru. Odsávání se provádí jednorázovými sterilními katétry (Özden, 2012) a je tedy nutné zachovat sterilitu. (Chrobok, 2004), (Chulay, 2010), (Kapounová, 2007) K manipulaci s odsávací cévkou využíváme např. sterilní pinzetu nebo sterilní čtverce. (Kapounová, 2007). Před zahájením odsávání je vždy nutné pacienta o výkonu informovat a zajistit optimální polohu. (Marková, 2006), (Chrobok, 2004), (Klimešová, 2011) Připravíme si veškeré pomůcky a zkontrolujeme hodnotu nastaveného podtlaku na odsávačce. (Klimešová, 2011), (Chrobok, 2004) Před samotným výkonem provedeme hygienu rukou dezinfekčním přípravkem (Chrobok, 2004), (Marková, 2006) a nasadíme si protektivní pomůcky (brýle, štít, rukavice a další pomůcky dle zvyklostí pracoviště). (Klimešová, 2011), (Marková, 2006) Pacienta preoxygenujeme 100% kyslíkem (některé ventilátory jsou vybaveny ovládacím prvkem pro zvýšení FiO 2 na 100 %). (Klimešová, 2011), (Marková, 2006), (Lukáš, 2005) a poté nemocného odpojíme od ventilátoru a zavedeme odsávací cévku do dýchacích cest až do oblasti kariny, což se projeví mírným odporem. Katétr poté 23

povytáhneme o 1 2 cm. Během zavádění katétru neaplikujeme sání. (Klimešová, 2011), (Chrobok, 2004), (Wood, 1998), (Trevisanuto, 2009), (Rolls, 2010) Poté pacienta odsajeme za přerušovaného odsávání a za současného otáčení a povytahování odsávacího katétru maximálně po dobu 10 15 s. (Pedersen, 2009), (Stacy, 2011), (Day, 2002), (Wood, 1998), (Chrobok, 2004), (Rolls, 2010), (Roberts, 2010) Následně pacienta připojíme zpět k okruhu ventilátoru. V případě nutnosti opakovaného odsátí umožníme pacientovi odpočinek mezi jednotlivými cykly. Na nové odsátí použijeme vždy novou cévku. (Kliměšová, 2011), (Chrobok, 2004) Po výkonu oxygenujeme pacienta 100% kyslíkem a provedeme zápis do dokumentace. Součástí výkonu je také odsátí z dutiny ústní a hltanu. Po celou dobu výkonu sledujeme vitální funkce, zvlášť EKG křivku, SpO 2, tepovou frekvenci a nitrolební tlak. V případě alterace celkového stavu pacienta výkon okamžitě přerušíme a provedeme oxygenaci 100% kyslíkem. Součástí výkonu je i odsátí z dutiny ústní a hltanu. (Chrobok, 2004), (Marková, 2006), (Klimešová, 2011) Uzavřený odsávací systém se skládá z opakovaně použitelného sterilního odsávacího katétru, který je chráněn transparentním pouzdrem. Toto pouzdro zabraňuje kontaktu mezi katétrem a zevním prostředím. Uzavřený odsávací systém je připojen k endotracheální či tracheostomické kanyle jako součást okruhu ventilátoru a umožňuje tak odsávání pacienta bez nutnosti rozpojení okruhu. (Pedersen, 2009) Mezi výhody tohoto odsávacího systému řadíme omezení manipulace s okruhem ventilátoru, snazší udržení oxygenace a PEEP během odsávání, redukce hypoxemií způsobených komplikací, ochrana personálu a snížení rizika přenosu infekce a snazší provedení. Mezi nevýhody řadíme vyšší náklady, neprokázaní snížení výskytu VAP (Dostál, 2005), (Stacy, 2011) a vyšší riziko poranění dýchacích cest. (Zadák, 2007) Doba použití se liší dle doporučení výrobce, obvykle za 24 96 hodin. (Kapounová, 2007) Postup odsávání se liší od odsávání jednorázovými sterilními cévkami v tom, že okruh není nutné rozpojovat a je nezbytné na konci výkonu katétr propláchnout sterilní vodou. Dá se tedy říci, že jinak je postup odsávání shodný s otevřeným odsávacím systémem. (Kapounová, 2007) 24

3.6.2 Monitorace Následující ukazatele by měly být monitorovány před, během a po výkonu: dýchací šelesty, saturace kyslíkem (barva kůže, pulzní oxymetr), dechová frekvence a její charakter, hemodynamické parametry (tepová frekvence, krevní tlak, je-li indikován a je k dispozici, EKG, je-li indikován a je k dispozici), sputum (barva, množství, konzistence, zápach, charakter kašle), nitrolební tlak, je-li indikován a je k dispozici, parametry ventilátoru (špičkový inspirační tlak a plateau tlak, dechový objem, tlakové, průtokové a objemové grafiky, pokud jsou k dispozici, FiO 2 ). (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2010) 3.6.3 Komplikace Tracheální odsávání bylo identifikováno jako potenciálně nebezpečný postup, který může vést k hypoxemii, srdečním arytmiím, traumatu, atelektázám a v extrémních případech i ke smrti. (Day, 2002) Mezi další komplikace řadíme: krvácení, bolest, ucpání kanyly, dislokaci kanyly až extubaci pacienta, (Day, 2002) snížení dynamické plícní compliance, brochokonstrikci, bronchospasmus, zvýšení mikrobiální kolonizace dolních dýchacích cest, hypotenzi nebo naopak hypertenzi, poranění tkáně nebo tracheální či bronchiální sliznice a změny v průtoku krve mozkem, související zejména s ovlivněním intrakraniálního tlaku (dále ICP) ve smyslu jeho zvýšení. (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2010) Důsledky endotracheálního odsávání na vzestup ICP souvisí s těmito faktory: Poklese cerebrální perfuze u pacientů se zhoršeným průtokem krve. Vyvolání mozkové hypoxie. Zhoršení mozkového edému. Silný kašel a následný vzestup nitrohrudního tlaku. Zvyšování ICP se vyskytuje při opakovaném odsávání. (Roberts, 2010) 25

Prevence vzestupu ICP Intratracheální (2 ml 4% roztoku) nebo intravenózní (1,5 ml/kg) podání lidokainu, anebo dočasná paralýza může zmírnit vzestup ICP u pacientů s poraněním hlavy. Použití manuální hyperventilace 60 s před odsáváním. Byl navržen postup, při kterém pokles arteriálního oxidu uhličitého může minimalizovat sáním indukovaný vzestup ICP. Dlouhodobý pokles oxidu uhličitého v arteriální krvi však není doporučen. (Roberts, 2010) Důsledky ETS na hemodynamiku souvisí s těmito faktory: Arteriální kyslíková desaturace snižuje přísun kyslíku do srdečního svalu, což vede ke zvýšení srdeční dráždivosti. Zvýšení žilního návratu v důsledku kašle i přes endotracheální kanylu nebo ztráta pozitivního nitrohrudního tlaku může zvýšit srdeční output (výdej) s vyprázdněním krve uložené ve velkých žilách během doby proudění krve. Zablokování impulzů atrioventrikulárního uzlu v důsledku vagové stimulace, což může vést k bradykardii a hypotenzi. Bradykardie za současné hypoxie potencuje komorové arytmie, včetně komorové fibrilace. Uvolnění katecholaminů do oběhu. (Wood, 1998), (Roberts, 2010) Důsledky endotracheálního odsávání na hypoxemii souvisí s těmito faktory: Smíchání alveolárního plynu s prostorovým plynem, zvláště pokud jsou požadavky pacienta na kyslík vyšší než 21 %. Apnoe u pacientů vyžadujících stálou ventilaci. Vznik atelektáz v důsledku negativního tlaku uvnitř dýchacích cest a doprovodné zvýšení nitroplicního zkratu. (Wood, 1998) 3.7 Tracheobronchiální laváž Laváž je výkon, při kterém instilujeme injekční stříkačkou malé množství sekretolytika nebo solného roztoku po stěně endotracheální či tracheostomické kanyly do dýchacích cest. (Kapounová, 2007), (Marková, 2006) Dle literatury je laváž indikovaná v případě hustého a vazkého sekretu a v případě, kdy dochází k jeho 26

zasychání nebo tvorbě krust, které ucpávají kanylu. (Kapounová, 2007), (Marková, 2006) Studie Carusa a kolegů ukazuje, že aplikace fyziologického roztoku snižuje výskyt VAP u intubovaných pacientů. Autoři navrhli možné mechanismy této redukce, a to zvýšené odstranění sputa stimulací kašle, naředění a uvolnění sputa častými proplachy fyziologickým roztokem. Tyto mechanismy napomohou odstranění sekretů a v endotracheální kanyle k redukci biofilmu, který bývá rezervoárem VAP. (Caruso, 2009) Závěrem této studie bylo zjištění, že aplikace fyziologického roztoku před tracheálním odsáváním snižuje výskyt VAP u mechanicky ventilovaných pacientů. (Reeve, 2009) Naopak in vitro důkazy naznačují, že aplikace fyziologického roztoku uvolní bakterie z endotracheální kanyly a tím se zvýší kontaminace dolních dýchacích cest. Na tomto základě, někteří autoři doporučili, aby bylo rutinní používání laváží přerušeno. (Reeve, 2009) Na základě mnoha klinických studií a literatury se rutinní aplikace laváže před každým odsáváním nedoporučuje. (Reeve, 2009), (Pedersen, 2009), (Trevisanuto, 2009), (Rolls, 2010), (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2010) Nebyly prokázány žádné spolehlivé pozitivní účinky, pokud jde o odstranění sekretů, saturaci nebo ventilaci. (Pedersen, 2009) 3.8 Hyperoxygenace Podle literatury je hypoxemie jednou z nejčastějších komplikací endotracheálního odsávání. Proto by hyperoxygenace měla být použita jak před, tak také po odsávání, abychom zabránili případným komplikacím. (Demir, 2005) Hyperoxygenace je doporučována při každém odsávání ať už používáme otevření či uzavřený systém odsávání. (Chulay, 2010) Provádí se zvýšením inspirační frakce kyslíku. (Pedersen, 2009) Hyperoxygenaci můžeme provádět před, během nebo i po endotracheálním odsávání. (Wood, 1998) Na základě meta analýzy bylo zjištěno, že při použití preoxygenace s FiO 2 100 % se sníží výskyt sáním indukované hypoxemie o 32 %. Při kombinaci pre a postoxygenace se snižuje výskyt dokonce o 49 %. Výskyt hypoxemie byl o 55 % nižší v případě, že byla společně použita hyperoxygenace a hyperinflace. (Oh, 2003) Nicméně ve studii autorů Demira a Dramaliho nenastal očekávaný pokles PaO 2 a SaO 2 během odsávání. Ve studii byl použit při odsávání pacientů uzavřený odsávací systém bez preoxygenace (Demir, 2005) Nejčastěji se při provádění hyperoxygenace používá FiO 2 100 %. (Pedersen, 2009) Použití 100% 27

kyslíku však může vést ke vzniku absorpčních atelektáz, (Wood, 1998) při kterých se kyslík vstřebává rychleji než vzduch. (Veselý, 2012) V krátkodobé studii Fernandeze a kolektivu však tento účinek nebyl patrný. (Pedersen, 2009) V jiné studii však bylo prokázáno, že vysoké koncentrace kyslíku, a to i na několik minut, mohou vést k rozvoji absorpčních atelektáz u zdravých jedinců. (Rolls, 2010) Klinická studie u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (tzv. COPD) ukázala, že preoxygenace s frakcí kyslíku o 20 % vyšší než je výchozí frakce byla dostatečná, aby se zabránilo hypoxemii. Studie je však limitována malým vzorkem pacientů. Na základě kontrolovaných klinických studií se doporučuje preoxygenace 100 % kyslíkem po dobu nejméně 30 sekund před a po odsávání abychom zabránili poklesu saturace. (Pedersen, 2009) 3.9 Hyperinflace Hyperinflace znamená nafouknutí pacientových plic dechovými objemy většími, než je ventilován (Day, 2002) Hyperinflace se provádí nafouknutím plic pacienta manuálně pomocí ručního křísícího vaku (tzv. ambuvak) nebo prostřednictvím mechanického ventilátoru. (Pedersen, 2009) Jedná se o 3 6 dechů. (Oh, 2003) Při hyperinflaci je nejčastěji používán objem 1,5krát základní dechový objem. Hyperinflace se používá před odsátím pacienta. Předpokládá se, že dojde ke zlepšení pacientovi plicní kapacity získáním plícního objemu a odstraněním sekretů. (Pedersen, 2009) Velké dechové objemy jsou spojeny s rizikem barotraumatu, změnami středního arteriálního tlaku a nitrohrudního tlaku, snížením žilního návratu, což vede k hypotenzi. (Day, 2002) Dalším rizikem hyperinflace může být zvýšení nitrolebního tlaku. Byla provedena studie, ve které sestry prováděli manuální hyperinflaci. Byly nicméně zjištěny značné individuální rozdíly mezi jednotlivými sestrami. Z celkového počtu 100 sester, byla pouze jedna třetina schopna dodat dechový objem větší, než byl objem dodaný ventilátorem. (Pedersen, 2009) Na základě meta analýzy bylo zjištěno, že hyperinflace v kombinaci s hyperoxygenací sníží výskyt hypoxemie o 55 %. (Oh, 2003) Na základě studií se však hyperinflace v kombinaci s hyperoxygenací před odsáváním pro rutinní užívání nedoporučuje. Rutinní používání samotné hyperinflace se taktéž nedoporučuje vzhledem k riziku barotraumatu z velkých dechových objemů a nepohodlí pacienta (Pedersen, 2009), (Rolls, 2010) 28