Management nádorové bolesti Ondřej Sláma Masarykův onkologický ústav

Transkript

1 Management nádorové bolesti 2017 Ondřej Sláma Masarykův onkologický ústav

2 Léčba nádorové bolesti v roce 2017 Něco nového? Žádné nové léky a lékové formy Žádné nové průlomové studie Větší porozumění pro fenomén nádorové bolesti Nádorová bolest jako chronická bolest (měsíce roky) Drobné lékové vychytávky

3 Osnova Hodnocení bolesti Farmakoterapie bolesti Problematické užívání opioidů Kanabinoidy Závěr

4 Hodnocení bolesti Nádorová bolest je téměř vždy totální bolest (bio-psycho-sociospirituální fenomén) Intenzita bolesti ( jak moc to bolí) závisí na řadě faktorů Vliv bolesti na pacientův život (interference) pohyb, spánek, jídlo, práce, radost ze života

5 Práh bolesti a tolerance bolesti Práh bolesti: kdy začnu vnímat určitý podnět jako bolestivý (neurofyziologický parametr) Tolerance bolesti: schopnost žít s bolestí (jako moc mi bolest vadí ) V paliativní medicíně aktivně ovlivňijeme intenzitu bolesti i toleranci bolesti

6 57 letý pacient s pokročilým nádorem slinivky břišní udává velmi silnou bolest (9/10) Pacient A Pacient B Pacient C Pacient D Nocicepce Deprese Úzkost Delirium Chemický coping Bolest 9/10 může znamenat u různých pacientů něco velmi rozdílného a může tudíž vyžadovat velmi rozdílné intervence

7 Co znamená dobře zmírněná bolest? Bolest zmírněná na intenzitu, která je pro pacienta dobře snesitelná Úplné bezbolestnosti (0/10) dosáhneme pouze výjimečně Většina pacientů 0/10 neočekává Důležitou součástí léčby bolesti je stanovení cílů léčby a péče (individualizovaný přístup) Budit realistická očekávání

8 Farmakoterapie bolesti 2017 Je podobná jako byla v roce 2016, 2015 a. Přesto několik drobných změn

9 Analgetický žebříček WHO (1986)

10 Neopioidní analgetika Paracetamol: při dlouhodobém podávání max mg/den Metamizol : má smysl dávku zvyšovat až do 4000 mg/den (Novalgin , Algifen 4x50 kapek) Nesteroidní antiflogistika Ibuprofen do 2400 mg/den Naproxen do 1500 mg/den Diclofenac 150 mg/den Přidání neopioidních analgetik u pacienta již léčeného opioidy zlepší kontrolu bolesti cca u 40% pacientů (např. kostní bolest a maligní rány) vždy jako terapeutický pokus (pokus-omyl)

11 Slabé opioidy Tramadol (duální efekt: slabý opioidní agonista+ inhibitor reuptaku S+NA) Max. rozumná dávka 300 mg i.v./s.c., mg p.o. Kombinace se silnými opioidy může být racionální Codein ( v kombin.preparátech) Dihydrocodein (DHC): drahé, nemá přednosti před tramadolem.

12 Včasný přechod na silné opioidy Někteří autoři argumentují, že slabé opioidy jsou v léčbě nádorové bolesti zbytečné Formální evidence (EBM) pro použití slabých opioidů je skutečně nízká

13 N= 240 N=118 N=122 Tramadol 200 mg + Paracetamol 1950 mg vs. Morfin 30 mg/den Codein 150 mg + Paracetamol 1500 mg

14

15 U pacientů léčených pro středně silnou nádorovou bolest nízkými dávkami morfinu bylo dosaženo lepší léčebné odpovědi při menším výskytu nežádoucích účinků než při léčbě slabými opioidy a neopioidními analgetiky. U středně silné až silné nádorové bolesti je často vhodné přeskočit 2. stupeň analgetického žebříčku a zahájit malou dávkou silných opioidů.

16 Silné opioidy Jsou v základní lékovou skupinou pro léčbu silné (+středně silné nádorové bolesti) Morfin Hydromorfon Oxycodon (+Oxycodon/Naloxon) Fentanyl (TTS, TMF) Buprenorfin (TDS) Tapentadol

17 silné opioidy Při ekvianalgetických dávkách srovnatelné nežádoucí účinky (určité rozdíly) Individuální variabilita: léčba opioidy má vždy charakter terapeutického pokusu (pokus-omyl) Významné lékové interakce opioidů Farmakodynamické (např. riziko sedace při podávání opi+benzo) Farmakokinetické (často na ně nemyslíme)

18 Farmakokinetické interakce Fentanyl, oxycodon a buprenorfin jsou metabolizovány (deaktivovány) na izoenzymu CYP 3A4 cytochromu P450 v játrech. Induktory izoenzymu CYP 3A4 snižuji klinický účinek substrátů Inhibitory izoenzymu CYP 3A4 zvyšují klinický účinek substrátů Silným induktorem CYP 3A4 je dexametazon (a další kortikoidy) Silným inhibitorem CYP 3A4 je např. claritromicin, amiodaron, verpamil

19 Dexametazon a opioidy Klinicky rizikové situace Fentanyl a oxycodon a buprenorfin u pacientů s mozkovými nádory a metastázami a míšní kompresí (manipulace s dávkami kortikoidů významně ovlivňují analgetický účinek) Rotace opioidů u pacientů pacientů léčených dexametazonem (při přechodu na morfin a hydromorfon nutno výrazně redukovat dávku) Morfin a hydromorfon nejsou tímto způsobem eliminovány -mají nejméně významných lékových interakcí (DDI) Role klinického farmakologa v týmu

20 Kombinace opioidů Klasická poučka Opioidy se nesmí kombinovat Genový polymorfismus opioidních receptorů mí, kappa, delta (každý má individuální receptorový make up ) Jednotlivé opioidy působí na různé subpopulace receptorů Kombinované ovlivnění by mohlo mít synergický efekt Existují pro to důkazy?

21 N= 100 Morfin/oxycodon (3/2) vs. morfin vs. oxycodon v léčbě bolesti po operaci halux valgus Výsledky Srovnatelný analgetický účinek Výrazně méně nežádoucích účinků při duální analgezii

22 The Addition of Tramadol as a Second Opioid May Improve Pain Relief in Severe Osteoarthritis: A Prospective Study (Pain Practice 2010) Luigi Di Lorenzo, Calogero Foti, Alfonso Maria Forte, Enzo Palmieri, Rita Formisano, Abraham Vatakencherry, Marco Pappagallo Pacienti se silnou bolestí při coxartoze (n= 74) Skupina A: silný opioid v monoterapii (fentanyl TTS, Oxycodon) Skupina B: silný opioid +tramadol 150 mg/den Celková dávka opioidu potřebná k dosažení snížení intenzity bolesti 50% Skupina A 120 mg ME P= 0,02 Skupina B 95 mg ME

23 Improved Cancer Pain Treatment Using Combined Fentanyl-TTS and Tramadol (Pain Practice 2007) Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano Coaccioli MD, Giustino Varrassi MD Pacienti s nádorovou bolesti při pokročilém onemocnění (N=70) Rameno F: fentanyl TTS Rameno T: fentanyl TTS + tramadol p.o. Dávka opioidu potřebná k uspokojivé kontrole bolesti Rameno F: fentanyl TTS 85ug/h (12 pacientů 100ug/h) Rameno T: fentanyl TTS 50ug/h (0 pacientů 100 ug/h) + tramadol 200 mg p.o.. p= 0,01 NÚL byly srovnatelné Kombinace fentanylu TTS a tramadolu dosahuje kontroly bolesti při celkově nižších dávkách opioidů

24 Kombinace opioidů Velmi zajímavý koncept Evidence zatím pouze částečná Tramadol v kombinaci se silným opioidem nebo jako záchranná medikace k silnému opioidu může být zajímavý Kombinace 2 silných opioidů ke zvážení v situaci rychle eskalace dávky a nutnosti vyšších dávek silných opioidů (Fentanyl TTS 100ug + Oxycodon, Morfin) Vždy se jedná o individuální terapeutický pokus

25 Průlomová bolest Epizody silné bolesti u pacientů s dobře nastavenou bazální opioidní medikací Velmi heterogenní fenomén (intenzita, charakter, délka, frekvence) Základní strategie 1. Optimalizace pravidelné medikace 2. Záchranná medikace (musí kopírovat dynamiku bolesti) IR neopioidní analgetika IR opioidy (morfin s.c., p.o, tramadol s.c., i.v., p.o.) Transmukozní fentanyly (individuální dávka titrace vždy?)

26 Riziko abuzu a adikce Klasický paliativní názor riziko lékové závislosti na opioidech je u paliativních onkologických pacientů zanedbatelné a navíc je klinicky/eticky irelevantní ALE Nádorová onemocnění jsou častěji chronická onemocnění Pacienti žijí s opioidy déle (často roky) Koncept problematického užívání opioidů (problematic opioid use) Misuse vs. Abuse vs. Adikce Klinicky významné u 10-15% pacientů (Dale 2016)

27 riziko abuzu a adikce V kontextu onkologické paliativní péče je nejvýznamnější formou problematického užívání opioidů : Nadměrné užívání TMF nebo morfinu IR u nesprávně managerované průlomové bolesti Chemický coping (opioidy podávané na celkovou rozladu a frustraci)

28 30% onkologických pacientů po úspěšné onkologické léčbě trpí bolestí, 15% potřebuje pravidelnou analgetickou medikaci. 5-10% vyléčených onkologických pacientů užívá pravidelně opioidy Skríning rizika abusu Komplexní přístup k léčbě bolesti (podobně jako u nenádorové bolesti)

29 Léčebné konopí a nádorová bolest Kanabinoidní systém moduluje vnímání bolesti, úzkost, spánek Endokanabinoidy vs. fytokanabinoidy Účinek fytokanabinooidů je vyvolán komplexním působením kanabinoidů (např. THC/CBD) + terpenoidy a flavonoidy ( entourage efect )

30 ..léčebné konopí a nádorová bolest Izolované molekuly (THC tbl.) minimální efekt Extrakt z konopí (např. SATIVEX) klinicky významný efekt u nádorové bolesti (RCT) Léčebné konopí (listy, květy) soubory pacientů, velmi povzbudivé kazuistiky Problém: indikace, složení, dávka, způsob aplikace, rizika dlouhodobého užívání, legislativa

31 Léčba nádorové bolesti 2017 Komplexní zhodnocení bolesti Komplexní zhodnocení pacienta Stanovení léčebného plánu (cíle léčby, definice úspěchu ) Chytrá farmakoterapie (základní i průlomová bolest) V rámci pravidelného kontaktu s pacientem systematický skríning rizikového užívání Komplexní paliativní podpora

32 ..léčba nádorové bolesti 2017 U naprosté většiny onkopacientů jsme v ČR v roce 2017 schopni poměrně snadno dostupnými prostředky bolest zmírnit na dobře snesitelnou míru