Kanabinoidy jejich pozice v léčbě chronické bolesti Lejcko J, ARK, CLB, FN Plzeň
Historie Konopí-kanabis (hemp, cannabis, marijuana, hašiš, tráva) používáno k různým účelům cca 12000 let První záznam o využití v medicině - 2800 p.n.l. v čínském lékopisu Záznamy o využití v medicině - bolest, konvulze, spasticita, nauzea, zvracení, astma, dysenterie, glaukom 1839 - W.B.O Shaughnessy popsal farmakologické vlastnosti a léčebný potenciál konopí průnik do Anglie a Evropy Ve 20 století rozvoj farmaceutického průmyslu potlačil používání kanabisu, nový nástup v šedesátých letech 1964 - Gaoni, Mechoulam izolují hlavní psychoaktivní molekulu kanabisu - Δ 9 -tetrahydrokanabinol (THC) 90 léta - objev a mapování endogenního kanabinoidního systému Syntetické kanabinoidy, antagonisté CB1,2
Konopí jako botanická entita Rod Cannabaceae vysoce adaptabilní rostlina Nejčastější druhy Cannabis sativa, indica, ruderalis Až 6 m výška, až 15 cm/24 h, nenáročná na vodu, až do n.v. 2400 m, samec/samice Produkuje jantarově zabarvenou pryskyřici bohatou na Δ 9 -THC a další kanabinoidy
Kanabinoidní receptory 2 základní receptory CB 1 a CB 2 /superrodina receptorů zpárovaných s G proteinem ; inhibice adenylátcyklázy, interakce s kalciovými a kaliovými kanály CB 1 exprimován supraspinálně, spinálně i na periferii (DRG), uloženy pre i postsynapticky Vysoká denzita (jako GABA) - motorická kůra, mozeček, hippocampus, bazální ganglia, limbický systém - vztah ke kognitivním funkcím a paměti Nízká denzita - mozkový kmen nízká toxicita marihuany CB 2 imunitní tkáně slezina, tonzily, thymus modulace uvolnění cytokinů mastocyty, B lymf, T4, 8 bb, PMN, makrofágy, mikroglie
Farmakologie - exogenní kanabinoidy Kanabis obsahuje přes 460 substancí kanabinoidy (vysoce lipofilní), flavonoidy. terpenoidy, steroly Tetrahydrokabinol - Δ 9 -THC - komplexní kanabinomimetikum kanabidiol (CBD) - bez psychomimetického efektu, zmírňuje některé vedlejší účinky THC kanabinol
Farmakologie - endogenní kanabinoidy Endogenní kanabinoidy - vznik z membránových fosfolipidů, kanabinomimetické vlastnosti, regulace fyziologických a patologických procesů Anandamid (AEA-arachidonoyl-etanolamin) 2-arachidonoylglycerol (2-AG) Aktivitu systému reguluje jejich synteza, reuptake, degradace (P 450, hydrolýza ) Vztah k vaniloidnímu receptoru (TRPV1) - stejné vazebné místo jako kapsaicin Uvolňují se situačně reakce na elevaci postsynaptického intracelulárního Ca Učinkují jako retrográdní signální molekula presynaptická inhibice uvolnění inhibičních i excitačních neurotransmiterů (GABA, glutamát ) Kumulace v tukové tkáni, biologický poločas až 36 h
Farmakologie syntetické kanabinoidy Učinkují jako agonisté kanabinoidních receptorů, jsou lipofilní, velký distribuční objem, poločas až přes 50 h Nabilon (Cesamet) indikací je nauzea a zvracení při chemoterapii Dronabinol (Marinol) stejná indikace Oromukózní sprej (Sativex, Nabiximols) THC/CBD v poměru 1 : 1
Biologické účinky kanabinoidů CNS analgezie, euforie, nálada, senzorická senzitizace, ovlivnění kognice a paměti, antiemetický, anxiolytický, protistresový a antikonvulzivní efekt, stimulace apetitu, neuroprotekce Kardiovaskulární systém tachykardie, vazodilatace, hypotenze Dýchací systém bronchodilatace, antitusický efekt Pohybový aparát antispastický efekt, hypomotilita GIT inhibice pasáže, antiinflamatorní efekt v oblasti colon Další účinky a efekty imunomodulační, antioxidativní a antitumorózní efekt, rozvoj tolerance, fyzická závislost nevzniká
Kanabinoidy vedlejší účinky Krátkodobé většinou mírné až středně silné, limitují compliance, individuální vnímavost Vertigo, časoprostorová orientace Somnolence Psychomimetické příznaky, ovlivnění afektivity a nálady Poruchy výbavnosti a krátkodobé paměťi Dlouhodobé nutná je pečlivá monitorace a vyhodnocování léčby (jako u opioidů) Ovlivnění kognitivních funkcí Pamět Farmakologická tolerance Riziko psychické závislosti
Kanabinoidy a bolest Akutní bolest účinek neprokázán, potenciál však zde je Chronická bolest Neuropatická bolest (NPB) prokázána účinnost kombinace THC/CBD (oromukózní sprej) u NPB zejména u sklerosis multiplex. Syntetické kanabinoidy nebyly u NPB efektivní Smoked canabis level A účinnost u HIV neuropatie Chronická nenádorová bolest (CHNNB) Účinnost u fibromyalgie, onemocnění pohybového aparátu? Nádorová bolest (NB) Kanabinoidy mají analgetický potenciál jako adjuvantní analgetika k základní farmakoterapii s opioidy opioid sparing effect Přínosné jsou i další účinky zlepšení kvality spánku, stimulace apetitu, anxiolytický účinek
Indikace, kontraindikace Indikace Nádorová bolest Neuropatická bolest + spasticita sclerosis muliplex Chemoterapií indukovaná nauzea a zvracení Anorexie u AIDS Kontraindikace Hypersenzitivita, alergie Psychotická anamnéza Nestabilní kardiovaskulární stav Cave řízení automobilu Gravidita a laktace
Management pacienta s kanabinoidy Léčebný plán a cíl Monitorace 4 A analgesia, activities, advers effects, addiction (jako u opioidů) Cílová dávka, spánek, hmotnost, nauzea, kvalita života Zahájení léčby Precizní informace o povaze a možnostech léčby start low, go slow Asymetrické, individualizované dávkování
Kanabinoidy - závěr Regulace homeostazy nervového a imunitního systému Významný podíl na modulaci nociceptivní aferentace Provedeno 45 randomizovaných studií Silné důkazy o účinosti u NPB (SM) jsou součástí doporučených postupů pro léčbu NPB (třetí volba) Kombinace opioidů s kanabinoidy má synergický effect NB Potenciál v ovlivnění bolesti i u jiných typů CHNNB a jiných onemocnění - fibromyalgie, RA, migrény, onemocnění míchy, inflamace GIT Kanabis (kanabinoidy) není pouhou rekreační drogou, ale léčivou rostlinou se zajímavým terapeutickým potenciálem Sativex oromukózní sprej již v ČR registrován