XIX. KONGRES ČESKÉ SPOLEČNOSTI HYPERBARICKÉ A LETECKÉ MEDICÍNY

ČESKÁ SPOLEČNOST HYPERBARICKÉ A LETECKÉ MEDICÍNY ČLS JEP RÚ REHABILITAČNÍ ÚSTAV Ho H O S T I N N É KRÁLOVÉHRADECKÝ KRAJ UNIVERSITAS OSTRAVIENSIS Facultas Medicinae Česká společnost hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP Hyperbarická oxygenoterapie, Rehabilitační ústav Hostinné Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava, p.o. Ústav mikrobiologie a imunologie, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita pořádají pod záštitou Královéhradeckého kraje XIX. KONGRES ČESKÉ SPOLEČNOSTI HYPERBARICKÉ A LETECKÉ MEDICÍNY 23. 24. června 2011 Interhotel Montana, Špindlerův Mlýn Vědecký výbor MUDr. Michal Hájek Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA MUDr. Miloš Sázel, CSc. MUDr. David Skoumal RNDr. Dittmar Chmelař, Ph.D. Organizační výbor MUDr. Josef Svoboda MUDr. David Zub p. Alena Vitoušková p. Jana Maršálková MUDr. Michal Hájek 3

ÚVODNÍ SLOVO Vážení přátelé, kolegové, je mi velkou ctí Vás dnes co nejsrdečněji přivítat na výroční konferenci společnosti hyperbarické a letecké medicíny ve Špindlerově Mlýně. Akci organizuje pracoviště hyperbarické komory Rehabilitačního ústavu Hostinné spolu s odbornou společností a zaštiťuje ji Královéhradecký kraj. Konference je určena především pro odborné pracovníky našeho oboru - personál léčebných hyperbarických center, personál posuzující zdravotní způsobilost k sportovnímu i profesnímu potápění, pracovníky letecké medicíny a lékaře posuzující způsobilost k létání. Stejně tak jsou zde pozváni i kolegové z ostatních lékařských oborů, využívajících metodu hyperbarické oxygenoterapie pro své pacienty, praktičtí lékaři, odborníci interních i chirurgických oborů, odborníci zajišťující hojení problematických ran a defektů, odborníci forenzní medicíny, oddělení nemocí z povolání apod. Místem našeho setkání bylo zvoleno snad nejznámější horské centrum České republiky - Špindlerův Mlýn, v srdci krásných Krkonoš. Chtěli bychom Vám nabídnout nejen kvalitní odbornou úroveň, ale přáli bychom si, abyste v pěkném horském prostředí nabrali čerstvé síly do další práce. Josef Svoboda, ředitel Rehabilitačního ústavu Hostinné ODBORNÝ PROGRAM TEMATICKÉ OKRUHY Hyperbarická medicína - bezpečnost, technické zabezpečení, kvalita, legislativa, organizace provozu, vzdělávání personálu Ověřené, nové a experimentální indikace Potápěčská medicína, potápěčská fyziologie Letecká medicína Varia 4

XIX. KONGRES ČESKÉ SPOLEČNOSTI HYPERBARICKÉ A LETECKÉ MEDICÍNY 23. 24. června 2011 Interhotel Montana, Špindlerův Mlýn Odborný program Čtvrtek, 23. června 2011 11 00 Registrace 12 00 1300 Oběd 13 00 Zahájení 13 15-15 00 1. blok Hyperbarická oxygenoterapie I klinická problematika, medicína založená na důkazech Předsedající: Doc. MUDr. Otto Mayer, CSc., MUDr. Michal Hájek 1. Mayer O., Nováková B., Zlepšuje se úroveň důkazu v HBO? 20 2. Zapletalová J., Nedbálková M., Matějovský J., Osteoradionekroza mandibuly po ozáření tumorů v orofaciální oblasti a léčba hyperbarickou oxygenotherapií 20 3. Hájek M., Koliba M. Hyperbarická oxygenoterapie v léčbě syndromu diabetické nohy a jiných obtížně se hojících defektů 20 4. Havelka P., Adamík Z., Zábranský F., Brychtová P., Kočendová A., Přibíková V., Malíková A., Hájek M., Tichavská J., Němcová P., Embolie plodovou vodou kazuistika a review z literatury 20 5. Zub D., Svoboda J., Vitoušková A., Najmanová V., Svobodová K., Rehabilitační ústav Hostinné - Hyperbarická oxygenoterapie - stručný přehled 2004-6/2011 20 15 00-15 30 Přestávka 5

15 30-16 55 2. blok Hyperbarická oxygenoterapie II klinická problematika, hyperbarická fyziologie, otrava oxidem uhelnatým Předsedající: Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř,CSc., MBA, MUDr. Petr Došel 1. Hrnčíř E., Kneidlová M., Proudový odpor dýchacích cest v hyperbarickém prostředí 20 2. Oniščenko B., Došel P., Projevy centrální kyslíkové toxicity při hyperbarické oxygenoterapii 20 3. Hájek M., Chmelař D., Intoxikace oxidem uhelnatým- nové patofyziologické, patogenetické a léčebné aspekty 20 4. Hájek M., Kis Pisti Š., Chmelař D., Klečka L., Němec I., Hyperbarická oxygenoterapie v emergentní medicíně a intenzívní péči 20 17 00-18 30 Schůze výboru ČSHLM 19 30-24 00 Gala večer Pátek, 24. června 2010 9 00-10 45 3. blok Potápěčská fyziologie, potápěčská medicína, letecká medicína Předsedající: Prof. MUDr. Radek Pudil, PhD, MUDr. Miloš Sázel, CSc. 1. Pudil R., Macura P., Kardiovaskulární systém a potápění 2. Pudil R., Macura P., Vyšetření zdravotního stavu potápěčů podle standardů. 3. Sázel M., Plicní otok při přistrojovém potápění (kasuistika a přehled) 4. Grünitz R., HAUX-LIFE-SUPPORT Diving technology and deep diving systems 5. Došel P., Proč vůbec dělat u létajícího personálu hypoxické testy a demonstrace? 10 45-11 30 Shromáždění členů ČSHLM 11 30 Zakončení konference 12 00 Oběd 6

ZLEPŠUJE SE ÚROVEŇ DŮKAZU V HBO? O. Mayer, B Nováková Pracoviště HBO při Odd.klinické farmakologie FN v Plzni Základní námitkou odpůrců hyperbarické oxaygenoterapie (HBO) je nedostačený důkaz účinnosti v příslušné terapeutické indikaci. Studie mají nedostatky retrospektivních studií s údaji od nízkého počtu probandů a účinnost je hodnocena ze srovnání stavu před a po léčbě. Metoda bezpečného důkazu však vyžaduje prospektivní studii a srovnání. Kvalita důkazu je vyšší, jestliže je provedeno alespoň randomizované srovnání se standardem léčby a princip evidence based medicine je naplněn, pokud srovnáváme s placebem, což je v tomto případě hyperbarický vzduch. Příkladem je léčba diabetické nohy. Lze nalézt až 2 desítky studií z uplynulých let, ale jen 2 splňují předpoklad srovnání s léčbou v přetlakovém vzduchu. Poslední švédská z r.2010 zjistila, že jednoroční zahojení bylo u 61% s aktivní léčbou a u 27% ve skupině kontrolní. Je zahájena multicentrická kanadská studie podporovaná státními autoritami při srovnání HBO s přetlakovým vzduchem s cílem podat definitivní důkaz prospěšnosti léčby. Ani všeobecně akceptovaná indikace HBO při otravě kysličníkem uhelnatým nemá bezpečný důkaz. Zejména odborníci ARO považují normobarický kyslík za dostatečné opatření. Recentně publikovaná studie francouzských autorů z hodnocení více než 300 intoxikovaných pacientů nepotvrdila rozdíl v úzdravě mezi normobarickým a přetlakovým kyslíkem. Zmíněny jsou i vlastní výsledky, které však nesplňují uvedené parametry. 7

OSTEORADIONEKROZA MANDIBULY PO OZÁŘENÍ TUMORŮ V OROFACIÁLNÍ OBLASTI A LÉČBA HYPERBARICKOU OXYGENOTHERAPIÍ Zapletalová J., Nedbálková M., Matějovský J., IV. interní klinika VFN a I.LF UK Praha Osteoradionekroza( ORN) dolní čelisti jako postradiační poškození při tumorech v orofaciální oblasti patří mezi závažné pozdní nežádoucí účinky radioterapie.je to nejfrektovanější publikované postradiační postižení. Je komplikací pozdní a častou, vyskytuje se až u 60% ozářených(9).vyskytuje se nejen po aktinoterapii, ale též po léčbě bisfosfonáty. Hyperbarická oxygenotherapie (HBO) se v léčbě osteoradionekrozy uplatňuje díky schopnosti proniknutí 100% kyslíku do tzv. objemově limitované tkáně - kosti, která není schopna zvětšovat při zánětu svůj objem. Při ozáření tumorů v orofaciální oblasti může vzniknout tato komplikace v odstupu 6 týdnů, nejčastěji pak v odstupu 6 18 měsíců, nezřídka však i po několika letech po lokální aktinoterapii.bolestivé defekty postihují měkkou tkáň kůži, podkožní vazivo, svaly - reagující otokem, zarudnutím, možnými píštělemi a enormní bolestivostí. Daleko závažnější, bolestivější a obtížněji hojitelné změny vznikají při postižení kosti převážně mandibuly. Vzniká osteoradionekroza. Je to hypovaskulární a hypocelulární kostěnný defekt, kdy v klinickém obraze dominuje erythem sliznice s ulcerací a nekrozou kosti a výraznou bolestivostí. Dochází k progresivní sklerotizaci krevních cév středního a malého kalibru a tím omezení krevního zásobení a těžké ischemii (1,2). Po vzniku indurace a fibrozy dochází k infekci, která tento již chronický stav podporuje a brání hojení. Dochází rovněž ke snížení počtu osteoklastů a zejména osteoblastů při vzniklé hypoxii v postižené oblasti. Bolesti, mnohdy píštěle se sekrecí různé intensity způsobují, že se pacient obtížně stravuje a kvalita jeho života se výrazně zhorší. Existuje celá řada možných vyvolávajících faktorů : poškození slizničního krytu, špatná ústní hygiena, typ chemoterapie, věk pacienta. Další predisponující rizikové faktory komplikující léčbu jsou: alkohol, kouření, přidružená onemocnění jako diabetes mellitus, hypertenze, léčba steroidy, event. infiltrace chrupavky tumorem před léčbou. V diagnostice se nejčastěji používá rtg vyšetření, které prokáže přítomnost nekrotických lézí, včetně osteolýzy a případných patologických fraktur mandibuly, event. compjutrová tomografie nebo magnetická resonance. Při těžkém poškození krevního zásobení v ozářené oblasti je vývoj angiogenese při léčbě HBO nezastupitelný. Již po 20 expozicích HBO při tlaku nejméně 2,4 ATA ( 2,4 2,6 ATA) 90 min čistého času 5 dní v týdnu byla mikroangiograficky determinována cévní hustota (vaskulární densita), ukazující statisticky signifikantně (0,001 v měkkých tkáních, 0,05 v dřeni) vzestup vaskulární density oproti skupinám léčených normobarickým kyslíkem (3). Byly sledovány jednotlivé skupiny tkání subkutánní oblast, periost a mandibulární dřeň. Zde normobarický vzduch i normobarický kyslík byly bez efektu (7), pouze hyperbarický 100% O2 ukazoval vzestup hematopoetických elementů a kostních trabekul. Histologicky byla potvrzena rovnocennost vaskulární density. Neprokázal se však zřetelně preventivní účinek HBO při postižení kosti. Pacienti se vzniklou ORN jsou obvykle léčení ve stomatologických zařízeních nebo na oddělení čelistní chirurgie, v našich podmínkách na stomatologické klinice fakultní nemocnice. Často je nutná hospitalizace. Pouze antibiotická léčba a lokální ošetřování většinou nestačí. Následuje povrchní sequestrotomie, tedy odstranění ozářené tkáně chirurgicky a vložení vaskularizovaného štěpu k uzavření defektu. Tato léčba bývá úspěšná. V případě 8

neúspěchu nehojících se defektů nebo tam, kde je chirurgický zákrok obtížný z důvodu přítomnosti životně důležitých orgánů( např a. carotis ), lze využít schopnosti HBO a objektivně pomoci k úspěšnosti léčby. V případě možnosti využití HBO je-li v blízkosti pracoviště event. bydliště pacienta je výhodné použít prospěšnosti léčby HBO vždy. Při použití HBO v iniciální fázi dochází k ústupu subjektivních obtíží pacienta, zvláště bolesti, může dojít k uzávěru orokutánních píštělí. Lze omezit vznikající infekci, která je v každé chronické ráně zákonitě přítomna - za předpokladu dostatečného růstu po2. Za vhodně užité léčby HBO bývají defekty stabilní a nemají sklon k dlouhodobé progresi. Neprokázal se však zřetelně preventivní účinek HBO při postižení kosti. Výzkumy od počátku 80. tých let minulého století potvrzují ( 4,5), že stoupající gradient p02 prospívá stimulaci angiogenese. Marx ( jeden z nejčastěji citovaných autorů v oblasti ORN a HBO) a Johnson poukazují opakovaně na prospěšnost této metody v uvedené diagnoze. Zdůrazňují význam stimulace angiogenese prostřednictvím tkáňových makrofágů, které migrují a vylučují biochemické posly včetně chemotaktických angiogenetických faktorů rány v odezvě na vysokou hladinu laktátu, která se v ráně vyskytuje.ačkoliv stupeň O2 gradientu není signifikantní hladině laktátu, působí tkáňové makrofágy vedle aerobní glykolysy. Zdá se, že podporují endotheliální buňky- odezvou řídící aniogenesu (6). Dosud není vytvořen jednotný protokol HBO léčby při dg. ORN v orofaciální oblasti (převážně postižení mandibuly). Jen v severní Americe je známo 20 protokolů (7), z nichž nejznámější a nejčastěji používaný je Miami protokol, publikovaný už v r. 1988 Marxem a Johnesem. Jistá je určitá rozdílnost protokolů, ale ve ¾ případů léčby jsou pacienti léčeni dýcháním 100% kyslíku po 90 minut čistého času v přetlakové komoře, za tlaku 2.4 2,6 ATA, minimálně 5 dní v týdnu. Počet expozic se řídí se klinickým stavem a objektivním nálezem. HBO se takřka pravidelně užívá v serii expozic před plánovanou extrakcí zubů v postižené oblasti (8), nejčastěji 10 expozic a rovněž po extrakci zubů. HBO při vzniku ORN bývá součástí konservativní léčby( antibiotika + lokální ošetřování H202 + další desinfekcia). Při nutnosti chirurgického zákroku, sequestraci event. vaskulárního štěpu se doporučuje co nejdříve pokračovat v léčbě HBO, rovněž při patologických frakturách či osteolyse čelisti. Ideálních je minimálně 20 60 expozic podle stupně postižení i závažnosti subjektivních příznaků. Přehled počtu pacientů léčených na našem pracovišti s dg ORN a osteomyelitidy 2000-2010 (2 místná komora) ROK 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 CELKEM Osteomyelitis 0 0 5 12 16 7 11 17 20 13 11 112 ORN 0 3 2 3 6 4 3 5 9 8 3 46 Průměrný věk našich pacientů za poslední 3 roky je 41 75 let, ze ¾ muži, z ¼ ženy, počet expozic 2 48, převážně 20 30 expozic, 4x přerušeno po 10 15 expozicích pro celkové zhoršení stavu u polymorbidně nemocného a recidivě maligního onemocnění, 3x přerušeno pro nesnášenlivost z ORL hlediska. U 2/3 pacientů léčených HBO došlo ke zlepšení až k úplnému zhojení, pokud byla léčba dokončena s příslušným doporučeným počtem expozic. 1/3 pacientů léčbu nedokončila( z ORL důvodu nebo zhoršení celkového stavu při generalizaci základního onemocnění). 9

Statisticky budeme hodnotit při vyšším počtu pacientů. S podobnými výsledky jsme se setkali v řadě zahraničních studií, např. v práci autorů Harding, Hodder, Counrtney (The European Organisation for research and treatment of Cancer Core, University of Washington Scale) uvádějí před a pooperační léčbu HBO se zlepšením v ústupu bolestí, stavu chrupu, možnosti žvýkání, sociálního kontaktu i celkového zhojení. Závěrem uvádějí, že adjuvantní léčba HBO je přínosem v léčbě osteoradionekrozy, též v prevenci před chirurgickýjm zákrokem, v prevenci plánované extrakci zubů a dalších dlouhotrvajících komplikacích po radioterapii. Rovněž kanadští autoři (McKenzieWong, Epstein v oral Oncol červ.1993) uvádí, že z 26 léčených pacientů došlo ke zlepšení až zhojení nálezu po léčbě HBO u 21 pacientů. Léčba v 10 komorách sdružených pod British Hyperbaric Assotiation, kde léčeno ale pouze 8% pacientů s ORN, kde však léčba probíhala za nestandardních podmínek( různé počty expozic, nižší tlak, různě dlouhá doba trvání) atd. ZÁVĚREM: 1) Úspěšnost HBO a prokazatelně dobré výsledky při léčbě osteoradionekrosy (a osteomyelitidy) jsou nezpochybnitelné. 2) Dosud není vytvořen jednotný léčebný protokol léčby HBO u prokazatelné ORN, ale největší množství pacientů ( z dosud uveřejněných publikací) bylo léčeno v přetlakové komoře dýcháním 100% O2 za tlaku 2,4 2,6 ATA po dobu 90 minut v jedné expozici ve 2-3 seriích ( po 10 30 expozicích v 1 serii) 3) Preventivní léčba HBO při ORN má účinek pouze na měkké tkáně (symptomatický ústup obtíží, otoku, ústup bolesti) 4) Preventivně je možno hyperbarický kyslík užít s velmi dobrými výsledky před extrakcemi zubů u osob po ozáření v cervikokraniální oblasti a rovněž po extrakci zubů (a 10 expozic) 5) Experimentálními studiemi bylo prokázáno, že dýchání kyslíku za normobarického tlaku při prokazatelné ORN je - bez efektu. 6) Pozitivní efekt léčby HBO při ORN je mikroangiograficky a histologicky potvrzen v oblasti subkutánní, periostu i kostní dřeni a je výsledkem známého účinku HBO: Zlepšení angiogenese a vaskulární density, zvýšené oxygenace ischemické tkáně, ústupu laktátu,znovuvytvoření hemopoetických elementů a trabekul v dřeni, stimulace tvorby kolagenu, zvýšené tvorby granulace tkáně, podpory epithelizace, podpory léčby antibiotiky při přítomné infekci a podpory úspěšnosti chirurgického řešení. OSTEOMYELITIDA Obr. 1 - Rtg snímek mandibuly s osteomyelitidou po extrakci zubu nehojící se po dobu 6 týdnů (přerušení kontury kortikalis, ve spongiose patrné defekty) Obr. 2 - Rtg snímek osteomyelitida mandibuly - st.p. 20 expozicích HBO (remineralizace a hladké kontury hojení) 1 2 10

OSTEORADIONEKROZA Obr. 1 - Rtg snímek I. - 2 měsíce po skončení aktinoterapie (reminelizace-sytější kostní struktura) Obr. 2 - Rtg snímek II. 13 měsíců po skončení aktinoterapie osteoradionekrosa s deformací mandibulárního kloubu porušení kortikalis rozrušení, s osteolysou a defekty v kosti ( nekvalitní snímek) Obr. 3 - Rtg snímek III. po skončení I. i II. serie HBO došlo k úplnému zhojení (hladké kontury, vymizely defekty patrná normální kostní tkáň) 1 2 3 LITERATURA: 1) Marx RE,Johnson RP.Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical signifikance. Oral.Surg.,Oral.Med.,Oral.Pathol.1987, 64:379 2) Marx RE.Osteoradionecrosis.Part.I.A new koncept in its pathophysiology. J.OralMaxillofac.Surg. 1983, 41:282 3) Marx RE,Ehler WS,Tayapongsak P,Pierce LW. The American Journal of Surgery 1990, 160:519-24 4) Knighton DR,Hunt TK,Schenesstahl H at.al.oxygen pension regulates the exprossions of angiogenesis factors by macrophages.science 1083, 221:1283 5) Knighton DR,Silver IA, Hunt TK.Regulation of wound healing angiogenesis.effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981, 90:262 6) Marx RE, Johnson RP.Problem wounds in oral and maxillofacial surgery.in:davis JC, Hunt TK, eds. Problem wounds the role of oxygen.new York:Elsevier 1987:65-123 7) Wredford Brown CE,Hampson NB. Hyperbaric oxygen treatment protocols for mandibular osteoradionecrosis.undersea and Hyperbaric Medical Society 2003, inc. 175-178 8) Benneett MH,Feldmeier J, Hampson N, Smee R, Milross C. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue Indry(review).Cochrane Database of Systematic reviews 2006, Issue 4 9) Hart GB,Mainous EG.The treatment of radiation necrosis with hyperbaric oxygen. Cancer 1976, 37:2580-5 11

HYPERBARICKÁ OXYGENOTERAPIE V LÉČBĚ SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY A JINÝCH OBTÍŽNĚ SE HOJÍCÍCH DEFEKTŮ Michal Hájek 1, Miroslav Koliba 2 1 Centrum hyperbarické medicíny, 2 Interna, diabetologická a podiatrická ambulance, Městská nemocnice Ostrava, Nemocniční 20, Ostrava 728 80, michalhajek@email.cz SOUHRN: Chronické diabetické ulcerace a ostatní obtížně se hojící rány a defekty jsou zdrojem velkých problémů a finančních nákladů jak pro nemocné, tak pro zdravotní systémy. Příčiny ulcerací jsou četné, u diabetické nohy zahrnují neuropatii, angiopatii, vedoucí k funkčním poruchám makrocirkulace i kožní mikrocirkulace. Adekvátní dodávka kyslíku je základním faktorem pro kontrolu infekce a hojení ran. Hyperbarické oxygenoterapie (HBO) je metoda spočívající v dýchání 100% kyslíku za podmínek vyššího tlaku, než je tlak atmosférický a má příznivý vliv na hojení ran, boj proti infekci, snížení otoku a stimulaci fibroblastů. HBO je cennou doplňkovou metodou léčby vybraných diabetických ulcerací a jiných obtížně se hojících ran a defektů. Urychluje hojení, snižuje míru amputací a zvyšuje množství kompletně zhojených ulcerací v dlouhodobém horizontu. Byl příznivě zhodnocen její efekt v úspoře finančních prostředků v několika farmakoekonomických studiích. Přes veškeré dostupné informace a vědecké důkazy o účinnosti této metody nebyla dosud HBO přijata komunitou lékařů mezi tzv. standardní léčebné metody. FYZIKÁLNÍ A PATOFYZIOLOGICKÉ EFEKTY ZVÝŠENÉHO ATMOSFÉRICKÉHO TLAKU A HYPEROXIE a) Mechanický efekt zvýšeného tlaku Mechanický efekt zvýšeného tlaku, na základě Boyle-Mariottova zákona, spočívá v proporcionální redukci objemu jakéhokoli plynu lokalizovaného v určitém kompartmentu, dutině či bublině v závislosti na zvýšení tlaku. Využívá se např. v léčbě různých forem dekompresní nemoci či vzduchové embolie. b) Efekt hyperoxie a hyperoxygenace HBO disponuje velkým množstvím efektů na kardiovaskulární, respirační, nervový systém, metabolismus, genetickou a enzymatickou výbavu. Během HBO dochází k hyperoxygenaci- mnohonásobnému zvýšení parciálního tlaku kyslíku v krvi i ve tkáních. Podstatně je zvýšena nabídka a dostupnost kyslíku ve tkáních. Na podkladě Henryho zákona dochází k zvýšení množství fyzikálně rozpuštěného kyslíku v krvi, prodloužení jeho difúzní vzdálenosti z kapiláry do tkání na 2-4 násobek a až desetinásobně se zvyšuje množství difundovaného objemu kyslíku do tkání ve srovnání s dýcháním vzduchu v běžném prostředí. V průběhu HBO dochází k vazokonstrikci ve zdravé tkáni s nasměrováním krevního toku do hypoxické tkáně. Celkově se snižuje krevní průtok ve tkáních až o 20 procent se snížením tkáňového otoku. HBO má vliv na metabolismus mikrobů především díky produkce reaktivních kyslíkových substancí. Je zesílen respirační burst leukocytů, tedy prudké zvýšení spotřeby kyslíku s produkcí reaktivních kyslíkových substancí a následným usmrcením fagocytovaných baktérií, čímž se zlepšuje proces fagocytózy. Adekvátní parciální tlak kyslíku je primární pro efekt některých antimikrobiálních látek. Byl popsán synergický efekt s působením některých antibiotik (aminoglykosidy, sulfonamidy), baktericidní efekt vůči striktním anaerobním baktériím a zastavení tvorby alfa toxinu baktérie Clostridium perfringens. HBO způsobuje downregulaci prozánětlivých cytokinů. 12

c) Efekty HBO ve vztahu k nehojícím se defektům Hypoxie je velmi silný signál pro expresi růstových faktorů a syntézu kolagenu. To platí především pro akutní hypoxii, mírného až středního stupně. Při extrémní hypoxii jsou naopak nemožné pochody tkáňové reparace a obvykle dochází k problematickému hojení rány. Střídání hypoxie a hyperoxie (cyklování), ke kterému během HBO dochází, je velmi výhodné k zajištění optimálního průběhu hojení. Zatímco trvalá hypoxie může být škodlivá, cyklování hypoxie a hyperoxie přináší výhody kombinace jak hypoxických, tak hyperoxických signálních efektů. Jedním z dominantních mechanismů HBO během hojení rány je produkce kyslíkových a dusíkatých radikálů (dále RNOS), zejména oxidu dusnatého (dále NO). NO je regulátor mikrocirkulace, endoteliálních buněk, regulátor opravy tkáňové matrix a mediátor angiogeneze, zprostředkované expresí růstových faktorů (VEGF, PDGF). HBO zvyšuje až osminásobně hladinu progenitorových vaskulogenních kmenových buněk zvýšením hladiny NO v kostní dřeni a dále stimuluje růst a diferenciaci progenitorových buněk, což je efekt zprostředkovaný expresí hypoxií indukovaného faktoru 1 a 2 ( HIF-1, 2). Na příznivém průběhu hojení rány se podílí kombinace následujících efektů: korekce tkáňové hypoxie zvýšeným obsahem kyslíku v krvi redistribuce toku do hypoxické oblasti zlepšení mikrocirkulace zvýšením deformability erytrocytů redukce otoku rány posílení zabíječské funkce leukocytů vůči baktériím letální efekt pro některé anaerobní mikroorganismy zabráněním tvorby bakteriotoxinů zesílení angiogeneze, aktivace fibroblastů, produkce kolagenu a epitelizace HBO VE VZTAHU K NEHOJÍCÍM SE RANÁM PODLE JEJICH ETIOLOGIE a) Rány při tepenné nedostatečnosti Ischemická choroba dolních končetin je obvyklou příčinou nehojících se defektů. Nejčastější příčinou této nemoci je obliterující ateroskleróza. Trofické defekty jsou typické pro IV. stádium Fontainovy klasifikace a jejich objevení by mělo vést k indikaci revaskularizace. Některé studie prokázaly příznivý efekt HBO, nicméně chybí randomizované kontrolované studie. HBO je doporučována v léčbě nehojících se ischemických defektů, pokud není možná revaskularizace, nebo pokud revaskularizace sama o sobě nevede k vyřešení problému, např. u defektů s přítomnou infekcí apod. b) Rány při žilní nedostatečnosti Kolem jednoho procenta populace trpí chronickými bércovými vředy žilní etiologie. Jsou jedním z projevů chronické žilní nedostatečnosti. Zvýšený tlak může být přítomen v povrchovém nebo hlubokém žilním systému, popřípadě v obou. Často je přítomný otok, zduření tkání a chronický zánět, současně dochází ke zhoršení mikrocirkulace a tkáňové hypoxii. Postavení HBO je v tomto případě nejasné a kontroverzní. Většina studií prokázaly příznivý efekt, avšak panuje shoda, že tyto defekty lze léčit i bez potřeby HBO. c) Dekubitální (tlakové) rány Příčinou dekubitů je tlak na kůži v místě kontaktu s podložkou. Obvyklými místy jsou kostní prominence jako kost křížová, kost kyčelní, pata a okcipitální část hlavy. Dochází k porušení kožního krytu a následné bakteriální invazi a zánětlivé reakci. Konvenční léčba spočívá v odlehčení, léčbě infekce, ošetřování vzniklého defektu apod. Efekt HBO je zde sporný. Některé studie ukázaly vysoké procento zhojení defektů, nicméně HBO nemůže být užívána paušálně místo standardní terapie. 13

d) Diabetické rány a defekty Syndrom diabetické nohy (dále DN) je podle WHO definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojený s neuropatií, různým stupněm ischemické choroby dolních končetin a často i s infekcí. Defekt či ulcerace v rámci syndromu diabetické nohy postihuje v ČR každoročně 5,5% diabetické populace-dle údajů ÚZIS bylo v roce 2004 postiženo syndromem diabetické nohy 39 753 osob z celkového počtu 712 079 pacientů s diabetem. K amputaci dochází asi ve 20 % případů DN. Pravděpodobnost amputace je asi 15x vyšší u diabetiků než u nediabetiků. Podle Mezinárodního konsenzu je přibližně 40-60% netraumatických amputací dolních končetin je provedeno u diabetiků. Patofyziologickým podkladem nehojících se ulcerací u DN je periferní a autonomní neuropatie, vedoucí ke ztrátě čití jako ochranného mechanismu vůči poranění, dále ischémie, následná tkáňová hypoxie a také infekce. Vznik ulcerací podporují významně taktéž těžké deformity (zejména Charcotova osteoathropatie), hyperkeratózy a edémy. Autonomní neuropatie způsobuje hyperémii, při níž je noha zdánlivě dobře prokrvená, teplá až oteklá, přičemž průtok nutritivními kožními a svalovými kapilárami je snížen. Zvýšená hyperémie může také aktivovat osteolýzu. Ischémie bývá prokázána až u 60 % nehojících se diabetických vředů a 46% může skončit amputací. Ischémická choroba dolních končetin (ICHDKK) postihuje diabetické pacienty až 20krát častěji než nediabetickou populaci. Pro současně přítomnou neuropatii se setkáváme s odlišným klinickým obrazem, často chybí klaudikace a nohy jsou palpačně teplé. Infekce je nejvážnější komplikací diabetické nohy a současně urychlujícím momentem až pro 90 % amputací. Rozsah infekce kolísá od mírné, ohraničené infekce až po infekci ohrožující jak končetinu samotnou, tak život pacienta. Diabetická nehojící se rána je obvykle spojená s hypoxií, nedostatečnou perfuzí a nízkou spotřebou kyslíku. Je kolonizována mikroorganismy, dochází k infekci, prohloubení hypoxie a dochází k uzávěru bludného kruhu. Rány hypoxické se buď nehojí vůbec, nebo pomalu. Hypoxie je na jedné straně silný stimul pro iniciální kroky hojení- např. sekreci angiogenetických faktorů, migraci fibroblastů a indukci syntézy kolagenu. Na druhé straně je však normální hladina kyslíku potřebná k vytvoření kapilární sítě, proliferaci a zrání fibroblastů a vytvoření kolagenu. Existují experimentální i klinické studie vztahu mezi dostupným kyslíkem a procesem hojení. Je prokázáno, že fibroblasty z chronické diabetické rány mají nižší schopnost proliferace ve srovnání s fibroblasty ze zdravé kůže. Fibroblasty z normální kůže i kůže diabetika vykazují na dávce kyslíku závislé zvýšení buněčné proliferace s maximem při parciálním tlaku 250 kpa u zdravých buněk a 200 kpa u diabetických buněk. U pacientů s DN je důležitý a nezbytný komplexní přístup léčebný- kontrola glykémie, péče o defekt, přiměřený debridement, aplikace vlhkého krytí, odlehčení končetiny a režimová opatření- správná výživa, přiměřený pohyb, zákaz kouření apod. Součástí je rovněž diagnostika a terapie ICHDKK- dopplerometrické vyšetření, angiografie a endovaskulární či chirurgická revaskularizace, pokud je indikovaná. Je však nutné si uvědomit, že HBO nemůže nahradit chirurgickou revaskularizaci. Je neefektivní u těch stavů, kdy ischémie dosahuje takového stupně, že se kyslík v potřebném množství do cílové tkáně nedostane. Je proto zásadní indikovat HBO až po provedené rozvaze o možnosti revaskularizačního výkonu, nikoliv zástupně. Revaskularizace by měla být provedena co nejdříve a ještě před zahájením HBO. V některých zemích není možné HBO indikovat a uhradit ze zdravotního pojištění dříve, než je provedena revaskularizace nebo ověřeno, že je revaskularizační výkon vzhledem ke stavu řečiště neproveditelný. 14

VĚDECKÉ DŮKAZY EFEKTU HBO a) Randomizované kontrolované studie Existuje řada prospektivních studií, prokazujících léčebný a ekonomický efekt užití HBO u DN ischemické i neischemické (neuropatické) etiologie. Nejvýznamnější z nich je studie, ve které bylo zařazeno 68 pacientů s DN dle Wagnera II- IV. Ve skupině léčených HBO bylo 35 pacientů, v kontrolní 33 pacientů. HBO skupina měla signifikantně nižší riziko velké amputace- 3/35 (8,6%) vs. 11/33 (33,3%). Detailní analýza prokázala největší vliv HBO na snížení četnosti amputací u nejtěžších defektů Wagner IV (2/22 HBO vs. 11/20 kontrolní). V další studii byli sledováni pacienti s chronickými hypoxickými defekty, 17 pacientům bylo aplikováno 40-60 expozic HBO, zatímco 21 pacientů v kontrolní skupině bylo léčeno konvenčně. Doba sledování byla 3 roky. 76% pacientů léčených HBO bylo zhojeno, zatímco v kontrolní skupině 48% pacientů. 7 pacientů (33%) v kontrolní skupině ve srovnání s 2 pacienty v HBO skupině bylo indikováno k amputaci. Další významnou prací je studie, kde bylo zařazeno 16 pacientů 8 ve skupině léčených HBO, v kontrolní skupině taktéž 8 pacientů. Došlo k statisticky významnému kompletnímu zhojení, které trvalo i po roce ve srovnání s kontrolní skupinou (5/8 vs. 0/8, p = 0.026). Taktéž došlo k významnému zmenšení velikosti ulcerací (100% vs. 52%, p= 0.027) a významné úspoře nákladů na léčbu průměrně o 2960,- liber na pacienta. V další studii bylo zařazeno 28 pacientů s chronickými neuropatickými neischemickými defekty Wagner I III. Ve druhém týdnu studie bylo zmenšení velikosti defektu jednoznačně výraznější (41%) v HBO skupině než ve skupině kontrolní (21%, p = 0.037). Po čtyřech týdnech však nebyl zaznamenán staticky významný rozdíl ve zmenšování defektů, avšak 2 pacienti z HBO skupiny se zcela zhojili, zatímco v kontrolní skupině se nezhojil nikdo. V první polovině roku 2010 byla publikována multicentrická, dvojitě-zaslepená studie, která prokázala statisticky významně větší šanci na kompletní zhojení DN ve stadiu Wagner II-IV, pokud pacient absolvoval léčbu HBO. Zhojení bylo dosaženo u 25/48 pacientů (52%) ve srovnání s 12/42 (29%) v placebo skupině (p=0.03)( Obr.1). U pacientů, kteří absolvovali více než 35 HBO expozic, se šance ještě zvýšila- 23/38 (61%) zhojených ve skupině HBO versus 10/37 (27%) v kontrolní skupině (p = 0.009). Obr.1 Zhojení pacientů ve skupině HBO ve srovnání s kontrolou (placebo) 70 60 Zhojení defektů (%) 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 6 9 12 Čas (měsíce) HBOT Placebo b) Metaanalýzy, doporučené postupy, konsensuální konference Na téma posouzení efektivity HBO v léčbě diabetické nohy se konala IV. Evropská konsensuální konference v roce 1998, VII. Evropská konsensuální konference v roce 2004 a VIII. Evropská konsensuální konference v roce 2006. Doporučení VII. Evropské konsensuální konference 2004 a VIII. Evropské konsensuální konference 2006 v hyperbarické medicíně je následující: 15

Aplikace HBO u DN- Typ doporučení II,B - Wagner III a více Aplikace HBO u defektu při ICHDKK - Typ doporučení II, C Aplikace HBO u vybraných nehojících se infikovaných defektů-typ doporučení III, C Aplikace HBO u čistých defektů žilní etiologie- Není doporučeno Aplikace HBO u dekubitálních defektů- Není doporučeno Vysvětlení: Doporučení ECHM pro indikace k HBO: Typ I: Velmi doporučené. Aplikace HBO má kritický význam pro konečný funkční výsledek pacienta. Typ II: Doporučené. Aplikace HBO pozitivně ovlivňuje konečný funkční výsledek pacienta. Typ III: Volitelné. Aplikace HBO je jednou z volitelných možností léčby. B- randomizované kontrolované studie (RCT), C- non-rct nebo konsensus expertů Význam užití HBO u DN je součástí metaanalýzy v rámci uznávaného systému Cochrane Review. Jejím závěrem je, že u pacientů s ulcerací v rámci DN HBO významně snižuje riziko vysoké amputace s velkou šancí na zhojení během jednoho roku. Provedená analýza předpovídá, že bychom měli léčit 4 pacienty, abychom předešli jedné amputaci (NNT 4, 95% CI). U pacientů s defekty nediabetické etiologie efekt HBO není jednoznačně prokázán nebo neexistuje dostatek studií. V roce 2009 byla publikována analýza HTA (health technology assessment) německého systému zdravotního a sociálního zabezpečení, ve které byl hodnocen efekt HBO v léčbě defektů u DN. Do kvantifikované meta-analýzy bylo zařazeno 6 studií. V otázce primárního konečného cíle, jímž byla míra redukce velkých amputací, studie ukázaly zcela jasné a konsistentní výsledky- v HBO skupině bylo 17 amputací/145 pacientů, v kontrolní 50/152 pacientů (obr.2). Relativní riziko amputace u pacientů s HBO je 36% ve srovnání s kontrolou (p= 0,0001). Komise došla k závěru, že HBO bude hrazena u DN ve stádiu postižení Wagner III a výše při selhávající standardní terapii. Zajímavé je, že v systematických přehledech je kromě HBO prokázán pozitivní efekt autolytického debridementu pomocí aplikace hydrogelů, zatímco chirugický (ostrý) způsob, larvální terapie ani podtlaková léčba prokázány nebyly. Obr.2 Zvýhodnění HBO ve srovnání s kontrolou u studií s primárním cílem redukce míry vysoké amputace (Forest plot) 16

TRENDY V HOJENÍ DEFEKTŮ, VÝZNAM TRANSKUTÁNNÍ OXIMETRIE Mezi současné moderní trendy v hojení ran patří metody šetrného debridementu, především hydrochirurgie-systém Versajet, aplikace larev (maggot terapie), podtlaková terapie, aplikace vlhké terapie a moderních kožních náhrad. Z diagnostických metod je nadále využívaná metoda transkutánní oximetrie (tcpo2), což je neinvazivní metoda založená na měření parciálního tlaku kyslíku difundujícího z tkáně přes pokožku ven z těla. Při hermetickém oddělení pokožky od okolního prostředí a po určité době (10-20 minut) dojde k vyrovnání parciálních tlaků kyslíku na povrchu pokožky a ve tkáni bezprostředně pod ní, čehož se při tcpo2 využívá. Má význam pro posouzení prognózy hojení, posouzení vhodné výše amputace, indikaci angiografie, vhodnosti zahájení HBO apod. Bylo zjištěno, že měření tcpo2 za podmínek HBO vede ke zvýšení diskriminační schopnosti měření. Při sledování 76 nehojících se diabetických vředů indikovaných k angiografickému vyšetření bylo prokázáno, že měření tcpo2 v HBO 2,5 ATA lze využít jako prediktor ischemie, resp. klinicky významného angiografického nálezu. Během HBO 2,5 ATA lze definovat 2 kritické hodnoty s extrémně vysokou specificitou- tcp02 pod 200 mm Hg predikuje selhání HBO léčby, vedoucí k amputaci s 94% specificitou, naopak hodnoty tcp02 nad 400 mmhg predikují úspěšnost HBO léčby se specificitou 92%. V Evropě platí následující konsensus na indikaci HBO dle tcpo2: tcpo2 pod 30 mmhg při dýchání vzduchu, vzestup tcpo2 nad 50 mmhg při dýchání kyslíku za normálního tlaku (normobarická oxygenoterapie) a vzestup tcpo2 musí stoupnout nad 200 mmhg při HBO 2,5 ATA. U těch pacientů, u kterých dojde během HBO k podstatnému zvýšení tcpo2 nad 200 mmhg, je prognóza zhojení vysoká a to i přes to, že mají nízké tcpo2 za normálních podmínek (nižší než 30 mmhg). Určitou nevýhodou metody je časová náročnost při přípravě zařízení i pacienta. Důležitý je aspekt, že všechny výše uvedené metody lze kombinovat s užitím HBO. Jedinou výjimkou je aplikace mastí a krytí, které obsahují masťový základ. FARMAKOEKONOMICKÉ ASPEKTY HBO Náklady na léčbu pacientů s DN jsou astronomické- 16 100,- USD bez ischémie, 26 700,- USD u pacientů s ischémií, 43 100,- USD s nízkou amputací a 63 000,- USD s vysokou amputací. Kritici užití HBO u syndromu diabetické nohy často argumentují finanční náročností léčby a dodatečných nákladů. Opak je však pravdou. Implementace HBO do léčebného procesu prokazatelně přináší finanční úsporu přes její nezanedbatelné finanční náklady. Jsou dostupné studie prováděné ve zdravotních systémech ekonomicky vyspělých zemí- Austrálie, UK, USA, Švédska, Itálie, Německa a Kanady. Hodnoty úspor finančních prostředků v jednotlivých analýzách pochopitelně kolísají v závislosti na použité metodice, místě zkoumání a časovém období použitých údajů. Nicméně všechny se shodují v jednom- dochází ke snížení nákladů v souvislosti se zkrácením hospitalizačních dnů, množství krytí, snížení nákladů na péči o pacienty s amputací v rámci zdravotního i sociálního systému. V jedné z recentních analýz byly hodnoceny náklady na hospitalizaci pacientů na základě údajů Ministerstva zdravotnictví Itálie ze systému DRG (Diagnosis-Related Group) z let 1989-2000. Průměrné náklady na hospitalizaci pacienta činily 500,- EUR ve státní nemocnici a 600,- EUR v soukromé. Celkové roční hospitalizační náklady na léčbu pacientů s DN bez použití HBO činily 423 500 000,- EUR, v průměru 55 000,- EUR na pacienta. Podle Perselsova vzorce lze stanovit teoretický celkový počet HBO expozic (184 000) za rok u dané populace pacientů, nutných k dosažení léčebného efektu. Náklady na HBO by činily 18 480 000,- EUR při ceně 1 expozice HBO 100,- EUR (Itálie, rok 2002). Implementace metody HBO jako adjuvantního způsobu léčby přináší snížení mortality, snížení četnosti rozsáhlých chirurgických zákroků až o 82%, morbidity a především zkrácení délky hospitalizace. Celkové roční hospitalizační náklady na léčbu pacientů s aplikací HBO činily 17

277 200 000,- EUR, v průměru 36 000,- EUR na jednoho pacienta (úspora 19.000,- EUR, 35%). Při předpokládaném počtu 7700 pacientů by tak roční úspora zdravotního systému při standardním použití HBO činila 146 000 000,- EUR. Podobně byly vypočteny úspory u dalších 2 závažných onemocnění s vysokou mortalitou a morbiditou (nekrotizující fasciitida a radionekróza měkkých tkání a kostí), takže roční úspora v jedné zemi EU by činila téměř 165 milionů EUR pouze tím, že HBO bude aplikována tak, jak si na základě EBM zaslouží. V jiné studii z roku 2008 byly sledovány náklady na léčbu během dvanácti let u pacientů, kteří absolvovali, nebo neabsolvovali HBO. Úspora nákladů u pacientů s HBO činila v průměru téměř 10.000 CAN dolarů (40.695 vs 49.786 CAND) a současně byl významně zlepšen léčebný výsledek - parametr QALY (quality-adjusted life years)- 3,64 u pacientů s HBO vs. 3,01 u pacientů bez užití HBO. Před několika lety byla v jednom článku v nerecenzovaném časopise HBO zmíněna jako jeden z příkladů plýtvání prostředků a klinické neefektivity ve zdravotnictví. Dle údajů poskytnutých jednotlivými poskytovateli HBO je v ČR aplikováno cca 32 000 léčebných expozic za rok, což přináší náklady cca 48 milionů Kč. Tato částka v celkovém rozpočtu zdravotnictví v ČR 270 miliard Kč činí cca 0,18 promile! Jedná se o částku, která pouze pro srovnání, bez jakýchkoliv výhrad a komentářů, se rovná ročnímu obratu přibližně 10-12 nestátních kardiologických ambulancí. Rozdíl je však v tom, že 6 ze 13 hyperbarických pracovišť zajišťují non stop provoz 24 hodin denně, některé z nich včetně režimu intenzívní péče o kriticky nemocné. Pro zajištění podobného provozu je nutná přítomnost speciálně vyškoleného ošetřujícího personálu (např. v našem centru 7 plných úvazků). Na základě všech výše uvedených argumentů by bylo naopak velmi seriózní a korektní přiznat, že HBO je pravým opakem plýtvání finančními prostředky ve zdravotnictví, tedy že finanční prostředky šetří, resp. by ve významné míře šetřila, pokud by byla aplikována korektně a celoplošně na základě výsledků vědeckého bádání. PRAKTICKÉ POZNÁMKY KE KLINICKÉ APLIKACI HBO V ČR HBO dosud není u syndromu diabetické nohy ani jiných onemocnění příslušnými odbornými lékaři standardně indikovaná. Můžeme jen spekulovat, jaké existují důvody, že HBO není přes jasně definované důkazy o prospěšnosti příslušnými odborníky vyžadovaná. Je to nepochybně mylný názor, že je finančně náročná a neekonomická, dále existuje nedůvěra v neznámou metodu, obavy z vedlejších následků či komplikací, nedostupnosti metody, logistických problémů při zajištění léčby a transportu do HBO centra. Nepochybně svou roli hraje nevědomost a nedostatek informací o metodě. Jedním z důvodů je skutečnost, že hyperbarická medicína až na výjimky není pregraduálně vyučovaná na lékařských fakultách (IV. Interní klinika 1. LF UK, Ústav biofyziky LF UK Plzeň, od příštího roku LF Ostravské university v Ostravě). Zejména je však nepochopitelné, že až na čestné výjimky z poslední doby (recentní práce a presentace dr. Fejfarové, IKEM Praha), není v drtivé většině přehledových článků HBO zmíněna vůbec, nebo zcela marginálně a maximálně jednou větou. Např. na webových stránkách České lékařské společnosti JEP jsou recentně dostupné doporučené postupy pro praktické lékaře. Najdeme zde doporučený postup chirurgické společnosti k léčbě diabetické gangrény a diabetologické společnosti k léčbě diabetické nohy. V prvním postupu není o HBO ani zmínka, ve druhém je zde jedna krátká poznámka. Je to poněkud zarážející zejména vzhledem k tomu, že bylo prokázáno, že stačí léčit 4 pacienty metodou HBO, abychom zabránili jedné další amputaci. Jinými slovy, při znalosti údajů o celkovém výskytu počtu diabetiků (přes 700 000), počtu pacientů trpících ročně syndromem DN (téměř 40 000), míře amputací za rok (cca 8000) a redukci počtu amputací zařazením HBO lze předpokládat, že ročně je v ČR zbytečně provedeno kolem 2000 amputačních výkonů! Jaký lze předpokládat další vývoj? Co přinutí odbornou a akademickou komunitu v ČR 18

k tomu, aby výsledky vědeckého bádání byly hodnoceny a posuzovány korektně a bez předsudků? Až budou pacienti podávat na své lékaře stížnosti či trestní oznámení za to, že jim byla amputována končetina a současně nebyla nabídnuta možnost léčby HBO, která je v těchto stavech jednoznačně prokázaná a doporučovaná? Implementace metody HBO a indikace pacienta k ní je v běžné praxi velmi jednoduché. Stačí mít v okruhu 50 km dostupnou komoru a spojit se s zodpovědným lékařem daného zařízení. V České republice je nyní 13 pracovišť. Co se týče chronických indikací, kam patří i obtížně hojící se defekty, dostupnost péče v Čechách je přiměřená, neboť zde existuje 12 zařízení. Péče o pacienty na území Moravy ve srovnání se západní částí republiky však není jednoznačně zajištěna. Dle výsledků průzkumu pacientů z hyperbarických center ČR pacienti z území Čech jsou k HBO indikováni 7x častěji, než obyvatelé na Moravě. Navíc ošetření všech mimorajonních pacientů je z kapacitních a logistických důvodů prakticky nemožné, protože HBO v těchto případech trvá i několik týdnů. V současné době zájem o léčbu v našem centru převyšuje kapacitu komory a zejména lůžkové kapacity příslušných oddělení, kde jsou pacienti hospitalizováni. Není reálné zajistit každodenní transport pacientů na velké vzdálenosti, nýbrž je nutné jim zajistit hospitalizaci, což je na některých kapacitně limitovaných odděleních problém, zejména pokud se jedná o zajištění intenzívní péče (chirurgie, pediatrie, neurologie, ARO). O ekonomické náročnosti transportu na velké vzdálenosti rovněž není pochyb (u akutních případů nezřídka letecky). Existuje legitimní a konkrétní snaha zřídit další zařízení na území Moravy (Brno, Zlín). Dalšímu rozšiřování kapacit na Moravě není nakloněna VZP s argumentací, že všichni indikovaní pacienti z tohoto regionu péči obdrží na pracovišti v Ostravě, což však na základě našich údajů a zkušeností není pravdou. ZÁVĚR: Hyperbaroxie mezi současnými moderními léčebnými metodami užívanými v léčbě DN má velmi komplexní efekt - antiischemický, antibakteriální, protizánětlivý a signální. Podílí se na urychleném hojení problematických ran a defektů a vede k redukci vysokých amputací až o 50%. Bylo publikováno dostatečné množství kvalitních klinických i ekonomických studií prokazujících efekt HBO v léčbě DN a taktéž úsporu nemalých finančních prostředků ze zdravotního pojištění i sociálního systému. Přes tyto výsledky dosud HBO nebyla obcí odborníků přijata mezi tzv. standardní metody léčby v takové míře, jakou by si evidentně zasluhovala. Stále se na ni nahlíží jako na cosi exotického či neobvyklého. V doporučených postupech příslušných odborných společností by měl být význam HBO korektně a spravedlivě formulován. Bylo by velmi prospěšné, kdyby byly výsledky vědeckého bádání posuzovány komplexně a objektivně. Pokud se tak nestane, bude metoda HBO komunitou lékařů stále bagatelizována, opomíjena a nebude rozvíjena a rozšiřována tak, jak si na základě vědeckých studií zaslouží. LITERATURA: 1) Mathieu D., Linke J.-Ch, Wattel F., Non-healing wounds. In Mathieu,D. (ed.), Handbook on Hyperbaric Medicine, Dordrecht, Springer, 2006, s. 401 427. 2) Hehenberger K., Brismar K., Lind F., Kratz G.Dose-dependent hyperbaric oxygen stimulation of human fibroblast proliferation.wound Rep Reg 1997,5:147-50. 3) Bakker DJ, Clinical trials evaluating HBO in the treatment of foot lessions in diabetic patients. In Marroni A., Mathieu D., Wattel F(eds). The ECHM collection, Volume 1, Best publishing company, Flagstaff, 2005, Section I:409-424. 4) Růžička J., Bulletin HPB, ročník 13, 2005, č. 3-4. 5) Ratzenhofer-Komenda B., Favory R., Welslau W., Smolle-Jüttner FJ, Mathieu D., Physiologic effects of hyperbaric oxygen on transport and tissue oxygen pressure. In Mathieu, D.(ed.), Handbook on Hyperbaric Medicine, Dordrecht, Springer, 2006, s. 49-73. 19

6) Quah Ch., Rollins M., Hunt TK, Is oxygen a useful therapy for chronic wounds in diabetes? In Marroni Mathieu D., Wattel F(eds). The ECHM collection, Volume 1, Best publishing company, Flagstaff, 2005, Section I:365-408. 7) Thom SR, Bhopale VM, Velazquez OC, Goldstein LJ, Thom LH, Buerk DG. Stem cell mobilization by hyperbaric oxygen. Am J Physiol Heart Circ Physiol 290: H1378 H1386, 2006. 8) Milovanova TN, Bhopale VM, Sorokina EM, Moore JS, Hunt TK, Hauer-Jensen M, Velazquez OC, Thom SR. Hyperbaric oxygen stimulates vasculogenic stem cell growth and differentiation in vivo. J Appl Physiol 106: 000 000, 2009. First published November 20, 2008; doi:10.1152/ japplphysiol.91054.2008, s.1-18. 9) Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, Oriani G, Michael M, Campagnoli P, Morabito A. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer: a randomized study. Diabetes Care 1996,19, s.1338-1343. 10) Kalani M, Jörneskog G, Naderi N, Lind F, Brismar K. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy in treatment of diabetic foot ulcers. Long-term follow-up. J Diabetes Complications. 2002 Mar-Apr;16(2):153-8. 11) Abidia A, Laden G, Kuthan G. et al: The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomised control trial. Eur J Vasc Endovasc Surg, 25, 2003: 513 518. 12) Kessler L, Bilbault P, Ortega F et al: Hyperbaric oxygenation accelerates the healing rate of nonischemic chronic diabetic foot ulcers. Diab Care, 26, 2003: 2378 2382. 13) Londahl M., Katzman P., Nilsson A., Hammarlund Ch., Hyperbaric Oxygen Therapy Facilitates Healing of Chronic Foot Ulcers in Patients With Diabetes. Diabetes Care, 2010, 33, s. 998 1003. 14) European Committee for Hyperbaric Medicine. Recommendation of the 7th European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine. European J. Underwater Hyp Med 2005, 6 : 29-40. 15) Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004123. pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD004123.pub2. 16) Welslau W.,Hyperbaric Oxygen Therapy Indication Diabetic Foot Syndrome HTA Report of Federal Joint Committee for German Social Health Care System,Proceedings of the 1st Central European Conference of Hyperbaric and Diving Medicine, Velke Karlovice 2010, p. 13-18. 17) Smith J. Debridement of diabetic foot ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD003556. DOI: 10.1002/14651858.CD003556 18) Čechurová, D., Rušavý Z., Lacigová, S.,Ružička J.,Novák M.,Jankovec Z., Transkutánní tlak kyslíku v hyperbarii jako prediktor ischemie u nehojících se diabetických vředů. Vnitř. lék., 48, 2002: 971-975. 19) Mathieu D., Neviere R., Bocquillon N., Wattel W, Adjunctive HBO therapy i the treatment of foot lesion in diabetic patients. In Marroni A., Mathieu D., Wattel F(eds). The ECHM collection, volume 1, Best publishing company, Flagstaff, 2005, Section I: 425-436. 20) Cronje FJ., Marroni A., Warriner RW., A cost-effectiveness of HBO therapy in wound healing. In Marroni A., Mathieu D., Wattel F(eds). The ECHM collection, Volume 3, Best publishing company, Flagstaff, 2005, Section III, Part 2: 417-424. 21) Chuck A.W., Hailey D.,Jacobs P., Perry D.C., Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive hyperbaric oxygen therapy for diabetic foot ulcers. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2008, 24, s. 178-183. 22) Svačina Š, Pražský rébus, Zdravotnické noviny, 16.7. 2004 23) Růžička J., Emmerová M., Krátký M., Patejdlová M., Hajšmanová M., Situace v poskytování hyperbarické oxygenoterapie v ČR. Společné Suplemetum časopisů Hojení ran a Kazuistiky v pneumologii a ORL, 2009, s.14-16. 24) Fejfarová V., Jirkovská A., Syndrom diabetické nohy, Postgrad. medicíně 2011, 13, č.4, s.414-423 25) Apelqvist J, Ragnarson-Tennvall G, Larsson J, Persson U., Long-term costs for foot ulcers in diabetic patients in a multidisciplinary setting. Foot Ankle Int. 1995 Jul;16(7):388-94. 20

EMBOLIE PLODOVOU VODOU KAZUISTIKA A REVIEW Z LITERATURY P. Havelka 1, Z. Adamík 1, F. Zábranský 1, P. Brychtová 1, A. Kočendová 1, V. Přibíková 2, A. Malíková 2, M. Hájek 3, J. Tichavská 3, P. Němcová 3 1 Gynekologicko-porodnické oddělení, KNTB, a.s., Zlín, 2 Anesteziologicko-resuscitační oddělení, KNTB, a.s., Zlín, 3 Cetrum hyperbarické medicíny, Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Městská nemocnice Ostrava SOUHRN: Představujeme kazuistiku pacientky s embolií plodovou vodou v průběhu porodu. Tato porodnická komplikace je velmi vzácná, ale svými velmi nepříznivými důsledky se řadí mezi nejobávanější. Mortalita dosahuje až 86% a u většiny přeživších pacientek nacházíme neurologické defekty různého stupně. Jde o komplikaci, která je nepředvídatelná, bez jasných rizikových faktorů a predispozic. Jednu z možností následné terapie představuje hyperbarická oxygenoterapie, kterou podstoupila také pacientka z naší kazuistiky. ÚVOD: Embolie plodovou vodou (EPV) představuje akutní porodnickou komplikací s vysokou mateřskou a fetální mortalitou. Co z ní činí jednu z nejkatastrofičtějších příhod, je její akutní vznik, nepředvídatelnost a nemožnost preventivních kroků. U přeživších pacientek navíc přetrvává velmi často neurologické postižení. Zde se nabízí jako následná terapie hyperbarická oxygenoterapie (HBO) jako prevence následků vzniklé hypoxie. KAZUISTIKA Dne 20.4.09 byla na porodní sál přijata k indukci porodu 23letá sekundipara, tercigravida. V osobní anamnéze pouze hypothyreóza, kompenzovaná Euthyroxem 25 mg denně. Dále v anamnéze alergie na pyly, prachy a med. Gynekologická anamnéza bez pozoruhodností, menarche od 13 let, typ 28/7-10 dní. První těhotenství ukončeno jako miniinterupce. V roce 1998 byl pro diagnózu neúspěšná indukce proveden císařský řez v termínu porodu. Hojení proběhlo per primam. Pacientka přijata na porodní sál jako grav hebd 40 k indukci porodu. Objektivní nález: zbytek měkkého hrdla, volně pro dva prsty, hmatný vak blan. Ultrazvukový nález: PPH/I, placenta na zadní stěně, typ II-III, PV přiměřeně, DS=6,7 mm. Vzhledem k pozitivitě GBS nasazena antibiotická profylaxe penicilinem dle rozpisu. V 7:00 byl zaveden Prostin 1 mg do hrdla extraamniálně, vstupní KTG bylo fyziologické. Za 2 hodiny po zavedení je pacientka bez kontrakcí, vaginální nález beze změny, proto byl zaveden druhý Prostin 1 mg do hrdla. Během další hodiny dochází k nástupu děložní činnosti a při nálezu spotřebovaného hrdla a branky 4 cm je provedena v 12:05 dirupci čiré plodové vody. Následně byl ordinován kontrolní KTG záznam, který byl až do 12:25 fyziologický. Poté se objevuje náhle dušnost rodičky, neklid a na KTG bradykardie na 60-70/ min [obr.1]. Pacientka polohována, aplikován O2 a bolus 1/2 amp Gynipralu ve 20 ml fyziologického roztoku i.v. Během dvou minut dochází ke zhoršení stavu pacientky, objevuje se cyanóza, a proto je informován anesteziolog, který přichází během dvou minut. Pacientka je již v bezvědomí, cyanotická, apnoe a bez hmatného pulsu na velkých tepnách. Anesteziolog provádí okamžitou orotracheální intubaci a zahajuje kardiopulmonální resuscitaci (KPR). Na monitoru zprvu asystolie, za 15 minut po zahájení KPR má pacientka saturaci 94, objevuje se sinusový rytmus s tendencí k bradykardii. Během resuscitace aplikován Adrenalin 4 mg, Atropin, noradrenalin v infuzi a 5 000 j heparinu. Za půl hodiny po začátku KPR stav rodičky stabilizován a verifikovány ozvy plodu, které v pásmu bradykardie, proto indikován akutní 21

Obr.1 Intrapartální kardiotokogram s akutně vzniklou bradykardií. císařský řez. V 13:05 vybaven hypoxický plod mužského pohlaví (AS 0-3-3-4) s porodní váhou 3240 gramů, který předán neonatologickému týmu. Poté sutura dělohy v jedné vrstvě izolovanými vicrylovými stehy. Vzhledem k hypotonii děložní aplikována 1 amp Prostin 15M intramyometrálně, do dutiny břišní zaveden drén a provedena sutura jednotlivých vrstev stěny břišní. Pokračováno v aplikaci uterotonik (15 j oxytocinu v infuzi). V průběhu císařského řezu aplikována 2xERY masa a 2x ČMP. Po výkonu pacientka přeložena na anesteziologicko-resuscitační oddělení. Zde dochází k rozvoji klinických známek poruchy koagulace, dochází ke krvácení z rodidel, objevuje se hematurie a z dolních cest dýchacích odsáto sputum s příměsí krve. Dle abdominálního ultrazvukového vyšetření v dutině děložní jen hematometra bez reziduí. Děloha hypotonická, proto aplikován Prostin 15M i.m. Chirurgická intervence není pro refrakterní hypotenzi pacientky možná. Vzhledem ke klinickým i laboratorním známkám diseminované intravaskulární koagulace je rozhodnuto o aplikaci NovoSeven v doporučené dávce, celkem Tab.1 Krevní a koagulační status v různých klinických fázích případu. 22 Před porodem Peroperačně ARO 24 h 48 h 96 h Norma Hgb (g/l) 123 84 86 105 78 107 120-160 Trombocyty (x103) 310 193 142 114 152 733 150-400 APTT (s) 25,2 140,9 44,3 25,9 29,6 27,5 25,0-32,0 INR (s) 0,95 2,26 1,27 1,09 0,99 1,11 0,90-1,20 Fibrinogen (g/l) nad 10 0,79 2,35 5,15 5,27 2,00-4,00 AT III (%) 43 49 94 89 95 75-125 D-dimery (ng/ml) nad 5 000 nad 5 000 nad 5 000 2 180 3 600 50-230 HgB - hemoglobin, APTT - aktivovaný parciální tromboplastinový čas, INR - mezinárodní normalizovaný poměr, AT III - antitrombin III.