INFORMACE O STUDII. SLEDOVÁNÍ EFEKTU FYZIOTERAPIE s využitím virtuální reality U NEMOCNÝCH S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU

Podobné dokumenty
CEROS, Centrum komplexní neurorehabilitační péče pro nemocné s roztroušenou sklerózou, obecně prospěšná společnost

CEROS, Centrum komplexní neurorehabilitační péče pro nemocné s roztroušenou sklerózou, obecně prospěšná společnost

As.MUDr. Martina Hoskovcová Mgr. Ota Gál Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky 1.LF UK a VFN v Praze

Možnosti využití systému Lokomat v terapii chůze u pacientů s RS

Možnosti ovlivnění poruch chůze u RS. Klára Novotná MS centrum, Neurologická klinika 1.LF UK a VFN v Praze

SZZK magisterská. - speciální a vývojová kineziologie - léčebná rehabilitace

Výroční zpráva za rok 2013

6 PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH

Využití virtuální reality v rehabilitační péči. A. Bohunčák, M. Janatová, M. Tichá FBMI ČVUT v Praze, 1. LF UK

Subjektivní hodnocení kvality života - WHODAS 2.0

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností WHODAS + ostatní nástroje

Informace k letní odborné praxi

6 Přílohy. 6.1 Žádost o vyjádření etické komise UK FTVS

VZDĚLÁVACÍ PROGRAM CERTIFIKOVANÉHO KURZU

Parkinsonova nemoc a možnosti fyzioterapie. As.MUDr.Martina Hoskovcová

Nemoci nervové soustavy. Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.

As.MUDr. Martina Hoskovcová Mgr. Ota Gál Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky 1.LF UK a VFN v Praze

Informovaný souhlas. Pro výzkumný projekt: Diplomová práce Nejčastější úrazy v judu, jejich prevence a následná rehabilitace

Povolání Vyšší odborné vzdělání; Bakalářský studijní program

1. SEZNAM PŘÍLOH. Příloha 1 Vyjádření žádosti etické komise. Příloha 2. Informovaný souhlas. Příloha 3 Anamnestický dotazník

Rehabilitace je samozřejmá a nezbytná součást komplexní péče o spinální pacienty. Po chirurgickém řešení je jedinou léčbou, která může pacientovi

Spasticita po cévní mozkové

Vydala Univerzita Karlova v Praze, Nakladatelství Karolinum jako učební text pro FTVS UK Sazba DTP Nakladatelství Karolinum První vydání, první dotisk

98/2012 Sb. VYHLÁŠKA. ze dne 22. března 2012

Neurorehabilitační péče po CMP

Rehabilitační oddělení

Masér pro sportovní a rekondiční masáž

1.1 Seznam příloh. Příloha č. 1 Souhlas Etické komise UK FTVS. Příloha č. 2 Informovaný souhlas (vzor) Příloha č. 3 Dotazník

Ambulantní kardiorehabilitace v Nemocnici ve Frýdku-Místku. Mgr.Chrostková Romana, Mgr.Chovancová Hana

Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty

Dynamická Neuromuskulární Stabilizace (DNS) podle Koláře:

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

I. INFORMACE Vinohradský den

Poruchy chůze u pacientů s roztroušenou sklerózou a možnosti jejich rehabilitační terapie

INFORMOVANÝ SOUHLAS. Příloha č. 2 Vzor informovaného souhlasu

PŘÍLOHY. Příloha 1: Oswestry Disability Index. ODI verze 2.1a. Index pracovní neschopnosti Oswestry

Nadační fond IMPULS byl založen v roce 2000 s cílem podporovat komplexní a kvalitní léčbu roztroušené sklerózy, její výzkum a osvětovou činnost.

Název IČO Krajská nemocnice Liberec, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

pedagogických pracovníků - kurzy

Základní rámec, DEFINICE, cíle, principy, oblasti působení. Výběrový kurz Úvod do zahradní terapie, , VOŠ Jabok Eliška Hudcová

Klinický profil, léčba a prognóza 121 případů Guillainova- Barrého syndromu u 119 nemocných prospektivně zaznamenaných v české národním registru GBS.

Uživatelská příručka. ICF Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. PhDr. Marek Zeman. Návod k použití

ZÁZNAM O DIAGNOSTICE A TERAPII PACIENTA

SPECIFIKA FYZIOTERAPIE U KRITICKY NEMOCNÝCH PO CHIRURGICKÝCH VÝKONECH

LÉČEBNÁ REHABILITACE U DĚTÍ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU V POOPERAČNÍM OBDOBÍ

6. 7. březen ročník

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš

ICF. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Návod k použití. Uživatelská příručka. Uživatelská příručka

PŘÍLOHY. Seznam příloh

Příloha č. 6 Závislost teploty kůže na délce expozice. Příloha č. 8 Grafické znázornění a hodnocení rozsahu popálenin pacienta

Vzdělání a/versus kompetence fyzioterapeutů. Mgr. Petr Pospíšil, Ph. D. Katedra podpory zdraví Fakulta sportovních studií MU

Obsah. Předmluva...13

Projekt SZŠ Kroměříž CZ /0.0/0.0/16_035/ Podpora podnikavosti a kreativity žáků Střední zdravotnické školy Kroměříž

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace Třebíč

Příloha č. 1 - Žádost o vyjádření etické komise FTVS UK

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

BOBATH KONCEPT. Techniky proprioceptivní a taktilní stimulace

Přílohy. Seznam příloh. Příloha č. 1 Souhlas etické komise FTVS UK. Příloha č. 2 Vzor informovaného souhlasu. Příloha č.

Dodatečné dotazy II. k zadávací dokumentaci k veřejné zakázce Modernizace a obnova přístrojového vybavení komplexní rehabilitační péče ve FN Olomouc

Klinické hodnocení u bolestí spojených s endometriózou. Bolest, kterou cítíte, je skutečná... i když to ostatní nevidí. A822523

Doporučená pohybová aktivita po prodělání CHOPN exacerbace

Vizuální zpětná vazba při tréninku stability. MUDr. M. Janatová, Ing. A. Bohunčák, MUDr. M. Tichá

Časný záchyt chronické obstrukční plicní nemoci v rizikové populaci

PŘÍLOHY Příloha 1 Příloha 2 Příloha 3 Příloha 4 Příloha 5 Příloha 6 Příloha 7

REGULAČNÍ OMEZENÍ a problémy, kterým by měli poskytovatelé předcházet

Jak podpořit naši stabilitu, PaedDr. Mgr. Hana Čechová

Pravidelný výstup z registru ReMuS

PROHLÁŠENÍ O OCHRANĚ OSOBNÍCH ÚDAJŮ. Ochranu soukromí a osobních údajů pacienta považujeme za prvořadou povinnost.

Dynamická Neuromuskulární Stabilizace (DNS) podle Koláře:

Název IČO Fakultní nemocnice Plzeň. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Pravidelný výstup z registru ReMuS

Kineziologie a rehabilitace

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Registr AINSO Technická podpora a pilotní výsledky z registru. Josef Bednařík, Miloš Suchý, Martina Pátá Neuromuskulární registry

6. Přílohy. Příloha č. 1: Vyjádření etické komise. Příloha č. 2: Vzor informovaného souhlasu pacienta

Prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc.

Pravidelný výstup z registru ReMuS

Návaznost a koordinovanost aktivit ucelené podpory návratu osob po CMP do aktivního a pracovního života

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

PNP bez paréz s EMG nálezem těžkého stupně a nutností užívání antiepileptik či opiátů

MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

6 PŘÍLOHY. Seznam příloh: Příloha č.1 vyjádření etické komise FTVS UK. Příloha č.2 - vzor informovaného souhlasu pacienta. Příloha č.

Nemocnice České Budějovice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Projekt zaměřený na monitoring diagnostiky a léčby bolesti u onkologicky nemocných pacientů. Brno Brněnské onkologické dny

PROHLOUBENÍ NABÍDKY DALŠÍHO VZDĚLÁVÁNÍ NA VŠPJ A SVOŠS V JIHLAVĚ

Jak si společně zacvičit, jak si společně ulevit

Tvorba elektronické studijní opory. Mgr. Libuše Danielová, PhDr. H. Kisvetrová, Ph.D.

Dynamická Neuromuskulární Stabilizace (DNS) podle Koláře:

Ošetřovatelský proces

Pravidelný výstup z registru ReMuS

ÚHRADA V CENTRECH SE ZVLÁŠTNÍ SMLOUVOU V ROCE 2014 DIAGNOSTICKÁ SKUPINA: ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA KONFERENCE PS PČR LISTOPAD 2014

Příloha č. 1: Potvrzený formulář Etickou komisí UK FTVS

VYHLÁŠKA ze dne 22. března 2012 o zdravotnické dokumentaci

Fakultní nemocnice Olomouc, Oddělení klinické psychologie

Český národní registr Guillain-Barrého syndromu: výsledky 34měsíčního fungování.

REGISTRAČNÍ LIST OŠETŘOVACÍHO DNE

PREVENCE ÚRAZŮ A PÁDŮ U SENIORŮ. Eva Nechlebová, Markéta Švamberk Šauerová Katedra biomedicínských předmětů VŠTVS Palestra

ŽIVOTNÍ CYKLUS LÉKŮ KLINICKÉ HODNOCENÍ STUDIE. Kateřina Kopečková FN Motol, Praha

Transkript:

INFORMACE O STUDII SLEDOVÁNÍ EFEKTU FYZIOTERAPIE s využitím virtuální reality U NEMOCNÝCH S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU INFORMACE O PROJEKTU Rehabilitace, respektive fyzioterapie hraje v léčbě roztroušené sklerózy mozkomíšní (RS) zásadní roli, protože dokáže komplexně a bez nežádoucích účinků ovlivňovat klinické projevy onemocnění a zlepšovat kvalitu života nemocných (je tedy nezbytná v sekundární prevenci nemoci). Vhodným fyzioterapeutickým programem v kombinaci s virtuální realitou, chceme zvýšit funkčnost horní končetiny a koordinaci trupového svalstva a tím zkvalitnit běžné denní činnosti. Využití virtuální reality v rámci rehabilitace by mělo pomoci pacientovi s navedením do správného pohybového vzorce za pomoci vizuálního a sluchového dojmu a s následným feedbackem, což usnadní zafixování vhodného pohybového vzorce. Předpokládáme, že při terapii dojde k nastartování autoreparačních procesů a přetrvání zlepšení klinických funkcí i dva měsíce po ukončení terapie. CÍLE STUDIE Cílem tohoto projektu je rozšířit poznání v oblasti fyzioterapie nemocných s roztroušenou sklerózou mozkomíšní a zefektivnit sekundární prevenci tohoto onemocnění. Ve studii budou porovnány dva různé způsoby fyzioterapie: 1. terapie s použitím metody Motorické programy aktivující terapie (MPAT) a Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) se zaměřením na horní končetiny, stabilitu trupu a nácviku vstávání (kontrolní skupina) 2. terapie s využitím virtuální reality se zaměřením na horní končetiny, stabilitu trupu a nácviku vstávání s následným feedbackem, vycházející z metod Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) a Motorické programy aktivující terapie (MPAT) Jedná se o randomizovanou studii, která je koordinovaná Klinikou rehabilitačního lékařství 3. LF UK a FNKV v Praze za spolupráce Fakulty aplikovaných věd Západočeské univerzity v Plzni. Výsledky pomohou ke zpomalení nástupu klinických příznaků, zlepšení klinických funkcí a k celkovému zlepšení kvality života lidí s RS. KRITÉRIA ÚČASTI VE STUDII Kritéria pro zahrnutí do studie: jednoznačná klinická diagnóza RS EDSS 2 a 6 určena neurologem nebo vyškoleným klinikem bez recidivy poslední měsíc bez změn v nemoci modifikující léčení a bez terapie kortikoidy v průběhu posledního měsíce schopen/a samostatnosti

přijmutí nejméně 15 terapií (hospitalizovaný nebo ambulantní pacient) s maximální dobou trvání 3 měsíců Vylučující kritéria: další faktory narušující mobilitu (např. mozková příhoda, těhotenství, zlomeniny) vážná kardiovaskulární nebo ortopedická dysfunkce snížené kognitivní funkce komplikující vyšetření a následnou terapii TERAPIE U všech terapeutických programů předpokládáme pozitivní vliv na vyšetřované parametry. Motorické programy aktivující terapie (MPAT) a Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Obě metody vycházejí z manuálního terapeutického přístupu na neurofyziologickém podkladu. Motorické programy aktivující terapie (MPAT) navozuje dílčí motorické funkce, které uzrávají v průběhu posturálního vývoje. Tyto programy jsou vybavovány pouze na podvědomé úrovni. Dochází k vyvolání a podpoře posturální stabilizace, zvyšuje se stabilizační funkce vsedě, při vstávání, stoji a nákroku. Dochází k aktivaci celého těla, k souhře mezi posturálním systémem, vzpřimovacím systémem a systémem fázických pohybů. Při terapii se funkčně centrují klouby celého těla, napřímí se páteř a aktivuje se dynamická reakce celého těla. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) je metoda sloužící k naučení daného pohybu a následně pohybového vzorce na základě kooperace alfa-motoneuronů a proprioreceptorů obsažených ve svalech, šlachách a kloubních pouzdrech. Díky opakování pohybu umožňuje opět nalézt vhodné efektivní pohybové vzorce s co možná nejvyšší biomechanickou efektivitou. Pohyb je vedený po diagonálách, který aktivuje končetinu od akra až po kořenové klouby a trup. Cílem terapie je obnovení funkčnosti dané končetiny, získání svalové síly a naučení vhodného pohybového vzorce. Terapie s využitím virtuální reality Při této terapii se bude využívat prototyp přístroje simulující určité prostředí promítané speciálními brýlemi v různých posturálních pozicích aktivovaných pomocí MPAT. Virtuální prostředí bylo naprogramováno tak, aby byl pacient motivován plnit různé úkoly horními končetinami vycházející z principů PNF. Vytvářený vizuální a sluchový prožitek umocňuje efekt terapie. Dochází k zvýšení koncentrace, utlumení rušivých elementů okolí a k multisenzorické stimulaci. To usnadní učení efektivního pohybového vzorce a jeho následné zafixování s cílem zlepšit běžné denní činnosti. PRŮBĚH A POPIS STUDIE V rámci této studie budou shromážděny některé sociodemografické údaje, údaje týkající se onemocnění a léčby. Dále budou účastníci podrobně vyšetřeni nezávislým vyšetřujícím a budou požádáni o vyplnění dotazníků. Klinické vyšetření obsahuje úkoly se zvýšenou obtížností během sedu, stoji nebo chůzi, např. zvedání

se z křesla, stabilita vsedě a vestoje, zapojení horních končetin při manipulaci s předměty. V rámci studie nabízíme 2 programy: Program 1 Hodinová Motorické programy aktivující terapie (MPAT) v kombinaci s využitím PNF metody a metod stabilizujících posturální svaly 2x v týdnu po dobu dvou měsíců. Program 2 Hodinová terapie s prototypem přístroje pro virtuální realitu využívající principu Motorických programů aktivujících terapii (MPAT) v kombinaci s PNF metodou k nácviku zapojení trupového svalstva, zlepšení funkčnosti a mobility horní končetiny. Vizualizace vedeného pohybu pomocí diagonál a obtahování symbolů usnadňuje správné zapojení horních končetin. VYŠETŘENÍ Základní údaje Ve studii budou účastníci uvádět tyto základní osobní informace a informace o onemocnění: věk, pohlaví výška, váha onemocnění: délka, Expanded Disability Status Scale (EDSS, škála kvantifikující postižení nervového systému u pacientů s RS), typ, doba od posledního relapsu RS, současná farmakologická léčba, doba od poslední rehabilitace, údaje o poslední léčbě kortikosteroidy, četnost pádů údaje o případně užívané hormonální antikoncepci Klinické vyšetření proběhne 3x těsně před začátkem, těsně po ukončení a dva měsíce po ukončení terapeutického programu ve FNKV v Praze pod vedením vyškoleného fyzioterapeuta, který byl seznámen s instrukcemi a pravidly měření.. Vyšetření bude trvat 1 1, 5 hodiny. Vyšetřující bude věnovat pozornost Vaší celkové kondici a v případě potřeby Vám dobu vyšetření přizpůsobí. Pro klinické vyšetření budou použity tyto validizované testy: RMI - Rivermead mobility index (Rivermeadský test pohyblivosti) - hodnocení pohyblivosti 5STS Five times Sit to Stand test (Test pěti vstání) hodnocení posazování BBS - Berg Balance Scale (Bergova balanční škála) hodnocení rovnováhy TIS - mod NV Trunk Impairment Scale modified to Norwegian version (Škála postižení trupu) hodnocení pohyblivosti v oblasti trupu 9HPT - Nine Hole Peg Test (Devítikolíkový test) hodnocení jemné manuální zručnosti HGS - Hand Grip Strength (Síla stisku ruky) hodnocení dynamometrem BNB - Box and Block Test (Kostičkový test) hodnocení hrubé manuální zručnosti Akcelerometr LIS 3LV02DQ (od firmy ST Micro) vyšetření třesu (frekvence, rytmicita, atd.)

V rámci studie budete požádáni o vyplnění těchto dotazníků: Visual Analogue Scale - subjektivní vnímání změn pacientem Visual Analogue Scale - subjektivní vnímání změn terapeutem MSIS-29 Multiple Sclerosis Impact Scale - 29 (Škála dopadu RS 29) dotazy na vnímání dopadu onemocnění EQ-5D-3L-health questionnare - (Evropský dotazník zdraví- 5 rozměrů- 5 úrovní)- dotazy se týkají mobility, sebeobsluhy, bolesti, denních činností zpětná vazba na videa Edinburský dotazník na praváctví Stupnice celkového hodnocení Dotazník týkající se virtuální reality RIZIKA SPOJENÁ S TOUTO STUDIÍ Tato studie neskýtá žádná rizika používá standardně používané vyšetřovací i terapeutické postupy. Vyšetření budou provádět kompetentní vyšetřující a terapii student fyzioterapie pod dohledem kvalifikovaných fyzioterapeutů. DŮVĚRNOST Výzkumný tým se zavazuje, že bude s osobními daty stejně tak jako s výsledky studie nakládat s nejvyšší důvěrností a anonymitou, podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Výsledky studie budou publikovány na mezinárodních kongresech a ve vědecké literatuře, avšak bez uvedení identity. PŘÍNOS PRO ÚČASTNÍKY Účast ve studii poskytne účastníkům příležitost zúčastnit se dvouměsíční ambulantní fyzioterapie. Po celou dobu studie budou mít možnost konzultovat svůj zdravotní stav a výsledky vyšetření v rámci této studie. Na vyžádání Vám zašleme také závěrečnou zprávu o výsledcích této studie. Účast na studii přispěje k posouzení vlivu různých metod fyzioterapie na průběh nemoci u nemocných s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. ÚČAST NA STUDII Účast na studii je plně dobrovolná. Účastníci mohou kdykoliv od tohoto rozhodnutí ustoupit. V případě, že se účastník nebude řídit výzkumným protokolem, nebo pokud se dávkování či druh léků, které účastník užívá, během studie významně změní, může být bez jeho souhlasu ze studie vyloučen.

Informovaný souhlas účastníka studie Já, níže uvedený, dávám souhlas k účasti ve studii s názvem: Jméno: Rodné číslo: SLEDOVÁNÍ EFEKTU FYZIOTERAPIE s využitím virtuální reality U NEMOCNÝCH S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU Identifikační kód: 1. Zcela dobrovolně souhlasím s účastí v této studii. 2. Prohlašuji, že splňuji kritéria zařazení do studie: jednoznačná klinická diagnóza RS EDSS 2 a 6 určena neurologem nebo vyškoleným klinikem bez recidivy poslední měsíc bez změn v nemoci modifikující léčení a bez terapie kortikoidy v průběhu posledního měsíce schopen/a samostatnosti schopen absolvovat nejméně 15 terapií (hospitalizovaný nebo ambulantní pacient) s maximální dobou trvání 3 měsíců 3. Prohlašuji, že se u mě neobjevily žádná vylučující kritéria: další faktory narušující mobilitu (např. mozková příhoda, těhotenství, zlomeniny) vážná kardiovaskulární nebo ortopedická dysfunkce 4. Souhlasím s absolvováním 2 klinických vyšetření, které proběhnou těsně před začátkem a těsně po ukončení terapeutického programu ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady (FNKV) v Praze. Náplní testů budou různé obecně používané, bezpečné klinické testy. Testována bude především funkce horních končetin (rychlost, přesnost, síla stisku, třes), rovnováha a stabilita (při sedu a stoji), orientace v prostoru (vstávání ze židle a posazení se zpět). Součástí každého vyšetření bude i vyplnění dotazníků (Edinburský dotazník na praváctví, dotazy týkající se únavy, vnímání onemocnění, změny probíhající v průběhu terapie) a zpětná vazba na videa. 5. Souhlasím, že podstoupím jednu z nabízených terapií na neurofyziologickém podkladě (Motorické programy aktivující terapii v kombinaci s Proprioceptivní neuromuskulární facilitací) nebo terapii využívající virtuální realitu. 6. Souhlasím s účastí na 15 terapiích, které budou probíhat hodinu 2x týdně po dobu dvou měsíců ve FNKV v Praze. 7. Souhlasím s pořízením a použitím fotografií a video záznamů mé osoby, které budou použity výhradně pro účely studie.

8. Byl(a) jsem plně informován(a) o účelu této studie, o procedurách s ní souvisejících a o tom, co se ode mne očekává. Měl(a) jsem možnost položit jakýkoliv dotaz, týkající se použité metody i účelu této studie a potvrzuji, že všechny mé dotazy byly zodpovězeny. 9. Souhlasím, že budu plně spolupracovat s lékaři studie a budu je ihned informovat, pokud se objeví změny mého zdravotního stavu nebo nečekané či neobvyklé projevy. 10. Vím, že mohu kdykoli svobodně ze studie odstoupit, aniž by to mělo vliv na kvalitu mého dalšího léčení. 11. Chápu, že informace v mé zdravotnické dokumentaci jsou významné pro vyhodnocení výsledků studie. Souhlasím s využitím těchto informací s vědomím, že bude zachována důvěrnost těchto informací. Podpis pacienta: Souhlasím Jméno pacienta: Datum: Já, níže podepsaný (klinický pracovník), tímto prohlašuji, že jsem dle mého nejlepšího vědomí vysvětlil/a cíle, postupy, výhody a rovněž také rizika a diskomfort vyplývající z této studie účastníku této studie nebo jeho zákonnému zástupci (jméno a příjmení).. Účastník poskytl svůj informovaný souhlas k účasti ve studii. Kopie informovaného souhlasu bude dobrovolníkovi poskytnuta. Datum: Podpis výzkumného pracovníka: Koordinátor studie: Lubomír Rodina, lubik.rodinka@gmail.com, 721 042 068 Garant studie: doc. PhDr. Kamila Řasová, Ph.D., kamila.rasova@gmail.com, 604 511 416