Dopady zavedení regulačních poplatků na čerpání zdravotní péče

Bankovní institut vysoká škola Praha Dopady zavedení regulačních poplatků na čerpání zdravotní péče Diplomová práce Romana Omáčková Březen, 2011

Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra Bankovnictví a pojišťovnictví Dopady zavedení regulačních poplatků na čerpání zdravotní péče Diplomová práce Autor: Romana Omáčková Finance Vedoucí práce: MUDr. Pavel Kopecký Praha Březen, 2011

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou použitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, že odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, že se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Chebu dne 28. března 2011 Romana Omáčková

Poděkování: Na tomto místě bych chtěla poděkovat všem, kteří mi byli jakkoliv nápomocni při psaní mé diplomové práce. Zejména děkuji Bc. Pavlovi Jiřinovi, teriérům Albertovi a Caesarovi za trpělivost, shovívavost a podporu při celém mém studiu. Děkuji Bc. Lence Šimečkové, DiS za anglický překlad anotace. Zvláštní poděkování patří panu MUDr. Pavlovi Kopeckému za cenné připomínky a pomoc při zpracování této diplomové práce.

Anotace práce: Cílem této práce je zhodnocení dopadů zavedení regulačních poplatků v českém zdravotnictví na čerpání zdravotní péče pacienty. V první části jsou shrnuta fakta o zdravotnictví, zdravotním pojištění a spoluúčasti pacientů v České republice z ekonomického a právního hlediska. V druhé části jsou detailně rozebrány statistické údaje týkající se zdravotnických zařízení v jednotlivých krajích České republiky a statistické údaje zdravotních pojišťoven. Třetí část srovnává stejnou problematiku ve vybraných zemích Evropské unie. V závěru práce je zhodnoceno chování pacientů po zavedení regulačních poplatků. Annotation: The aim of this work is to analyze the impact of implementation of regulation fees in the Czech health service on usage of health care by patients. In the first part, the work summarizes the facts about health service, health insurance and participation of patients in the Czech Republic in term of economy and law. In the second part, the statistics data relating to medical facilities in particular regions of the Czech Republic and statistics data of health insurance companies are closely analyzed. The third part of the work compares the same questions in chosen countries of the European Union. At the close of the work the patients' behaviour after the implementation of the regulation fees is resumed.

OBSAH ÚVOD.7 1. ZDRAVOTNICTVÍ V ČR... 8 1.1 Princip fungování zdravotnictví v České republice... 9 1.1.1 Ambulantní péče... 13 1.1.2 Lůžková (ústavní) péče... 14 1.1.3 Pohotovostní a záchranná služba... 18 1.1.4 Lékárenská služba... 18 1.1.5 Lázeňská a ozdravenská péče... 20 1.2 Právní rámec... 21 1.3 Financování zdravotní péče... 23 1.3.1 Veřejné zdravotní pojištění... 23 1.3.2 Smluvní zdravotní pojištění... 24 1.3.3 Rozsah hrazené a nehrazené zdravotní péče... 24 2. Regulační poplatky... 25 2.1 Časový sled regulačních poplatků (9)... 27 2.2 Poskytovaná zdravotní péče ve statistických údajích... 29 2.2.1 Hlavní město Praha... 29 2.2.2 Středočeský kraj... 31 2.2.3 Jihočeský kraj... 32 2.2.4 Plzeňský kraj... 34 2.2.5 Karlovarský kraj... 35 2.2.6 Ústecký kraj... 37 2.2.7 Liberecký kraj... 39 2.2.8 Královéhradecký kraj... 40 2.2.9 Pardubický kraj... 41 2.2.10 kraj Vysočina... 43 2.2.11 Jihomoravský kraj... 44 2.2.12 Zlínský kraj... 45 2.2.13 Olomoucký kraj... 47 2.2.14 Moravskoslezský kraj... 48 2.2.15 Česká republika... 49 5

2.3 Vyjádření Evropské komise... 52 2.4 Regulační poplatky očima zdravotních pojišťoven... 52 2.4.1 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR... 52 2.4.2 Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR... 53 2.4.3 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna... 54 2.4.4 Oborová zdravotní pojišťovna... 56 2.4.5 Vojenská zdravotní pojišťovna... 57 2.4.6 Souhrn za zdravotní pojišťovny... 58 2.5 Regulační poplatky a pacienti... 59 3. ZDRAVOTNICTVÍ VE VYBRANÝCH ZEMÍCH EU... 61 3.1 Spolková republika Německo... 62 3.2 Španělsko... 64 3.3 Francie... 66 3.4 Švédsko... 68 3.5 Nizozemsko... 69 ZÁVĚR..71 SEZNAM LITERATURY... 74 SEZNAM OBRÁZKŮ, GRAFŮ, TABULEK... 78 6

ÚVOD Ve své diplomové práci se budu zabývat vlivem regulačních poplatků na čerpání zdravotní péče pacienty v České republice a vybraných zemích Evropské unie. Získávání soukromých zdrojů pro financování zdravotnictví formou spoluúčasti pacientů je v Evropě jednou z nejvíce používaných možností, jak zajistit odpovídající prostředky pro zdravotnictví. Spoluúčast pacientů může mít různé formy, např. podobu poplatků, které mají regulační funkci a proto musí být citlivě nastaveny, aby pacienti mohli čerpat zdravotní péči adekvátně svému zdravotnímu stavu. Současný způsob financování zdravotnictví je dlouhodobě udržitelný jen velice obtížně, mimo jiné by bylo vhodné definovat, které služby jsou plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a u kterých bude nutné, aby na ně pacient více či méně přispíval. Určit, které služby budou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, bude velice pravděpodobně jeden z nejnáročnějších úkolů z celé reformy zdravotnictví. Za závažný problém považuji stárnutí populace, neboť v systému veřejného pojištění v ČR nedochází k odkládání prostředků pacienta pro budoucí spotřebu. Vzhledem k tomu, že senioři jsou skupinou obyvatel, která spotřebovává nejvíce zdravotní péče, je třeba jim zajistit odpovídající péči. Regulační poplatky nesní v tomto případě fungovat tak, že by si pacienti ve vyšším věku nemohli dovolit návštěvu lékaře nebo hospitalizaci. Kvalitu péče poskytovanou v ČR lze považovat za srovnatelnou s péčí poskytovanou v EU, nižší kvalitu vykazuje oblast komunikace mezi zdravotním personálem a pacientem a také kvalita ubytování a stravování. 7

1. ZDRAVOTNICTVÍ V ČR (1) Ve většině vyspělých států funguje systém poskytování veřejné zdravotní péče pro všechny obyvatele. Na území České republiky koexistují státní i nestátní zdravotnická zařízení, která v naprosté většině mají uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami. Klientům smluvních pojišťoven poskytují tato zdravotnická zařízení péči bez přímé úhrady. V následující tabulce je uveden přehled zdravotních pojišťoven, které v roce 2011 působí na území České republiky. Správní rada Média zdravotní pojišťovny na mimořádném zasedání 21. 3. 2011 rozhodla o sloučení MÉDIA ZP se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR. Hlavním důvodem k tomuto kroku byl nedostatečný klientů, který aktuálně dosahuje cca 35 000 pojištěnců. Tabulka 1: Přehled zdravotních pojišťoven Název zdravotní pojišťovny Kód zdravotní Zkratka pojišťovny Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 VZP Vojenská zdravotní pojišťovna 201 VoZP Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 205 ČPZP Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 209 ZPS Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 211 ZPMVČR Revírní bratrská pokladna 213 RBP Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance 217 ZPMA Média zdravotní pojišťovna 228 MÉDIA ZP Zdroj: vlastní znalosti 8

V další tabulce jsou uvedeny vybrané demografické a socioekonomické údaje České republiky. Tabulka 2: Demografické a socioekonomické ukazatele v ČR Ukazatel Hodnota Počet obyvatel (rok 2009) 10 506 813 Index stáří 1 107,0 HDP na obyvatele 21 059 Celkové výdaje na zdravotnictví v % HDP 6,8 Celkové výdaje na zdravotnictví v přepočtu na 1 obyvatele 1 684 Průměrná délka života muži/ženy (rok 2009) 74,34/80,60 Pravděpodobnost úmrtí do věku 5 let na 1000 obyvatel (rok 2009) 3,58 Úmrtnost na 1000 obyvatel muži/ženy (rok 2009) 10,24/10,50 Poznámka: Údaje za rok 2008, pokud není uvedeno jinak. Zdroj: (2) 1.1 Princip fungování zdravotnictví v České republice Zdravotnictví v České republice je založeno na principech solidarity, svobodné volbě lékaře, zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny (v rámci systému veřejného zdravotního pojištění), dále na vícezdrojovém financování s převážným podílem veřejného zdravotního pojištění a stejné dostupnosti poskytování služeb pro všechny pojištěné pacienty. (2) Solidarita ve financování zdravotnictví spočívá v poskytování zdravotní péče bez ohledu na osobní, profesní či finanční stav pacienta příspěvky do veřejného pojištění jsou závislé na výši příjmů (lidé s vyššími příjmy odvádí vyšší částky) a nezávislé na pohlaví, rodinné anamnéze, povolání, dále také v krytí rizik (veřejné pojištění je povinné pro všechny občany). V neposlední řadě je solidární princip založen na skutečnosti, že je-li plátce pojistného nemocný, resp. ve stavu dočasné pracovní neschopnosti, neplatí pojistné - tzv. solidarita zdravých s nemocnými. 1 Počet osob ve věku 65 let a více na 100 osob 0-14 let 9

Ve zdravotnickém systému se pohybuje několik hlavních skupin aktérů. První jsou občané v roli pacientů, kteří spotřebovávají poskytovanou péči. Spotřebu mohou ovlivnit především svým chováním, životním stylem, stravovacími návyky, přístupem k preventivní péči a v neposlední řadě i užíváním návykových látek jakými jsou například tabák, alkohol a drogy. Druhá skupina aktérů jsou poskytovatelé zdravotní péče, kteří zdravotní péči provádějí. Lze je rozdělit do tří vrstev, jak ukazuje následující obrázek. Obrázek 1: Rozdělení zdravotnické péče závažnost, složitost, nákladnost zdravotních komplikací Terciární péče Sekundární péče Primární péče Zdroj: vlastní znalosti Do primární péče patří praktičtí lékaři pro dospělé, praktičtí lékaři pro děti a dorost, stomatologové, gynekologové a lékárenská péče. Jedná se o místo prvního kontaktu pacienta s poskytovatelem zdravotnické péče. Do sekundární péče patří specializované ambulance a základní lůžková péče. Terciární péče zahrnuje vysoce specializované služby, které jsou soustředěny pouze do několika pracovišť v ČR jedná se zejména o fakultní nemocnice a výzkumné ústavy. V prvních dvou vrstvách (primární a sekundární péče) jsou zejména soukromí poskytovatelé, v poslední vrstvě (terciární) jsou nemocnice a ústavy, které jsou ve veřejném vlastnictví. (4) Struktura poskytovatelů je relativně stabilizována, nicméně dlouhodobě stagnuje primární péče zejména u praktických lékařů a stomatologů. 10

Třetí skupinou aktérů jsou plátci, v České republice to jsou především zdravotní a komerční pojišťovny, které hradí zdravotnické služby. Klíčové postavení však mají zdravotní pojišťovny, které svým chováním zásadně ovlivňují chod celého systému. Mají za povinnost zajistit svým pojištěncům kvalitní a dostupnou zdravotní péči. Za tímto účelem uzavírají s poskytovateli smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče. Soustřeďují finanční prostředky vybrané od zaměstnavatelů, státu a pojištěnců a hradí z nich péči poskytovanou svým pojištěncům ve smluvních zdravotnických zařízeních. Vztah mezi pojišťovnou a pojištěncem se odvíjí pouze od zákonné povinnosti občana být účastníkem veřejného zdravotního pojištění. Vztah mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením je dán příslušnými smlouvami, v rámci dohodovacího řízení jsou upravena vzájemná práva a povinnosti. Čtvrtou skupinou aktérů jsou výrobci a dodavatelé léků a zdravotnické techniky. Jedná se výhradně o soukromé společnosti, které byly založeny za účelem tvorby zisku. Marketingově působí na pacienty, tak aby poptávali právě jejich zboží, snaží se vyvíjet tlak na zákonodárce a exekutivu ke změnám současných pravidel ve svůj prospěch, přesvědčují zdravotní pojišťovny o nutnosti úhrady vlastního sortimentu a motivují zdravotnická zařízení k nákupu jejich zboží. Tyto motivace mohou být eticky sporné, rozhodující by měla být kvalita nabízeného zboží a služeb. (4) Přehled hlavních aktérů a jejich vztahů zobrazuje následující schéma. 11

Graf 1: Přehled hlavních aktérů a jejich vztahů v českém zdravotnictví Plátci Zdravotní pojišťovny Správní a Dozorčí rady Právní rámec PSP ČR Vláda ČR Stát Státní správa Samosprávy Kontrola MZ ČR MF ČR Platba pojistného Lobbying Smlouva o poskytování péče Výrobci a distributoři Marketing Jednání o platech Marketing Zaměstnavatelé Lékařské organizace Profesní komory Organizace nemocnic Lékaři Farmaceuti Nelékaři Praktičtí lékaři Nemocnice Ambulance Lékárny Laboratoře Odborové organizace Služby Pacientské organizace Poskytovatelé Občané, pojištěnci, pacienti Zdroj: (4) V roce 2009 bylo v České republice evidováno 27 959 zdravotnických zařízení. (5) Státní zdravotnická zařízení jsou zřizována Ministerstvem zdravotnictví ČR, nestátní zřizují kraje, města nebo fyzické či právnické osoby. V následující tabulce jsou uvedeny počty zdravotnických zařízení podle zřizovatele. 12

Tabulka 3: Počty zdravotnických zařízení podle zřizovatele Zřizovatel Počet Ministerstvo zdravotnictví 261 Kraj 163 Město, obec 170 Fyzická osoba, jiná právnická osoba 27 365 Celkem 27 959 Zdroj: (5) 1.1.1 Ambulantní péče V případě ambulantní péče se jedná zpravidla o tzv. primární péči. Nemocný pacient se obrací nejprve na svého praktického lékaře pro dospělé, rodiče s dítětem na praktického lékaře pro děti a dorost. U zmiňovaných lékařů se pacient musí registrovat, tj. lékař se stává obvodním lékařem pacienta. Registrací vzniká vazba mezi pacientem a lékařem, díky níž lékař získává informace od ostatních ošetřujících lékařů a díky těmto informacím může lépe rozhodovat o poskytované péči. Pokud si pacient vybírá svého lékaře, může se registrovat pouze k tomu, který má smlouvu se zdravotní pojišťovnou, u níž je pacient pojištěn. Lékař může pacienta odmítnout zaregistrovat, pouze v tom případě, pokud by nemohl, z důvodu pracovního zatížení, poskytovat kvalitní péči buď tomuto pacientovi, nebo ostatním pacientům, které má již ve své péči. Lékař primární péče, ale nemůže odmítnout ošetření v případě neodkladné péče tj. úrazu nebo akutního neodkladného ošetření. Po poskytnutí akutní zdravotní péče předává pacienta ošetřujícímu lékaři. Do sektoru ambulantní péče patří i odborní specialisté např. chirurgové, internisté, atd. Odborné specialisty může pacient navštívit i bez doporučení lékaře primární péče. Za zajišťování primární péče v současné době jsou odpovědné zdravotní pojišťovny, stát potažmo kraje. V druhé polovině roku 1992 byla započata privatizace zdravotnictví přijetím zákona České národní rady č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči poskytované v nestátních zdravotnických zařízeních. V roce 2002 bylo cca 95 % ordinací praktických 13

lékařů zprivatizováno. Koncem roku 2009 bylo evidováno 19 824 samostatných ordinací, primární péči (o děti, dorost a dospělé, gynekologickou a stomatologickou) zabezpečovalo 44,1 % ambulantních lékařů a zbytek, tj. 55,9 %, byli ambulantní specialisté. (5) Ambulantní péče je také poskytována v zařízeních, která nejsou výhradně ambulantní. Jako specifický druh péče existuje v naprosté většině lůžkových zařízení. Specifikum spočívá v tom, že ambulance v těchto zařízeních jsou zřízena za účelem přijmutí pacienta k hospitalizaci tzv. příjmové ambulance. Dále poskytují akutní a neodkladnou péči nebo specializovanou péči v tzv. odborných ambulancích nebo ve specializovaných poradnách. Zde se pacient neregistruje. 1.1.2 Lůžková (ústavní) péče Pokud je onemocnění pacienta natolik vážné, že ho nelze léčit ambulantně, doporučí ambulantní lékař léčbu v nemocnici nebo sám dohodne přijetí k hospitalizaci. Lůžková péče se poskytuje v nemocnicích a v odborných léčebných ústavech. Jedná se o léčebny dlouhodobě nemocných, psychiatrické léčebny, léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí a rehabilitační ústavy. Podle závažnosti zdravotního stavu pacienta připadá v úvahu hospitalizace na lůžkách intenzivní a resuscitační, standardní nebo dlouhodobé péče. Na konci roku 2009 bylo v síti zdravotních zařízení ústavní péče 191 nemocnic s 62 992 lůžky (z toho 2 186 novorozeneckých a 7 090 ošetřovatelské následné péče), 154 odborných léčebných ústavů s 21 704 lůžky 2. (5) Domnívám se, že soustavné zvyšování nákladů na poskytování zdravotní péče nesouvisí primárně pouze s nalézáním nových metod léčby a zaváděním nových technologií. S rozvojem diagnostických postupů a metod se zvyšuje odhalených nemocí a díky novým terapeutickým možnostem stoupá úspěšnost léčby, což prodlužuje střední délku života. To s sebou ale logicky nese zvýšené náklady na poskytování zdravotní péče. Český statistický úřad závěrem roku 2003 vypracoval projekci obyvatelstva ČR do roku 2050, podle níž začne v brzké době intenzivně přibývat seniorů nad 65 let, neboť se tohoto věku začne dožívat generace narozených po roce 1940, která je ně silná. Relativní 2 Pro srovnání v roce 1970 bylo v nemocnicích 89 410 lůžek, a v odborných učebných ústavech 24 851. (4) 14

zastoupení osob nad 65 let v populaci poroste ale také díky poklesu počtu narozených. Podle střední varianty projekce Českého statistického úřadu bude dětí ve věku 0-14 let plynule klesat do roku 2010, mezi lety 2010 a 2015 dojde k mírnému nárůstu, po roce 2015 se však opět těchto osob začne snižovat. K opačnému trendu bude docházet ve vývoji budoucího počtu osob starších 65 let, jež bude mezi lety 2002 a 2050 plynule narůstat, přičemž dojde k více než zdvojnásobení tohoto počtu. Všechny údaje jsou v následující tabulce. Tabulka 4: Budoucí vývoj složení obyvatelstva 0 14 15 64 65+ 2002 1 589 766 (15,6 %) 7 195 541 (70,5 %) 1 417 962 (13,9 %) 2005 1 487 148 (14,5 %) 7 302 144 (71,3 %) 1 446 681 (14,1 %) 2010 1 400 028 (13,6 %) 7 286 202 (70,9 %) 1 596 812 (15,5 %) 2020 1 408 644 (13,7 %) 6 786 952 (66,0 %) 2 088 333 (20,3 %) 2030 1 274 155 (12,6 %) 6 520 205 (64,5 %) 2 308 073 (22,8 %) 2040 1 197 000 (12,2 %) 5 965 564 (60,9 %) 2 633 554 (26,9 %) 2050 1 173 004 (12,4 %) 5 309 251 (56,3 %) 2 956 079 (31,3 %) Poznámka: Údaje v závorkách jsou procentuálním vyjádřením budoucího vývoje složení obyvatelstva Zdroj: (6) Proti zahraničí jsou v České republice nejčastěji hospitalizovány osoby vyššího věku, viz následující graf. 15

Graf 2: Spotřeba ošetřovacích dnů na obyvatele a rok dle věku Poznámka: Spotřeba ošetřovacích dnů na obyvatele a rok dle věku dosahuje v kategorii seniorů mezi srovnávanými zeměmi vyšších hodnot pouze ve Finsku. V tomto státě je do statistik spotřeby lůžkové péče zahrnuta i péče sociální. Zdroj: (4) Právě seniorská populace je nejrychleji rostoucí věkovou skupinou. Tato skutečnost má proto očividný dopad na budoucí financování poskytované zdravotní péče. Je nutné uvést, že jiné formy ošetřování seniorů nejsou zatím dostatečně rozvinuté. Existují sice různé domovy pro seniory, domy ošetřovatelské péče, stacionáře a hospice, ale dostupných lůžek v těchto zařízeních je trvalý nedostatek. Další skutečnost, která působí v neprospěch seniorů, je nutnost uhradit ze svých příjmů ubytování a stravu (cca 10 000 Kč měsíčně) a poskytnuté sociální služby. Ty nejčastěji senioři hradí z příspěvku na péči, pokud je jim přiznán. Pokud výše tohoto příspěvku není dostatečně vysoká, ale pacient patří do cílové skupiny domova pro seniory nebo domova se zvláštním režimem, musí ho do plné výše uhradit pacient nebo jeho rodina. 16

V následující tabulce je zobrazeno využití lůžkového fondu nemocnic. Tabulka 5: Vývoj využití lůžkového fondu nemocnic Rok Hospitalizovaní absolutně Hospitalizovaní na 1 000 obyvatel Ošetřovací dny Průměrná ošetřovací doba Využití lůžek ve dnech 1975 1 932 847 192,1 25 106 30 13,0 284,9 1980 1 947 558 188,6 26 429 138 13,6 298,5 1985 1 988 725 192,4 26 080 871 13,1 295,0 1990 1 863 453 179,4 22 410 407 12,0 254,1 1995 2 027 486 196,3 20 579 371 10,2 265,0 2000 2 016 502 196,3 17 487 646 8,7 258,1 2005 2 223 202 217,2 17 707 825 8,0 272,3 2006 2 183 788 212,7 17 140 868 7,8 266,4 2007 2 187 040 211,9 16 822 290 7,7 263,6 2008 2 163 630 207,4 16 078 941 7,4 254,2 2009 2 164 714 206,3 16 096 784 7,4 255,5 Zdroj: (5) V letech 1975 až 2005 je patrný rostoucí trend počtu hospitalizovaných pacientů, ale zároveň se snižuje průměrná ošetřovací doba hospitalizace. K jejímu snižování dochází zejména vlivem zdokonalujících se diagnostických metod, dostupnosti specializovaných vyšetření a také modernizaci technického vybavení, pomocí kterého je možné zákroky provádět mnohem šetrněji. Od roku 2006 trend počtu hospitalizovaných pacientů klesá, významnější pokles je patrný v roce 2008, kdy byly zavedeny regulační poplatky. 17

1.1.3 Pohotovostní a záchranná služba V případě úrazu nebo náhlého onemocnění mimo ordinační dobu ošetřujícího lékaře je zdravotní péče zajištěna v závislosti na místních podmínkách v menších městech obvykle spolupracují místní lékaři, kteří se navzájem zastupují, ve větších lokalitách je organizována pohotovostní služba ve specializovaných ordinacích. Pohotovostní služba je organizována i pro náhlá zubní onemocnění. Pokud je zdravotní stav pacienta natolik vážný, že se nemůže sám dopravit k lékaři a je nezbytné ošetření, aby nedošlo k nebezpečnému zhoršení zdravotního stavu nebo k ohrožení jeho života, pomocí zvláštní telefonní linky 155 nebo 112 zavolá sám, nebo někdo jiný přítomný Zdravotnickou záchrannou službu. V roce 2006 bylo v České republice celkem 228 tísňových linek, 250 výjezdových pracovišť zdravotnické záchranné služby včetně letecké záchranné služby a 637 vozidel (z toho 345 vozidel rychlé lékařské pomoci a 236 vozidel rychlé zdravotnické pomoci a 56 vozidel typu randez-vous). (4) 1.1.4 Lékárenská služba Poskytovatelé lékárenských služeb na základě lékařského předpisu (receptu nebo poukazu na zdravotnickou pomůcku nebo stomatologický výrobek) zajišťují pacientům léčiva nebo zdravotnické prostředky. Lékárny nebo prodejny zdravotnických potřeb vydávají pacientům léčiva podle předpisu buď plně hrazené zdravotní pojišťovnou tj. bez doplatku pacienta, nebo za příslušný doplatek, pokud zdravotní pojišťovna hradí pouze část ceny léčiva nebo ho nehradí vůbec. Pacienti si v těchto zařízeních mohou zakoupit léčiva i bez receptu, pokud je léčivo určeno k volnému prodeji. Síť lékáren není rovnoměrná, jsou koncentrované především do větších měst. Koncem roku 2009 lékárenskou službu poskytovalo 2 591 lékáren a 220 výdejen zdravotnických prostředku (včetně odloučených pracovišť). (7) Spotřeba léků patří k nejvýznamnějším výdajovým položkám ve financování zdravotní péče. K měření spotřeby léků je používán ukazatel definovaných denních dávek (dále 18

DDD), který je stanoven jako množství léku, které odpovídá spotřebě léku u jednoho pacienta v obvyklé indikaci a v obvyklém dávkování na jeden den. Česká republika v zásadě nevybočuje v mezinárodním srovnávání států, které udávají spotřebu léčiv v DDD, ale ve skupině kardiovaskulárních léků 3, respiračních onemocnění a onemocnění pohybového aparátu patří k zemím s nejvyšší spotřebou. Ve skupině léčiv určených k léčbě onkologických onemocnění a k léčbě depresí se Česká republika naopak řadí mezi země s nejnižší spotřebou léčiv v DDD. (4) V následujícím grafu je zobrazena spotřeba léků v ČR v DDD. Graf 3: Spotřeba léků v České republice v DDD Zdroj: (4) Lékárník by měl být spoluodpovědný za vhodnou farmakoterapii, měl by sledovat lékovou historii pacienta pomocí lékových karet, sledovat zpětnou vazbu, zdali pacient léky užívá řádně a v určeném množství, tzv. compliance 4. V České republice není plně využíván odborný potenciál lékárenské péče, lékárna se stala téměř běžným obchodem a ztratila svou zdravotnickou roli. Měřítkem kvality lékárny, se tak u některých pacientů stává výše 3 Skupina kardiovaskulárních léků se nejvíce podílí na nárůstu spotřeby léčiv v DDD. Všechny ostatní skupiny vykazují přiměřený nárůst, který odpovídá rozšíření sortimentu léčiv a jejich indikací. 4 Dle propočtu České lékárnické komory z údajů o likvidaci sběru prošlých a nevyužitých léčiv přinesených do lékáren v ČR je střední odhad 142 tun/rok v hodnotě cca 5mil. Kč. (4) 19

doplatku za léky nejlepší lékárna je ta bez doplatků. Vyčlenila se skupina pacientů, kteří obchází dostupné lékárny a hledají, kde mohou lék získat nejlevněji. Neočekávají konzultaci s lékárníkem, a proto zde existuje riziko, že farmakoterapie bude neúčinná - vydané léky mohou být v nevhodné kombinaci, podává se mnoho léků současně tzv. polypragmazie 5. Farmaceuti by např. měli působit v nemocnicích jako konziliáři farmakoterapie. Dnes je v České republice maximálně deset lékárníků zaměstnáno na pozici klinického farmaceuta. Problém není jen v nedostatku lékárníků, ale částečně v neochotě lékárníků pracovat v nemocnici jako klinický farmaceut a částečně v nechuti lékařů nechat si poradit od lékárníka. Lékař často vidí v lékárníkovi svého protivníka, který hledá chyby na jeho práci. Ze strany lékařů jsou také nelibě přijímány nástroje uplatňování racionální farmakoterapie jako např. pozitivní list 6. Významně se snížil lékáren, které poskytují pohotovostní službu, nejsou nastaveny jiné motivační a kontrolní mechanismy než čistě obchodní, proto by bylo vhodné zavést plošný systém doporučující efektivní farmakoterapeutické postupy a hodnotící účinnost farmakoterapie. Tento systém by snížil nárůst výdajů na léky. 1.1.5 Lázeňská a ozdravenská péče Lázeňskou péči, která je nezbytnou součástí léčebného procesu, doporučuje ošetřující lékař. V praxi to znamená, že lázeňskou péči zpravidla doporučuje specialista pro jednotlivé druhy onemocnění. Na základě tohoto doporučení pak registrující praktický lékař pro dospělé nebo ošetřující lékař při hospitalizaci podá vyplněný návrh na lázeňskou péči na zdravotní pojišťovnu pacienta. 5 Polypgragmazie je spíše problémem lékaře či lékařů v případě, že jich pacient navštíví více, ať svévolně (nedůvěra, ověřování dg) či je odeslán k různým specialistům, kteří za svůj obor doporučují terapii. Závěrečnou léčbu a kombinaci užívaných medikamtů nekoordinuje praktický lékař nebo jiný ošetřující lékař, K lékárníkovi tak pacienti přijdou s nově předpsaným receptem a ten nemá možnost zjistit dosavadní léčbu. 6 Pozitivní list je seznam účinných látek a léčivých přípravků (a jejich lékových forem), které je obsahují. Tyto přípravky může předepisovat lékař daného zdravotního zařízení a musí být dostupné v ústavní lékárně. Seznam může být řazený podle ATC skupin, založený na generických názvech léčivých látek, Nebo může být řazený podle abecedy, tj. seznam přípravků obsahujících léčivé látky vybrané do pozitivního listu. 20

Nejčastějším typem je komplexní lázeňská péče tj. hrazená zdravotní pojišťovnou hrazeno je léčení, ubytování a stravování ve standardní úrovni 7, která je nasmlouvána se zdravotní pojišťovnou. Je poskytována po úrazech, operacích, srdečních infarktech, diabetu a některých chronických chorobách. Za každý den pobytu v lázeňském zařízení pacient hradí regulační poplatek 60 Kč, jak bude uvedeno dále. Dalším typem je příspěvková lázeňská péče, kdy je hrazeno pouze standardní léčení a ostatní výdaje si pacient hradí sám. Na oba typy lázeňského léčení musí být návrh schválen revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny. Lůžková péče byla v roce 2009 zajišťována v 86 lázeňských léčebnách s 26 505 lůžky lázeňský lůžkový fond je již téměř plně zprivatizován. (5) Počet pacientů, kteří si lázeňskou péči hradí sami na vlastní náklady, v posledních letech stoupá, přičemž léčících se cizinců se téměř nemění. 1.2 Právní rámec Právní normy používané v českém zdravotnictví jsou souhrnem celé řady právních předpisů. Základem jsou mezinárodní úmluvy, kterými je Česká republika vázána. Zdravotnické právo, které je předmětem národní úpravy celé řady zákonů a vyhlášek, také vychází z ústavních právních předpisů, které zaručují základní lidská práva. Základem právního systému zdravotní péče a zdravotního pojištění je v České republice Listina základních práv a svobod. V článku 31 této listiny je uvedeno, že každý má právo na ochranu zdraví a že občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Podle tohoto článku nemusí být všechna zdravotní péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění, protože rozsah je dán zákonem 48/1997 Sb., příloha č. 1 tohoto zákona stanovuje seznam výkonů, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Seznam obsahuje 118 výkonů, které se dělí do tří kategorií: označené N 8 výkon nehrazený z veřejného zdravotního pojištění, výjimkou může být povolení revizního lékaře zdravotní pojišťovny pro určitého pojištěnce, jehož zdravotní stav je závažný a vyžaduje zvláštní zdravotní potřebu. 7 Standardní ubytování je dvojlůžkový pokoj se základním vybavením a sociálním zařízením, které je součástí pokoje (kategorie A) nebo je součástí v rámci ubytování (kategorie B). 8 Např. nepřímá laryngoskopie s instalací léku do hrtanu 21

označené W 9 výkon je plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění při splnění určitých podmínek nebo je limitován frekvencí provedení. označené Z 10 výkon je plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Součástí právního řádu České republiky jsou mezinárodní smlouvy, které odsouhlasil Parlament ČR k ratifikaci. Jedná se např. o Úmluvu na ochranu lidských práv a základních svobod z roku 1951, ke které se ČR připojila v roce 1992. Úmluva zakotvuje právo na život a dotýká se ochrany zdraví. Významná smlouva je Evropská sociální charta Rady Evropy, která obsahuje právo na ochranu zdraví a právo na sociální a lékařskou pomoc. Další dokument Rady Evropy, který má důležité postavení v právní úpravě zdravotní péče, je Úmluva o lidských právech a o biomedicíně z roku 1997. Parlamentem ČR byla ratifikována v roce 2001. (4) Postavení a činnost zdravotních pojišťoven vymezuje zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky a zákon č. 280/1992 Sb., o rezortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Oba zákony upravují podmínky vzniku i zániku zdravotních pojišťoven, jejich hospodaření, organizační strukturu a činnost. Povinnosti poskytovatelů zdravotní péče upravuje zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, kde je definována soustava zdravotnických zařízení, povinnosti pracovníků ve zdravotnictví. Dále zákon 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, který definuje proces registrace nestátního zdravotnického zařízení. Práva a povinnosti pacientů jsou vymezena zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu 11, dále zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kde je občanům s trvalým pobytem v ČR nebo zaměstnanému u zaměstnavatele se sídlem v ČR stanovena povinnost účastnit se veřejného zdravotního pojištění. (4) 9 Např. radioterapie lineárním urychlovačem (1 pole) 10 Např. ablace prsu se zachováním dvorce (subkutánní mastektomie) 11 V preambuli tohoto zákona je uvedeno, že péči společnosti o zdraví lidu musí odpovídat snaha každého jednotlivce žít zdravě a vyvarovat se vlivů škodlivě působících na jeho zdraví. 22

1.3 Financování zdravotní péče Obecně lze rozdělit zdroje financování zdravotnictví na veřejné a soukromé. Veřejné zdroje tvoří zejména veřejné zdravotní pojištění a příjmy z ostatních veřejných rozpočtů. Povinnost účastnit se veřejného zdravotního pojištění mají všichni občané České republiky a cizinci s trvalým pobytem na území ČR. Formou pravidelných měsíčních odvodů přispívají zaměstnavatelé, pojištěnci (osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů) a stát. Stát je plátcem u studentů do 26 let, nezaopatřených dětí, důchodců, nezaměstnaných a rodičů na rodičovské dovolené. Cizinci, kteří nemohou být účastníci veřejného zdravotního pojištění (nemají trvalý pobyt v ČR, nejsou zaměstnáni na území ČR) mohou uzavřít smluvní zdravotní pojištění, které není závislé na veřejném zdravotním pojištění. 1.3.1 Veřejné zdravotní pojištění Povinné zdravotní pojištění je druh zákonného pojištění a platí zásada, že v každém okamžiku musí být za každého pojištěnce někdo plátcem pojistného podle 8 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Každá činnost se pro účely zdravotního pojištění posuzuje samostatně. Jedna osoba může proto být vícenásobným plátcem. Výše pojistného činí 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období. Měsíční rozhodné období platí pro zaměstnavatele, zaměstnance a osoby bez zdanitelných příjmů. U osob samostatně výdělečně činných je rozhodným obdobím kalendářní rok. Pojistné se platí za jednotlivé kalendářní měsíce a je splatné v den, který je zaměstnavatelem určen pro výplatu mezd a platů za příslušný měsíc. Z vyměřovacího základu každého zaměstnance se vypočte 13,5 %. Tuto částku, odvede zaměstnavatel příslušné zdravotní pojišťovně. Jedna třetina z takto vypočtené částky se strhne zaměstnanci ze mzdy (platu). Rozdíl mezi celkovou výší pojistného a částkou, která je strhnuta zaměstnanci ze mzdy (platu), tvoří pojistné hrazené zaměstnavatelem. Pojistné se zaokrouhluje vždy na celé koruny směrem nahoru a platí se v Kč. (7) 23

1.3.2 Smluvní zdravotní pojištění Smluvní zdravotní pojištění lze uzavřít pouze u Pojišťovny VZP a.s., volba pojišťovny v tomto případě není tedy možná. Pojištění vzniká na základě uzavření písemné smlouvy mezi pojišťovnou a klientem. Smluvní zdravotní pojištění končí uplynutím lhůty sjednané ve smlouvě nebo vypovězením smlouvy dle pojistných podmínek. Sazba pojistného je vyšší než minimální pojistné při účasti na veřejném zdravotním pojištění a pojištění kryje užší rozsah zdravotní péče než veřejné zdravotní pojištění. Pojišťovna nemusí pojistit osobu, která se jeví jako příliš riziková např. věk nad 70 let, na základě vstupní lékařské prohlídky atp. S ohledem na rozsah péče hrazené z pojištění lze uzavřít buď dlouhodobé, nebo krátkodobé smluvní zdravotní pojištění. Krátkodobé smluvní zdravotní pojištění (při pobytu do 365 dnů) je vhodné při pobytu na území ČR, např. za účelem turistiky. Z pojištění se hradí pouze poskytnutá akutní a neodkladná zdravotní péče, ostatní péči musí pacient hradit podle smluvních podmínek zdravotního zařízení, které mu zdravotní péči poskytlo. Dlouhodobé smluvní zdravotní pojištění se svým rozsahem blíží k veřejnému zdravotnímu pojištění, mohou ho uzavřít cizinci pobývající v ČR na základě víza nad 90 dnů. Výše pojistného je závislá na věku a na stanovených smluvních podmínkách. (8) 1.3.3 Rozsah hrazené a nehrazené zdravotní péče Rozsah služeb hrazených z povinného pojištění určuje druh a výkonů, které jsou za daných podmínek poskytovány v rámci bezplatné zdravotní péče. U prováděného výkonu je rozhodující, zdali je zařazen do seznamu zdravotních výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Za ošetření, které není plně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, doplácí pacient přímo v ordinaci lékaře nebo v lékárně. Pacient se zpravidla podílí na úhradě: léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely předepisované na recept. Výši konkrétní úhrady určuje Státní ústav pro kontrolu léčiv, spoluúčast je dána rozdílem mezi cenou léčivého přípravku a úhradou od zdravotní pojišťovny. 24

zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz, zdravotní pojišťovna hradí vždy zdravotní prostředek v základním provedení v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení pacienta. ošetření u stomatologů, kde si pojištěnec připlácí na některé výplně, korunky, můstky a protézy. Výše úhrad standardní stomatologické péče pro rok 2009 byla vydána vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 464/2008 Sb. ze dne 30. 12. 2008 v příloze č. 11. zdravotní péče, kterou pacient požaduje z jiných než zdravotních důvodů např. potvrzení k řidičskému průkazu, plastické operace nadstandardní péče, která nesouvisí s vlastní zdravotní péčí, ale nabízí pacientům vyšší komfort, který souvisí s nutným pobytem ve zdravotnickém zařízení. Zatím, ale není stanoveno, co je standardní a co je nadstandardní péče. Za nadstandard je dnes většinou považován jednolůžkový pokoj se sociálním zařízením. 2. Regulační poplatky Další formou úhrady zdravotní péče jsou regulační poplatky, které stanovuje Zákon 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů s platností od 1. 1. 2008. Regulační poplatek 30 Kč se platí za návštěvu u lékaře, pokud je během ní provedeno klinické vyšetření 12 a za vydání jednoho léku na recept v lékárně. Pokud budou na receptu dva léky, poplatek je 60 Kč. Jestliže předepsaný lék plně hradí pacient (např. antikoncepce), regulační poplatek se nevybírá. Za návštěvu lékařské služby první pomoci (pohotovost) je vyměřen poplatek 90 Kč stejně jako za ošetření v nemocnici v době ústavní pohotovostní služby 13, tam ale jen v případě, že bezprostředně nebude následovat hospitalizace. Za den v nemocnici, léčebně, lázních nebo ozdravovně se platí 60 Kč 14. U lékaře a v lékárně se platí poplatek na místě. V případě hospitalizace, kratší než 30 dnů, musí být poplatek uhrazen do 8 dnů po propuštění. Dlouhodobě hospitalizovaní pacienti hradí poplatky vždy k poslednímu dni kalendářního měsíce. Není daná jednotná forma 12 Jedná se o vyšetření, které naplňuje obsah komplexního, cíleného, kontrolního nebo konziliárního vyšetření a je vykázáno příslušnými výkony v dané odbornosti. 13 V čase od 17:00 do 7:00, o víkendech a státních svátcích. 14 První a poslední den hospitalizace je počítán jako jeden den. 25

placení, některé nemocnice zavedly automaty, jinde se platí formou předplacených kuponů nebo SMS zpráv, jinde v hotovosti. Regulační poplatek 30 Kč se neplatí v případě preventivní prohlídky, dispenzární 15 péče poskytované chronicky nemocným dětem do 1 roku a těhotným ženám, hemodialýzy, vyšetření lékařem transfuzní služby při odběru krve, plazmy nebo kostní dřeně a při poskytování péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Od platby regulačních poplatků jsou osvobozeny děti umístěné v dětských domovech nebo v zařízení ústavní nebo ochranné výchovy, pacienti, kteří mají nařízené ochranné léčení soudem, při léčení infekčního onemocnění, kterému je pacient povinen se podrobit, a pokud se pacient prokáže potvrzením o poskytnutí dávky v pomoci hmotné nouzi příspěvku na živobytí. Zákonem je stanovený limit roční úhrady regulačních poplatků 5 000 Kč. Poplatky pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce hradí celý kalendářní rok, tedy i po dovršení zákonného limitu. Zdravotní pojišťovna pacienta má za povinnost evidovat poplatky a doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely započitatelné do limitu na osobním účtu každého pojištěnce, sledovat limit 5 000,- Kč u každého pojištěnce a ve lhůtě 60 dnů po skončení čtvrtletí uhradit pojištěnci, nebo jeho zákonnému zástupci částku přesahující limit 5 000 Kč za kalendářní rok. Do limitu se započítávají jen poplatky ve výši 30 Kč a započitatelné doplatky na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. Poplatky ve výši 60 Kč a 90 Kč se nezapočítávají do limitu. V případě, že u léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely existuje plně hrazená alternativa, není započtený žádný doplatek. Hotovost vybraná z regulačních poplatků je příjmem zdravotnického zařízení a podle zákona vybrané finanční prostředky musí být následně použity na úhradu nákladů spojených s provozem zařízení a jeho modernizací. 15 Péče o pacienty s chronickým onemocněním. 26

2.1 Časový sled regulačních poplatků (9) Od 1. 1. 2008 byly zavedeny regulační poplatky. 28. 5. 2008 Ústavní soud zamítl návrh ČSSD na zrušení části reformy veřejných financí včetně regulačních poplatků. Od 1. 8. 2008 se nehradí regulační poplatek 60 Kč, pokud se jedná o ústavní péči narozeného dítěte, a to ode dne narození do dne propuštění z nemocnice. Na případnou následující hospitalizaci se již osvobození nevztahuje. 19. 12. 2008 ve sněmovně bylo odhlasováno zrušení poplatků, Senát návrh se změnami vrátil zpět do sněmovny. Od 1. 1. 2009 Středočeský krajský úřad, jako první, hradí poplatky za pacienty ošetřené v zdravotnických zařízeních, které sám zřizuje. Od 1. 2. 2009 kompenzují další krajské úřady, ve zdravotnických zařízeních, kterých jsou zřizovatelé, pacientům regulační poplatky a to formou daru. Od 1. 4. 2009 došlo k další změně v platbách regulačních poplatků, děti do 18 let již nehradí poplatek 30 Kč, ostatní poplatky, tj. 60 Kč za den hospitalizace, 90 Kč za ústavní pohotovostní službu a 30 Kč za položku na receptu, hradí i nadále. Kompletně osvobozeni od platby všech poplatků, byly také děti v pěstounské péči a obyvatelé ústavů a domovů důchodců, kterým po zaplacení pobytu a stravy zbude méně než 800 Kč. Regulační poplatek 30 Kč za položku na receptu se hradí jen u léků s doplatkem nižším než 30 korun, nad 30 Kč odpadne. Pro děti do 18 let a seniory nad 65 let se změnila hodnota zákonného limitu na 2 500 Kč. Do limitu se nově bude započítávat doplatek za léky, u kterých poměr ceny a úhrady od pojišťoven je menší než 30 procent a doplatek za lék, ale pouze ve výši doplatku na nejlevnější na trhu dostupný lék s obsahem stejné účinné látky. Pokud předepisující lékař na receptu vyznačí, že lék nelze nahradit, pak se započítává do limitu doplatek v plné výši. Zdravotnická zařízení vybrané poplatky budou muset použít na provoz a modernizaci zdravotnického zařízení. (9). V současné době zdravotnická zařízení s vybranými poplatky nakládají různě, některé za ně pořizují nové přístrojové vybavení nebo vylepšují vybavení pracovišť, jiné je dají do fondu odměn, další je chápou jako součást celkových příjmů a nevyužívají je na speciální účely. 27

15. 5. 2009 sněmovna schválila úplné zrušení poplatků a zároveň rozhodla o zrušení poplatků pro děti a mladé do 19 let, důchodce, dárce krve a kostní dřeně a sociálně slabší lidi. Senát to však v červnu odmítl. 13. 8. 2009 Ministerstvo vnitra vyzvalo hejtmany, aby dodržovali zákon zavádějící regulační poplatky, jinak zruší usnesení krajských úřadů, která umožňují jejich proplácení. 20. 10. 2009 Ministerstvo vnitra opětovně vyzvalo hejtmany k nápravě stavu týkajícího se regulačních poplatků. Výzva se netýkala hlavního města Prahy, kde se poplatky nevracejí a Plzeňského kraje, který uplatňoval odlišný způsob kompenzace. 5. 1. 2010 Ministerstvo vnitra zahájilo správní řízení s Ústeckým, Zlínským, Jihočeským a Královéhradeckým kvůli kompenzování plateb regulačních poplatků pacientům. 1. 2. 2010 Ministerstvo vnitra zahájilo správní řízení ve stejné záležitosti s dalšími kraji - Středočeským, Jihomoravským, Pardubickým, Moravskoslezským a Libereckým. 16. 2. 2010 Ústecký kraj podal k Ústavnímu soudu kompetenční žalobu a požádal o přerušení správního řízení. 1. 3. 2010 Ministerstvo vnitra, do vyjádření Ústavního soudu, přerušilo správní řízení s výše uvedenými kraji. 2. 6. 2010 Pardubický kraj ruší proplácení regulačních poplatků. 2. 6. 2010 Úřad pro ochranu hospodářské soutěže považuje neformální stanovisko Evropské komise k proplácení regulačním poplatkům za diskriminační. 4. 6. 2010 hejtmani krajských úřadů se dohodli na ukončení úhrad za regulační poplatky pacientům. duben 2011 předpokládá se zvýšení regulačního poplatku za den hospitalizace z 60 Kč na 100 Kč. červenec 2011 další plánovaná změna - pacienti, kteří navštíví ambulantního specialistu bez doporučení praktického lékaře, mohou hradit až 200 Kč. leden 2012 regulační poplatek za položku na receptu by měl být nahrazen platbu poplatku za celý recept. 28

2.2 Poskytovaná zdravotní péče ve statistických údajích V následujících kapitolách popíšu vybrané statistické údaje, v období 2005 až 2009, v jednotlivých krajích České republiky. Dále uvedu hodnoty za vykázané regulační poplatky, které zveřejňují ve výročních zprávách zdravotní pojišťovny. Na těchto datech bych chtěla prokázat chování pacientů po zavedení regulačních poplatků. 2.2.1 Hlavní město Praha Praha je hlavní a největší město České republiky, leží uvnitř Středočeského kraje, ale jako samostatný kraj není jeho součástí. Podle statistiky Evropského statistického úřadu Eurostat je Praha pátým nejbohatším velkoměstem v Evropě podle regionálního HDP na obyvatele v EU za rok 2007 (standard kupní síly, EU27 = 100) Praha 172 (11). Kraj Hlavní město Praha je kraj s největším počtem obyvatel žije zde téměř 12 % všech obyvatel České republiky. Je zde 26 nemocnic, z toho je 5 fakultních, a přes 10.000 nemocničních lůžek jak je uvedeno níže v tabulce. Každá fakultní nemocnice má více než 1.000 lůžek akutní péče, počtem lůžek největší je Fakultní nemocnice v Motole, která má 1.975 lůžek akutní péče. (12) Tabulka 6: Vybrané statistické údaje 1. Hlavní město Praha rok obyvatel nemocnic samostatná ambulantní zařízení ostatní ZZ 16 lůžka celkem lůžka v nemocnicích na 10.000 obyvatel 2005 1 176 116 26 3 580 405 13 026 10 397 88,00 2006 1 183 576 26 3 617 403 12 982 10 331 87,00 2007 1 196 454 28 3 644 404 13 067 10 326 85,20 2008 1 225 281 28 3 697 407 12 962 10 322 83,70 2009 1 249 026 28 3 762 408 12 898 10 233 81,93 Zdroj: (12) 16 Ostatní ZZ - léčebny tuberkulózy a respiračních nemocní, psychiatrické léčebny, lázeňské léčebny, kojenecké ústavy a dětské domovy, dětská centra a stacionáře, zvláštní zdravotnická zařízení, lékárny, výdejny zdravotnických prostředků, orgány ochrany veřejného zdraví, ostatní zdravotnická zařízení. 29

Index stáří je v roce 2009 v kraji Hlavní město Praha 129,5, vzhledem k vyšší nemocnosti starších ročníků je pravděpodobné, že zde bude vyšší spotřeba zdravotní péče. V následující tabulce jsou uvedeny počty ambulantních ošetření a hospitalizací. Tabulka 7: Vybrané statistické údaje 2. Hlavní město Praha rok ambulantních ošetření ambulantních ošetření na 1 obyvatele hospitalizovaní v nemocnici na 100.000 obyvatel průměrná ošetřovací doba 2005 23 192 252 19,70 22 796 7,40 2006 23 167 287 19,60 18 338 7,90 2007 22 759 036 19,00 18 033 8,00 2008 21 547 661 17,60 17 503 7,60 2009 21 403 809 17,22 17 113 7,48 Zdroj: (12) Počet ambulantních ošetření na obyvatele je nejvyšší v celé České republice, hospitalizovaných pacientů je naopak nejnižší (výjimka je rok 2005, kdy byl kraj Hlavní město Praha třetí). Průměrná ošetřovací doba je zde vyšší než hodnoty za příslušné období v ČR pravděpodobně souvisí se strukturou poskytované péče a faktem že podstatná část superspecializované péče je poskytovaná zejména ve fakultních nemocnicích. Vysoká hodnota ambulantních ošetření je způsobena nejen vyšším indexem stářím a počtem obyvatel kraje (téměř 12 % obyvatel ČR), ale také tzv. zdravotní turistikou, kdy pacienti ze zbytku republiky dojíždí čerpat zdravotní péči do Prahy. Všechny hodnoty uvedené v tabulce 7 mají zřejmý sestupný trend, pokles je patrný zejména v roce 2008, kdy byly zavedeny regulační poplatky. Meziroční pokles počtu ambulantních pacientů na 1 obyvatele je 1,4 %, proti meziročnímu poklesu v předcházejících letech 0,6 %. Magistrát hlavního města Prahy nerefundoval zaplacené regulační poplatky pacientům regulační poplatky zde opravdu plní svou regulační funkci. 30

2.2.2 Středočeský kraj Středočeský kraj leží uprostřed České republiky, rozlohou i počtem obyvatel patří mezi největší kraje. Demografická struktura obyvatel je značně ovlivněna výstavbou satelitních obytných čtvrtí v okolí Prahy, díky tomu, že se do nich většinou stěhují mladší lidé, kteří zde zakládají rodiny, v kraji dochází k přirozenému přírůstku obyvatel. Průměrný věk obyvatelů Středočeského kraje je 40 let a index stáří je 95,37, lze tedy předpokládat, že zde bude nižší návštěv lékařů. Ve Středočeském kraji je 25 nemocnic (není zde žádná fakultní nemocnice), z toho 5 akciových společností, jejichž zakladatelem je kraj. Žádná z nemocnic nemá dominující postavení, v kraji jsou 4 nemocnice, které mají více než 500 lůžek a to Oblastní nemocnice Kladno, a.s. 622 lůžek, Oblastní nemocnice Kolín, a.s. 558 lůžek, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. 523 lůžek, Oblastní nemocnice Příbram, a.s. 531 lůžek. Jak je patrné z následující tabulky ve srovnání s ČR ve Středočeském kraji je nejnižší lůžek na 10.000 obyvatel, vzhledem k počtu obyvatel a počtu nemocnic i poměr mezi těmito údaji je nejnižší v ČR. (12) Tabulka 8: Vybrané statistické údaje 1. Středočeský kraj rok Zdroj: (12) obyvatel nemocnic samostatná ambulantní zařízení ostatní ZZ lůžka celkem lůžka v nemocnicích na 10.000 obyvatel 2005 1 150 128 25 2 204 300 9 283 5 642 48,70 2006 1 166 537 25 2 196 300 9 230 5 656 48,10 2007 1 187 032 25 2 203 308 8 938 5 589 46,50 2008 1 216 772 25 2 232 318 8 974 5 577 45,30 2009 1 239 673 25 2 257 330 9 013 5 796 46,46 Z následující tabulky je patrné, že ambulantních ošetření, i těchto ošetření na obyvatele má sestupný charakter, zejména v roce 2008 došlo ke skokovému snížení, v absolutním počtu o 1.559.540 pacientů. U hospitalizovaných pacientů je zřetelné, že také dochází k trvalému poklesu, který ale není tak podstatný jako u ambulantních ošetření. Průměrná ošetřovací doba do roku 2008 má sestupný trend, v roce 2009, kdy zaplacené regulační poplatky refundoval pacientům krajský úřad, vzrostla téměř o 1 den. 31

Tabulka 9: Vybrané statistické údaje 2. Středočeský kraj rok Zdroj: (12) ambulantních ošetření ambulantních ošetření na 1 obyvatele hospitalizovaní v nemocnici na 100.000 obyvatel průměrná ošetřovací doba 2005 14 495 191 12,60 25 664 6,70 2006 14 390 426 12,30 22 700 7,00 2007 14 200 304 12,00 22 199 6,80 2008 12 640 764 10,40 21 826 6,40 2009 12 432 022 10,03 21 753 7,38 Středočeský kraj osvobodil od všech zdravotních poplatků pacienty už od 1. ledna 2009 (ostatní kraje o měsíc déle). Od 1. srpna 2010 ve zdravotnických zařízeních zřízených Středočeským krajem i v ostatních zdravotnických zařízení, pacienti žádají o poskytnutí účelového daru vyplněním formuláře Žádost o poskytnutí daru na úhradu regulačních poplatků od Středočeského kraje, společně s doložením účetního dokladu o úhradě regulačního poplatku (kopií). Jako jediný kraj v ČR refunduje zaplacené regulační poplatky i v době psaní této diplomové práce (únor 2011). Od 1. 8. 2010 do 31. 12. 2010 bylo pacientům a zákonným zástupcům dětí za regulační poplatky proplaceno 976.860 Kč, zároveň bylo odmítnuto 135 žádostí v celkové hodnotě 121.206 Kč z důvodu neuvedení čísla účtu nebo chybějících dokladů nebo zdravotnické zařízení, které poskytlo zdravotní péči, nebylo ze Středočeského kraje nebo se nejednalo o platbu za regulační poplatky. (13) 2.2.3 Jihočeský kraj Jihočeský kraj svou rozlohou a počtem obyvatel patří mezi menší kraje obyvatel je cca 6 % z celkového počtu obyvatel v ČR. Na části území se rozkládá Národní park Šumava a biosférická rezervace Třeboňsko z čehož vyplývá nejnižší hustota osídlení v České republice. Index stáří je v tomto kraji poměrně vysoký - 105,48 let. Zdravotnická péče je koncentrovaná do 9 nemocnic (žádná není fakultní) a přes 3.500 nemocničních lůžek, jak je patrné z následující tabulky. Nemocnice České Budějovice, a.s. s 1.263 lůžky je největší v Jihočeském kraji. (12) 32