I. Osobní údaje. Ošetřující lékař, který zajistí případnou lékařskou péči při využití Odlehčovací služby (jméno, adresa ordinace, telefon, e-mail)



Podobné dokumenty
Záznam z jednání se zájemcem o službu

Záznam z jednání se zájemcem o službu

DOMÁCÍ ŘÁD pravidla společného soužití

Popis realizace poskytované sociální služby

CHARITA HLUČÍN. CHARITNÍ DOMOV SV. MIKULÁŠE domov pro seniory. vydává SOUBOR VNITŘNÍCH PŘEDPISŮ K PRŮBĚHU PŘIJETÍ NOVÉHO KLIENTA


VNITŘNÍ PRAVIDLA PRO POSKYTOVÁNÍ OSOBNÍ ASISTENCE

PRŮVODCE SLUŽBOU. Odlehčovací služba. příspěvková organizace Sokolovská 1761, Karviná-Nové Město

POPIS REALIZACE SLUŽBY

Všeobecné ubytovací podmínky Apartmány IVA

Smlouva o zajištění veřejné zakázky malého rozsahu

Domov se zvláštním režimem

SWOT analýza KP Vratimov

DOMOV SLUNOVRAT, OSTRAVA-PŘÍVOZ, PŘÍSPĚVKOVÁ ORGANIZACE, SE SÍDLEM NA MLÝNICI 203/5, OSTRAVA PŘÍVOZ,

CHARITA HLUČÍN. CHARITNÍ DOMOV SV. MIKULÁŠE domov pro seniory. vydává SOUBOR VNITŘNÍCH PŘEDPISŮ K PRŮBĚHU PŘIJETÍ NOVÉHO KLIENTA

SLUŽEB POSKYTOVANÝCH SPOLEČNOSTÍ INSTITUT PSYCHOLOGICKÝCH SLUŽEB, S.R.O.

Cena: 2950,-Kč SEZNAM POTŘEB NA TÁBOR

Rekondiční pobyty pro odboráře - lázně Velichovky.

pro veřejnou zakázku/název: Za tajemstvím pána hor ozdravný pobyt žáků Základní školy a Mateřské školy Kladno, Velvarská 1206

STANDARD č.5 Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. Pečovatelská služba OASA Opava

Smlouva o poskytnutí sociální sluby Poskytovaná sluba: Odleh*ovací sluby Identifikátor sluby:

LETNÍ TÁBOR TOMÁŠOV TERMÍN:

Doporučený postup č. 2 /2014

OBJEDNÁVKA SLUŽEB. Adresa, PSČ: sleva 0% 0 Kč Rozšířené (bez léčebných výloh) 0 Kč Telefon (mobil): Příplatek k ubytování 0 Kč strava 0 Kč 0 Kč

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov důchodců Humburky Humburky 100, Nový Bydžov VEŘEJNÝ ZÁVAZEK. Základní informace

POPIS REALIZACE POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB (3. ZMĚNA R. 2014)

INFORMACE PRO UŽIVATELE VNITŘNÍ PRAVIDLA

Popis realizace poskytování sociální služby

Všeobecné smluvní podmínky

- poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy, - pomoc při zajištění chodu domácnosti, - zprostředkování kontaktu se společenským prostředím.

Domov důchodců Humburky Humburky 100, Nový Bydžov VEŘEJNÝ ZÁVAZEK. Základní informace

Obchodní podmínky pro internetový obchod AZ TECH

Vnitřní pravidla stanovená poskytovatelem pro poskytování služby denní stacionáře

OBLASTNÍ STUDIJNÍ STŘEDISKO v roce 2016 aneb MLADÝ ZDRAVOTNÍK

ADRESÁŘ POSKYTOVATELŮ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB

Zdravotnická dokumentace Základní záznam zdravotnického zařízení. Dita Svobodová

Poslání: Cíle: Cílová skupina:

Všeobecné obchodní podmínky služby fitlist.cz

Vnitřní pravidla pro poskytování pečovatelské služby

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY PÉČE O DÍTĚ V DĚTSKÉ SKUPINĚ

Datum narození: Rodné číslo: Zdrav. poj.:

ze dne 15. listopadu 2006,

Závazná přihláška na letní badmintonový kemp

Domov pro seniory Vychodilova, příspěvková organizace Vychodilova 3077/20, Brno. Domácí řád

Domácí řád. Domácí řád CHBS_R_04. Stručný obsah

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, VŠENORY

Tyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ

Vykazování ošetřovatelské péče v pobytových zařízeních sociálních služeb 25. února Ing. Iva Merhautová, MBA

2. přechodná ubytovna (osoby ve veřejných ubytovnách s krátkodobým ubytováním, které nemají vlastní bydlení)

ADRESÁŘ POSKYTOVATELŮ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB

PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY

O R G A N I Z A Č N Í Ř Á D

Popis realizace poskytování sociální služby Domovinka pro seniory denní stacionář

Žádost o připojení na systém tísňového volání AREÍON

Katalog poskytovatelů sociálních služeb a služeb souvisejících

VEŘEJNÝ ZÁVAZEK 1. PRO KOHO JE DOMOV URČEN 2. POSLÁNÍ A CÍLE 1. PRO KOHO JE DOMOV URČEN 1 / 19

3. Sociální péče v Libereckém kraji zaměřená na seniory

Popis realizace poskytování sociální služby

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

Smlouva o poskytování péče a služeb v Sociálně terapeutické dílně

Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení sv. Luisy

Popis realizace poskytované sociální služby

PRAVIDLA PRO STANOVENÍ ÚHRAD A VÝPOČET ÚHRADY ZA UBYTOVÁNÍ A STRAVU KLIENTŮ. PRAVIDLA PRO OZNAMOVÁNÍ POBYTU KLIENTA MIMO ZAŘÍZENÍ.

MĚSTO JIČÍN MĚSTSKÝ ÚŘAD JIČÍN odbor sociálních věcí a zdravotnictví

Smlouva mezi ZÁKONNÝM ZÁSTUPCEM a Perceptio o. s. o poskytování péče o dítě/děti

Řád č. 04/15/ZVR ŽIVOT V DOMOVĚ VNITŘNÍ PRAVIDLA DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM. Ing. Pavel Zelek, ředitel

ZÁKLADNÍ PRAVIDLA INDIVIDUÁLNÍHO PLÁNOVÁNÍ

SOCIÁLNÍ SLUŽBY BĚCHOVICE. METODICKÝ MATERIÁL Stránka 1 z 20

Domov pro seniory Vlčice, příspěvková organizace Vlčice 66, Blovice VÝROČNÍ ZPRÁVA ZA ROK 2015

Katalog poskytovatelů sociálních služeb na území ORP Veselí nad Moravou

DOTAZNÍK stanovení osobních cílů a potřeb

Domov pro seniory Domov pokojného stáří Domov sv. Vavřince Školní 124, Chrastava Tel: ,

Sociální problematika ve městě Svitavy

ve dnech: (sobota sobota = 8 dní) místo konání: Třinec -Tyra, Nemocniční chata

Smlouva o poskytování sociální služby č. j. ze dne..

Sociální služby v Otrokovicích k

Smlouva o poskytnutí pečovatelské služby Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i

Domov se zvláštním režimem

Výzva k předkládání žádostí o dotaci z rozpočtu statutárního města Jablonec nad Nisou na podporu sociálních služeb v roce 2015

VŠEOBECNÉ SMLUVNÍ PODMÍNKY

Provozní řád. Všeobecná ustanovení

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,

Domov seniorů Břeclav příspěvková organizace Na Pěšině 2842/13, Břeclav ZÁKLADNÍ INFORMACE. k ambulantní sociální službě.

CENTRUM SOCIÁLNĚ REHABILITAČNÍCH SLUŽEB HLUČÍN

Domov pro seniory Javorník, p. o., Školní 104, Javorník. I. Poslání organizace

1. Sociální pomoc - zdravotnictví Městský úřad Lovosice Odbor sociálních věcí a zdravotnictví

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Analýza poskytovatelů sociálních služeb na území POÚ Stod a Dobřany

KATALOG SOCIÁLNÍCH SLUŽEB

,,DIVOKÝ ZÁPAD SUCHÝ DŮL PŘIHLÁŠKA

Smlouva č... o poskytování soc. služby OSOBNÍ ASISTENCE

Domovní řád Domova pro seniory Krč

Smlouva o poskytnutí sociální služby azylového domu

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v Charitním domově sv. Zdislava číslo:

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Dobrý den, vítejte v Charitním domově sv. Mikuláše v Ludgeřovicích.

Katalog poskytovatelů sociálních služeb. Olomouckého kraje 2011

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50

Transkript:

Žádost o poskytování sociální služby odlehčovací Shromažďování a zpracování osobních údajů probíhá v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, a to pro potřeby Centra sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o., a to během celé fáze jednání o službu, až do jejich archivace a skartace. Datum podání žádosti: Číslo žádosti: Depozitum 500,-Kč uhrazeno dne: Datum setkání: Nástup dne: doba nástupu: zahájení stravování: Ukončení pobytu dne: doba odjezdu: ukončení stravování: Jméno a příjmení zájemce I. Osobní údaje Datum narození Bydliště Omezení svéprávnosti ANO / NE (rozhodnutí v případě ANO) Pokud Ano - zákonný zástupce (opatrovník) Jméno, příjmení, telefon: Nárok na bezplatnou péči ANO / NE (zdůvodnění v případě ANO) Ošetřující lékař, který zajistí případnou lékařskou péči při využití Odlehčovací služby (jméno, adresa ordinace, telefon, e-mail) 1. Kontaktní osoba (jméno, adresa, telefon, e-mail) Rozsah informací, které lze poskytnout: Veškeré Pouze v případě zhoršení stavu (nutnost přivolání lékaře, pád, zranění apod.) Nesdělovat finanční záležitosti

Souhlasím x nesouhlasím s nahlížením do mé osobní dokumentace 2. Kontaktní osoba (jméno, adresa, telefon, e-mail) Rozsah informací, které lze poskytnout: Veškeré Pouze v případě zhoršení stavu (nutnost přivolání lékaře, pád, zranění apod.) Nesdělovat finanční záležitosti Souhlasím x nesouhlasím s nahlížením do mé osobní dokumentace II. Zjišťování potřeb Úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti Příprava a podání stravy (dietní omezení, potravinové alergie, stravovací zvyklosti) Oblékání, svlékání Pohyblivost (tendence k pádům) Osobní hygiena (mytí, koupání, sprchování)

Jiné potřeby (jaké) Další důležité informace a poznámky (např. zvyky zájemce, zájmy, denní režim, vzdělání, profese, apod.)

III. Centrum sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o. Osobní cíle zájemce Z jakého důvodu se zájemce obrátil na poskytovatele OS Dovolená (lázně) nebo jiný zdravotní pobyt pečujícího Onemocnění nebo rekonvalescence pečujícího Služební cesta pečujícího Rekonstrukce bytu kde zájemce žije Nevyhovující domácí prostředí (havárie sítí apod.) Problém ohrožující zdraví zájemce Zlepšení soběstačnosti, fyzické či psychické kondice po dlouhodobém pobytu ve zdravotnickém zařízení Jiný důvod V čem můžeme pomoci? Co jsme dohodli (rozsah úkonů a podpory) Stanovení osobních cílů

Informace předané zájemci sociální pracovnicí Centrum sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o. Rozsah základních činností kde a jak provozujeme OS (místo, kapacita, čas) Cena za poskytované úkony OS, ubytování, stravu Možnost návštěv Jsme otevřeným zařízením Poskytujeme aktivizaci uživatelů jako trénink k zachování pohybových schopností Co neposkytujeme o nemůžeme zajistit 24 hodinovou asistenci (1 pracovník u 1 uživatele) o nemáme uzavřené pracoviště o nemůžeme zajistit prostředí bez přiměřeného rizika (ponechání právo na volný pohyb) Popis prostředí, vybavení a podmínek na pracovišti OS o domácí řád o doporučený seznam věcí na OS o co si nelze vzít na OS Kdo bude péči vykonávat (upozornění na možnost střídání pracovníků Vnitřní pravidla pro poskytování OS: o složení depozita při závazném objednání OS o započtení, vrácení depozita, propadnutí depozita v případě zrušení OS bez vážných důvodů o způsob úhrady za poskytnuté služby (vždy za příslušný kalendářní měsíc a při ukončení pobytu možnost bezhotovostně nebo hotově) o podmínky pro poskytování OS 14 dní před nástupem předložení Zprávy lékaře o zdravotním stavu zájemce, povinnost zajistit si v případě potřeby návštěvy ošetřujícího lékaře, vzít si léky v množství nutném po dobu pobytu nebo zajištění jejich doplnění o neposkytujeme žádné zdravotní úkony o při provádění úkonu se započítává každých započatých 5 minut o možnost ukončení pobytu na OS dle vůle uživatele o při nedodržení smlouvy OS účtován storno poplatek ve výši Kč 100,-- za každý den nedodržení, maximálně však Kč 500,-- o uložení cenných a osobních věcí, nelze manipulovat s platební kartou uživatele o další Informace spadající do základního sociálního poradenství: o kde a jak požádat o příspěvek na péči o kontakty na další služby (zdravotní, sociální) o kontakty na vedoucí pracovníky vedoucí péče, zástupce vedoucí péče o ostatní informace (např. o veřejných službách) Informace o činnosti organizace (další sociální služba pečovatelská služba terénní a ambulantní, navazující služby volnočasové aktivity)

IV. Prohlášení zájemce o službu Svým podpisem níže podepsaný zájemce o sociální službu prohlašuje, že údaje zapsané v tomto záznamu odpovídají skutečnosti. Zájemce stvrzuje, že obdržel základní informace o odlehčovací službě, byly mu sděleny práva a povinnosti vyplývající z případného podpisu smlouvy. Zájemce o sociální službu byl obeznámen, že údaje uvedené v tomto dokumentu včetně Zprávy lékaře o zdravotním stavu žadatele o službu slouží pouze pro účel poskytování odlehčovací služby. Zájemce souhlasí, že údaje uvedené v tomto dokumentu, budou zpřístupněny zaměstnancům (převážně klíčovým pečovatelkám, sociální pracovnici a vedoucím pracovníkům sociálních služeb) podílejícím se na naplňování jeho osobních cílů. V případě, že se zájemcem nebude uzavřena Smlouva o poskytování odlehčovací služby, bude písemnost archivována a skartována dle Skartačního a spisového řádu organizace. V případě, že se zájemce stane uživatelem služby, přecházejí tyto údaje do osobní dokumentace uživatele. Prohlašuji, že jsem převzal/a informační dokumenty v písemné podobě: Ceník úhrad, informační brožura Centra sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o. Zájemce dále sděluje, že pobírá příspěvek na péči ve výši: V. dne: Podpis zájemce.. Jméno a podpis sociálního pracovníka případně dalšího pracovníka sociální služby.. Další osoby přítomné jednání (jméno, vztah k zájemci, podpis)..