Radiologické metody a jejich význam v diferenciální diagnostice plicního Pavel Eliáš postižení Radiologická klinika FN a LF Hradec Králové

Radiologické metody radiografie přímá a nepřímá digitální CT MDCT: (16) 64 a více detektorů - CTAG - HRCT - hybridní zobrazování (PET/CT)

MDCT podstatné zkrácení doby expozice volumové, izotropní zobrazení zobrazení současně CTAG i HRCT

MDCT 64 vrstev a více izotropní zobrazení

H1N1

H1N1

ATS/ERS international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304 multidisciplinární diagnostický přístup klinik, radiolog, histopatolog histologie ztrácí absolutní roli zlatého standardu relativně nízká interpretační shoda obtížnost odběru reprezentativní tkáně

Plicní intersticium mikrointersticium: : stěna alveolu periferní: okolí bronchiolu a arterioly, septa, subpleurálně centrální: peribronchoarteriální anatomická spojitost funkční spojitost: drenáž tkáňového moku lymf. systémem

High resolution CT (HRCT) detailní obraz plicního parenchymu bronchovaskulární kresba bronchioly nezobrazitelné v zevní 1/3 plíce, zde pouze arterioly a venuly interlobulární septa patrna sporadicky interlobia

Ca lymfangiopatie nodulární septální ztluštění perilymfatická distribuce uzlíků

Intersticiální pneumonitis 1960 Liebow 5 typů: UIP DIP LIP GIP BIP (BOOP) nové dělení idiopatických IP: infekční UIP, DIP/RB-ILD, AIP, NSIP, (COP BOOP) virové, mykoplazmové IP s enviromentální expozicí silikóza, azbestóza, hypersenzitivní pneumonitida, polékové reakce, GIP IP při systémových onemocněních pojiva IP při imunodeficienci LIP

UIP / IPF: HRCT převaha fibrózy nad alveolitidou voština nepravidelné ztluštění: interlobulárních sept interlobií intralobulární retikulace pruhy, trakční změny parenchym trakční bronchi(ol)ektázie

UIP / IPF aktivita, reverzibilita zastření mléčného skla (ground glass opacity, GGO) aktivní, potenciálně reverzibilní změny - alveolitida, ale i intersticiální fibroblastické a fibrotické změny zřídka u UIP / IPF!!!

Nespecifická intersticiální pneumonitida NSIP je diagnóza per exclusionem, histologicky nelze nález zařadit k UIP, DIP, AIP, BOOP/COP, atd. velmi často u onemocnění pojiva příznivá prognóza, odpověď na léčbu steroidy časová homogenita změn shodné stádium v celých plicích převaha GGO, méně fibrózy, ale trakční bronchiol- bronchiektázie, většinou chybí voština, bazální a periferní predominance

Sarkoidóza - HRCT hladké/uzlíkovité peribronchovaskul. zesílení, zejména centrálně perilymfatická distribuce uzlíků predominance v horních lalocích lymfadenopatie větší uzly až konsolidace mléčné sklo zn. fibrózy

Uzlíky ložiska o velikosti 1 10 mm miliární velikost (1-2mm), drobné, velké pravidelné, nepravidelné, kavitující, intersticiální, acinární distribuce náhodná -random perilymfatická centrilobulární

Uzlíky - perilymfatická lokalizace hlavní intesticiální kompartmenty centrilobulárně v septech a subpleurálně peribronchovaskulárně nepravidelná (patchy) distribuce Dif. dg.: sarkoidóza Ca lymfangiopatie pneumokoniózy amyloidóza

Sarkoidóza

Akutní fáze, GG Subakutní fáze, CL uzlíky Subakutní fáze, CL uzlíky Chronická f.

Uzlíky - centrilobulární lokalizace uvnitř lobulů není subpleurální lokalizace Dif. dg.: tree-in-bud (TBC, bronchiolitidy) hypersenzitivní pneumonitida (EAA) respirační bronchiolitida vaskulitídy edém, talkóza, azbestóza obliterující, konstriktivní bronchiolitída (BO)

TBC bronchogenní šíření

Bronchiektázie+bronchiolitida tree-in-bud

Miliární TBC

Uzlíky náhodná lokalizace pravidelná, uniformní distribuce nelze vysledovat predilekci je také subpleurální postižení Dif. dg.: miliární TBC, plísně miliární mikrometastázy

Idiopathic interstitial pneumonia. What is the effect of a multidisciplinary approach to diagnosis? Flaherty et al., Am J Respir Crit Care, 2004 prospektivní hodnocení, 58 pts se susp. IPF klinik, radiolog, histopatolog konsenzuální konečná diagnóza IPF u 30 pts správná dg. před histopat. hodnocením: klinik 75 %, radiolog 48 % patolog změnil závěr u 19 %!! při klinicko-radiologické shodě u IPF není třeba plicní biopsie histologie má nadále cenu u non IPF případů

Interstitial lung disease: Effect of thin section CT on clinical decision making Aziz et al, Radiology, 2005 retrospektivní dotazníková studie, 168 pts s ILD klinické hodnocení pravděpodobnosti dg. před a po zhodnocení HRCT radiologem HRCT změnilo první klinickou dif. dg možnost v polovině případů

Shrnutí konec poštovní komunikace týmová spolupráce vysoce specifický obraz UIP/IPF sarkoidóza řada dalších dg. stanovitelná bez plicní biopsie při klinicko radiologické shodě

... a je to!!!