19. ZHOUBNÝ NOVOTVAR PROSTATY (C61) 19.1 Léčba lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu prostaty (ct1-3 N0 M0) 19.1.1 Léčba nízce rizikového (ct1-2a a GS 6 a PSA < 10 μg/l) a středně rizikového (ct2b-c a/nebo GS 7 a/nebo PSA 10 20 μg/l) karcinomu prostaty Léčba dle preference informovaného pacienta 1. Radikální prostatektomie (RP) operační přístupy otevřená, laparoskopická, robotická RP jsou z hlediska onkologické bezpečnosti srovnatelné, nemocní s předpokládanou dlouhou dobou dalšího života (nad 10 let), rozšířená pánevní lymfadenektomie (obligatorně při PSA > 10 μg/l, GS 7 nebo ct2b,c), v indikovaných případech nervy šetřící operační postupy. 2. Radioterapie s kurativním záměrem viz standard SROBF (www.srobf.cz) teleradioterapie 3D konformní radioterapie nebo IMRT (intensity modulated RT), radioterapie s neoadjuvantní, konkomitantní či adjuvantní hormonální supresí (u nemocných s nízkým rizikem není nutná, u pacientů se středním rizikem krátkodobé režimy), brachyterapie (intersticiální trvalá nebo dočasná), trvalá intersticiální brachyterapie je od 1. 1. 2014 hrazena z v. z. p. kombinovaná zevní radioterapie a brachyterapie, protonová terapie v současné době nejsou k dispozici data na podkladě EBM, která použití této technologie zdůvodňuje. V současné době není hrazena z v.z.p. 3. Active surveillance (aktivní dozor) a watchful waiting (pečlivé sledování) k aktivnímu sledování a odložené lokální léčbě je vhodný pacient s nádorem ct1-2a, s nízkou hodnotou PSA ( 10 μg/l) a nízkým GS (GS=6), léčbu zahajujeme při známkách aktivity onemocnění (např. progrese GS v rebiopsii po 4 6 měsících, při PSA doubling time < 3 roky, při známkách lokální progrese) nebo dle přání pacienta, významným faktorem při rozhodování o pečlivém sledování je celkový stav pacienta a prognóza onemocnění. 19.1.2 Léčba vysoce rizikového karcinomu prostaty (ct3 a/nebo GS 8-10 a/nebo PSA > 20 μg/l) Léčba dle preference informovaného pacienta, vždy zvažována multimodální léčba, u chirurgické léčby vhodná centralizace na high volume centra 1. watchfull waiting pouze u vybraných případů, 2. radioterapie s neoadjuvantní, konkomitantní či adjuvantní hormonální supresí, hormonální léčba prolongovaná na 18 měsíců (event. 3 roky), 3. RP s rozšířenou pánevní lymfadenektomií (vhodná zvláště u pacienta s nádorem ct3a s delší life-expectance, pacient musí být informován o vysoké pravděpodobnosti následné multimodální léčby v závislosti na patologickém nálezu a dalším průběhu onemocnění), 4. androgenní deprivace pacientů s vyšší hodnotou PSA (primárně monoterapie LHRH analoga/antagonisté nebo orchiektomie) časná, odložená, androgenní suprese v režimu kontinuálním nebo intermitentním. MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014 137
19.2.1 Adjuvantní léčba po RP je zvažována u pacientů s rizikovými faktory (Gleason skore > 7, pozitivní chirurgické okraje, pt3, pn1), Možnosti adjuvantní léčby: radioterapie při vzestupu PSA > 0,2, resp. 0,5 μg/l, androgenní deprivace (LHRH analoga/antagonisté ev. chirurgická kastrace, případně bicalutamid 150 mg, v případě pn1 LHRH analoga/antagonisté nebo orchiektomie). 19.2.2 Obecná doporučení indikace androgendeprivační léčby (ADT) kombinované s radioterapií Neoadjuvantní ADT T2 Nx M0, GS 8 10 T3 4 Nx M0 GS 6 10 Optimální trvání neoadjuvantní aplikace 6 8 měsíců. Adjuvantní ADT T1 2 Nx M0, GS > 6 a PSA > 10 μg/l T3 4 Nx M0 Tx N+ M0 Neoadjuvantní a konkomitantní ADT je lepší než čistá adjuvantní ADT. Optimální doba podávání ADT 18 měsíců, u vysoce rizikových tumorů možno léčbu prodloužit. 19.2.3 Selhání lokální léčby Za selhání lokální léčby je považována hodnota PSA > 0,4 0,5 μg/l po RP, případně i hodnoty nižší při jejich kontinuálním vzestupu a vzestup hladiny PSA o 2 μg/l nad nadir po radioterapii. Zvažované možnosti léčby: po RP radioterapie nebo androgenní deprivace dle pravděpodobnosti lokální nebo systémové recidivy, po RT androgenní deprivace, salvage RP pouze ve vybraných případech. 19.3 Léčba metastatického karcinomu prostaty (Tx Nx M1) 19.3.1 Hormonální léčba metastatického karcinomu prostaty 1. primární androgenní deprivace (monoterapie LHRH analoga/antagonisté nebo orchiektomie) (1) časná nebo odložená, kontinuální nebo intermitentní. 2. sekundární hormonální manipulace po selhání primární léčby nasazení antiandrogenu (k LHRH analogu nebo po orchiektomii), vysazení antiandrogenu (navození syndromu vysazení antiandrogenu), estrogeny nejsou dostupné v ČR. Po selhání II. linie hormonální léčby nutno zvážit existenci kastračně rezistentní formy onemocnění. 19.4 Léčba metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty (CRPC) Kastračně rezistentní karcinom prostaty je definován kastračními hladinami testosteronu (< 50 ng/ml nebo 1,7 nmol/l) a jedním z následujících kritérií: Biochemická progrese: tři následné vzestupy PSA v odstupu jednoho týdne; výsledné zvýšení PSA je 2 o 50 % nad nadir (při PSA > 2 ng/ml), a to minimálně 4 týdny po vysazení flutamidu či cyproteronacetátu nebo 6 týdnů po vysazení bicalutamidu nebo Radiologická progrese: výskyt dvou nebo více kostních lézí nebo progrese v měkkých tkáních podle RECIST U všech nemocných je indikováno zajištění kastračních hladin LHRH analogy nebo chirurgickou kastrací.(1) 138 MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014
Léčba u asymptomatických či mírně symptomatických metastatických onemocnění (mcrpc): sledování (1), prevence SRE (1), abirateron + prednison (1). Léčba u symptomatických metastatických onemocnění (mcrpc): chemoterapie docetaxel + prednison ve třítýdenním režimu, u které bylo prokázáno prodloužení celkového přežití a paliativní efekt ve srovnání s chemoterapií mitoxantron + prednison (1), Radium-223 u nemocných se symptomatickými kostními metastázami (bez známých viscerálních metastáz), u kterého bylo prokázáno prodloužení celkového přežití ve srovnání s placebem (1). Následná léčba: Pro pacienty ECOG 0-2 předléčené režimem obsahujícím docetaxel: chemoterapie kabazitaxel + prednison (1), inhibitor androgenní biosyntézy abirateron acetát + prednison (1), inhibitor signalizace androgenních receptorů enzalutamid (1), radium-223 u nemocných se symptomatickými kostními metastázami (bez známých viscerálních metastáz). U uvedených léčebných možností bylo prokázáno prodloužení celkového přežití a paliativní efekt po selhání chemoterapie docetaxel + prednison. V případě kabazitaxelu bylo provedeno srovnání s režimem mitoxantron + prednison, u abirateron acetátu, enzalutamidu a radia-223 s placebem. Z jiných dříve uváděných možností následné léčby pro pacienty ECOG 1-2 není mitoxantron (v kombinaci mitoxantron + prednison) k disposici, navíc se tato kombinace ukázala v prospektivní randomizované studii jako méně účinná než kabazitaxel. Vinorelbin v této indikaci nemá úhradu. Použití docetaxelu (docetaxel retreatment) a estramustinu v této indikaci není ověřeno na základě prospektivních dat, je založeno převážně na retrospektivních datech, která jsou v řadě aspektů inkonsistentní (3). Vzhledem k dostupnosti léčebných postupů po selhání docetaxelu, které jsou podpořeny daty randomizovaných studií (kabazitaxel, abirateron, enzalutamid nebo radium-223), je další používání retreatment docetaxelu a estramustinu v této situaci obhajitelné pouze v případě nedostupnosti nebo vyčerpání jiných léčebných možností. Standardní léčebný postup po selhání kabazitaxelu, abirateronu a enzalutamidu není definován. Poznámka: Nutno respektovat aktuální indikační omezení a způsob úhrady stanovené SUKL. http://www.sukl.cz/modules/medication/search.ph. 19.5 Léčba kostního postižení Součástí léčebné strategie u karcinomu prostaty je podání látek modifikujících metabolizmus kosti bisfosfonáty (zoledronát, klodronát), denosumab. U metastatického karcinomu prostaty byl prokázán vliv na přežití u klodronátu, na oddálení kostních komplikací u zoledronát a denosumabu. Ve studii fáze III prokázal denosumab v přímém srovnání se zoledronátem superioritu, když vedl ke snížení rizika vzniku první i následných kostních komplikací. K paliativnímu ošetření kostních metastáz je možné použít zevní záření postiženého místa. Při algickém syndromu při kostním postižení je možno zvážit podání -emitérů záření (radionuklidů 153 samarium nebo 89 stroncium). Z -emitérů je k dispozici radium-223. Je indikován u pacientů se symptomatickými metastázami v kostech a bez známých viscerálních metastáz. Radium-223 prokázalo ve srovnání s placebem zlepšit i celkové přežití a oddálit závažné kostní příhody. (1) MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014 139
Terapeutická schémata u lokálně pokročilého nebo generalizovaného karcinomu prostaty dávka den aplikace opakování cyklu LHRH analoga* goserelin 10,8 mg implantát à 12 týdnů leuprorelin 22,5 mg i.m. triprorelin 11,25 mg i.m. LHRH antagonisté degarelix 240 mg iniciálně, i.m. à 4 týdny pak 80 mg udržovací docetaxel 75 mg/m 2 1. à 3 týdny prednison 5 mg p.o. 2 denně kabazitaxel 25 mg/m 2 1. à 3 týdny prednison 5 mg p.o. 2 denně abirateron 1000 mg p.o. denně prednison 5 mg p.o. 2 denně enzalutamid 160 mg p.o. denně mitoxantron 12 mg/m 2 1. à 3 týdny prednison 5 mg p.o. 2 denně estramustin 10 14 mg/kg p.o. 2 3 denně radium-223 50 kbq/kg** i.v. à 4 týdny * preferovány jsou 3 měsíční formy ** celkem 6 injekcí Komentář k léčebným schématům Uvedená doporučení jsou založena na nejnovějších medicínských poznatcích a nemusí se vždy shodovat s pravidly úhrady léku od plátce péče. Doporučení uvedená v Modré knize vychází z medicíny založené na důkazech. Postupně se budeme snažit k jednotlivým doporučením přičlenit také určitý stupeň, který vyjadřuje míru důkazů a míru doporučení ČOS. Vycházíme z modifikovaného systému, který používá NCCN. ČOS: Stupně evidence a doporučení Stupeň 1 Založeno na vysokém stupni důkazů, jednotné doporučeni ČOS, že léčba je vhodná. Stupeň 2A Založeno na nižším stupni důkazů, jednotné doporučeni ČOS, že léčba je vhodná. Stupeň 2B Založeno na nižším stupni důkazů, doporučení ČOS, že léčba je vhodná. Stupeň 3 Založeno na jakémkoliv stupni důkazů, v rámci ČOS není shoda o vhodnosti léčby. 140 MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014
Literatura: 1. Tannock, I.F., de Witt, R., Berry, W.R. et al: Docetaxel plus prednisone or Mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. New Engl J Med 2004; 351, 1502-1512. 2. Heidenreich A, Bastion PJ, Bellmunt J, et al. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology 2012. http://www. uroweb.org/gls/pdf/08%20prostate%20cancer_lr%20march%2013th%202012.pdf. 3. Fizazi K, Scher HI, Molina A, et al. Final overall survival (OS) analysis of COU-AA-301, a phase 3 study of abiraterone acetate plus prednisone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (mcrpc) pretreated with docetaxel. European Multidisciplinary Cancer Congress 2011, abstract 7000. 4. Ryan CJ, Smith MR, De Bono JS, et al. Interim analysis (IA) results of COU-AA-302, a randomized, phase III study of abiraterone acetate (AA) in chemotherapy-naive patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mcrpc). Presented at ASCO Annual Meeting 2012, Chicago, Illinois. J Clin Oncol 2012; 30 (Suppl): abstr LBA4518. 5. Berthold DR, Pond GR, Roessner M, et al., TAX-327 investigators. Treatment of hormone-refractory prostate cancer with docetaxel or mitoxantrone: relationships between prostate-specific antigen, pain, and quality of life response and survival in the TAX-327 study. Clinical Cancer Research 2008; 14: 2763 2767. 6. De Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet 2010; 376: 1147 1154. 7. Kantoff PW, Gitano CS, Shore ND, el al. Sipuleucel-T Immunotherapy for Castration-Resistant Prostate Cancor. N Engl J Med 2010; 363: 411 422. 8. Fizazi K, Carducci M, Smith M, et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration- -resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet 2011; 377: 813 822. 9. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al. Alpha Emitter radium-223 and Survival in Metastatic prostate Cancer.N Engl J Med 2013;369: 213-23. 10. Cheetham PJ, Petrylak DP. Alpha Particles as Radiopharmaceuticals in the Treatment of Bone Metastases: Mechanism of Action of Radium-223 Chloride (Alpharadin) and Radiation protection. Oncology (Williston Park) 2012; 26: 330 337, 341. 11. Harrison M.R., Wong TZ, Armstrong AJ, George DJ: Radium-223 chloride: a potential new treatment for castration-resistant prostate cancer patients with metastatic bone dinase. Cancer Management and Research 2013; 5: 1 14. 12. Rathkopf DE, Smith MR, de Bono JS et al: Updated Interim Efficacy Analysis and Long-term Safety of Abiraterone Acetate in Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer Patients Without Prior Chemotherapy (COU-AA-302). Eur Urol. 2014 Mar 6. doi: 10.1016/j.eururo.2014.02.056. [Epub ahead of print.] 13. Scher HI, Fizzazi K, Saad F et al: Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. NEJM 2012; 367(13):1187 97.DOI 10.1056/NEJMoa1207506. 14. C. Parker, S. Nilsson, D. Heinrich et al: Alpha Emitter Radium-223 and Survival in Metastatic Prostate Cancer, N Engl J Med 2013; 369:213-223July 18, 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1213755. 19.6 Vybrané informace k léčbě CRPC 19.6.1 Enzalutamid v léčbě CRPC Přípravek Xtandi je indikován k léčbě dospělých mužů s metastatickým kastračně rezistentním karcinomem prostaty, u jejichž onemocnění došlo k progresi při nebo po léčbě docetaxelem. Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Během léčby enzalutamidem je třeba se vyhnout silným inhibitorům (např. gemfibrozil) nebo induktorům (např. rifampicin) CYP2C8, nebo je používat s opatrností. Pokud pacientům musí být současně podáván silný inhibitor CYP2C8, má být dávka enzalutamidu snížena na 80 mg jednou denně. Při podávání Xtandi současně s inhibitory nebo induktory CYP3A4 není nutná žádná úprava dávky. Může být indukován také transportní protein P-gp a pravděpodobně i jiné transportéry, např. multirezistentní protein 2 (MRP2), protein rezistence karcinomu prsu (BCRP) a polypeptidový transportér organických aniontů 1B1 (OATP1B1). Studie in vivo ukázaly, že enzalutamid je silný induktor CYP3A4 a středně silný induktor CYP2C9 a CYP2C19, UGT1A1 mohou být indukovány také. U pacientů užívajících léčivé přípravky, které jsou substráty CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, CYP1A2 nebo UGT1A1 by měla být hodnocena případná ztráta farmakologických účinků (nebo zvýšení účinků v případech, kdy dochází k tvorbě aktivních metabolitů). MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014 141
K epileptickému záchvatu došlo u 0,8 % pacientů, kteří dostávali enzalutamid. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly návaly horka a bolest hlavy. Doporučená dávka je 160 mg enzalutamidu (čtyři 40 mg tobolky) jako jedna denní perorální dávka bez závislosti na podané stravě. Nastavení medikace je vhodné po 24 hodinách a užívat v pravidelnou dobu. 19.6.2 Abirateron v léčbě CRPC Přípravek Zytiga je indikován spolu s prednisonem nebo prednisolonem: k léčbě metastazujícího karcinomu prostaty rezistentního na kastraci u dospělých mužů, kteří jsou asymptomatičtí nebo mírně symptomatičtí po selhání androgenní deprivační léčby a u nichž dosud nebyla chemoterapie klinicky indikována (o této indikaci není rozhodnuto o úhradě z v.z.p.), k léčbě metastazujícího karcinomu prostaty rezistentního na kastraci u dospělých mužů, jejichž onemocnění progredovalo při chemoterapeutickém režimu založeném na docetaxelu nebo po něm. Indikační omezení úhrady Abirateron acetát v kombinaci s prednisonem nebo prednisolonem je hrazen v terapii druhé linie metastazujícího kastračně rezistentního karcinomu prostaty pacientům se stavem výkonnosti ECOG 0-1 dříve léčeným režimem obsahujícím docetaxel, u kterých došlo k progresi onemocnění v průběhu terapie docetaxelem v první linii či do 3 měsíců od jejího ukončení.v terapii druhé linie je abirateron acetát rovněž hrazen pacientům, u kterých není možné v terapii druhé linie použít taxany (zejména z důvodu jejich nežádoucích účinků). Zdůvodnění musí být uvedeno v dokumentaci pacienta. Léčba je hrazena pouze do progrese onemocnění. Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Ženy, které jsou těhotné nebo mohou otěhotnět. Závažná porucha jater (Child-Pugh třídy C). Přípravek Zytiga je inhibitorem jaterního enzymu CYP2C8 metabolizujícího léčivé přípravky. Mezi léčivé přípravky metabolizované CYP2C8 patří například paklitaxel a repaglinid. Současně je Zytiga substrátem CYP3A4. Během léčby je nutno se podávání silných inhibitorů nebo induktorů CYP3A4 vyvarovat nebo je používat s opatrností. Opatrnost je nutná při současném podávání s léčivými přípravky aktivovanými nebo metabolizovanými CYP2D6, je nutno zvážit snížení dávek léčivých přípravků metabolizovaných CYP2D6 s úzkou terapeutickou šíří. Nejčastěji pozorovanými nežádoucími účinky jsou periferní otok, hypokalemie, hypertenze a infekce močových cest. Další závažné nežádoucí účinky zahrnují srdeční onemocnění, hepatotoxicitu a zlomeniny. Doporučená dávka je 1 000 mg (čtyři 250 mg tablety) jako jednorázová denní dávka alespoň dvě hodiny po jídle a po užití tablet se nesmí nic jíst po dobu alespoň jedné hodiny. Zytiga se užívá s nízkou dávkou prednisonu nebo prednisolonu. Doporučená dávka prednisonu nebo prednisolonu je 10 mg denně. U pacientů bez chirurgické kastrace musí léková kastrace pomocí analog LHRH během léčby pokračovat. 142 MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014
19.6.3 Kabazitaxel v léčbě CRPC Přípravek Jevtana v kombinaci s prednisonem nebo prednisolonem je indikován k léčbě pacientů s metastazujícím karcinomem prostaty refrakterním na hormonální léčbu dříve léčených režimem obsahujícím docetaxel. Indikační omezení úhrady Kabazitaxel v kombinaci s prednisonem nebo prednisolonem je hrazen v terapii druhé linie metastazujícího kastračně rezistentního karcinomu prostaty pacientům se stavem výkonnosti ECOG 0-1 dříve léčeným režimem obsahujícím docetaxel, u kterých došlo k progresi onemocnění v průběhu terapie docetaxelem v první linii či do 3 měsíců od jejího ukončení. Ze zdravotního pojištění je hrazeno maximálně 10 podaných cyklů léčivého přípravku, pokud dojde k progresi před 10. cyklem, je léčba hrazena pouze do progrese onemocnění. Přípravek není hrazen pacientům s periferní neuropatií nebo stomatitidou 2. či vyššího stupně a pacientům se závažnými komorbiditami (včetně duplicitních malignit). Hypersenzitivita na léčivou látku nebo a jiné taxany nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Počet neutrofilů menší než 1500/mm3. Porucha funkce jater (bilirubin 1x norma nebo AST a/nebo ALT 1,5 norma). Souběžné očkování vakcínou proti žluté zimnici. Je třeba vyvarovat se současného podávání se silnými inhibitory či induktory CYP3A, které mohou zvyšovat či snižovat plazmatické koncentrace kabazitaxelu. Před podáním substrátů OATP1B1 se doporučuje dodržet odstup 12 hodin před aplikací infuze a nejméně 3 hodiny po ukončení infuze. všech stupňů, které se vyskytly nejčastěji ( 10 %), byly anémie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie a průjem. Doporučená dávka přípravku JEVTANA je 25 mg/m 2 podávaná formou jednohodinové intravenózní infuze každé 3 týdny v kombinaci s 10 mg prednisonu nebo prednisolonu perorálně jednou denně po celou dobu léčby. Doporučená premedikace má být podána alespoň 30 minut před každým podáním přípravku Jevtana ke zmírnění rizika a závažnosti hypersenzitivity mají být intravenózně podány následující léčivé přípravky: antihistaminikum (dexchlorfenyramin 5 mg nebo difenhydramin 25 mg nebo ekvivalent), kortikosteroid (dexametazon 8 mg nebo ekvivalent) a antagonista H2 (ranitidin nebo ekvivalent) Doporučuje se profylaxe antiemetiky, která lze podle potřeby podat perorálně nebo intravenózně. Doporučuje se profylakticky podávat G-CSF ke snížení rizika nebo ke zvládnutí neutropenických komplikací. Primární profylaxi G-CSF je třeba uvážit u pacientů z vysoce rizikových klinických skupin (věk > 65 let, špatný celkový stav, prodělané epizody febrilní neutropenie, rozsáhlá dřívější radiace, špatný stav výživy nebo jiné závažné komorbidity), které jsou predispozicí k častějším komplikacím z dlouhodobé neutropenie. MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014 143
19.6.4 Denosumab v léčbě CRPC Přípravek Xgeva je indikován v prevenci kostních příhod (skeletal related events, SRE) (patologické fraktury, míšní komprese, stavy vyžadující radiační léčbu kostí či kostní operaci) u dospělých s metastázami solidních nádorů do kostí. Indikační omezení úhrady Denosumab je předepisován k prevenci kostních příhod u dospělých pacientů s nádorovým onemocněním s osteolytickými, osteoblastickými nebo smíšenými kostními metastázami solidních tumorů. Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku.těžká, neléčená hypokalcémie. Nejsou známy. Mezi nejčastější patří diarea, dyspnoe, hypokalcémie, hypofosfatémie, osteonekróza čelisti. Doporučená dávka přípravku XGEVA je 120 mg, podává se jednou za 4 týdny ve formě jednorázové subkutánní injekce do stehna, břicha nebo horní části paže. Všichni pacienti, kteří nemají hyperkalcémii, by měli užívat alespoň 500 mg kalcia a 400 IU vitaminu D. 19.6.5 Radium-223 v léčbě CRPC Přípravek Xofigo je indikován k léčbě dospělých mužů s kastračně rezistentním karcinomem prostaty, symptomatickými metastázami v kostech a bez známých viscerálních metastáz. Pro podání přípravku Xofigo neexistují žádné známé kontraindikace. Protože nemůže být vyloučena interakce s vápníkem a fosfáty, podávání přípravků s těmito látkami a/nebo vitaminem D by mělo být několik dnů před zahájením léčby přípravkem Xofigo přerušeno. Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky ( 10 %) u pacientů léčených přípravkem Xofigo byly průjem, nevolnost, zvracení a trombocytopenie. Přípravek Xofigo je podáván v dávce o aktivitě 50 kbq na kilogram tělesné hmotnosti ve 4-týdenních intervalech. Je podáváno 6 injekcí přípravku Xofigo. 144 MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014