UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI. Fakulta zdravotnických věd. Hana Zarzycká. Intervence v mamodiagnostice. Bakalářská práce

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Fakulta zdravotnických věd Hana Zarzycká Intervence v mamodiagnostice Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Kateřina Spáčilová Olomouc 2012

ANOTACE Příjmení a jméno autora: Zarzycká Hana Instituce: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Název práce: Intervence v mamodiagnostice Vedoucí práce: MUDr. Kateřina Spáčilová Oponent práce: MUDr. Hallamová Lucie Počet stran: 35 Počet příloh: 5 stránek obrazové přílohy Rok obhajoby: 2012 Klíčová slova v ČJ: mamografický screening, aspirační cytologie, core-cut biopsie, vakuová biopsie, mamografická stereotaxe, předoperační lokalizace, biopsie pod MR kontrolou Klíčová slova v AJ: mammography screening, aspiration cytology, core-cut biopsy, vacuum biopsy, mammography stereotactic, preoperative localization, biopsy guided under MR kontrol Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce představuje intervenční výkony prsů. Od minimálních intervencí, jako je aspirační cytologie nebo core-cut biopsie, které provádějí všechna mamografická pracoviště, po nejsložitější a nejdražší výkony stereotaktická vakuová biopsie, biopsie pod MR kontrolou. Obsahem bakalářské práce jsou také předložené výsledky z dohledaných článků.

Abstrakt v AJ: The thesis presents interventional procedures of the breast. From minimal interventions, such are aspiration cytology or core-cut biopsy, which are performed by every mammography departments, to the most compicated and the most expensive procedures sterotactic vacuum biopsy, biopsy guided under MR control. The thesis contains the results of searched scientific articules.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. Olomouc 31. března 2012..

Děkuji MUDr. Kateřině Spáčilové za odborné vedení bakalářské práce.

OBSAH Úvod..7 1 Principy vyšetření a nástroje..9 1.1 Stereotaktické zaměření.9 1.2 Mamotomie...10 1.3 Odběrové nástroje a jehly pro aspirační cytologii a CCB...12 2 Výkony pod UZ kontrolou..14 2.1 FNAB...14 2.2 CCB..15 2.3 UVAB...17 2.4 Předoperační lokalizace...19 2.4.1 Lokalizace pigmentem..19 2.4.2 Lokalizace Frankovou jehlou...21 3 Výkony pod mamografickou stereotaxí...23 3.1 Stereotaktická CCB 23 3.2 SVAB 23 3.3 Stereotaktická předoperační lokalizace Frankovou jehlou.. 25 4 Výkony pod kontrolou MR..28 Závěr.30 Seznam zkratek.31 Literatura a prameny.32 Přednášky a články...33 Obrazová příloha..36 6

Úvod Rakovina prsu (karcinom prsu) je nejčastější rakovinou u žen v České republice. Každý rok je zjištěno 5500 nových případů onemocnění. Na následky karcinomu prsu zemře každoročně přibližně 2 000 českých žen. V září roku 2002 Česká republika zahájila celoplošný mamografický screening. Tato prevence umožňuje ženám od 45 let účastnit se vyšetření, které zvyšuje záchyt minimálních karcinomů v populaci. V České republice existuje 72 screeningových akreditovaných pracovišť. Na preventivní mamografické vyšetření dochází žena jednou za dva roky. Základem je RTG vyšetření prsů mamografie, někdy doplněné ultrasonografií prsů. Obě tato vyšetření se provádí na specializovaném mamodiagnostickém pracovišti. Při nálezu nejasné nebo maligní léze z mamografie nebo při ultrasonografickém vyšetření prsů je nutno tuto lézi ověřit histologicky (v optimálním případě 90% zhoubných lézí by mělo být biopticky ověřeno), sníží se tak počet zbytečných operací prsní žlázy. Skovajsová sděluje, že podle doporučení EUSOMA by mělo být minimálně 80%, optimálně téměř 100% zhoubných lézí v prsní žláze ověřeno předoperační biopsií. Dále pak uvádí, že cílem diagnostických intervencí je ložiskový nález s jasně maligními nebo nejasnými charakteristikami, okrsek nápadné asymetrie na mamografickém snímku, jehož korelát je patrný i v ultrasonografii, a shluk mikrokalcifikací s maligními nebo semimaligními rysy (Skovajsová 2009, str. 357). V této práci jsem se pokusila o vyhledání a srovnání intervenčních výkonů, které patří do mamární diagnostiky. Po dohledání a přečtení článků jsem zjistila, že každé mamodiagnostické pracoviště provádí aspoň základní intervenční výkony, záleží na přístrojové vybavenosti každého pracoviště. V současné době je v České republice 72 mamografických screeningových center, z toho 13 pracovišť provádí mamotomie, biopsie pod MR kontrolou v současné době realizují dvě pracoviště. Samotné výkony probíhají na všech mamodiagnostických pracovištích s malými odchylkami podobně. 7

Články k danému tématu jsem nalezla v odborných časopisech Klinická onkologie, Česká radiologie, Praktická radiologie, ve sbornících přednášek Vybrané otázky z onkologie a jiných přednášek. 8

1 Principy vyšetření a nástroje 1.1 Stereotaktické zaměření Při mamografických intervencích se používá mamografická stereotaxe. Slouží k zaměření ložiska v prsu. Skládá se ze stereotaktického zaměřovače a počítačové jednotky. Na našem pracovišti používáme na intervenční výkony pod stereotaxí mamografický přístroj Diamond s digitálním stereotaktickým nástavcem Delta 32 (obr. 7). Jeho součástí je CCD kamera a držák (zavaděč) jehly. Principem je stereo (prostorová) projekce a výpočet souřadnic x,y,z vůči zvolenému nulovému bodu. Základem jsou zaměřovací stereo snímky, které se provedou nakloněním rentgenky pod úhlem +15 a 15 stupňů. Samotný výkon zahajujeme provedením stereo snímků, na nichž lékař označí místo suspektního ložiska, dále určí typ a délku jehly. Procesor provede výpočet souřadnic x,y,z a nastaví držák jehly podle těchto koordinátů. Jsou dvě možnosti zaměření vyšetření vsedě (pro ženu náročnější), nebo vleže na pronačním stole. V prvním případě sedí pacientka v křesle, prs je položený na stereotaktickém stolku a fixovaný kompresí, výkon je pro ženu psychicky i fyzicky náročnější. Při provedení intervence na bioptickém horizontálním stole leží pacientka na břiše, vyšetřovaný prs visí otvorem dolů a je přístupný ze všech stran. Výhodou je větší manipulační prostor pro vyšetřujícího lékaře, nevýhoda pronačního stolu je jeho cena. Skovajsová uvádí, že v České republice se nepoužívá ani jeden stereotaktický stůl (prone table). Není to přímo nedostatek, protože po konzultaci se zahraničními centry, které mají tyto stoly, se ukazuje, že mají jednu zásadní vadu nejde zobrazit ani bioptovat část prsu, která odpovídá šíři desky bioptického stolu. Léze uložené v blízkosti hrudní stěny jsou proto nedostupné (Skovajsová 2009, str. 358). 9

1.2 Mamotomie Je to moderní diagnostická metoda, speciálně navržená pro nemoci prsu. Poskytuje přesné výsledky a nahrazuje otevřenou biopsii při chirurgickém výkonu, kdy žena strávila několik dní v nemocnici. Bitmanová a kol. uvádí, že je mamotomie nákladná a pojišťovny proto zvažovaly, zda kód pro tento intervenční výkon připustí a uvedou jej v sazebníku (Bitmanová, Skovajsová, 2004, str. 200). Vakuová biopsie trvá 20 minut až půl hodiny a po výkonu žena odchází jen s malou rankou na kůži, která se nemusí sešívat chirurgickým stehem a rychle se hojí. Mamotom je speciální diagnostický přístroj, umožňující odběr vzorků prsní tkáně. Pojízdná část mamotomu je řídící jednotka složená z počítače a části, kde vzniká podtlak vakuum (obr. 9). Další částí je odběrová jehla, se složitým vnitřním mechanizmem, jehož součástí je rotující nůž (obr. 10). Odběrová jehla je s pojízdnou částí spojená vodiči elektrického proudu a soustavou flexibilních hadiček, které udržují podtlak v jehle a odvádějí krev a ostatní tělní tekutiny do sběrné nádoby. Oproti core biopsii je mamotomová jehla do tkáně prsu zavedena pouze jednou, pod ložisko, podtlak vtahuje tkáň do odběrového okna jehly a rotační nůž uvnitř jehly vykrajuje válce tkáně. Bartoňková a kol. uvádí, že tkáň v oblasti punkčního kanálu není tak traumatizována opakovanými inzercemi jehly do místa odběru na rozdíl od core biopsie, kde po každém odběru vzorku musí jehla ven i se vzorkem a k novému odběru musí být znovu zavedena. Při klasické core biopsii získáme 3 6 vzorků, při vakuové biopsii 6 25 i více vzorků (Bartoňková, Hanák, Žaloudík, Schneiderová, Standara, Kostečka, 2005, str. 222). Jehla může být pootáčena kolem své osy po 30 nebo 15, z jednoho dokončeného okruhu získáme 6-12 vzorků. Z odběrového okénka mamotomové jehly je válec odebrán pinzetou a vložen na podložku v pořadí, v jakém jsou odebírány. Tyto jehly mají velikost 14 G, 11 G nebo 8 G, válce získané mamotomem jsou 2 cm dlouhé a 2 mm široké. Jsou-li důvodem výkonu mikrokacifikace, jsou odebrané válce tkáně na podložce snímkovány na mamografu při dvojnásobném zvětšení. Vzhledem k tomu, že mamotomie 10

nezastupuje chirurgický výkon (i v případě, že je celý okrsek odstraněn v případě malignity chybí bezpečný lem), musí být místo odběru označeno. Značí se kovovým klipem malou, titanovou, 2 mm značkou. Nosičem klipu je speciální flexibilní zavaděč, jeho průměr je stejný jako průsvit mamotomové jehly. Po ukončení odběrů nechá lékař rotační nůž otevřený a do mamotomové jehly vsune zavaděč s klipem. Po zatlačení na píst flexibilního zavaděče se uvolní tkáňový klip a trvale se umístí v prsu, následuje mamografie vyšetřovaného prsu k ověření přesné lokalizace klipu. Obdobný princip jako je vakuová mamotomie od firmy Johnson&Johnson má systém firmy Bard nazvaný Vacora, který je přenosný a bateriový, jeho použití je stejné jako u mamotomie pod sonografií, stereotaxí nebo magnetickou rezonancí. Bartoňková a kol. uvádí možnost využití mamotomie i v jiných lokalizacích. Konkrétně nádorové tkáně z primárně inoperabilních maligních tumorů k testování chemorezistence, fenotypizaci, případně k dalším in vitro prováděným testováním. (Bartoňková, Hanák, Žaloudík, Schneiderová, Standara, Kostečka, 2005, str. 222) Srovnání váhy vzorků z core biopsie a vakuové biopsie dle Skovajsové a kol.: Šíře jehly a typ biopsie Váha vzorku v mg 14 G - core biopsie 17 14 G - mamotomie 35 11 G - mamotomie 70 8 G - mamotomie 300 (Skovajsová, Šťovíčková, Frýbová, Bitmanová, Žížalková, Hlaváčková, Bartoňková, Schneiderová, Říčková, Mutina, Houserková, Palička, Vedralová, Kováčová, Julišová, 2006, str. 179) 11

1.3 Odběrové nástroje a jehly pro aspirační cytologii a CCB Je velký výběr odběrových nástrojů, které jsou stále inovovány. Pro úplnou diagnózu je potřeba získat co nejkvalitnější vzorek. Skovajsová poznamenává, že z pohledu histopatologa, který bude získanou tkáň hodnotit, radiologa, který tímto zakončí diagnostický proces i onkologa, který bude plánovat terapii, je důležité získat k hodnocení co nejreprezentativnější a také co největší vzorek (Skovajsová 2009, str. 358). Při aspirační cytologii se používá standardní injekční jehla 18 20 G a stříkačka 20 ml, aspirační pistole. Používají se při odsátí tekutiny z útvaru (cysty). Větší využití mají bioptické jehly 14-21 G, o délce 10 nebo 13 cm, používané při CCB. Nejčastěji se používají bioptické jehly o průměru 14 G (2,1 mm). Skovajsová napsala, že je výhodnější používat výhradně 14 G jehel, užší 16 G nebo 18 G jen výjimečně. Užší lumen získaného vzorku snižuje jeho diagnostickou hodnotu, přičemž rozsah výkonu zůstává prakticky stejný (Skovajsová 2009, str. 359). Houserková a kol. doplňuje, že bioptická jehla má dvě části, zevní dutou jehlu a vnitřní jehlu, na jejímž konci je před ostrým hrotem žlábek. Při vlastní biopsii pronikají obě části jehly do ložiska v těsném sledu a vzorek tkáně je odříznut dutou jehlou do žlábku jehly vnitřní (Houserková, Vomáčka, Hartlová, Dušková, Hajaj, Černá, Kašpárek, 2001, str. 215). Jehly se vkládají do speciální rukojeti na opakované použití z kvalitního kovu takzvaného automatického vysokorychlostního odběrového bioptického děla. Vzorky z 14 G bioptických jehel jsou 1 cm dlouhé o průměru asi 1 mm. Při mamotomii se používají jehly 8 G a 11 G, vzorky z těchto jehel jsou 2 cm dlouhé a o průměru 2 3 mm. Skovajsová a kol. uvádí, že jehla 8 G se blíží svým průměrem malíku štíhlé dívčí ruky (Skovajsová, Šťovíčková, Frýbová, Bitmanová, Žížalková, Hlaváčková, Bartoňková, Schneiderová, Říčková, Mutina, Houserková, Palička, Vedralová, Kováčová, Julišová, 2006, str. 179). Jehly mají složitou vnitřní konstrukci, jsou napojeny na základní počítačovou jednotku soustavou elektrických kabelů a umělohmotných hadiček. 12

Klipy (výrobci označované V marky) jsou malé kovové značky, velikosti asi dva milimetry, které se vkládají do prsní tkáně po biopsii nebo přímo do středu tumoru před nebo v průběhu neadjuvantní terapie. Výrobce je dodává v zavaděči, který je podle použití buď kovový, nebo flexibilní, umělohmotný. Kovový zavaděč je jehla, většinou 15 G, používá se při lokalizaci tumoru pod ultrazvukem. Při neoadjuvantní chemoterapii dochází ke zmenšení až vymizení nádoru. Proto se musí zhoubná léze se v počátcích chemoterapie označit kovovým klipem, aby po skončení onkologické léčby bylo možno nádor nebo jeho zbytky odstranit chirurgicky. Flexibilní zavaděč (11 G) se používá při mamotomii, průsvitem mamotomové jehly se dostává do místa odběru, kde je aplikován klip. Mamotomie může z prsu zcela odstranit mikrokalcifikace nebo minimální nádory. Pokud se histologickým vyšetřením potvrdí zhoubná povaha léze, musí být chirurgicky odstraněna včetně bezpečného lemu zdravé tkáně v jeho okolí. 13

2 Výkony pod UZ kontrolou 2.1 FNAB (fine needle aspiration biopsy, biopsie tenkou jehlou) Je prováděna u útvarů s tekutinovou složkou, u cyst, abscesů, seromů a hematomů. V těchto případech má i terapeutickou hodnotu. Aspirace ze solidního útvaru a následný cytologický nátěr na sklíčko přináší pouze informaci, zda jde o maligní nebo benigní útvar. Provádí se pod ultrasonografickou kontrolou technikou volné ruky (free hand). Pacientka leží na zádech, radiologická asistentka ji vypodloží nebo různě natočí, aby byl lepší přístup k vyšetřovanému prsu a pro větší pohodlí pacientky. Vlastní výkon je velice šetrný, lokální anestezie se aplikuje jen v místě větší citlivosti (u dvorce bradavky). Při aspiraci se jehla pohybuje v ložisku za stálého podtlaku vytvořeném ve stříkačce. Aspirát se šetrně natře na sklíčko, radiologická asistentka musí postupovat šetrně, aby nedošlo ke zhmoždění buněk. Dvořák upozorňuje, že validní výsledky z FNAB přináší hlavně nátěr aspirátu na sklíčka a validní cytologické vyšetření. Tato metoda nemá velkou informační výtěžnost, z cytologického nátěru lze jen odečíst, zda jde o aspiraci ze zdravé tkáně nebo nádoru (Dvořák, Jandáková, Ptačovský, 2005, str. 153). Kromě tenkojehlové biopsie lze aspirační nátěr získat jinými metodami, jsou to otisková cytologie, která se nejčastěji používá při podezření na Pagetovu nemoc a sekreční cytologie, tento postup se aplikuje při jednostranné patologické sekreci z bradavky. S vývojem techniky a erudicí radiodiagnostiků ztrácí FNAB svůj dřívější význam a je nahrazována tkáňovými biopsiemi. Skovajsová říká, že FNAB byla první nechirurgickou metodou ověřující podezření na nádor vysloveně z mamografie nebo ultrazvuku. FNAB má svoji historickou hodnotu, vývoj se však ubírá směrem ke tkáňovým biopsiím, její slabinou je současný nedostatek zkušených cytologů a hlavně malá výpovědní schopnost (Skovajsová, 2009, str. 358). Oproti tomu Houserková a kol. vyzdvihuje význam FNAB při diagnostice komplexních cyst. Komplexní cysty jsou běžným nálezem při ultrazvukovém vyšetření prsní žlázy. Tyto cysty nemají v ultrazvukovém obraze vzhled 14

anechogenní formace jako cysty prosté, ale zobrazují se většinou jako hypoechogenní homogenní útvary s tenkou stěnou. Někdy mohou být anechogenní s přítomností vnitřních ech (Houserková, Hartlová, Dušková, Vomáčka, Černá, El Sheikh, 2002, str. 178, 179). Houserková a kol. dále píše, že při provádění FNAB metodou volné ruky pod kontrolou ultrazvuku je použita aspirační pistole a jehly velikosti 22 18 G. Ve všech případech je aspirován tekutý obsah, který se posílá na cytologické vyšetření ve zkumavkách. S výjimkou hemoragických cyst byl aspirován vždy celý obsah cysty. Samotná aspirace obsahu cyst je nejen diagnostickou, ale i terapeutickou intervencí. Může být doplněná terapeutickou insuflací vzduchu do cysty (Houserková, Hartlová, Dušková, Vomáčka, Černá, El Sheikh, 2002, str. 180). Množství insuflovaného vzduchu by přitom mělo být 5-7x větší, než je objem aspirované tekutiny. Udává se, že terapeutická úspěšnost při insuflaci vzduchu je v těchto případech 60-70%. Lze rovněž provést sklerotizaci etanolem (Houserková, Hartlová, Dušková, Vomáčka, Černá, El Sheikh, 2002, str. 182). 2.2 CCB (core-cut biopsy, tru cut biopsy) CCB je tkáňová biopsie. Jde o odběr tkáně z prsu a následné histologické vyšetření. Skovajsová upozorňuje, že core biopsie je mezi intervenčními výkony v diagnostice prsní žlázy celosvětovou prioritou. Core biopsie je důležitá v návaznosti na další léčbu, buď chirurgickou, nebo onkologickou (Skovajsová, 2009, str. 358). Konzervovaný blok tkáně umožní nejen histopatologickou analýzu typu nádoru, ale i histologického fadingu, cévní a lymfatické invaze, přítomnosti receptorů steroidních hormonů, exprese HER2 onkoproteinu, proliferační aktivity a dalších prognostických či prediktivních parametrů. Skovajsová dále upozorňuje, že předoperační potvrzení malignity ložiska eliminuje nutnost pooperačních biopsií na zmrzlo, je podkladem pro plánování detekce sentinelové uzliny. Indikace k core biopsii je nález nejednoznačného ložiska nebo útvaru podezřelého z malignity (Skovajsová, 2009, str. 359). Podle Houserkové a kol. - u tumorů určených primárně 15

k nechirurgické onkologické léčbě je CCB jedinou možností, jak tyto důležité informace získat (Houserková, Vomáčka, Hartlová, Dušková, Hajaj, Černá, Kašpárek, 2001, str. 217). Macháček a kol. dodává, že core cut biopsie vykazuje vysokou diagnostickou spolehlivost a falešná negativita dosahuje sotva jednoho procenta (Macháček, Houserková, Cwiertka, přednáška 2005). Kontraindikací jsou krvácivé stavy a nespolupracující pacient. Komplikace core biopsie mohou být krvácení, rozsáhlý hematom, možnost propíchnutí pleury a následný pneumotorax u lézí uložených hluboko u hrudní stěny. Součástí výkonu je příprava pacientky, nejpodstatnější je psychologická příprava, kdy lékař objasní pacientce důvody vyšetření, jeho přínos a upozorní ji na případné komplikace vzniklé při vyšetření. Před výkonem může pacientka jíst a pít, pacientky užívající protisrážlivé léky je vysadí 3 dny před výkonem. Technika odběru: Výkon se provádí ambulantně, v lokální anestezii. Pacientka leží na zádech na lůžku, radiologická asistentka ji pro větší pohodlí podloží. Lékař pod ultrasonografickou kontrolou určí místo vpichu a následného odběru. Po dezinfekci kůže a lokální anestezii (2 ml Marcainu 0,5%) se provede incize kopíčkem, na bioptickém dělu se nastaví délka vzorků (15 22 mm), jehla (většinou 14 G) se zavede incizí do tkáně prsu. Ideální směr jehly je do středu tumoru. Odjištěním pojistky děla a následným výstřelem se z prsu odebírají vzorky tkáně, odběrů je 3 5. Před prvním výstřelem upozorní lékař pacientku na nepříjemný zvuk jehly, aby nedošlo k nežádoucímu pohybu pacientky. Po vykrojení válečku se jehla vyndá z prsu, z odběrového zářezu odebere asistentka vzorek tkáně a vloží do zkumavky s konzervační tekutinou. Válečky by měly být jak ze středu a okraje ložiska, tak z přechodu nádorového ložiska v okolní tkáň. Kontrolou správného odběru z ložiska jsou vzduchové stopy (air feet) v nádoru, viditelné ultrasonograficky. Houserková a kol. píše, že pokud je jehla uložená v rovině zobrazení, je vidět v celém rozsahu jako hyperechogenní linie. Hrot jehly se před výstřelem zavádí k okraji ložiska. Při odběru vzorků je nutné počítat s výstřelem jehly 2 cm. Odebírá se vždy 4 5 vzorků z různých míst ložiska. Válečky tkáně jsou podle nastavení bioptického děla dlouhé 15 nebo 22 mm a široké 2 3 mm. Fixují se v 10% formalinovém roztoku (Houserková, Vomáčka, Hartlová, Dušková, Hajaj, 16

Černá, Kašpárek, 2001, str. 215, 216). Tkáňové vzorky se ve zkumavce s formaldehydem uchovávají do zpracování na patologii. Po skončení výkonu je pacientka poučena o klidovém režimu (vyhnout se v den výkonu větší fyzické zátěži), preventivním opatření krvácení a bolesti (chlazení místa odběru, na bolest postačí Paralen). Zároveň dostane telefonní číslo, na kterém může konzultovat eventuální potíže po výkonu. Radiologická asistentka ošetří místo vpichu sterilním stripem a sterilním čtverečkem. Houserková a kol. dodává, že narůstá záchyt velmi malých ložisek, která nemají často jednoznačný charakter. U těchto ložisek je CCB spolehlivou metodou zjištění jejich povahy. Core biopsií lze potvrdit benignitu sledovaných ložiskových změn v prsu, což přispívá k větší jistotě a duševní pohodě pacientek (Houserková, Vomáčka, Hartlová, Dušková, Hajaj, Černá, Kašpárek, 2001, str. 217). 2.3 UVAB (ultrazvuková vakuem asistovaná biopsie) Nazývá se také mammotomie z volné ruky (hand held, HH). Nahrazuje core biopsii v případě, kdy je z důvodu uložení ložiska v prsu přínosnější (u bradavky, axily, blízko kůže), při nálezu neurčitého ložiska (distorze tkáně), při nálezu minimálního ložiska (5 mm), které při core biopsii uhýbají před rychlým výstřelem jehly. Skovajsová říká, že vakuová biopsie je diagnostická metoda, při které se objem odebrané tkáně téměř rovná chirurgické excizi. Paradoxně se objevují situace, kdy pozitivní výsledek z mamotomie je následován negativním výsledkem z definitivní histologie. Je to tehdy, je-li minimální ložisko během výkonu mamotomie vyjmuto celé (Skovajsová, 2009, str. 360). Indikace HH mamotomie: Malá ložiska 5-7 mm, která nejsou fixována k okolní tkáni a uhýbají před rychle se pohybující jehlou při core biopsii, ložiska většího neurčitého vzhledu, viditelné na ultrasonografii (distorze tkáně), v diagnostice recidivujícího karcinomu prsu. Podle Skovajsové jsou indikacemi pro mamotomii provedenou hand free metodou všechny nejasné léze, jejichž etiologii nelze bezpečně ověřit šetrnějším intervenčním výkonem core biopsií. Může jít o rozsáhlé okrsky hormonálních změn v žláze, které mají 17

netypické mamografické, ultrasonografické obrazy, některé podezřelé nálezy vzešlé z magnetické rezonance, sklerozující jizvy, ložiska granulomatózní mastitidy či intraduktální papilomatózy, tedy všude tam, kde jsou ke stanovení diagnózy zapotřebí objemné a reprezentativní vzorky tkáně. Dále oznamuje, že k indikaci mamotomie mohou být minimální ložiska, kde jsou pro jejich minimální velikost nebo uložení pochyby o úspěšném odběru pomocí jednodušší a levnější core biopsie (Skovajsová, 2009, str. 360). V jiném článku Skovajsová a kol. doplňují, že HH mamotomie se významně uplatní v diagnostice recidivujícího onemocnění karcinomu prsu. Léčené ženy nelze při každém podezření na recidivu odeslat na probatorní excizi, a to nejen z psychologického hlediska, ale také proto, že ve tkáni léčené zářením se každý další chirurgický výkon velmi špatně hojí (Skovajsová, Bitmanová, 2004, str. 193). Rybyšarová a kol. doplňuje, že u benigních lézí je výhodou mamotomu zmenšení velikosti ložiska. Dalším benefitem UVAB je použití u tuhých útvarů, kde může být problém s proniknutím core jehly do ložiska a s odběrem vzorku. Pak je také nutno zvažovat výkon u pacientek s ložisky komunikujícími a fascií a hrudní stěnou, kde je riziko poranění hrudní stěny a větší bolestivost výkonu (Rybyšarová, Hlaváčková, Sůvová, 2004, str. 197). Výhodou je schopnost mamotomu přitáhnout si pomocí podtlaku drobné ložisko přímo do odběrového kanálku. Naproti tomu samotná cena mamotomie vede k racionální indikaci, neboť jeden výkon stojí minimálně 20x více, než jsou náklady na provedení core biopsie (Skovajsová, 2009, str. 360). Kontraindikace: krvácivé stavy a nespolupráce pacientky. Příprava pacientky: žena je poučená o výkonu, pacientkám, které užívají protisrážlivé léky je doporučeno po konzultaci s praktickým lékařem tyto léky vysadit 3 dny před výkonem. Žena musí mít vyšetřenou krev na krvácivost a srážlivost PTT, Quick, trombocyty. Žádná další příprava není nutná, pacientka může před výkonem jíst a pít, stejně jako před core biopsií. Technika výkonu: pacientka leží na lůžku, lékař ultrasonografem lokalizuje ložisko a určí místo vpichu. Výkon se provádí v lokální anestezii (Marcain 0,5%, 10 ml) v místě vpichu jehly. Po incizi kůže skalpelem zavede lékař mamotomovou jehlu do místa odběru, odebere 6 12 vzorků. Rybyšarová s kol. konstatuje, že velikost vzorku je asi 3x19 mm při použití 11 G jehly a 4x21 mm v případě 8 G 18

jehly (Rybyšarová, Hlaváčková, Sůvová, 2004, str. 197). Výkon trvá 15 20 minut, po ukončení odběrů leží pacientka dalších 20 minut s komprimovaným prsem, zabrání se tak většímu krvácení. Po poučení o klidovém režimu, chlazení místa odběru, užívání léků na bolest (Paralen) a po ošetření a zalepení ranky sterilním stripem (zastupující steh) a sterilním tamponem, je pacientka propuštěna domů, nejlépe s doprovodem. Při mamotomii mohou nastat různé komplikace, krvácení, vasosavagální synkopa. Největší komplikací je krvácení u vaskularizovaných tumorů, na zástavu krvácení se používá 2 ml Dicinone vpravený do místa odběru, pokud krvácení neustane, musí se výkon ukončit, chlazení prsu a komprese prsu jsou nezbytné. Při vasovagální synkopě se také mamotomie ukončí, pacientka se uloží do protišokové polohy a pod dohledem zdravotníků je kontrolován její stav. 2.4 Předoperační lokalizace S rozvojem konzervativní chirurgie prsu se zvyšuje potřeba značit nehmatné léze, chirurg díky přesnému zaměření bezpečně odstraní ložisko i s ochranným lemem. Podle Skovajsové je značení nehmatné léze doslova vymezování operačního pole (Skovajsová, přednáška 2007) Z estetického hlediska je pro ženu lokalizace přínosem, není nutno odstraňovat zbytečně velkou část prsu. 2.4.1 Lokalizace pigmentem Skovajsová říká, že metoda značení pigmentem je jiná nejen užívaným materiálem, ale celou filozofií metodiky. Vložením pigmentu do zdravé tkáně v okolí ložiska se vymezuje přímo operační pole. Bolus pigmentu zůstává na svém původním místě bez časového omezení a bez významnější fagocytární reakce organizmu. Způsoby značení pigmentem vychází z domluvy mezi 19

označujícím radiologem a operatérem. Na práci radiologa závisí dva zásadní momenty 1. Jistota vyjmutí celé patologické struktury 2. Kosmetický efekt výkonu (Skovajsová, přednáška 2007) Používá se roztok živočišného uhlí, Carbo adsorbens ve formě 4% suspenze, lze ji ještě dále rozředit, například anestetikem (sníží bolest). Roztok je nehomogenní, může ucpávat jehlu, proto je třeba před aplikací protřepávat stříkačku. Umožňuje značení z více míst, u pravidelného ložiska stačí vymezení 2 body, nepravidelná léze bývá značena ze 4 míst. Technika značení: lékař vpíchne pigment kolmo k okrsku, pigmentem se obarví při vytahování jehly také kanálek a na kůži musí zůstat pigmentová stopa. Pigment se nevstřebává, zůstává na místě bez časového omezení, výkon je možno provést i více dní před operací. Skovajsová tvrdí, že bezpečnostní lem lze chápat 10-15mm pruh sonograficky a mamograficky zdravé tkáně obkružující ložisko za jeho hranicí. Na okraje lemu se pak umístí depa pigmentu. U ložisek tvarově pravidelných a koncentrických vkládá pigment na dvě místa, jsou na obvodu pomyslného kruhu opisujícího zevní hranici zóny bezpečnosti, jehož střed je současně středem ložiska a pigmenty jsou na čísle 12 a 6. Dále uvádí, že u nepravidelných ložisek je vhodné vložit tři i čtyři pigmentová depa. Místa uložení pigmentu je potřeba přesně zakreslit a ještě popsat do protokolu, který jde s pacientkou na sál (Skovajsová, přednáška 2007). Skovajsová také říká, že označování okrajů u primárně neoperovaných tumorů před nasazením neadjuvantní léčby je unikátní možností využití této metody. Značky přetrvávají celou dobu léčby, informují operatéra o hranici původního bezpečného lemu okolo ložiska. Je ale nutno dbát na dostatečný objem bolusu ve žláze a na dobrou viditelnost pigmentových stop na povrchu kůže (Skovajsová, přednáška 2007). Skovajsová také upozorňuje na možné komplikace značení pigmentem. Píše, že je občas v definitivní histologii hlášena makrofagická reakce, která však nemá klinický korelát ve formě jakýchkoli potíží. Další komplikací, pozdní, velmi zřídkavou, je reakce na cizí těleso, která má typický mamografický a sonografický obraz. Nazývá se carbom a z klinického hlediska není zdrojem obtíží (Skovajsová, přednáška 2007). 20

Bartoňková a kol. upozorňuje, že kromě označování nádoru uhlíkem, existují ještě jiné možnosti. Je to technika ROLL (Radio-Isotope Lesion Localization), která se provádí jako součást peroperačně prováděné biopsie sentinelové uzliny. Dále uvádí, že v roce 2004 zahájili v MOÚ v Brně předoperační značení nehmatné léze tetovací barvou. Zjistili, že tetovací barva je rtgkontrastní, nelze ji proto použít pro stereotaktické cílení, protože může zcela překrýt mikrokalcifikace na snímku resektátu (specimen radiography). Aplikované množství tetovací látky je v průměru 1,5 ml na jedno patologické ložisko. Polovina tohoto množství je aplikována 2ml stříkačkou a jehlou velikosti 20-21 G jedním vpichem ke zvolenému okraji ložiska a druhá polovina roztoku ze stejného místa vpichu k protilehlému okraji ložiska. Označení je provedeno u většiny pacientek ráno v den operace, nejpozději den před operací. Bartoňková píše, že ve srovnání s aplikací uhlíku není prakticky nebezpečí ucpání aplikační jehly částicí. Z hlediska chirurga lze označování pomocí tetovací barvy nejlépe srovnávat s označením pomocí suspenze karbonu. Při operaci je barva poměrně dobře viditelná, po správné aplikaci je viditelný aplikační kanál, který lze využít pro nalezení drobné léze v hloubi parenchymu. Nevýhodu vidí Bartoňková v tom, že při odstraňování ověřených ložisek karcinomu a při současném vyhledávání sentinelové uzliny dochází k překrývání barvy patentní modří, ve které jsou jak tetovací barvy, tak karbon prakticky nerozlišitelné (Bartoňková, Skovajsová, Schneiderová, Nenutil, Standara, 2005, str. 30,31). Tuto metodu na našem pracovišti nepoužíváme a nemáme s ní zkušenost. 2.4.2 Lokalizace Frankovou jehlou Frankova jehla (lokalizační set) se skládá ze dvou částí, jehly a drátku zasunutém v jehle. Konec drátku bývá ve tvaru V, J nebo Z, konec se ukotví ve tkáni a zamezí se tak pohybu nebo uvolnění drátku ze správné pozice v prsu. Používá se k lokalizaci nehmatných ložisek, označuje se jen jeden bod ložiska. 21

Značení lokalizačním drátkem se provádí těsně před operací, u pacientky ležící v poloze podobné operační poloze, lékař metodou volné ruky (free hand method) pod kontrolou ultrazvukem vsune jehlu k ložisku. Přidržuje drátek v prsu a opatrně vyjme jehlu, pak ultrasonograficky zkontroluje, zda hrot drátku zůstal v ložisku. Po zavedení lokalizačního drátku je nutná mamografická kontrola uložení drátku v prsu. Ke kůži se drát připevní sterilním krytím a náplastí. 22

3 Výkony pod mamografickou stereotaxí 3.1 Stereotaktická CCB Princip core cut biopsie byl vysvětlen při odběru pod ultrasonografií. Indikace ke stereotaktické cor cut biopsii jsou malá ložiska, viditelná na mamografických snímcích, která nemají korelát na ultrazvuku. Pacientka sedí u stereotaktického zaměřovače, prs je kompresní lopatkou s obdélníkovým výřezem přitlačen k podložce stereotaktického stolku. Přístup jehly do prsu je vertikálním směrem. Lékař po zaměření patologické léze a nastavení držáku jehly znecitliví lokálním anestetikem prs, kopíčkem provede incizi kůže. Jehlou, která je vložená v bioptickém dělu Magnum odebere 4 5 válců. Po odběru je pacientka ošetřena, poučena sestrou nebo radiologickou asistentkou o bolesti po odeznění anestetika a o možném hematomu, místo odběru by měla pacientka ledovat, během dne nevykonávat namáhanou práci a v případě zhoršení obtíží vyhledat lékařskou pomoc. 3.2 SVAB (stereotaktická vakuem asistovaná biopsie) Nejdůležitější indikací k mamotomii (SVAB) jsou okrsky mikrokalcifikací. 30 50% nehmatných karcinomů je viditelných na základě mikrokalcifikací (obr. 2), většinou jde o případy DCIS a LCIS. Brejchová a kol. uvádí, že 30 50% nehmatatelných karcinomů je viditelných pouze na základě mikrokalcifikací. 90% všech případů DCIS a LCIS jsou zjištěny pouze na základě samotných mikrokacifikací. Při hodnocení mikrokalcifikací jsou nejdůležitější tyto parametry jejich tvar, velikost, denzita, počitatelnost a distribuce. Jsou viditelné hlavně na mamografii, detekce ultrazvukem je možná jen u sond vysokou frekvencí (Brejchová, Urminská Klozová, Řezáčová, Jandík, Ryška, přednáška 2004). Další indikací SVAB je minimální podezřelé 23

ložisko, viditelné na mamografii, které nemá korelát na ultrazvuku, jinou indikací je radiální jizva. Ke stereotaktické mamotomii se používá speciální držák jehly na stereotaktickém zaměřovači, také vakuová jehla má jiný tvar, než jehla při HH mamotomii. Do prsu se jehla dostává horizontálním přístupem, mamograf se stereotaktickým zařízením lze otáčet o 90, odběry se mohou provádět v kraniokaudální, v mediolaterální nebo lateromediální šikmé projekci. Výkon se provádí ambulantně, příprava pacientky je stejná jako u UVAB. Postup výkonu: radiologická asistentka nastaví mamograf se stereotaktickým nástavcem do polohy předpokládaného odběru, zapne a nachystá mamotom, vakuovou jehlu zasune do držáku jehly (obr. 10). Je nutno zkontrolovat, zda typ jehly zadaný v mamotomu odpovídá skutečně použité jehle. Lékař zkontroluje odběry krve (krvácivost a srážlivost), pacientka se po změření krevního tlaku pohodlně usadí do křesla, prs leží na stereotaktickém nástavci. Radiologická asistentka podle mamografických snímků upraví polohu prsu tak, aby přístup k lézi byl nejoptimálnější. Pokud je ložisko uložené v blízkosti spodní desky, což lze posoudit z mamografických snímků, musí se prs vypodložit rentgentransparentní deskou, jinak je ložisko mamotomickou jehlou nedostupné. Radiologická asistentka provede stlačení prsu kompresní deskou a po nastavení expozičních hodnot snímkuje prs bez náklonu rentgenky. Suspektní ložisko se musí nacházet uprostřed snímkovacího pole, po kontrole optimální polohy léze, se exponují snímky s náklonem rentgenky +/- 15 (obr. 8a). Lékař na monitoru určí střed ložiska, počítač vypočítá koordináty a nastaví držák vakuové jehly do pozice připravené k biopsii. Podle pozice držáku určí lékař místo vstupu jehly do prsu. Po dezinfekci a podání anestetika (10 ml Marcain 0,5%) zasune lékař jehlu do nástavce, kopíčkem nařízne kůži v místě vpichu a zavede jehlu do prsu, to vše za asistence radiologické asistentky, která prs přidržuje, aby jehla snadněji pronikla tkání. Po zasunutí, otevření a pootočení jehly do pozice 3 nebo 9, provede radiologická asistentka 2 expozice s náklony rentgenky (obr. 8b). Po otevření a pootočení jehly je na snímku vidět odběrové okénko a je lépe sledovatelný vztah jehly k ložisku. Je-li tato poloha optimální, začne lékař s odběry vzorků, otáčením jehly kolem své osy (otáčí se postupně až o 360 ) po 30 úsecích odebírá válečky tkáně, po celém otočení jehly je odebráno 6 válců. Při 15 posunech se po celém otočení odebere 12 24

vzorků. Radiologická asistentka odebírá pinzetou vzorky v odběrovém okně mamotomické jehly a ukládá je postupně, jak jsou odebírány, na podložku. Pokud byly indikací k biopsii mikrokalcifikace, je nezbytné válce osnímkovat na mamografu (obr. 4). Přítomnost mikrokalcifikací ve vzorcích umožňuje ukončit vyšetření. Nejsou li mikrokalcifikace ve válcích přítomné, po novém zacílení okrsku se odběr opakuje. Po úspěšném provedení odběru lékař zavře a povysune jehlu, radiologická asistentka provede snímek ke zhodnocení místa odběru (obr. 8c). Zobrazená část prsu zcela bez odejmutých mikrokalcifikací, či drobného bioptovaného ložiska je indikací ke vložení klipu. Ten v prsu slouží jako značka pro případ, že se potvrdí zhoubná povaha kompletně odbioptovaného ložiska či mikrokalcifikací, a je nutné podezřelý okrsek i s bezpečným lemem zdravé tkáně chirurgicky odstranit. Tím výkon končí, lékař vyjme jehlu z prsu, po uvolnění přítlaku se žena položí na ultrazvukové lůžko, komprimuje si místo odběru. Asi za 10 minut po ukončení mamotomie zkontroluje lékař vyšetřovaný prs ultrazvukem, k vyloučení většího hematomu. Ošetření a poučení pacientky je stejné jako po UVAB. Vzorky se vloží do konzervačního roztoku, do zkumavky číslo 1 se vloží válce s prokázanými mikrokalcifikacemi, do zkumavky číslo 2 ostatní, odešlou se do histologické laboratoře. Pokud bylo cílem vyšetření malé podezřelé ložisko nebo radiální jizva, všechny odebrané válce jsou dány do jedné zkumavky. Komplikace stereotaktické mamotomie jsou podobné jako u ultrazvukové vakuové biopsie, krvácení při narušení některé cévy, nevolnost pacientky nebo mdloba. Krvácení se zmírní Dicinonem vpraveným do místa odběru, při ortostatickém šoku je potřeba vyšetření přerušit a je možno ho dokončit po stabilizaci pacientky. 3.3 Stereotaktická předoperační lokalizace Frankovou jehlou Při mamografickém screeningu se diagnostikují nádory v raném stádiu. Proto se tyto minimální nehmatné léze musí před operací lokalizovat. Ultrasonograficky byly dvě možnosti, lokalizace pigmentem nebo drátkem. Na 25

stereotaktickém zařízení je možná lokalizace jen Frankovou jehlou, suspenze uhlíku není na mamografii vidět. Indikací ke stereotaktické lokalizaci jsou minimální nádory, mikrokalcifikace a klipy vložené do prsu při vakuové biopsii, po core cut biopsii nebo při neadjuvantní léčbě. Zaměření před lokalizací je stejné jako u stereotaktické core biopsie, lékař z mamografických snímků určí, ve které pozici se bude ložisko zaměřovat, cílem je nejkratší cesta ložisko kůže. Zaměřovat můžeme v kraniokaudální, mediolaterální šikmé i v obrácené lateromediální šikmé projekci. Pokud se léze vyskytuje na rozhraní dolních kvadrantů prsu, lze prs narolovat tak, aby byl přístup k ložisku opět nejkratší. Po pohodlném usazení pacientky, zhotovení 2 stereotaktických snímků a navolení délky jehly v počítači, zaměří lékař kurzor do středu osnímkované léze na obou šikmých (+/- 15 snímcích), držák jehly najede do vypočítané polohy. Po dezinfekci kůže zavede lékař jehlu do prsu, po vyjmutí jehly zůstane v prsu zakotvený drátek. Radiologická asistentka změří délku kovového vodiče, který vyčnívá z prsu, ošetří místo vstupu drátku a osnímkuje vyšetřovaný prs, pro kontrolu uložení vodiče (obr. 5). Kortanová a kol. uvádí: Pomocí vodičů se zavede jehla s drátkem do středu ložiska. Naváděcí jehla se vytáhne zpět po drátku, tím se rozevře háček, který drátek v místě tumoru ukotví (Kortanová, Ledrová, Vančurová, 2007, str. 15). Protože se drátek zavádí do komprimovaného prsu, což je rozdílná poloha oproti poloze pacientky na operačním stole, uloží se žena do této polohy na ultrazvukové lůžko a lékař pod ultrazvukem vyhledá kotvičku drátku a označí její uložení fixem na kůži, pro lepší orientaci operatéra. Část tkáně vyjmuté operujícím chirurgem je poslána na oddělení mamografie k snímkování. Mamografický snímek tohoto operačního preparátu (specimenu) se zhotoví ve dvojnásobném zvětšení (obr. 6), po srovnání snímku preparátu a předoperační mamografie uvědomí lékař radiolog operatéra, zda jsou léze, popř. mikrokalifikace vyjmuty všechny. Fait doplňuje, že u pacientek, u nichž byly nalezeny maligní mikrokalcifikace, je při operačním odstranění těchto mikrokalcifikací nutno doplnit rtg vyšetření preparátu specimen radiography (Fait, Schneiderová, Chrenko, 2005, str. 152). Kromě zaměření sentinelové uzliny radionuklidem jsem našla popsánu podobnou techniku lokalizace tumoru. Vzhledem k tomu, že tato metoda se neujala, uvádím ji jen pro srovnání. Julínek a kol. píše, že vzhledem 26

k nevýhodám předoperačního značení nádoru kovovým vodičem anebo pigmenttem, byly vyvinuty nové metody, které lokalizují nehmatnou lézi izotopem technécia nebo jódu navázaného na makromolekulární nosič. Jedna z nových metod je metoda ROLL (Radioguided Occult Lesion Localisation). Je založena na intratumorální aplikaci koloidní látky, která je značena radionuklidem technecia. Značená koloidní látka se následně transportuje lymfatickými cévkami do sentinelové uzliny, kde je absorbována fagocytujícími buňkami. Tato metoda je podobná vyšetření samotné sentinelové uzliny, rozdíl je ve větší retenci radionuklidem značené látky v místě intratumorální aplikace. Aplikace látky značené radionuklidem se provádí v den chirurgického výkonu nebo event. předcházející den. Jehlou 22 G nebo 18 G se aplikuje látka do centra léze při stereotaktické nebo sonografické kontrole. Aktivita aplikované látky se pohybuje v rozmezí 100 150 MBq a v objemu 2 4 ml v případě operace následující den. V den operačního výkonu stačí aplikovat cca 1 ml a aktivitou okolo 40 MBq. Na oddělení nukleární medicíny se následně provede dynamická lymfoscintigrafie a označí se na kůži projekce nehmatné léze a sentinelové uzliny. Peroperačně je chirurg k nehmatné lézi navigován gamma sondou, která měří intenzitu emitovaného záření. Bezprostředně po exstirpaci ložiska se provede mamografie vzorku specimen mamografie, která potvrdí přítomnost léze v extirpované tkáni (Julínek, Vrabcová, Hoferka, Sečkařová, 2004, str. 142, 143). 27

3 Výkony pod kontrolou MR Zobrazení prsů magnetickou rezonancí je poměrně nová zobrazovací metoda bez ionizujícího záření, která využívá magnetickou rezonanci jader vodíku. Zobrazuje struktury prsů ve více rovinách, vyšetření s použitím paramagnetické kontrastní látky doplňuje mamografii a ultrasonografii. Horák a kol. uvádí, že vedle biopsií prováděných pod sonografickou nebo mamografickou kontrolou je biopsie prováděná pod kontrolou MR nejdražší a technicky a časově nejnáročnější (Horák, Bárta, 2007). Indikace k MR mamografii je v první řadě podezření na multifokalitu karcinomu u prsu mamograficky a ultrasonograficky nepřehledného prsu, rozlišení jizvy nebo recidivujícího karcinomu po záchovné operaci prsu, u žen se silikonovými implantáty a u nosiček mutace genu BRCA 1, 2. První dvě indikace bývají i indikacemi k biopsii pod MR kontrolou. Horák a kol. uvádí, že kontraindikace k biopsii pod MR kontrolou jsou stejné jako při ostatních vyšetřeních na magnetické rezonanci (kardiostimulátor, kochleární implantát, feromagnetické kovové materiály, alergie na kontrastní látku, stavy po operaci před dobou kratší než tři měsíce, atd.), dále pak porucha krevní srážlivosti, těžká obezita, špatný celkový zdravotní stav, případně klaustrofobie (Horák, Bárta, Andrýsková, Kostrhunová, Pleschingerová, Rýznarová, Kašpar, 2009, str. 57). K biopsii je potřeba speciální bioptický set obsahující bioptickou cívku, další součást je software pro navigaci jehly. Vyšetřovací stůl má nástavec pro kompresi prsu a na boku stolu je naváděcí zařízení s navigací jehly, kterou lze naklánět až v úhlu 30 proti rovině stolu. Pacientka leží na břiše na vyšetřovacím stole, prs je v cívce stlačen pomocí dvou kompresních mřížek. K prsu je přístup buď z mediální, nebo laterální strany. Radiologický asistent provede MR sekvence pro ověření ložiska, do prsu je zavedena kanyla z neferomagnetického materiálu, jejíž poloha se zkontroluje další sekvencí. Pak následují odběry jako při klasické mamotomii, za použití vakua je do zářezu jehly vtahována tkáň, vnitřním rotačním nožem odkrojena a v odebíracím kanálku odebrána. Po vyjmutí patologické tkáně je do místa odběru vložen tkáňový klip. Horák a kol. 28

říká, že je nutné mít pro biopsii samostatný bioptický MR set, jehož hlavní komponentou je jednokanálová bioptická loop cívka a speciální nástavec umístěný na vyšetřovacím stole, obsahující zařízení pro kompresi prsu. Celý komplet se nazývá Breast Biopsy Systém. Na boku vyšetřovacího stolu je připevněné zaměřovací zařízení pro navigaci jehly. Tu je možně naklonit proti rovině stolu o 0-30 oběma směry, optimální náklon jehly se zvolí až po zaměření cíle podle nejlepšího spočítaného přístupu. Přístup k vyšetřovanému prsu je možný zprava (pro pravý prs z laterální nebo levý prs z mediální strany) či zleva (levý prs z laterální anebo pravý prs z mediální strany). Celá sestava je kompatibilní se dvěma systémy vakuové biopsie: Mammotome MR systém od firmy Johnson&Johnson a systém Vacora od firmy Bard. Součástí dodávky bioptické cívky je nutný software pro navigaci jehly Breast Biopsy (Horák, Bárta, Andrýsková, Kostrhunová, Pleschingerová, Rýznarová, Kašpar, 2009, str. 57). 29

Závěr Intervenční výkony, které jsou součástí mamární diagnostiky, mají za úlohu ověřovat nálezy z mamografie nebo ultrasonografie prsní žlázy. Nejjednodušším a nejlevnějším výkonem je aspirační cytologie, která se uplatní při cytologickém ověření hlavně komplexních cyst nebo axilárních uzlin. Složitějším výkonem je CCB, kdy jsou vzorky odebrané tkáně histologicky ověřeny s 80% jistotou. Jsou nečastější intervencí v prsní žláze a potvrzením nebo vyloučením maligní histologie podezřelého nálezu se snižují počty otevřených chirurgických biopsií. Zavedením vakuové biopsie, neboli mamotomie, se také snížil počet chirurgických výkonů v prsu. Způsobů odběru tkáně mamotomií je několik. Pod ultrasonografickou kontrolou hand hald mamotomie, stereotaktická vakuová biopsie a vakuová biopsie pod MR kontrolou. U těchto výkonů je zaručena téměř 100% histologická výtěžnost. Nedílnou součástí mamodiagnostických intervencí jsou předoperační lokalizace, kdy při zaměření zhoubného okrsku v prsu drátkem nebo karbonem se zvyšuje počet minimálních chirurgických estetických operací. 30

Seznam zkratek CCB core-cut biopsy, tru cut biopsy (tkáňová biopsie) FNAB fine needle aspiration biopsy (biopsie tenkou jehlou) HH hand held (z volné ruky) MG mamografie MR magnetická rezonance SVAB stereotaktická vakuem asistovaná biopsie UVAB ultrazvuková vakuem asistovaná biopsie UZ ultrazvuk, ultrasonografie 31

Literatura a prameny 1.Abrahámová, Jitka a kolektiv: Co byste měli vědět o rakovině prsu, Praha Grada, 2009, ISNB 978-80-247-3063-9 2. Abrahámová Jitka:Rakovina prsu, Praha:Triton,2000,ISBN 80-7254-136-6 3. Daneš, Jan: a kolektiv: Základy mamografie: vybrané kapitoly pro lékaře a laborantky, Praha : X-Egem, 2002, ISBN 80-7199-062-0 4. Zuzana Hladíková a kolektiv: Diagnostika a léčba onemocnění prsu, Olomouc:Univerzita Palackého v Olomouci,2009 ISBN 978-80-244-2268-8 5. Skovajsová, Miroslava: Mamodiagnostika : integrovaný přístup, Praha: Galén, 2003, ISBN 80-7262-220-X 6. webové stránky WWW.mamo.cz 32

Přednášky a články: 1.Bartoňková H., Hanák L., Žaloudík J., Schneiderová M., Standara M., Kostečka A., Využití vakuové biopsie (mamotomie) k odběrům vzorků z maligních nádorů mimo mléčnou žlázu, Klinická onkologie, 2005, roč. 18, č. 6 str. 222 225 2.Bartoňková H., Skovajsová M., Fait V., Schneiderová M., Nenutil R., Standara M., Označování nehmatných maligních lézí v prsu tetovací barvou, Klinická onkologie r. 2005, roč. 18, č. 1, str. 30-31 3.Bitmanová H., Skovajsová M., Roční zkušenosti s užíváním mamotomie a vakuovou asistencí za kontroly ultrazvukového zobrazení, Česká radiologie, 2004 roč. 58, č. 4, str. 200 202 4.Brejchová Z., Urminská-Klozová H., Řezáčová J., Jandík P., Ryška A., Mikrokalcifikace jako možný prvotní příznak maligní léze v prsu, přednáška na 9. ročníku odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a myologii, přednesena 17.1.2004 5.Dvořák K., Jandáková E., Ptačovský Z., Diagnostika včasných stádií karcinomu mléčné žlázy ve FN Brno, Vybrané otázky onkologie IX.,2005, str. 115-118 6.Fait V., Schneiderová M., Chrenko V., Pomůcka pro výběr materiálu pro orientaci preparátu v mamární chirurgii, Klinická onkologie, r. 2005, roč. 18, č. 4, str. 152-154 7.Horák M., Bárta J. Andrýsková H., Kostrhunová K., Pleschingerová L., Ryznarová Z., Kašpar M., Biopsie prsů se zaměřením cíle na magnetické rezonanci, první zkušenosti, Česká radiologie, r. 2009, roč. 63, č.1 str. 56 60 33

8.Horák M., Bárta J., Novinka v ČR: biopsie prsů pod kontrolou MR, Medical tribune, r. 2007, roč. 3, č. 26, str 6 9.Houserková D., Hartlová M., Dušková M., Vomáčka J., Černá M., El Sheikh H., Význam aspirační punkce tenkou jehlou v diagnostice komplexních cyst prsní žlázy, Česká radiologie, r. 2002, roč.63, č. 1, str. 178-183 10.Houserková D., Vomáčka J., Hartlová M., Dušková M., Hajaj M., Černá M., Kašpárek I., Biopsie prsní žlázy, Česká radiologie, r. 2001, roč. 55. Č. 3, str. 214-218 11.Julínek S., Vrabcová A., Hoferka P., Sečkařová D., Nové techniky předoperační lokalizace nehmatných lézí prsu a identifikace sentinelové uzliny, Vybrané otázky onkologie VIII, r. 2004, str. 142 145 12.Kortanová A., Ledrová J., Vančurová P., Značení nehmatné léze v prsu pomocí lokalizačního setu, Praktická radiologie, r. 2007, č. 3, str. 14 15 13.Macháček J., Houserková D., Cwiertka K., Pokroky a vývoj v diagnostice karcinomu prsu redukce chyb a omylů, přednáška na 1. ročníku Dny diagnostické, prediktivní a experimentální onkologie, přednesena 9.12.2005 14.Rybyšarová E., Hlaváčková M., Sůvová B., Vakuová biopsie prsu mamotomem z volné ruky - indikace, metodika, naše zkušenosti, Česká radiologie, r. 2004, roč. 58, č. 4, str. 196-199 15.Skovajsová M., Bitmanová H., Mamotomie s vakuovou asistencí a její místo při úplné předoperační diagnostice prsní žlázy, Česká radiologie, r. 2004, roč. 58, č. 4, str. 191 195 16.Skovajsová M., Šťovíčková M., Frýbová J., Bitmanová H., Žížalová J., Hlaváčková M., Bartoňková H., Schneiderová M., Říčková H., Mutina Z., Houserková D., Palička V., Vedralová J., Kováčová Š., Julišová L., Mamotomie vakuová biopsie a její místo v diagnostice minimálních 34

karcinomů: současný stav v České republice a výsledky Mamma centra Praha, Klinická onkologie, r. 2006, roč. 16., č. 3, str. 177 182 17.Skovajsová M., Intervenční výkony v diagnostice nemocí prsní žlázy, Onkologie, r. 2009, roč. 3, č. 6, str. 357-361 18.Skovajsová M., Detailní lokalizace nádoru v prsu jako kvalifikovaný základ spolupráce radiologa, chirurga, chemoterapeuta a patologa, přenáška na XXXI. Brněnských onkologických dnech, 24. 4. 2007 35

Obrazová příloha (snímky Radiologické kliniky FN Olomouc) 1. Mamografie s nálezem podezřelých mikrokalcifikací 2. Stereotaktické snímky mikrokalcifikací +15-15 3. Mamotomická jehla zavedená k mikrokalcifikacím a vzduchová stopa po odběru 36

4. Válce tkáně v dvojnásobném zvětšení 5. Předoperační lokalizace drátkem 37

6. Snímky specimenu 7. Mamografický přístroj Diamond se stereotaktickým nástavcem Delta 32 38

8.Stereotaktické snímky na monitoru Delta 32 při SVAB a) zaměřovací b) se zavedenou 11 G jehlou c) po vytažení jehly (air feet) 39

9. Mamotom 10. Stereotaktický stolek s mamotomovou jehlou 40