abstract Brad Rodu William T Godshall

Harm Reduction Journal 2006, 3:37doi:10.1186/1477-7517-3-37 The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://www.harmreductionjournal.com/content/3/1/37 Received:19 September 2006 Accepted:21 December 2006 Published:21 December 2006 2006 Rodu and Godshall; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. abstract Brad Rodu William T Godshall

abstract Tobacco harm reduction: an alternative cessation strategy for inveterate smokers authors Brad Rodu1 and William T Godshall2 Professor of Medicine and Endowed Chair, Tobacco Harm Reduction Research, School of Medicine, University of Louisville, KY, USA 2 Founder and Executive Director, Smokefree Pennsylvania, Pittsburgh, PA, USA 1 According to the Centers for Disease Control and Prevention, about 45 million Americans continue to smoke, even after one of the most intense public health campaigns in history, now over 40 years old. Each year some 438,000 smokers die from smoking-related diseases, including lung and other cancers, cardiovascular disorders and pulmonary diseases. Many smokers are unable or at least unwilling to achieve cessation through complete nicotine and tobacco abstinence; they continue smoking despite the very real and obvious adverse health consequences. Conventional smoking cessation policies and programs generally present smokers with two unpleasant alternatives: quit, or die. A third approach to smoking cessation, tobacco harm reduction, involves the use of alternative sources of nicotine, including modern smokeless tobacco products. A substantial body of research, much of it produced over the past decade, establishes the scientific and medical foundation for tobacco harm reduction using smokeless tobacco products. This report provides a description of traditional and modern smokeless tobacco products, and of the prevalence of their use in the United States and Sweden. It reviews the epidemiologic evidence for low health risks associated with smokeless use, both in absolute terms and in comparison to the much higher risks of smoking. The report also describes evidence that smokeless tobacco has served as an effective substitute for cigarettes among Swedish men, who consequently have among the lowest smoking-related mortality rates in the developed world. The report documents the fact that extensive misinformation about ST products is widely available from ostensibly reputable sources, including governmental health agencies and major health organizations. Reviews 189

The American Council on Science and Health believes that strong support of tobacco harm reduction is fully consistent with its mission to promote sound science in regulation and in public policy, and to assist consumers in distinguishing real health threats from spurious health claims. As this report documents, there is a strong scientific and medical foundation for tobacco harm reduction, and it shows great potential as a public health strategy to help millions of smokers. 190 Reviews

ISSN 1477-7517 Typ článku: review Došlo do redakce: 19. září 2006 Datum přijetí: 21. prosince 2006 Publikováno: 21. prosince 2006 Publikováno v české verzi: 19. července 2007 Harm Reduction Journal 2006, 3:37doi:10.1186/1477-7517-3-37 URL článku v originální verzi: http://www.harmreductionjournal.com/content/3/1/37 URL článku v české verzi: http://www.adiktologie.cz/articles/cz/172/1058/minimalizace-rizik-spojenych-suzivanim-tabaku-alternativni-strategie-pro-odvykani-koureni-pro-zaprisahle-kuraky.html Tento recenzovaný článek byl publikován okamžitě po přijetí. Lze jej zdarma stahovat, tisknout a distribuovat pro jakékoli účely. Články publikované v Harm Reduction Journalu jsou uvedeny v seznamu PubMed a archivovány v PubMed Central. Informace o publikování informací o vašem výzkumu v HRJ nebo jiném žurnálu BioMed Central jsou uvedeny na adrese: http://www.harmreductionjournal.com/info/instructions/ Informace o dalších publikacích BioMed Central jsou uvedeny na adrese http://www.biomedcentral.com/ 2006, Rodu a Godshall, majitel licence: BioMed Central Ltd. Translation Jindřich Bayer, 2007 Majitel české licence: Centrum adiktologie PK 1. LF a VFN UK Odborná a jazyková redakce: Josef Radimecký a Tomáš Zábranský Tento článek je volně přístupný a distribuuje se podle podmínek uvedených v licenci Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), která za předpokladu, že bude řádně citován původní zdroj, ze kterého bylo citováno, povoluje, aby byl neomezeně užíván, distribuován a reprodukován v libovolném médiu. abstrakt Brad Rodu William T. Godshall

abstrakt autoři Minimalizace rizik spojených s užíváním tabáku: alternativní strategie pro odvykání kouření pro zapřisáhlé kuřáky Rodu B.1, Godshall W. T.2 1 Profesor medicíny a emeritní profesor, Tobacco Harm Reduction Research, Lékařská fakulta, Louisvillská univerzita, Kentucky, USA 2 Zakladatel a výkonný ředitel, Smokefree Pennsylvania, Pittsburgh, Pennsylvania, USA Podle Center pro prevenci a kontrolu nemocí i po čtyřiceti letech historicky nejintenzivnější veřejnozdravotní kampaně stále kouří přibližně 45 milionů Američanů. Na nemoci souvisejícími s kouřením, včetně rakoviny plic a dalších typů rakoviny a kardiovaskulárních či plicních chorob, každoročně umírá přibližně 438 tisíc kuřáků. Mnoho kuřáků není schopno nebo aspoň ochotno přestat kouřit metodou naprosté abstinence od nikotinu a tabáku, a tak kouří dále i přes velmi reálná a zjevná rizika negativních zdravotních následků. Konvenční programy a strategie pro odvykání kouření kuřákům obvykle nabízejí dvě nepříjemné alternativy: přestaň, nebo umřeš. Třetí přístup k odvykání kouření, v jehož rámci se využívají alternativní zdroje nikotinu včetně moderních bezdýmých tabákových výrobků, vychází z principu minimalizace rizik (harm reduction) užívání tabáku. Vědecký i medicínský základ pro minimalizaci rizik užívání tabáku pomocí tabákových bezdýmých výrobků vychází z rozsáhlého souboru výzkumů, které se většinou prováděly v průběhu posledního desetiletí. V tomto článku najdete popis tradičních a moderních bezdýmých tabákových výrobků a informace o prevalenci jejich užívání ve Spojených státech amerických a ve Švédsku. Analyzuje epidemiologické důkazy ohledně nízkých zdravotních rizik spojených s užíváním bezdýmých tabákových výrobků, a to jak v absolutních hodnotách, tak ve srovnání s mnohem vyššími riziky spojenými s kouřením. Dále nabízí výzkumem ověřené informace o tom, že švédským mužům slouží bezdýmý tabák jako účinná náhražka cigaret, což následně vede k tomu, že jejich úmrtnost v souvislosti s kouřením patří ve vyspělém světě k nejnižším. Zpráva Přehledové články 129

dokumentuje i skutečnost, že i zdánlivě renomované zdroje, včetně vládních agentur a velkých zdravotnických organizací, rozsáhle dezinformují o bezdýmých výrobcích. Podle Americké rady pro vědu a zdraví je silná podpora minimalizace rizik užívání tabáku plně v souladu s její misí spočívající v propagaci využívání výzkumem podložených poznatků v oblasti regulace i veřejné politiky a pomoci spotřebitelům rozlišovat mezi nepodloženými tvrzeními o zdravotní prospěšnosti či neprospěšnosti a skutečnými zdravotními hrozbami. Tato zpráva dokumentuje i skutečnost, že minimalizace rizik užívání tabáku staví na pevném vědeckém i medicínském základě a ukazuje, že má velký potenciál jako veřejnozdravotní strategie, která může pomoci milionům kuřáků. I. Východiska Podle Center pro prevenci a kontrolu nemocí i po čtyřiceti letech historicky nejintenzivnější veřejnozdravotní kampaně nadále kouří přibližně 45 milionů Američanů (Centers for Disease Control and Prevention, 2005 a). Na nemoci související s kouřením, včetně rakoviny plic a dalších typů rakoviny, kardiovaskulárních a plicních chorob, každoročně umírá přibližně 438 tisíc kuřáků (CDC, 2005 b). Je jednoznačně prokázáno, že přestat kouřit přináší kuřákům jakéhokoli věku značný zdravotní prospěch. Platí, že žádná jiná veřejnozdravotní snaha nemůže dosáhnout prospěchu srovnatelného s výhodami, které by přineslo, kdyby velké procento kuřáků přestalo kouřit. Podle průzkumů by ráda přestala kouřit většina kuřáků a mnozí se o to opakovaně pokusili nebo stále pokoušejí. Konvenční přístupy k odvykání kouření ale po kuřácích závislých na nikotinu vyžadují naprostou abstinenci od tabáku a nikotinu (a jak uvidíme níže, užívání léků sloužících jako náhražka nikotinu je podle značení požadovaného federálními předpisy omezeno na deset až dvanáct týdnů). Tohoto cíle mnoho kuřáků není schopno nebo aspoň ochotno dosáhnout, a tak nepřestávají kouřit ani přes hrozbu negativních zdravotních následků. Prakticky vzato nabízí současný stav v oblasti odvykání kouření kuřákům pouze dvě nepříjemné alternativy: přestaň, nebo umřeš. Pro kuřáky ale existuje i třetí volba: minimalizace rizik užívání tabáku, při níž kuřáci, kteří nejsou schopni nebo ochotni přestat zcela kouřit, využívají alternativní zdroje nikotinu včetně moderních bezdýmých tabákových výrobků (smokeless tobacco products, ST). Historie minimalizace rizik užívání tabáku začala v roce 1974, kdy byl v britském lékařském žurnálu Lancet publikován speciální článek odborníka na závislost na tabáku Michaela A. H. Russela (Russell, 1974), který s odvoláním na vysoký závislostní potenciál a univerzální přitažlivost účinků nikotinu pro kuřáky označil přísnější restriktivní opatření a zintenzivňování protikuřáckých snah za okázalé mrhání energií. Cíl dosáhnout abstinence a zákazu všech forem kouření je podle něj nerealistický a předurčený k neúspěchu. Russelova výzkumná skupina o šest let později porovnala míru absorpce nikotinu z různých tabákových výrobků a konstatovala, že by šňupací tabák mohl sloužit jako účinná náhražka kouření cigaret (Russell et al., 1980). Nedlouho poté bylo z tohoto článku krátce citováno v předním americkém lékařském žurnálu (Kirkland, 1980). V roce 1981 Russell a kol. publikovali follow-up studie o šňupacím tabáku (Russell et al., 1981) a v roce 1985 studii o perorálním bezdýmém tabákovém výrobku (Russell et 130 Přehledové články

Minimalizace rizik spojených s užíváním tabáku: alternativní strategie... 2008 / 8 / 2 Adiktologie al., 1985). Lynn Kozlowski, přední americký odborník na kouření a nikotinovou závislost, působící na Pensylvánské státní univerzitě, v letech 1984 a 1989 poukázal na to, že užívání bezdýmých výrobků je pro uživatele méně rizikové, a proto by se bezdýmý tabák mohl používat jako účinná náhražka cigaret (Kozlowski, 1984 a, b). V roce 1994 provedli orální patolog Brad Rodu a epidemiolog Philip Cole z Alabamské univerzity řadu kvantitativních výzkumných studií, ve kterých porovnávali rizika spojená s užíváním perorálních bezdýmých výrobků a kouřením (Rodu, 1994; Rodu a Cole, 1994; Rodu a Cole, 1995 a; Rodu, 1995). Část těchto prací byla v roce 1995 shrnuta v publikaci Americké rady pro vědu a zdraví (Rodu a Cole, 1995 b). Vědecký a medicínský základ pro minimalizaci rizik užívání tabáku, která vychází z principu, že se kuřákům, kteří nejsou schopni nebo ochotni dosáhnout abstinence od tabáku, podávají náhražky tabáku ve formě bezpečnějších zdrojů nikotinu, byl vytvořen na základě rozsáhlého souboru výzkumů, jež byly většinou provedeny v průběhu posledního desetiletí minulého tisíciletí. Institut medicíny Americké akademie věd vyslovil v roce 2001 dnes již široce přijímanou definici výrobků sloužících k minimalizaci rizik užívání tabáku, podle níž výrobek slouží k minimalizaci rizik tehdy, když snižuje celkovou mortalitu a morbiditu (úmrtnost a nemocnost) v souvislosti s užíváním tabáku, a to i přesto, že jeho užívání může znamenat trvalou expozici škodlivinám obsaženým v tabákových výrobcích (Stratton et al., 2001). Účelem této zprávy je přezkoumat existující vědecké poznatky související s minimalizací rizik užívání tabáku. II. Status quo: kouření cigaret A. Prevalence Spojené státy americké se na první pohled zdají být typickým příkladem pozvolného, avšak podstatného snižování míry kouření cigaret ve vyspělém světě. Na základě zpráv zásadního významu, které publikovala Královská lékařská kolej v Londýně v roce 1962 a americká obdoba ministra zdravotnictví (U.S. Surgeon General) v roce 1964 se prevalence kouření ve Spojených státech snižuje nejméně od poloviny šedesátých let. V roce 1965 kouřilo 52 % mužů (Giovino et al., 1994), v roce 2004 již jen 23 % (CDC, 2005 a). Prevalence mezi ženami se snížila z 34 % v roce 1965 na 19 % v roce 2004. V roce 1965 uvedlo nulovou osobní zkušenost s kouřením pouze 44 % amerických dospělých a 14 % uvedlo, že v minulosti kouřili. V roce 2004 se tento procentuální podíl zvýšil na 58 % a 21 %. Snižující se prevalence (počet kuřáků) ale zastiňuje skutečnost, že vzhledem k růstu počtu obyvatel zůstává absolutní počet kuřáků ve Spojených státech po celou zmiňovanou dobu na relativně stejné úrovni kolem 45 až 50 milionů. Silně závislí nebo notoričtí kuřáci se brání konvenčním odvykacím strategiím, které kladou důraz na abstinenci od užívání tabáku a nikotinu. Podíl náruživých kuřáků je v dnešní populaci kuřáků vyšší než v minulosti. Čemu budou muset čelit, naznačuje studie COMMIT (Kontrolní studie komunitní intervence pro odvykání kouření, Community Intervention Trial for Smoking Cessation), kterou sponzoroval americký Národní institut pro rakovinu (COMMIT, 1995). Tento čtyřletý projekt byl sice pravděpodobně nejintenzivnější kontrolovanou studií zaměřenou na odvykání kouření, míru odvykání kouření mezi silnými kuřáky ale nijak neovlivnil. Podle publikované zprávy byla intervence zklamáním, které se ale nevymykalo zjištěním z většiny ostatních komunitních studií. O silných kuřácích zpráva říká, že jsou odolnější vůči změnám. Aby je bylo možno oslovit, bude pravděpodobně nutno vytvořit nové klinické programy a provést změny ve veřejné politice. Přehledové články 131

B. Zdravotní účinky Ve vyspělém světě zůstává kouření cigaret nejvýznamnější odstranitelnou příčinou úmrtí. Podle Centra pro prevenci a kontrolu nemocí má kouření ve Spojených státech každoročně na svědomí 438 tisíc úmrtí (CDC, 2005 b) a tento počet se v posledních patnácti letech příliš nemění. Kouření cigaret přispělo z velké části ke zvýšení počtu případů rakoviny v druhé polovině dvacátého století. Tento trend měl i významné sociální důsledky, mezi něž patřila např. rozšířená pověra, že Spojené státy požírá epidemie rakoviny způsobená znečištěním životního prostředí a průmyslovými chemikáliemi. Skutečnost ale byla taková, že tato epidemie byla téměř výlučně způsobena jednou jedinou chorobou, a to rakovinou plic, a že nastala díky jednomu jedinému faktoru spojenému s životním stylem, kouření cigaret. Retrospektivní analýzou statistik mortality se zjistilo, že po vyloučení rakoviny plic míra úmrtnosti spojená se všemi ostatními formami rakoviny dohromady od roku 1950 neustále klesá (Rodu a Cole, 2001). První zprávy se zmínkami o spojitosti mezi rakovinou plic a kouřením cigaret byly publikovány před více než padesáti lety (Doll a Hill, 1950; Wynder a Graham, 1950). V roce 2006 přibylo ve Spojených státech amerických 175 tisíc nových případů rakoviny plic, přičemž naději na přežití pěti let po diagnostikování má pouhých 15 % z nich (American Cancer Society, 2006). Podle odhadu Centra pro prevenci a kontrolu nemocí způsobuje kouření každoročně 142 tisíc úmrtí na rakovinu plic (CDC, 2005 b). Je rizikovým faktorem i pro další malignity, včetně rakovin ústní dutiny a hltanu, hrtanu, jícnu, žaludku, močového měchýře, ledvin, slinivky břišní, děložního čípku a leukémie (CDC, 2005 b). Podle Centra pro prevenci a kontrolu nemocí způsobuje kouření každoročně 132 tisíc úmrtí na kardiovaskulární choroby včetně srdečních infarktů, mrtvic, ateriosklerózy a prasknutí srdeční výdutě (aneuryzmatu) (CDC, 2005 b). Každý rok je také příčinou 103 tisíc úmrtí na plicní choroby, např. zápal plic, chřipku, bronchitidu a chronickou obstrukci dýchacích cest (CDC, 2005 b). Mnoho Američanů sice ví, že kouření cigaret způsobuje rakovinu a kardiovaskulární a respirační choroby, většinou si ale neuvědomují, že zvyšuje i riziko neurologických poruch, reprodukčních komplikací, šedého zákalu a dalších očních chorob, předčasného stárnutí kůže, osteoporózy a dalších ortopedických a revmatologických chorob, psychiatrických poruch a chirurgických komplikací (Whelan, 2003). Podle nedávno provedených studií má kouření spojitost i se vznikem cukrovky typu 2 (SIMM et al., 1993; Manson et al., 2000; Will et al., 2001). C. Stagnace Russell před třiceti lety poznamenal: Nelze pochybovat o tom, že nebýt nikotinu tak by lidé měli o kouření přibližně stejný zájem jako o foukání bublinek z bublifuku nebo zapalování prskavek (Russell, 1974). Nikotin splňuje všechna kritéria látky vyvolávající závislost, včetně psychoaktivních účinků, chování vyvolaného drogami, kompulzivního užívání, relapsu po abstinenci, fyzické závislosti a tolerance. Nikotin v mozku stimuluje specializované receptory, které vyvolávají jak euforické, tak sedativní účinky. Již léta je známo, že řada rysů závislosti na nikotinu je podobná závislosti na opioidech, alkoholu či kokainu. Stejně neuspokojivé jsou i vzorce relapsu, které jsou velmi podobné jako u výše zmíněných látek (U.S. Department of Health and Human Services, 1988). Právě proto končí většina pokusů přestat kouřit neúspěchem, a to i přesto, že většina kuřáků o škodlivosti kouření pro zdraví ví, a proto by ráda přestala kouřit. Je jasné, že 132 Přehledové články

Minimalizace rizik spojených s užíváním tabáku: alternativní strategie... 2008 / 8 / 2 Adiktologie většina z nich by raději přestala kouřit samostatně bez cizí pomoci a 90 % úspěšných nekuřáků kvůli omezené přístupnosti a ceně formálních odvykacích programů využívá svépomocných metod (Fjord et al., 1990). Formální odvykací programy již existují řadu desetiletí a za tu dobu se zvýšila jak jejich komplexnost, tak i sofistikovanost. Míra relapsu ale stále zůstává na velmi vysoké úrovni. Podle Konsensuální konference o užívání tabáku, kterou v roce 2006 zorganizoval Národní institut pro zdraví (National Institute of Health), chce přestat kouřit 70 procent [kuřáků] a 40 procent kuřáků se o to každý rok vážně pokusí. Každoročně se to ale podaří jen necelým pěti procentům z nich (NIH, 2006). V tiskové zprávě ke konferenci se objevilo ohromující doznání, že jsou k dispozici efektivní intervence pro odvykání kouření, které by mohly zdvojnásobit až ztrojnásobit míru úspěšnosti při odvykání kouření. Znamená to, že s maximálním využitím existujících odvykacích strategií by mohlo uspět necelých 15 %, tedy maximálně sedm milionů současných kuřáků. Jedna zásadní otázka ale nebyla v konsensuálním prohlášení zodpovězena: co lze udělat pro zbývajících čtyřicet milionů dospělých kuřáků? Ve zbytku této zprávy budeme analyzovat poznatky z výzkumů a vědecky podložené argumenty pro využití minimalizace rizik užívání tabáku jako alternativy pro tyto kuřáky. III. Užívání bezdýmého tabáku A. Úvod Tabák jako rostlina pochází ze západní polokoule a bezdýmé formy tabáku (ve formě žvýkání listů nebo inhalování drti nosem) byly užívány ještě předtím, než na americký kontinent přijeli Evropané a začali tabák zkoumat. Podle historika Jana Rogozinského byl do začátku devatenáctého století nejběžnějším vyráběným tabákovým výrobkem tabák slisovaný do formy koláčů nebo cihel (Rogozinski, 1990). Tabáková cihla se snadno vyráběla, přepravovala i skla- dovala a bylo ji možno rozřezat na větší kousky ke žvýkání, nastrouhat či nakrájet nadrobno na kouření, nebo rozdrtit na prášek pro aplikaci nosem. Užívání bezdýmých forem bylo oblíbeno, protože dávku na jeden den bylo možno pohodlně nosit u sebe a užívat i v průmyslovém a zemědělském prostředí. Bezdýmý tabák byl ve Spojených státech dominantní užívanou formou tabáku až do začátku dvacátého století (Rogozinski, 1990). Popularita cigaret se začala zvyšovat až po pokrocích v pěstování, sušení a zpracování tabáku a vynálezu zápalek. Dalším důvodem, který přispěl k poklesu míry užívání bezdýmých tabákových výrobků, byla skutečnost, že se na začátku dvacátého století mylně věřilo, že se vyplivnutými slinami přenáší tuberkulóza, což následně vedlo k zákazu plivátek i plivání na veřejnosti. Způsob přenosu tuberkulózy je již znám několik desetiletí, takže dnes již víme, že vyplivováním slin se tuberkulóza nepřenáší 1 (Stead a Bates, 1980). Všechny formy bezdýmého tabáku se tradičně více užívaly v jižních státech a v zemědělských oblastech Spojených států. B. Typy bezdýmého tabáku Jak uvidíme v další části textu, bezdýmý tabák užívá v současnosti pouze malý podíl amerických uživatelů tabáku. Právě proto o bezdýmých tabákových výrobcích většina Američanů, a to včetně kuřáků, neví téměř nic, nebo a to je ještě horší jsou zcela mylně informováni dokonce i o základních charakteristikách těchto výrobků. Proto je důležité seznámit se s tím, o jaké produkty se jedná a jak se užívají. Bezdýmé tabákové výrobky se nekouří, ale šňupou, vkládají za líc nebo pod spodní ret. 1 K nákaze je nutný dlouhodobější, opakovaný a těsný kontakt s infikovaným člověkem. Přehledové články 133

Bezdýmý tabák se užívá v řadě států po celém světě, včetně států na Středním východě a indickém subkontinentu. Bezdýmé tabákové výrobky užívané v těchto regionech jsou ale jiné než ty užívané v angloamerickém světě. Tak např. v Indii vyrábějí bezdýmé tabákové výrobky jednotliví farmáři a malé firmy, takže není možno příliš kontrolovat, jak se provádí fermentace a sušení, tedy procesy ovlivňující tvorbu potenciálních karcinogenů, tzv. tabákově specifických N-nitrosaminů (TSNA) (Brunnemann et al., 1985). V Indii se bezdýmý tabák často kombinuje s přísadami, které zvyšují jak jeho toxicitu, tak i psychotropní účinky (Wary a Sharan, 1988; Thomas a MacLennan, 1992), konkrétně s listem pepřovníku betelového (Piper betle), plátky nebo kousky arekového ořechu (Areca catechu) anebo práškovým vápnem na hnojení (Muir a Zaridze, 1986). Zdravotní účinky užívání bezdýmého tabáku v Indii lze těžko zhodnotit, protože indičtí uživatelé bezdýmého tabáku často i kouří (Hirayama, 1966; Jayant et al., 1977). Tato zpráva se zaměřuje na bezdýmé tabákové výrobky užívané v západním světě, především ve Spojených státech amerických a Švédsku. Ani v těchto státech ale bezdýmé výrobky zdaleka netvoří homogenní kategorii. Ve Spojených státech se užívají tři tradiční typy bezdýmých tabákových výrobků: šňupací tabák (v práškové formě, powdered dry snuff), žvýkací tabák v listech (listy tabáku, loose leaf chewing tobacco) a tzv. moist snuff (práškový zvlhčený žvýkací tabák), a tak je důležité porozumět tomu, jaké jsou mezi nimi rozdíly z hlediska toho, jak se vyrábějí, jaké mají charakteristiky, jaké části populace je užívají a jaká představují zdravotní rizika (jedná se především o rakovinu úst). Šňupací tabák (viz obrázek 1). Vyrábí se z fermentovaného, kouřem sušeného tabáku, který se následně rozdrtí na prášek. Nazální aplikace šňupacího tabáku byla v Evropě velmi rozšířená v sedmnáctém a osmnáctém století, poté ale začala jeho obliba klesat (Sapundzhiev a Werner, 2003). Výrobci v Německu a Spojeném království nabízejí svým nemnohým zákazníkům širokou paletu různě aromatizovaných tabáků. Ve Spojených státech se šňupacímu tabáku, prodávanému v malých krabičkách nebo dózičkách, říká dental snuff nebo Scotch snuff. Od začátku devatenáctého století jej užívají především ženy v jižních státech Spojených států (Rogozinski, 1990; McGuirt a Sraz, 1993), a to tak, že si práškem potřou dáseň nebo jej vloží mezi dáseň a tvář. Užívání šňupacího tabáku je ale na ústupu a za posledních patnáct let jeho odbyt klesl o 67 % (USDA). Žvýkací tabák (viz obrázek 2). Žvýkací tabák ve formě samostatných tabákových listů se vyrábí ze vzduchem sušených listů tabáku vypěstovaného v Pennsylvánii a Wisconsinu. Listy se následně nařežou na kousky, ochutí ve sladkém roztoku a zabalí do fóliových sáčků. Ve Spojených státech jej užívají především muži, obvykle v souvislosti s aktivitami pod širým nebem. Většinou se užívá ve větším množství, takže uživatelé mívají za tváří typickou kouli žvýkacího tabáku o velikosti golfového míčku a vyplivují velké množství slin. Žvýkací tabák ale ztrácí na popularitě a jeho spotřeba v minulém století klesala jen za posledních patnáct let o přibližně 44 % (USDA). Moist snuff (viz obrázek 3). Vyrábí se z tmavých odrůd tabáku, které se suší vzduchem a nad ohněm a následně rozřežou nebo nadrtí nadrobno. Balí se do kulatých krabiček, ze kterých si uživatel vezme špetku snuffu, stlačí ji mezi palcem a ukazováčkem a vloží za ret. Snuffu se užívá objemově menší množství a při užívání se vytváří méně slin, přesto je ale vyplivování slin běžným jevem. Ve Spojených státech představuje v současnosti nejoblíbenější formu bezdýmého tabáku za posledních patnáct let se jeho odbyt zvýšil o 66 % (USDA). 134 Přehledové články

Minimalizace rizik spojených s užíváním tabáku: alternativní strategie... 2008 / 8 / 2 Adiktologie Kromě Spojených států má užívání moist snuffu dlouhou tradici i ve Skandinávii, zejména ve Švédsku, kde se užívá tzv. snus (čti snůs, švédský generický název pro moist snuff), který je v podstatě jediným užívaným typem bezdýmého tabákového výrobku ve Švédsku (Wahlberg a Ringberger, 1999). Ve Švédsku se moist snuff vyrábí jinak než ve Spojených státech. Tradiční americký snuff se při výrobě fermentuje, což mu dodává charakteristickou příchuť. Kvůli fermentaci bývaly ale v minulosti naměřeny vysoké koncentrace nežádoucích vedlejších produktů, zejména nitrosaminů (TSNA) a nitritu, které vznikaly v důsledku působení bakterií. Ve Švédsku prochází moist snuff při výrobě tepelnou úpravou podobnou pasterizaci, která zaručuje téměř dokonalou sterilitu a velmi nízký obsah nitrosaminů (TSNA). Díky vylepšování výrobních procesů za posledních pětadvacet let se ale obsah TSNA snížil jak ve švédském, tak i v americkém snuffu. Podstatný pokles obsahu TSNA v americkém i švédském snuffu dokumentuje i zpráva Švédské národní rady pro zdravotnictví a sociální péči (Ahlbom et al., 1997). Autoři zprávy zkonstatovali, že na základě dat z poslední doby lze usuzovat, že došlo ke zmenšení rozdílů [mezi udávanými úrovněmi TSNA v amerických a švédských bezdýmých tabákových výrobcích], a proto je nyní při hodnocení rizik sporné dělat ostrý rozdíl mezi užíváním amerického a švédského moist snuffu tedy aspoň pokud jde o obsah TSNA. V samostatné kapitole této zprávy probereme, jak významnou roli sehrála ve Švédsku prevalence užívání snusu s ohledem na nízkou prevalenci kouření, především mezi muži. Moderní bezdýmé tabákové výrobky (obrázek 4). Během několika posledních let se objevilo několik bezdýmých tabákových výrobků, které nespadají do žádné z dříve používaných skupin. Jednou z příčin popularity moist snuffu je to, že výrobci tyto výrobky postupně zdokonalili tak, aby byly uživatelsky přívětivější. Tradiční špetka moist snuffu se v ústech těžko udržuje na stejném místě a to, jak se potom posouvá, nepůsobí příliš esteticky. Moderní moist snuff se prodává v nadávkovaných sáčcích, které vypadají jako velmi malé čajové sáčky. Tyto výrobky v ústech zůstávají na jednom místě a vytváří se z nich velmi málo šťávy, takže je lze užívat diskrétně bez plivání. Mezi výrobci se v současnosti objevil trend nabízet ještě menší sáčky, které jsou suché a mají širokou paletu netabákových příchutí. Mezi další výrobky v této kategorii patří malé kousky tabákových listů a granulky slisovaného tabáku, které se kompletně rozpouštějí. Všechny tyto výrobky mají jednu společnou charakteristiku: jsou tak malé, že se dají užívat nepozorovaně a bez plivání. C. Prevalence Prevalenci užívání bezdýmých tabákových výrobků se nedostalo zdaleka tolik zájmu jako prevalenci kouření tabáku. Rozsah užívání bezdýmého tabáku mezi dospělými byl ale změřen v rámci Národního dotazníkového šetření zaměřeného na zdraví (National Health Interview Survey, NHIS). Ten v případě dospělých definuje jako současné uživatele bezdýmých tabákových výrobků ty, kteří za život užili bezdýmý tabákový výrobek nejméně dvacetkrát a užívají jej každodenně nebo obden. V roce 1991 byla prevalence současného užívání bezdýmých tabákových výrobků mezi muži ve Spojených státech přibližně na úrovni 5,6 % (4,8 milionu uživatelů) a v roce 2000 klesla na 4,4 % (4,4 milionů). V roce 1991 užívalo ve Spojených státech bezdýmé tabákové výrobky přibližně 0,6 % dospělých žen (533 tisíc) a do roku 2000 se tato prevalence snížila na 0,3 % (324 tisíc) (CDC, 1993; Tomar, 2003). Přehledové články 135

V roce 2000 byla prevalence užívání bezdýmých tabákových výrobků vyšší mezi muži ve věku 18 44 let (6 %) než mezi muži staršími čtyřiceti pěti let (3 %). Nejvyšší prevalence byla zjištěna u mužů v jižních státech Spojených států (7 %), nejnižší u mužů ze severozápadních států USA (2 %). Podobně jako u kouření byla prevalence užívání bezdýmých tabákových výrobků vyšší u mužů, kteří absolvovali maximálně středoškolského vzdělání, a byla vyšší ve venkovských oblastech (9 %) než v městských aglomeracích (3 %) (Tomar, 2003). Ve Spojených státech je mezi muži desetkrát více kuřáků než uživatelů bezdýmých tabákových výrobků. Z toho vyplývá, že u uživatelů bezdýmých tabákových výrobků je současné užívání obou typů tabákových výrobků běžné, zatímco u kuřáků k němu dochází pouze vzácně. Přibližně 25 % mužů užívajících bezdýmé tabákové výrobky uvedlo, že také kouří, mezi kuřáky bylo ale uživatelů bezdýmých tabákových výrobků necelých 5 % (Mumford et al., 2005). V porovnání s uživateli, kteří výhradně kouří, udávali uživatelé obou typů nižší spotřebu cigaret (Wetter et al., 2002; Rodu et al., 2002; Huhtasaari et al., 1999). D. Zdravotní účinky 1. Orální leukoplakie Tento hrozivě znějící termín se často používá při diskusích o užívání bezdýmých tabákových výrobků. Doslova znamená bílý povlak (plak) a používá se k popsání ploch sliznice dutiny ústní, které se ztlušťují následkem kouření nebo užívání bezdýmých tabákových výrobků. Podle Světové zdravotnické organizace jsou velké rozdíly mezi leukoplakií vzniklou následkem užívání bezdýmých tabákových výrobků a leukoplakií vzniklou následkem kouření. Spočívají ve frekvenci výskytu, umístění v ústech a v tom, jak často tyto orální leukoplakie končí rakovinou dutiny ústní (Axell et al., 1984; Bouquet a Schroeder, 1993). Tento stav se vyskytuje vzácně a dochází k němu u méně než jednoho procenta obecné populace, především u dlouhodobých kuřáků ve věku 40 až 60 let (Bouquet a Gorlin, 1986; Bouquet et al., 1988). Leukoplakie v souvislosti s kouřením nejčastěji vznikají na spodní ploše jazyka a v oblasti krku, tedy na místech, kde vzniká 75 % případů rakoviny dutiny ústní v USA (Bouquet et al., 1988; Silverman a Gorsky, 1990). S orální leukoplakií se lze setkat až u 60 % uživatelů bezdýmých tabákových výrobků (Grady et al., 1990; Sinusas et al., 1992) během šesti měsíců až tří let od začátku užívání bezdýmého tabáku (Greer a Poulson, 1983; Greene et al., 1993). Dochází k ní především na místech, na kterých se užívají bezdýmé tabákové výrobky a velkou měrou jsou následkem místního podráždění (Greer a Poulson, 1983; Greer et al., 1986). Frekvence výskytu závisí na tom, který typ bezdýmého tabákového výrobku je užíván. Ke vzniku orální leukoplakie vede častěji užívání moist snuffu, který je zásaditější než žvýkací tabák (Greene et al., 1993). Zároveň ale platí, že moist snuff v podobě nadávkovaných sáčků způsobuje méně případů leukoplakie než ve volné formě (Anderson a Axell, 1989). Existují výrazné rozdíly v tom, jak často leukoplakie vzniklé v souvislosti s kouřením a užíváním bezdýmých tabákových výrobků vykazují předrakovinné změny označované jako dysplasie. V případech leukoplakie v souvislosti s užíváním bezdýmých tabákových výrobků k dysplasii dochází velmi zřídka (maximálně ve 3 % případů) (Bouquet a Schroeder, 1993; Smith et al., 1970; Roed- Petersen a Pindborg, 1973; Axell et al., 1976). Dále platí, že i tehdy, když je dysplasie přítomna zároveň s leukoplakií vzniklou následkem užívání bezdýmých tabákových výrobků, bývá zpravidla odhalena dříve než u leukoplakií vzniklých následkem kouření (Mincer 136 Přehledové články

Minimalizace rizik spojených s užíváním tabáku: alternativní strategie... 2008 / 8 / 2 Adiktologie et al., 1972; Kaugars et al., 1989), kde bývá zjišťována v přibližně 20 % případů (Waldron a Shaffer, 1975). Leukoplakie vzniklé následkem užívání bezdýmých tabákových výrobků vedou ke vzniku rakoviny pouze zřídka. Např. v jedné prospektivní studii mezi 1550 uživateli trpícími leukoplakií sledovanými po dobu deseti let nebyl zjištěn ani jeden případ rakoviny (Smith, 1975) a v další studii nebyl zjištěn ani jeden případ rakoviny dutiny ústní mezi pěti sty pravidelnými uživateli bezdýmých tabákových výrobků, kteří byli sledováni po dobu šesti let (Christen et al., 1991). Ve Švédsku byl v retrospektivní studii dvou set tisíc uživatelů snuffu mužského pohlaví každoročně zjištěn pouze jeden případ rakoviny dutiny ústní, což znamená velmi nízkou frekvenci výskytu (Axell et al., 1978). Pro srovnání uveďme, že v následné studii bylo zjištěno, že během sedmi let došlo k výskytu rakoviny u 17 % případů leukoplakií v souvislosti s kouřením (Silverman et al., 1984). Závěr je tedy takový, že se u uživatelů bezdýmých tabákových výrobků orální leukoplakie vyskytuje běžně, primárně ale bývá projevem podráždění a k rakovině dutiny ústní vede velmi ojediněle. 2. Rakovina dutiny ústní Užívání bezdýmých tabákových výrobků bývá spojováno s rakovinou dutiny ústní již řadu desetiletí. Mezi laiky i zdravotnickými profesionály panuje přesvědčení, že se jedná o významnou souvislost, jež se projevuje u všech typů bezdýmých tabákových výrobků. Epidemiologické studie ale již od padesátých let dvacátého století podávají přesvědčivé důkazy o tom, že většina bezdýmých tabákových výrobků zvyšuje výskyt rakoviny pouze minimálně. Rodu a Cole prostudovali 21 epidemiologických studií publikovaných v letech 1957 až 1998 (Rodu a Cole, 2002). Na rozdíl od dřívějších posuzovatelů připravili odhad relativního rizika výskytu rakoviny dutiny ústní a míst v horních dýchacích cestách, které mají souvislost s užíváním žvýkacího tabáku, moist snuffu, šňupacího tabáku a čtvrté kategorie, v níž nebyl typ bezdýmého tabáku jasně určen nebo znám (ST nespecifikován). Zjistili, že užívání žvýkacího tabáku a moist snuffu souviselo pouze s minimálně zvýšenými riziky, oproti tomu užívání šňupacího tabáku vyvolávalo rizika o něco vyšší. Od šedesátých do devadesátých let minulého století byla v každém desetiletí provedena nejméně jedna studie zaměřená na žvýkací tabák. Data jasně ukazují, že užívání žvýkacího tabáku souvisí pouze s mírně zvýšenými riziky rakoviny; relativní riziko pro všechna anatomická místa je nižší než 2 s intervalem spolehlivosti včetně 1 (tj. zvýšení rizika nebylo statisticky významné) (viz tabulku 1). První studie zaměřená na zhodnocení rizika užívání žvýkacího tabáku se objevila v roce 1962 (Vogler et al., 1962). Dvě studie byly publikovány v roce 1977 (Wynder a Stellman, 1977; Browne et al., 1977), dvě v roce 1988 (Blot et al., 1988; Spitz et al., 1988) a další čtyři v letech 1993 až 1998 (Mashberg et al., 1993; Kabat et al., 1994; Muscat et al., 1996; Schildt et al., 1998). Stejně jako u žvýkacího tabáku je souhrnné relativní riziko užívání moist snuffu pouze mírně zvýšené: tři relativní rizika měla maximální hodnotu RR = 1 a nejvyšší riziko mělo hodnotu RR = 1,2 (tabulka 2). Relativní rizika užívání moist snuffu byla poprvé publikována v roce 1977 (Wynder a Stellman, 1977). Další studie byla provedena v roce 1988 (Spitz et al., 1988) a poznatky z dalších pěti studií (Mashberg et al., 1993; Kabat et al., 1994; Muscat et al., 1996; Schildt et al., 1998; Lewin et al., 1998) byly publikovány v letech 1993 až 1998, kdy se tento typ bezdýmého tabákového výrobku začal intenzívně zkoumat. Přehledové články 137

Dvě z těchto celkem sedmi studií o moist snuffu byly publikovány švédskými autory a obě spatřily světlo světa v roce 1998 (Schildt et al., 1998; Lewin et al., 1998). Především v Evropě se jim mezi výzkumnými pracovníky v oblasti tabáku dostalo značné pozornosti, protože byly vnímány jako ukázka, že švédské výrobky nepředstavují riziko rakoviny úst. Na jejich základě se švédská vláda v roce 1999 rozhodla doporučit Evropské unii, aby se z obalů bezdýmých tabákových výrobků odstranily nálepky varující před rakovinou úst. Tento cíl splnila směrnice EU z roku 2001, ve které bylo definováno nové znění varování: Tento tabákový výrobek může škodit Vašemu zdraví a je návykový (European Commission, 2001). Pro zajímavost uveďme, že zbývajících pět studií bylo publikováno ve Spojených státech a zjištěné hodnoty relativního rizika byly velmi podobné hodnotám ze švédských studií. Souhrnná relativní rizika užívání šňupacího tabáku jsou vyšší a pohybují se v hodnotách od 4 do 13, přičemž ale platí, že tyto odhady mají širší intervaly spolehlivosti (tabulka 3). První studie se objevila v roce 1962 (Vogler et al., 1962), poté následovaly studie z let 1981 (Winn et al., 1981), 1988 (Blot et al., 1988) a 1994 (Kabat et al., 1994), takže celkem bylo pokryto období 32 let. Hodnoty relativního rizika nespecifikovaných bezdýmých tabákových výrobků se pohybují v rozmezí 1,5 až 2,8 a jsou většinou statisticky významné. Souhrnná relativní míra rizika pro všechny typy výrobků je RR = 1,9 (interval spolehlivosti CI = 1,5-2,3), což je střední hodnota mezi nízkou mírou rizika zjištěnou u žvýkacího tabáku (1,2, 1,0-1,4) nebo moist snuffu (1,0, 0,8-1,2) a vyšší mírou rizika zjištěnou u šňupacího tabáku (5,9, 1,7-20) (tabulka 4). Střední míra rizika pro tuto kategorii bezdýmých tabákových výrobků pravděpodobně reflektuje skutečnost, že různé skupiny užívaly v rámci studií buď nízko, nebo vysoce rizikové produkty. Relativní rizika pro nespecifikované typy bezdýmých tabákových výrobků byla určena v osmi studiích. Pět z nich bylo publikováno v období od roku 1957 do roku 1969 (Wynder et al., 1957 a, b; Peacock et al., 1960; Vincent a Marchetta, 1963; Martinez, 1969) a zbývající jsou z let 1992 (Maden et al., 1992), 1993 (Mashberg et al., 1993) a 1998 (Schwarz et al., 1998). Do analýzy, kterou v roce 2002 provedli Rodu a Cole, nebyla rozdílům mezi rizikovými profily moist snuffu a žvýkacího tabáku na jedné straně a šňupacího tabáku na straně druhé věnována žádná pozornost. Nízké riziko vzniku rakoviny úst v souvislosti s užíváním žvýkacího tabáku bylo probíráno pouze v jednom článku (Mattson a Winn, 1989). I přes výše uvedené značné rozdíly v obsahu tabáku ve šňupacím tabáku a moist snuffu i zpracování těchto typů bezdýmého tabáku byli Rodu a Cole prvními, kdo určil rozdíl mezi riziky spojenými s jejich užíváním. Většina epidemiologických studií zaměřených na bezdýmé tabákové výrobky a rakovinu úst má svá omezení. Mnohá z nich jsou typická pro všechny případové studie a některá jsou důležitá pro pochopení jednotlivých unikátních rizik v souvislosti s výskytem rakoviny úst. Ve většině těchto studií nebyla věnována pozornost možné záměně dvou významných determinant vzniku rakoviny dutiny ústní: kouření cigaret a užívání alkoholu. K výskytu zavádějícího faktoru (confoundingu) způsobeného vlivem kouření by došlo, kdyby uživatelé bezdýmých tabákových výrobků kouřili více než neuživatelé bezdýmého tabáku. Výsledkem by byly chybně vysoké odhady rizik vzniku rakoviny dutiny ústní u uživatelů bezdýmých tabákových výrobků. Výskyt zavádějícího faktoru je pravděpodobnější a došlo by k němu, pokud by míra kouření mezi uživateli bezdýmých tabákových výrobků byla nižší než mezi neuživateli bezdýmého tabáku. Výsledkem by byla chybně 138 Přehledové články

Minimalizace rizik spojených s užíváním tabáku: alternativní strategie... 2008 / 8 / 2 Adiktologie stanovená nízká míra rizika vzniku rakoviny dutiny ústní u uživatelů bezdýmých tabákových výrobků. Užívání alkoholu, jež může být zavádějícím faktorem zkreslujícím výsledky studií (confounding) věnovaly pozornost pouze tři studie (Schildt et al., 1998; Lewin et al., 1998; Winn et al., 1981). Kdyby se užívání alkoholu kontrolovalo ve všech studiích, pravděpodobně by se o něco snížila řada odhadů míry rizika vzniku rakoviny úst, které byly spojovány s užíváním bezdýmého tabáku. I přes tato omezení jsou výsledky studií přiměřeně konzistentní, pokud jde o míru rizika vzniku rakoviny úst následkem dlouhodobého užívání moist snuffu a žvýkacího tabáku. Rodu a Cole ve svém přehledu konstatovali, že podle velkého množství v současnosti dostupných údajů běžně užívané bezdýmé tabákové výrobky zvyšují riziko rakoviny dutiny ústní a horních dýchacích cest pouze minimálně. Od roku 2002, kdy byl publikován výše zmíněný přehledový článek, byly publikovány další čtyři epidemiologické studie jedna ve Švédsku a tři ve Spojených státech (Accortt et al., 2002; Accortt et al., 2005; Henley et al., 2005; Rosenquist et al., 2005). V žádné z nich nebyla uvedena spojitost mezi užíváním bezdýmých tabákových výrobků a významným zvýšením výskytu rakoviny úst. V roce 2004 vyslovila skupina epidemiologů závěr, že důkazy souvislosti mezi užíváním bezdýmých tabákových výrobků a rakovinou dutiny ústní nejsou průkazné (Waterbor et al., 2004). Dále konstatovali, že řada tvrzení v médiích přehání riziko vzniku rakoviny dutiny ústní (následkem užívání bezdýmých tabákových výrobků) a překračuje rámec výzkumem podložených dat. Americká společnost pro rakovinu (American Cancer Society, ACS) v roce 2005 uvedla, že u uživatelů bezdýmých tabákových výrobků nebylo v rámci první ani druhé Studie prevence rakoviny zjištěno výrazně zvýšené riziko vzniku rakoviny dutiny ústní ani hltanu (Henley et al., 2005). Webová stránka Americké společnosti pro rakovinu se ale i přes toto zjištění nadále zaměřuje na bezdýmé tabákové výrobky jako příčinu vzniku rakoviny dutiny ústní a chybně tvrdí, že u dlouhodobých uživatelů bezdýmých tabákových výrobků se riziko vzniku rakoviny čelistí a dásní zvyšuje až padesátinásobně (ACS). Tomuto druhu dezinformací se budeme věnovat v jedné z dalších kapitol této zprávy. 3. Další typy rakoviny Jak jsme již uvedli, je kouření cigaret spojováno se zvýšenou mírou rizika výskytu několika druhů rakoviny na místech, která se nedostávají do kontaktu s cigaretovým kouřem. Pro srovnání uveďme, že četné epidemiologické studie neprokázaly kauzální vztahy mezi užíváním bezdýmého tabáku a rizikem vzniku rakoviny mimo ústní dutinu. V roce 2004 Waterbor a kol. analyzovali literaturu o epidemiologických výzkumech a shrnuli výzkumem podložené poznatky ohledně užívání bezdýmých tabákových výrobků a vznikem rakoviny na různých místech těla (Waterbor et al., 2004). Jejich závěry ohledně rizika vzniku rakoviny ve spojitosti s užíváním bezdýmých tabákových výrobků a jejich srovnání se známými riziky v souvislosti s kouřením jsou shrnuty v tabulce 5. 4. Kardiovaskulární choroby Riziku vzniku kardiovaskulárních chorob mezi uživateli bezdýmých tabákových výrobků se za posledních patnáct let věnovalo osm epidemiologických studií. Šest z nich došlo k závěrům, že u uživatelů bezdýmých tabákových výrobků není zvýšená míra rizika vzniku srdečního infarktu ani mrtvice (Huhtasaari et al., 1999; Accortt et al., 1999; Huhtasaari et al., 1992; Asplund et al., 2003; Bergene et al., 2005; Johansson et al., 2005). Přehledové články 139

Zbývající dvě studie udávaly mírně pozitivní souvislosti u uživatelů bezdýmého tabáku bylo zjištěno relativní riziko v hodnotách mezi 1,2 1,4 (Henley et al., 2005; Bolinder et al., 1995), což jsou nižší hodnoty než u kuřáků. Asplund v roce 2003 dokončil komplexní přehled o kardiovaskulárních účincích užívání bezdýmého tabáku (Asplund, 2003). Konstatoval, že ve výrazném kontrastu s kuřáky nevykazují uživatelé bezdýmého tabáku ve srovnání s neuživateli tabáku žádné významné rozdíly v následujících indikátorech kardiovaskulárního zdraví: srdeční tep, krevní tlak, minutový srdeční objem a maximální pracovní kapacita, hladina hemoglobinu a hematokritu, leukocytů, antioxidačních vitamínů, fibrinogenu, součástí fibrinolytického systému, reaktivního proteinu C a produkce tromboxanu A. U uživatelů bezdýmého tabáku nebyly navíc zjištěny žádné významné vaskulární změny související s kouřením včetně ztlušťování stěn krevních cév a vzniku aterosklerotických plátů. Souhrnně lze konstatovat, že podle většiny lékařských a epidemiologických poznatků není u uživatelů bezdýmého tabáku prokázaná zvýšená míra rizika vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Vlivu užívání bezdýmého tabáku jako rizikovému faktoru pro vznik diabetu typu 2 se věnovaly dvě studie ze Švédska. V jedné z nich byla u současných uživatelů bezdýmého tabáku zjištěna nepatrně zvýšená míra rizika (poměr pravděpodobnosti vzniku = 1,5, interval spolehlivosti = 0,8 30) (Persson et al., 2000), podle dalších studií ale míra rizika vzniku cukrovky u uživatelů bezdýmého tabáku nebyla významně zvýšená (Eliasson et al., 2004). IV. Vědecký a logický základ pro minimalizaci rizik pomocí bezdýmého tabáku A. Udržovací (náhradní) léčba nikotinem 1. O nikotinu Nikotin bývá charakterizován jako látka s vysokým závislostním potenciálem. Sám o sobě ale představuje nulové nebo pouze velmi nízké zdravotní riziko. Nezpůsobuje např. rozedmu plic ani rakovinu (Benowitz, 1988; Benowitz, 1998) a neexistují výzkumem podložené poznatky o tom, že by hrál přímou roli ve vzniku kardiovaskulárních onemocnění (Benowitz, 1998; Wald et al., 1981). Ve zprávě ze schůze Monitorovacího centra pro otázky tabáku a zdraví působícího při Organizaci spojených národů byl vysloven závěr, že s výjimkou užívání v průběhu těhotenství nebyla škodlivost dlouhodobého užívání nikotinu prokázána (United Nations, 1997). Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) uznal bezpečnost přípravků používaných pro náhražkovou terapii nikotinem tím, že povolil jejich prodej volně bez předpisu. Dlouhodobé užívání náhradní terapie nikotinem nebylo asociováno s výskytem zdravotních rizik a náhradní terapie je považována za méně nebezpečnou než návrat (relaps) ke kouření cigaret (Murray et al., 1996; Hubbard et al., 2005). Pro úřady ve Spojeném království to byl podnět, aby před nedávnem zliberalizovaly předpisy ohledně náhražkové terapie nikotinem. Podle nových směrnic mohou náhradní léčbu nikotinem užívat pacienti s kardiovaskulárním onemocněním, notoričtí kuřáci ve věku 12 až 17 let, těhotné kuřačky a současně i ti, kteří nadále kouří (Action on Smoking and Health, 2005). Nikotinové žvýkačky se ve Spojených státech předepisují pacientům, kteří chtějí přestat kouřit, od roku 1984. Řadí se mezi přípravky bez následných zdravotních rizik a na základě schválení Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv se prodávají volně bez předpisu od roku 1996. Uživatel má pouze omezenou možnost kontrolovat množství absorbovaného nikotinu, protože jeho obsah ve žvýkačce je nízký a uvolňuje se pomalu (Henningfield, 1995). V závislosti na státních a místních 140 Přehledové články

Minimalizace rizik spojených s užíváním tabáku: alternativní strategie... 2008 / 8 / 2 Adiktologie S využitím liberální definice nepřetržitého užívání se v nedávno provedené studii zjistilo, že až třetina současných uživatelů nikotinových žvýkaček je užívá po dobu delší než šest měsíců (Shiffman et al., 2003). V této studii bylo také zjištěno, že 7 % osob, které začnou užívat nikotinové žvýkačky, je bude užívat déle než šest měsíců, a 1 % je bude užíspotřebních daních a míře spotřeby cigaret by žvýkačky mohly být pro kuřáka v poměrných jednotkách cenově konkurenceschopné. Prodávají se ale pouze ve velkých baleních, a tak je jejich prodejní cena mnohem vyšší než u cigaret, což je z ekonomického hlediska znevýhodňuje. Právě cena je nejčastěji uváděným důvodem, proč kuřáci nikdy nevyzkoušeli náhražkovou terapii nikotinem (Cummings a Holand, 2005). Nikotinová náplast byla ve Spojených státech představena v roce 1992 a bez lékařského předpisu se prodává od roku 1996. Nepřetržitě dodává nikotin přes kůži po dobu až 24 hodin. Měla by zamezit kouření, nikotin se z ní ale uvolňuje tak pomalu, že není nijak neobvyklé, když lidé s náplastí zároveň i kouří. Hlavní nevýhodou nikotinových náplastí je nedostatečné uvolňování nikotinu, což je ale pouze technickým problémem. V současnosti se vyhodnocuje používání nikotinové náplasti s vysokou dávkou nikotinu, která by mohla sloužit jako kompletní náhražka nikotinu i silným kuřákům (Dále et al., 1995). Řada kuřáků přeceňuje zdravotní rizika výrobků používaných při náhražkové terapii nikotinem. V roce 2001 byl mezi 1046 dospělými kuřáky proveden průzkum, podle kterého se 53 % z nich mylně domnívá, že nikotin způsobuje rakovinu, a 14 % uvedlo, že neví (Cummings et al., 2004). V dalším průzkumu z roku 2002 bylo zjištěno, že polovina kuřáků si dělá starosti ohledně negativních vedlejších účinků náhražkové terapie nikotinem (Mintel, 2002). S podobným problémem se lze setkat i ve Spojeném království, kde bylo v nedávno provedeném průzkumu zjištěno, že podle 69 % kuřáků je náhradní terapie nikotinem podobně škodlivá jako kouření cigaret. S mylnými představami se lze ale setkat i mezi lidmi se zdravotnickým vzděláním. 22 % praktických lékařů ve Spojeném králov- ství se domnívá, že náhradní terapie nikotinem je stejně škodlivá jako kouření cigaret, 40 % si myslí, že nikotin může způsobit kardiovaskulární onemocnění a mrtvice, a podle čtvrtiny praktických lékařů může vyvolat rakovinu plic (Halpin, 2005). Souhrnně lze tedy tvrdit, že podle nedávno provedené metaanalýzy (Hughes et al., 2003) jsou dostatečné uvolňování nikotinu, vysoká cena a mylné představy o zdravotních rizicích hlavním důvodem toho, že mezi uživateli náhražkové formy podávání nikotinu je míra těch, kteří dlouhodobě přestanou kouřit, pouze sedmiprocentní. 2. Dlouhodobé užívání léčiv s obsahem nikotinu Podle pokynů Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv by se léčiva s obsahem nikotinu měla užívat maximálně po dobu deseti až dvanácti týdnů. Základem pro toto omezení není strach z poškození zdraví, ale obavy ohledně prodlužování závislosti na nikotinu. Vzhledem k omezením léků s obsahem nikotinu stojí za povšimnutí, že někteří kuřáci tyto výrobky užívají déle než po dobu tří měsíců stanovenou Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv. Přibližně 20 % kuřáků, kteří přestali kouřit pomocí nikotinových žvýkaček v době, kdy byly pouze na předpis, je užívalo déle než rok (Henningfield, 1995). Ve studii zaměřené na odvykání kouření, v jejímž rámci byly rozdávány nikotinové žvýkačky zdarma s tím, že participantům bylo sděleno, aby je po dvou měsících přestali užívat, se zjistilo, že 37 % účastníků, kteří po jednom roce nekouřili, je stále užívali (Garvey et al., 2000). Přehledové články 141

vat déle než dva roky. Ekvivalentní hodnoty pro nikotinovou náplast byly 1,7 % (> 6 měsíců) a 0,05 % (> 2 roky). 3. Koncentrace a dostupnost nikotinu obsaženého v bezdýmých tabákových výrobcích Bezdýmé tabákové výrobky obsahují mnohem vyšší koncentrace nikotinu než léčiva s obsahem nikotinu a tyto koncentrace jsou na úrovni, která je obecně považována za koncentraci vytvářející závislost (Tilashalski et al., 1994; Richter a Spierto, 2003). Biologická dostupnost nikotinu z bezdýmých tabákových výrobků závisí na ph výrobku, protože nikotin obohacený o protony (v zásaditějších výrobcích) se přes ústní sliznici vstřebává účinněji a rychleji než tytéž formy nikotinu v kyselejších výrobcích. Absorbční kinetika nikotinu závislá na výši ph je velmi důležitým důvodem, proč se bezdýmý tabák nekonzumuje jako potraviny. V obsahu žaludku je ph velmi kyselé, což silně zpomaluje (inhibuje) absorpci nikotinu (Richter a Spierto, 2003). Profily bezdýmých tabákových výrobků podle absorpce nikotinu jsou známy již řadu let (Benowitz, 1988; Lunell a Lunell, 2005) a ukazují jak výhody, tak nevýhody ve srovnání s profily tabákových výrobků, které se kouří. Ve srovnání s cigaretami se nikotin z bezdýmých tabákových výrobků vstřebává o něco pomaleji, nejvyšší úrovně jeho koncentrace v žilní krvi jsou ale obdobné (Benowitz, 1988). Po požití bezdýmých tabákových výrobků vydrží zvýšený obsah nikotinu v krevním séru navíc déle, než je tomu po kouření cigaret (Benowitz, 1988). To může pomoci vysvětlit poznatek, že mezi exkuřáky byla jednotková spotřeba bezdýmých tabákových výrobků mnohem nižší než jejich dřívější jednotková spotřeba cigaret (Tilashalski et al., 1995; Tilashalski et al., 1998). Uživatelé bezdýmých tabákových výrobků i kuřáci tak ve finále konzumují denně srovnatelné množství nikotinu (Ramstrom, 2003). B. Srovnání rizik užívání bezdýmých tabákových výrobků a kouření Zjištěná zdravotní rizika související s užíváním bezdýmých tabákových výrobků jsou markantně nižší, než je tomu v případě rizik souvisejících s kouřením. Rozdílná míra rizik související s užíváním obou typů tabákových výrobků byla za posledních pětadvacet let uznána v téměř osmdesáti recenzovaných vědeckých a lékařských publikacích. Michael A. H. Russell se svými spolupracovníky poukázal v roce 1980 na skutečnost, že šňupací tabák dodává nikotin efektivně a bez potřeby spalování tabáku, a tak by se mohl používat jako účinná náhražka cigaret (Russell et al., 1980). Krátce po otištění článku z něj bylo krátce citováno ve stručném oznámení v Lékařském žurnálu Nové Anglie (Kirkland, 1980). Russell a kol. v roce 1981 publikovali follow-up studie o šňupacím tabáku (Russell et al., 1981) a v roce 1985 vydali studii o perorálním bezdýmém tabákovém výrobku (Russell et al., 1985). Lynn Kozlowski, přední americký odborník na kouření a závislosti na nikotinu, který působí na Pensylvánské státní univerzitě, v letech 1984 a 1989 konstatoval, že bezdýmé formy tabáku představují pro uživatele menší rizika, a proto by mohly sloužit jako účinné náhražky cigaret (Kozlowski, 1984 a, b; Kozlowski, 1989). Výzkumníci z Alabamské univerzity v Birminghamu Brad Rodu a Philip Cole od roku 1994 posuzují rozdíly mezi riziky souvisejícími s užíváním obou typů tabákových výrobků. S pomocí zjištěných odhadů rizik pocházejících z akceptovaných zdrojů doložili, že užívání bezdýmých tabákových výrobků má na svědomí pouze přibližně 2 % zdravotních rizik asociovaných s kouřením (Rodu, 1994; Rodu a Cole, 1994; Rodu a Cole, 1995). Dále zjistili, že v souvislosti s dlouhodobým užíváním bezdýmých tabákových výrobků se střední délka života zkrátila v průměru o patnáct dnů, zatímco v souvislosti s kouřením se zkracuje přibližně o osm let (Rodu a Cole, 1994). 142 Přehledové články

Minimalizace rizik spojených s užíváním tabáku: alternativní strategie... 2008 / 8 / 2 Adiktologie Rodu v roce 1994 poznamenal, že užívání bezdýmých tabákových výrobků představuje nižší riziko vzniku rakoviny dutiny ústní než kouření (Rodu, 1994). V roce 2001 bylo toto zjištění potvrzeno souhrnnou zprávou o minimalizaci rizik užívání tabáku, již publikoval americký Lékařský institut (Institute of Medicine), kde bylo uvedeno, že celkové riziko (vzniku rakoviny dutiny ústní) je (při užívání bezdýmých tabákových výrobků) nižší než při kouření cigaret, přičemž při užívání některých výrobků, jako např. u švédského snusu, nemusí být toto riziko nijak zvýšené (Stratton et al., 2001). Na konci devadesátých let minulého století uznalo rozdílné míry rizik souvisejících s užíváním bezdýmých tabákových výrobků a kouřením i několik vlivných organizací. Na expertní schůzce Monitorovacího centra Organizace spojených národů pro problematiku tabáku a zdraví byl v roce 1997 např. vysloven závěr, že nyní je evidentní, že riziko úmrtí a onemocnění nesouvisí pouze s konzumovaným množstvím, ale také se způsobem konzumace tabáku. Každodenní kouření cigaret je např. mnohem nebezpečnější než příležitostné užívání švédského snusu (United Nations, 1997). Ve stejném roce konstatoval vědecký panel svolaný Švédskou národní radou pro zdraví a sociální služby, že zdravotní rizika užívání bezdýmého tabáku jsou s velkou pravděpodobností nižší než rizika související s kouřením (Ahlbom et al., 1997). Královská lékařská kolej v Londýně je nejstarší a nejprestižnější lékařská společnost na světě. V roce 2002 vydala zprávu s názvem Jak chránit kuřáky a šetřit životy, v níž konstatuje, že: v závislosti na konkrétním výrobku je konzumace (bezdýmého) tabáku jako způsob užívání nikotinu řádově desetkrát až desetitisíckrát méně nebezpečná než kouření. Zpráva pokračovala ještě odvážnějším prohlášením, když konstatovala, že někteří výrobci možná budou chtít propago- vat bezdýmý tabák jako možnost minimalizace rizik a možná pro to najdou oporu v obci odborníků na veřejné zdraví (Royal College of Physicians of London, 2002). V rámci studie financované Národním institutem pro rakovinu se v roce 2004 sešel mezinárodní panel odborníků, ve kterém byli zastoupeni i epidemiologové z národních institutů pro zdraví a Americké společnosti pro rakovinu, aby porovnali rizika užívání bezdýmých tabákových výrobků s riziky spojenými s kouřením. Shodli se na tom, že ve srovnání s kouřením je relativní riziko užívání bezdýmých tabákových výrobků s nízkým obsahem nitrosaminů až o 90 % nižší. Mj. dospěli k závěru, že toto zjištění vyvolává etické otázky, zdali není nevhodné a zavádějící, když vládní úředníci a odborníci na otázky veřejného zdraví charakterizují bezdýmé tabákové výrobky jako srovnatelně nebezpečné jako kouření cigaret (Levy et al., 2004). Pravděpodobně nejdetailnější a nejpřímočařejší srovnání rizik kouření a užívání švédských nebo amerických bezdýmých tabákových výrobků s využitím širokého spektra odhadů rizik užívání bezdýmých tabákových výrobků, které sahalo od spolehlivě prokázaných a hodnověrných po vysoce spekulativní a nehodnověrné poznatky, připravili Phillips a kol. (Philips et al., 2006). Podle jejich odhadu ve srovnání s kouřením epidemiologickým poznatkům nejlépe odpovídala rizika (užívání bezdýmých tabákových výrobků) v rozmezí jednoho až dvou procent, možná i méně. Pravděpodobně nejdůležitější je ale to, že náš výpočet ukazuje, že komparativní odhady rizik ve výši až 5 %, natožpak 10 % a více, na základě výzkumem podložených poznatků nelze odůvodnit. C. Důkazy, že bezdýmé tabákové výrobky jsou účinnou náhražkou cigaret 1. Data z průzkumů Ve vládních a dalších průzkumech lze najít Přehledové články 143

omezené množství důkazů o případech kuřáků, kteří přestali kouřit pomocí substituce cigaret bezdýmými tabákovými výrobky, a většina publikovaných informací o tomto tématu je dřívějšího data. Průzkum NHIS z roku 1991 odhalil, že 33,3 % (přibližně 1,8 milionu) dospělých současných uživatelů bezdýmého tabáku kouřilo dříve cigarety (CDC, 1993). Národní Průzkum užívání tabáku mezi dospělými, který v roce 1986 provedl Úřad pro kouření a zdraví Centra pro prevenci a kontrolu nemocí, zjistil, že 7 % (1,7 milionu) exkuřáků mužského pohlaví užívalo při odvykání kouření cigaret bezdýmé tabákové výrobky. Ve stejném průzkumu bylo zjištěno, že pouze 1,7 % exkuřáků mužského pohlaví (404 600) při odvykání kouření vyhledalo pomoc odborných programů (Novotny et al., 1989). V průzkumu NHIS z roku 1998 se zjistilo, že 5,8 % každodenních uživatelů snuffu v předchozím roce přestalo kouřit cigarety, že u každodenních uživatelů snuffu je třikrát vyšší pravděpodobnost, že dříve kouřili cigarety, než u osob, které snuff nikdy neužívaly, a že u každodenních uživatelů snuffu je čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že v předchozím roce přestali kouřit, než u osob, které snuff nikdy neužívaly (Tomar, 2002). Podle průzkumu NHIS z roku 1987 bylo u amerických mužů ve věku 23 až 34 let, kteří kouřili cigarety a následně užívali snuff, dvakrát pravděpodobnější, že přestanou kouřit (95 %, interval spolehlivosti 1,2 3,5), než u uživatelů, kteří kouřili pouze cigarety (Kozlowski et al., 2003). Cohen-Smith a Severson provedli průzkum, jehož se zúčastnilo 51 uživatelek a 59 uživatelů bezdýmých tabákových výrobků v severozápadních státech USA. 98 % uživatelek a 90 % uživatelů buď stále kouřilo, nebo bylo exkuřáky. Autoři studie zjistili, že 59 % mužů a 52 % žen užívalo při odvykání kouření bezdýmé tabákové výrobky (Cohen-Smith a Severson, 1999). 2. Data z klinických studií Jedna klinická, otevřená (open-label) a nerandomizovaná pilotní studie posuzovala, do jaké míry jsou bezdýmé tabákové výrobky účinné, ve snaze pomoci kuřákům cigaret přestat kouřit. Řešitelé využili přístup na bázi krátké intervence (tzv. low-intensity approach), který se skládal z dvacetiminutové přednášky o zdravotních účincích všech forem užívání tabáku, po níž byly participantům předány informace a vzorky naporcovaných sáčků s tabákem pro jednorázové použití, které lze zakoupit po celých Spojených státech. Na konci studie, po jednom roce, ověřovali výzkumníci věrohodnost výpovědí participantů ohledně nekouření pomocí exhalovaných úrovní oxidu uhelnatého (Tilashalski et al., 1998) a stejnou metodu použili i při follow-up po sedmi letech (Tilashalski et al., 2005). Z celkového počtu šedesáti tří osob, které se studie od jejího začátku zúčastnily, se přechodem na bezdýmý tabák úspěšně podařilo přestat kouřit šestnácti (stav po jednom roce) a dvanáct z nich nekouřilo ještě po sedmi letech. Při vstupu do studie měli úspěšní participanti průměrnou denní spotřebu 1,5 balíčku cigaret. Po jednom roce mělo třináct participantů, kterým se úspěšně podařilo přestat kouřit, průměrnou týdenní spotřebu 2,3 balení bezdýmého tabáku (zbývající tři participanti přestali tabák užívat zcela). Další čtyři participanti snížili s pomocí bezdýmého tabáku spotřebu cigaret nejméně o 50 %. 3. Švédské zkušenosti s tabákem V posledních sto letech se téměř ve všech vyspělých státech užívá tabák především ve formě cigaret. Významnou výjimkou je Švédsko, kde je již celá desetiletí především 144 Přehledové články