JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, VŠENORY

Transkript

1 JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, VŠENORY Číslo zájemce/kyně: Příjmení Jméno Datum narození Zdravotní pojišťovna Bydliště Telefon Mobilní telefon Ulice, č.p.: Město: PSČ: Patro: Výtah: titul Kontakty na osoby blízké: Jméno: Adresa: 1. Telefon: domů zaměstnání mobilní Vztah (dcera, syn, vnuk, vnučka...) Kontakt s rodinou (jak často, jakou péči zabezpečuje rodina)..... Informace o lékaři: Aktualizace

2 Registrující praktický/ošetřující lékař (jméno, adresa, telefon) Zástupce registrujícího praktického/ ošetřujícího lékaře (jméno, adresa, telefon) Stav: svobodná(ý) vdaná/ženatý vdova/vdovec rozvedená(ý) Původní profese: Pobírá: starobní důchod invalidní důchod sociální dávky (vyjma PnP) jaké? Přiznaný příspěvek na péči: je příjemcem/kyní příspěvku na péči stupeň... ve výši: Žije: Kč ní příjemcem/kyní příspěvku na péči má zažádáno o příspěvek na péči sám/sama s manželem(lkou) s druhem/družkou s dětmi s vnukem/vnučkou s jinou/jinými osobami, jakými?..... Je uživatelem/kou pečovatelské služby? ano, název a kontakt Je uživatelem/kou domácí ošetřovatelské služby? ano, název a kontakt Je uživatelem/kou jiné sociální služby? (tísňová péče, osobní asistence, odlehčovací služba, apod.) Aktualizace

3 ano, jaké? název a kontakt.... Indikace pro přijetí zájemce o službu: Posadí se na lůžku? ano (sám/sama s pomůckou/ bez pomůcky)..... Vstávání z lůžka? ano (sám/sama s pomůckou/ bez pomůcky)..... Je schopen si pro něco dojít? ano (sám/sama s oporou/ bez opory) Chůze: kolik metrů ujde sám/a bo s pomocí? Chodítko: ano Oblékání: ano oblék se sám/sama (s pomocí druhé osoby). Nají se a napije bez pomoci druhé osoby? ano Používá kompenzační pomůcky: ano.. Specifikujte bytové podmínky žadatele/ky: byt ubytovna pobyt. zařízení sociál. služeb - pobyt na dobu určitou v bytovém domě v rodinném domě právní vztah k bytu: s výtahem / bez výtahu vlastní nájemní družstevní podnájemní Aktualizace

4 počet obyt. místností: počet osob v bytě: žadatel/ka v bytě žije: se životním sám partrem s rodinou s jinými lidmi Žadatel/ka má pro sebe soukromí vlastní obytné místnosti? Ano / Ne */ Pokud žadatel/ka žije v bytě sám: sám hospodaří ve své domácnosti s účastí a pomocí blízkých osob sám hospodaří ve své domácnosti bez účasti a pomoci blízkých osob Osoby žijící ve společné domácnosti: Jméno a příjmení příbuzenský vztah k žadateli datum narození povolání/zaměstnavatel adresa, telefon, .adresa Manžel(lka), rodiče, děti, vnoučata, zeťové a snachy, bydlící mimo společnou domácnost: Jméno a příjmení příbuzenský vztah k žadateli datum narození povolání/zaměstnavatel adresa, telefon, .adresa Kdo má být zpraven o vážném omocnění, hospitalizaci bo úmrtí žadatele (podávání dalších informací, pomoc při řešení problémů) Jméno, přesná adresa, telefon: Jméno, adresa a telefon osoby (instituce), která má vypravit pohřeb: Ke zvláštním přáním a způsobu pohřbení je možno přihlížet pouze pokud je zajištěna úhrada. Pořídil žadatel závěť ANO/NE Aktualizace

5 U koho je v úschově?jméno a přesná adresa: Místo pro sdělení, na která zbylo místo v žádosti: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) dobrovolně a pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že pravdivé údaje by měly za následek přiměřené požadování náhrady event. i ukončení poskytování služby. V souladu se zákom č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem souhlasím se zjišťováním, shromažďováním (kopírováním, ověřováním), zpracováváním a uchováváním svých osobních údajů (včetně mého zdravotního stavu), potřebných pro zajištění služeb sociální péče poskytovaných Domovem pro seniory Dobřichovice a to až do doby jejich archivace a skartace. zájemce o službu je sociálně potřebný V. d vlastnoruční podpis zájemce/kyně bo zákonného zástupce Jednání se zájemcem/kyní provedl(a) (jméno a příjmení, funkce): D: Podpis: Aktualizace

6 Informace pro zájemce o Domově pro seniory Dobřichovice - domov se nachází ve svahu, je dvoupatrový s venkovní terasou v přízemí, má dva výtahy (osobní a nákladní), před domem je schodišťová plošina, venkovní posezení u krbu - ubytování ve 3-4 lůžkových pokojích, pokoj je vybaven umyvadlem, nočním stolkem, šatní skříní a kompenzačními pomůckami pro imobilní klienty, sociální zařízení je na chodbách a na každém patře je jeden bezbariérový přístup - možnost stravování je v jídelnách a v pokojích klientů (vlastní kuchyně) - dostupnost za službami do centra 2 km 3 km (pošta, lékárna, ordinace lékařů, obecní a městský úřad., obchody) - ceny za stravu, ubytování a za péči - klientovi zůstává po zaplacení úhrady za poskytovaní služby alespoň 15% z jeho příjmu - poskytujeme zdravotní, ošetřovatelskou péči, fyzioterapii, socioterapeutické činnosti, sociální poradenství, pomoc při jednání s úřady apod. - 1 x za 14 dní do domu dochází ošetřující/praktický lékař, cca 1x za měsíc psychiatr, na konzultace dochází oční a kožní lékař, v případě nutnosti se volá RZS - zajišťujeme nákupy a pochůzky - pořádají se společenská setkání ( s dospělými i dětmi z MŠ) - s klienty pracujeme individuálně a ve skupině (podle jejich momentálních potřeb) - po předchozí domluvě zajišťujeme dopravu osobním automobilem k lékaři, na nákupy apod. - cennosti lze uložit do depozitáře i omezená finanční hotovost je na depozitním účtu - po předchozím písemném souhlasu poskytovatele a na vlastní náklady si může klient vybavit pokoj drobným nábytkem bo doplňky -1x za 14 dní dochází kadeřnice, pedikérka 1x za měsíc (obě mají příznivé ceny) Ano, byl/la jsem seznámena d: Podpis zájemce/kyně:.. Aktualizace