Farmakologické a nefarmakologické moïnosti léãení hemoroidálního onemocnûní

Farmakologické a nefarmakologické moïnosti léãení hemoroidálního onemocnûní MUDr. Ivo Pospíšil Chirurgická klinika FN Hradec Králové Souhrn Pospíšil I.. Remedia 2010; 20: 405 411. Hemoroidální nemoc řadíme mezi časté civilizační choroby. Jejich výskyt narůstá s věkem nemocných, nevyhýbá se však ani mladým pacientům. Chyby v životosprávě, jako je přejídání, nedostatek tekutin a vlákniny ve stravě, stejně tak i nedostatek pohybu a sedavý způsob života, jsou jen některými z mnoha faktorů, jež mohou vést k rozvoji hemoroidální choroby. Jak rozličná může být symptomatologie tohoto onemocnění, právě tak rozmanitá bývá i jeho terapie. Cílem článku je seznámit odbornou veřejnost se současnými možnostmi konzervativní, ambulantní i nemocniční léčby hemoroidů a s nejnovějšími trendy přístupu k tomuto onemocnění. Pro pochopení léčebných postupů se autor rovněž zmiňuje o anatomii a fyziologii análního kanálu, patofyziologii vzniku hemoroidů a komplikacích, které mohou chorobu provázet. Klíčová slova: hemoroidy léčba elektroterapie hemoroidopexe dearterializace. Summary Pospisil I. Pharmacological and non-pharmacological options for the treatment of hemorrhoidal disease. Remedia 2010; 20: 405 411. Hemorrhoids are a common non-communicable disease. Their prevalence increases with age, but the disease also affects young patients. Poor lifestyle choices such as overeating, low water intake, low fibre diet, low physical activity and sedentary lifestyle are some of the many factors that may play a role in the development of hemorrhoidal disease. As symptomatology varies widely, the treatment also shows great diversity. The objective is to familiarize the professional public with the current conservative, outpatient and inpatient therapeutic options for the treatment of hemorrhoids and with the state of the art in this field. For a better understanding of the therapeutic options, the author also outlines the anatomy and physiology of the anal channel, pathophysiology of the development of hemorrhoids and possible complications associated with the disease. Key words: hemorrhoids treatment electrotherapy hemorrhoidopexy dearterialization. Obr. 1 Nástroj z roku 1870 nazývaný écraseur konstruovaný Chassaignacem. Řetěz se utahoval kolem stopky hemoroidů nebo tumorů a tím zastavil krvácení. Úvod z historie Slovo hemoroid je pfievzato z fieckého v razu haimorrhoides flebes (krvácející Ïíly), kde haima znamená krev a rheo téci. Vyjadfiuje tak nejãastûj í problém, kter nemocné pfii rozvoji hemoroidálního onemocnûní nejvíce trápí a obtûïuje, tedy krvácení. Hemoroidálními obtíïemi byli suïováni i na i dávní pfiedkové. Nejstar í záznamy o této chorobû máme k dispozici v podobû klínopisn ch tabulek pocházejících ze starovûké Mezopotámie. V roce 1901 byla v dne ním Íránu ve mûstû Susa objevena více neï 2 metry vysoká dioritová stéla s klínopisn mi záznamy, kterou dnes mûïeme spatfiit v pafiíïském Louvru [1]. Pochází ze 2. poloviny 18. století pfi. n. l. a obsahuje zákoník zakladatele starobabylonské fií e Chammurapiho. Mezi 282 ustanoveními, z nichï 9 pojednává o odmûnách a trestech praktikujících chirurgû, byl objeven odstavec urãující honoráfi za léãbu hemoroidû [2]. Lékafiská odbornost a funkce stráïce královského koneãníku, která byla zfiízena na faraónském dvofie starovûkého Egypta, svûdãí rovnûï o tom, Ïe hemoroidy patfiily k bûïn m tûïkostem egyptsk ch panovníkû. Jejich problematiku a léãbu popisuje kromû jiného EbersÛv papyrus uloïen v lipské Univerzitní knihovnû. Jde o 20 metrû dlouh svitek pocházející z roku 1600 pfi. n. l. [2]. Okolo roku 1300 pfi. n. l. byl sepsán papyrus Chesta Beattyho, kter je exponátem Britského muzea v Lond nû. Je fragmentem monografie Léãebné prostfiedky pfii onemocnûní koneãníku [3]. O farmakologické i chirurgické terapii hemoroidální choroby se zmiàují zachované spisy tradiãní indické medicíny ze 7. a 6. století pfi. n. l. [4]. Hippocrates z Kósu ve sv ch odborn ch pojednáních z 5. století pfi. n. l. pojednává o ligatufie a kauterizaci hemoroidû [5]. Jak nedozírné dûsledky mûïe mít patná terapie hemoroidû, o tom svûdãí prohraná bitva císafie Napoleona Bonaparta u Waterloo v roce 1815. Je prokázáno, Ïe sv m vojskûm velel za siln ch fiitních bolestí pfii trombóze prolabovan ch hemoroidû. Historici spekulují, Ïe to byl jeden z faktorû, kter vedl k jeho chybnému vedení bitvy a k poráïce francouzského vojska [6]. Jaké nástroje k léãení hemoroidû se v této dobû pouïívaly, ukazují obr. 1, 2 [zdroj: http://www.faniq. com/blog/creepy-surgical-tools-from-the- -past-blog-27986]. Obr. 2 Hemoroidální kleště z roku 1800. Sloužily k zachycení hemoroidů a k zástavě krvácení před jejich odříznutím. 405

Tab. 1 KLASIFIKACE POKROâILOSTI VNIT NÍCH HEMOROIDÒ stupeà pokroãilosti hemoroidální choroby Anatomie V submukóze anorektálního pfiechodu v úrovni linea dentata se nacházejí fibrovaskulární pletenû (obr. 3). Naz vají se kavernózní tûlesa rekta neboli vnitfiní hemoroidální plexy. Krví je zásobují vûtve horní hemoroidální tepny, pocházející z povodí dolní mezenterické arterie. S tûmito vûtvemi komunikují i vûtve stfiední a dolní hemoroidální arterie, odstupující z hypogastrické arterie, resp. z vnitfiní pudendální tepny. Tyto dolní vûtve pak zásobují krví fiadu fibrovaskulárních subkutánnû umístûn ch pletení, které jsou uloïeny v okolí análního otvoru. Naz váme je zevní hemoroidální plexy. Thulesius prokázal, Ïe krev obsaïená v hemoroidech má stejnou hodnotu po 2 a oxygenaci jako krev arteriální [7]. Odtok Ïilní krve z hemoroidû je zaji tûn cestou dolní mezenterické Ïíly a dále do sestup anorektální oblasti I. stupeà Ïádn prolaps, hemoroidy jsou na svém místû, mûïe b t pfiítomna symptomatologie II. stupeà III. stupeà IV. stupeà podle [14, 15] Banov, et al., 1985; Goligher, 1984 prolaps hemoroidû se objevuje pfii defekaci, po jejím ukonãení je spontánní návrat zpût na své místo prolaps hemoroidû se objevuje pfii defekaci a zvy ování bfii ního tlaku, návrat zpût jen manuálním zatlaãením permanentní prolaps vnitfiních hemoroidû, nelze manuálnû reponovat zpût portálního fieãi tû, zãásti pak pánevními Ïilami do kaválního fieãi tû. RozloÏení hemoroidálních pol táfiû uvefiejnil jako první Thomson, poukázal na jejich typické umístûní dle hodinového ciferníku na ãíslech 3, 7 a 11 pfii poloze na zádech, tedy laterální levá pozice a pravá pfiední a zadní pozice [8, 9]. Fyziologie Obû fiady hemoroidálních plexû jsou fyziologicky vytvofieny jiï v období embryonálního v voje jedince, jejich pfiítomnost tedy je tû neznamená rozvoj hemoroidálního onemocnûní. Funkce hemoroidálních plexû je dávána do souvislosti s utûsàováním análního kanálu pro vûtry a fiídkou stolici a pfiedáváním senzorick ch informací potfiebn ch k rozli ování pfiítomnosti plynû, fiídkého a pevného obsahu v rektální ampule. V souãinnosti s análními svûraãi vnitfiní hemoroidy plní úlohu zkvalitnûní kontinence [10]. I z tohoto dûvodu byly oznaãeny jako hemoroidální pol táfie [8]. Z 15 20 % zabezpeãují klidov tonus análního kanálu. Z uvedeného je zfiejmé, Ïe pfiedmûtem léãby nejsou fyziologicky zaloïené hemoroidy, i kdyï se tímto v razem hemoroidální choroba ãasto nesprávnû oznaãuje. Patofyziologie Mechanismus vzniku a rozvoje hemoroidálního onemocnûní je stále pfiedmûtem v zkumû a diskusí. Poslední dobou je pfiijímána mechanicko-hemodynamická teorie. Jde o názor, Ïe patologické zvût ení objemu hemoroidálních pletení je zpûsobeno ochabováním degenerované podpûrné fibroelastické a svalové tkánû análního kanálu. Jakmile ztratí fibroelastická v stelka análního kanálu svoji pevnou oporu, je zahájen její sestup spoleãnû s hemoroidálními plexy distálním smûrem. Tyto zmûny vedou k obûhov m poruchám v oblasti anorekta. Podléhá jim pfiedev ím nízkotlak venózní systém, kter odvádí krev z hemoroidálních uzlû. Vzestup koncentrace CO 2 v mûstnající krvi má destrukãní úãinek na cévní stûnu. V koneãném dûsledku dochází k dal ímu zvût ování hemoroidálních pol- táfiû, otokûm, trombózám plexû, jejich nekrózám, ke krvácení a bolesti pfii zvy ující se hladinû mediátorû zánûtu [11]. Na rozvoji hemoroidální choroby se spolupodílejí dal í faktory, jako je dûdiãná zátûï, sedav zpûsob Ïivota, chronická obstipace, patné stravovací návyky a nûkteré sportovní aktivity. U Ïen to b vá gravidita a uïívání hormonální antikoncepce. V prûbûhu vy etfiovacího procesu nesmíme zapomínat na moïnost rozvoje hemoroidální nemoci sekundárnû, pfiedev ím na podkladû vzniku portální hypertenze nebo u nádorov ch onemocnûní. Epidemiologie Podle literárních zdrojû je dospûlá populace postiïena hemoroidálním onemocnûním v 50 70 % [12]. Incidence onemocnûní je pfiibliïnû 8 % a prevalence 10 %, v skyt u muïû a Ïen v pomûru 1 : 4 [13]. Tyto údaje se v ak li í podle regionálního v skytu a o jejich pfiesnosti mûïeme diskutovat. V kaïdém pfiípadû jde ale o jednu z nejãastûj ích chorob tfietího tisíciletí. Obr. 3 Anatomie zevních a vnitřních hemoroidů. zevní hemoroidy Symptomatologie ObtíÏe pacientû jsou úmûrné rozsahu onemocnûní. Banov v roce 1985 stanovil klasifikaci rozsahu postiïení vnitfiních hemoroidû, která je dodnes v eobecnû pouïívána pfiedev ím v Severní Americe [14]. Je prakticky shodná s klasifikací Golighera, jehoï citují v mnoha jin ch, zejména evropsk ch zemích [15]. Oba urãili 4 stupnû choroby. U prvního stupnû setrvávají zvût ené vnitfiní hemoroidy ve fyziologickém posta- 406

vení, nedochází tedy k prolapsûm. Mohou se projevit drobnûj ím krvácením. Druh stupeà jiï znamená sestup vnitfiních hemoroidû análním kanálem distálnû. Plexy pak prolabují pfii stolici z análního otvoru, ale spontánnû se vracejí zpût na své místo. âastûji se objevuje krvácení, bolestivost a svûdûní fiitní krajiny. Pfii tfietím stupni choroby je prolaps hemoroidû a anální v stelky v raznûj í a je tfieba provádût manuální repozici vyhfiezl ch tkání. V této fázi si nemocní ãasto stûïují na pocit vlhké fiiti a pinûní spodního prádla. âtvrt stupeà je charakterizován trval m v hfiezem hemoroidû a anální v stelky, které jiï reponovat není moïné (tab. 1). Zevní hemoroidy, na rozdíl od vnitfiních, krvácejí jen v jimeãnû. Na druhou stranu jsou v ak v raznû náchylnûj í k rozvoji trombózy, která se projevuje jejich bolestiv m zvût ením. Diagnostika âast m symptomem ohla ujícím vznik hemoroidální choroby je enterorrhagie. Musíme si ale uvûdomit, Ïe jde o nespecifick pfiíznak, kter nemusí s hemoroidy nijak souviset. Jen nesvûdomit lékafi by si mohl dovolit léãit hemoroidy bez základního vy etfiení. V tomto pfiípadû je tfieba provést alespoà sigmoideoskopii a u nemocn ch vy ího vûku totální kolonoskopické vy etfiení. Pouze tímto zpûsobem je moïné vyhnout se fatální chybû zanedbání novotvaru tlustého stfieva pfii pouhé terapii hemoroidû. Anoskopie pak jenom pomáhá stanovit taktiku léãby, pfiípadnû objasnit dal í zdroje obtíïí nemocného, jako jsou anální trhliny nebo pí tûle. Léãení hemoroidální nemoci Obecné zásady: Nemocní, ktefií trpí rûzn mi formami hemoroidální choroby, jsou nuceni dodrïovat nûkterá dûleïitá opatfiení t kající se Ïivotosprávy a zdravého Ïivotního stylu. Jde pfiedev ím o zásadní zmûnu stravovacího reïimu. Dostatek tekutin a nerozpustné vlákniny ve stravû pomáhá zmûkãit stolici a zvût it její objem. Tím je moïno pfiedcházet vzniku zácpy s násiln m vytlaãováním stolice z ampuly rekta. kodlivé je dlouhodobé vysedávání na toaletû. Zásadní jsou hygienické návyky se sprchováním anální krajiny po defekaci. Doporuãujeme nedráïdivou stravu, omezení konzumace kávy a alkoholu. Lidé se sedav m zamûstnáním by se mûli v mimopracovní dobû vûnovat sportovním aktivitám, z nichï je nejvhodnûj í plavání. Na druhé stranû cyklistika a nadmûrné posilování se vzpíráním tûïk ch ãinek mohou hemoroidální obtíïe jenom zhor ovat. Zevní hemoroidy. Zevní hemoroidy obtûïují zejména trombotizací. Ruptura hemoroidální cévní pletenû s v ronem krve do uzlu zpûsobí perianální zdufiení rûzného rozsahu a stupnû bolesti. U men ích trombóz vystaãíme s konzervativní terapií lokálnû aplikovan ch mastí, které obsahují antiflogistika, anestetika, olejové látky a vaskulotropní deriváty. Doporuãujeme sedací koupele v hefimánku, fiepíku ãi dubové kûfie. Je tfieba peãovat o mûkkou stolici a stfievní obsah násilnû nevytlaãovat. Pokud se vytvofií objemná trombóza zevního hemoroidu, je lépe pfiistoupit k chirurgickému zákroku. V místním znecitlivûní provádíme incizi uzlu a extrakci koagul. Je moïno rovnûï provést i excizi postiïeného hemoroidu. Chirurgick zákrok urychlí reparaci a hojení perianální léze. Vnitřní hemoroidy. Charakter a intenzita léãby vnitfiních hemoroidû závisí na lokalizaci a pokroãilosti postiïení. Konzervativní nechirurgická léčba K této terapii jsou vhodné vnitfiní hemoroidy I. II. stupnû, pfiípadnû i pokroãilej í stadia nemoci, pokud pacient odmítá invazivní zákrok, a rovnûï komplikované zevní hemoroidy. Kromû úpravy Ïivotosprávy jsme nuceni podávat analgetika, antiflogistika, antihistaminika a venotonika v rûzn ch formách, od lokálnû pûsobících bylinn ch v luhû pomocí sedacích koupelí ãi tepl ch obkladû, pfies intraanální aplikaci mastí, krémû a ãípkû, aï po perorálnû podávané medikamenty. Je tfieba si v ak uvûdomit, Ïe pouhá léãiva nemohou hemoroidální chorobu zcela vyléãit a zabránit pfiípadn m recidivám obtíïí. Jde v luãnû o zmírnûní pfiíznakû a snahu o stabilizaci choroby. K sedacím koupelím a obkladûm se pouïívá pfiedev ím v luh získan z kûry mlad ch vûtví dubu. Obsahuje tfiísloviny pûsobící v raznû adstringentnû. Z kvûtû nûkter ch bylin ãeledi Asteraceae se pfiipravují v luhy s vysokou koncentrací silice, která je tvofiena azuleny, deriváty α-bisabololu, flavonoidy, fenolov mi kyselinami, laktony, kumariny, terpeny a dal ími látkami. PÛsobí v raznû antimikrobnû, protizánûtlivû, pfiípadnû diaforeticky. Nejãastûji je vyuïíván hefimánek lékafisk, fiebfiíãek obecn a mûsíãek lékafisk [16]. Hemoroidální masti, krémy a ãípky jsou heterogenní skupinou hromadnû vyrábûn ch medikamentû. Nabízeny jsou v rozliãn ch kombinacích úãinn ch látek. Obsahují venofarmaka, nesteroidní antiflogistika, léãiva s protisvûdiv m efektem, pfiípadnû kortikosteroidy [18]. Terapeutick vliv tûchto preparátû pfii léãbû hemoroidû b vá nûkdy zpochybàován a zmírnûní obtíïí nemocn ch je vysvûtlováno jen ochrann m úãinkem a lubrikaãním pûsobením mastného základu v postiïené anorektální oblasti. Glycerol trinitrát ve formû masti nebo ãípku je uïíván pfiedev ím pfii léãení chronické anální fisury. Pfiesto je moïno jej pouïít i ke zmírnûní hemoroidálních obtíïí, pfiedev ím pfii bolesti provázené reflexním staïením análního svûraãe. Jeho základní farmakologick úãinek je zprostfiedkován uvolàováním oxidu dusnatého. Tím dochází k relaxaci hypertonicky staïeného vnitfiního análního sfinkteru, k uvolnûní análního tlaku a ke zlep ení prokrvení anodermální krajiny. Tuk Ïraloãích jater spoleãnû s frakcí extraktu Ïiv ch kvasinek v masèovém základu prostfiednictvím pfiítomného vitaminu A a D zvy uje odolnost kûïe a sliznic vûãi infekci a urychluje epitelizaci. Kvasinky mají stimulaãní vliv na bunûãné d chání a tak podporují ranné hojení. Kalcium dobesilát uïívan ãasto samostatnû ãi v kombinaci s lokálním anestetikem (lidokain hydrochlorid) pûsobí regulaãnû na zv enou permeabilitu a sníïenou rezistenci kapilární stûny, ãímï potlaãuje zánûtlivou reakci. Má rovnûï antitrombotické úãinky. Spoleãnû s anestetikem zmír- Àuje anální bolesti, svûdûní a pálení. Kombinace nesteroidního antiflogisticky pûsobícího bufexamaku, anestetika lidokainu, adstringentnû a lehce dezinfekãnû úãinkujícího zásaditého gallanu bizmutitého a oxidu titaniãitého, jenï podporuje hojení ran a vysu uje pokoïku, je dal ím pomûrnû úãinn m antihemoroidálním pfiípravkem. V roce 2010 v ak Evropská léková agentura (EMA) dokonãila pfiehodnocení bezpeãnosti a úãinnosti bufexamaku a V bor pro humánní léãivé pfiípravky (CHMP) Evropské lékové agentury doporuãil zru it registraci v ech léãiv ch pfiípravkû s touto látkou v celé Evropské unii. Stalo se tak na základû vysoké rizikovosti kontaktní alergizace bufexamakem [19]. Jin m antihemoroidálnû pûsobícím pfiípravkem ve formû krému je kombinace znecitlivujícího trimebutinu se saponinem ruskogeninem, kter je získáván z kofiene jihoevropského kefie ostnatce bodlinatého [16]. Vyznaãuje se zvy ováním odolnosti cévní stûny a protizánûtliv mi úãinky. Polykondenzát kyseliny metakresolsulfonové a formaldehydu polikresulen selektivnû koaguluje a vypuzuje patologicky zmûnûnou a nekrotickou tkáà v anální krajinû. Koaguluje krevní bílkoviny a zpûsobuje kontrakci drobn ch kapilár, ãímï velmi rychle zastavuje krvácení. Indukuje reaktivní hyperemii, dûleïitou pro hojivé procesy a obnovu po kozeného epitelu anorekta. Jsou uvádûny i protizánûtlivé a baktericidní úãinky. Pfiidané lokální anestetikum sv m analgetick m a protisvûdiv m efektem doplàuje a zesiluje komplexní úãinek polikresulenu. Dal í úãinnou látkou je tribenosid. Sni- Ïuje permeabilitu kapilár, ãímï potlaãuje vznik edémû. Zlep uje také cévní tonus. Je antagonistou mediátorû zánûtliv ch procesû a potlaãuje patologické zmûny pfiedev ím na úrovni kapilár a Ïilní stûny. B vá 407

vyrábûn ve formû krému nebo ãípku a kombinován také s lokálním anestetikem. V ãípcích obsaïená vápenatá sûl karboxycelulózy je uïívána k potlaãení krvácení z anorektální krajiny. Tento úãinek znásobuje bizmutová sûl, která pûsobí adstringentnû a antisepticky [17, 18]. Nûkdy jsou k lokální léãbû pouïívány masti v kombinaci s kortikosteroidy, napfiíklad s dexamethason acetátem. Jeho úãinek je zaloïen na protizánûtlivém a protisvûdivém pûsobení. Pfiípravky jsou vût inou urãeny k dlouhodobému uïívání a nejsou známy pfiípady pfiedávkování pfii aplikaci. Pfiechodnû se mûïe objevit zarudnutí s pfiíznaky svûdûní, které v krátké dobû ustupují. Mohou ale znamenat alergizaci nemocného, se kterou je nutno rovnûï poãítat. Pro vnitfiní systémové podávání pfii léãbû hemoroidû i varixû dolních konãetin jsou urãena zejména perorálnû uïívaná venofarmaka. Jde pfiedev ím o látky ze skupiny vitaminû P neboli bioflavonoidû, aè umûle syntetizovan ch, ãi pfiírodních. Rutin je pfiírodní flavonoid získávan ze stromû, kefiû ãi bylin ãeledi Rutales [16]. Spoleãnû s eskulinem a nûkter mi jejich deriváty patfií k nejúãinnûj ím flavonoidûm. Nûkteré preparáty obsahující rutin v kombinaci s kyselinou askorbovou zaji Èují rovnováhu mezi enzymatick mi skupinami a zasahují do oxidaãnû-redukãních a metabolick ch dûjû. Obû sloïky jsou dûleïité pro úpravu fragility a permeability kapilár. Troxerutin je polysyntetick bioflavonoid benzopyranové fiady, kter také sniïuje patologicky sníïenou cévní a bunûãnou permeabilitu a redukuje cévní fragilitu. Zvy- uje kapilární rezistenci, sníïen návrat Ïilní krve, zlep uje periferní prokrvení, mikrocirkulaci, tkáàovou trofiku a pûsobí proti otokûm. K intramuskulárnímu pouïití je vyrábûn v kombinaci s karbazochromem. Je to oxidaãní produkt adrenalinu a pûsobí na zv ení mikrocirkulaãního tonu a má koagulaãní úãinky [20]. Léky obsahující syntetick flavonoid heptaminol s ginkgoflavonoidy a hexacyklick mi diterpeny, které se naz vají ginkgolidy, jsou extrahovány z v luhu listû aï 40 metrû vysokého stromu jinanu dvoulaloãného. PÛsobí rovnûï vazodilataãnû a jako zametaãe voln ch kyslíkov ch radikálû [16]. JiÏ v e uveden sapogeninov extrakt ruskogenin, získávan z kefie Ruscus aculeatus, obnovuje pruïnost cévních stûn, zrychluje prûtok krve v Ïilách a lymfatick ch cévách, ãímï brání mûstnání krve v cévách. B vá kombinován s bioflavonoidem hesperidin methylchalkonem a kyselinou askorbovou, jeï sniïují propustnost kapilár a jejich lomivost. K mikronizovan m, ãasto uïívan m flavonoidûm s obdobn mi úãinky patfií rovnûï diosmin. Mezi synteticky pfiipravované a k perorálnímu pfiíjmu ãasto pouïívané látky fiadíme tribenosid a dobesilan vápenat. Jejich základními úãinky jsou sníïení permeability kapilár a antiedematózní efekt. Dobesilan má kromû toho antitrombotick efekt a tribenosid je antagonistou zánûtliv ch procesû na úrovni kapilár a Ïilní stûny [17]. Semiinvazivní léčba Chemická destrukce Sklerotizace. Dnes jde jiï o pomûrnû zfiídka uïívanou metodu léãení hemoroidû. K tomuto úãelu byla poprvé pouïita v roce 1871 [21]. V roce 1936 zavedli intrahemoroidální sklerotizaci do praxe Blond s Hoffem [22]. Blanchard propagoval od roku 1928 metodu suprahemoroidální sklerotizace [23]. Jako sklerotizaãní látka tehdy slouïil roztok fenolu s mandlov m olejem. V souãasné dobû je aplikován lauromakrogol 400 (polidokanol). Sklerotizaãní látka po kozuje cévní endotel a má antikoagulaãní úãinek zaloïen na denaturaci proteinû. Polidokanol má rovnûï lokálnû anestetick efekt, ãímï sniïuje dráïdivost senzibilních receptorû a vodivou schopnost senzibilních nervov ch vláken. Sklerotizaãní léãba je vhodná u hemoroidû I. a II. stupnû. Je tfieba vyvarovat se infiltrace análních svûraãû pro moïnost vzniku inkontinence stolice. Jsou známy i závaïné alergické reakce [17]. Mechanická destrukce Barronova ligatura. Jde o jednu z nejãastûji uïívan ch ambulantních procedur k terapii vnitfiních hemoroidû II. III. stadia. V roce 1958 se Blaisdell poprvé zmiàuje o moïnosti málo bolestivé léãby vnitfiních hemoroidû jejich cílen m podvazem [24]. Otcem metody se v ak stal Barron, kter ji zaãal jako první pouïívat v dne ní podobû a svoje v sledky literárnû prezentoval v roce 1963 [25]. Jde o za krcení vnitfiního hemoroidu gumov m krouïkem pomocí speciálního aplikátoru, kdy uzel je zachycen pomocí fixaãních klí tûk nebo podtlakov m systémem. Ischemizovaná tkáà je bûhem nûkolika dní vylouãena spoleãnû se stolicí a vznikl defekt se zajizví a fixuje se slizniãní a submukózní ãást stfievní stûny k vrstvû svalové. Její v hodou pfii správné aplikaci je mírná bolestivost a bezpeãnost. Není tfieba pouïít celkovou ani lokální anestezii ãi analgezii. Jako nev hoda se mûïe jevit nutnost opakovan ch sezení a uvádûná pomûrnû vysoká míra (30 %) recidivy choroby. Ischemizace hemoroidů. DG-HAL (Doppler-guided Haemorrhoidal Artery Ligature)-THD (transanální hemoroidální dearterializace) [26]. Dvû metody zaloïené na stejném principu operaãního fie ení hemoroidální nemoci. První zprávy o provedení zákroku uvefiejnil v roce 1995 Morinaga [27]. Základní ãástí instrumentária nutného k provedení operace je speciální anoskop vybaven ultrazvukovou sondou. Ta je schopna detekovat pfiítoky hemoroidálních arterií, které zásobují jednotlivé hemoroidy. Po lokalizaci kaïdé zásobní tepny v úrovni 2 cm nad linea dentata provádí chirurg její opich jednotliv mi stehy a ligaturu. Tak je pfieru en krevní tok do vnitfiního hemoroidu, kter se poté zmen- uje a pfiestává krvácet. K v konu je vût- inou tfieba krátkodobá celková ãi místní anestezie, pfiípadnû provedení spinální blokády. Operace se provádûjí nejãastûji v rámci krátkodobé hospitalizace nebo systému tzv. jednodenní chirurgie, v nûkter ch pfiípadech ambulantnû bez anestezie. Pooperaãní bolest není Ïádná nebo je zanedbatelná. K operaci indikujeme nemocné ve III., popfiípadû ve II. stadiu choroby. Z hlediska dlouhodobého efektu je u tohoto v konu diskutabilní provedení pouhého opichu tepny bez jejího pfieru ení vzhledem k moïnosti rekanalizace cév. V pfiípadû análního prolapsu je moïné jeho zafixování pokraãovacím stehem. Jde o tzv. RAR (Recto Anal Repair) metodu [28]. Fyzikální destrukce Koagulace infračerveným světlem (fotokoagulace). Tento zákrok je zaloïen na tepelném pûsobení svûtelné energie. 1,5 3 sekundy trvající záfiení smûrované k bázi kaïdého vnitfiního uzlu koaguluje o etfiené tkánû do hloubky 3 mm, dochází tak k pfieru ení toku krve do hemoroidû a k jejich odumírání. Vzniklé defekty se hojí jizvením, ãímï dochází k fixaci mukózy a submukózy ke svalové vrstvû. Proceduru je nutno opakovat. Je vhodná pro ménû pokroãilé hemoroidy I. II. stupnû, je nebolestivá a nevyïaduje anestezii ãi analgezii [29]. Bipolární termokoagulace (BICAP bipolar circumactive probes). Jde o pfiímou koagulaci slizniãní membrány a submukózy u báze hemoroidû pomocí bipolární elektrody. Speciální pfiístroj generuje dvousekundové energetické pulzy o teplotû 60 80 C k uskuteãnûní terapeutického úãinku, kter se projeví pfiedev ím zástavou krvácení. Pfii správném pouïití jde o nebolestivou metodu nevyïadující anestezii. V kon je úãinn u hemoroidû I. nebo II. stupnû. Ve srovnání s monopolární koagulací je BICAP ménû bolestivá, ale zatí- Ïena vy ím v skytem komplikací a ménû úãinná [30]. Monopolární termokoagulace (Hemoron, Ultroid). Jedná se o miniinvazivní proceduru na principu aplikace pulzního modifikovanû stejnosmûrného monofázického proudu (B.C.) stfiední frekvence z nízkonapûèového zdroje do oblasti arteriálních pfiítokû vnitfiních hemoroidû pfii jejich bázi [31]. Jde o galvanickou elektroterapii. Léãebné galvanické vlnûní pûsobí na zvût- ené vnitfiní hemoroidy. Proud vniká do uzlû 408

a aktivuje elektrochemické procesy ve tkáních. Voda obsaïená v zasaïen ch tkáních a krvi je rozloïena na vodík a hydroxylovou skupinu -OH. Vodík se v prûbûhu procedury uvolàuje z místa aplikace a tím dochází ke známému efektu vzniku pûny mezi aplikaãními elektrodami. Produkovaná hydroxylová skupina -OH se v krvi váïe na pfiítomn sodík za vzniku hydroxidu sodného. A právû ten je odpovûdn za destrukci hemoroidû, tzv. hemoroidol zu. Je to metoda úãinná, nebolestivá, jednoduchá a bezpeãná. âas nutn k o etfiení jednoho uzlu se pohybuje od 4 do 6 minut. Ani v tomto pfiípadû není nutná hospitalizace, anestezie ãi analgezie. Za nev hodu mûïe nûkdo povaïovat potfiebu del í a opakované aplikace. Je vhodná pro hemoroidy I. a II. stupnû; III. stupeà onemocnûní jiï vyïaduje vícenásobné náv tûvy s neurãit m v sledkem terapie. Bipolární radiofrekvenčně indukovaná termoterapie (RFITT). Principem metody je lokální termická destrukce patologické tkánû mezi dvûma elektrodami. Aplikaãní elektroda je zavedena pfiímo do tkánû jednotliv ch vnitfiních hemoroidû a pfii v konu 5W pozvolna vytaïena. âasy nutné k o etfiení se pohybují okolo 5 sekund. Principem je prûtok vysokofrekvenãního stfiídavého proudu tkání hemoroidu v místû kontaktu s bipolární elektrodou. Uzel je zahfiát na teploty 60 80 C, dochází k destrukci endotelové v stelky a obliteraci hemoroidu [32]. Nev hodu je moïno spatfiovat v nutnosti krátkodobé celkové anestezie ãi spinálního bloku a v konu v rámci krátkodobé hospitalizace ãi jednodenní chirurgie. K pfiednostem patfií pfiedev ím rychlost o etfiení v ech hemoroidû pfii jednom sezení a moïnost o etfiení i zevních hemoroidû. Jde o etrnou a pomûrnû bezpeãnou metodu s mal m poãtem komplikací, která je pouïívána pfiedev ím pfii léãení hemoroidû III. stupnû nebo u smí- en ch forem. Laserová terapie. Tepelná destrukce vnitfiních hemoroidû zesilováním svûtla stimulovanou emisí záfiení Neodym-YAG nebo argonov m laserem se v souãasné dobû uïívá pomûrnû zfiídka [33]. Je to zapfiíãinûno pfiedev ím finanãní nákladností této metody. Kromû toho se pfii laserové léãbû vyvíjí teplota vy í neï 600 C, a vzniká tak nebezpeãí termického postiïení okolních tkání, pfiedev ím svûraãového systému fiiti. Argonová plazmakoagulace. Tento zpûsob tepelné bezkontaktní destrukce tkání je v souãasné dobû vyuïíván pfiedev ím gastroenterology endoskopisty ke koagulaci krvácení a k odstraàování lézí gastrointestinálního traktu. Na nûkter ch pracovi tích se metoda pouïívá i k léãení hemoroidû a jin ch patologick ch stavû anorektální oblasti [34]. Principem je tepelná koagulace tkánû vysokofrekvenãním Tab. 2 SYMPTOMATOLOGIE HEMOROIDÁLNÍHO ONEMOCNùNÍ A MOÎNOSTI LÉâBY klasifikace symptomatologie moïnosti terapie hemoroidû I. stupeà Ïádná krvácení dieta, Ïivotospráva, léky laser skleroterapie Barronova ligatura Hemoron, Ultroid fotokoagulace bipolární koagulace kryolizace II. stupeà krvácení léky pruritus laser bolest skleroterapie doãasn prolaps, spontánní repozice Barronova ligatura Hemoron, Ultroid fotokoagulace bipolární koagulace kryolizace klasická hemoroidektomie Ligasure Harmonick skalpel PPH HAL dearterializace RFITT III. stupeà krvácení Barronova ligatura pruritus (Hemoron, Ultroid?) bolest klasická hemoroidektomie pinûní Ligasure prolaps, nutnost manuální repozice Harmonick skalpel poruchy kontinence PPH HAL, RAR RFITT IV. stupeà fixovan prolaps, nereponibilní klasická hemoroidektomie bolest (PPH?) pinûní poruchy kontinence inkarcerace fibrotizace PPH Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (Longova hemoroideopexe); HAL Hemorrhoidal Artery Ligation; RAR Recto Anal Repair; RFITT radiofrekvenãní indukovaná termoterapie elektrick m proudem veden m ionizovan m argonem. Tak dochází ke koagulaci povrchu místa aplikace. Hloubka koagulace závisí na tepelném odporu a vodivosti tkání. Kryodestrukce. V tomto pfiípadû jde o zniãení patologicky zmûnûného vnitfiního hemoroidu pomocí nízk ch teplot od -90 C do -190 C. Zmrazení tkání se dosahuje pomocí tekutého dusíku [35]. Doba expozice je rozliãná podle pouïitého zafiízení. Jde o nebolestiv zákrok, nicménû pooperaãní bolestivost b vá v raznûj í oproti jin m miniinvazivním metodám. Doba hojení je také del í a s touto metodou je spojen i vy í v skyt komplikací. Kryolizace pfii léãení hemoroidû pfiedev ím I. a II. stadia se v dne ní dobû provádí pomûrnû zfiídka. Operační léčba Radikální operaãní fie ení zaloïené na invazivnûj ích principech terapie je vyãlenûno pfiedev ím pro léãbu III. a IV. stupnû vnitfiních hemoroidû, pfiípadnû niï ích stup- ÀÛ u smí en ch hemoroidû a samostatn ch objemn ch zevních uzlû. Takové zákroky podstupuje 10 15 % nemocn ch z celkového poãtu postiïen ch hemoroidální nemocí. Operace jsou provádûny v celkové anestezii, pfiípadnû za pouïití spinálního bloku. Klasická hemoroidektomie. Tyto operace jsou zaloïeny na resekci jednotliv ch hemoroidálních uzlû. Jedná se o úplné odstranûní hemoroidálních komplexû, bez ohledu na jejich fyziologickou kontinenãní úlohu v této oblasti. To mûïe v nûkter ch pfiípadech vést k pooperaãním problémûm 409

charakterizovan m obtíïn m udrïením vûtrû nebo fiídké stolice. Jinou nepfiíjemnou komplikací tûchto v konû jsou anorektální stenózy. B valy ãastûj í po zavedení Whiteheadovy techniky do chirurgické praxe v roce 1882. Operace spoãívá v radikální cirkulární excizi hemoroidû. V dne ní dobû je tento v kon prakticky opu tûn. Existuje celá fiada hemoroidektomií v rûzn ch modifikacích. Operace dle Milligana-Morgana, která byla popsána jiï v roce 1937, je dodnes povaïována nûkter mi chirurgy za zlat standard [36]. Z dal ích oblíben ch operací mûïeme jmenovat hemoroidektomii dle Parkse, Fergusona ãi Langenbecka. V podstatû se od sebe odli ují pfiedev ím tím, zda se provádí, nebo neprovádí preparace a cílené pro ití cévního pediklu hemoroidu, jak je postupováno v pfiípadû preparace a zda je vznikl defekt uzavfien suturou, ãi nikoliv. Hemoroidektomie klasick mi technikami má nûkolik zásadních nev hod oproti ménû invazivním v konûm. Jde pfiedev ím o v raznûj í pooperaãní bolestivost a del í dobu hojení ran a nutné rekonvalescence. Bipolární radiofrekvenční koagulace (přístroj Ligasure). Prakticky jde o resekci hemoroidû pomocí nástroje Ligasure. Uzly se sná ejí bipolární radiofrekvenãní koagulací. Mezi v hody této metody patfií malé pooperaãní krevní ztráty, dobr pfiehled operaãního pole a rychlost provedení. Nûktefií autofii udávají i men í pooperaãní bolest. Z hlediska rekonvalescence a pooperaãní bolesti v del ím ãasovém horizontu v ak nejsou podle anal z docilovány rozdílné v sledky pfii porovnání s klasick mi hemoroidektomiemi. Mezi nejzávaïnûj í komplikace po resekci hemoroidû pfiístrojem Ligasure patfií pozdní krvácení z resekãní linie [37]. Harmonický skalpel. Odstranûní hemoroidálních uzlû pomocí tohoto pfiístroje je zaloïeno na principu ultrazvukového vysokofrekvenãního mechanického kmitání plochy resekãních kle tí. Nejde tedy o koagulaci, ale spí e o denaturaci proteinû zavzat ch tkání [38]. V hodou je bezpeãnost metody. Mezi nev hody patfií pfiedev ím del í doba potfiebná k ukonãení resekce. Staplerová hemoroidopexe (Longova operace). Na základû patofyziologick ch a anatomick ch v zkumû vzniku hemoroidální choroby zavedl do praxe italsk chirurg Longo v roce 1993 pfievratnou novinku. Jde o operaci hemoroidû cirkulárním staplerem o prûmûru 33 mm. Metoda je zaloïena na resekci válce sliznice a submukózy 4 cm nad linea dentata. Nejde tedy o odstranûní hemoroidû, ale o jejich atrofii po pfieru ení pfiítokû hemoroidálních arterií icím pfiístrojem. Tak je zachována funkce hemoroidálních pol táfiû jako garanta jemné kontinentní funkce a dochází k vymizení krvácení. Vzhledem k tomu, Ïe je vytnuta tkáà z oblasti ampuly rekta o délce asi 2 centimetrû, dochází k vytaïení pûvodnû prolabujících tkání anorekta orálním smûrem na pûvodní místo. Jde o tzv. lifting [39]. Pro nemocné je velmi podstatná nízká pooperaãní bolestivost. Staplerovou hemoroidopexi nelze pouïít k léãbû zevních hemoroidû a diskutabilní je indikace k této operaci u IV. stadia vnitfiních hemoroidû. V roce 2007 vydal prestiïní lond nsk Národní institut pro zdraví a klinickou kvalitu (NICE National Institut for Health and Clinical Excellence) doporuãení s v znamn m ocenûním operaãní techniky pro léãbu prolabujících hemoroidû pomocí PPH cirkulárního stapleru. Závûr Hemoroidální nemoc je stará jako lidstvo samo. JiÏ v dávné minulosti se nevyh bala sumersk m panovníkûm, buddhistick m mnichûm, egyptsk m faraonûm, stejnû jako novovûk m vojevûdcûm ãi prezidentûm. Trápí rovnûï stále více znaãnou ãást na í populace. Souvislost s Ïivotním stylem a Ïivotosprávou souãasného ãlovûka je zfiejmá. Mimofiádn zájem lékafiû, vûdcû a technikû o tuto chorobu není proto niãím pfiekvapiv m. Jen stûïí najdeme jiné onemocnûní, které mûïeme léãit tak rozmanit m zpûsobem. Desítky farmakologick ch pfiípravkû a preparátû, fiada pfiístrojû, zafiízení a technologií a velk poãet vypracovan ch operaãních metod zamûfien ch k léãbû hemoroidû toto konstatování jen potvrzují. Velmi obtíïnû bychom také hledali onen jedin a správn postup nebo návod, jak nemocné za kaïd ch okolností uzdravit. Na druhou stranu je jasné, Ïe není vhodné a pfiínosné pouïívat celé spektrum moïn ch metod. Na základû sv ch zku eností a v sledkû by se mûl lékafi soustfiedit na ty nejspolehlivûj í v rámci rozsahu onemocnûní (tab. 2). Rozliãná symptomatologie, charakter hemoroidû a stupeà jejich pokroãilosti rozhoduje o tom, jak m zpûsobem problém nejefektivnûji vyfie íme. V souãasné dobû v ak mûïeme jasnû definovat trend, kter m se terapie hemoroidální choroby, medicíny obecnû a chirurgie zvlá tû ubírá. Je to jednoznaãn pfiíklon k ambulantním technikám a léãbû v rámci systému jednodenní chirurgie za pouïití miniinvazivních postupû. Literatura [1] In Wikipedia: the free encyclopedia [online]. St. Petersburg (Florida): Wikipedia Foundation, [cit. 2010-11-14]. Dostupné z WWW: <http://cs. wikipedia.org/wiki/chammurapiho_z%c3% A1kon%C3%ADk>. [e-pfiíspûvek] [2] Niklíãek L, tein K. Dûjiny medicíny v datech a faktech. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1985. 376 s. [3] Pollak K. Medicína dávn ch civilizací. 1. vyd. Praha: Orbis, 1973. 324 s. [4] Miltner V. Lékafiství staré Indie. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1986. 208 s. [5] In Wikipedia: the free encyclopedia [online]. St. Petersburg (Florida): Wikipedia Foundation, [cit. 2010-11-14]. Dostupné z WWW:http://www. findadvise.com/about.jsp?topic=hippocrates>. [e-pfiíspûvek] [6] Napoleonika [online]. 2004 [cit. 2010-11-14]. Dostupné z WWW: http://napoleonika.cz/component/option,com_forum/itemid, 32/page, viewtopic/t,1890/view,next/sid,524b154d36bd4dfd13 4099093ebf5e35/lang,cz/ [7] Thulesius O, Gjores JE. Arterio-venous anastomoses in the anal region with reference to the pathogenesis and treatment of haemorrhoids. Acta Chir Scand 1973; 139: 476 478. [8] Thomson WHF. The nature of hemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542 552. [9] Hass PA, Fox TA, Hass GP. The pathogenesis of haemorrhoids. Dis Colon Rectum 1984; 7: 442 450. [10] Gibbons CP, Bannister JI, Trowbridge EA, et al. Role of anal cushions in the maintaining continence. Lancet 1986; 1: 886 888. [11] Longo A. Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular-suturing device: a new procedure. Proceedings of the Sixth World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, Italy 1988; 777 784. [12] Haas PA. The prevalence of hemorroids. Dis Col Rectum 1983; 26: 435 439. [13] Wallis de Vries BM, van der Beek ESJ, de Wijkerslooth LRH, et al. Treatment of Grade 2 and 3 Hemorrhoids with Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation. Dig Surg 2007; 24: 436 440. [14] Banov L jr, Knoepp LF Jr, Erdman LH, et al. Management of hemorrhoidal disease. J S C Med Assoc 1985; 81: 398 401. [15] Goligher JC. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 5. vyd. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1984. 1186 s. [16] Jahodáfi L. Farmakobotanika. Semenné rostliny. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. 258 s. [17] Zdravotnické noviny [online]. 2007 [cit. 2010- -11-17]. Dostupné z WWW: <http://www.zdn. cz/sluzby/databaze-leciv>. [18] Kolektiv autorû. Remedia Compendium. 4. vyd. Praha: Panax Co s.r.o., 2009, 1000 s. [19] Státní ústav pro kontrolu léãiv [online]. 2007 [cit. 2010-11-17]. Dostupné z WWW: <http://www. sukl.cz/>. [20] Basile M, Gidaro S, Pacella M, et al. Parenteral troxerutin and carbazochrome combination in the treatment of post-hemorrhoidectomy status: a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase IV study. Curr Med Res Opin 2001; 17: 256 261. 410

[21] âapov I, Vlãek P, Veverková L, et al. Co nového v léãbû hemoroidû z chirurgického pohledu? Interní Med 2009; 11: 36 41. [22] Blond K, Hoff H. Das Hämorrhoidalleiden. 1. vyd. Leipzig, Wien: Franz Deuticke, 1936. 6 s. [23] Blanchard CE. Textbook of ambulant Proctology. 1. vyd. Youngstone, Ohio: Med Success Press, 1928. 134 s. [24] Blaisdell PC. Prevention of massive hemorrhage secondary to hemorrhoidectomy. Surg Gynecol Obstet 1958; 106: 485 488. [25] Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg 1963; 105: 563 570. [26] Örhalmi J, Jackanin S, Klos K, et al. THD Transanální hemoroidální dearterializace. Endoskopie 2010; 19: 38 41. [27] Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol 1995; 90: 610 613. [28] Satzinger U, Feil W, Glaser K. Recto Anal Repair (RAR): a viable new treatment option for high-grade hemorrhoids. One year results of a prospective study. Pelviperineology 2009; 28: 37 42. [29] Neiger A. Die Hämorrhoidenverödung durch Infrakoagulation. Phlebol Proktol 1976; 8: 230 232. [30] Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, et al. Prospective randomized comparative study of bipolar electrocoagulation versus heater probe for treatment chronically bleeding internal hemorrhoids. Gastrointestinal Endo 1997; 46: 435 443. [31] Norman DA, Newton R, Nicholas GV. Direct current electrotherapy of internal hemorrhoids: an effective, save, and painless outpatient approach. Am J Gastroenterol 1989; 84: 482 487. [32] Duben J, Hnátek L, Dude ek B, et al. První v sledky studie bipolární RFITT koagulace vy - ích stadií hemoroidální nemoci. Rozhl Chir 2008; 87: 576 579. [33] Zahir KS, Edwards RE, Vecchia A, et al. Use of the Nd-YAG laser improves quality of life and economic factors in the treatment of hemorrhoids. Conn Med 2000; 64: 199 203. [34] Postgate A, Saunders B, Tjandra J. APC in chronic radiation proctitis. Endoscopy 2007; 39: 361 365. [35] Traynor OJ, Carter AE. Cryotherapy for advanced hemorrhoids: a prospective evaluation with 2-year follow-up. Br J Surg 1984; 71: 287 289. [36] Milligan ET, Morgan CN, Jones LA, et al. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet 1937; 2: 1119 1124. [37] im a J, Bulíãek K, Poch T, et al. Operaãní léãba hemoroidû radiofrekvenãní koagulací Ligasure. Endoskopie 2008; 17: 64 67. [38] Armstrong DN, Ambroze WL, Schertzer ME, et al. Harmonic Scalpel vs. electrocautery hemorrhoidectomy: a prospective evaluation. Dis Colon Rectum 2001; 44: 558 564. [39] Longo A. Stapled anopexy and stapler hemorrhoidectomy: two opposite concepts and procedures. Dis Colon Rectum 2002; 45: 571 572. 411