SMLOUVA MEZI ČESKOU REPUBLIKOU A JAPONSKEM O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とチェコ 共 和 国 との 間 の 協 定 LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA Vyplní kompetentní instituce v Japonsku / 日 本 の 実 施 機 関 記 入 欄 Články 13 až 19 Smlouvy / 協 定 第 13~19 条 Článek 7 Správního ujednání / 行 政 協 定 第 7 条 Část A: Vyplní žadatel o český důchod, případně poživatel českého důchodu Part A: Vyplňte, prosím, čitelně latinkou. / Razítko kompetentní instituce s datem přijetí žádosti / 受 付 日 が 入 ったスタンプ 1 Instituce, jíž je zpráva určena / 診 断 書 提 出 先 機 関 1.1 Název / 名 称 Česká správa sociálního zabezpečení (Czech Social Security Administration) 1.2 Adresa / 所 在 地 Křížová 25, 225 08, Praha 5, Czech Republic 2 Osoba, která se podrobila vyšetření zdravotního stavu / 診 断 を 受 けた 者 2.1 Příjmení / 姓 Rodné a všechna další příjmení 1) / 出 生 時 等 の 旧 姓 1) 2.2 Jméno / 名 2.3 Datum narození / 生 年 月 日 (D 日 /M 月 /R 年 ) Místo narození / 出 生 地 2.4 Adresa / 住 所 2.5 Identifikační číslo číslo pojištění / Číslo základního důchodového pojištění v Japonsku / 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 V České republice (rodné číslo) 2) / チェコ 共 和 国 ( 出 生 証 明 番 号 ) 2) / 2.6 Poslední vykonávané zaměstnání / 直 近 の 職 業 vykonával/a od / 開 始 年 月 日 (D 日 /M 月 /R 年 ) 2.7 Datum podání žádosti o důchod / 年 金 請 求 書 提 出 日 (D 日 /M 月 /R 年 ): 1) Rodné jméno i všechna dřívější používaná příjmení se vyplňují vždy, a to i u mužů. 請 求 者 は 性 別 を 問 わず 出 生 時 の 姓 と 従 前 の 姓 すべてを 記 入 してください 2) Údaj o rodném čísle se nevyplňuje, pokud toto číslo nebylo přiděleno. 出 生 証 明 書 番 号 がない 場 合 は 空 欄 のままにしてください 1
3 Posouzení zdravotního stavu pro účely / 健 康 診 断 の 目 的 : 3.1 invalidního důchodu / 障 害 年 金 dalšího poskytování vdovského/vdoveckého důchodu z důvodu invalidity vdovy/vdovce 寡 婦 ( 夫 )の 障 害 による 寡 婦 ( 夫 ) 年 金 の 追 加 支 給 dalšího poskytování vdovského/vdoveckého důchodu z důvodu péče o dítě těžce zdravotně postižené 重 度 障 害 を 有 する 子 の 介 護 による 寡 婦 ( 夫 ) 年 金 の 追 加 支 給 dalšího poskytování vdovského/vdoveckého důchodu z důvodu péče o svého těžce zdravotně postiženého rodiče nebo rodiče zemřelého manžela/manželky 重 度 障 害 を 有 する 父 母 または 死 亡 した 配 偶 者 の 父 母 の 介 護 を 理 由 とする 寡 婦 ( 夫 ) 年 金 の 追 加 支 給 jiný důvod (upřesněte) / その 他 ( 具 体 的 に): 4 Dosažené vzdělání, anamnéza sociální a pracovní / 学 歴 職 歴 就 労 状 況 ほか Veškeré dosažené vzdělání / 全 学 歴 : Přehled vykonávaných profesí / 全 職 業 歴 V současné době / 現 在 je / 就 労 中 není / 未 就 労 výdělečně činný Datum ukončení pracovní činnosti / 就 労 活 動 を 休 止 した 日 (D 日 /M 月 /R 年 ): Rodinný stav / 婚 姻 歴 : svobodný/á / 未 婚 ženatý/vdaná / 婚 姻 rozvedený/á / 離 婚 vdova/vdovec / 寡 婦 ( 夫 ) Počet dětí / 子 の 数 : 5 Prohlášení žadatele / 申 請 者 の 宣 誓 Prohlašuji, že veškeré údaje, které jsem uvedla v tomto formuláři, jsou pravdivé a úplné. Zplnomocňuji japonskou kompetentní instituci, aby České správě sociálního zabezpečení předala všechny informace a dokumenty, potřebné k posouzení zdravotního stavu pro účely uvedené v bodě 3 tohoto formuláře. 私 は この 用 紙 で 記 入 した 情 報 は 真 正 かつ 完 全 であることを 宣 誓 します 私 は 日 本 の 実 施 機 関 がこの 用 紙 の 項 番 3に 示 す 目 的 で 健 康 診 断 に 関 する 全 ての 情 報 および 文 書 をチェコ 社 会 保 障 局 へ 提 供 することを 認 めます Identifikační údaje osoby, která vyplnila tuto část A, pokud není zároveň vyšetřovanou osobou uvedenou v bodě 2. Jméno a příjmení / 名 姓 Datum narození / 生 年 月 日 (D 日 /M 月 /R 年 ) Vztah k posuzované osobě / 診 断 された 者 との 関 係 : rodič / 父 母 syn/dcera / 息 子 / 娘 zeť/snacha / 養 子 prarodič / 祖 父 母 jiný (upřesněte) / その 他 ( 具 体 的 に) Datum / 日 付 (D 日 /M 月 /R 年 ): Podpis / 申 請 者 署 名 2
Část B: Podrobná lékařská zpráva / Part B: 6 Zpráva byla vypracována ošetřujícím lékařem / 診 断 書 は 担 当 医 の 所 見 に 基 づいて 入 念 に 作 成 された 6.1 Jméno / 名 6.2 Příjmení / 姓 6.3 Adresa / 住 所 6.4 Odbornost (specializace) lékaře / 医 師 の 専 門 Dále uveďte údaje o vyšetřované osobě (uvedené v bodu 2 části A) 診 断 を 受 けた 者 (パートAの 項 番 2の 者 )について 以 下 の 情 報 を 記 入 してください 7 Anamnéza zdravotní, nynější onemocnění, jiné důležité informace / 病 歴 現 在 罹 患 している 疾 病 その 他 重 要 な 情 報 8 Subjektivní obtíže / 自 覚 症 状 3
9 VYŠETŘENÍ: výsledky odborných vyšetření (včetně popisu funkčního postižení, laboratorních nálezů, výsledků přístrojových vyšetření apod.) 9.1 Celkový stav (fyzikální vyšetření a popis všech chorobných změn) / 一 般 的 な 健 康 状 態 ( 理 学 的 検 査 および 疾 病 の 変 化 全 般 に 関 する 説 明 ) Výška / 身 長 Váha / 体 重 Krevní tlak / 血 圧 Celkový vzhled / 全 体 的 な 様 子 Tělesná stavba / 身 体 構 造 Držení těla / 姿 勢 Chůze / 歩 行 Mobilita / 可 動 性 Svalstvo / 筋 肉 組 織 Zbarvení sliznic / 粘 膜 の 色 Výživa (BMI) / ボディー マス インデックス (BMI) Psychický stav, nálada / 精 神 状 態 気 分 Stav úst a zubů / 口 および 歯 の 状 況 Hlava / 頭 部 Krk / 頸 部 ( 外 見 ) Puls / 脈 拍 Teplota / 体 温 Jednotlivé orgány (fyzikální vyšetření a popis všech chorobných změn) / 個 々の 器 官 ( 理 学 的 検 査 および 全 病 状 変 化 の 記 述 ): 9.2 Smyslové orgány / 感 覚 器 官 sluch / 聴 力 zrak / 視 力 čich / 嗅 覚 9.3 a) Dýchací ústrojí / 呼 吸 器 系 b) Záznam o rentgenovém vyšetření / X 線 検 査 記 録 4
9.4 a) Oběhové ústrojí / 血 液 循 環 系 b) Záznam o elektrokardiografickém vyšetření / 心 電 図 検 査 記 録 9.5 a) Trávicí ústrojí / 消 化 器 系 b) Záznam o rentgenovém vyšetření / X 線 検 査 記 録 9.6 Pohybové ústrojí / 移 動 器 官 9.7 Močové a pohlavní ústrojí / 泌 尿 器 - 生 殖 器 系 9.8 Nervový systém / 神 経 系 5
9.9 Vyšetření krve / 血 液 検 査 9.10 Endokrinní systém / 内 分 泌 系 9.11 Kůže, uzliny, periferní prokrvení, otoky / 皮 膚 リンパ 管 末 梢 血 管 浮 腫 10.1 Podrobný popis všech dalších chorobných změn objektivně zjištěných při fyzikálním vyšetření: : (při nedostatku místa uveďte v příloze / 追 加 スペースが 必 要 な 場 合 は その 旨 添 付 書 類 の 中 に 記 入 してください) 6
10.2 10.2 Podrobný popis (případně opis nálezů) provedených odborných vyšetření specialistů: : (při nedostatku místa uveďte v příloze / 追 加 スペースが 必 要 な 場 合 は その 旨 添 付 書 類 の 中 に 記 入 してください) 10.3 Provedená vyšetření laboratorní, biochemická, RTG, magnetická rezonance, CT, doppler, USG atd., pokud není uvedeno výše: 10.4 Léčba / 7
11 Utrpěla daná osoba úraz či trpí nemocí uvedenou v právních předpisech o pracovních úrazech a nemocech z povolání? 当 該 人 物 は 労 働 災 害 または 業 務 上 の 疾 病 に 関 する 条 項 に 明 記 された 負 傷 または 疾 病 を 患 っていますか ano / はい ne / いいえ Pokud ano, jakým úrazem či nemocí? / はい と 回 答 した 場 合 どのような 事 故 または 疾 病 ですか Do jaké míry je uznána pracovně neschopnou? / どの 程 度 就 労 不 能 と 認 められますか Další údaje / 更 なる 詳 細 12 Diagnózy vyjádřete slovně v pořadí dle závažnosti a doplňte kód MKN. Preferujte mezinárodní výrazy. 重 要 なものから 順 に 診 断 結 果 を 記 入 してください またICDコードを 記 入 してください 記 入 に 際 して 国 際 専 門 用 語 を 使 用 してください Diagnóza 1 / čtyřmístný kód MKN / 改 定 ICD 第 10 版 4 桁 のコード ( ICD 10 ) *) Diagnóza 2 / čtyřmístný kód MKN / 改 定 ICD 第 10 版 4 桁 のコード ( ICD 10 ) *) Diagnóza 3 / čtyřmístný kód MKN / 改 定 ICD 第 10 版 4 桁 のコード ( ICD 10 ) *) 13 Datum ukončení pracovní činnosti / 就 労 活 動 を 停 止 した 日 : (D 日 /M 月 /R 年 ) 14 Počátek současné invalidity (byl-li stanoven) / 現 疾 病 の 開 始 年 月 日 ( 開 始 年 月 日 が 確 定 している 場 合 ): (D 日 /M 月 /R 年 ) 15 V případě úrazu, datum stabilizace zdravotního stavu po zranění / 事 故 の 場 合 は 事 故 後 に 健 康 状 態 が 安 定 した 日 : (D 日 /M 月 /R 年 ) 16 Je zdravotní stav dané osoby stabilizován? / 当 該 人 物 の 健 康 状 態 は 安 定 していますか ano / はい ne / いいえ 17 Další lékařská péče pravděpodobně / 更 なる 治 療 は おそらく - přinese zlepšení zdravotního stavu dané osoby? / その 人 物 の 健 康 状 態 を 改 善 しますか ano / はい ne / いいえ - nebo umožní vyléčení? / その 人 物 の 健 康 を 回 復 しますか ano / はい ne / いいえ 18 Do jaké míry je daná osoba uznána neschopnou práce vykonávané v posledním zaměstnání? / その 人 物 は 直 近 の 職 業 をどの 程 度 実 行 不 能 と 認 められますか 19 Je schopna vykonávat jinou práci? / その 人 物 は 他 の 作 業 は 行 えますか ano / はい ne / いいえ 20 Je schopna přeškolení? / その 人 物 は 別 の 職 業 に 就 く 能 力 がありますか ano / はい ne / いいえ 8
21 Je nucena využívat pomoci jiné osoby při každodenních životních úkonech? / その 人 物 は 日 常 生 活 において 他 者 の 支 援 を 受 けざるを 得 ませんか ano / はい ne / いいえ 22 Je její pracovní neschopnost dočasná? / その 人 物 の 就 労 不 能 は 一 時 的 なものですか ano / はい ne / いいえ 23 Kdy bude muset být daná osoba znovu vyšetřena? / 再 検 査 日 はいつですか (D 日 /M 月 /R 年 ) 24 Zaškrtněte / 該 当 するものにチェックマークしてください: Vyjádření uvedená v části B jsou podána na základě vlastního vyšetření / 項 番 Bの 情 報 は 項 番 Bを 記 入 した 医 師 によって 行 われた 診 断 に 基 づく Vyjádření uvedená v části B jsou podána jen na základě lékařské zprávy jiného lékaře / 項 番 Bの 情 報 は 他 の 医 師 の 診 断 書 に 基 づく Vyjádření uvedená v části B jsou podána na základě vlastního vyšetření s využitím zpráv jiných lékařů / 項 番 Bの 情 報 は 項 番 Bを 記 入 した 医 師 によって 行 われた 診 断 および 他 の 医 師 の 診 断 書 に 基 づく 25.1 Datum lékařského vyšetření / 検 査 日 (D 日 /M 月 /R 年 ) 25.2 Podpis a razítko ošetřujícího lékaře / 滞 在 地 の 器 官 の 医 師 の 署 名 および 印 : Upozornění: Jsou-li k tomuto formuláři připojeny další lékařské zprávy (nálezy), prosím, uveďte jejich seznam na straně 10: 注 : 他 の 診 断 書 ( 所 見 )がこの 用 紙 に 添 付 されている 場 合 10 頁 にそれらの 一 覧 として 提 供 してください *) Pozn.: ( ICD 10 ) = Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize / 注 : ( ICD 10 ) = 国 際 疾 病 分 類 第 10 版 改 定 9
Seznam příloh: Počet stran přílohy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10