Pneumonie v seniorském věku

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství Eva Buličková, DiS. Pneumonie v seniorském věku Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Jana Konečná Olomouc 2013

ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název práce: Pneumonie v seniorském věku Název práce v AJ: Pneumonia in the Elderly Datum zadání: 2012 01 31 Datum odevzdání: 2013 06 28 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství Autor práce: Buličková Eva, DiS. Vedoucí práce: Mgr. Jana Konečná Oponent práce: Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se zaměřuje na pneumonie u seniorů. Jedná se o přehledovou studii, která obsahuje dohledané poznatky z dosud zveřejněných odborných periodik. Zaměřuje se na tři předem zadané oblasti, které odpovídají stanoveným cílům. Přehledová práce stručně popisuje výskyt pneumonií v seniorské populaci, fyziologické změny ve stáří a vliv na respirační systém, incidence pneumonií a typické příznaky u seniorů. Informuje o rizikových faktorech, které ovlivňují vznik pneumonií. V neposlední řadě pojednává o důležité prevenci pneumonií u seniorů a ošetřovatelské péči.

Abstrakt v AJ: This thesis focuses on pneumonia in the elderly. This is a survey study, which contains trace information from periodicals published so far. It focuses on three pre-defined areas that meet specified goals. Overview article briefly describes the incidence of pneumonia in the senior population, physiological changes in age and impact on the respiratory system, the incidence of pneumonia and typical symptoms in the elderly. Informs about the factors, that influence the emergence of pneumonia. Finally, discusses the importance of the prevention of pneumonia in the elderly and nursing care. Klíčová slova v ČJ: pneumonie, senior, polohování, míčkování, hydratace, masáže, dechová rehabilitace, očkování proti pneumokokům, výživa, inhalace Klíčová slova v AJ: pneumonia, senior, positioning, balling, hydration, massage, respiratory rehabilitation, vaccination against pneumococcus, food, inhalation, Rozsah: 46 s., 0 příloh

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc 28. červen 2013 ------------------------------ podpis autora práce

Děkuji Mgr. Janě Konečné za odborné vedení bakalářské práce a poskytnutí cenných rad, které přispěly ke zhotovení konečné verze mé práce.

Obsah ÚVOD... 7 1 Fyziologické změny respiračního systému v seniorském věku... 13 1.1 Specifika pneumonií u seniorů... 13 1.1.1 Komunitní pneumonie... 13 1.1.2 Nozokomiální pneumonie... 14 1.1.3 Pneumonie vázaná na zdravotnická zařízení... 14 1.2 Prevalence pneumonií... 15 1.3 Základní příznaky pneumonií u seniorů... 16 2 Režimová opatření v oblasti prevence... 18 2.1 Rizikové faktory vzniku pneumonie u seniorů... 18 2.2 Prevence pneumonií... 20 2.2.1 Očkování... 20 2.2.2 Hydratace a výživa u seniorů... 22 2.2.3 Prevence ze strany zdravotníka... 24 3 Zásady ošetřovatelské péče u seniora s pneumonií... 26 3.1 Polohování nemocného na lůžku... 28 3.2 Dechová rehabilitace a respirační fyzioterapie... 29 3.2.1 Technika inhalování... 30 3.2.2 Chyby v inhalační terapii... 30 3.2.3 Fyzioterapeutické postupy v rámci plicní rehabilitace... 31 ZÁVĚR... 37 BIBLIOGRAFICKÉ A ELEKTRONICKÉ ZDROJE... 40 SEZNAM ZKRATEK... 45 SEZNAM TABULEK... 46 6

ÚVOD V rámci každého lékařského oboru se můžeme setkat s pacienty v pokročilém věku (Rybka, 2007, s. 367). Starší klienti jsou náchylnější k infekcím ve srovnání s mladší populací vlivem celkového oslabení organismu z důvodu mnoha chronických chorob, ale i vlivem genetických či exogenních faktorů. Ke změnám imunitního systému se přidávají i specifické orgánové změny, zejména oslabený kašlací reflex a mukociliární samočisticí funkce, v neposlední řadě je to změna v osídlení orofaryngu ve smyslu kolonizace (Kubešová, 2008, s. 6). Konštacký zmiňuje, že vlivem těchto změn dochází ke vzniku pneumonií, které jsou velmi závažné zejména pro starší osoby ve věku nad 65 let (Konštacký, 2012, s. 64). Mezi běžnou populací a seniory jsou značné rozdíly, kterým bychom měli věnovat pozornost, zejména incidenci, závažnosti a průběhu pneumonií. U seniorů je důležité věnovat pozornost hlavně prevenci (Bartoš, Koblížek, 2010, s. 7 8). Záměrem přehledové bakalářské práce bylo nalezení odpovědi na otázku: Jaké byly publikovány poznatky v českých a slovenských periodikách v oblasti pneumonií u seniorů? 7

Za účelem vypracování přehledové bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1. Předložit poznatky o problematice a výskytu pneumonií v seniorském věku. Cíl 2. Předložit poznatky o rizikových faktorech a prevenci pneumonií v seniorském věku. Cíl 3. Dohledat a předložit poznatky o ošetřovatelské péči při již vzniklé pneumonii. V úvodu byla prostudována vstupní literatura: 1. KALVACH, Zdeněk. 2004. Geriatrie a gerontologie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2004. 861 s. ISBN 80-247-0548-6. 2. KALVACH, Zdeněk, ZADÁK, Zdeněk, JIRÁK, Roman et al. 2008. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2008. 336 s. ISBN 978-80-247-2490-4. 3. KLEVETOVÁ, Dana, DLABALOVÁ, Irena. 2008. Motivační prvky při práci se seniory. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2008. 208 s. ISBN 978-80-247-2169-9. 4. MATĚJOVSKÁ, KUBEŠOVÁ, Hana et al. 2009. Akutní stavy v geriatrii. 1. vydání. Praha: Galén, 2009. 233 s. ISBN 978-80-7262-620-5. 5. PACOVSKÝ, Vladimír. 1994. Geriatrie. Edice MEDICÍNA A PRAXE. 5. svazek, 1. vydání. Praha: Scientia Medica, 1994. 152 s. ISBN 80-85526-32-8. 6. POKORNÁ, Andrea. 2010. Komunikace se seniory. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2010. 160 s. ISBN 978-80-247-3271-8. 7. SCHULER, Matthias, OSTER, Peter. 2010. Geriatrie od A do Z pro sestry. 1. české vydání. Praha: Grada Publishing, 2010. 336 s. ISBN 978-80-247-3013-4. 8

8. TOPINKOVÁ, Eva. Geriatrie pro praxi. 2005. 1. vydání. Praha: Galén, 2005. 270 s. ISBN 80-7262-365-6. 9. VENGLÁŘOVÁ, Martina. 2007. Problematické situace v péči o seniory. Příručka pro zdravotnické a sociální pracovníky. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2007. 96 s. ISBN 978-80-247-2170-5. Popis rešeršní strategie: Nejprve byly stanoveny podmínky pro výběr relevantních odborných článků ke zpracování přehledové bakalářské práce. Kritéria pro výběr relevantních kvalitních článků pro použití k bakalářské práci: Jednalo se o články v českém a slovenském jazyce od roku 2002 2013. Posléze byly pomocí klíčových slov prohledány uvedené databáze, vyhledávače a elektronická periodika. Články musely obsahovat buď Impakt faktor, nebo článek musel být uveden v periodikách, která jsou zařazena v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v České republice nebo byly plnotexty vydány v recenzovaných sbornících z odborných konferencí. V první etapě bylo provedeno vyhledávání ve vyhledávači Google a Google Scholar, kde bylo po zadání klíčových slov fyziologické změny u seniorů nalezeno 250 článků, pro příčiny pneumonií 300 článků a pro ošetřovatelskou péči u seniorů v rámci pneumonie 40 článků. Po bližším prostudování článků bylo pro tvorbu bakalářské práce vybráno 25 článků. V druhé etapě k získávání použitých dat byly použity databázové systémy PudMed, Medvik, kde bylo vybráno deset článků. Ve třetí etapě došlo k prohledávání jednotlivých odborných periodik v českém i slovenském jazyce, která jsou uvedena v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik. Bylo nalezeno celkem 30 článků, z nichž bylo do přehledové bakalářské práce použito pouze sedmnáct článků. Celkem bylo nalezeno dvanáct článků v českém 9

jazyce, pět ve slovenském a nula článků v anglickém jazyce, jelikož se týkaly pouze lékařské tematiky. Výsledkem provedené rešerše bylo celkem 80 relevantních článků. Pro zpracování bakalářské práce bylo po utřídění odborných článků použito 52 článků, z toho 41 je v českém jazyce a jedenáct je ve slovenském jazyce. Zbylé články nebyly použity z důvodu nepoužitelnosti informací vzhledem k určeným cílům nebo se informace dotýkaly tématu jen okrajově. Byla provedena také rešerše v Krajské knihovně Františka Bartoše ve Zlíně, Národní knihovně v Praze a v Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně. Většina článků byla duplicitních s již vyhledanými recenzovanými plnotexty v internetových vyhledávačích a databázích, proto nebyly použity. Pro tvorbu kapitol bakalářské práce byla stanovena následující kritéria: Dané plnotexty musely být zařazeny v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik v českém a slovenském jazyce, rok vydání: 2002 2013. Po prostudování vstupní literatury a stanovení cílů byla vyhledána relevantní odborná periodika, kde byla uvedena následující klíčová slova. Klíčová slova: pneumonie, senior, polohování, míčkování, hydratace, masáže, dechová rehabilitace, očkování proti pneumokokům, výživa, inhalace Rešeršní strategie byla provedena pomocí: Databáze: 1) Bibliographia Medica Čechoslovaca obsahuje veškerou odbornou literaturu z lékařství a zdravotnictví, je vydávána na území ČR a SR (SR do roku 2001). Registruje i odborné práce českých a slovenských autorů v zahraničí (bohemika a slovacika). Zahrnuje monografie, časopisecké články, recenze, referáty, statě ze sborníků aj. Dostupné z www: http://www.medvik.cz/bmc/ 2) Bibliographia Medica Slovaca je specializovaná bibliografie obsahující články publikované ve slovenštině, ale i vybrané články 10

v české odborné periodické literatuře z oblasti medicíny, zdravotnictví a příbuzných oborů. Dostupné na www: http://arl4.library.sk/i2/i2.entry.cls?ictx=sllk 3) Medvik tento systém lze charakterizovat jako komplexní informační prostředí s možnostmi kooperativního sdílení prostředků a přejímání výsledků práce integrovaných knihoven a informačních pracovišť a jimi spravovaných informačních zdrojů a fondů. Jedná se o medicínskou virtuální knihovnu, která obsahuje síťové sdílení informačních zdrojů pro vědu a výzkum v medicíně. Dostupné z www: http://www.medvik.cz/medvik/ 4) Pudmed je zprostředkován United States National Library of Medicine a National Institutes of Health jako součást informačního systému Entrez. Pudmed je volně dostupné rozhraní k databázi Medline, které obsahuje citace a abstrakta biomedicínských odborných článků nejen v anglickém jazyce. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Vyhledávače: Google, Google Scholar Periodika na internetu: 1) Česká geriatrická revue odborný časopis České gerontologické a geriatrické společnosti. Časopis je uveřejněn v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Vydavatelem je Medica Healthworld, a. s. Dostupný z www: http://www.prolekare.cz/ceskageriatricka-revue-informace 2) Interní medicína pro praxi recenzovaný časopis pro odborníky ve zdravotnictví, zařazen v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik v České republice. Vydavatelem je společnost Solen, s. r. o. Dostupný z www: http://www.internimedicina.cz/ 3) Kontakt časopis, ve kterém jsou k dispozici články zaměřené na ošetřovatelství, zdravotně sociální problematiku, kvalitu života, právní otázky ve zdravotnictví, filozofickou etiku, bioetiku, krizový management, biomedicínu. Časopis byl v roce 2008 zařazen do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Časopis vydává také rozšířená 11

abstrakta v anglickém jazyce. Vydavatelem je Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích. Dostupný z www: http://casopis-zsfju.zsf.jcu.cz/kontakt/ 4) Medicína po promoci české překlady článků z amerických časopisů American Family Physician a německého časopisu Deutsche Medizinische Wochenschrift. Od června 2008 zařazen do Seznamu českých impaktovaných časopisů. Vydavatelem je Medical Tribune CZ, s. r. o. Dostupný z www: http://www.tribune.cz/tituly/mpp 5) Postgraduální medicína kvalitní odborný časopis, který vznikl v roce 1999. Je koncipován pro celoživotní vzdělávání lékařů. Nachází se v Seznamu českých impaktovaných časopisů. Vydavatelem je Mladá fronta a. s. Dostupný z www: http://zdravi.e15.cz/archiv/postgradualni-medicina/ 6) Profese on-line recenzovaný časopis určený pro zdravotnické obory, od července roku 2008. Uveden v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik v České republice. Vydavatelem je Profesní odborová unie zdravotnických pracovníků Čech, Moravy a Slezska. Dostupný z www: http://profeseonline.upol.cz/ 7) Vnitřní lékařství oficiální časopis České internistické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a Slovenskej internistickej spoločnosti Slovenskej lekárskej spoločnosti. Časopis je uveden v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR, schváleném Radou pro výzkum a vývoj vlády ČR. Dostupný z www: http://www.vnitrnilekarstvi.cz/ 12

PŘEHLED DOHLEDANÝCH POZNATKŮ 1 Fyziologické změny respiračního systému v seniorském věku Stárnutí představuje etapu životního cyklu vyznačující se především zvýšeným výskytem chronických a degenerativních nemocí s vyšší incidencí akutního zhoršení a dekompenzací zdravotního stavu. U seniorů se projevuje ztráta rezerv v každém orgánu. Dochází k poklesu kompenzačních mechanismů, snížení somatické a psychické reaktivity, a k celkově snížené adaptaci na změny vnitřního i vnějšího prostředí (Jančová, Nováková, Plívová, 2008, s. 82). S věkem postupně dochází ke změnám v respiračním traktu. Jedná se o změnu elasticity a poddajnosti hrudní stěny včetně plic, a zhoršení síly dýchacích svalů, které mírně zvyšují celkovou plicní kapacitu. Postupně dochází ke zhoršování plicní ventilace. Dále se můžeme u seniorů také setkat se změnou reziduálního objemu plic. Od 40. roku života dochází k postupnému poklesu celkového exspiračního objemu. U osob nad 70 let se zhoršuje ventilační odpověď na hypoxémii a hyperkapnii až o 40 50 % ve srovnání se středním věkem. Dále je zhoršena schopnost fyzické zátěže a kašlací reflex, naopak mukociliární transport se s věkem nemění. V důsledku těchto změn může dojít ke vzniku pneumonií (Topinková, 2005, s. 94). 1.1 Specifika pneumonií u seniorů Pneumonie patří k nejčastějším infekčním onemocněním u osob vyššího věku. Jedná se o akutní zánětlivé onemocnění, které postihuje plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium (Bartoš, Koblížek, 2010, s. 7). Toto zánětlivé onemocnění plic postihuje převážně jedince ve věku nad 60 let (Feiková a kol., 2009, s. 172). Nejčastější typy pneumonií u seniorů 1.1.1 Komunitní pneumonie Je označena zkratkou CAP (Community Acquired Pneumonia). Jedná se o nejrozsáhlejší a nejčastější skupinu pneumonií postihující především starší lidi, která 13

tvoří až 80 90 % všech případů (Bartoš, Koblížek, 2010, s. 7). Tento typ pneumonie vzniká u nemocných v běžném prostředí (mimo nemocnici), kteří v předchozích 14 dnech nebyli hospitalizováni a ani nebyli umístěni v zařízení sociální péče, nebo je to pneumonie, která vznikla do dvou dnů od počátku hospitalizace. Kašák s Konštackým dále dokládají, že tento typ pneumonie je častým smrtelným onemocněním nemocných ve věkových skupinách nad 65 let, kteří jsou častěji hospitalizováni, jejichž úmrtnost je až 11 % na toto onemocnění (Kašák, 2004, s. 31; Konštacký, 2012, s. 64). Průběh je ovlivněn celkovým stavem nemocného. Dalším určujícím faktorem je roční období, geografická poloha, podmínky pacientova života, zaměstnání a kontakty s jinými nemocnými osobami (Krofta, 2003, s. 737). 1.1.2 Nozokomiální pneumonie Je označena zkratkou HAP (Hospital Acquired Pneumonia). Jedná se o infekci, která vzniká v nemocničním prostředí. Letalita se pohybuje mezi 25 50 %. Příznaky se projeví nejdříve po 48 hodinách hospitalizace nebo později. Je potřeba počítat i se vznikem i týden po propuštění z nemocnice (Pauk, 2010, s. 381). Tento typ pneumonie podle Kubešové tvoří 15 20 % nozokomiálních infekcí, které způsobují prodloužení hospitalizace o 24 % a nárůst nákladů na samotnou hospitalizaci o 39 %. Mají vyšší mortalitu než jiné infekce. Jejich zdrojem je téměř vždy aspirovaná orofaryngeální flóra seniora buď vlastní, nebo ta, kterou získal během hospitalizace. Ve výjimečných případech se jedná o aspiraci gastrointestinální flóry. Zejména vznikají u starších lidí, kteří mají dysfagické problémy, špatnou hygienu dutiny ústní (Kubešová, 2008, s. 9). 1.1.3 Pneumonie vázaná na zdravotnická zařízení Označuje se zkratkou HCAP (Health Care Associated Pneumonia). Řadíme zde pacienty, kteří pobývají v sociálních zařízeních, léčebnách a nemocní často navštěvující ambulance (dialýza, podávání infuzí, častá léčba antibiotiky). S tímto typem pneumonie se setkáváme především u seniorů (Kolek, 2011, s. 644). 14

Pro přehlednost jsou v tabulce č. 1 uvedeni nejčastější původci vzniku pneumonií u seniorů. Tabulka č. 1 Streptococcus pneumonie nejčastější původce pneumonií u seniorů ohroženi především pacienti s chronickými plicními nemocemi Nejčastější původci pneumonií u seniorů Mycoplasma pneumoniae druhý nejčastější patogen pneumonií u seniorů výskyt pneumonie se zvyšuje věkem u chronicky nemocných jsou pneumokokové infekce závažnější a mohou zhoršovat základní onemocnění způsobí onemocnění s různou závažností, od lehké infekce horních cest dýchacích až po těžký atypický zápal plic inkubační doba 1 3 týdny Zdroj: Konštacký, 2012, s. 64; Brnka a kol., 2012, s. 294 1.2 Prevalence pneumonií Ročně v ČR dojde ke vzniku asi 80 150 tisíc nových případů pneumonie (Pauk, 2010, s. 380; Krofta, 2003, s. 737; Kašák, 2004, s. 31). Incidence se zvyšuje především v době chřipkové epidemie (Pauk, 2010, s. 380), kdy může být toto číslo zvýšeno na 20 000 30 000 případů, z čehož 400 600 nemocných na zánět plic zemře (Kašák, 2004, s. 31). V Evropě je podíl tohoto onemocnění 25,7 milionů všech případů (Kolek, 2011, s. 644). Incidence je zcela závislá na věku. U starších pacientů nad 75let je incidence 10x vyšší než u mladších jedinců (Bartoš, Koblížek, 2010, s. 7). Stejný názor prezentují Krajčík a kol., kteří uvádějí, že v celkové populaci obyvatel je roční výskyt zánětů plic 2 15 případů na 1 000 obyvatel. V souvislosti s ústavním pobytem seniorů v sociálních zařízeních je uváděna prevalence kolem 30 případů na 1 000 osob (Krajčík, Hanisková, Bartošovič, 2004, s. 28). 15

V rozvinutých zemích patří záněty plic mezi nejčastější infekční příčinu smrti (Pauk, 2010, s. 380). V ČR představují druhé místo v žebříčku úmrtnosti, hned za bronchogenním karcinomem u mužů, a u žen dokonce už první místo (Pauk, 2010, s. 380). V Evropě jsou pneumonie na pátém místě mezi všemi nemocemi v rámci mortality. Kolek ji řadí mezi nejčastější respirační infekce, které se spolupodílejí na celosvětové mortalitě (Kolek, 2011, s. 644). V celosvětovém měřítku se pneumonie pohybuje na třetím místě příčin úmrtnosti. Ročně pak na ně zemře až 3 5 milionů lidí (Pauk, 2010, s. 380; Kolek, 2011, s. 644). V ČR se letalita pneumokokové pneumonie pohybuje okolo 10 20 % starších klientů, u imunokompromitovaných pak až 50 %. Ve skupině starších pacientů tak umírá více než polovina postižených (Chlíbek, 2012, s. 7). V SR tvoří až 82 % úmrtí u starých lidí na pneumonii a chřipku (Košturiak, 2011, s. 24). 1.3 Základní příznaky pneumonií u seniorů Obecné příznaky (suchý kašel, který se mění na produktivní, horečka dosahující 39 40 C, která je doprovázena zimnicí, celkový pocit oslabení nemocného, únava, hyperémie ve tváři, tachypnoe až dyspnoe, cyanóza, tachykardie) můžou být projevy rozvíjející se akutní respirační insuficience. U seniorů se vyskytují další rozlišné příznaky. Dochází k hypoxii CNS a celkové psychické změně. Ze začátku onemocnění může dojít ke vzniku herpetické vyrážky v okolí úst (Štefkovičová, Nedelková, 2012, s. 22). Dalším příznakem, který se objevuje, je hemoptýza, pleurální bolesti a dušnost, která může být různé stupně závislosti, což záleží na rozsahu infiltrace (Kolek a kol., 2011, s. 859). Drugdová dodává, že mezi příznaky se dále může projevit myalgie, artralgie, bolest hlavy (Drugdová, Drugda, 2006, s. 17). Tóthová se zmiňuje nejen o tachykardii, dyspnoe, ale také že zde může dojít ke vzniku meteorismu a nočnímu pocení. Mezi časté příznaky uvádí i bolesti hlavy, nespavost, nepokoj až delirantní stavy. Na začátku onemocnění je velmi nápadná dehydratace (Tóthová, 2008, s. 40). U seniorů některé příznaky mohou chybět nebo se objevují projevy poškození vzdálených orgánů. Mezi nespecifické projevy u starších řadíme: ztrátu chuti k jídlu, slabost, opakované pády, dekompenzace chronických nemocí (diabetes mellitus, 16

srdeční selhání, CHOPN), změny jsou i v rámci duševního stavu. Horečka, kašel a dyspnoe můžou zcela chybět (Martinská, Gyagolová, Krajčík, 2011, s. 38). Tabulka č. 2 Časté příznaky pneumonie u seniorů Orgánové systémy Příznaky Nervová soustava Hypoxie CNS, celkové psychické změny Kožní systém Herpetická vyrážka v okolí úst Ztráta chuti k jídlu, slabost, opakované pády, dekompenzace chronických nemocí (diabetes mellitus, srdeční selhání, CHOPN), změny i v rámci duševního stavu. Zdroj: Martinská, Gyagolová, Krajčík, 2011, s. 3 17

2 Režimová opatření v oblasti prevence U seniorů se zejména zhoršuje závažnost pneumonií, prodlužuje se doba nutná k léčbě a hlavně roste mortalita. Zejména průběh pneumonií u seniorů je rozdílný od průběhu u mladších jedinců (Bartoš, Koblížek, 2010, s. 7). Proto je nejdůležitější v oblasti prevence pneumonií očkování (Konštacký, 2012, s. 65 66). Dále je to hydratace a racionální strava. Zásadní je také pohybová aktivita, kdy je nejvhodnější a nejčastěji doporučovaná chůze, jelikož se jedná o nejpřirozenější lidský pohyb (Smolíková, 2005, s. 377). Bečková s Koblížkem doporučují chůzi 2x 3x týdně po dobu 20 30 minut, jízdu na rotopedu nebo plavání (Bečková, Koblížek, 2006, s. 158). Smolíková doporučuje také chůzi, jelikož se jedná o přirozený a zdravý pohyb. Kondiční chůze v terénu se přizpůsobuje fyzické kondici seniora. Nejvhodnější je severská chůze s běžeckými holemi v rukou (Smolíková, 2005, s. 384). 2.1 Rizikové faktory vzniku pneumonie u seniorů Vzhledem ke stárnutí se zvyšuje počet rizikových faktorů, které se podílejí na vzniku pneumonie. Nejzávažnějším je věk. Až 45 % starších pacientů kromě věku nemá žádný jiný rizikový faktor (Krajčík, Hanisková, Bartošovič, 2004, s. 28). Věk je jednoznačně primárním rizikovým faktorem (Konštacký, 2012, s. 64), jelikož starší lidé jsou polymorbidní, trpí polypragmazií, mají rozdílnou farmakokinetiku, užívají farmaka v různých kombinacích (Bartoš, Koblížek, 2010, s. 7). Krajčík a kol. uvádějí mezi rizikovými faktory kromě stárnutí ještě kouření cigaret a zhoršující se činnost řasinkového epitelu v bronchiální sliznici (Krajčík, Hanisková, Bartošovič, 2004, s. 28). Podle Krofty je ovšem nejvýznamnější aspirace organismů, které kolonizují orofarynx. Frekvence kolonizace stoupá při hospitalizaci, alkoholismu, závažné základní nemoci, diabetu či pokročilém věku (Krofta, 2003, s. 96). O tomto rizikovém faktoru se také zmiňují i další autoři. Podle nich aspirace mnohdy vede k zánětu plic (Kalvach a kol., 2004, s. 701). Podle Martinské jsou příčinami lehkého vzniku pneumonií u seniorů: 18

věk, kolonizace v dutině ústní, snížená očistná činnost průdušek, oslabená imunita (Martinská, Gyagolová, Krajčík, 2011, s. 37). Riziko pneumonie se zvyšuje i při narušení kašlacího reflexu nebo poruše mukociliárního očišťování či dysfunkce alveolárních makrofágů. Dále to může být i inhalace infekčních aerosolů (Krofta, 2003, s. 96) a inhalace prostřednictvím kontaminovaných inhalačních přístrojů nebulizátory, zvlhčovače, narkotizační přístroje (Maďar, Podstatová, Gráfová, 2006, s. 15). K dalším rizikovým faktorům patří přidružené choroby, jako diabetes mellitus, chronická srdeční dekompenzace, chronická obstrukční choroba plic, malnutricie, porucha imunity, alkoholismus, léčba kortikoidy či imunosupresivy (Kalvach a kol., 2004, s. 701). Můžeme zde zařadit i obezitu, výkony typické pro oddělení intenzivní péče (intubace, tracheostomie), chronické plicní nemoci (CHOPN, bronchiektázie, cystická fibróza, stavy po by-passu (Bánska, 2003, s. 16). Jirouš doplňuje, že zde může hrát velkou roli i celkově špatný zdravotní stav, nasogastrická sonda, polykací obtíže, poruchy chování blouznění, zmatenost, pády, absence vakcinace proti chřipce, mužské pohlaví (Jirouš, 2009, s. 22). Podle Kubešové můžeme rozdělit nejvýznamnější rizikové faktory do třech kategorií: Zásahy, které zvyšují pravděpodobnost kolonizace potenciálními patogeny - předchozí léčba antibiotiky - kontaminace ventilátoru - snížená žaludeční kyselost Zásahy usnadňující aspiraci orofaryngeální flóry do dolních dýchacích cest - intubace - snížená úroveň vědomí - přítomnost nasogastrické sondy Zásahy snižující obranné mechanismy dýchacího systému - chronická obstrukční plicní nemoc - vysoký věk - chirurgický zákrok nad úrovní pupku (Kubešová, 2008, s. 10). 19

Tyto rizikové faktory můžeme rozdělit i na vnější délka hospitalizace, imunosupresivní terapie, tracheotomie, nasogastrická sonda, bronchoskopie, používání anesteziologických a respiračních přístrojů, nebulizátorů, chirurgické zákroky v dutině břišní a hrudní (Maďar, Podstatová, Gráfová, 2006, s. 16). Vnitřní zdroje patogenů mohou být v žaludku pacienta samotného, v kontaminovaných respiračních pomůckách, rukou zdravotníků či v kontaminované vodě či jídlu (Krofta, 2003, s. 96). Cesta šíření u infekcí dolních dýchacích cest je zejména kontaktní, nejčastěji při přímém kontaktu s dýchacími cestami či manipulací s respiračními pomůckami. Především jde o kontaminované prostředí (Jirouš, 2009, s. 22). Také to může být hematogenní diseminace z mimoplicních míst nebo při tracheální intubaci, z bodných ran nebo přestup z přiléhajících tkání (Krofta, 2003, s. 96). 2.2 Prevence pneumonií Pneumonie mají vysokou úmrtnost (Jirouš, 2009, s. 22). Proto je důležitá důkladná prevence u seniorů. Mezi metody s prokázaným příznivým efektem v prevenci pneumonií patří očkování proti pneumokokovým infekcím, chřipce, ale je také důležitá racionální výživa, hydratace nebo snížení užívání návykových látek (alkohol, nikotin). Důležitou součástí preventivních opatření je dodržování hygienickoepidemiologických opatření v zařízeních, kde pobývají senioři (Bartoš, Koblížek, 2010, s. 7 8). 2.2.1 Očkování Pauk se zmiňuje o tom, že rizikové období se nachází u lidí nad 50 let, kdy se doporučuje očkování proti chřipce (Pauk, 2010, s. 381). Nejdůležitější v rámci prevence pneumonií patří očkování. Jedná se jak o očkování proti chřipce, tak proti pneumokokům, zejména u osob nad 65 let (Konštacký, 2012, s. 65 66). Druhy očkovacích látek V České republice se proti chřipce očkují zejména lidé, kteří jsou v rizikových skupinách obyvatel (věk nad 65 let, nemocní v domovech důchodců, klienti s chronickým onemocněním plic, srdce, ledvin). Osoby mladší než 60 let jsou 20

chráněny po očkování ze 70 90 % a u osob starších než 60 let je to zhruba 60 %. Až po 10 15 dnech po očkování se vytváří dostatečná imunitní odpověď (Pauk, 2006, s. 216). Pro osoby nad 50 let věku je určeno očkování k prevenci invazivních pneumokokových onemocnění a komunitních pneumonií, zejména ke snížení rizika komplikací a úmrtí (Chlíbek, 2012, s. 7). Podle vyhlášky č. 299/2011, paragrafu 6 Pravidelné očkování proti chřipce a pneumokokovým nákazám se ze státních fondů očkují zdarma zejména staří nemocní lidé, a to zejména ti, kteří jsou umístěni v léčebnách pro dlouhodobě nemocné nebo žijící v domovech důchodců, domovech pro seniory, domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, jestliže tito lidé trpí nespecifickým onemocněním dýchacích cest a dalšími chronickými nemocemi atd. (Petráš, Lesná, 2010, s. anonymous). Očkování je určeno pro osoby nad 50 let a starší, kteří mají nějaké chronické onemocnění onemocnění dýchacích cest, srdce, cév, ledvin, diabetes mellitus (Konštacký, 2012, s. 65 66). Tabulka č. 3 Typy očkovacích látek určené pro seniory Pro koho jsou určeny Pneumo 23 Prevenar 13 - jsou určeny pro aktivní imunizaci seniorů, kteří jsou ohroženi rizikem invazivních pneumokokových onemocnění - jsou určeny před rozvojem onemocněním a brání jejímu dalšímu šíření - zabezpečí ochranu před více než 80 % pneumokokových nákaz, které jsou citlivé na antibiotika - chrání proti zápalu plic, meningitidě Přeočkování očkování 1x za 3 5 let očkování 1x za život, bez revakcinace Zdroj: Krajčík, Hanisková, Bartošovič, 2004, s. 32; Konštacký, 2012, s. 65-66 Chlíbek se zmiňuje i o vakcinaci obou látek. Doporučuje se nejdříve začít očkovat s Prevenarem 13 a posléze s odstupem dvou měsíců následuje aplikace vakcíny Pneumo 23 (Chlíbek, 2012, s. 7). 21

Vakcína se intramuskulárně aplikuje do deltového svalu horní části paže. Jedná se o dvě vakcíny, 23valentní polysacharidová Pneumo 23 a 13valentní konjugovaná vakcína Prevenar 13 (Chlíbek, 2012, s. 7). Podle finské studie došlo po očkování u seniorů ke snížení počtu pneumonií o 50 % a snížení počtu hospitalizací o 80 % (Krajčík, Hanisková, Bartošovič, 2004, s. 32). Očkování splňuje dva základní cíle, což je snižování rizika pneumonie, hospitalizace, úmrtí a předcházení vzniku rezistence, zbytečné antibiotické léčbě (Štefkovičová, Nedelková, 2012, s. 22). Při očkování proti pneumokokovým nákazám se do budoucna zvažuje plošný přístup díky bezpečnosti, snášenlivosti a vysoké účinnosti konjugované vakcíny. Hlavním problémem pro použití je cena. Od 1. 1. 2010 je používán Prevenar 13 vakcína, která je dobrovolná a klient si ji musí plně hradit. Do budoucna se plánuje vytvoření vakcíny v kombinaci s proteinovými vakcínami, které budou chránit bez ohledu na konkrétní sérotyp (Prymula, 2011, s. 952 953). Bartoš a Koblížek doplňují, že vedle očkování je také důležitá racionální výživa a dostatečná hydratace. (Bartoš, Koblížek, 2010, s. 8). 2.2.2 Hydratace a výživa u seniorů V rámci prevence a kvalitní péče o seniory je zejména důležité dbát na dostatečnou hydrataci nemocného, dojde tak k zabránění hospitalizace či rehospitalizace. Je nutné dbát na denní monitoraci přísunu tekutin a diurézy (Jurašková, 2003, s. 19). Jelikož hydratace seniora významně ovlivňuje celkový komfort geriatrického pacienta. Staří lidé mají snížený pocit žízně, sníženou koncentraci ledvin a hlavně mnozí užívají diuretika. Dehydratace by způsobila horší vykašlávání sputa (Krajčík, Hanisková, Bartošovič, 2004, s. 32). K příčinám dehydratace ve stáří patří: Věk strach z většího přísunu tekutin, obavy z inkontinence, porucha mobility, chybí pocit žízně. 22

Polypragmazie při polymorbiditě nemocného ve vyšším věku. Dochází k lékovým intoxikacím, dyspeptickým potížím. Psychické příčiny pocit nepotřebnosti, polymorbidita, sociální nejistota, nezájem o okolí, snížení psychomotorického tempa, odmítání základních potřeb jako jsou potraviny či tekutiny (Jurášková, 2003, s. 17 18). Vhodné tekutiny k zajištění pitného režimu Vždy je nutné si uvědomit aktuální stav organismu, vliv okolního prostředí, míru fyzické aktivity ve vztahu ke složení požívaných tekutin (Kubešová-Matějovská, 2012, s. 303 304). Denní příjem tekutin by měl dosahovat objemu 1,5 2 litry. Je nutné zdůraznit pravidelnost a stálost v příjmu tekutin. Do pitného režimu nepřipočítáváme kávu, kakao ani mléko (Vybíhalová, 2010, s. 73). Mezi nejvhodnější tekutinu pro každodenní konzumaci, bez ohledu na věk či zdravotní stav, patří pitná voda z vodovodu či studní. Dále můžeme používat u seniorů i kojenecké vody, pramenité a slabě mineralizované přírodní vody (Lajčíková, Kožíšek, 2005, s. 108). Kromě těchto vod se doporučují i neslazené ovocné, zelené, tmavé a slabé bylinné čaje či ředěné ovocné džusy (Lajčíková, 2002, s. 35). Vhodné je nápoje střídat a nezaměřovat se pouze na jeden druh. Pro zdravého jedince je se svým složením určena balená stolní voda (Vybíhalová, 2010, s. 73). Doporučuje se naopak snížit příjem nápojů, mezi které patří CocaCola a příliš sladkých limonád. Jelikož sladká chuť nápoje obecně zvyšuje pocit žízně. Zejména je kladen důraz na příjem tekutin v průběhu celého dne. Rehydratace neznamená, že pocit žízně ustoupí po částečném zaplnění žaludku vodou. Je důležité pít dál, aby se moč s odpadními látkami v organismu i nadále nezahušťovala (Lajčíková, 2002, s. 35). Pro seniora je důležité nosit sebou nějaký nápoj hlavně v letních měsících (Vybíhalová, 2010, s. 73). Senioři nemají potřebu jíst a pít. Proto je nutné také nachystat racionální jídlo, bohaté na bílkoviny, cukry, tuky. Strava by měla vypadat esteticky lákavě (Jarčuška a kol., 2004, s. 38). Z minerálních látek při sníženém příjmu potravy je poškozen metabolismus vápníku a je snížená schopnost tvorby vitaminu D. Je možné doplnit stravu ještě o železo a selen (Kubešová a kol., 2006, s. 122). Jakmile u seniorů dochází k poruše polykacího reflexu a jsou zde problémy se stravováním, je potřeba zavést nasogastrickou sondu. V rámci preventivního opatření a zabránění aspirace u seniorů s enterální výživou je vhodné provést následující 23

opatření umístění sondy pod úroveň žaludku, zvednutí horní části postele, regulace množství a frekvence podávání enterální výživy v závislosti na kontrole zbytkové stravy v žaludku, volba intermitentního krmení po malých dávkách spíše než kontinuální (Maďar, Podstatová, Gráfová, 2006, s. 20). 2.2.3 Prevence ze strany zdravotníka Hygienicko-epidemiologické zásady jsou součástí preventivních opatření (Bartoš, Koblížek, 2010, s. 8). Je důležité, aby zdravotnický personál dodržoval zásady asepse. Bariérový způsob ošetřování, hygiena rukou, zvlhčování vdechovaného vzduchu, důsledná mechanická očista a dekontaminace přístrojů a nástrojů, polohování pacienta (Maďar, Podstatová, Gráfová, 2006, s. 20). Z hlediska zdravotnického personálu je důležité zachovat následující pravidla: důsledné umývání a dezinfekce rukou před a po vyšetření či manipulaci s pacientem, k invazivním výkonům používání jednorázových ochranných rukavic a pravidelná dezinfekce fonendoskopu, včasná rehabilitace u pacientů po operaci, během hospitalizace důležitá a dostatečná dechová rehabilitace u nemocných s chronickým onemocněním plic, kontinuální vzdělávání ošetřujícího personálu o základních pravidlech dezinfekce respirační techniky, u pacientů s vysoce nakažlivou chorobou je důležité tyto pacienty izolovat a zavést u nich bariérový přístup, alespoň 6x denně provádět hygienu dutiny ústní a horních dýchacích cest u pacientů ve vážném stavu. Z hlediska zdravotnické techniky je důležité zachovat následující pravidla: každých 48 hodin řádná dekontaminace přístrojů, u pacientů UPV používat vzduchové filtry, ve zvlhčovačích vzduchu se musí používat převařená a sterilní voda, každý den provádět u odsávacích nádob sterilizaci, 24

používat co nejvíce jednorázových pomůcek (pláště, rukavice, náustky, masky), řádná dezinfekce přístrojů, které se opakovaně používají, v místnosti používat laminární proudění vzduchu, nejdůležitější jsou pravidelné mikrobiologické kontroly (stěr z povrchu nástroje, použité katétry) (Bánska, 2003, s. 16). Prevence pneumonií je velice náročný proces, kdy je důležité zejména izolovat zdroje infekce, likvidovat původce na rezervoáru, ale i na předmětech, které se podílejí na nepřímém přenosu. Je důležité dodržovat bariérové ošetřovací techniky, účinnou klimatizaci, očkování zdravotnického personálu, ale hlavně pacientů proti chřipce a pneumokokům. Při špatné epidemiologické situaci se přistupuje k omezení příjmu rizikových nemocných na hospitalizaci a k zákazu návštěv na oddělení. Zejména se doporučuje očkování proti pneumokokům u starších a chronicky nemocných osob a v podzimním a zimním období proti chřipce (Maďar, Podstatová, Gráfová, 2006, s. 21). 25

3 Zásady ošetřovatelské péče u seniora s pneumonií Léčbu pneumonií můžeme dělit na farmakologickou a nefarmakologickou část. Ve farmakologické části jsou důležitá správná a včas podaná antibiotika (Bartoš, Koblížek, 2010, s. 8). Samozřejmostí je i symptomatická léčba kašle, kdy podáváme mukolytika, expektorancia popř. antitusika. Dle ordinace lékaře se aplikují i analgetika, která nám tlumí bolest a antipyretika na snížení horečky (Žurková, Kolek, 2012, s. 387). V doplňkové léčbě je vhodné podávání nebulizace, také se podává nízkomolekulární Heparin nebo doplnění tekutin ve formě infuzí. Důležité je také sledování tělesných funkcí krevní tlak, puls, dech a saturace periferní krve kyslíkem (Kolek a kol., 2011, s. 863 865). Součástí komplexní léčby je vedle antibiotické léčby také důležitá nefarmakologická léčba (Žurková, Kolek, 2012, s. 387). V oblasti nefarmakologické terapie se používají dechové pomůcky, které přispívají k usnadnění a odstranění nadměrného množství bronchiálních sekretů z dýchacích cest, ke zlepšení a udržení síly respiračních svalů, čímž dochází ke zvýšení plicních funkcí a zkvalitnění života (Žurková, Skříčková, 2012, s. 250). Dechová rehabilitace, kdy nemocného pobízíme ke kašli a hlubokému dýchání v pravidelných intervalech, aby se zlepšila funkce řasinkového epitelu v dýchacích cestách, je velmi důležitá. Dojde k jejich pročištění a lepšímu prodýchání všech plicních oddílů (Minaříková, 2008, s. 5). Pacient nacvičuje rytmiku dýchání (pomalý, krátký nádech a pomalý, nenásilný výdech), po dobu 5 15 minut každý den 2 3krát (Karnetová, 2011, s. 64). V péči o dýchací cesty se zaměřujeme na řádné odkašlávání sekretů, ale také na hluboké a pravidelné dýchání. V rámci dechové rehabilitace provádíme poklepové masáže, které používáme pro uvolnění hlenu z dýchacích cest. Často je vhodné a účinné dýchání proti odporu (probublávání pomocí brčka nebo dýchání do operační rukavice) (Mlýnková, 2009, s. 19). Pauk také poukazuje na to, že kromě inhalační terapie se využívá oxygenoterapie (Pauk, 2010, s. 383). Vyžadujeme zde spolupráci klienta. Je nutné, aby kyslíkové brýle či maska byly správně nasazeny a splňovaly tak svoji funkci. Senioři tyto pomůcky odmítají, stěžují 26

si na nepříjemný tlak, proto si tyto pomůcky často sundávají. Nácvik hlubokého dýchání je cvičení velice jednoduché, které není časově náročné a může se provádět kdykoliv během dne. Velice důležité je i zvlhčování vzduchu pomocí zvlhčovačů nebo můžeme použít namočené ručníky či prostěradla, které dáme na topení (Mlýnková, 2009, s. 19). Kolek se zmiňuje o tom, že kromě oxygenoterapie je také důležitá řádná hydratace (Kolek, 2011, s. 644). Dbáme na dostatečný přísun tekutin, jelikož dehydratace způsobuje zvýšenou vazkost sekretu v dýchacích cestách (Mlýnková, 2009, s. 19). V rámci ošetřovatelské kompetence patří k povinnostem personálu zajištění dostatečného množství tekutin (3 4 litry denně) a klid na lůžku (Žurková, Kolek, 2012, s. 387). Karnetová uvádí, že je hlavně důležité sledování příjmu a výdeje tekutin (Karnetová, 2011, s. 63). Je nutná také správná výživa: dostatek tekutin, bílkovin, vápníku, ovoce, zeleniny, vlákniny, vitaminu D. Tato strava by měla být vzhledově i chuťově lákavá (Minaříková, 2008, s. 5). Klient může užívat i přírodní léčbu, ale vždy pod dohledem lékaře. Bylinky jako lobelka, mateřídouška a tymián způsobují snadnější uvolňování hlenu a odkašlávání, antimikrobiální účinek má zázvor, který také snižuje horečku. Inhalace eukalyptového nebo borovicového oleje nám zlepší dýchání. Vhodné je natírání hrudníku tympánovým, čajovníkovým nebo myrhovým éterickým olejem. Na masáž zad použijeme několik kapek kafrového, eukalyptového, borovicového, levandulového, čajovníkového nebo citronového oleje v kombinaci se základním masážním olejem. Homeopatická léčba nám obnovuje obranný systém a chrání před infekcemi. Je vhodné ji použít v průběhu nebo po ukončení rekonvalescence. Nikdy nám ovšem nenahradí klasickou léčbu (Karnetová, 2011, s. 63). Velice důležitá je kompletní péče o nemocného, kdy zajistíme dostatek tekutin, klid na lůžku, dostatečné větrání pokoje, dechové cvičení, které naučí klienta správnému dýchání a přispějí k odstranění hlenu (Tóthová, 2008, s. 40). Také bychom měli zvlhčovat vdechovaný vzduch, odsávat sekrety a provádět hygienu dutiny ústní (Kolek a kol., 2011, s. 863 865). Klevetová připomíná, že v péči o pacienta s pneumonií je nutné využívat dechová cvičení, míčkování hrudníku (jemně masírujeme hrudník 27

měkkým molitanovým míčkem), vibrační masáže hrudníku (Klevetová, 2011, s. 54). Hlubůčková se Šourkovou dodávají, že kromě míčkování je možné použít i polohovou drenáž (Hlubůčková, Šourková, 2007, s. 76). Vedle rehabilitace (pasivní, aktivní, dechová cvičení), používáme Fowlerovu polohu (Tóthová, 2008, s. 40). Dechová gymnastika se může doplnit lázeňskou léčbou. Důležité je včasné zahájení léčby, jelikož až v 90 % může dojít ke snížení léčebných nákladů a zhruba v 10 % ke snížení nákladů na celkovou nemocniční léčbu. Pneumonie mají i sociální dopad u starších lidí, zejména v domovech sociální péče či v léčebnách dlouhodobě nemocných (Kolek a kol., 2011, s. 863-865). 3.1 Polohování nemocného na lůžku Na polohování nemocného spolupracuje sestra s fyzioterapeutem nebo ergoterapeutem. Cílem polohování z hlediska respiračního ústrojí je usnadnit odtok hlenu z určité části plic (Kyasová, 2009, s. 96). Během polohování můžeme kůži pravidelně promazávat masážními gely (kafrové mazání, mentolový líh apod.), tělovými mléky, a pokud je potřeba, provádět hygienickou péči omytí pokožky vodou (Krátká, Stejskalová, 2008, s. 13) Nejčastěji v léčbě dechových obtíží mluvíme o Fowlerově poloze. Fowlerova poloha používá se k usnadnění vykašlávání (Karnetová, 2011, s. 63). Pacient má horní polovinu těla zvýšenou pomocí podpěry, resp. podhlavního panelu. Tuto polohu můžeme ještě rozdělit podle toho, pod jakým úhlem svírá trup se základem lůžka. Jedná-li se o svírání úhlu 45 mezi hrudníkem a lůžkem, mluvíme o Fowlerově poloze mírné (semifowlerova), jestliže úhel je 90, jde o Fowlerovu polohu plnou (Kyasová, 2009, s. 97). Abychom zabránili sjíždění pacienta do dolní části lůžka, vložíme do nohou bedničku, což zvýší riziko kontraktur Achillovy šlachy. Proto je nejlepší provést mírnou flexi v kolenních kloubech pomocí molitanového válce nebo rozsáhlejší flexi pomocí zvýšeného nožního panelu. Jestliže je pacient zesláblý, může dojít k tomu, že se nám v lůžku sesune a poloha ztrácí svůj význam. Nemocnému podkládáme pod hýždě podložní kolo, pod paty je nejlepší vložit věnečky nebo vytvořit patěnky, což nám snižuje riziko vzniku dekubitu na patách a snižujeme 28

tlak na kostrč a sedací kost. Nejdůležitější je sledovat v této poloze hlavu, aby nedošlo k extrémnímu záklonu či předklonu. Fowlerova poloha se používá zejména u nemocných s chorobami plic a srdce, u některých nemocných po operaci dutiny hrudní a dutiny břišní. Tato poloha je vhodná u seniorů, jelikož zajišťuje optimální plicní ventilaci (Kyasová, 2009, s. 97). Ortopnoická poloha používá se u pacientů, kteří mají záchvaty dušnosti nebo srdeční selhání. Při této poloze nemocný sedí na lůžku, má spuštěné dolní končetiny z lůžka a horními končetinami se opírá o jídelní stolek, okraj židle či pelest postele (Kyasová, 2009, s. 97). Tomu předchází bandážování dolních končetin jako prevence embolie, edémů, ortostatického kolapsu (Piecková, 2012, s. 34). Klient se může posadit i mimo lůžko. Pro udržení rovnováhy dáváme pacientovi pod nohy stoličku. V této poloze lze provádět cvičení dechová, horních končetin, dolních končetin a nácvik rovnováhy. Vsedě při fixaci pažního pletence se využívají pomocné dýchací svaly. Když jsou spuštěné dolní končetiny, hromadí se v nich krev a sníží se nároky na oběh plic (Kyasová, 2009, s. 97). Sed se prodlužuje na maximálně dvě hodiny. Je nutno respektovat pocity a požadavky pacienta s ohledem na jeho postižení. Vhodnější je častější posazování v průběhu dne (Piecková, 2012, s. 34) 3.2 Dechová rehabilitace a respirační fyzioterapie Plicní rehabilitace je komplexní a multidisciplinární péče a nefarmakologická léčba pro klienty s chronickým plicním onemocněním (Smolíková, 2005, s. 376). Respirační fyzioterapie je jednou ze složek plicní rehabilitace a její součástí je terapie a edukace s dechovou pomůckou. Cílem je aplikace prostředků k mobilizaci a snížení bronchiálního sekretu, tím se eliminuje vznik plicních komplikací. Jedná se o techniky a pomůcky, kdy je nutné, aby pacient s námi spolupracoval. Vedle přímých manuálních technik se používají dechové pomůcky, které pomáhají udržet hygienu dýchacích cest, zlepšit vykašlávání, umožnit nezávislost nemocného na terapeutovi a snížit náklady na léčbu. Používají se dále k usnadnění a odstranění nadměrného množství sekretů z dýchacích cest, udržení a zlepšení síly respiračních svalů, čímž se zvýší plicní funkce a celkově kvalita života. Dechové pomůcky je nutné využívat pod odborným vedením fyzioterapeuta nebo zaškolené všeobecné sestry. Nicméně je zde 29

také důležitá spolupráce lékař, sestra a fyzioterapeut (Žurková, Skřičková, 2012, s. 250 251). 3.2.1 Technika inhalování Klient musí být vždy řádně seznámen s technikou inhalování a danou pomůckou. U přístrojové inhalace klient sedí, trup je mírně předkloněn dopředu, ale hlavu musí mít v mírném záklonu. Dýchání by mělo být klidné, pravidelné s občasným hlubokým nádechem (za každý 4. až 6. vdech), posléze klient na několik sekund zadrží dech, a pak následuje volný výdech. Při inhalování ústy se klient nadechuje ústy a vydechuje nosem, u inhalace nosem se klient nadechuje nosem a vydechuje ústy. Jestliže nedochází k efektivnímu účinku inhalace a klient tento vzorec dýchání není schopen zvládnout, doporučuje se nácvik techniky inhalačního dýchání. Zde vysvětlíme klientovi, že bude provádět hluboký a pomalý vdech ústy, inspirační pauza, aktivní výdech nosem nebo ústy, expirační pauza. Jestliže je nepříznivé počasí, pacient by 20 30 minut po inhalaci neměl vycházet ven. Vhodné je taky skloubit čas inhalace a jídla, protože je zcela nevhodné provádět inhalaci bezprostředně po jídle (anonymous, 2012, s. 39). Aplikace léků inhalační cestou je nejčastější, nejúčinnější a nejšetrnější při léčbě onemocnění plic. Pro kvalitní inhalační léčbu je potřebné zvládat inhalační techniky, inhalační systémy a biologickou účinnost léčby (Vondra, 2009, s. 59). Před zahájením léčby je nutné odstranění sekretu z dýchacích cest a mobilizace ke zlepšení a udržení pohyblivosti hrudního koše a páteře (Žurková, Skřičková, 2012, s. 250). 3.2.2 Chyby v inhalační terapii Na začátku je používání tlakových aerosolových dávkovačů ovlivněno několika okolnostmi, mezi které patří věk, úroveň plicního onemocnění, schopnost zvládnout inhalační techniku, pochopení instruktážních letáčků a edukace zdravotníky. Některé z těchto chyb mohou ve velké míře ovlivnit léčbu. Mezi nejčastější chybu u aerosolových dávkovačů patří špatná koordinace stisknutí tlakového uzávěru nádobky a vdechování aerosolu. Chybou je nedostatečné vdechnutí a pozdní stisknutí. Nemocný musí vdechovat pomalu, aby nedocházelo k turbulenci vdechovaného aerosolu a aby přípravek proudil do dýchacích cest, potom na 5 10 sekund zadržet dech. U přípravků, které jsou v suspenzi, je nutné je před použitím protřepat, 30

s aerosolem rozpustným ve vodě nikoliv. Další nejčastější chybou je vydechnutí před inhalací, nezadržení dechu nebo špatné držení nebo spuštění inhalátoru. Důležité také je, aby nemocný nevdechoval, aby prášek nezvlhčil a neucpal tak trysku. Správná účinnost inhalátorů vyžaduje správné používání. Jestliže nelze zajistit správné používání u tlakových aerosolů, lze použít inhalační nástavce. Nástavce umožňují menší ztrátu inhalovaných léků, odstraňují chyby při koordinaci stisku nádobky s nádechem (Vondra, 2009, 61). Nejdůležitější je připomenout a uvědomit si chyby, které provádějí zdravotníci. Nedostatečná edukace pacientů, kdy je odkážeme na příbalový leták, nebo naopak nemocného zahltíme množstvím informací, bez toho aniž bychom zdůraznili zásadní informace. Nerespektujeme věk (zejména u seniorů). Nevyužíváme pomůcky (placebo inhalátory, trenažéry, nástavce), neprovedeme nácvik s nemocným, nevyzveme nemocného, aby nám názorně ukázal, jestli pochopil správně poučení. Neprovádíme kontrolu inhalace při další návštěvě po prvním předpisu, změně inhalačního druhu. U nemocných, kteří používají inhalátory s léky, je důležité zkontrolovat správné postavení ústního aplikátoru, masky, účinnost nebulizace (Vondra, 2009, s. 62). Rehabilitace vždy zlepší kvalitu života nemocného i jeho rodiny. Především díky respirační fyzioterapii a pohybovým aktivitám, dokáže nemocný pomoci sám sobě a přispět tak ke zlepšení svého momentálního zdravotního stavu (Smolíková, 2005, s. 381). Využití dechové rehabilitace patří mezi jednu z terapií, včetně tréninku dýchacích svalů (Neumannová, Zatloukal, 2011, s. 188). 3.2.3 Fyzioterapeutické postupy v rámci plicní rehabilitace V tréninku dýchacích svalů je podle American College of Chest Physicians a American of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation využívána při oslabení dýchacích svalů jako součást technik plicní rehabilitace. Musíme určit intenzitu, délku a druh cvičení, které použijeme při tréninku dýchacích svalů. Trénink můžeme rozdělit na silový, vytrvalostní nebo zaměřený na zlepšení zapojení dýchacích svalů do nádechu a výdechu poměr mezi nádechem a výdechem (Neumannová, Zatloukal, 2011, s. 189 190). Mezi fyzioterapeutické postupy řadíme tyto techniky: 31

1) Dechová gymnastika Tato metoda nám slouží k vykonávání optimálních dechových pohybů, postupně zvyšuje adaptaci na tělesnou zátěž. Dělíme ji na dechovou gymnastiku statickou, dynamickou, mobilizační a kondiční (Neumannová, Zatloukal, 2011, s. 189). Statická dechová gymnastika je základem dechových cvičení. Představuje jedinou formu fyzioterapie spolu s polohováním pro imobilní klienty. Cvičení se provádí buď vsedě, nebo vleže na zádech. Jedná se o kombinaci dýchání a polohu končetin vůči trupu (Kalvach a kol., 2004, s. 421). Dynamická dechová gymnastika jedná se o cvičení, kdy se prolínají dechové pohyby hrudníku, břišní stěny a přidávají se pohyby končetin. Pohyb končetin doplňuje aktivní dechovou fázi (Kalvach a kol., 2004, s. 421). Kondiční a mobilizační dechová gymnastika jedná se o cvičení, kdy ovlivňujeme typické změny v postavení těla, předchází deformitám hrudníku a bolestem páteře. Musíme vždy zvážit věk a tělesnou kondici klienta (Švehlová, Švehlová, 2009, s. 34). 2) Drenážní techniky Cílem je snížit bronchiální obstrukci, a tím zlepšit průchodnost dýchacích cest, o mnoho zlepšit ventilační parametry a kontrolovat záněty dýchacích cest. Jsou zde zahrnuty autogenní drenáž, aktivní cyklus dechových technik, polohová drenáž a instrumentální techniky (Neumannová, Zatloukal, 2011, s. 188). Autogenní drenáž je pro svou vysokou účinnost a snadnou dostupnost častou vyhledávanou drenážní technikou. Je to samotným pacientem řízené dýchání. Jedná se o dýchání pomalého nádechu, nejčastěji nosem, s inspirační pauzou až na konci vdechu. Posléze následuje opět vědomě řízený, pomalý a dlouhý aktivní výdech pootevřenými ústy. Výsledkem dechové práce formou autogenní drenáže je rychlé a snadné odstranění uvolněné bronchiální sekrece. Při polohové drenáži se pro odstranění nadměrné bronchiální sekrece z jednotlivých segmentů plic využívá účinku gravitace v různých polohách (Zdařilová a kol., 2005, s. 268). 32