číslo 2 Duben 2013 Dysport Bulletin Be you
Redakce Vedoucí redaktor: MUDr. Milan Šikut, Medical director, Ipsen Pharma o.s. Redakční rada (Editorial board): prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D., Neurologická klinika FN U sv. Anny, Brno doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., Neurologická klinika, Nemocnice Pardubice Prim. MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D., Neurologická klinika FN Plzeň, Plzeň doc. MUDr. Robert Jech, Ph.D., Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., Neurologická klinika LF UP a FN, Olomouc MUDr. Josef Kraus, CSc., Klinika dětské neurologie UK 2. LF a FN Motol, Praha MUDr. Dana Okparaigwe, Medical Scientific Liaison, Ipsen Pharma o.s. doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., Klinika dětské neurologie FN Brno, Brno prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., Neurologická klinika FN U sv. Anny, Brno prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Prim. MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA, Neurologická klinika FN Brno, Brno Periodicita: 2 3 ročně Místo vydání: Praha Vydavatel: Ipsen Pharma o.s., Evropská 136, 160 10 Praha 6, IČO: 61382671 Evidenční číslo: MK ČR E 18830 Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné právo pro jeho další užití. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována nebo rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování jakýmkoliv způsobem bez písemného souhlasu vydavatele. 2
Slovo úvodem Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, vítám Vás nad stránkami druhého čísla Dysport Bulletinu v roce 2013. Prvním příspěvkem je výtah z článků věnujících se spasticitě u pacientů po proběhlé cévní mozkové příhodě (CMP). Naleznete zde články věnující se prevalenci spasticity, definici spasticity a kvalitě života u pacientů po CMP. Dalším článkem je současný pohled na organizaci rehabilitace v České Republice od doc. MUDr. Evy Vaňáskové, Ph.D. Popisuje zde současný stav rehabilitační péče o pacienty po CMP a uvádí, o čem by se mělo uvažovat při případné změně koncepce péče o pacienty po proběhlé CMP. Následuje kritický rozbor studie Rosales RL et al.. Injekce botulotoxinu pro hypertonii horní končetin v průběbu 12 týdnů od cévní mozkové příhody: randomizovaná placebem kontrolovaná klinická studie (Neurorehabilitation and Neural Repair 2012;1-10), kterou zpracoval doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. Popisuje pozitivní i negativní stránky této studie a její přínos pro současnou praxi u péče o pacienty po CMP. Posledním příspěvkem z oblasti léčby botulotoxinem je zpráva z vůbec prvního setkání s názvem Ixcellence Meet-IN (nový edukační program pro lékaře, kteří mají ve své péči pacienty se spasticitou a dystonií). Na sepsání tohoto netradičního příspěvku se podíleli doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MUDr. Hynek Lachmann a MUDr. Kateřina Menšíková. Na závěr je zařazen článek od prof. MUDr. Ireny Rektorové, Ph.D., který se věnuje repetitivní transkraniální magnetické stimulaci a jejímu vlivu na kognitivní funkce. Zároveň tak otevírá novou sekci Dysport Bulletinu Varia. Věřím, že Vás toto číslo Dysport Bulletinu opět zaujme a že se společně s námi budete těšit na jeho další číslo. S přátelským pozdravem, MUDr. Dana Okparaigwe Medical Scientific Liaison 3
Spasticita u pacientů po proběhlé cévní mozkové příhodě MUDr. Dana Okparaigwe Medical Scientific Liaison, Ipsen Pharma o.s. Spasticita, která se rozvíjí po cévní mozkové příhodě (CMP), je jedním z příznaků syndromu centrálního motoneuronu. Spastická paréza (také zjednodušeně spasticita) má 3 základní charakteristiky: 1. parézu (snížený nábor motorických jednotek) 1 2. rozvoj kontraktur měkkých tkání (šlach, svalu, kloubů) 1 3. hyperaktivitu svalu (klinicky spasticita, dystonie, ko-kontrakce, asociované reakce, spasmy; EMG overactivity motorických jednotek) 1 Při použití těchto kritérií spasticity spastické parézy je možno zdůvodnit mnoho poznatků a výsledků nyní předkládaných studií. Při hodnocení pouze klidové hypertonie postižených svalových skupin či testováním stretch-induced spasticity zdaleka nelze rozpoznat všechny nemocné, kteří mají spastickou parézu a kteří by mohli profitovat z cílené léčby. Proto i většina studií zabývajících se prevalencí spasticity došla k velmi nízkému procentu výskytu spastické parézy. Autoři i přes tento fakt odhalili vysoké procento centrální parézy, ale sami nebyli schopni definovat podíl svalové hypertonie u těchto nemocných 2 11. Při hodnocení efektu terapie spastické parézy většina prací používá škály definující pouze stretch-induced spasticitu, která nebývá tak často či tak přímo svázaná s funkčním deficitem. Pro hodnocení stretch-induced spasticity má lepší vypovídací hodnotu Tardieu test než Ashworthova škála. Tardieu test testuje hyperonický sval různou úhlovou rychlostí. Pro hodnocení funkčních poruch je vhodnější použít testy ARAT (funkce ruky s různým stupně podpory), 9-Hole-Peg test či modifikovaný Franchayův test. Při hodnocení spastické parézy se poměrně málo hodnotí kvalita kontrakce svalu a malá pozornost se věnuje různě rychlému, ale velmi důležitému rozvoji strukturálních změn (svaly kontraktury i atrofie, šlachy, kloubní pouzdra retrakce). V tomto přehledovém článku jsou shrnuty základní informace ze studií, které se zabývají prevalencí spasticity, definicí spasticity a kvalitou života pacientů po CMP se spasticitou. Prevalence spasticity Prozatím nevíme, v jakém procentu se spasticita u CMP vyskytuje. Výsledky studií se liší v desítkách procent a pohybují se od 19 % do 46 %. Zatím nebyly jednoznačně stanoveny prediktivní faktory, ze kterých by bylo možné na spasticitu u jednotlivých pacientů usuzovat, a bylo doporučeno sledování v dalších studiích. 4
Důvodem k iniciaci studie Sommerfeld et al. 2 byla skutečnost, že prozatím nebyl stanoven počet pacientů s rozvojem spasticity nebo vztah mezi spasticitou a invaliditou po akutní CMP. Cílem studie bylo zjistit rozsah, jakého spasticita dosahuje a také v jakém rozsahu se objevuje invalidita způsobená spasticitou (motorické poškození a limitace aktivity). Bylo hodnoceno 95 pacientů po první proběhlé CMP (s průměrem hodnocení v době 5,4 dní) a dále 3 měsíce poté. Spastictita byla hodnocena pomocí modifikované Ashworthovy škály (Modified Ashworth Scale, MAS), svalová ztuhlost byla hodnocená subjektivně pacientem. Byly vyšetřeny šlachové reflexy, dále motorický výkon dle Brigitty Lindmark, 9-Hole-Peg Test manuální zručnosti, Rivermead Mobility Index, Get-up and Go Test a Barthelové Index. Z těchto 95 zařazených pacientů bylo zpočátku 20 (21 %) spastických dle MAS a 77 (81 %) pacientů hemiparetických, z nichž 20 (26 %) bylo spastických. Spasticita byla častější na horní končetině než na dolní končetině. Po 3 měsících bylo spastických pacientů 18 (19 %) a hemiparetických pacientů bylo 64 (67 %), z nichž spastických bylo 18 (19 %). Nicméně korelace mezi svalovým tonem a výsledky testů pohybu a činnosti byly celkově velmi nízké. Závažný problém v pohybu a činnosti byl pozorován téměř u stejného počtu pacientů bez spasticity i se spasticitou. Názorem autorů je, že zaměření na spasticitu při rehabilitaci pacientů po CMP není v souladu s jejím klinickým významem. Jiní autoři ovšem považují spasticitu jako významný problém pro pacienty po proběhlé CMP. Cílem studie Leathley et al. 3 bylo změřit svalový tonus u pacientů 12 měsíců po vůbec první CMP a vyvinout tak předběžný model, který by mohl pomoci předpovědět, u kterého pacienta dojde následně k rozvoji spasticity. V této longitudinální follow-up studii bylo identifikováno 270 po sobě jdoucích pacientů s akutní CMP (transitorní ischemická ataka a subarachnoidální krvácení vyloučeny). Po 12 měsících bylo 136 přeživších pacientů, ze kterých 106 pacientů souhlasilo s hodnocením. Spasticita byla hodnocena na několika kloubech pomocí Tone Assessment Scale. Při použití této škály byla spasticita odhalena nejméně v jednom kloubu u 38 (36 %) pacientů a těžší spasticita u 21 (20 %) pacientů. Dále byly sledovány proměnné, které by mohly být signifikantní pro předpověď spasticity. Model 1: nižší Barthelové Index 7. den a časná slabost horní nebo dolní končetiny jsou asociovány s nějakou spasticitou v kterémkoliv kloubu 12 měsíců po CMP. Model 2: nižší Barthelové Index 7. den, levostranná slabost a anamnéza kouření jsou asociovány s těžší spasticitou v kterémkoliv kloubu 12 měsíců po CMP. Tyto modely mohou být použity k možné předpovědi vývoje spasticity u pacientů 12 měsíců po proběhlé CMP. Je nutné je však v budoucnu dále testovat. 5
Prospektivní studie Welmer et al. 4 měla za cíl popsat frekvenci výskytu spasticity a její asociaci s fungováním a kvalitou života pacientů 18 měsíců po CMP. Ve sledované kohortě bylo 66 pacientů s vůbec první CMP. Sledoval se výskyt spasticity hodnocený pomocí MAS (0 4 bodů, s 1+ modifikací), svalová ztuhlost udávaná samotným pacientem, abnormální šlachové reflexy, motorický výkon na Lindmark Motor Assessment Scale, pohyblivost dle Rivermead Mobility Index, aktivity běžného života pomocí Barthelové Indexu a Health Related Quality Of Life (HRQoL) pomocí švédského SF-36. Z 66 zařazených pacientů bylo 38 (58 %) hemiparetických a 13 (20 % ze všech a 34 % z hemiparetických) pacientů jevilo známky spasticity. Z těchto 13 pacientů mělo 10 pacientů spasticitu horní i dolní končetiny a 3 pacienti pouze spasticitu horní končetiny. V této studii nebylo možné určit rozdíl mezi reflexně vyvolanou spasticitou a spasticitou způsobenou zkrácením délky svalu. Tak jako spasticita může způsobit invaliditu, tak invalidita, která vede k imobilitě, může způsobit spasticitu. Těžká invalidita byla pozorována u pacientů se spasticitou i bez spasticity. Tato zjištění nabízí vysvětlení, že spasticita může bránit zotavení nebo nedostatečnému zotavování, které ústí v imobilitu a může dát vznik spasticitě. V této studii byl méně vyjádřený vliv spasticity na kvalitu života. Autorka považuje současný fokus na reflexně vyvolanou spasticitu za přehnaný, s přeceňovaným klinickým významem, ovšem ne pro samotného pacienta, ale z populační perspektivy. A to zejména proto, že se u pacientů zvýšil na pohybu závislý odpor k pasívnímu protažení 18 měsíců po CMP, což vyzdvihuje důležitost udržení měkké tkáně natažitelné, a to jak pasivně, tak i pomocí aktivního protahování a tréningu. Lundström et al. 5 se ve svém průřezovém průzkumu snažil o odhadnutí prevalence invalidizující spasticity 1 rok po vůbec první CMP. Do tohoto průzkumu byli zařazeni všichni pacienti nad 18 let, kteří byli identifikováni pomocí švédského národního registru pro CMP. Byl vytvořen reprezentativní vzorek 163 pacientů, ze kterých bylo sledováno 140 pacientů. Motorické funkce byly hodnoceny pomocí MAS, modifikovaného Rankinova skóre (mrs) a Barthelové Indexem. Prevalence jakékoliv spasticity se vyskytovala v 17 % a hodnota invalidizující spasticity u subjektů přeživších 1 rok po vůbec první mozkové příhodě byla 4 %. Existují faktory, které mohly ovlivnit tento odhad. Zaprvé, sledovaná prevalence zahrnovala pouze přeživší 1 rok po cévní mozkové příhodě, což nereflektuje výskyt spasticity u těch pacientů, u kterých byl během prvního roku fatální průběh onemocnění, kde by se dala předpokládat vyšší frekvence těžších motorických poškození. Zadruhé, v průzkumu bylo riziko podhodnocení vzhledem ke ztrátě follow-up u pacientů se závažnější hemiparézou, přestože byla snaha o minimalizaci takového rizika nabídkou domácích návštěv. A zatřetí, dopad na výsledky mohl mít i standardizovaný rehabilitační program ve Švédsku. Zajímavostí je, že žádný z pacientů nebyl léčen intramuskulárním botulotoxinem ani nedostal orální antispastické přípravky. MAS je nejčastěji používanou škálou v klinické praxi a ve výzkumu. Mezi poznané limitace této škály patří, že postihuje pouze jeden znak spasticity, např. odpor svalu proti pasivnímu pohybu, což neumožňuje rozeznat reflexní hyperexcitabilitu od reflexů vzniklých na podkladě biomechanických faktorů. Prevalence invalidizující spasticity je nízká u vůbec první CMP, ale koresponduje s rozsáhlým počtem pacientů a zaslouží si další pozornost s přihlédnutím k prevenci a léčbě. 6
Studie Dajpratham et. al. 6 byla zaměřena na prevalenci spasticity, faktory asociované se spasticitou a management spasticity po CMP u dvou svalových skupin, a to u flexorů lokte a u flexorů kolene. Do studie bylo zařazeno 327 pacientů s průměrným věkem 62,2 let z 9 rehabilitačních center Thajského rehabilitačního registru po CMP. Prevalence spasticity po CMP byla 41,6 % (pro obě končetiny byla prevalence 31,2 %, pro flexory lokte byla 4,9 % a pro flexory kolene 5,5 %). Tato studie byla koncipována jako registr a někteří pacienti tak byli přijati na rehabilitaci s těžším postižením a rozvinutou spasticitou. Subjekty měly konvenční rehabilitační program do té doby, dokud nebyly dosaženy rehabilitační cíle nebo propouštěcí kritéria. Pacienti byli hodnoceni pomocí Brunnstrom motor recovery stage, Barthelové Indexu, Thai Mental State Examination, MAS a dotazníku kvality života dle WHO (WHOQOL BREF Thai). Zjišťovalo se motorické zotavení, funkční invalidita, kognice, spasticita a kvalita života při přijetí. Management spasticity byl zaznamenán také. Spasticita byla častou komplikací po CMP. Přestože je prevalence poměrně vysoká, ve většině případů byla zjištěna spasticita se stupněm MAS 1. Welmer et al. 7 ve své další studii měla za cíl popsat lokalizaci a tíži spasticity u různých svalových skupin a to v 1. 2. týdnu a ve 3. a v 18. měsíci po CMP. Dále byla zkoumána asociace mezi tíží spasticity a kontrolou volních pohybů a výskyt spasticity u mladších pacientů oproti pacientům starším. Je to pravděpodobně první studie, která sleduje, u jakých svalů dojde k rozvoji spasticity a také jak těžce budou postiženy. V kohortě po sobě jdoucích pacientů se hodnotily následující parametry v 1. 2. týdnu (n = 109), ve 3. měsíci (n = 95) a v 18. měsíci (n = 66) po vůbec první CMP: spasticita u různých svalových skupin pomocí MAS klonus plantárních flexorů pohybové funkce hodnocené na škále Lindmark Motor Assessment Scale Spasticita se rozvinula především u antigravitačních svalů. Závažnost spasticity na horní končetině se zhoršila s časem (p < 0,05), dále byla nalezena asociace mezi spasticitou horní končetiny a výsledky z pohybových testů (p < 0,05). Po 3 měsících se spasticita vyskytovala zejména u mladších pacientů (p < 0,05). Spasticita byla častější na horních než na dolních končetinách. Po 1 2 týdnech a ve 3. měsíci byla spasticita pozorována u antigravitačních svalů. Tíže spasticity se zvyšovala na horní končetině do kontroly v 18. měsíci. Předpokládá se, že tyto změny jsou spíše založeny na vnitřních změnách svalu než na vlivu neurální komponenty. Závažnost spasticity na horní končetině, ale nikoli na dolní končetině, byla asociována s poškozením kontroly volních pohybů, možný důvod je ve větším vlivu spinálních lokomočních center na dolní končetině. Výsledky této studie indikují vyšší výskyt spasticity u mladších pacientů ve 3 měsíci po CMP, s předpokladem, že nervově zprostředkovaná spasticita se pravděpodobněji vyskytuje u mladší populace po CMP. 7
Lundström et al. 8 se ve své studii zaměřil na výskyt spasticity a na rizikové faktory vedoucí ke spasticitě během 6 měsíců po vůbec první CMP. Do studie bylo zařazeno 49 pacientů, kteří byli vyšetřeni v 2. 10. dnu, dále po 1 měsíci a poslední kontrola byla po 6 měsících. Pomocí MAS se hodnotil odpor k pasívnímu pohybu, identifikovaly se další pozitivní příznaky syndromu horního motoneuronu v souvislosti se širší definicí spasticity a také se hodnotilo, do jaké míry je spasticita invalidizující. Neurologické poškození se hodnotilo pomocí National Institutes of Health Stroke Scale a celková invalidita pomocí modifikovaného Rankinova skóre (mrs). Zjistilo se, že spasticita se po 1 2 týdnech vyskytla u 2 pacientů (4 %), při kontrole v 1 měsíci byla spasticita u 13 (27 %) pacientů a při kontrole v 6 měsíci u 11 (23 %) pacientů. Těžká paréza paže ve 2. 10. dnu byla spojována s vyšším rizikem spasticity v 1. měsíci po CMP. Invalidizující spasticita byla nalezena u jednoho pacienta po 1 měsíci a u 6 (13 %) pacientů v 6. měsíci. Při interpretaci těchto dat je třeba dávat pozor a zvážit velikost vzorku a přirozená omezení MAS. Nicméně, tato studie poukazuje na fakt, že spasticita měřená pomocí MAS se zpravidla objevuje během prvního měsíce od vůbec první CMP a invalidizující spasticita se rozvíjí později v menší skupině pacientů. Dalším zjištěním bylo, že pacienti s primárně těžkou parézou paže mají větší riziko pro rozvoj spasticity. Cílem studie Ryu et al. 9 bylo určení prevalence spasticity a faktorů prediktivních pro spasticitu u pacientů po vůbec první CMP přeložených na oddělení rehabilitační medicíny a vyhodnocení efektu spasticity na motorické uzdravení a na funkční důsledky. Bylo vyhodnoceno celkem 245 po sobě jdoucích pacientů po vůbec první CMP (ischemická 59,2 %, hemorrhagická 31,8 %, subarachnoidální krvácení 9,0 %) přijatých na oddělení rehabilitační medicíny. 104 (42,4 %) z těchto pacientů mělo spasticitu [MAS 1 = 76 pacientů (31 %), MAS 1+ = 24 pacientů (9,8 %), MAS 2 = 4 pacienti (1,6 %), MAS 3 = 1 pacient (0,4 %)]. V této studii je rozsah spasticity vyšší, protože na oddělení rehabilitační medicíny byli odesláni pacienti s těžším motorickým poškozením. Předpokládá se tedy, že prevalence spasticity po CMP je ovlivněna testovací metodou, časem, kdy byla spasticita vyhodnocována a charakteristikou nemocnice. Pomocí multivariační logistické regresní analýzy bylo prokázáno, že vliv na predikování spasticity vzniklé po CMP mají výsledky skóre National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), léčba bez chirurgického přístupu a nízké skóre v Motricity Index. Pacienti, u kterých se nerozvinula spasticita, prokázali lepší funkční zlepšení během rehabilitace. Wissel at al. 10 ve své studii sledoval kohortu 103 pacientů v mediánu 6 dnů, 6 a 16 týdnů po cévní mozkové příhodě, u kterých zaznamenával svalový tonus, bolest, parézu, Barthelové index a skóre kvality života (EQ-5D) k identifikaci rizikových faktorů vedoucích k rozvoji spasticity. Bylo vyhodnoceno 103 pacientů, z nichž do studie vstoupilo 94 (9 exkludováno z důvodu preexistující spasticity), kde 23 pacientů (24,5 %) mělo zvýšený svalový tonus. V prvním 8
follow-up bylo hodnoceno 86 pacientů (8 pacientů zemřelo), kde bylo identifikováno 23 pacientů (26,7 %) se spasticitou. Ve druhém follow-up bylo hodnoceno 83 pacientů (3 pacienti zemřeli) a spasticita se projevila u 18 pacientů (21,7 %). Silnou stránkou této prospektivní observační studie jsou vysoce kvalitní data. Stejný investigátor hodnotil všechny po sobě jdoucí pacienty, a proto není třeba zvažovat jakoukoliv variabilitu interpretace. U 23 pacientů byl nalezen zvýšený svalový tonus během prvních dvou týdnů po CMP a 8 z těchto pacientů již mělo MAS = 2. Vyšší incidence spasticity se nacházela u svalů horní končetiny. Rizikové faktory rozvoje permanentní spasticity byly identifikovány jako následující: jakákoliv paréza postižené končetiny (p < 0,001) těžší paréza v mediánu 16 týdnů (p < 0,02) MAS 2 nejméně v jednom kloubu v průběhu mediánu 6 týdnů po CMP (p < 0,01) více než dva svaly postižené zvýšením svalového tonu (p < 0,002) hemispasticita v průběhu mediánu 6 týdnů po CMP (p < 0,01) nižší skóre v Barthelové Indexu ihned po CMP (p < 0,002) Pacienti s MAS 2 byli při druhém follow-up postiženi současně signifikantně nižším skóre v Barthelové Indexu, byla zjištěna nižší kvalita života a větší intenzita bolesti. Bolest se objevila během prvních 12 týdnů po CMP a téměř výhradně postihovala pacienty se zvýšeným svalovým tonem. Urban et al. 11 ve své prospektivní longitudinální studii zkoumal rozsáhlou kohortu pacientů s akutním iktem a zaměřil se na prevalenci spasticity 6 měsíců po proběhlé CMP. Analýza byla zaměřena na pacienty s iniciálním postižením končetin bez závislosti na závažnosti postižení a byli vyloučeni ti pacienti, kteří měli nemotorické CMP nebo tranzientní ischemické ataky. Z velkého počtu screenovaných pacientů (n = 1484) pouze 301 splnilo vstupní a výstupní kritéria a 211 pacientů (70,1 %) bylo možné osobně zkontrolovat po 6 měsících. Zbylých 90 pacientů bylo vyloučeno vzhledem k rekurenci iktu, úmrtí, nedostupnosti nebo odmítnutí dalšího vyšetření po 6 měsících. Z těchto 211 pacientů se spasticita rozvinula u 42,6 % (n = 90). Stupeň spasticity byl ve sledované kohortě nízký až střední, těžší stupeň spasticity s MAS 3 se objevil u 15,6 % pacientů. Prevalence spasticity mezi horní a dolní končetinou se nelišila, ale spasticita byla závažnější u horní končetiny (MAS 3 u 18,9 %) než u končetiny dolní (MAS 3 u 5,5 %). Pomocí regresní analýzy se testovaly rozdíly mezi horní a dolní končetinou a ta prokázala, že pacienti s těžší parézou proximálních a distálních končetinových svalů měli vyšší riziko vzniku spasticity (p < 0,001). Dále spasticita horní a dolní končetiny byla častější u pacientů s hemihypestézií než u pacientů bez senzorických deficitů (p < 0,001). Spasticita byla tedy přítomna u 42,6 % pacientů s iniciální centrální parézou, ale těžká spasticita byla poměrně vzácná. Mezi prediktory vzniku spasticity patřily těžký stupeň parézy a hemihypestezie na počátku CMP. 9
Definice spasticity Review Malhotra et al. 12 zjišťuje, jestli existuje jednotná definice pro spasticitu, používání jednotného rámce pro hodnocení termínu spasticita a zdali existuje shoda mezi definicí a samotným hodnocením spasticity. Důležitým závěrem této publikace je, že při biomechanickém a neurofyziologickém měření vypovídajícím o mimovolní svalové aktivaci konzistentní se spasticitou se neukázalo odpovídající skóre na modifikované Ashworthově škále. MAS je přitom v klinice velmi často používanou metodou pro vyhodnocení svalového tonu. Tato neshoda může přinejmenším komplikovat diagnózu a přinejhorším mít za následek neodpovídající léčbu pacientů se spasticitou. Review Warda 13 se mimo jiné věnuje používání definice spasticity a udává, že definice spasticity Lance z roku 1980 byla nahrazena novou, kterou navrhlo SPASM consortium (A European Thematic Network to Develop Standardised Measures of Spasticity) z roku 2005: porušená senzori-motorická kontrola, vyplývající z léze horního motoneuronu a projevující se jako přerušovaná nebo trvalá mimovolní aktivace svalů. Review se také zabývá patofyziologií spasticity po CMP. Dále popisuje rozdílné výsledky studií (většina již zmíněných v tomto přehledu) sledujících prevalenci spasticity, potenciální faktory predikce spasticity a rizikové faktory pro její rozvoj. Health Related Quality of Life (HRQoL) Sturm et al. 14 rozhodl pro studii, ve které sledoval HRQoL 2 roky po proběhlé CMP, zjistit faktory ovlivňující kvalitu života u pacientů po proběhlé CMP a určit rizikové faktory rekurence CMP u zemřelých pacientů. Data byla získána z obecné populace 306 631 osob za období 1 roku. Pacienti byli na závěr hodnoceni pomocí face-to-face rozhovoru 2 roky od první CMP. Zaznamenávala se závažnost CMP, komorbidity a demografické informace. HRQoL byla vyhodnocena pomocí Assesment of Quality of Life (AQoL), kde 0,0 = smrt a 1,0 = plné zdraví. Dále se sledovalo postižení, fyzické poškození, deprese, úzkost, podmínky bydlení a rekurence CMP do 2 let od první CMP. Výsledky poukazují na to, že u pacientů po proběhlé CMP je HRQoL snížená. Průměrné skóre je 0.5, což znamená, že 50 % lidí by se raději vzdalo poloviny let zbytku svého života, aby mohlo žít v plném zdraví, než aby žili jako pacienti po proběhlé CMP. Důležitým údajem je, že 8 % pacientů hodnotilo HRQoL horší než smrt a téměř dalších 25 % mělo skóre 0,1. Výsledek poukazuje na to, že kvalita života přeživších 2 roky po CMP je velmi nízká. Faktory, které nezávisle ovlivňovaly HRQoL u těchto pacientů, bylo zejména fyzické poškození, invalidita, deprese, a věk (také handicap, úzkost, institucionalizace a demence). Zmírnění fyzického poškození může zlepšit HRQoL u pacientů do 2 let po proběhlé CMP. McCrory et al. 15 publikovali prospektivní, placebem kontrolovanou, randomizovanou multicentrickou studii sledující efekt BoNT-A na kvalitu života a dále efekt na hodnocení úspěšnosti cílů nastavených samotným pacientem. Do studie bylo zařazeno 96 pacientů [po CMP s hemiplegií a se středně těžkou až těžkou spasticitou (MAS 2)], z nichž 54 bylo léčeno BoNT-A. Signifikantní bylo snížení svalového tonu měřeného pomocí MAS. U kvality života měřené pomocí stupnice AQoL ne- 10
bylo dosaženo signifikantní změny a stejně tak nebylo signifikantní změny dosaženo ani při ovlivnění bolestivosti a deprese. Při nastavení vlastních cílů pacientem pomocí Goal Attainment Scale (GAS), bylo signifikance dosaženo ve skupině s aplikovaným BoNT-A. Autor se odkazuje na studii Sturma et al., která prokázala rozdíly mezi normální populací a populací pacientů, ale zároveň pochybuje o jejím využití při měření změn u fokální intervence. Další studie sledující kvalitu života je od autora Childers et al., který používal k hodnocení kvality života u pacientů se spasticitou dotazník SF-36 a podobně jako v této studii nebyl prokázán přínos aplikace BoNT-A na kvalitu života. Autor se domnívá, že při používání těchto standardizovaných hodnotících škál se posuzují výsledky, u kterých je významnost předpokládána, místo toho, aby se hodnotily cíle, které si pacient nastaví sám a jsou pro něj samotného velmi důležité. Nákladovost péče o pacienty se spasticitou Práce Lundströma et al. 16 sledovala přímé náklady spojené s léčbou pacientů 1 rok po proběhlé CMP bez spasticity a pacientů se spasticitou. Prevalence spasticity byla v této studii 18 %. Většina nákladů, 78 %, spadala do nemocniční péče a 20 % bylo vynaloženo na domácí nebo ústavní péči. 1 % nákladů bylo vynaloženo na primární péči a 1 % na medikaci. Tato nákladová studie poukázala na čtyřnásobné zvýšení nákladů u pacientů se spasticitou oproti nákladovosti u pacientů bez spasticity (p < 0,001), zejména v souvislosti s nemocniční a následnou péčí (domácí nebo ústavní). Tyto výsledky vypovídají o tom, že spasticita odráží závažnější postižení u pacientů po proběhlé CMP, které je spojeno s invaliditou. Náklady stoupají s každým stupněm modifikovaného Rankinova skóre a se zvyšujícím se MAS skóre. Pacienti nebyli léčeni botulotoxinem. Spasticita je bez pochyb závažným důsledkem CMP. Práce z posledních let týkající se CMP s hybným postižením přinesly celou řadu poznatků, které jsou pro čtenáře důležitými informacemi, a mnohé z nich se stanou podnětem pro jeho další cílenou aktivitu. Centrální spastická paréza se po hemisferální CMP vyskytuje jistě až v 80 %. Přitom výrazná hypertonie (vyžadující léčbu) bývá přítomna asi ve 20 % a velmi těžká invalidizující hypertonie v rámci spastické parézy asi ve 4 10 %. Při definici spastické parézy je nutno si uvědomit, že nelze oddělit spasticitu od parézy (viz redukovaný nábor motorických jednotek, hypertonie, ko-kontrakce, dystonie) a strukturálních změn. Pro snížení kvality života je velmi vhodná definice PSS (post-stroke spasticity) 17, která zahrnuje podstatně více postižených funkcí než pouze hybnost, a snaží se definovat i modifikaci spastické parézy v průběhu odstupu od vzniku CMP. Fyzické poškození u pacientů po proběhlé CMP má výrazně negativní vliv na kvalitu života těchto pacientů. Fokální terapie spasticity signifikantně nezlepšuje kvalitu života na standardizovaných škálách (AQoL a SF-36), a proto je důležité zaměřit se na evaluaci osobních cílů samotných pacientů s možností individuálního zlepšení (GAS). A na závěr je nutné zmínit vyšší nákladovost u pacientů se spasticitou, vzhledem k jejich snížené soběstačnosti. 11
Literatura: 1. Gracies JM. Pathophysiology of spastic paresis I: Paresis and soft tissue changes. Muscle Nerve 2005;31:535-551. 2. Sommerfeld DK et al. Spasticity After Stroke: Its Occurrence and Association With Motor Impairments and Activity Limitations. Stroke 2004; 35:134-139. 3. Leathley MJ et al. Predicting spasticity after stroke in those surviving to 12 months. Clinical Rehabilitation 2004; 18: 438-443. 4. Welmer AK et al. Spasticity and its association with functioning and health-related quality of life 18 months after stroke. Cerebrovascular Diseases 2006;21:247-253. 5. Lundström E et al. Prevalence of disabling spasticity 1 year after first-ever stroke. European Journal of Neurology 2008; 15: 533-539. 6. Dajpratham P et al. Prevalence and Management of Poststroke Spasticity in Thai Stroke Patients: A Multicenter Study. Journal of the Medical Association of Thailand 2009; 92 (10): 1354-60. 7. Welmer AK et al. Location and severity of spasticity in the first 1 2 weeks and at 3 and 18 months after stroke. European Journal of Neurology 2010; 17: 720-725. 8. Lundström E et al. Time-course and determinants of spasticity during the first six months following first-ever stroke. Journal of Rehabilitation Medicine 2010; 42: 296-301. 9. Ryu JS et al. Factors predictive of spasticity and their effects on motor recovery and functional outcomes in stroke patients. Topics in Stroke Rehabilitation 2010;17(5):380-388. 10. Wissel J et al. Early development of spasticity following stroke: a prospective,observational trial. Journal of Neurology. 2010 Jul;257(7):1067-72. 11. Urban PP et al. Occurence and Clinical Predictors of Spasticity After Ischemic Stroke. Stroke 2010, 41:2016-2020. 12. Malhotra S et al. Spasticity, an impairment that is poorly defined and poorly measured. Clinical Rehabilitation 2009; 23: 651-658. 13. Ward AB. A literature review of the pathophysiology and onset of post-stroke spasticity. European Journal of Neurology 2012, 19: 21-27. 14. Sturm JW et al. Quality of Life After Stroke: The North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS). Stroke 2004, 35:2340-2345. 15. McCrory et al. Botulinum toxin A for treatment of upper limb spasticity following stroke: a multi-centre randomized placebo-controlled study of the effects on quality of life and other person-centred outcomes. 16. Ludndström et al. Four-fold increase in direct costs of stroke survivors with spasticity compared with stroke survivors without spasticity: The first year after the event. Stroke; 2010;41:319-324. 17. Brainin M et al. Poststroke chronic disease management: towards improved identification and interventions for poststroke spasticity-related complications. International Journal of Stroke 2011; 6:42-46. Poznámky 12
Cévní mozková příhoda a rehabilitace v ČR Doc. MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D. Rehabilitační klinika LF UK a FN Hradec Králové Úvod Přes pokroky v léčbě asi 60 % nemocných po proběhlé cévní mozkové příhodě (CMP) je postiženo reziduálním deficitem. Nemocní jsou postiženi ve smyslu fyzickém i duševním a tato postižení jsou předmětem rehabilitační léčby s cílem dosáhnout co nejvyšší možné kvality života pacienta bez ohledu na závažnost poruchy. Poškození CNS znamená širokou komplexní poruchu funkce, jako jsou: poruchy mentální a gnostické, poruchy komunikace, poruchy čití, poruchy motoriky, rovnováhy, postižení ramene, léze hlavových nervů, poruchy autonomní funkce. Úkolem terapie je pozitivně ovlivnit nápravu útlumových funkčních změn v okolí trvale poškozené mozkové tkáně (ischemický polostín), zabránit rozvoji a fixaci sekundárních změn. Podmínkou úspěšné terapie je včasná a intenzivní aktivace CNS. Je to boj s časem o návrat funkce potenciálně zachranitelné mozkové tkáně v okolí ireverzibilně poškozené CNS. Pokud je přítomna dostatečná funkční rezerva utlumených neuronů, bude se konečný pohyb blížit normě a fyziologickému pohybovému vzoru. V případě velké strukturální léze se toto stát nemůže. Rehabilitace má své nezastupitelné místo v léčbě CMP. Celkový výsledek je ovlivněn typem, rozsahem poškození CNS, lokalizací léze, věkem nemocného, komorbiditami. Důležitou roli hraje časné zahájení rehabilitační léčby. Při komplexně vedené rehabilitaci se organizace péče rozšiřuje kromě zdravotnictví i na problematiku ekonomickou, technickou, pedagogickou a společensko-sociální. Terapie Léčebná rehabilitace je zajišťována zdravotnickými službami, u CMP po překonání akutní fáze se stává zásadním přístupem k řešení životní situace postiženého člověka vůbec. Uplatní se zde všechny složky rehabilitace, i když v jednotlivých stadiích v různé míře a v různém významu. Její úlohou je minimalizovat přímé důsledky postižení na zdraví, dosáhnout optimální restituci funkce postiženého orgánu a zlepšit funkční zdatnost nemocného. Vhodná léčebná rehabilitace u nemocných po CMP minimalizuje poruchu, kompenzuje omezení v denních činnostech a usnadní návrat do běžného života. Typický a pro výsledek léčby nezbytný je týmový přístup. Je to lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, sociální pracovník, protetik, zdravotní sestra, rodina nemocného. Stávající systém A. Časná léčebná rehabilitace (akutní lůžka KCC, IC) začíná od prvého dne nemoci intenzivní aktivací CNS. Ošetřující personál (princip 24hodinové péče) podle standardních postupů dodržuje zásady rehabilitačního ošetřovatelství. Úkolem v akutním období je zabránit rozvoji sekundárních změn v oblasti kognitivních funkcí, systému pohybovém, kardiovaskulárním a respiračním, minimalizovat rozvoj dekondice a deprivace pohybu, časné oslovení terapeutického okna plasticity mozku. Již od počátku se na práci rehabili- 13
tačního týmu podílejí ergoterapeut, logoped, klinický psycholog, kteří využívají speciální stimulační programy. B. Subakutní fáze pacient s potenciálem kognitivních funkcí k učení, interně stabilizovaný a s fyzickou schopností pro pohybovou zátěž je indikován na lůžko akutní rehabilitační péče. V tomto období dochází k největšímu vývoji reparačních procesů. Pracovní tým podle odbornosti hodnotí postižení fyzické a kognitivní, vedle krátkodobých cílu lze stanovit vzhledem k prognóze první rysy dlouhodobého rehabilitačního plánu. Spasticita Iniciální chabá hemiparéza přechází v čase do stádia vyvíjejícího se spastického hypertonu s typickou ztrátou schopnosti provádět selektivní pohyby, dochází ke vzniku asociovaných synergií (příkladem je typická flekční synergie horní končetiny a extenční synergie dolní končetiny). Spasticita je projevem alterace komplexního řídícího systému. Inhibovány jsou fázické svaly zajišťující správnou posturální aktivitu (dolní fixátory lopatek, abduktory a zevní rotátory ramen, abduktory a zevní rotátory kyčelních kloubů). Čím déle od ataky CMP nastoupí známky aktivního pohybu, tím je prognóza z hlediska návratu hybných funkcí horší. Na prevenci vzniku spasticity jako závažné komplikace je třeba u CMP myslet vždy. Její stupeň ovlivňuje nosné denní aktivity jako je sebeobsluha, polohování, hygiena, chůze nebo sed a dále pokud je příčinou komplikací (bolest, kontraktury). Cílem léčby je zajistit subjektivní úlevu, zlepšit pohybové funkce, u těžších stavů snížit zátěž pro ošetřující osoby, odstranit následné chybné postavení kloubů a zabránit vzniku sekundárních kontraktur v důsledku spasticity. Nemocní po CMP s fokální spasticitou, kterou chceme léčebně ovlivnit, by měli být v prvé řadě léčeni lokální aplikací botulotoxinu v kombinaci s léčebnou rehabilitací. Ergoterapie (occupational therapy) je léčebná metoda pro obnovení soběstačnosti, dovedností, zájmů a pracovních schopností. Ergoterapeut hodnotí a provádí u CMP nácvik soběstačnosti (mobilitu v rámci lůžka, přesuny, vertikalizace, soběstačnost v oblékání, intimní hygienu, schopnost orientace, komunikace a spolupráce). Po aplikaci botulotoxinu navazuje na pohybovou terapii vedenou fyzioterapeutem realizací nácviku pracovní dovednosti, testuje funkční pracovní potenciál. Nezbytná je současně cíleně prováděná neuropsychologická rehabilitace, neboť získaným poškozením mozku dojde pravidelně k postižení kognitivních funkcí. Klinický psycholog kombinuje kognitivní trénink rovněž s podpůrnou psychoterapií. Zkušený klinický logoped provází nemocného v nácviku poruch řeči. C. Rehabilitace následného období řešíme zde sociální integraci nemocného, učíme nemocného zvládat každodenní problémy. Dlouhodobým cílem je snaha o maximální možnou míru sebeobsluhy a dosažení co nejlepší kvality života po propuštění do domácí péče. Ve vysokém procentu nemocných však přetrvává závislost na druhých osobách. Pomocnou roli má partner či příbuzní za předpokladu vyhovující sociální podpory v místě bydliště, v komunitě. U jedinců s pracovním potenciálem v produktivním věku je vhodná spolupráce centra rehabilitace, kde pracovníci vyhodnocují funkční pracovní potenciál nemocného a vypracovávají rekomandace pro úřady práce. Ekonomické problémy, pracovní zařazení a široká škála sociálních problémů ze vzniklého těžkého postižení jsou nelépe řešitelné v časné spolupráci se sociálními pracovníky. Pracoviště sociální péče pomáhá pacientovi a rodině řešit otázky finanční a nabízí dostupné spektrum sociálních služeb. Pokud se nezdaří zajistit návrat nemocného domů nebo k rodině, je nutno vo- 14
lit následná zařazení do ústavní péče. Všechny aspekty je třeba zvažovat a diskutovat s předstihem. Pomůcky Pokud je pacient méně soběstačný, terapeutický tým řeší otázky zajištění mobility nemocného a vhodnost dalších kompenzačních pomůcek. Zvolené pomůcky používáme bezprostředně ve zdravotnickém zařízení jako rehabilitační prostředek, po otestování a vyhodnocení účelnosti je pomůckou pacient vybaven domů. Jde o pomůcky ortopedicko-protetické, pomůcky kompenzační pro tělesně postižené, vozíky včetně příslušenství. Závěr Rehabilitace pacientů s CMP plní širší cíle, kterými jsou: 1. zlepšit nemocnému kvalitu života. 2. snížit závislost nemocného na cizí pomoci 3. dosáhnou co nejplnějšího začlenění pacienta do života a práce Pro skutečné zařazení do běžného života hraje výraznou roli čas. Pacient a rodina budou věřit sobě, zdravotnictví a nezdravotnickým institucím v případě věcného vedení s dobře uchopitelnými cíli. Současnou moderní neurologií je diagnóza CMP uznána jako urgentní stav vyžadující v akutním stadiu pobyt pacienta na jednotce intenzivní péče. Do akutní péče o pacienta se promítá i požadavek časné rehabilitace. Zdůrazňujeme multidisciplinární přístup k léčbě a poskytované péči a za prací lékaře je vyjmenovaná nezbytná práce ošetřovatelská, fyzioterapie, ergoterapie, logopedie, psychoterapie a péče sociální. Pro poskytnutí plného rehabilitačního programu je samozřejmě kromě časného návratu do domácího prostředí preferována další terapie na specializovaném lůžkovém rehabilitačním pracovišti nebo návaznost práce ambulantního rehabilitačního zařízení. Aktivní rehabilitace by měla pokračovat tak dlouho, dokud lze pozorovat objektivní zlepšení neurologických funkcí. Na ni navazuje další dlouhodobý rehabilitační plán pro udržení stavu funkčnosti z období akutního rehabilitačního programu. Integrace nemocných do běžného života se postupně stává samozřejmostí, narůstá počet organizací pro pomoc postiženým na zdraví následkem CMP. Kdo nebyl od dětství veden, vychováván k tomuto postoji nebo v dospělém věku neprožil ve svém okolí široký problém starosti o postiženou osobu, prožívá zbytečné rozpaky, soucit, bezradnost, ze kterých často plyne pasivní přístup k péči o bližního. Jde často jen o nedostatek informací a zkušeností. Pro skutečné zařazení do běžného života hraje výraznou roli čas, ne však pasivní čekání na spontánní zlepšení bez vlastního přičinění. K úspěchu vede aktivita, píle a vytrvalost. Současnou péči o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice definuje Věstník MZ ČR ročník 2010, částka 2, vydáno 1. března 2010. Co je zlepšeno: A. Časná léčebná rehabilitace a) materiálně technické vybavení pro léčebnou rehabilitaci se zmodernizovalo b) organizační kritéria umožnila otevřít v rámci nemocnic nová rehabilitační oddělení akutní péče. c) akutní, časná péče má nejlepší předpoklady pro komplexní rehabilitaci B. Rehabilitace následného období je pro ni s ohledem na počet nemocných, kteří mají v anamnéze CMP, potřebná velká lůžková kapacita. 15
Co chybí: A. Personální kritéria Pro rehabilitaci nejsou personální kritéria naplněna co do komplexnosti týmu a počtu potřebných pracovníků. Tím často pracoviště nejsou uzpůsobena k příjmu a léčbě pacientů s těžší disabilitou. B. Ostatní kritéria pro rehabilitaci V problematice rehabilitace CMP chybí ucelený program celoživotního vzdělání pro lékaře a nelékařské zdravotnické pracovníky. C. Platby Úhrady zdravotních pojišťoven limitují výkony specialistů/den (logopedie, fyzioterapie, ergoterapie) přestože právě v časné fázi mají zajišťovat doporučovanou dostatečnou individuální péči. Přitom míra denní odborné specializované péče se v časné fázi doporučuje až 6 8 hodin. D. Úhrada rehabilitace Vhodné by bylo hradit péči ne podle diagnózy nebo počtu dnů, ale podle tíže funkčního postižení a po dobu prokazatelného zlepšování pacienta. Financování hospitalizace pacienta s těžkou disabilitou (práce multidisciplinárního týmu) není zohledněna proti pacientům s lehkou disabilitou, kde terapeutický vstup celého spektra multidisciplinárního týmu nebude nutný. E. Hodnocení kvality péče Je nutné zavést hodnocení prokazatelného zlepšování/vývoje, vykazovat tak terapeutický efekt. Je to nezbytné pro úhrady zdravotní péče a sociálního systému. Literatura: 1. Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice. Věstník MZ ČR ročník 2010, částka 2, vydáno 1. března 2010: 2-15. 2. Evropská iniciativa pro cévní mozkovou příhodu (EUSI). Doporučení pro péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou (CMP). Cesk a Slov Neurol Neurochir 2003; 66/99, Suppl.1: 4-22. 3. Pedretti, L. W., Zoltan, B. Occupational therapy practice skills for physical dysfunction. 3rd ed. Mosby, Toronto 1990, 690 s. 4. Vaňásková E. Testování v neurorehabilitaci. Neurol. praxi 2005; 6: 311-314. 5. Kalita Z. a kol. Akutní cévní mozkové příhody. Maxdorf, Praha 2006, 623s. 6. Kaňovský P, Bareš M, Dufek J. Spasticita mechanismy, diagnostika a léčba. 1. vyd., Maxdorf, Praha 2004, 423 s. 7. Gúth A. Rehabilitácia pre ošetrovateĺstvo. Liečreh, Bratislava 2006, 100 s. Poznámky 16
Rosales RL a ost. Injekce botulotoxinu pro hypertonii horní končetin v průběbu 12 týdnů od cévní mozkové příhody: randomizovaná placebem kontrolovaná klinická studie. Neurorehabilitation and Neural Repair 2012;1-10. doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. Neurologická klinika PKN, a.s. a FZS Univerzita Pardubice Spasticita je jedním z příznaků syndromu léze centrálního motoneuronu a přispívá k funkčnímu postižení omezením rozsahu hybnosti v jednotlivých segmentech, zmenšením obratnosti pohybů a průvodnou bolestí. Asi u 1/3 nemocných se vyvine spasticita v průběhu 12 měsíců po CMP. U podstatné části z nich je spasticita výrazná a vyžaduje terapeutickou intervenci. V časné fázi CMP se vyvine spasticita asi u 19 % a u mírně vyššího podílu nemocných v prvých 3 měsících po příhodě. V recentní studii (Malhotra a spol. 2008) se uvádí, že asi u 80 % nemocných s výrazným postižením funkce horní končetiny se vyvine spasticita v průběhu prvých 6 týdnů po CMP. Botulotoxin se používá ke snížení spasticity a jeho účinek na hypertonii svalu se hodnotí na podkladě Ashworthovy či modifikované Ashworthovy škály (MAS). Hodnotí se efekt na tonus pasivně napínaného svalu. Časné podání botulotoxinu by mohlo příznivě ovlivnit rozvoj spasticity po CMP. Botulotoxin by mohl zabránit vzniku kontraktur a rovněž ovlivnit reflexní mechanismy k uvolnění aktivních pohybů. Předkládaná klinická studie ABCDE-S (The Asia Botulinum Toxin-A Clinical Trial Designed for Early Post-stroke Spasticity) byla provedena za účelem zhodnocení účinnosti a bezpečnosti botulotoxinu A (BoNT-A) na redukci výrazně zvýšeného svalového napětí svalů horní končetiny u dospělých nemocných. S aplikací BoNT-A se započalo mezi 2 a 12 týdny po CMP. Primárním cílem bylo snížení spastické hypertonie (dle MAS), sekundární cíle představovalo zlepšení hybnosti, funkce a zmírnění bolestivých spasmů. Jedná se o prvou plně hodnotnou (se sofistikovaným designem a s dostatečným počtem nemocných v obou větvích) klinickou studii s použitím BoNT-A v časné fázi po vzniku CMP. Efekt BoNT-A byl srovnáván s placebem. Studie se zúčastnilo 163 nemocných ve věku 18 80 let, žen i mužů, v intervalu 2 12 týdnů od CMP (ischémie či hemoragie diagnostikovaná CT či MRI), spasticita byla nejméně stupně 1+ dle MAS, 83 nemocným bylo podáno placebo, 80 BoNT-A. Dávka Dysportu byla vždy 500 U, objem 2.5 ml, aplikace z ruky (bez duté EMG jehly či stimulace). Pro biceps vždy 200 U, pro další svaly po 100 U (brachioradialis, flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, flexor digitorum superficialis a profundus, flexor pollicis longus). Vždy se zvolil převládající vzorec fokální spasticity a pokud byla stejně výrazná spasticita v lokti i flekční ruky, pak se dalo přednost aplikaci do flexorů ruky. Základní hodnocení (den 1) a kontroly (týden 2, 4, 8, 12, 24) byly provedeny vždy 3 vyškolenými investigátory (2 lékaři a 1 fyzioterapeut), přitom hodnocení dle MAS mělo největší důležitost. Dále byly provedeny další testy: index Barthelové, modifikované Rankinovo skóre, Funkční motorická škála, bolest dle vizuální analogové škály (VAS), goniometrie (loket, zápěstí) a rozsah aktivních pohybů prstů. Byly hodnoceny i nežádoucí vedlejší příhody (AE a SAE). Provedena statistická analýza. 17
Výsledky studie. Vliv BoNT-A na spastickou hypertonii byl největší při kontrole v týdnu 4 (výrazný rozdíl proti placebu) a efekt trval až 24 týdnů (což je překvapivé zjištění). Ze sekundárních cílů došlo k redukci bolesti spojené se spasticitou po celých 24 týdnů. Nebyly však zjištěny rozdíly proti placebu při testování funkcí horní končetiny (Barthelové index, modifikované Rankin skóre, Funkční motorická škála). Došlo ke zvýšení rozsahu hybnosti v kloubech (pasivní pohyby). S hlediska bezpečnosti došlo k 53 AE (adverse events) a 31 SAE (závažné AE), a to u 36 v placebové větvi a u 48 v BoNT-A větvi. U SAE se jednalo závratě, bolesti v kloubech, recidivy CMP, horečky, únavnost, a další. Pouze 6 případů AE mělo nějaký vztah k aplikaci BTX. V diskusi se probírá efekt snížení spastické hypertonie, vhodné škály (MAS je velmi citlivá škála) a fakt, že se sníží tonus a nezlepšení se funkční skóre. Příznivým výsledkem studie bylo uvolnění pasivních pohybů možnost hygieny, oblékání, polohování, nedochází k rozvoji kontraktu a deformit končetin a kloubů. Další pozitivním faktem je výrazné snížení bolesti spojené se spasticitou. Překvapující je trvání efektu BoNT-A na spastickou hypertonii po 24 týdnů (poslední kontrola, 3 nezávislí hodnotitelé). Autoři uvádějí tyto faktory, které se mohou podílet na tak dlouhém terapeutickém efektu BoNT-A při podání v časné fázi CMP: přiznivě ovlivněné reologické faktory (cirkulace krve, odtok žilní krve, lymfy), změna přirozeného mechanismu rozvoje spasticity (např. změna organizace inhibičních mechanismů na úrovni míšních segmentu, sprouting), ovlivnění fyziologických mechanismů, které ještě neznáme, a průběžná časná fyzioterapie navazující na botulotoxinem indukovanou změnu svalového napětí. Z použitých testů se jeví velmi slibně ARAT (Action Research Arm Test), který autoři hodlají použít ve své další studii zaměřené na časnou spasticitu po CMP ovšem s větším počtem nemocných. Podání 500 U Dysportu nevedlo u žádného z nemocných k výraznějšímu oslabení hybnosti (testy na svalovou sílu byly vždy provedeny již v den 1). Tak populace asijská s menším vzrůstem a s nižší hmotností svalů horní končetiny toleruje velmi příznivě dávku 500 U Dysportu. V závěru je nutno zdůraznit, že se jednalo o prvou dostatečně velkou, randomizovanou a placebem kontrolovanou klinickou studii hodnotící účinnost a bezpečnost botulotoxinu A v terapii spasticity horní končetiny u nemocných v časném stádiu po CMP. Po aplikaci 500 U Dysportu pro spasticitu v lokti, ruka, prstů, došlo k výraznému snížení spasticity a uvolnění pasivních pohybů. Nedošlo však ke zlepšení aktivní funkce ruky při použití klasických škál. Došlo k uvolnění pasivních pohybů, k redukci bolesti spojené se spasticitou a efekt podání BoNT-A trval 24 týdnů Komentář: Aplikace botulotoxinu brzy po vzniku CMP s rozvíjející se spasticitou horní končetiny u dostatečného počtu nemocných je snad největším přínosem této studie. Statisticky prokázané nezlepšení funkce ruky po aplikaci botulotoxinu je však tou rozpornou a asi i negativní stránkou studie. Autorům se nepodařilo najít přiměřený design studie jak výběr nemocných, jejich rozdělení na podskupiny, aplikaci botulotoxinu (cí- 18
lená či s úpravou dávky), neaplikovali systematickou a cílenou rehabilitaci a nepoužili takové funkční zkoušky, které by odrážely dynamiku hybnosti horní končetiny. Převážně pozitivně bych hodnotil dosti podrobné údaje o nemocných, a to včetně svalového testu pro jednotlivé směry pohybu v kloubech (MRC). Hodnoty jsou uvedeny v tabulce a dá to dosti snažení, aby čtenář hodnoty a jejich význam identifikoval. Pozitivním faktem je i preference flekční spasticity ruky před spasticitou v lokti (pokud jsou přítomny obě, je dána přednost ruce). Kontrola po 24 měsících ukázala přetrvávající efekt (na spasticitu, bolest, pasivní pohyby). Pak následuje celá řada spíše negativních faktů. V úvodu se píše, že až chronická spasticita vede k reologickým změnám a k rozvoji kontraktur a svalových změn. Přitom k těmto dějům dochází již v prvých týdnech po CMP. Nebyl znám počet skrínovaných nemocných (ani proč byli vyřazeni) Randomizace se prováděla vždy po 4 do stejné skupiny (tedy nikoliv individuálně) Nezaznamenal se typ rehabilitace před aplikací ani po aplikaci (o dlahování a polohování se nepsalo). Nepoužily se testovací zkoušky individuálně cílené na nemocného. Ale stále se opakuje MAS skóre zlepšeno a funkční zkoušky (včetně FIM, modifikované Rankin skóre, Barthelové index, atd.) nezlepšeny. Tedy uvolnily se pasivní pohyby a na léčený segment necílené škály testující aktivitu se nezlepšily. To je známý fakt. A ten se předchází rozborem (spasticity a dalších projevů léze centrálního motoneuronu), stanoví se reálný cíl pro tohoto nemocného, s nemocným (a jeho opatrovníkem) se cíl a reálnost jeho splnění prodiskutuje) a po léčbě (např. po 3 měsících od aplikace botulotoxinu) se míra dosažení cíle zhodnotím. To je princip GAS (Goal Attainment Scale). Byl aplikován botulotoxin do svalů. Nebylo napsáno jak asi z ruky. Tedy značně nepřesně. Nebyla EMG kontrola (ani sledování signálu ani stimulace svalu), nebyly zmínky u ultrasonografickém sledování. A dávky jsou dosti malé 25 U pro flexor pollicis longus či 50 U pro flexor digitorum profundus či superficialis to bylo málo. Klinický obraz před aplikací nešel do podrobností více se uváděla spasticita do extenze. Nebyla však nikdy uvedena pronační spasticita, ulnární deviace ruky, typ spasticity palce či typ spasticity ruky (interossei, lumbricales, atd.). Botulotoxin se aplikoval v různém odstupu 2 až 12 týdnů, v průměru 7 týdnů. To je dosti velký rozdíl. Představoval bych si, že časná aplikace po CMP by mohla být ve 3. 5. týdnu. Po přečtení práce Rosalese a kol. jsem přesvědčen, že botulotoxin se má aplikovat v časném stádiu. Botulotoxin a zejména snížení spastické hypertonie se snížením zátěže vazivových struktur svalu působí proti rozvoji časných kontraktur, určitým reflexním mechanismem mohou vést ke zvýšení pohybové aktivity i v segmentech, dosud plegických, umožní pasivní i aktivní rehabilitaci. Z mého hlediska je však nutno provést dostatečně kvalifikovaný rozbor spastické horní končetiny, stanovit plán a léčebné cíle (GAS), botulotoxin pak aplikovat v přiměřených dávkách a pro hluboko uložené či obtížně dostupné svaly použít aplikace za pomoci EMG (a to včetně stimulace). Časnou aplikací botulotoxinu po CMP ( ještě daleko před dosažením maxima pomocí rehabilitace) se otevírá nová cesta jak zlepšit funkční schopnosti a další životní osud těchto nemocných. Práce je přínosná pro rozvíjející se cerebrovaskulární program i komplexní program spasticity. 19
Ixcellence Meet-IN MUDr. Dana Okparaigwe Medical Scientific Liaison, Ipsen Pharma o.s. V Portugalsku, v Alcabideche, v Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão se ve dnech 19. až 21. 10. 2012 konal první Ixcellence Meet-In, kde byl představen koncept šesti center v rámci Ixcellence Network. Jedná se o edukační program pro lékaře, který je zaměřen na zlepšení managementu a optimalizaci péče o pacienty se spasticitou a dystonií. V rámci tohoto programu budou mít lékaři možnost účastnit se základních nebo pokročilých kurzů pro danou specifickou terapeutickou oblast, a to v několika centrech Evropy. Uvítání pronesl Dr. Jorge Jacinto, které bylo následováno představením konceptu Ixcellence Network a jeho významu od Dr. Carla Colosima (Sapienza University of Rome). Poté jednotliví představitelé uvedli svá centra a prezentovali náplň připravovaných kurzů. Po krátké přestávce vystoupili zástupci pacientských skupin. Novamente představilo svoji činnost zaměřenou na pomoc pacientům po mozkových traumatech a jejich rodinám, po které se pokračovalo krátkou zpovědí mladého pacienta s tímto postižením a jeho spolupráce s pacientskou organizací a s rehabilitačním centrem Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão. Alistair Newton, Executive Director Dystonia Europe, krátce představil činnost této evropské pacientské organizace a ukázal předběžné výsledky velkého evropského průzkumu zaměřeného na problematiku cervikální dystonie, kterého se zúčastnili respondenti z řad pacientů s cervikální dystonií. Novamente (Brain Injury Association of Portugal) Dystonia Europe (Union of national self-help patient groups from European countries) Dopoledne bylo zakončeno přednáškami Prof. Kalileshe Bhatii (Velká Británie, Londýn, Sobell Department of Movement Neuroscience at the Institute of Neurology, UCL, Queen Square), který sdělil novinky týkající se přístupu k léčbě pacientů s dystonií. Svou přednáškou pokračoval Dr. Klemens Fheodoroff (Rakousko, Hermagor, Department of Neurorehabilitation Gailtal-Klinik), který se zaměřil na novinky ze 7th World Congress of NeuroRehabilitation (WCNR). 20