POSTERY 38 DMEV ROČNÍK 16 2013 SUPPLEMENTUM 1

POSTERY P POLYMORFIZMUS GLYOXALÁZY I A49C (ALAGLU) NEMÁ VÝZNAMNÝ VLIV NA ROZVOJ CHRONICKÝCH KOMPLIKACÍ DIABETES MELLITUS Škrha J. jr.,, Muravská A., Horová E., Prázný M., Škrha J., Kalousová M. III. interní klinika. LF UK a VFN, Praha Ústav lékaøské biochemie a laboratorní diagnostiky. LF UK a VFN, Praha Cíl studie: Glyoxaláza I je významný enzym degradující methylglyoxal a glyoxal hlavní prekurzory koneèných produktù pokroèilé glykace (AGEs). Cílem studie bylo zhodnotit vliv polymorfizmu glyoxalázy I A49C (AlaGlu) na rozvoj chronických cévních komplikací u pacientù s diabetem. Soubor vyšetøených a metody: Celkem bylo vyšetøeno 54 pacientù 7 pacientù s diabetem. typu /DM/ (prùmìrný vìk 44 ± let), 0 pacientù s diabetem. typu /DM/ (prùmìrný vìk 64 ± let) a 5 zdravých kontrol (prùmìrný vìk 4 ± 6 let). Metodou RFLP-PCR byl u všech osob vyšetøen polymorfizmus glyoxalázy I A49C. Kromì standardních biochemických parametrù byli pacienti vyšetøeni na pøítomnost mikrovaskulárních komplikací mikroalbuminurie pomocí albumin-kreatinin ratio, retinopatie vyšetøením oèního pozadí a neuropatie dle neurologického vyšetøení. Výsledky: Pacienti s DM mìli horší kompenzaci diabetu ve srovnání s pacienty s DM (70 ± 4 vs. 64 ± 8, p < 0,0). Podobnì byl výskyt retinopatie u pacientù s DM vyšší než u pacientù s DM (relativní èetnost vs. 7 %). Naopak neuropatické komplikace èi nefropatie se ve srovnání s DM vyskytovaly více u DM ( vs. 7 %), resp. ( vs. 9 %). Èetnost genotypù polymorfizmu A49C se významnì nelišila mezi pacienty s DM, DM a kontrolami (AA: 7, a 0 %; AC: 46, 44 a 9 %; CC: 6, 4 a 5 %, test, ns). Relativní èetnost mutované alely byla srovnatelná ve všech skupinách pacientù 46 % u DM, 49 % u DM a 48 % u zdravých kontrol. Kompenzace diabetu vyjádøená koncentrací glykovaného hemoglobinu HbA c nebyla ani u DM ani u DM významnì rozdílná v rámci jednotlivých skupin pacientù s rùznými genotypy (AA: 7 vs. 66 mmol/mol; AC: 69 vs. 64 mmol/mol; CC: 69 vs. 6 mmol/mol, ANOVA, ns). Rovnìž pacienti s mikroangiopatickou komplikací (neuropatií, nefropatií èi retinopatií) nevykazovali statisticky významnou vyšší èetnost mutované alely. Závìr: Studie neprokázala významné rozdíly v èetnosti alel polymorfizmu A49C (AlaGlu) mezi diabetickou a nediabetickou populací. Rovnìž nebyla potvrzena souvislost mezi pøítomností mutované alely genu glyoxalázy I a rozvojem diabetické mikroangiopatie. Je pravdìpodobné, že na hromadìní koneèných produktù pokroèilé glykace se u diabetu pøi rozvoji chronických cévních zmìn uplatòují jiné faktory, jejichž poznání bude vyžadovat další výzkum. Práce byla podpoøena grantem GAUK 6. P SÉROVÉ KONCENTRACE A GENOVÉ EXPRESE NOVÝCH ME- TABOLICKÝCH REGULÁTORÙ ZE SKUPINY ANGIOPOIETINU PODOBNÝCH FAKTORÙ U PACIENTÙ S OBEZITOU A DIA- BETES MELLITUS. TYPU: VLIV NÍZKOKALORICKÉ DIETY Trachta P., Drápalová J., Èechová M., Køížová J., Kaválková P., Jahodová J., Pavlovièová R., Lacinová Z., Mráz M., Haluzík M. III. interní klinika. LF UK a VFN, Praha Úvod: Angiopoietinu podobné faktory (angiopoietin-like factors ANGPTL) pøedstavují nedávno identifikovanou skupinu proteinù úèastnících se kromì angiogeneze i metabolických regulací. Jejich úloha pøi vzniku diabetes mellitus. typu (DM) a obezity však doposud není dostateènì prozkoumána. Cílem naší práce bylo proto posoudit zmìny sérových hladin ANGP- TL-, -4 a -6 a jejich expresí v podkožní tukové tkáni u pacientù s obezitou a diabetes mellitus. typu za bazálních podmínek a po dietní intervenci. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 5 obézních pacientek s DM (DM skupina) a 5 zdravých žen s normální hmotností. Sérové koncentrace a mrna exprese ANGPLT-, -4, -6 a dalších adipokinù v podkožní tukové tkáni byly stanoveny vstupnì a po týdnech nízkokalorické diety (VLCD, energetický pøíjem 500 kj/den). Výsledky: V porovnání s kontrolní skupinou dosahovaly u obézních diabetièek bazální koncentrace ANGPTL- signifikantnì nižších hodnot (56,8 ±,5 vs. 9,7 ± 7, ng/ml, p < 0,00), zatímco hladiny sérového ANGPTL-4 byly naopak zvýšené (8, ± 9,4 vs. 46,5 ± 5, ng/ml, p < 0,00). Cirkulující koncentrace ANGPTL-6 se mezi obìma skupinami nelišily (94, ±,0 vs. 70,8 ± 8,5 ng/ml, n.s.). V kombinované populaci korelovaly sérové hladiny ANGPTL-4 pozitivnì s BMI, glykémií, inzulínem, HDL, LDL a hscrp, zatímco u ANGPTL- byla pozorována jenom korelace s LDL. Tøi týdny nízkokalorické diety vedly kromì redukce tìlesné hmotnosti (BMI 50,4 ±,6 vs. 48,0 ±,4, p < 0,00) k dalšímu poklesu hladin ANGPTL- (,0 ± 5, ng/ml, p < 0,00) a vzestupu ANGPTL-4 (50,8 ±,4 ng/ml, p < 0,05), zatímco koncentrace ANGPTL-6 nebyly VLCD signifikantnì ovlivnìny (77, ± 7,0 ng/ml, n.s.). Podkožní tuková tkáò obézních pacientek s DM vykazovala signifikantnì vyšší mrna expresi ANGPTL-6 než ve skupinì zdravých kontrol, pøièemž VLCD tento rozdíl dále nemìnila. mrna exprese ANGPTL- nebyla v podkožní tukové tkáni detekovatelná, zatímco mrna exprese ANGPTL-4 se v žádné ze sledovaných skupin nelišila. Závìr: U pacientù s obezitou a diabetes mellitus. typu vykazují sérové hladiny ANGPTL- a ANGPT-4 tendence k protichùdným hodnotám, které se dále prohlubují po kalorické restrikci. Zvýšená exprese ANGPTL-6 se mùže podílet na regulaci angiogeneze v tukové tkáni obézních diabetikù. Podporováno: RVO-VFN6465/0, IGA NT 99-4 a SVV6450. 8 DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM

P ROZDÍLNÉ MECHANIZMY PODMIÒUJÍCÍ DIETNÌ INDU- KOVANOU STEATÓZU: VÝZNAM DEGRADACE A SEKRE- CE TRIGLYCERIDÙ, SYNTÉZY MASTNÝCH KYSELIN A JE- JICH OXIDACE Cahová M., Daòková H., Páleníèková E., Papáèková Z., Kazdová L. Centrum experimentální medicíny, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Úvod: Nealkoholická jaterní steatóza (NAFLD), asociovaná s metabolickým syndromem, je jednou z pøíèin jaterní inzulínové rezistence. Cílem naší studie bylo urèit vliv dvou odlišných diet (vysokosacharózové (VSD) a vysokotukové (VTD) ( na hlavní metabolické dráhy, které potenciálnì mohou pøispívat k rozvoji steatózy: ) lipolýza mìøená podle aktivit lysozomální hepatické lipázy; ) oxidace mastných kyselin (MK); ) MK syntéza de novo; 4) sekrece VLDL (very low density lipoproteins). Metodika: Hereditárnì hypertriglyceridemiètí potkani (samci, 00 ± 5 g) krmení VTD (60 kal% sádla) nebo VSD (70 kal% sacharózy) po dobu 4 týdny. Výsledky: Obì diety vedly k akumulaci triacylglycerolù (TAG) v játrech (VTD > VSD). Aktivita lysozomální lipázy byla zvýšená v obou skupinách (SD vs. VSD vs. VTD: 98 ± 8 vs. 9 ± vs. 65 ± 8 μmol MK.mg prot -.60 min - ) a pøímo korelovala s obsahem intracelulárních TAG. Druh diety významnì ovlivnil zpùsob další utilizace MK uvolnìných štìpením intracelulárních TAG (tab. ). Ve skupinì krmené VSD byla významnì posílena tvorba a sekrece VLDL, syntéza MK de novo a snížena oxidace MK zatímco VTD mì la zcela opaèný úèinek. Potkanùm byla aplikována 4 C-palmitová kyselina (0 μci), o 90 min. pozdìji byly z jater pøipraveny jaterní øízky, inkubovány in vitro 0 min. a stanovena inkorporace 4 C do metabolitù. Hodnoty jsou vyjádøeny v nmol kys. palmitové na g tkánì, * p < 0,05 ** p < 0,0 VSD vs. SD laèné; p < 0,05, p < 0,00 VSD vs. SD syté; ### p < 0,00 VTD vs. SD laèné; xx p < 0,0, xxx p < 0,00 VTD vs. SD syté. Závìry: Prokázali jsme, že jaterní steatóza není primárnì dùsledkem poruchy odbourávání TAG v játrech, ale závisí na jiných mechanizmech (zvýšené syntéze MK de novo nebo poruše sekrece VLDL), které jsou specifické pro rùzné druhy dietní intervence. Studie byla podpoøena projektem rozvoje výzkumné organizace 00000 (IKEM) Institucionální podpora a grantem GAÈR P0//48. P4 ÚLOHA KINÁZY JNK A KASPÁZY V INDUKCI APOPTÓ- ZY A STRESU ENDOPLAZMATICKÉHO RETIKULA NASY- CENÝMI MASTNÝMI KYSELINAMI U PANKREATICKÝCH BETA-BUNÌK Nìmcová V., Šrámek J., Balušíková K., Kováø J. Oddìlení bunìèné a molekulární biologie ÚBBMB a Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy,. lékaøská fakulta UK, Praha Úvod: Chronicky zvýšená hladina mastných kyselin (MK) v krvi pøispívá k úbytku pankreatických beta-bunìk u nemocných s diabetem. typu, a to zejména mechanizmem apoptózy. Na experimentálním modelu linie lidských pankreatických beta-bunìk NESY jsme již døíve ukázali, že nasycené MK (tj. kyselina palmitová a stearová), indukují stres endoplazmatického retikula a bunìènou smrt. Dle literárních údajù mohly být klíèovými hráèi v indukci apoptózy stresem ER kináza JNK a kaspáza. Cílem práce bylo objasnit úlohu tìchto molekul v indukci apoptózy pankreatických beta-bunìk pùsobením kyseliny stearové. Výsledky: Pùsobení kyseliny stearové vede u pankreatických beta-bunìk linie NESY k aktivaci stresu ER spojeného s aktivací kinázy JNK a k aktivaci kaspázy. Inhibice aktivity kinázy JNK pomocí specifického inhibitoru ani umlèení exprese kaspázy pomocí sirna neinhibuje apoptózu indukovanou pùsobením kyseliny stearové. Zjistili jsme však, že inhibice aktivity kinázy JNK a umlèení exprese kaspázy je spojeno se sníženou indukcí exprese proteinu BiP, markeru stresu ER, po pùsobení kyseliny stearové. To naznaèilo možnou úlohu JNK a kaspázy v regulaci stresu ER. Ukázali jsme, že inhibice aktivity kinázy JNK vede ke snížení exprese proteinu BiP i pøi indukci stresu ER pomocí thapsigarginu, syntetického ER stresoru. Umlèení exprese kaspázy však pøi indukci stresu ER thapsigarginem nemìlo vliv na hladinu proteinu BiP. Závìr: Naše výsledky ukazují, že kináza JNK a kaspáza nejsou klíèovými molekulami pro indukci apoptózy nasycenými MK u pankreatických beta-bunìk, ale že se uplatòují v modulaci stresu ER indukovaného pùsobením MK. Regulaèní úloha JNK v stresu ER se zdá být obecnìjšího charakteru, na rozdíl od kaspázy, která se uplatòuje pouze pøi indukci stresu ER specifickými stimuly, napø. pùsobením nasycených MK. Práce byla podpoøena výzkumným zámìrem. LF UK MSM 006084, granty SVV-00-60704 a SVV-0-6706, projektem UNCE 0405 a PRVOUK. P. Tabulka : Inkorporace 4C palmitové kyseliny uvolnìné z intracelulárních TAG do CO, intermediátù trikarboxylových kyselin (TCA), -hydroxybutyrátu a VLDL v jaterních øízcích in vitro. SD VSD VTD laèní sytí laèní sytí laèní sytí CO 6 ±,,9 ± ±,5 * 8, ± 0, 5 ± 0,7 9,8 ± 0,8 TCA intermediáty 55, ±,6 4, ±,4 46,6 ±,8 ** 5,7 ±,5 54, ± 4, 40, ± -hydroxybutyrát 69 ± 9 04 ± 8 80 ± 8 ** 78 ± 5 45 ± ### 480 ± xxx VLDL 58 ± 5 40 ± 44 7 ± 9 ** 85 ± 9 4 ± 6 ### 86±5 xx P. Tabulka : Sekrece VLDL z jater. Popis viz tab., p < 0,00 VTD vs. VSD SD VSD VTD Sekrece VLDL in vivo (μmol, 60 min -, kg), ± 0,7 45,7 ± 6, +++ 8, ± 0,5, DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM 9

P5 VLIV TELMISARTANU A HYPERINZULINÉMIE NA EXPRE- SI GENÙ U PACIENTÙ S PORUCHOU GLUKÓZOVÉ TOLE- RANCE Klementová M., Wohl P., Švehlíková E., Kratochvílová S., Kopecký J., Halbhuber Z., Blatný R., Pelikánová T. Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Èeská republika Central European Biosystems, Praha, Èeská republika Úvod: Mechanizmus zlepšení glukózového a lipidového metabolizmu cestou blokády angiotenzinových receptorù není u lidí dosud zcela vysvìtlen. Naším cílem bylo nalézt geny, jejichž exprese bude ovlivnìna podáváním telmisartanu a zároveò zohlednit roli hyperinzulinémie. Metodika: pacientù s poruchou glukózové tolerance dokonèilo dvojitì zaslepenou, randomizovanou cross-over studii. Pacienti užívali týdny 60 mg/d telmisartanu (T) nebo placebo (P) a poté naopak s týdenní wash-out periodou. Na konci každé periody byl proveden hyperinzulínový euglykemický clamp. V èase 0 a 0 min. byly izolovány mononukleární buòky ze žilní krve, ze kterých byla získána RNA. Poté byl stanoven profil 45 tis. genù metodou expresní microarraye. Funkèní vztahy ovlivnìných genù byly hodnoceny programem MetaCore. Výsledky: Významný rozdíl v expresi genù byl nalezen mezi T 0 min. (od poèátku clampu) a P v èase 0 min. (48 genù, p 0,05) a mezi T 0 min. a P 0 min. (54 genù, p 0,05). Vìtšina genù se zmìnìnou expresí hraje dùležitou roli v signalizaci IFN a, IL-, IL-5, IL-6, IL- a IL-7 a úèastní se imunitní odpovìdi. Nalezeny byly také rozdíly v expresi genù, které jsou souèástí signalizace GnRH, regulace zánìtlivé odpovìdi glukokortikoidy a regulace bunìèného metabolizmu transkripèním faktorem AP-. Rozdíly v expresi genù mezi P0 a P0 (4 genù, p 0,) a T0 a T0 (5 genù, p 0,) nebyly statisticky významné. Závìr: Naše výsledky prokazují, že telmisartan mìní aktivaci genù a signálních drah úèastnících se prozánìtlivých procesù, imunitní reaktivity a pravdìpodobnì i hormonálního øízení bunìèných procesù. Tyto procesy se bezprostøednì týkají patofyziologických mechanizmù rozvoje diabetu a metabolického syndromu. Exprese genù nebyla ovlivnìna krátkodobou hyperinzulinémií. Podpoøeno MZO 00000. P6 TRANSPLANTACE INZULÍN PRODUKUJÍCÍ TKÁNÌ U DIA- BETU. TYPU: VLIV NA CITLIVOST K INZULÍNU A GLUKÓ- ZOVOU TOLERANCI Fábryová E., Vávrová E., Cahová M., Køíž J., Páleníèková E., Saudek F. Klinika diabetologie, CD IKEM, Praha Centrum experimentální medicíny, IKEM, Praha Úvod: Diabetes. typu (TD) je chronické metabolické onemocnìní, charakteristické progresivnì se zhoršující funkcí beta-bunìk pankreatu. Dosavadní léèba TD se opírá o léky ovlivòující inzulínovou rezistenci èi stimulující inzulínovou sekreci. Transplantace (Tx) inzulín produkující tkánì je provádìna u pacientù s TD, ale klinická zkušenost s pacienty po kombinované transplantaci ledviny a pankreatu, u nichž typ diabetu nebyl pùvodnì vzat v úvahu, nebo byl reklasifikován, ukazuje, že normalizace sekrece inzulínu (vèetnì dynamiky) mùže na rozdíl od pouhé substituce zásadním zpùsobem ovlivnit metabolizmus glukózy i citlivost tkání na inzulín pøi TD. Cílem studie bylo zhodnotit, zda transplantace Langerhansových ostrùvkù (LO) povede ke zlepšení metabolizmu glukózy a periferní inzulínové rezistence u zvíøecího modelu TD. Model: Myši C57BL/6 krmené týdnù vysokotukovou dietou (VTD) sloužili jako pøíjemci LO. LO byly izolované z pankreatù myší C57BL/6 živených standardní dietou. Pøíjemci skupiny A: týdnù VTD TxLO 8 týdnù VTD; kontrolní skupina: týdnù VTD sham operace 8 týdnù VTD. LO byly transplantovány do jater pøíjemce v celkové anestezii injekcí do periferní vìtve portální žíly (0 LO/g) v celkovém objemu 00 50 ul média. Celková inzulínová senzitivita byla mìøena pomocí inzulínového toleranèního testu (ITT), glukózová tolerance pomocí intraperitoneálního glukózového toleranèního testu (IPGT) a vyjádøena jako plocha pod køivkou (AUC). Senzitivita tukové tkánì k inzulínu byla stanovena podle inkorporace inzulínem stimulované 4 C-glukózy do lipidù in vitro. Výsledky: týdnù podávání VTD vedlo k navození inzulínové rezistence (ITT AUC : 47 ± vs. 5,6 ± 9, p < 0,00; inzulínem stimulovaná inkorporace 4 C-glukózy: 47 ± vs. 87 ± 6 % bazální hodnoty), jsou uvedeny hodnoty pøed zahájením a po týdnech dietní intervence. 6 týdnù po transplantaci jsme u transplantované skupiny prokázali zlepšení glukózové tolerance (IPGTT AUC : 665 ± 0 vs. 95 ± 9 μmol glukózy. 0 min - ) a celkové inzulínové senzitivity (ITT AUC : 404 ± 4 vs. ± 9 μmol glukózy. 60 min - p < 0,05). In vitro jsme prokázali trend ke zvýšené inkorporaci glukózy do tukové tkánì v bazálním stavu (8 ± 0,7 vs. 6 ± 0, μmol glukózy.g -, n.s.), a signifikantní zvýšení po stimulaci inzulínem (,7 ± 0,5 vs. 9, ± 0,6 μmol glukózy.g -, p < 0,0). Ve skupinì transplantovaných zvíøat jsme zjistili hraniènì vyšší obsah triacylglycerolù (TAG) v játrech (59 ± 5 vs. ± 9 μmol.g -, p = 0,05), což mùže být dùsledkem lokálnì zvýšené koncentrace inzulínu v okolí transplantovaných LO. Nenašli jsme rozdíly v obsahu TAG ve svalu (5 ±,4 vs. 46 ± 4,6 μmol.g -, n.s.). Závìr: U modelu dietnì indukované inzulínové rezistence jsme prokázali, že transplantace LO vede ke zvýšení celkové inzulínové senzitivity a glukózové tolerance. Pøesný mechanizmus bude pøedmìtem dalšího zkoumání. Podpoøeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00000 (IKEM) Institucionální podpora. P7 FUNKÈNÍ VYŠETØENÍ IZOLOVANÝCH LANGERHANSO- VÝCH OSTRÙVKÙ PO INKUBACI VE STABILIZAÈNÍM MÉDIU Habart D., Cahová M., Papáèková Z., Fabryová E., Saudek F. Laboratoø Langerhansových ostrùvkù, Centrum diabetologie IKEM, Praha Laboratoø metabolizmu diabetu, Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha Úvod: Transplantace izolovaných Langerhansových ostrùvkù je ménì invazivní alternativou transplantaèní léèby diabetu. 40 DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM

Mikroorgánový štìp pro klinické použití pøipravujeme z pankreatù kadaverózních dárcù, kteøí nesplòují indikaèní kritéria pro orgánovou transplantaci. V rámci dlouhodobého projektu se vìnujeme optimalizaci stabilizaèního média, v nìmž jsou ostrùvky uchovány pøed transplantací pøíjemci. Cílem této studie bylo upravit funkèní vyšetøení izolovaných ostrùvkù tak, aby bylo vhodné pro hodnocení stabilizaèního efektu média. Metody: Po hod. až dnech inkubace ve stabilizaèním médiu byly izolované Langerhansovy ostrùvky (cca 50) uloženy na polykarbonátovou membránu s 8 μm póry (Transwell Inserts, Corning cat.# 48) a postupnì byly vystaveny rùzným koncentracím glukózy v poøadí:, 0 a mm, popø. znovu 0 mm. Po 60 0 min. inkubace pøi 7 C a 5% C0 byly odebírány vzorky pro stanovení krysího inzulínu nebo lidského c-peptidu uvolnìného do média (MP Biochemicals cat. #07600, Roche cat.# 084897). Na konci testu byly sejmuty mikrofotografie ostrùvkù obarvených na pøítomnost zinku dithizonem (kamera CMOS /, Mpxl) a ostrùvky byly lyzovány pufrem s SDS. Sekrece inzulínu byla normalizována buï na množství ostrùvkù (ostrùvkové ekvivalenty IE byly stanoveny vlastním programem Meranie), nebo na množství DNA ve vzorcích bez p øímìsi exokrinní tkánì. Hodnocen byl relativní vzestup (stimulaèní index) a pokles sekrece inzulínu v závislosti na koncentraci glukózy a relativním množství uvolnìného inzulínu. Výsledky: Fluorimetrickou metodou s využitím interkalaèní barvy PicoGreen (Invitrogen) jsme dosáhli vysoké citlivosti pøi stanovení množství DNA v lyzátu (v jediném ostrùvku, tj. 0 pg/ IE) a dobré korelace s poètem ostrùvkových ekvivalentù (linearita mezi 00 IE, R^ = 0,97). Nový postup umožnil paralelní provedení 6 replikátù, což pøispìlo ke zlepšení interpretace výsledku. Kvalitní ostrùvky byly charakterizovány vysokým stimulaèním indexem (cca 0 pro c-peptid), poklesem sekrece asi na polovinu po snížení koncentrace glukózy a konzistentní odpovìdí ve všech replikátech. Poškozené ostrùvky vykazovaly nekonzistentní odpovìdi v replikátech a postupnì narùstající hladinu inzulínu v médiu bez ohledu na koncentraci glukózy. Závìr: Novì zavedená nenároèná a zároveò robustní metoda umožòuje testování regulované odpovìdi izolovaných ostrùvkù na koncentraci glukózy ve vztahu k množství testovaných ostrùvkù. Metodu využijeme pøi hodnocení úprav stabilizaèního média a pøi výstupní kontrole kvality mikroorgánového štìpu pøed klinickou transplantací Langerhansových ostrùvkù. Studie byla podpoøena z grantu IGA MZ ÈR, grant NT099. P8 HLADINY TÌŽKÝCH KOVÙ A JEJICH VAZEBNÝCH PROTEI- NÙ U DIABETIKÙ. TYPU S POSTIŽENÍM LEDVIN Tanhäuserová V., Raudenská M., Pácal L., Ku ricová K., Gumulec J., Svojanovský J., Øehoøová J., Ruttkay-Nedecký B. 4, Zitka O. 5, Kizek R. 4,5, Masaøík M.,5, Kaòková K. Ústav patologické fyziologie, Lékaøská fakulta, Masarykova univerzita, Brno II. interní klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno Interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice Brno, Brno 4 Ústav chemie a biochemie, Agronomická fakulta, Mendelova univerzita, Brno 5 Støedoevropský technologický institut, Vysoké uèení technické, Brno Úvod: Diabetes mellitus. typu je doprovázen zvýšenou tvorbou kyslíkových a dalších radikálù, což vyžaduje kompenzatorní aktivaci antioxidaèních mechanizmù (enzymatických i neenzymatických). Jedním z proteinù s antioxidaèním úèinkem je metallothionein (MT) vázající ionty tìžkých kovù (napø. Zn, Cu, Pb èi Cd). MT významnì ovlivòuje metabolizmus zinku a tím rovnìž sekreci inzulínu beta-buòkou. Hladiny zinku jsou u diabetikù typicky snížené jako dùsledek zvýšené renální clearance. Význam zinku pro metabolizmus glukózy podtrhuje i asociace polymorfní varianty v genu pro transmembránový pøenašeè zinku (ZnT-8) s TDM v celogenomové asociaèní studii (Sladek R et al.: Nature, 007). Cílem práce bylo stanovit koncentrace vybraných tìžkých kovù, koncentraci MT, antioxidantù a relevantních SNPs u diabetikù. typu s variabilním postižením ledvin (minimálnì ve stádiu mikroalbuminurie) a zdravých jedincù. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 7 TDM a 80 zdravých lidí. Pomocí PCR jsme stanovili 4 SNP v genech SOD (rs4880), MTA (rs86600) a BCL (rs795, rs9444). Ve vzorku periferní krve jsme mìøili hladiny Zn, Cu, Pb, a Cd, koncentraci MT, redukované a oxidované formy glutationu, cysteinu a bilirubinu. Dále byla stanovena aktivita SOD a celková antioxidaèní aktivita. Výsledky: Koncentrace MT i Zn byly signifikantnì vyšší ve skupinì diabetikù ve srovnání s nediabetiky (P = 0,04 a 0,0, Mann-Whitney), pøièemž jejich hladiny nekorelovaly s GFR (r = -0,4 a 0,, P > 0,05, Spearman). U 55 % diabetikù navíc byla zjištìna vysoká koncentrace mìdi (tj. > μg/ml, maximum 0 μg/ ml [referenèní interval,5 μg/ml]) a ani hladiny mìdi nekorelovaly s GFR (r = -0,06, P > 0,05, Spearman). Porovnání genotypových frekvenci mezi diabetiky a kontrolami prokázalo signifikantnì významný rozdíl v SOD (rs4880, P = 0,09, Fisher exact), kde jsme rovnìž nalezli hraniènì významný vztah genotyp-fenotyp: SOD vs. aktivita SOD (P = 0,06, genotyp GG spojen s nejvyšším mediánem aktivity) a SOD vs. pomìr GSH/GSSG (P = 0,055, genotyp GG spojen s nejnižším mediánem pomìru). Závìr: U diabetikù. typu s nefropatií jsme nalezli zvýšené koncentrace MT, zinku a mìdi v krvi. Funkèním dùsledkem by mohla být akcelerovaná tvorba radikálù. Zvýšení koncentrace MT je pravdìpodobnì odpovìï na vyšší koncentrace kovù. Protože koncentrace mìdi ani zinku nekorelovaly s GFR, zdá se, že jejich zvýšení není dùsledkem poklesu clearance a vyžaduje tedy další objasnìní. Práce byla podpoøena grantem IGA MZ ÈR NT98 a projektem OPVK CZ..07/.4.00/.00. DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM 4

P9 EFEKT PRENYLOVANÝCH IZOFLAVONÙ A ISCHEMICKÉ- HO PRECONDITIONINGU U ISCHÉMIE-REPERFUZE SRD- CÍ DIABETICKÝCH POTKANÙ V EXPERIMENTU Bartošíková L., Neèas J., Bartošík T., Fráòa P., Pavlík M. Ústav fyziologie, Lékaøská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci Anesteziologicko-resuscitaèní klinika, FN u Sv. Anny v Brnì II. interní klinika, FN u Sv. Anny v Brnì Úvod: Pomiferin a osajin patøí mezi dominantní obsahové látky plodù Maclura pomifera. Podle struktury je øadíme mezi angulární prenylované izoflavony. Cílem studie bylo sledovat efekt testovaných látek, preconditioningu a ischémie-reperfuze (IR) na zmìny biomechanických ukazatelù diabetických srdcí laboratorních potkanù. Metodika: Diabetes mellitus byl u pokusných zvíøat navozen jednorázovým podáním streptozocinu (60 mg/kg). Glykémie byla stanovena po 7 hodinách, do experimentu byla zaøazena zvíøata s hodnotou 8 ± 4 mmol/l. Zvíøata byla metodou náhodného výbìru rozdìlena do 7 skupin (kontrolní, IR, PRE+IR, IR+pomiferin, IR+osajin, PRE+pomiferin+IR, PRE+osajin+IR). Léèeným skupinám byl podáván pomiferin, resp. osajin p.o. (0 mg/kg/ den). Po 5 týdnech byla zvíøatùm v celkové anestezii a po i.p. podání heparinu (500 IU) odebrána srdce pro následnou perfuzi. Ischemický preconditioning (PRE) byl navozen opakovanou 5min. ischémií následovanou 5min. reperfuzí u vybraných skupin. Následnì byla použita metoda modifikovaného modelu perfuze dle Langendorffa. Pracovní režim byl nastaven: stabilizace ischémie reperfuze s jednotlivými intervaly: 0 0 60 minut. LVP, LVEDP a kontraktilita (dp/dt) byly následnì monitorovány. Výsledky: Pøedléèení pomiferinem vedlo u skupiny IR+pomiferin k signifikantnímu nárùstu hodnoty LVP (86 ± 7 %) a dp/ dt (86 ± 7 %) a k poklesu hodnoty LVEDP ( ± mmhg) ve srovnání se skupinou IR (6 ± 7 %; 66 ± 7 %, 4 ± 4 mmhg). U srdcí zvíøat pøedléèených a s preconditioningem (PRE + pomiferin + IR) došlo rovnìž k signifikantnímu nárùstu hodnoty LVP (94 ± 4 %) a dp/dt (94 ± 5 %) a poklesu hodnoty LVEDP ( ± mmhg) ve srovnání se skupinou PRE+IR (74 ± 9 %; 87 ± 9 %; 8 ± 7 mmhg). Pøedléèení osajinem vedlo u skupiny IR + osajin k signifikantnímu nárùstu hodnoty LVP (8 ± 8 %) a dp/dt (8 ± 7 %) a k poklesu hodnoty LVEDP (4 ± 4 mmhg) ve srovnání se skupinou IR (6 ± 7 %; 66 ± 7 %, 4 ± 4 mmhg). U srdcí zvíøat pøedléèených a s preconditioningem (PRE + osajin + IR) došlo rovnìž k signifikantnímu nárùstu hodnoty LVP (9 ± 5 %) a dp/dt (9 ± 7 %) a poklesu hodnoty LVEDP (6 ± 4 mmhg) ve srovnání se skupinou PRE+IR (74 ± 9 %; 87 ± 9 %; 8 ± 7 mmhg). Závìr: Studie ukázala na pozitivní efekt preconditioningu a kardioprotektivní efekt pomiferinu a osajinu za stavu ischemicko-reperfuzního poškození srdcí diabetických potkanù. Klíèová slova: pomiferin, osajin, preconditioning, ischémie-reperfuze, srdce, laboratorní potkan P0 MOŽNOSTI SCINTIGRAFIE U PACIENTÙ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY Lang O., Kuníková I. Klinika nukleární medicíny, UK. LF a FNKV, Praha Úvod: Syndrom diabetické nohy je závažný stav, který potenciálnì ohrožuje pacienta amputací. Vèasná diagnóza potenciálních komplikací je nezbytná pro efektivní léèbu a scintigrafické metody díky své vysoké citlivosti a neinvazivnosti k ní mohou pøispìt významnou mìrou. Metody: Scintigrafickou metodu volíme podle toho, který patologický proces chceme sledovat. Využíváme pøitom vlastnosti radiofarmak a jejich biodistribuci; zobrazujeme ji dynamicky nebo staticky, planárnì nebo tomograficky (SPECT, PET) i s využitím hybridních kamer (SPECT/CT, PET/CT). Scintigrafie skeletu poskytuje informace o velikosti prokrvení nohy, o permeabilitì kapilár a o metabolické aktivitì osteoblastù a osteoklastù. Je vhodná k detekci èasných zmìn a sledování vývoje patologických zmìn v èase. Pro detekci zánìtu mùžeme použít znaèené leukocyty (pozitivní chemotaxe), gallium citrát (vazba na transferin a bakterie) nebo mùžeme využít detekci zvýšené spotøeby glukózy. Ta je typická také pro aktivní aterosklerotické zmìny konèetinových tepen. Pro detekci pøítomnosti lymfedému použijeme lymfoscintigrafii. Výsledky: Scintigrafie skeletu má obecnì vysokou senzitivitu (pro OM 80 90 %), ale nízkou specificitu (pro OM 8 46 %), protože zvýšená kostní pøestavba doprovází prakticky jakékoli patologické zmìny skeletu. Nepomùže tedy v odlišení fraktury od zánìtu, na druhou stranu normální nález postižení skeletu vyluèuje. Možnost semikvantitativního posouzení metabolického obratu kostní tkánì nám umožní opakovaným vyšetøením sledovat vývoj chorobného procesu a efekt léèby. Znaèené leukocyty mají pro detekci zánìtu vysokou senzitivitu i specificitu (pro OM 7 00 % a 67 98 %). K odlišení celulitidy a osteomyelitidy pomùže hybridní zobrazení s možností patologický proces pøesnì lokalizovat. Nevýhodou je možnost falešnì pozitivního nálezu pøi metaplázii kostní døenì, kde se také leukocyty akumulují. K odlišení od zánìtu pomùže scintigrafická detekce kostní døenì v této lokalizaci znaèenými koloidy. Lymfoscintigrafie mìøí rychlost odplavování podkožnì podaného koloidu, pomocí kvantifikace mùže odhalit i subklinickou poruchu. Detekce zvýšené spotøeby glukózy je také nespecifická zmìna, využívá se spíše experimentálnì pro detekci zánìtu nebo aterosklerózy. Na úrovni experimentu zùstává také mìøení prùtoku krve ve svalech pomocí Xe, detekce pøítomnosti bakterií znaèenými chemoterapeutiky nebo antibiotiky a mìøení svalové perfuze pøi zátìžovém testu. Závìr: Scintigrafické metody nabízejí u pacientù se syndromem diabetické nohy celou øadu diagnostických možností. Rutinnì se používá zejména scintigrafie skeletu a znaèenými leukocyty. Jejich hlavní výhodou je, že nepoužívají žádné kontrastní látky a mají nízkou radiaèní zátìž. Lze je tedy bezpeènì použít i u pacientù s nefropatií (není tøeba vysadit Metformin) a alergií. Pro správnou interpretaci nálezù je nezbytná tìsná spolupráce s diabetologem. 4 DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM

P KOAGULÁZA NEGATIVNÍ STAFYLOKOK KAUZÁLNÍ PØÍ- ÈINA OSTEOMYELITIDY U PACIENTÙ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY? Wosková V., Jirkovská A., Bém R., Dubský M., Fejfarová V., Sixta B., Petkov V. Centrum diabetologie IKEM, Praha Oddìlení klinické mik robiologie IKEM, Praha Úvod: Chronická osteomyelitida (OM) je závažnou komplikací diabetických ulcerací a i pøes intenzivní antibiotickou léèbu mùže vést k vyšším amputacím. Problémem cílené antibiotické (ATB) léèby je odbìr adekvátní tkánì na kultivaci a zjištìní kauzálního patogenu. Cílem práce bylo srovnat kultivaèní nálezy z povrchových stìrù a ze vzorkù kostní tkánì u diabetikù s nehojící se ulcerací, kteøí byli indikováni k chirurgickému výkonu pro chronickou OM. Metody: Za 6 mìsícù bylo konsekutivnì zaøazeno diabetikù. a. typu (5 Ž/7 M, vìkový prùmìr 60, ± 0,9 let, prùmìrná doba trvání diabetu, ± 5,0 let), kteøí byli léèeni v podiatrické ambulanci pro chronický defekt a podstoupili resekèní nebo amputaèní výkon na noze pro chronickou OM. Diagnóza OM byla stanovena na základì standardních kritérií (klinický nález, RTG nález a/nebo palpace kosti na spodinì defektu). Pøed chirurgickým zákrokem byl proveden stìr z defektu a bìhem operaèního výkonu byl odebrán vzorek kostní tkánì k mikrobiologickému vyšetøení, porovnány byly oba kultivaèní nálezy vèetnì citlivosti na antibiotika. Výsledky: Pøehled mikrobiologických nálezù v povrchových stìrech: G+ koky 8 (56 %), G- bakterie ( %), smíšená G+ G- flóra (5 %), negativní nález (6 %), v kostní tkáni: G+ koky 7 (54 %), G- bakterie (9 %), smíšená G+ G- flóra (9 %), negativní nález 9 (8 %), výskyt negativních nálezù v kostních vzorcích byl ve srovnání s povrchovými stìry signifikantnì vyšší (p < 0,04). V povrchových stìrech a vzorcích z kosti byl identický mikrobiologický nález u 7 ( %) vyšetøených párù. Koaguláza negativní stafylokok byl nejèastìjším mikrobiologickým nálezem v povrchových stìrech i kostní tkáni 8 (56 %) vs. (4 %) vyšetøených vzorkù. U 0/ (96 %) kostních vzorkù obsahujících koaguláza negativního stafylokoka byla tato bakterie jediným zjištìným patogenem a stanovená citlivost na ATB prokázala v 96 % (0/) rezistenci na klindamycin a betalaktamová ATB. V povrchových stìrech není standardnì citlivost na ATB u koaguláza negativního stafylokoka provádìna. Závìr: Podstatným nálezem v naší studii je èastý výskyt rezistentního koaguláza negativního stafylokoka v kostní tkáni u diabetikù s chronickou OM a ulcerací na noze. Tento nález by mohl být pøíèinou pøetrvávání chronické OM, protože její ATB léèba je v bìžné praxi indikována na základì kultivace z povrchových stìrù, v nichž je koaguláza negativní stafylokok považován pouze za kolonizující bakterii. Podpoøeno projektem Ministerstva zdravotnictví rozvoje výzkumné organizace 00000 Institucionální podpora. P KOMPLEXNÍ DIAGNOSTIKA FUNKÈNÍCH PORUCH V OB- LASTI NOHY U DIABETIKÙ A METODY TERAPIE Holoubek Vl., Vašková J. podo logické pracovištì Columna centrum Brno Leon SHOES Zlín Úvod: Nemocných s rùzným stupnìm ortopedických vad nohou neustále pøibývá a tento trend se nevyhýbá ani pacientùm s diabetem. Èastými pøíèinami vzniku ortopedických vad a nevratných zmìn na nohou jsou funkèní poruchy nohy, postavení nohy pøedevším mezi patní a hlezenní kostí, špatné pohybové návyky, obezita a nošení tvarovì a proporcionálnì nevhodné obuvi. Cílem práce je odhalit pøíèiny funkèních poruch a ortopedických vad nohou diabetikù provedením komplexní diagnostiky s následnou terapií pasivními i aktivními terapeutickými prostøedky. Metodika: Diagnostika byla provádìna u pacientù s lehèími a støednì tìžkými ortopedickými vadami nohou s následným doporuèením vhodného zpùsobu terapie.. Zjištìní základních informací o pacientovi dotazníkovým šetøením. Provedení základní anamnézy a vstupní lékaøské diagnózy (ortoped, podiatr, diabetolog). Provedení antropometrického mìøení nohou (délkové, šíøkové a obvodové charakteristiky, urèení typu nohy) 4. Provedení diagnostiky nohou (zhotovení plantogramu, vyhodnocení pružnosti a zmìny postavení nohy v zatížení, hodnocení biomechaniky chùze, mìøení lokálních tlakù na plosce nohy ve statice a dynamice, zjištìní nestejné délky DK apod.) 5. Použití pasivních terapeutických prostøedkù (ortopedická obuv, ortopedické stélky, použití individuálních korekèních prvkù) 6. Použití aktivních terapeutických prostøedkù (rehabilitace, cvièení) Výsledky: U sledovaných pacientù byly identifikovány následující nejèastìji se vyskytující deformity, které ovlivòují tvar a proporcionální charakteristiky nohou: pøíènì plochá noha (80 %), podélnì plochá noha (4 %), vysoká noha (5 %), hallux valgus (75 %), hallux rigidus (5 %), digiti hamati a digiti mallei (64 %), metatarsi adducti (4 %), exostózy ( %), calcar calcanei ( %). Zkrat dolní konèetiny byl identifikován u 9 % pacientù. Z celkového poètu vad bylo % vad vrozených a 88 % vad získaných. Vìtšina pacientù nosila pro nì nevhodnou obuv (cca 75 %) a témìø 70 % stélek, které nosili v obuvi, bylo nefunkèních, v nìkterých pøípadech i pøímo nevhodných pro danou nohu. U velké èásti pacientù bylo zjištìno nesprávné postavení patní kosti, které nebylo doposud žádným zpùsobem korigováno. Pro správnou funkci nohy je dùležité zajistit její správné postavení. Pokud pata není v kolmém postavení a není zajištìna stabilita subtalárního kloubu pøi chùzi, mùže docházet k poklesu a deformování podélné klenby a v návaznosti s tím k deformitám prstcù (jako napø. hallux valgus vboèený palec), k nesprávnému postavení a následnému pøetìžování nohy v oblasti kotníkù, kolen a kyèelních kloubù, od èehož se odvíjí postavení celého tìla. DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM 4

Závìr: Výsledky studie prokázaly dùležitost komplexní diagnostiky nohou a urèení správné diagnózy pro následnou volbu efektivní terapie (výbìr vhodné obuvi, ortopedických stélek a korekèních prvkù, doporuèení rehabilitace a cvièení, úprava pohybových návykù apod.). P DIABETICKÁ NOHA PØÍÈINY VZNIKU Pokorná J., Goldová E. Chirurgické oddìlení, Nemocnice Èeské Budìjovice, a.s. Úvod: Na chirurgickém oddìlení jsou hospitalizováni pacienti v pokroèilém stádiu diabetické nohy. Cílem naší práce bylo zjistit, co vedlo u tìchto pacientù ke vzniku diabetické ulcerace. Metodika: Do souboru byli zaøazeni pacienti hospitalizovaní na chirurgickém oddìlení v r. 0 se syndromem diabetické nohy. Chirugické odd. Nemocnice Èeské Budìjojvice a.s. poskytuje péèi o obèany mìsta Èeské Budìjovice (9 000 obyvatel) a obyvatele venkovských èásti okresu, spádová oblast je celkem 00 000 obyvatel. Jednalo se 68 pacientù, 5 mužù (75 %) a 7 žen (5 %). Celkem 9 pacientùm (44 %) byla provedena vysoká amputace, ve stehnì (8 %), pod kolenem 7 (6 %), transmetatarzální amputace u pacientù (5 %), amputace prstù u 8 pacientù (7 %) a 6 pacientù (4 %) bylo léèeno bez amputaèního zákroku. Øízeným rozhovorem jsme sbírali anamnestická data konkrétní situace, která vedla ke vzniku diabetické ulcerace, další data byla získána z chorobopisù. Výsledky: Nejvìtší poèet pacientù 4 (6 %) uvedlo jako pøíèinu vzniku ulcerace puchýø nebo otlak z boty (popø. od protézy), dále 9 pacientù (4 %) popsalo konkrétní pøíèinu vzniku ulcerace (chodil bos, kopal míèek psovi a nakopl kámen, zakopla, odøel si nárt, píchnul si drátek do nohy, v ponožkách šlápla na šroubek, spadlo jí polínko na nohu ), pacienti (4 %) mìli mykózu. Po pedikúøe vznikla diabetická ulcerace 4 pacientùm (6 %). Celkem 7 pacientù (6 %) uvedlo, že najednou, neví jak, mìli èerný prst, èernou skvrnu nebo veliký puchýø. Pìt pacientù (8 %) mìlo zhoršující se ulceraci tak dlouho, že pøíèinu vzniku již nevìdìli, a 4 pacienti (6 %) podstoupili vysoké amputace pro cévní uzávìr dále neøešitelný. Osamocenì žilo pacientù (9 %), ostatní byli buï ženatí èi vdané nebo žili s partnerem èi rodinami dìtí nebo v domovech pro seniory. V souboru bylo 9 pacientù mladších 60 let, proto pøevažovali starobní dùchodci (69 %), v souèasných i minulých povoláních bylo zastoupené celé spektrum povolání od pomocných zemìdìlských dìlníkù až po vysokoškoláky vèetnì lékaøù, 0 pacientù (5 %) byli invalidní dùchodci. Výraznì pøevažovali obyvatelé venkova a malých mìst 47 (69 %), z mìsta Èeských Budìjovic bylo jen ( %) pacientù. Závìr: Rozborem výše uvedených pøíèin vzniku diabetické nohy lze konstatovat, že dùsledným uplatòováním doporuèených postupù k edukaci a k péèi o pacienty se syndromem diabetické nohy lze øadì ulcerací pøedejít, se zvláštním zøetelem na venkovské muže, ženaté, starobní dùchodce. P4 SROVNÁNÍ ODLEHÈOVACÍCH ORTÉZ METODOU MÌØE- NÍ PLANTÁRNÍHO TLAKU Rabiòák V., Pavlù J. Protetika s.r.o. Úvod: Naše protetické pracovištì již urèitou dobu spolupracuje s podiatriemi na ortotickém odhleèení u pacientù se syndromem diabetické nohy. Protože není pøíliš vymezeno, co je kdy vhodné a funkèní tedy kdy použít tu konkrétní pomùcku, zaèali jsme øešit, jak co nejobjektivnìji prokázat, jak která pomùcka odlehèuje. Zamìøili jsme se na sledování a mìøení tlaku na plantì. Cílem práce bylo objektivní srovnání sériových i individuálních pomùcek s možností porovnání efektivity. Metodologie: Abychom dosáhli co nejvìtší objektivity, byl zvolen následující postup. Všechny pomùcky byly mìøeny na stejnou konèetinu. Individuální ortézy byly zhotoveny také na stejnou konèetinu a stejný model. Mìøení všech ortéz byla provedena pomocí vkládacích stélek PedarX, to znamená mezi plantou a kontaktní vrstvou (uvnitø ortézy). Mìøení probíhalo dynamicky pøi chùzi na rovném tvrdém povrchu. Hodnocenými parametry byly tlak a jeho rozložení, kontaktní plocha, reakèní síly, prùbìh odvalu a prùbìh COP linie (center of preasure). Výsledky: Ze sériových ortéz byly mìøeny AirCast a Walker. Rozložení tlaku je v obou typech podobné, odlehèeno je pøednoží omezením pohybu hlezna, pata zùstává zatížena stejnì jako v bìžné obuvi. Celkový tlak na plantu je snížen o 0 %, reakèní síla o 0 %. AirCast pøi správném použití lépe eliminuje tøecí pohyby. Z individuálních ortéz byly mìøeny CROW (Custom Restraint Orthotic Walker) systém používaný v USA. Jde o individuální plnì kontaktní ortézu tvoøenou ventrální a dorzální èástí (pouzdrový systém). Dále dorzální dlaha, naše modifikace U-dlaha, Sarmiento s tømenem a snímatelná TCC (Total Contact Cast). Individuální ortézy jsou zhotoveny podle sádrového odlitku konèetiny, který kopíruje její tvar. Uvnitø jsou vyloženy mìkkým materiálem (dle zvyklostí konkrétní protetiky se mùže lišit), pod plantou je vložka kopírující tvar konèetiny s pøípadnou lokální úpravou (napø. odlehèení místa defektu). Na pevnou skoøepinu lze použít plasty nebo laminát a mùžeme tak zvolit potøebnou pevnost skeletu. Výsledky u ortéz do / bérce (tj. CROW, dorzální dlaha, U-dlaha) jsou pøibližnì podobné. Dobré je odlehèení pøednoží a støedonoží, pata zùstává zatížena stejnì jako v bìžné obuvi. Nejlepší snížení tlaku bylo v ortéze CROW, kde byl celkový tlak na plantu snížen o 40 % a reakèní síly o 0 %. Dorzální dlaha a U-dlaha mìly témìø srovnatelnì snížení tlaku o 0 % a reakèní síly také o 0 %. Snímatelná TCC také dobøe snižuje tlak na pøednoží a støedonoží. Snížení celkového tlaku je o 0 %, reakèní síly ale zùstávají témìø stejné jako v bìžné obuvi (ortéza netlumí náraz pøi došlapu). Znaènou výhodou TCC je rychlost zhotovení. Dle oèekávání nejlépe snižuje tlak ortéza typu Sarmiento na tømeni. Snížení tlaku bylo o 80 %, reakèních sil o 90 %. Pøi chùzi bez francouzských holí ale byla výraznì pøetížena druhostranná konèetina. Jako jediná ortéza odlehèí patu a mùže plnì pøenášet váhu pøi tìžkých deformitách. Závìr: Protože jsme si vìdomi, že laboratorní podmínky nemusí plnì odpovídat realitì, rádi bychom doplnili klinická 44 DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM

mìøení a studii efektivity individuálních ortéz. Nyní probíhá pøíprava tìchto projektù. P5 PRVNÍ ZKUŠENOSTI S POUŽÍVÁNÍM DULOXETINU K LÉÈ- BÌ BOLESTIVÉ DIABETICKÉ NEUROPATIE Lacigová S., Èechurová D., Haladová I., Tomešová J., Gruberová J., Rušavý Z. I. interní klinika FN a LF UK v Plzni, Diabetologické centrum Plzeò Úvod: Duloxetin (Cymbalta) je dalším lékem užívaným k ovlivnìní bolestivé diabetické neuropatie. Jde o silný a relativnì vyvážený duální inhibitor zpìtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Cílem práce je prezentovat zkušenosti, které jsme získali v našem centru pøi léèbì duloxetinem (60 mg dennì) od 9/0. Sledovali jsme pokles bolesti (visual analogue scale; VAS 0-0), vedlejší nežádoucí úèinky léku a pøíèiny ukonèení léèby. Metodika: Léèbu jsme postupnì zahájili u 7 nemocných (DM/5DM/DM sekundární), s trváním diabetu od 5 do 46 let, s více než letým trváním neuropatických potíží, jejichž intenzita byla na zaèátku sledování VAS. Kontraindikací bylo užívání jiných antidepresiv, nedostateènì léèená hypertenze, pokles glomerulární filtrace pod 0,5 ml/s a dvojnásobné zvýšení jaterních testù. VAS skóre bylo hodnoceno vstupnì, po mìsíci (M) a po 6 M, event. døíve pøi ukonèení léèby. Zaznamenávali jsme vedlejší úèinky léèby a dùvody jejího ukonèení. Výsledky: z 7 nemocných užívá duloxetin stále nemocných ( až 5 M), 4 z nich mìli zpoèátku nežádoucí úèinky (vertigo, spavost, únava a nechutenství). VAS skóre pokleslo ze 4,4 na,7 (po M) a na,8 (po 6M). Tøi užívají souèasnì ještì druhý lék na neuropatickou bolest (pregabalin, gabapentin, clonazepam). Ètrnáct nemocných ukonèilo užívání léku: 6 po M (interkurentní nemoc; zvýšení hmotnosti a spavost; deprese; bez efektu; limity lékaøe; strach po pøeètení SPC), po M (? ), po M (zvracení; 0 efekt), po 4 M (interkurentní nemoc), po 5 M (psychická dekompenzace), po 6 M (alkohol), po M (bandáž žaludku). Jen 4 z nich uvádìli nežádoucí úèinky jako pøíèinu ukonèení léèby. VAS skóre pokleslo z,8 na,4 (po M). U 5 nemocných, u nichž byla léèba 4 M, bylo koneèné VAS,6. Závìr: Asi 0 % nemocných s DM má bolestivou neuropatii, kterou lze jen v 5 % úspìšnì farmakologicky ovlivnit. Duloxetin je urèitì lékem vhodným pro øadu nemocných a zaslouží si naši pozornost. Domníváme se, že adherenci k léèbì by mohlo zvýšit ještì peèlivìjší pouèení nemocného pøed zahájením medikace a posunutí hodnocení efektu léèby až za M a nikoliv po prvním balení (8 tbl.). P6 PORUCHA METABOLIZMU GLUKÓZY PO IZOLOVANÉ ATA- CE AKUTNÍ PANKREATITIDY Krystyník O., Gajdová J., Procházka V. II. interní klinika gastro-enterologická a hepatologická, Fakultní nemocnice a Lékaøská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc Úvod: Akutní zánìt slinivky bøišní pøedstavuje závažné a nezøídka i život ohrožující onemocnìní. Vzhledem ke komplexnímu postižení dochází zpravidla v akutní fázi tohoto onemocnìní k poruše metabolizmu glukózy rùzného stupnì. S odeznìním akutního zánìtu se pak tento ve vìtšinì pøípadù vrací do fyziologických pomìrù. Cílem naší pilotní studie bylo posouzení rizika rozvoje diabetes mellitus jako možného pozdního následku prodìlané ataky akutní pankreatitidy. Metodika: Retrospektivní analýzou dokumentace bylo vyhledáno celkem pacientù, kteøí byli v letech 00 005 hospitalizováni v naší nemocnici s diagnózou akutní pankreatitidy. Z tohoto souboru byly vylouèeny osoby vykazující morfologické nebo funkèní známky chronické pankreatitidy (CT obraz, ERCP obraz, koncentrace pankreatické elastázy ve stolici < 50 μg/g), dále osoby s anamnézou více než jedné ataky akutní pankreatitidy. Souèasnì byly vyøazeny také osoby, které byly již pøed hospitalizací léèeny pro diabetes mellitus. Ke kontrolnímu vyšetøení bylo následnì pozváno 7 pacientù. Spolupráci akceptovalo z nich. Prùmìrná doba od izolované ataky akutní pankreatitidy byla pøibližnì 94 mìsícù. Pøi kontrolním vyšetøení byla hodnocena antropometrická data, osobní a farmakologická anamnéza. Dále byly hodnoceny parametry glukózového a lipidového metabolizmu (laèná glykémie, glykovaný hemoglobin, laèná hodnota C-peptidu, pøítomnost anti-gad nebo anti-ia, cholesterol, TAG, LDL cholesterol, HDL cholesterol). Následnì byl proveden standardizovaný ogtt test. Výsledky: Prùmìrný vìk probandù byl 57 let. V souboru byli zastoupeni 4 muži a 8 žen. Prùmìr BMI èinil 8,9 kg/m. Prùmìrné hodnoty lipidového spektra cholesterol 6,07 ±,05 mmol/l; LDL,75 ±,00 mmol/l; HDL,48 ± 0,6 mmol/l; TAG,87 ± 0,80 mmol/l. U pacienta byla opakovanì laèná glykémie nad 7, mmol/l. U pacientù byla glykémie ve 0. minutì ogtt nad, mmol/l. Celkem u pacientù (5 %) byl tedy prokázán diabetes mellitus. Zvýšená glykémie nalaèno ( 5,6mmol/l) byla prokázána u 4 pacientù ( %), fyziologický nález byl pak konstatován u zbylých 5 pacientù (4 %). U žádné z vyšetøovaných osob nebyly nalezeny protilátky anti-gad nebo anti-ia. Závìr: Ve sledovaném souboru pacientù byla prokázána významná prevalence poruchy glukózového metabolizmu na úrovni vyšší laèné glykémie a diabetes mellitus. Izolovaná ataka akutní pankreatitidy se tak mùže jevit jako možný nezávislý rizikový faktor pro vývoj diabetu. K posouzení významnosti je však zapotøebí dlouhodobé prospektivní sledování vìtšího poètu pacientù. DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM 45

P7 KAZUISTIKA: LETÁ PACIENTKA SE SYNDROMEM RE- ZISTENCE NA THYROIDÁLNÍ HORMONY Høebíková R., Zamrazil V., Hauerová V. Endokrinologický ústav, Praha Endokrinologická ambulance spol. Medipont v Èeských Budìjovicích Úvod: Syndrom rezistence na thyroidální hormony je vzácné autozomálnì dominantnì podmínìné onemocnìní. Jedná se o mutaci betareceptoru (c-erb A ) v rùzných cílových tkáních, jejímž dùsledkem je snížená afinita trijodthyroninu k tomuto receptoru. Onemocnìní je charakterizováno insenzitivitou štítné žlázy a/nebo hypofýzy na hormony štítné žlázy. Klinické projevy tohoto onemocnìní jsou rozmanité a tìžko predikovatelné v závislosti na tom, jaké je postižení receptorù v rùzných tkáních. Vlastní pozorování: letá pacientka byla vyšetøována pro podezøení na centrální hyperthyreózu. Klinické obtíže byly nespecifické a chudé, laboratornì bylo patrné zvýšení thyreotropinu (,5 miu/l pøi normì do 4) i volného thyroxinu (8,5 pmol/l pøi normì do 7) a silná pozitivita protilátek proti thyreoglobulinu a thyreoperoxidáze. Sonografický nález na štítné žláze byl nespecifický, magnetickou rezonancí byla vylouèena hypofyzární patologie. Léèba pacientky byla v úvodu vedena jako u možné poèínající hypofunkce na podkladì autoimunitní thyroiditidy. Nasazení levothyroxinu však vedlo k další elevaci thyreotropinu (7,8) a výrazné elevaci volného thyroxinu (více než 77), ovšem bez klinických pøíznakù hyperfunkce. Byla stanovena diagnóza rezistence na thyroidální hormony. Další léèbu bylo nutno øídit dle klinických obtíží, EKG, reflexu Achillovy šlachy a nepøímých laboratorních ukazatelù thyroidální funkce, jako je lipidogram a hladina sex hormone binding globulin. Klinické pøíznaky, aè nespecifické, byly zvažovány spíše jako pásmo hypothyreózy, byla nasazena malá dávka kombinovaného preparátu s levothyroxinem a trijodthyroninem, po které postupnì došlo k laboratorní normalizaci nálezù, pøechodnì byl pøidáván betablokátor pro udávané palpitace. Pacientka je nyní dobøe klinicky i laboratornì kompenzována na kombinaèní léèbì levothyroxinem s trijodthyroninem. Závìr: Léèba syndromu rezistence na thyroidální hormony je obtížná, jelikož je nutno se øídit zejména klinickými a nepøímými laboratorními známkami, které jsou èasto nespecifické a zavádìjící. Výjimkou není koincidence syndromu rezistence na thyroidální hormony s autoimunitní thyroiditidou. Zda se jedná o náhodný soubìh s tímto v populaci bìžným onemocnìním nebo je autoimunita následkem dlouhodobé stimulace štítné žlázy elevací thyreotropinu, je pøedmìtem výzkumu. Podpoøeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 00076 (Endokrinologický ústav, Praha). P8 CELIAKIE U PACIENTÙ S DIABETES MELLITUS. TYPU Haladová I., Èechurová D., Lacigová S., Gruberová J., Rušavý Z. I. interní klinika FN a LF UK v Plzni, Diabetologické centrum Plzeò Cíle: Zjistit prevalenci celiakie (CD) u pacientù s diabetes mellitus (DM). typu v našem centru. Má zahájená léèba CD vliv na kompenzaci DM a hmotnost pacientù? U kolika pacientù pøetrvává pozitivita a-transglutaminázy po roce od zahájení léèby? Metodika: Retrospektivní zhodnocení výsledku screeningu celiakie v Diabetologickém centru FN Plzeò v období.. 007. 7. 0 u 465 pacientù s DM (79,5 % všech DM dispenzarizovaných pacientù). U 5 pacientù již byla známá celiakie od dìtství. U novì diagnostikovaných pacientù byl porovnáván HbA c a hmotnost v prùbìhu roku pøed stanovením diagnózy CD (-4 kontroly) vs. období roku po 6 mìsících od zahájení bezlepkové diety. Ke statistice byl použit parametrický t-test. Výsledky: Pozitivita specifických protilátek na celiakii byla novì zachycena u 44 pacientù (9,5 %). Enterobiopsie potvrdila CD u 9 pacientù (4, %). pacienti byli vyøazeni vzhledem k diagnóze celiakie pøi prvozáchytu diabetu. Sledovaný soubor tvoøilo 6 pacientù: 9 žen, 7 mužù, prùmìrný vìk 8 ± let, délka trvání diabetu ± let, délka stanovení dg celiakie od vzniku DM 0,7 ± let. pacientù mìlo latentní formu CD, u 4 pacientù byla pøítomna atypická forma CD manifestovaná sideropenickou anemií. Pøi bezlepkové dietì nedošlo ke statisticky významné zmìnì HbA c 6,7±, % vs. 6,87 ±,9 %. Bìhem sledovaného období došlo ke statisticky významnému vzestupu hmotnosti ze 74, ± 4 kg na 75,9 ± 4kg (p = 0,0). Pøetrvávající pozitivita a-transglutaminázy po roce byla pøítomna u 9 pacientù, u 5 pacientù pøítomna ve stejné míøe jako pøi prvozáchytu, u 4 pacientù došlo k významnému poklesu. Dùvodem byla ve vìtšinì pøípadù ne zcela striktní bezlepková dieta. Závìr: Celková prevalence celiakie v našem souboru byla 5, %, což odpovídá v literatuøe popisované prevalenci 5 % výskytu CD u osob s DM. V našem souboru nebyl prokázán efekt bezlepkové diety na kompenzaci diabetu, došlo k statisticky významnému vzestupu hmotnosti. P9 LÉÈBA INZULÍNOVOU PUMPOU VÝSLEDKY CENTRA DIABETOLOGIE IKEM Kožnarová R., Pelikánová T., Neškudla T., Skibová J., Hnízdilová J. Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha V IKEM byl v roce 998 vypracován návrh registru pacientù léèených inzulínovou pumpou. Obsahuje základní anamnestické údaje o výskytu rizikových faktorù, data o selfmonitoringu, aktuální výsledky laboratorních vyšetøení, vyšetøení chronických komplikací diabetu, léèbì inzulínovou pumpou a komplikacích vznikajících v souvislosti s touto léèbou. Tato data jsou prùbìžnì pøedávána do Národního registru pacientù léèených inzulínovou pumpou. Cílem práce je a zhodnotit data obsažená v Registru diabetikù léèených inzulínovou pumpou IKEM k.. 0. V IKEM bylo k.. 0 v registru pacientù léèených inzulínovou pumpou zaneseno 980 nemocných (488 mužù, 49 žen), z toho 66 pacientù je dlouhodobì sledováno v IKEM, 55 pacientù bylo ztraceno z evidence, 7 pacientù ukonèilo léèbu, 7 pacientù zemøelo. K hodnocení jsme použili soubor 655 nemocných s diabetem, kteøí byli pumpou léèeni déle než mìsíce. Prùmìrná 46 DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM

doba léèby inzulínovou pumpou byla 7,6 ± 4,95 roku. Vìtšina nemocných mìla pumpu nasazenu pro dekompenzaci diabetu (89,7 %). Prùmìrný pokles dávky inzulínu po nasazení pumpy byl 7,48 ± 7,96 j. (p 0,00). Prùmìrný pokles HBAlc byl 0,96 ±,49 %, (p 0,00). V prùbìhu léèby došlo k vzestupu hmotnosti v prùmìru o,7 ± 9, kg (p 0,00). Z komplikací léèby inzulínovou pumpou se nejèastìji vyskytovaly lehké hypoglykémie (78,6 ± 85,09/rok). Ostatní komplikace se vyskytovaly zøídka: tìžkých hypoglykémií bylo 0,87 ± 4,/rok, kanylových infekcí 0, ± 0,7/rok. Pokud pacienti ukonèili léèbu inzulínovou pumpou (7 pacientù), byla nejèastìjším dùvodem transplantace pankreatu èi Langerhansových ostrùvkù (46,45 %), dále pøání pacienta (8,58 %), nespolupráce (8,66 %), kanylová infekce (6,0 %), tìžké hypoglykémie (5,5 %). Jiný dùvod udávalo 0,47 % nemocných. Èást pacientù udávala více než jeden dùvod ukonèení léèby pumpou. Závìry: Výsledky získané z registru diabetikù léèených inzulínovou pumpou v IKEM dokládají její vysokou dlouhodobou efektivitu a minimální výskyt komplikací léèby. s následným rozvojem ketoacidózy. ) Stresové situace, zpùsobované tìžko zvládanou obsluhou pumpy a obavami z trvalého zavedení katétru (u 4 osob, které pumpu vrátily za den nebo za týdny až za 6 let po nasazení). ) U jedné ženy šlo o stres z opakovaných alarmù pøi souèasném využívání senzoru. 4) Jeden muž vyjádøil nespokojenost s nedostateèným zlepšením látkové pøemìny a s èastými kontrolami. Ad : U 7 osob (,7 %) nedocházelo pøi léèbì pumpou k oèekávanému zlepšení, a proto byla léèba zmìnìna: ) úspìšná transplantace pankreatu, ) pøechod na léèbu inkretiny, ) nedostateèná kompliance pacienta. Ad 4: Celkem 0 osob (0,7 %) zemøelo (M. Alzheimer, srdeèní selhání, insuficience ledvin, pneumonie). Ad 5: 5 osob (8,0 %) bylo na základì své žádosti pøedáno do péèe jiných center. Závìr: V souèasné dobì zùstává v naší péèi 8 (74 %) ze 87 osob s diabetem (8 osob s DM a 57 osob s DM), které z léèby pumpou profitují. Podporováno Lékaøskou fakultou UP v Olomouci a FN Olomouc. P0 UKONÈENÍ A POKRAÈOVÁNÍ LÉÈBY INZULÍNOVOU PUM- POU MONOCENTRICKÁ STUDIE Chlup R.,, Kudlová P., Tomcalová J., Zapletalová J., Ïurajková E. 4 Ústav fyziologie Lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci II. interní klinika Fakultní nemocnice Olomouc Ústav biofyziky Lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci 4 Odborný léèebný ústav neurologicko-geriatrický Moravský Beroun Úvod: Pøíznivé úèinky kontinuální podkožní infuze inzulínu (CSII) popsal v roce 978 John Pickup v Londýnì. Nositelné externí pumpy se postupnì rozšíøily do celého svìta. Dnes lze CSII považovat za optimální zpùsob substituce resp. suplementace inzulínu využitelný v praxi. U edukovaných osob s diabetem. i. typu vìtšinou vedou ke zlepšení látkové pøemìny i ke zvýšené spokojenosti a celkové kvality života. Cílem této retrospektivní studie bylo zjistit () u kolika osob s diabetem byla inzulínová pumpa v rámci jedné pracovní skupiny zavedena, () kolik osob pumpu vrátilo z vlastního rozhodnutí, () kolik osob pøešlo na jiný zpùsob léèby na základì doporuèení lékaøe, (4) kolik osob bylo pøi léèbì pumpou pøedáno do jiných center a (5) kolik osob pøi léèbì pumpou zemøelo. Metoda: Údaje byly získány z dokumentace II. interní kliniky a Kliniky pracovního lékaøství FN OL. První inzulínová pumpa (Promedos E, Siemens) zde byla zavedena v prosinci 98 u mladé ženy. Další pumpy byly nasazovány od roku 99 do.. 0. Po uplynutí ètyøleté exspiraèní doby byla pumpa nahrazována pumpou novou. Výsledky: Ad : Ve sledovaném období byly pumpy nasazeny u 87 osob s diabetem ve vìku 8 78 let s trváním diabetu 0 56 let. Všechny byly prùbìžnì edukovány v selfmonitoringu. Ad : Z vlastního rozhodnutí pumpu vrátilo 7 osob (,7 %). Dùvody vrácení byly následující: ) Stres z opakovaného pøerušení dodávky inzulínu v prùbìhu tøímìsíèního používání P PÌTINA PACIENTÙ S DIABETEM. TYPU UŽÍVAJÍCÍCH V ÈESKÉ REPUBLICE INZULÍNOVÁ ANALOGA APLIKUJE BAZÁLNÍ INZULÍN NEPRAVIDELNÌ: VÝSLEDKY PRÙZKU- MU GAPP (GLOBAL ATTITUDES OF PATIENT AND PHYSICIANS) Prázný M., Rychna K., Rana A., Brod M. 4 III. interní klinika. LF UK a VFN, Praha Novo Nordisk, Praha, Èeská republika Novo Nordisk, Søborg, Dánsko 4 The Brod Group, Mill Valley, CA, USA Úvod: V rámci mezinárodního projektu GAPP byl v Èeské republice zkoumán výskyt a dopad nepravidelného užívání bazálních inzulínových analog u pacientù s diabetem. typu Metodika: V Èeské republice byly údaje shromáždìny od 00 pacientù užívajících inzulínová analoga (prùmìrný vìk 60 ± rok; pomìr muži : ženy 45 : 55 %; 46 % pacientù bylo léèeno pouze bazálním inzulínovým analogem pøípadnì v kombinaci s PAD, ostatní intenzifikovaným inzulínovým režimem IIT) a od 00 diabetologù. Nábor subjektù probíhal v rámci stávajících všeobecných populaèních prùzkumných panelù, šetøení bylo prùøezové a bylo provedeno prostøednictvím internetu. Získané údaje byly porovnány s daty z dalších zemí GAPP (Kanada, Dánsko, Nìmecko, Japonsko, Velká Británie, USA), která byla získána celkem od 04 pacientù a lékaøù. Výsledky: V 90 dnech pøedcházejících prùzkumu hlásilo % èeských pacientù vynechání aplikace bazálního inzulínu, % udávalo podání bazálního inzulínu s posunem od plánovaného èasu aplikace o více než hodiny a 4 % pacientù si samo snížilo dávku bazálního inzulínu. To je ménì, než uvádìli pacienti z ostatních zemí v prùzkumu GAPP, kde ve stejném období vynechalo dávku bazálního inzulínu v prùmìru % pacientù, 5 % užilo dávku bazálního inzulínu v jiný èas a % si samo dávku inzulínu snížilo. Dotazovaní lékaøi mìli podezøení, že bìhem pravidelných kontrol snižuje nebo zcela zatajuje poèet vynechaných dávek DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM 47

bazálního inzulínu tøetina pacientù léèená pouze bazálním inzulínem a 0 % pacientù léèených IIT. Tuto skuteènost však pøipustilo jen % pacientù užívajících bazální inzulín a 5 % pacientù na IIT. Pøi poslední nepravidelnosti v aplikaci bazálního inzulínu se jednalo v pøípadì úplného vynechání dávky u %, v pøípadì posunu èasu aplikace u % a v pøípadì snížení dávky inzulínu u 6 % o zámìr pacienta. Nejèastìji hlášenými dùvody bylo snížení rizika hypoglykémie a dodržování doporuèení zdravotníkù. Ètyøi z deseti èeských pacientù mají obavu z vynechání dávky bazálního inzulínu a 5 % by mìlo pocit viny, pokud by svou dávku bazálního inzulínu vynechali (u pacientù na IIT je to 47 %). Pouze 60 % pacientù si uvìdomuje, že vynechávání dávek bazálního inzulínu mùže mít negativní dopad na jejich dlouhodobý zdravotní stav. Ètvrtina pøedepisujících lékaøù navíc uvádí, že se svými pacienty nepravidelné užívání bazálního inzulínu bìhem kontrol bìžnì neprobírá. Závìry: Aèkoliv pacienti s diabetem. typu dodržují v Èeské republice pøedepsané schéma léèby bazálním inzulínem èastìji než v jiných zemích úèastnících se prùzkumu GAPP, nepravidelné dávkování inzulínu si ze strany zdravotníkù zasluhuje bìhem pravidelných kontrol více pozornosti a cílenou edukaci. Prùzkum GAPP byl podpoøen grantem spoleènosti Novo Nordisk. P STUDIE RESOLUTE V ÈESKÉ REPUBLICE: INZULÍN GLARGIN ZLEPŠUJE KOMPENZACI DIABETU. TYPU U PACIENTÙ S DOSUD NEUSPOKOJIVÝM VÝSLEDKEM TERAPIE KOMBINACÍ INZULÍN DETEMIR A PERORÁLNÍ ANTIDIABETIKA. VÝSLEDKY NEINTERVENÈNÍHO PRO- JEKTU RESOLUTE V ÈESKÉ REPUBLICE Kvapil M. Interní klinika, Fakultní nemocnice v Motole a. LF UK, Praha Úvod: Projekt RESOLUTE mìl charakter mezinárodního, neintervenèního, prospektivního observaèního projektu s délkou trvání 6 mìsícù a mìl za cíl zjistit v podmínkách bìžné klinické praxe, zda pacienti s diabetem typu (TDM), jejichž onemocnìní není dostateènì kontrolováno pøi léèbì inzulínem detemir v kombinaci s perorálními antidiabetiky, mohou mít prospìch z pøevedení na terapii inzulínem glargin. Metodika: V Èeské republice bylo do projektu RESOLUTE zaøazeno celkem 00 pacientù, u kterých byla podle uvážení jejich lékaøe zahájena léèba inzulínem glargin místo dosavadní léèby inzulínem detemir. Primárním cílem studie bylo zjištìní zmìny HbA c po 6 mìsících od zahájení léèby inzulínem glargin. Sekundárními sledovanými parametry byla zmìna glykémie nalaèno, zmìna tìlesné hmotnosti bìhem sledování, zmìna dávek inzulínu, poèet hypoglykemických pøíhod a èetnost všech nežádoucích pøíhod. Výsledky: Pøi léèbì inzulínem glargin došlo ke statisticky významnému zlepšení kompenzace diabetu. Prùmìrná hodnota HbA c poklesla o 0,8 (± 0,9) % (p < 0,00) a prùmìrná hladina glykémie nalaèno poklesla o,9 (±,8) mmol/l (p < 0,00). Zmìna tìlesné hmotnosti nebyla v prùbìhu projektu statisticky významná (+ 0, (±,98) kg; p = NS). Bìhem sledování došlo k mírnému vzestupu prùmìrné denní dávky inzulínu glargin ve srovnání s poslední prùmìrnou denní dávkou inzulínu detemir (+,99 (± 7,54) U; p < 0,00). Zlepšení kompenzace diabetu bylo spojeno s nízkým rizikem hypoglykémie. Procento pacientù s dokumentovanou symptomatickou (5,0 %), noèní (,5 %) a závažnou hypoglykémií (0 %) bylo za poslední mìsíc léèby s inzulínem glargin konzistentnì menší ve srovnání s posledním mìsícem léèby s inzulínem detemir (4,6 %; 9,5 %;,5 % pacientù). Nežádoucí pøíhody, jiné než hypoglykémie, byly zaznamenány u,0 % pacientù léèených glarginem a nebyly považovány za pøíhody pøíèinnì související s podáváním inzulínu glargin. Závažné nežádoucí pøíhody ani nežádoucí pøíhody vedoucí k pøerušení léèby nebo úmrtí nebyly bìhem sledování hlášeny. Závìr: Za podmínek bìžné klinické praxe umožnil pøechod z inzulínu detemir na inzulín glargin u nedostateènì kompenzovaných pacientù s TDM intenzivnìjší kontrolu sledovaných parametrù kompenzace TDM bez statisticky významného zvýšení tìlesné hmotnosti a bez zvýšení rizika hypoglykémie. Práce byla podpoøena grantem Sanofi. P TRANSKUTÁNNÍ KONTINUÁLNÍ MONITORING GLYKÉMIE V PERIOPERAÈNÍM OBDOBÍ Poljaková I., Chlup R. Ústav fyziologie Lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Úvod: Vystupòovaná inzulínová rezistence, ale i další faktory zpùsobují dekompenzaci DM v perioperaèním období. Dysglykémie negativnì ovlivòuje prùbìh hojení. Cílem sdìlení je vyhodnocení použitelnosti CGMS ke sledování kompenzace pacientù s perioperaèní dysglykémií a posouzení kompenzace našeho souboru pacientù. Metodika: Provedli jsme 0 perioperativních mìøení u 7 pacientù, z toho 6 osob s DM. typu: léèených inzulínem (n = 9), perorálními antidiabetiky (n = 5), kombinací inzulínu a PAD (n = ), na dietì (n = ); a u osoby s IGT. U tìchto osob byly provedeny cévní operace ve tøech nemocnicích støední Moravy. Ve spolupráci s anesteziologem jsme u každého použili podkožní senzor a monitor Guardian REAL-Time (Medtronic Minimed, Northridge, CA, USA). Monitorování bylo zpravidla zapoèato v pøedveèer operace a ukonèeno. den po operaci. Hodnoty byly v prùbìhu operace kontrolovány glukometrem Wellion Linus (AgaMatrix, Salem, USA) à 5 minut, a na laboratorním analyzátoru v pravidelných intervalech tøikrát dennì. Výsledky byly zpracovány pomocí software Medtronic CareLink Personal/Professional (Medtronic Minimed, Northridge, CA, USA). Výsledky: Demonstrujeme prùbìh glykémie sledovaných pacientù a diskutujeme výhody (okamžitá dostupnost výsledku, sledování trendu) i nevýhody dané metody (nutnost ovìøení hodnoty na laboratorním analyzátoru, dosah transmitteru, nutnost zaškoleného personálu). Bezpeèné glykemické rozmezí 4,4, mmol/l bylo dodrženo jen u 4 z 0 sledovaných pøípadù. U vìtšiny pacientù docházelo k opakovaným èi setrvalým hyperglykémiím významnì pøekraèujícím doporuèené hodnoty. Hypoglykémie byly zachyceny ojedinìle, byly asymptomatické a žádná z nich se nevyskytla v prùbìhu operaèního výkonu. 48 DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM

Závìr: Transkutánní CGM je zajímavou, prozatím doplòující metodou pro sledování pacientù s perioperativní dysglykémií. Podpoøeno grantem IGA UP LF 00/009. P4 VYBRANÉ CHARAKTERISTIKY HYPOGLYKÉMIÍ U PACIEN- TÙ S DIABETES MELLITUS. TYPU VÝSLEDKY DOTAZ- NÍKOVÉHO ŠETØENÍ PILOTNÍ STUDIE Brož J., Janíèková-Žïárská D., Urbanová J., Brabec M., Polák J., Kožený J. 4 Interní klinika. LF UK a FN Motol Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, II. interní klinika FNKV a. lékaøská fakulta UK v Praze Fyzikální ústav Akademie vìd ÈR, v.v.i., Praha 4 Psychiatrické centrum Praha, Centrum neuropsychiatrických studií Úvod: Hypoglykémie je jednou z komplikací léèby diabetes mellitus. typu, které se nevyhne vìtšina pacientù. Frekvence, míra rozpoznávání i zpùsob léèby hypoglykémie jsou jedním ze základních faktorù, jež komplexnì ovlivòují výsledky terapie. Metodika: Dotazníkové šetøení bylo provedeno mezi pacienty s diabetes mellitus. typu. Sledovanými parametry byla frekvence hypoglykémií, vèetnì noèních a tìžkých hypoglykémií, jejich výskyt v zamìstnání a bìhem øízení motorových vozidel, nejèastìjší pøíznaky hypoglykémií a míra jejich rozpoznávání (dle Goldovy škály). Šetøeny byly dále zpùsob léèby hypoglykémie a její úspìšnost, její vztah k pøítomnosti komplikací diabetu, k fyzické a sexuální aktivitì. Z výsledkù: Šetøení bylo provedeno u 7 pacientù s diabetes mellitus. typu (doba trvání diabetu 5,7 ± 9,), z toho u 4 žen a 85 mužù, 56 pacientù bylo léèeno CSII a 7 IIT. Frekvence hypoglykémií byla 8, ± 6,8/4 týdny (nejvyšší poèet reportovaných hypoglykémií byl 5/mìsíc), noèních hypoglykémií, ±, /4 týdny a tìžkých hypoglykémií 0,9 ±,/ rok (nejvyšší udaná frekvence byla 0 tìžkých hypoglykémií/ rok). Mezi obìma typy terapie ani mezi pohlavími jsme ve výskytu hypoglykémie neprokázali signifikantní rozdíl. Nejèastìji používané množství sacharidù v léèbì hypoglykémie èinilo 0 g. Množství sacharidù potøebné ke zvládnutí hypoglykémie nedokázalo odhadnout 4, % dotázaných pacientù. Prùmìrná hodnota glykémie dosažená jednu hodinu po zaléèení èinila 9,8 mmol/l. Závìr: S hypoglykémií se v prùbìhu jednoho mìsíce setkal každý z vyšetøovaných pacientù. Dotazník identifikoval øadu pacientù s vysokou frekvencí hypoglykémií vèetnì hypoglykémií tìžkých. Zpùsob léèby a její výsledky naznaèují, že øada pacientù v tomto ohledu nemá dostateèné vìdomosti. Otázka na frekvenci hypoglykémií a následná edukace by mìla být pravidelnou souèástí návštìv v diabetologické ambulanci. P5 NEJASNÉ HYPOGLYKÉMIE U 0LETÉHO MUŽE KAZUIS- TIKA Vaøeka T., Macášek J., Zeman M. IV. interní klinika VFN a. LF UK Praha Úvod: Hypoglykémie je život ohrožující stav, hlavním nebezpeèím je nedostateèné energetické zásobení mozku. Nejèastìji se vyskytuje jako komplikace léèby diabetes mellitus (DM) podávání inzulínu èi PAD, u osob bez DM se jedná o vzácnou situaci, napø. pøi tumorech beta-bunìk pankreatu nebo pøi nesidioblastóze; pøi tumorech secernujících inzulín; pøi nìkterých endokrinopatiích (panhypopituitarizmus, deficit STH nebo adrenokortikotropinu, hypoadrenalizmus, hypothyreoidizmus, defekt glukagonu); jaterní cirhóze; u glykogenóz; ev. pøi nedostatku prekurzorù glukózy (alanin) tìhotenská hypoglykémie, urémie, tìžká podvýživa. Další pøíèinou mohou být léky napø. salicyláty, propranolol; nebo alkohol (inhibuje glukoneogenezu). Východisko: V kazuistice popisujeme pøípad muže s hypoglykémiemi po vìtším pøísunu energetických nápojù. Jejich hlavní složkou je taurin (400 mg/00 ml), dále kofein ( mg/00 ml), glukuronolakton, inositol, nìkteré vitamíny, sacharóza, glukóza a další. Taurin je aminosulfonová kyselina, kolem níž nastal boom s konzumací energy drinkù, byś žádná studie dosud neprokázala, že je schopen energii dodávat. Hlavní funkcí v organizmu je stabilizace bunìèných membrán (prùchod iontù), zlepšení trávení lipidù a antioxidaèní pùsobení. Doporuèovaná denní dávka je g. Odborných materiálù o jeho úèincích je nedostatek, napø. Lampson (98) zjistil, že potencuje úèinky inzulínu (+ mùže vyvolávat zvýšené uvolòování adrenalinu z nadledvinek), L Amoreaux (009) ovìøil, že nezávisle na hladinì glukózy blokuje K-dependentní kanál, což vede ke zvýšení intracelulární hladiny Ca a zvýšení sekrece inzulínu, dále též inhibuje sekreci glukagonu. Výsledky: Pacient byl vyšetøován pro opakované slabosti s tøesem rukou, motáním hlavy a velkým hladem, bratr (diabetik) mu pøi slabosti zmìøil glykémii,4 mmol/l. Pøijat k vyšetøení: biochemické parametry vèetnì hladiny inzulínu v normì, pouze hraniènì nižší IGF-I: 57, g/l, pøi hospitalizaci hypoglykémie nezaznamenány. CT trupu bez nálezu neoplazie pankreatu. Po dùkladném rozboru okolností hypoglykémií bylo zjištìno, že pacient vypije za den až 8 500 ml rùzných energy drinkù! Vzhledem k velkému množství pøijatého taurinu vyslovena suspekce na tuto etiologii hypoglykémie byl pøijat k zátìžovému testu provedeny základní odbìry, poté popíjel energy drinky (celkovì 6000 mg taurinu), kontrola glykémií a hladiny inzulínu provádìny v èase 0, po 0, 60 a 0 minutách. Po vypití došlo k mírnému vzestupu glykémie, poté pokles, hypoglykémie ale nezaznamenána (5,..5,..5,0..4,7 mmol/l), hladina inzulínu vstupnì nadhranièní (0,44 miu/l), postupnì klesala. V souèasné dobì ale pacient již minimálnì mìsíce energy drinky pravidelnì nepije, hypoglykemické stavy se také již neopakují Závìr: Taurin (obsažený mj. v energy drincích) mùže vést ve vyšších dávkách k hypoglykémii. Naším testem se zvýšenou sekreci inzulínu nepodaøilo prokázat, došlo k poklesu glykémie, ale hypoglykémii jsme nezaznamenali. DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM 49

P6 TÌŽKÉ HYPOGLYKÉMIE JAKO PØEDZVÌST ROZVÍJEJÍCÍ SE PREEKLAMPSIE U DIABETIÈKY. TYPU Hollay E. Interní klinika FN v Motole Úvod: Léèba inzulíny, selfmonitoring glykémií i sledování srdeèní frekvence plodu výraznì zlepšily výhled pro ženy s diabetem i jejich potomky. Nicménì i pøes pokroky v léèbì pøedstavuje diabetes matky nepøíznivý faktor v embryonálním a fetoplacentálním vývoji, dìti žen s diabetem mají zvýšené riziko kongenitálních malformací, placentálních abnormalit i porodních a poporodních komplikací. Metodika: V populaci diabetických žen je tìhotenstvím indukovaná hypertenze a/nebo preeklampsie ve srovnání s nediabetickou populací až èastìjší. Pøítomnost preeklampsie je velmi výrazným rizikovým faktorem perinatální úmrtnosti, která dosahuje témìø dvacetinásobku ve srovnání s graviditami bez pøítomné preeklampsie a je považována za nejdùležitìjší faktor spojený s pøedèasným porodem u gravidit s pøítomným pregestaèním diabetem, tìsnì následovaná nefropatií. Za zvyšující se inzulínovou rezistenci ve druhém a tøetím trimestru gravidity jsou zodpovìdné pùsobky produkované fetoplacentální jednotkou (lidský placentární laktogen, kortizol, progesteron, TNF ), naopak, selhávání fetoplacentální jednotky je spojeno s poklesem inzulínové rezistence. Výsledky: Tato kazuistika popisuje pøípad gravidní 5leté diabetièky. typu, u které byly tìžké hypoglykémie první známkou selhávání funkce fetoplacentální jednotky a pøedzvìstí preeklampsie. DMT byl diagnostikován v roce 00, od roku 006 je léèena analogem aplikovaným inzulínovou pumpou, s prùmìrnou metabolickou kompenzací, bez prokázaných specifických komplikací. V graviditì postupnì navyšováno dávkování inzulínu v souladu s oèekávaným vzestupem inzulínové rezistence. Ve. týdnu byla hospitalizována na gynekologicko-porodnické klinice FN v Motole pro tìžkou hypoglykémii, v dobì pøijetí HbA c 6 mmol/l. Nadále tìžké hypoglykémie vyžadující asistenci další osoby i pøes opakované snížení dávkování inzulínu, proto byla pøeložena k nastavení léèby na interní kliniku FN v Motole. Za peèlivého monitorování glykemického profilu nakonec pùvodní dávka inzulínu (bazál 4, jednotky + bolusy) snížena témìø o 50 % (bazál,9 j + bolusy). Ve spolupráci s gynekology dennì monitorována akce plodu kardiotokografem, záznamy až na hranièní bazální frekvenci plodu v hypoglykémii fyziologické. 5. den hospitalizace na internì došlo k rozvoji otokù dolních konèetin, v moèi novì zjištìna proteinurie progredující posléze ke ztrátám, g/4 hodin, se souèasnou elevací krevního tlaku, který korigován metyldopou, poté v kombinaci s metoprololem. S rozvinutou preeklampsií byla pacientka pøeložena zpìt na gynekologicko-porodnickou kliniku, kde ve 4. +. týdnu císaøským øezem porodila zdravého chlapce (Apgar skóre 8-9-9, 0 g, 49 cm). Závìr: Náhlé opakované jinak nevysvìtlitelné hypoglykémie v závìru gravidity mohou být prvním varováním selhávání fetoplacentální jednotky a o nìkolik dní pøedcházet dalším klinickým známkám rozvíjející se preeklampsie. P7 (PREPRO)INZULÍNOVÝ GEN A NAŠI PACIENTI S DIABETEM Lebl J., Dušátková P., Cinek O., Šumník Z., Koloušková S., Janštová V., Vosáhlo J., Prùhová Š. Pediatrická klinika. LF UK a FN v Motole, Praha Klinika dìtského lékaøství FN Ostrava Klinika dìtí a dorostu. LF UK a FNKV, Praha Úvod: Již v roce 967 byla objevena sekvence genu pro preproinzulín (INS), který kóduje molekuly inzulínu a C-peptidu. Teprve v roce 007 byla prokázána souvislost mezi patogenními variantami INS a vznikem diabetu. Studium INS pøispívá k objasnìní etiologie diabetu u pacientù léèených s mylnou diagnózou diabetes. typu,. typu èi gestaèní diabetes. Mutace INS jsou také èastou pøíèinou novorozeneckého diabetu. Klinické projevy se u èlenù jedné rodiny mohou lišit. Studium mutovaného proteinu pøispìlo k poznání, jak z preproinzulínu vzniká inzulín a jak abnormální inzulín poškozuje beta-buòky. Metodika: V rodinách s diabetem v nìkolika generacích jsme pomocí PCR a pøímé sekvenace testovali kódující exony, pøilehlá exon-intronová rozhraní a oblast promotoru genu INS. Výsledky: Patogenní mutace INS jsme nalezli ve tøech rodinách. Maminka Terezy se od 7 let léèí inzulínem. Její matka mìla gestaèní diabetes. Maminka zmìøila Tereze v 8 letech glykémii 9,4 mmol/l. Tereza mìla diabetický prùbìh ogtt, ale vysoké nativní i stimulované hladiny IRI i C-peptidu. Ve tøech generacích byla prokázána mutace R55C v INS genu. Zpùsobuje zámìnu argininu za cystein na spojení B-øetìzce a C-peptidu, kde endoproteáza štìpí proinzulín na inzulín. U Veroniky byla ve letech náhodnì zjištìna glykosurie a následnì diabetes bez pøítomnosti autoprotilátek, se zachovanou sekrecí inzulínu a C-peptidu. Veronika zaèala dostávat malé dávky inzulínu. Její maminka se léèí inzulínem od 4 let. Babièka (matka matky) má diabetes od 5 let. Perorální antidiabetika byla neúèinná, ke kompenzaci staèí malé dávky inzulínu. Veronika, její maminka i babièka nesou mutaci R46Q v INS genu. Ta mìní arginin na glutamin na pozici B-øetìzce inzulínu, což naruší vazbu s glutamátem na pozici 7 A-øetìzce. Destabilizovaná terciární struktura inzulínu znesnadòuje uvolòování z endoplazmatického retikula. Dùsledkem je poškození beta-bunìk. Kateøina mìla zjištìnou hyperglykémii v kojeneckém vìku, od let je léèena inzulínem. Její maminka má inzulín od 6 let, je dobøe kompenzovaná pøi dávce pod 0,5 IU/kg/den. Obì nesou mutaci v intronu preproinzulínového genu INS c.88-g>a, která u maminky vznikla de novo. Ta vytváøí ektopické štìpné místo na rozhraní intronu a exonu. Výsledná mrna má navíc 9 nukleotidù, èímž vzniká delší abnormální inzulín. Hromadí se v endoplazmatickém retikulu a nièí beta-buòky. Závìr: Vyšetøení INS genu dnes patøí k rutinním postupùm pøi vyšetøení rodin s diabetem MODY i dìtí s novorozeneckým diabetem. Øada pacientù je nepochybnì zatím léèena pod diagnózou diabetu mellitu. typu,. typu èi gestaèního diabetu. Správná genetická diagnóza umožní porozumìt etiopatogenezi onemocnìní, ale také vèas rozpoznat riziko nemoci u asymptomatických pøíbuzných. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NT40. 50 DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM

P8 IDENTIFIKÁCIA A FUNKÈNÁ CHARAKTERIZÁCIA VZÁC- NYCH DVOJITÝCH GCK VARIANTOV Valentínová L.,, Beer N. L.,, Osbak K. K., van de Bunt M., Tribble N. D., Steele A. M. 4, Wensley K. J., Edghill E. L. 4, Colcough K. 5, Barrett A., Rundle J. K., Raimondo A., Grimsby J. 6, Ellard S. 4,5, Gloyn A. L.,7 Oxford Centre for Diabetes Endocrinology and Metabolism, University of Oxford, Oxford, U.K. Institute of Experimental Endocrinology, Slovak Academy of Science, Bratislava, Slovakia Program in Medical and Population Genetics, Broad Institute of MIT and Harvard, Cambridge, Massachusetts 4 Institute of Biomedical and Clinical Science, Peninsula Medical School, University of Exeter, Exeter, U.K. 5 Molecular Genetics Department, Royal Devon and Exeter NHS Trust, Exeter, U.K. 6 Department of Metabolic Disease, Hoffman-La Roche Inc., Nutley, New Jersey 7 Oxford National Institute for Health Research, Churchill Hospital, Oxford, U.K. Monogénové formy diabetu zahàòajú viacero ochorení, ktoré vznikajú na podklade mutácií génov ovplyvòujúcich sekréciu alebo úèinok inzulínu. Najèastejším podtypom vo viacerých krajinách je glukokinázový diabetes (GCK-MODY). Vzniká v dôsledku heterozygotných inaktivaèných mutácií v géne pre glukokinázu (GCK) s autozómovo-dominantným typom dediènosti a prejavuje sa stabilnou hyperglykémiou nalaèno. Identifikácia týchto pacientov je dôležitá, nako¾ko na rozdiel od iných typov diabetu majú nízke riziko chronických komplikácií diabetu a nevyžadujú medikamentóznu lieèbu. Cie¾ om práce bolo preukázaś význam použitia kombinácie DNA analýzy a funkè ných štúdí pri správnej interpretácii výsledkov z genetickej analýzy pre monogénový diabetes. Pacienti a Metódy: U troch britských probandov s miernou stabilnou hyperglykémiou nalaè no (6,4 7, mmol/l), HbA c 5,8 6,8 % (DCCT) a BMI 8,5 kg/m sa vykonala DNA analýza génu pre glukokinázu z dôvodu klinického podozrenia na GCK- MODY. U každého z nich sa identifikovali dve rôzne mutácie v GCK géne: [R4H/ G68D], [E48K/I5M] a [G6R/D7N], ktorých distribúcia na jednotlivých chromozómoch sa hodnotila alelovo-špecifickou PCR reakciou. Jednoduché aj dvojité mutácie sa charakterizovali v in vitro kinetických štúdiách. Výsledky: Mutácie sa vyskytovali v cis forme (dvojité mutácie dve mutácie na jednej alele) u dvoch probandov a v trans forme (zložený heterozygot dve mutácie na dvoch alelách) u jedného probanda. Funkè ná charakterizácia dvojitých mutácií v cis pozícii potvrdila ich patogenitu z dôvodu inaktivácie glukokinázy. Avšak proband s mutáciami v trans pozícii by namiesto GCK-MODY mal maś fenotyp permanentného neonatálneho diabetu, pretože obe mutácie (R4H a G68D) boli v literatúre oznaè ené ako príè ina GCK-MODY. Funkè ná charakterizácia oboch mutácií dokázala, že R4H je v dôsledku zníženej tepelnej stability enzýmu patogénna a spôsobuje GCK-MODY; avšak G68D má normálnu kinetiku, a preto sa jedná o nepatogénny vzácny variant. Záver: Výsledky tejto práce poukazujú na možnosś nesprávnej interptretácie genetických výsledkov v literatúre a zároveò na dôležitosś definitívneho dôkazu patogenity mutácie vo funkè ných analýzach. Táto štúdia bola podporená: Medical Research Council (8969), National Institute for Health Research (NIHR) Biomedical Research Centre, Oxford and the Wellcome Trust (0950/Z/0/Z) a European Community s Seventh Framework Programme (FP7/007-0,, CEED). P9 VÝVOJ DIABETU U DÌTÍ S HNFB-MODY PO TRANSPLAN- TACI LEDVINY Malina M., Dušátková P., Cinek O., Lebl J., Dušek J., Seeman T., Prùhová Š. Pediatrická klinika,. LF UK a FN Motol, Praha Heterozygotní mutace v genu HNFB zpùsobují v typickém obraze kombinaci dìdièného diabetu (MODY) a nediabetického postižení ledvin oznaèovaného jako syndrom RCAD (Renal Cysts and Diabetes). Nicménì fenotyp nositelù mutace je velmi variabilní a mùže se v dìtském vìku projevit jako izolované cystické nebo morfologické postižení ledvin. Soubor pacientù: hodnotili jsme prùbìh pooperaèního období u dìtí s mutací v HNFB genu indikovaných k transplantaci ledviny v rámci terminálního stádia chronického selhání ledvin. Kazuistiky: První pacienti byli transplantováni ve vìku 5 a 6 let ve standardním imunosupresivním režimu s podáváním kortikoidù, takrolimu a mykofenolátu. 5letá dívka prošla transplantací s poruchou tolerance glukózy. U 6letého chlapce došlo v akutním období po transplantaci k hyperglykémii s maximem 9 mmol/l. Tento stav se u obou upravil po snížení dávek kortikoidù v dalším prùbìhu. Kontrolní ogtt ve vìku 8 a let prokázalo u obou pacientù aktuálnì normální glukózovou toleranci. Tøetím pacientem byla sleèna transplantovaná v 6 letech. Již pøed transplantací ve 4 letech mìla transientní diabetes mellitus rozvinutý na léèbì rùstovým hormonem. Po jeho vysazení se tolerance glukózy normalizovala. Z tìchto dùvodù byl pacientce upraven transplantaèní imunosupresivní režim na protokol s malou dávkou kortikoidù (pouze 4 dny po transplantaci). I pøes tuto intervenci se v pooperaèním období rozvinul diabetes vyžadující 4 dní léèbu inzulínem. I po ukonèení léèby inzulínem zùstávají glykémie pøi pouhé dietì v pásmu poruchy glukózové tolerance se zatím dobrou hladinou glykovaného hemoglobinu (7 mmol/mol). Závìr: Pacienti s HNFB-MODY mohou být po dlouhou dobu bez projevù hyperglykémie a klinicky dominuje pouze renální patologie, èasto prenatálnì zjištìná. Zvýšené glykémie se objeví u tìchto pacientù až kolem 7. roku života nebo pøi hypeglykemizující léèbì (kortikoidy, rùstový hormon, takrolimus) a mìlo by se po nich cílenì pátrat. U všech dìtských pacientù s renálními cystami a diabetem by mìlo být provedeno vyšetøení HNFB. Podpoøeno granty IGA NT40 a MZ NT457. DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM 5

P0 NOVÁ MUTACE V HNF4A NEBO POLYMORFIZMUS? Hradec J., Dušátková P., Prùhová Š. IDE CR s.r.o Chrudim, Pediatrická klinika. LF UK a FN Motol, Praha Výskyt MODY diabetu v populaci je pravdìpodobnì vyšší než uvádìný ve statistikách pracovišś v Èeské republice. Práce ukazuje kazuistiku rodiny s podezøením na MODY diabetes. Kazuistika: V 90. letech jsem léèil pacientku B. B., nar. 94, u které se manifestoval diabetes mellitus ve 9 letech, v roce 95. Byla léèena p.o. antidiabetiky, pak inzulínem, od roku 987 jsem mìl možnost ji léèit znovu, tehdy byla léèena inzulínem. V roce 996 pøišla k vyšetøení její vnuèka, nar. 97, tehdy letá. Po základním vyšetøení bylo vysloveno podezøení na MODY diabetes. Tato mladá pacientka byla tìhotná, v tìhotenství byla léèena inzulínem, protože nepøibírala na váze, pokud se více najedla, tak stoupaly glykémie. Po druhém porodu byla krátce léèena dietou, ale pro opakované hyperglykémie po jídle byla v roce 00 zahájena léèba krátce pùsobícím analogem inzulínu ke korekci hyperglykémií a v roce 004 byl pøidán bazální inzulín. Na této léèbì je dosud. Poslední HbA C je 46 mmol/mol. V roce 0 byla odeslána na molekulárnì genetické vyšetøení jako suspektní MODY. Nicménì v genu HNFA ani GCK mutace nalezena nebyla. Analýza genu HNF4A prokázala mutaci I7T, zmìna cytosinu za thymin na pozici 55 (c.55t>c). Následnì byla pøešetøena matka a dcery, stejná mutace je u matky pacientky, nar. 944 a jedné dcery, nar. 998. Matka však dle ogtt nemá diabetes mellitus, ale má glykosurii a má zvýšený HbA C 4 46 mmol/ mol. Dcera pacientky, nar. 998, nositelka stejné mutace, je zdráva. Nalezená mutace je nová, dosud nebyla publikována. Nebyla nalezena u 00 zdravých kontrol, dle predikèních modelù SIFT a POLYPHEN je to ale zmìna tolerovatelná. Funkèní studie udìlána zatím nebyla. Výsledek nám v tuto chvíli neumožòuje posoudit, zda se jedná o nemoc zpùsobující mutaci èi velmi vzácný polymorfizmus, tj. zmìnu, která nemoc nezpùsobí. V souèasné dobì probíhá další došetøování èlenù rodiny teta pacientky, tedy druhá dcera pùvodní pacientky B. B., nar. 99, má hranièní glykémie a vyšší HbA C 46 mmol/ mol. Všichni èlenové rodiny mají negativní autoprotilátky anti GAD, IA a inzulínové. Závìr: Dùkladný a opakovaný rozbor stavu pacienta mùže pøinést zajímavé informace a ovlivnit léèbu. U zde uvádìné pacientky byla navržena zmìna léèby z inzulínu na derivát sulfonylurey, ale pacientka odmítla. Pro správnou diagnózu je èasto nezbytná úzká spolupráce molekulárního genetika s ošetøujícím lékaøem. Molekulárnì genetické vyšetøení bylo provedeno díky podpoøe grantem MZÈR IGA NT 40. P VLIV HYPERGLYKÉMIE NA T-REGULAÈNÍ BUÒKY PUPEÈ- NÍKOVÉ KRVE DM MATEK Ulmannová T., Špálová I., Vèeláková J., Labiková J., Bartášková D., Andìlová K. 4, Norková J., Štechová K. Pediatrická klinika FN v Motole a UK v Praze. LF Interní klinika FN v Motole a UK v Praze. LF Gynekologicko-porodnická klinika FN v Motole a UK v Praze. LF 4 Ústav pro péèi o matku a dítì Úvod: Dìti otcù léèených pro DM stejnì tak jako sourozenci pacientù s DM mají vyšší riziko, že diabetem rovnìž onemocní (cca 6 %) než dìti, u jejichž matky se autoimunitnì podmínìný diabetes manifestoval pøed tìhotenstvím (cca %). Zatím nebylo nalezeno uspokojivé vysvìtlení pro tento rozdíl. Jednou z hypotéz bylo, že by zde mohly sehrávat jistou roli supresivnì pùsobící tzv. T-regulaèní lymfocyty. Rozhodli jsme se tedy proto na tuto speciální subpopulaci imunitních bunìk zamìøit a ovìøit, jak se na pøípadných zmìnách podílí další faktory (napø. vliv kompenzace mateøského diabetu). Metodika: Pomocí prùtokové cytometrie jsme analyzovali pupeèníkovou krev (6 matek s DM, 5 matek s neautoimunitním typem diabetu a 4 zdravých matek). Mìøili jsme zastoupení Tregs (definovaných jako CD4+CD5+CD7(low/-)) a mediány intenzity fluorescence znakù CD7 a CD5. Výsledky: Mezi skupinou DM a kontrol jsme nenalezli významný rozdíl v poètu Tregs, ale nalezli jsme významné snížení mediánu fluorescence znaku CD5 (p = 0,005) i CD7 (p = 0,00) a signifikantnì vyšší podíl lymfocytù s pamìśovým charakterem CD45+CD45RA-CD45RO+ (p = 0,06) v pupeèníkových krvích dìtí DM matek. Poèetní rozdíl v zastoupení Tregs se ale objevil, když jsme pacientky s DM rozdìlili podle kompenzace jejich diabetu. V pupeèníkové krvi matek s HbA c > 45 mmol/mol (hodnota z. trimestru) bylo signifikantnì (p = 0,006) vyšší procento Tregs než u matek s normální hladinou HbA c (tj. 45 mmol/mol). Mezi vzorky matek s neautoimunitním typem diabetu a zdravých kontrol (stejnì jako matek s DM) jsme nenalezli žádný signifikantní rozdíl. Závìr: Zdá se, že spíše funkèní odchylky T-regulaèních lymfocytù než prosté zmìny v jejich poètu by mohly vysvìtlovat rozdíl v riziku vzniku DM, jak bylo výše uvedeno. Je zøejmé, že na ovlivnìní imunitního systému se podílí i hyperglykémie. Otázkou je, zda se jedná o zmìny specifické, èi nespecifické. Domníváme se, že by zde mohl hrát roli prozánìtlivý stav a vysoká stimulace imunitního systému zprostøedkovaná volnými radikály. Dìti DM matek jsou vystaveny vyšší antigenní stimulaci než kontrolní novorozenci a z tohoto dùvodu mají patrnì více pamìśových lymfocytù. Data budou dále ovìøována na vìtším souboru novorozencù. Kromì vysvìtlení rozdílù v riziku vzniku DM pro potomky matky resp. otce s DM mohou tyto výsledky pøispìt i pøi plánování imunointervenèních studií, neboś právì studie s Tregs se jeví jako nadìjné pro navození imunotolerance. Ovlivnìní výsledkù úrovní kompenzace matky dokazuje, že nelze opomíjet vliv hyperglykémie v jakémkoliv imunologickém výzkumu DM. Podpoøeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 000640 (FN MOTOL) a projektem IGA NT/407-5. 5 DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM

P KANDIDÁTNÍ GENY PRO DIABETES MOZKU Vaòková M., Lukášová P., Vejražková D., Bradnová O., Dvoøáková K., Vèelák J., Bendlová B. Oddìlení molekulární endokrinologie, Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Diabetes. typu (DM) mùže zvyšovat riziko Alzheimerovy demence (AD). DM je považován za rizikový faktor vaskulární demence, tj. degenerativních zmìn v mozku, které vznikají jako dùsledek poškození jeho cév. Nicménì u AD dochází k postupnému poškození nervových bunìk a následnému rozvoji demence, které pravdìpodobnì souvisí s inzulínovou rezistencí nervové tkánì. AD je proto také nazývána jako diabetes mozku. Cílem studie bylo ) porovnat frekvence rizikových genù pro AD u DM pacientù a u nediabetických jedincù, ) zjistit, zda nositelství rizikových alel pro AD ovlivòuje glukózový a lipidový metabolizmus u zdravých jedincù nezatížených rodinnou anamnézou DM. Metodika: Celkem bylo vyšetøeno 740 osob, z toho 90 diabetikù. typu (vìk 60,8 ± 8,76 let; BMI 0,7 ± 5, kg/m ), 50 nediabetikù bez rodinné anamnézy DM (vìk 0,8 ± 0,4 let; BMI,4 ±,68 kg/m ). Biochemické vyšetøení zahrnovalo parametry glukózového a lipidového metabolizmu, vèetnì OGTT u nediabetikù. Polymorfizmy vybraných kandidátních genù pro AD (APOE rs4958, rs74, TOMM40 rs075650, rs57580, rs8069, PICALM rs8579, GLPR rs6976, rs04044) byly stanoveny pomocí TaqMann-SNP Genotyping- Assays. Statistická analýza byla provedena pomocí NCSS 004. Výsledky: Frekvence sledovaných genotypù se mezi diabetiky. typu a zdravými osobami nezatíženými rodinnou anamnézou diabetu nelišily. Nositelé rizikové alely APOE-e4 mìli signifikantnì vyšší hladinu celkového (p < 0,00) a LDL cholesterolu (p < 0,00). Nositelé minoritní alely TOMM40 rs57580 mìli naopak hladiny celkového (p < 0,00) a LDL cholesterolu (p < 0,00) nižší oproti ostatním. Minoritní homozygoti GLPR rs04044 mìli významnì nižší stimulovanou hladinu glykémie (AUCG; p < 0,05) a byli senzitivnìjší k inzulínu (OGIS; p < 0,05) oproti ostatním. Nositelé minoritní alely PICALM rs8579 mìli významnì vyšší hladiny rùstového hormonu v 0. a 60. minutì OGTT oproti ostatním (p < 0,05). Závìr: Nosièství alely APOE-e4 (nejsilnìjší známý rizikový faktor pro AD) je spojené s vyššími hladinami celkového a LDL cholesterolu. Tuto asociaci jsme potvrdili i u zdravých mladých lidí. TOMM40 má úlohu v pøenosu proteinù pøes mitochondriální membránu a vliv jeho genetických variant na lipidový meabolizmus je opìt patrný i u mladých lidí. GLPR zprostøedkovává inzulinotropní efekt GLP. GLPR je exprimován i v mozku a mimo jiné má dùležitou úlohu v utváøení pamìti. Zjistili jsme významný vliv GLPR genetických variant na glukózový metabolizmus. PICALM má úlohu v intracelulární pøepravì proteinù, lipidù, rùstových faktorù a neurotransmiterù. PICALM je exprimován ve všech tkáních, vèetnì mozku. Frekvence minoritní alely rs8579 se u AD pacientù uvádí nižší oproti kontrolám. Asociace této alely s vyšší hladinou rùstového hormonu tak ukazuje na její možnou protektivní úlohu. Podpoøeno grantem IGA MZÈR NT/54-4/0. P POLYGLANDULÁRNÍ AUTOIMUNITNÍ SYNDROM SCREE- NING DIABETU. TYPU KAZUISTIKA Srbová L. Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Diabetes mellitus. typu se mùže vyskytovat izolovanì, nebo jako souèást autoimunitního polyglandulárního syndromu /APS/. V souèasné dobì rozlišujeme APS I. a II. typu. APS I. typu je charakterizovaný mutací AIRE genu, dìdí se AR, postižení mají hypoparathyreózu, mukokutánní kandidózu a Addisonovu nemoc, eventuálnì i další autoimunitní onemocnìní. APS II. typu má polygenní dìdiènost, zahrnuje vìtší množství autoimunitních endokrinních i neendokrinních onemocnìní, novì se dìlí do skupin podle pøítomnosti èi nepøítomnosti Addisonovy choroby. Vlastní pozorování: Pacient narozený v r. 95, byl od r. 989 sledován na našem pracovišti pro Addisonovu chorobu autoimunitního pùvodu a léèen hydrocortisonem a fludrocortisonem. V r. 994 byla potvrzena i autoimunitní thyreoiditida, do terapie pøidán thyroxin. Dlouhodobý stav pacienta byl velmi dobrý, glykémie byla opakovanì v normì. Se zavedením testování dalších autoprotilátek byly v r. 006 poprvé vyšetøeny i autoprotilátky vyskytující se u autoimunitní inzulitidy. Nalezeny protilátky Anti GAD 89.58 / N 0- U/ml/, anti IA 5. / N 0- U/ml/. Anti ICA byly negativní. Vzhledem k tomuto nálezu byla èastìji kontrolována glykémie, jejíž hodnoty zùstávaly opakovanì mezi 4 5 mmol/l v rozmezí dalších let. V záøí 009 byl C peptid nestimulovaný 0,459 /N 0, 0,9 nmol/l/, glykémie v normì. V listopadu 009 byl u pacienta diagnostikován DM. typu s výraznou hyperglykémií a klinickými pøíznaky, pro které byl hospitalizován. Zahájen intenzifikovaný inzulínový režim. V souèasné sobì je pacient kompenzován, novì zjištìny pozitivní protilátky proti žaludeèní sliznici, krevní obraz je zatím v normì, plánováno ještì vyšetøení hladiny vitamínu B, gastrofibroskopie a eventuálnì terapie vitamínem B. Závìr: U pacientù s APS je tøeba provádìt screening dalších autoimunitních onemocnìní. Otázkou zùstává frekvence tohoto screeningu. V pøípadì nálezu protilátek ukazujících na pøítomnost inzulitidy je k zvážení provedení intravenózního glukózového toleranèního testu a pøi pozitivním nálezu pøípadnì èasnìjší léèba inzulínem k zachování delší reziduální sekrece inzulárních bunìk. Podpoøeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 00076 (Endokrinologický ústav, Praha). P4 WOLFRAMÙV SYNDROM Koneèná P., Procházková D., Doležel Z., Machaèová L., Hoeflsloot E. H. Pediatrická klinika LF MU a FN Brno Ústav preventivního lékaøství LF MU Brno University Nijmegen Medical Centre, Holandsko Wolframùv syndrom, oznaèovaný také jako DIDMOAD (diabetes insipidus, diabetes mellitus, atrofie optiku a hluchota) DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM 5

je vzácné autozomálnì recesivnì dìdièné onemocnìní (OMIM 00), které je zpùsobeno bialelickou mutací genu kódujícího wolframin (WFS). WFS je transmembránový glykoprotein, který je lokalizován v endoplazmatickém retikulu ER. Pøedpokládá se, že ztráta funkce genu pro WFS zpùsobuje pravdìpodobnì chronický stres bunìk ER a s tím spojenou apoptózu pankreatických beta-bunìk, neuroendokrinních a neuronálních bunìk vedoucí k postupnému poklesu endokrinní funkce a neurodegeneraci. Klinicky se Wolframùv syndrom minimálnì projevuje juvenilním poèátkem diabetes mellitus a oboustrannou progresivní optickou atrofií. Mezi další klinické pøíznaky patøí senzoneurální hluchota, neurogenní moèový mìchýø, ataxie, dysartrie, demence, psychiatrické poruchy a dále endokrinní poruchy, jako je napø. diabetes insipidus, hypogonadizmus, hypothyreóza a retardace rùstu. Pacient byl sledován od narození na Oèní klinice FN Brno pro Petersonovu anomálii typ III, vrozený glaukom. Ve 4 mìsících mìl vyšetøen sluch, diagnostikována tìžká nedoslýchavost až hluchota. Na neurologii sledován od kojeneckého vìku pro tìžkou psychomotorickou retardaci, na MRI mozku atrofie mozeèku a rozsáhlá arachnoidální cysta. Od,5 let léèen pro periferní hypothyreózu Euthyroxem. Pacient byl vyšetøen na PeK FN Brno ve vìku let pro neprospívání, rùstovou retardaci. Byla zjištìna náhodnì glykémie 6,7 mmol/l, HbA C 87 mmol/mol. Zahájena intenzifikovaná inzulínová terapie. Diagnóza byla u našeho pacienta potvrzena pomocí DNA sekvenèní analýzy, kdy byla odhalena dosud nepopsaná mutace c.45g>a. P5 LADA DIABETES DIAGNOSTIKOVANÝ V 7 LETECH PA- CIENTKY KAZUISTIKA Paèesová P. Endokrinologický ústav Praha Úvod: Latentní autoimunitní diabetes dospìlých (LADA) oznaèuje onemocnìní s pomalým rozvojem autoimunitní formy DM. typu u dospìlých osob. Za diagnostická kritéria pro typ LADA se uvádí dospìlý vìk pøi manifestaci DM (døíve vyšší než 5 let), pøítomnost autoprotilátek a nezávislost na exogenním inzulínu v dobì diagnózy. Vlastní pozorování: Mimopražská pacientka narozená v roce 99 byla poslána na naše pracovištì v roce 000 pro polynodózní strumu (4,7 a, ml) s hyperfunkcí, autoprotilátky byly negativní (anti TPO, anti Tg, TRAK). Vzhledem k velikosti strumy a thyreotoxikóze byla v roce 00 provedena totální thyreoidektomie. Histologicky se jednalo o terapií modifikovanou toxickou strumu. Pacientka dochází na pravidelné kontroly a užívá substituci v poslední dávce 550 μg thyroxinu týdnì. V dobì prvního vyšetøení již byla pacientka sledována v místì bydlištì pro DM. typu, držela diabetickou dietu a užívala glibenclamid, v roce 00 byla pøevedena na modernìjší glimepirid. Pro hubnutí (pøi 57 cm zhubla na 45 kg) a mírnì zhoršenou kompenzaci byla pacientka v roce 005 pøevedena na inzulinoterapii, aplikovala dlouho pùsobící humánní inzulín dennì v celkové dávce 7 j. Pro klinické pøíznaky ne zcela typické pro DM. typu jsem nechala vyšetøit autoprotilátky: Proti GAD 8.86 U/ml (do,00), Anti IA 7.4 U/ml (do 000), Anti ICA negat arb. j (do 0,95). Diabetes byl pøeklasifikován na typ LADA a pacientka byla pøevedena na intenzifikovaný režim. Pøi terapii inzulín glargin 0 j sc. a inzulín lispro 6 j sc. je dlouhodobì dobøe kompenzována. Závìr: U neobézních pacientù s diabetes mellitus je i ve vyšším vìku nutné pomýšlet na diabetes autoimunitního typu. Správnì vedená léèba vede k normoglykémii, a tím snižuje riziko specifických i nespecifických komplikací diabetu. Podpoøeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 00076 (Endokrinologický ústav, Praha) P6 VLIV LAPAROSKOPICKÉ PLIKACE ŽALUDKU NA TÌLES- NOU HMOTNOST, METABOLICKOU KOMPENZACI A HOR- MONÁLNÍ PROFIL U OBÉZNÍCH PACIENTÙ S DIABETES MELLITUS. TYPU: VÝSLEDKY PO 6 MÌSÍCÍCH SLEDO- VÁNÍ Mráz M., Kaválková P., Doležalová K., Urbanová M., Trachta P., Kosák M., Èechová M., Drápalová J., Køížová J., Lacinová Z., Fried M., Svaèina Š., Haluzík M. III. interní klinika Klinika endokrinologie a metabolismu, Všeobecná fakultní nemocnice a. LF UK, Praha OB klinika, Praha Úvod: Laparoskopická plikace žaludku (LGCP laparoscopic greater curvature plication) pøedstavuje nový typ restrikèní bariatrické operace, pøi které se velká kurvatura zanoøuje do prostoru žaludku, což vede ke zúžení žaludeèního lumen obdobnì jako pøi tubulizaci žaludku. Cílem naší práce bylo posoudit vliv laparoskopické plikace žaludku na antropometrické parametry, metabolickou kompenzaci a hormonální profil u pacientù s obezitou a diabetes mellitus. typu v prùbìhu 6 mìsícù po operaèním výkonu. Metodika: Do studie bylo zaøazeno obézních diabetických pacientù podstupujících laparoskopickou plikaci žaludku. Antropometrická, biochemická a hormonální vyšetøení byla provedena pøedoperaènì, za mìsíc a za pùl roku po LGCP. Dvouhodinový test s pøeddefinovaným jídlem (Fresubin Original 00 ml, Fresenius Kabi) byl použit k hodnocení postprandiálního inkretinového profilu. Výsledky: LGCP vedla již po mìsíci od operace k významnému poklesu tìlesné hmotnosti, který pokraèoval po celou dobu sledování (BMI,0 ± 4,8 vs.,6 ± 4,6 vs. 05, ± 5, kg/ m, p < 0,05). Kompenzace diabetu se po rychlém pooperaèním zlepšení následnì držela na stejné úrovni (glykémie 9,7 ±, vs. 6,4 ± 0,5 vs. 6,6 ± 0,5 mmol/l; HbA C 6, ± 4,7 vs. 5,6 ±, vs. 5,8 ± 4,4 mmol/mol). Za 6 mìsícù po LGCP došlo také k úpravì lipidogramu (celkový cholesterol 5,5 ± 0, vs. 4,8 ± 0, mmol/l, p < 0,05; triglyceridy,8 ± 0,7 vs.,9 ± 0, mmol/l, p < 0,05) a snížení subklinického zánìtu (hscrp 4,8 ± 0,7 vs.,0 ± 0,9 mg/l). Postprandiální sekrece GLP- dosahovala nejvyšších hodnot po mìsíci od operace a následnì zaèala mírnì klesat (AUC 49,0 ±,8 vs. 064, ±, vs. 805, ± 6,7 ng/ml). Závìr: Laparoskopická plikace žaludku vede v prvních 6 mìsících k setrvalému poklesu tìlesné hmotnosti a zlepšení glykemické a metabolické kompenzace u obézních pacientù s diabetes mellitus. typu. Na tomto zlepšení se mùže alespoò z èásti podílet i pooperaèní obnovení inkretinového efektu. Podporováno: RVO-VFN6465/0, IGA NT 99-4 a SVV6450. 54 DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM

P7 HORMONÁLNÍ ZMÌNY U OBÉZNÍCH DIABETIÈEK PO GAS- TRICKÉ PLIKACI (LGCP) Šrámková P.,, Bradnová O.,4, Hálková T.,4, Vèelák J., Vaòková M., Lukášová P., Vejražková D., Doležalová K., Fried M.,4, Kyrou I., McTernan P., Kumar S., Hill M., Kunešová M., Hainer V., Bendlová B., Vrbíková J. Endokrinologický ústav, Praha OB klinika, Praha University Hospital Coventry and Warwickshire, WISDEM, Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry, United Kingdom 4 Univerzita Karlova v Praze Úvod: LGCP je restriktivní bariatrická operace. Výhodou je reverzibilita a menší zátìž pro pacienta: v tìle se neponechává cizí materiál ani se neodstraòuje èást stìny žaludku. Úèinky na GIT hormony nebyly zatím popsány. Metodika: 8 obézních diabetièek. typu (vìk: 54,4 ± 6,86 let; BMI: 40, ± 4,77 kg/m ) podstoupilo meal test se 00 ml proteinového nápoje pøed a mìsíc po operaci. Odebrali jsme krev nalaèno a dále po vypití nápoje v pùlhodinových intervalech po hodiny. Zjišśovali jsme glykémii, HbA c, inzulín, C-peptid, glukagon, HDL a LDL cholesterol, triacylglyceroly, adipsin, adiponektin, ghrelin, GLP-, GIP, leptin, PAI-, rezistin a visfatin- metodou Bio-Plex. Pøed obìma testy byly ženy antropometricky zmìøeny vèetnì bioimpedance. Výsledky: Všechny ženy mìly mìsíc po LGCP signifikantnì sníženy: tìlesnou hmotnost, BMI, obvod pasu (p < 0,000), bokù (p < 0,00), procento tìlesného tuku (p < 0,0). Zjistili jsme významnì sníženou hladinu inzulínu postprandiálnì (p < 0,000), snížené uvolòování glukagonu (p < 0,0) i hladinu triacylglycerolù (p < 0,0), dále snížené postprandiální hladiny leptinu (p < 0,000), rezistinu (p < 0,007), ghrelinu (p < 0,000) a PAI- (p < 0,000), naopak zvýšené postprandiální hladiny v koncentraci adipsinu (p < 0,005). Neregistrovali jsme signifikantní zmìny v koncentracích adiponektinu, GIP, GLP-, ani visfatinu. Ve srovnání s dostupnými vyšetøeními po sleeve gastrectomy se shodnì postprandiálnì snížily hladiny inzulínu, glukagonu, ghrelinu i leptinu. GLP-, rezistin a adiponektin se v nìkterých studiích vyvíjí shodnì a v jiných se liší. Závìr: Diabetièky mìsíc po plikaci výraznì snížily svoji hmotnost a mìly významnì zlepšeny parametry glukózového a lipidového metabolizmu. Zaznamenali jsme signifikantnì sníženou postprandiální koncentraci leptinu, rezistinu, ghrelinu a PAI- a naopak vyšší hladinu adipsinu. Podpoøeno granty EFSD New Horizons ( 09), IGA MZ ÈR NT 544-4 a NT 75-4. P8 SLEDOVÁNÍ PACIENTÙ PO BARIATRICKÝCH OPERACÍCH V ÈR Pichlerová D., Šrámková P., Doležalová K. OB klinika Praha Bariatrická chirurgie zaznamenala v posledních 0 5 letech velký rozvoj. Neustále se zdokonalují operaèní postupy, vyvíjí se použité materiály a techniky, snižuje se nároènost výkonu pro pacienta a snižují se rizika tìchto operací. Bariatrická chirurgie se stává bìžnou souèástí léèby nejen obezity, ale také diabetu. typu. Nejedná se v žádném pøípadì o výkony kosmetické, ale o výkony život prodlužující a èasto i život zachraòující. Je potøeba se na její postupy dívat ne jako na soupeøe farmakologické léèby, ale jako na vhodnou alternativu léèby u indikovaných pacientù. Zároveò je nutné si uvìdomit, že žádná operace nebude mít oèekávaný efekt bez spolupráce pacienta a bez dostateèné erudice ošetøujícího lékaøe. Úspìch pacienta po bariatrickém zákroku závisí do znaèné míry na jeho spolupráci po operaci, na dodržování celoživotního pooperaèního režimu. Je proto nutné, aby pacienti byli dispenzarizováni v obezitologických centrech, která mají zkušenosti s bariatrickou chirurgií a s následnou doživotní péèí o pacienty, kteøí podstoupili bariatrický výkon. Nejedná se tedy jen o vhodnou indikaci výkonu a kvalitu provedení samotné operace, ale také o spolupráci pacienta a další vedení odborným týmem. Pøednáška shrnuje doporuèené a na OB klinice používané postupy v pooperaèní péèi o obézní pacienty. Nedílnou souèástí je správné èasování pooperaèních kontrol a jejich rozdìlení mezi internisty, chirurgy, psychology, nutrièní specialisty a gastroenterology. Pooperaèní follow-up pacientù na OB klinice je v dlouhodobém horizontu až 80 %, což považujeme za velký úspìch. Zásadní èástí je opakovaná edukace pacienta o pooperaèní dietì, která je u restrikèních výkonù speciální pouze první mìsíc po výkonu, pozdìji pacient pøechází na bìžnou zdravou stravu, pouze s omezením objemovým. U malabsorpèních výkonù je nucen pacient dodržovat nìkterá doporuèení celoživotnì a nedílnou souèástí je i substituèní léèba. Je tøeba dodržovat i specifický pitný režim a doporuèenou fyzickou aktivitu po bariatrických výkonech. P9 NOVÌ ZJIŠTÌNÉ FAKTORY OVLIVÒUJÍCÍ VÝSLEDEK TÌ- HOTENSTVÍ ŽEN S DM VÝZNAM PREKONCEPÈNÍHO MATEØSKÉHO BMI A VZTAH HLADINY HDL KE VZNIKU PREEKLAMPSIE Štechová K., Ulmannová T., Zoban P., Bartášková D., Špálová I. 4 Pediatrická klinika UK. LF a FN v Motole, Praha Neonatologie, Gynekologicko-porodnická klinika UK. LF a FN v Motole, Praha Interní klinika UK. LF a FN v Motole, Praha 4 Gynekologicko-porodnická klinika UK. LF a FN v Motole, Praha Úvod: Prekoncepènì pøítomný diabetes pøedstavuje zvýšené riziko pro matku i dítì. V pilotní studii (Luhaèovice 0) jsme jako nový predikèní faktor výsledku tìhotenství žen s DM identifikovali BMI matky pøed tìhotenstvím. Výsledky pilotní studie jsme se rozhodli ovìøit na vìtší kohortì žen s DM, které porodily ve FN v Motole v letech 00 až 0. Metodika: Pomocí logistické regrese pomìrných šancí jsme analyzovali data od 96 žen. Paralelnì bylo hodnoceno 96 živì narozených novorozencù. Jejich klinický stav byl rozdìlen do 4 kategorií podle (ne)pøítomnosti kongenitálních anomálií (ty se vyskytly v 8 % pøípadù) a nárokù na léèbu. Prùmìrná délka trvání diabetu u tìhotných žen byla let (rozmezí 9 let); DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM 55

5 % bylo léèeno CSII, 4 % mìlo již v dobì otìhotnìní mikrovaskulární komplikace. Procento porodù císaøským øezem bylo vysoké 6 %. Prùbìh diabetu bìhem gravidity vìtšinou nebyl výraznìji komplikovaný (medián HbA c v jednotlivých trimestrech byl 5 resp. 5 resp. 50 mmol/mol podle IFCC). Prùmìrné gestaèní stáøí dìtí bylo 65 dní (0 75 dní), % vyžadovalo po narození intenzivní péèi. Výsledky: Podle oèekávání celkový stav novorozence významnì koreloval s mateøskou hladinou HbA c, a to jak prekoncepènì, tak ve všech trimestrech (p < 0,0 pro všechna období). Potvrdili jsme vztah mezi mateøským BMI (jak prekoncepèním, tak v jednotlivých trimestrech) a výsledným hodnocením celkového stavu novorozence (p < 0,0 pro všechna sledovaná období). Naopak jsme neprokázali vztah k celkovému hmotnostnímu pøírùstku v graviditì. Pøi statistickém modelování, snížení prekoncepèního BMI o zlepšilo šanci na porození zcela fyziologického dítìte o 8 %. Tento fakt nebyl ovlivnìn parametry mateøského lipidového metabolizmu. U matek jsme nepozorovali významné zhoršení chronických diabetických komplikací, ale zaznamenali jsme vztah mezi hladinou HDL a rizikem vzniku preeklampsie. HDL byl pøitom nezávislým predikèním faktorem preeklampsie a jeho význam nebyl ovlivnìn hodnotami systolického, ani diastolického tlaku, které rovnìž s rizikem vzniku této tìhotenské komplikace korelovaly (p < 0,0 pro všechny tøi uvedené faktory). Závìr: Z hlediska dopadu mateøského DM na dítì jsme potvrdili význam prekoncepèního mateøského BMI. U tìhotných žen, léèených pro DM, jsme novì prokázali asociaci mezi hladinou HDL a rizikem vzniku preeklampsie. Péèe o ženy s DM plánující tìhotenství by tak mìla vést nejen k dosažení optimální glykémie, ale i optimální hmotnosti a ke stabilizaci ostatních metabolických parametrù. Podpoøeno: projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 000640 (FN MOTOL). P40 PREVALENCIA MONOGÉNOVEJ OBEZITY PODMIENENEJ MUTÁCIOU V MC4R U OBÉZNYCH DETÍ VS. DOSPELÝCH PACIENTOV PO BARIATRICKOM VÝKONE Staníková D.,4, Bužga M., Staník J.,,4, Balogová M., Huèková M., Holéczy P. 5, Machatka E. 6, Foltys A. 6, Tichá ¼. 4, Virgová D. 7, Zavacká I. 8, Klimeš I.,, Gašperíková D., DIABGENE a Laboratórium diabetu a porúch metabolizmu, Ústav experimentálnej endokrinológie SAV, Bratislava Molekulárno-medicínske centrum SAV, Bratislava Fyziologický ústav, Lékaøská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava 4. detská klinika LFUK, DFNsP, Bratislava 5 Chirurgické oddìlení, Vítkovická nemocnice, Ostrava 6 Katedra chirurgických oborù, Lékaøská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava 7 Detské oddelenie, NsP Levice 8 Katedra biomedicínských oborù, Lékaøská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava Úvod: Monogénová obezita je podmienená mutáciou v jednom z génov kódujúcich mediátor, enzým alebo receptor v leptín melanokortínovej osi, ktorá navodzuje pocit sýtosti v organizme. Typicky ide o śažkú obezitu so vznikom v detstve (zväèša v prvých mesiacoch alebo rokoch života). Najèastejšie je podmienená mutáciou génu pre melanokortínový receptor 4 (MC4R). Vzh¾adom na to, že mutácie MC4R majú rôznu expresivitu a penetranciu, nemusia sa vždy spájaś s ïalšími klinickými prejavmi (vyšší vzrast, zvýšená kostná denzita, śažká hyperinzulinémia). Preto vyh¾adávanie, a najmä ich odlíšenie od pacientov s polygénovou obezitou, môže byś pomerne zložité. Identitifikácia nosièov MC4R mutácií je však dôležitá z h¾adiska ich špecifického manažmentu. Cie¾om tejto štúdie bolo. vykonaś DNA analýzu génu pre MC4R v súbore obéznych detí a súbore dospelých pacientov po bariatrickom zákroku,. zistiś prevalenciou mutácií MC4R v týchto cie¾ových skupinách a. upraviś klinické vyh¾adávanie pacientov pod¾a výsledku. Metódy a pacienti: DNA analýzu sme vykonali v súbore 65 pacientov metódou priameho obojsmerného sekvenovania. Prvý súbor pozostával zo 0 dospelých pacientov podstupujúcich bariatrický zákrok (88 žien, 4 mužov) s priemerným vekom 4,4 ± 0,4, BMI 4,7 ± 7,70 kg/m a s priemerným vekom vzniku obezity 9,7 ±,0 rokov. Druhý súbor tvorilo 5 detí (60 chlapcov a 75 dievèat) s BMI nad 97. percentilom a priemerným vekom vzniku obezity 4,0 ±,0 rokov, ktorí spåòali základné klinické kritéria pre vyh¾adávanie monogénovej obezity:. obezita (BMI nad 97. percentilom pre daný vek a pohlavie),. obezita vzniknutá do 0. roku života,. pozitívna rodinná anamnéza (výskyt obezity aspoò u jedného prvostupòového príbuzného). V celom súbore pacientov sme analyzovali gén pre melanokortínový receptor 4. Výsledky: V súbore detí sme identifikovali mutáciu MC4R u pacientov: v prvom prípade išlo o 0roènú pacientku s BMI 6, kg/m, výškou na úrovni 90. percentilu pre daný vek a pohlavie a zaèiatkom obezity v 5. roku života, u ktorej sa našla mutácia p.ser9x. U ïalšej pacientky sme potvrdili mutáciu Ser7Leu. Išlo o 5,5roèné dievèa s BMI,6 kg/m a výškou na úrovni 90. percentilu pre daný vek a pohlavie. V súbore dospelých pacientov podstupujúcich bariatrický výkon sa našla MC4R mutácia tiež u pacientov. U oboch išlo o mutáciu Ser7Leu. V prvom prípade sa jednalo o 4roènú pacientku s BMI 4,9 kg/m, nižšieho vzrastu so vznikom obezity v 0. roku života. U druhého pacienta toho èasu nemáme k dispozícii bližšiu fenotypovú charakteristiku, vzh¾adom na jeho nespoluprácu. Záver: V našej štúdii sme zistili rovnakú prevalenciu monogénovej obezity podmienenej MC4R mutáciou v súbore obéznych detí ako aj pacientov podstupujúcich bariatrický výkon. Urèenie špecifických klinických èàt nosièov MC4R mutácií s cie¾om u¾ahèiś ich ïalšie vyh¾adávanie a odlíšenie od polygénových foriem je ve¾mi zložité. Na základe nášho súboru sa však domnievame, že fenotypovo je ich možné ¾ahšie odlíšiś práve v detskom veku (vyšší vzrast, výrazne vyššie BMI, skorší vek vzniku) ako v dospelosti (koneèná výška môže byś nižšia). Takisto z dôvodu, že u detí ešte nie sú plne vyvinuté komplikácie obezity a vèasná lieèba je úèinnejšia, je pravdepodobne lepšie zameraś sa na skupinu detí so vznikom obezity do 5. roku života. Vyh¾adávanie nosièov MC4R mutácií je dôležité aj vzh¾adom k tomu, že v súèasnosti už prebieha klinické skúšanie agonistov melanokrotínových receptorov 4, ktoré by mali byś podstatou lieèby týchto pacientov. Podporené projektmi: Transendogen (ITMS kód projektu 640005). 56 DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM

P4 LÉÈBA OBEZITY A NADVÁHY U DIABETIKÙ. TYPU NEJ- ÈASTÌJŠÍ CHYBY V PRESKRIPCI DIET A POHYBOVÝCH AKTIVIT U OBÉZNÍCH DIABETIKÙ Matoulek M. III. interní klinika. LF UK a VFN Praha Úvod: Pøíèina obezity a nadváhy je zøejmá. Je to kombinace genetických vloh a daného prostøedí, ve kterém se nalézá obézní jedinec. Pøidá-li se k tomu genetická predispozice diabetu, objeví se diabetes v souèasné dobì èasto již v mladším støedním vìku. Z hlediska nefarmakologické léèby není pochyb o tom, že je tøeba doporuèit negativní energetickou bilanci resp. redukci hmotnosti. Daøí se nám ale doporuèovat dlouhodobì redukèní režimy a minimalizovat rizika jo-jo efektu? Pakliže se více než u 50 % pacientù objeví jo-jo efekt již v prùbìhu prvního roku, je naše snažení pravdìpodobnì kontraproduktivní resp. minimálnì sporné, protože hmotnostní výkyvy jsou možná ještì škodlivìjší než plynulý a postupný nárùst hmotnosti. Nejèastìjší chyby v pøedpisu diet:. Nereálná energetická doporuèení napøíklad pod 5000 kj u lidí, kteøí nejsou adaptovaní na nízký pøíjem.. Striktní vylouèení nìkterých složek, které pacient konzumuje desítky let, ze stravy (napøíklad uzeniny a pivo u mužù a èokoláda u žen).. Nesplnitelná oèekávání v doporuèení, napø. zastoupení rùzných druhù mastných kyselin (omega- a omega-6) 4. Navození energetické restrikce více než o 0 % procent než dosud, ještì v kombinaci s doporuèením pohybové aktivity. 5. Nerespektování chuśových preferencí pøi sestavování redukèního jídelníèku. Ještì více chyb se však dìje pøi doporuèování pohybové aktivity. Neustále opisování chybných doporuèení mùže spousty pacientù s diabetem. typu s nadváhou a obezitou nejen odradit, ale dokonce i poškodit. Nejèastìjší chyby v pøedpisu pohybové aktivity:. Nejezdìte výtahem, ale choïte po schodech.. Pøi cestì ze zamìstnání vystupte o stanici døív a dojdìte domù pìšky.. Nerespektování hmotnosti obézního diabetika pøi poèítání energetické potøeby pro zajištìní pohybu. Závìr: Energetická rovnováha a dlouhodobé navození negativní energetické bilance je pomìrnì složité, zvláštì dostává-li obézní pacient rùzné pøedpisy, které lze èasto jen stìží dodržet. Je tøeba tedy pochopit principy metabolizmu resp. fyziologie èi patofyziologie tak, aby pacient s diabetem byl schopen i v neoèekávaných situacích sám svùj proces øídit resp. modifikovat. Obezitu resp. nadváhu nejen u diabetikù je tedy tøeba léèit principy a nikoliv pøedpisy. Výhoda u diabetikù je v tom, že s pomocí glukometru se dokáží pomìrnì dobøe orientovat a vyhodnotit efekt terapeutického postupu. P4 VLIV TELMISARTANU NA INTRAMYOCELULÁRNÍ OBSAH LIPIDÙ U OSOB S PORUŠENOU GLUKÓZOVOU TOLERANCÍ Kratochvílová S., Škoch A., Wohl P., Švehlíková E., Dezortová M., Hájek M., Hill M., Pelikánová T. Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Ektopická akumulace lipidù v buòkách kosterního svalu je spojována s inzulínovou rezistencí. Studie s telmisartanem ukazují na zlepšení metabolických parametrù u zvíøecích modelù i u diabetikù. typu. Cílem naší studie bylo pomocí magnetické rezonance spektroskopie (MRS) zhodnotit in vivo efekt podávání telmisartanu na obsah intramyocelulárních (IMCL) a extramyocelulárních (EMCL) lipidových skupin CH a CH (index I intracelulární, index E extracelulární) u osob s porušenou glukózovou tolerancí (PGT). Metodika: 0 osob s PGT bylo zaøazeno do dvojitì slepé, randomizované, placebem kontrolované cross-over studie s tøítýdenním podáváním telmisartanu (60 mg) nebo placeba. Po skonèení každé intervenèní periody byla provedena následující vyšetøení: hyperinzulínový euglykemický clamp ( mu.kg -.min -, 5 mmol/l, 0 minut) k urèení spotøeby glukózy (M) a metabolické clearance glukózy (MCR) a H MRS m. tibialis anterior s použitím MR scanneru Siemens Vision (,5 Tesla) ke stanovení IMCL a EMCL. U vybraných adipokinù byly stanoveny plazmatické hodnoty a exprese v podkožní tukové tkáni. Výsledky: Podávání telmisartanu neovlivnilo inzulínovou senzitivitu, avšak vedlo ke zvýšení inzulínem stimulovaných hodnot adiponektinu a k poklesu TNF v plazmì. Nebyl zjištìn signifikantní rozdíl v obsahu lipidù mezi podáváním placeba a telmisartanu (CHI: 0,54 ± 0,5 vs. 0,67 ± 0,45 arbitrární jednotky; CHI:,94 ±,5 vs.,47 ±, arbitrární jednotky). Množství CHI skupin po podání placeba korelovalo negativnì s cholesterolem (r = -0,87; p < 0,0) a adiponektinem (r = - 0,7; p < 0,05). Množství CHI skupin korelovalo negativnì s cholesterolem (r = - 0,97; p < 0,00), MCR (r = - 0,7; p < 0,05) a adiponektinem (r = - 0,77; p < 0,05) a pozitivnì s laènou glykémií (r = 0,76; p < 0,05). Po podání sartanu byla zjištìna pouze pozitivní korelace CHI a TNF (r = 0,65; p < 0,05). Pøi vícerozmìrné analýze po podání placeba na obsahu IMCL jakožto nezávisle promìnné závisí pozitivnì hmotnost, laèná glykémie, exprese TNF a negativnì M, MCR a adiponektin, vše s p < 0,05. Po podání sartanu závisí na IMCL jakožto nezávisle promìnné pozitivnì exprese leptinu a negativnì exprese adiponektinu, obojí s p < 0,05. V obou intervenèních periodách byl zjištìn signifikantnì rozdílný pomìr CH/CH intra- a extra- myocelulárnì naznaèující rozdílné složení nebo délku mastných kyselin v obou kompartmentech. Závìr: Podávání telmisartanu signifikantnì neovlivnilo množství IMCL a EMCL v musculus tibialis anterior u osob s poruchou glukózové tolerance. Øada metabolických parametrù je ale v úzké vazbì na obsah IMCL, což potvrzuje jejich klíèovou úlohu v rozvoji inzulínové rezistence. Podporováno grantem MZO 00000 a NT/8-4. DMEV ROČNÍK 6 0 SUPPLEMENTUM 57