Záznam z jednání se zájemcem o službu

Transkript

1 Standard č. 3 Pečovatelská služba (vyplňuje sociální pracovnice) Záznam z jednání se zájemcem o službu Žádost o zavedení pečovatelské služby Shromažďování a zpracování osobních údajů probíhá v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, a to pro potřeby Centra sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p. o., a to během celé fáze jednání o službu, až do jejich archivace a skartace. Jméno a příjmení zájemce I. Osobní údaje Datum narození Bydliště Nárok na bezplatnou péči ANO / NE zdůvodnění v případě ANO Telefon, zájemce 1. Kontaktní osoba (jméno, adresa, telefon, ) Rozsah informací, které lze poskytnout: veškeré pouze v případě zhoršení stavu (nutnost přivolání lékaře, pád, zranění apod.) ne finanční záležitosti (např. cena služby) 2. Kontaktní osoba (jméno, adresa, telefon, ) Rozsah informací, které lze poskytnout: veškeré pouze v případě zhoršení stavu (nutnost přivolání lékaře, pád, zranění apod.) ne finanční záležitosti (např. cena služby) Jak se zájemce dověděl o pečovatelské službě (co žádosti o službu předcházelo, jak situaci dosud řešil, případně zda se rozhodnul o službu požádat sám) Stránka 1 z 8

2 Z jakého důvodu se zájemce obrátil na pečovatelskou službu (v čem můžeme pomoci) Potřeba pravidelné podpory, aby mohl zůstat doma a být v blízkosti rodiny, přátel. Aby se necítil osamocen/a. Zhoršení stavu, kdy rodina nezvládne zajistit potřebný rozsah pomoci. Nezvládne si zajistit běžné denní činnosti bez občasné podpory a pomoci další osoby. Potřeba trvalé pravidelné pomoci při zajištění běžných denních úkonů. Potřeba občasné pomoci s náročnými pracemi v domácnosti. Stav (pohyblivost, stav sluchu, zraku, kognitivní schopnosti, tendence k pádům, potřeba kompenzačních pomůcek.) Rozhodnutí o omezení svéprávnosti předloženo ANO / NE Pokud ANO ustanovený zástupce (opatrovník) Jméno a příjmení: Kontakt: Stránka 2 z 8

3 II. Zjišťování potřeb, možností a schopností uživatele Úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti (míra podpory) Příprava a podání stravy (nevaříme) Oblékání, svlékání Pohyblivost Osobní hygiena (mytí, koupání, sprchování) Běžný úklid v domácnosti Velký úklid v domácnosti Mytí nádobí Zajištění chodu domácnosti (topení, nakládání s odpady) Péče o prádlo Nákupy Obstarání osobních záležitostí, pohyb mimo bydliště (lékař, úřad.) Jiné potřeby (jaké) Stránka 3 z 8

4 III. Bytové podmínky Dům, byt - patro, příp. výtah, zvonek, vchod otevřený/zamyká se, samostatná domácnost, do kterých prostor může pečovatelka vstupovat (v doprovodu nebo samostatně) V bytě je sociální zařízení WC, vana, sprchový kout, bezbariérový byt (vyplňujeme, pokud souvisí s poskytovanou službou) Přítomnost domácího zvířete v bytě, na pozemku domu ANO / NE Pokud ANO, nutno uvést jak je zvíře zabezpečené Klíče od vchodu do domu, případně od bytu, budou PS zapůjčeny ANO / NE V případě že ANO, uvést způsob jejich použití Rozsah poskytované péče osobou blízkou. Další poskytovatelé služeb, případně rozsah poskytované péče. Stránka 4 z 8

5 IV. Osobní cíle zájemce Záliby, zvyklosti, denní rituály (co ovlivní poskytování PS). Další důležité informace sdělené zájemcem (kamerový systém v domácnosti.) Informace předané zájemci sociální pracovnicí Rozsah základních (fakultativních) činností při poskytování PS, kde a jak provozujeme ambulantní služby (kapacita, čas) Cena za poskytované úkony PS Seznámení s Vnitřními pravidly PS: o Neposkytujeme žádné zdravotní úkony (nedávkujeme léky do lékovek, neprovádíme výživu prostřednictvím PEG.) o Při provádění úkonu se započítává každých započatých 15 minut o Způsob plateb za služby nelze manipulovat s platební kartou uživatele o Možnost odhlásit péči do hod. předcházejícího dne, pokud uživatel nebude v dojednaném čase zastižen doma, je účtován čas nezbytně nutný k zajištění úkonu, a to v rozsahu 15 min. V jakém čase je PS poskytována Kdo bude PS vykonávat (upozornění na střídání pracovníků v péči) Možnost provádění změn v poskytování PS a ukončení PS dle potřeb uživatele. Informace o činnosti organizace (další sociální služba - pobytová), navazující služby (volnočasové aktivity) Informace spadající do základního sociálního poradenství: o Kde a jak požádat o příspěvek na péči o Kontakty na další služby (zdravotní, sociální) o Kontakty na vedoucí pracovníky PS vedoucí péče, zástupce vedoucí péče o Ostatní informace (např. o veřejných službách) Stránka 5 z 8

6 Stanovení osobních cílů V. Doporučení sociálního pracovníka Dle vyhodnocení nepříznivé sociální situace zájemce o službu zavedení pečovatelské služby a) DOPORUČUJI b) NEDOPORUČUJI, neboť zájemce se nenachází v nepříznivé sociální situaci VI. Žádost o zavedení pečovatelské služby Na čem jsme se na základě osobního jednání dohodli - rozsah úkonů, o které zájemce žádá. Základní činnosti Stránka 6 z 8

7 Fakultativní činnosti (lze poskytnout pouze při využití základních činností) dohledy dle potřeb: Zavedení pečovatelské služby stanoveno ode dne:.. Zavedení pečovatelské služby požadováno na dobu: 1. Neurčitou 2. Určitou (do data) :... Způsob úhrady za služby: 1. hotově pracovnici pečovatelské služby doma (s pochůzkou) 2. hotově v kanceláři pečovatelské služby 3. složenkou 4. bezhotovostně převodem na účet poskytovatele VII. Dobrovolný údaj Ošetřující lékař (jméno, adresa ordinace, telefon, ): Stránka 7 z 8

8 Svým podpisem níže podepsaný zájemce o sociální službu prohlašuje, že údaje zapsané v tomto záznamu odpovídají skutečnosti a dává souhlas se zpracováním osobních údajů pro účely jednání o poskytování sociální služby do doby uzavření Smlouvy o poskytování pečovatelské služby. Zájemce stvrzuje, že obdržel základní informace o pečovatelské službě, byly mu sděleny jeho práva a povinnosti vyplývající z případného podpisu smlouvy a že byl zaměstnancem Centra sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o informován o postupu zpracování, shromažďování, evidenci a uchování osobních údajů týkajících se jeho osoby, a to až do podpisu Smlouvy o poskytování pečovatelské služby. Dále stvrzuje, že byl informován o právu k přístupu k osobním údajům, právu na ochranu osobních údajů, jakož i dalších práv stanovených v ustanovení 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění. Zájemce o sociální službu byl obeznámen, že údaje uvedené v tomto dokumentu slouží pouze pro účely poskytování pečovatelské služby. V případě, že se zájemcem nebude uzavřena Smlouva o poskytnutí pečovatelské služby, bude písemnost skartována. V případě, že se zájemce stane uživatelem služby, přecházejí tyto údaje do osobní dokumentace uživatele a bude s nimi nakládáno v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., a vnitřních norem organizace. Prohlašuji, že jsem převzal/a informační dokumenty v písemné podobě: Ceník úhrad, informační brožura Centra sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p. o. V.. dne: Podpis zájemce Jméno a podpis sociálního pracovníka případně dalšího pracovníka pečovatelské služby.... Další osoby přítomné jednání (jméno, vztah k zájemci).. Stránka 8 z 8