Predikce finanční bilance veřejného zdravotního pojištění do roku 2050

Závěrečná zpráva projektu Predikce finanční bilance veřejného zdravotního pojištění do roku 2050 Odpovědný řešitel projektu: Spoluřešitelé projektu: Doc. Mphil. Ondřej Schneider, PhD. PhDr. Lucie Antošová Mgr. Radovan Chalupka MUDr. Pavel Hroboň, M.S. Praha, červenec 2006

Obsah 1. Zhodnocení projektu... 3 1.1. Dílčí cíle projektu dle Návrhu projektu... 3 1.2. Průběh řešení projektu... 4 1.3. Výstupy projektu... 5 2. Predikce finanční bilance do roku 2050... 6 2.1. Základní předpoklady použité v predikci... 6 2.2. Data... 8 2.3. Hlavní závěry predikce... 8 2.4. Citlivostní analýza... 12 2.5. Alternativní scénář financování zdravotnictví... 14 3. Popis počítačového modelu... 16 Autoři modelu: PhDr. Lucie Antošová, Mgr. Radovan Chalupka Zprávu vypracovala: PhDr. Lucie Antošová 2

1. Zhodnocení projektu Stárnutí populace a další faktory přispívající k růstu výdajů na zdravotnictví (zejména nové medicínské technologie a zvyšující se očekávání obyvatelstva) povedou v České republice v příštích letech k prudkému zvýšení výdajů na zdravotnictví, které nebude vyrovnáno nárůstem příjmů systému veřejného zdravotního pojištění. Hlavní motivací pro zpracování projektu byla myšlenka, že vzniku významných deficitů ve financování českého zdravotnictví pravděpodobně nelze zabránit provedením pouze parametrických změn financování, ale jen strukturálními reformními kroky uskutečněnými na výdajové i příjmové stránce systému. Hlavním záměrem projektu byla kvantifikace očekávaného dlouhodobého vývoje finanční bilance systému veřejného zdravotního pojištění v České republice v příštích 45ti letech. V rámci řešení projektu se podařilo odhadnout velikost očekávaných deficitů veřejného zdravotnictví a kvantifikovat jejich hlavní příčiny. Výsledky projektu byly publikovány v tisku a prezentovány na fórech a konferencích zabývajících se tématy reformy zdravotnictví, dopadu demografického vývoje na ekonomický růst a obecně sektorem zdravotnictví jako součástí národní ekonomiky a veřejných rozpočtů. Řešitelé jsou přesvědčeni, že projekt Predikce finanční bilance veřejného zdravotního pojištění do roku 2050 splnil svůj účel a jeho závěry jsou významným příspěvkem k diskusím o nutnosti reformy českého systému zdravotní péče a o konkrétních rysech této reformy. 1.1. Dílčí cíle projektu dle Návrhu projektu A) Predikce výdajů na zdravotnictví v České republice do roku 2050 založená na demografických předpovědích a na několika scénářích poměru růstu HDP a nákladů na zdravotnictví založených na dosavadním vývoji v České republice a v zemích OECD. Cílem je kvantifikace očekávaných výdajů na zdravotnictví a popis a diskuse jednotlivých scénářů. B) Predikce příjmů systému veřejného zdravotního pojištění v České republice do roku 2050 založená na předpovědích růstu HDP, vývoji věkové struktury obyvatelstva a participace pracovní síly na platbě zdravotního pojištění. Cílem je kvantifikace očekávaných příjmů systému veřejného zdravotního pojištění a stanovení jejich citlivosti k jednotlivým předpokladům ekonomického a demografického vývoje. C) Definování a kvantifikace jednotlivých opatření na příjmové stránce veřejného zdravotního pojištění, zejména převedení části příjmů veřejného zdravotního pojištění na jinou formu zdanění než je zdanění práce. Cílem je popis několika návrhů možné úpravy příjmové stránky veřejného zdravotního pojištění a kvantifikace jejich dopadu. Vedle těchto tří cílů projektu podpořených z prostředků nadačního fondu Elpida si řešitelé stanovili ještě další dva navazující cíle, při jejichž řešení využili či ještě využijí výsledků výše uvedených cílů. Tyto cíle obsahují: 3

Stanovení hlavních faktorů přispívajících k růstu nákladů na zdravotnictví v České republice v posledních 10ti letech, kvantifikace jejich vlivu a odhad jejich dopadu v příštích 20ti letech. Cílem je identifikování jednotlivých hlavních faktorů a kvantifikace jejich podílu na růstu nákladů. Tento cíl nebyl předmětem žádosti o udělení grantu z Nadačního fondu Elpida. Modelace dopadu regulačních opatření zaměřených na jednotlivé faktory způsobující nárůst nákladů. Cílem je definování několika možných opatření a kvantifikace jejich dopadu na základě zahraničních zkušeností. Tento cíl nebyl předmětem žádosti o udělení grantu z Nadačního fondu Elpida. 1.2. Průběh řešení projektu Řešení částí projektu, které byly předmětem podpory z prostředků nadačního fondu Elpida, bylo směřováno do první poloviny roku 2005. Jak již bylo uvedeno ve zprávě o průběhu zpracování projektu z konce června 2005, všechny tři dílčí cíle projektu podporované Českým zdravotnickým fórem se podařilo úspěšně dokončit v odsouhlasených termínech dle smlouvy o autorském řešení projektu, respektive její přílohy obsahující Návrh projektu. Během druhé poloviny roku 2005 se řešitelé věnovali popularizaci získaných výsledků a závěrů. Byly uveřejněny dva články s uvedením, že studie vznikla za podpory Českého zdravotnického fóra při nadačním fondu Elpida. Oba články, stejně jako prezentace z konferencí zmíněných již v průběžné zprávě, jsou v plném rozsahu uvedeny v příloze (viz dále Výstupy projektu). V průběhu řešení projektu byl původní záměr zabývat se pouze finanční bilancí systému veřejného zdravotního pojištění rozšířen i na bilanci celého sektoru veřejného zdravotnictví. Toto rozšíření tak celou modelaci bilance obohatilo o další rozměr, a to takzvanou efektivní sazbu zdravotní daně, neboli sazbu zdravotního pojištění, která by v ideálním případě pokryla současný rozsah nákladů na zdravotní a související služby dnes hrazené nejen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, ale i z prostředků plynoucích do zdravotnictví z ostatních veřejných rozpočtů (státní rozpočet kapitoly ministerstva zdravotnictví a dalších resortních ministerstev, krajské a obecní rozpočty). Na druhou stranu předmětem modelací nebyly soukromé finanční prostředky, nebo-li peníze přicházející do sektoru zdravotnictví od občanů-pacientů přímo. Důvody pro nezahrnutí soukromých financí do modelací jsou dva. Za prvé, předmětem zkoumání byly veřejné rozpočty a tlak, který na jejich vyrovnanost může působit ze strany zdravotnických rozpočtů. A za druhé, řešitelé zastávají názor, že v případě většiny spotřebitelských rozhodnutí vyžadujících významné soukromé finance se jedná o individuální rozhodnutí spotřebitele o konzumaci dané služby (výkony plastické chirurgie, opravy refrakčních vad, některé stomatologické výkony apod.). Celkové přímé soukromé zdroje v sektoru zdravotnictví dnes nicméně tvoří jen ani ne 10 procent všech financí sektoru zdravotnictví. Vzhledem k období, kdy byl projekt zpracováván (první polovina roku 2005), závěry prezentované v této zprávě nijak nezohledňují legislativní změny provedené v první části roku 2006 (především parametrická změna skokového navýšení základu pro platbu státu za státní pojištěnce). 4

Tým řešitelů projektu pokračuje ve svém původním záměru a nyní se věnuje dokončování prací na dílčích cílech popsaných v sekci 1.1 (cíle, které nebyly předmětem podpory z prostředků nadačního fondu Elpida). Ke své práci využívají jako podklad výsledky a závěry z prvních třech částí projektu podpořených grantem z nadačního fondu Elpida. Jedná se především o dopady dílčích regulačních opatřeních na finanční bilanci systému a o další rozšíření návrhů na změny ve financování systému nad rámec výpočtů uvedených v této zprávě. 1.3. Výstupy projektu Kopie všech níže uvedených článků a prezentací jsou přílohou této zprávy a tvoří její nedílnou součást. Představují detailnější prezentaci výsledků výzkumu v rámci tohoto projektu a doplňují tak informace uvedené v hlavní části této zprávy. MUDr. Pavel Hroboň: Predikace finanční bilance českého zdravotnictví do roku 2050. Přednáška na konferenci Euro Forum, první klíč ke zdravotnictví - Jak dlouho je ještě současný systém udržitelný?, pořádané Institutem ekonomických studií FSV UK a Bison & Rose Public Relations, Praha, 28.4.2005 Reportáž z této konference přinesly mezi jinými Hospodářské noviny dne 29.4.2005, které tomuto tématu věnovaly celou jednu stranu. V článcích se objevily doslovné citace z prezentace MUDr. Hroboně včetně otištění jednoho stěžejního grafu. PhDr. Lucie Antošová: Health Reform Its Necessity and Direction. Přednáška na konferenci Overcoming Obstacles - Is Potential Becoming Reality? pořádané World Pension Forem a US Business School Praha, Praha, 21.-22.5.2005 PhDr. Lucie Antošová: Vyhlídky českého zdravotnictví. České zdravotnické fórum 1/2005, příloha časopisu Zdravotnictví a právo, str. 4-8, Praha, 2005 PhDr. Lucie Antošová: Budoucnost českého zdravotnictví, aneb co nás čeká a nemine. Zpravodaj VZP ČR, ročník 14, číslo 6, str. 2-5, Praha, 2005 Přílohou této zprávy je i CD obsahující počítačový model pro predikci vývoje příjmů a výdajů systému zdravotní péče (pouze veřejné finance) v České republice. Model umožňuje provedení vlastních citlivostních analýz s ohledem na hlavní zvolené předpoklady a nabízí prozkoumání dopadů demografických změn (procesu stárnutí) podrobněji v jednotlivých letech až do roku 2050. Blíže k použití a ovládání modelu viz kapitola 3. Popis počítačového modelu. 5

2. Predikce finanční bilance do roku 2050 Rozvoj nových technologií a vědecký pokrok přinášejí nové, ale většinou dražší možnosti léčby. Lidé chtějí od veřejného zdravotnictví vždy to nejlepší nehledě na skutečnou cenu zdravotních služeb. České obyvatelstvo bude v následujících letech stárnout. Toto jsou základní faktory, které budou ovlivňovat nejen výdaje, ale i finanční a lidské zdroje systému zdravotnictví v České republice v příštích letech. Jejich očekávaný vliv, tedy alespoň těch finančních, byl zakomponován do modelu predikce finanční bilance českého zdravotnictví do roku 2050. Český systém veřejného zdravotního pojištění má hodně společného se současným českým penzijním systémem založeným na průběžném financování. I zde musíme počítat s tím, že v následujících letech bude stále méně a méně lidí, kteří budou do systému přispívat formou placení pojistného, a stále více těch, kteří budou v ten samý okamžik ze systému čerpat finanční prostředky skrze zdravotní péči, aniž by se v dané chvíli přímo podíleli na platbě za pojištění. Dopad stárnutí obyvatelstva na zdravotnictví lze tedy přirovnat k dopadu změny demografické struktury obyvatelstva na důchodový systém, jeho efekt lze ale očekávat relativně mnohem dříve. Následující sekce této kapitoly představí nejdříve předpoklady, s kterými bylo při sestavování predikce počítáno, a následně seznámí se zdroji dat a jejich strukturou. Ve třetí sekci budou nastíněny hlavní závěry predikce. Čtvrtá sekce se potom věnuje citlivostní analýze, tedy vlivu změny základních použitých předpokladů na výsledky predikce. V poslední sekci této kapitoly budou nastíněny finanční aspekty, včetně dopadu na státní rozpočet, některých hlavních alternativ pro financování sektoru zdravotnictví, tak jak se v průběhu posledního roku objevovaly v médiích a expertních diskuzích. 2.1. Základní předpoklady použité v predikci Model predikce finanční bilance českého zdravotnictví do roku 2050 je postaven na předpokladu, že současný systém veřejného zdravotního pojištění a jeho financování se v příštích letech nijak nezmění, tj. neproběhnou v něm žádné institucionální ani parametrické změny oproti jeho stavu v roce 2005, kdy byl model sestavován 1. V modelu navíc byly modelovány jen veřejné finance plynoucí do sektoru zdravotnictví, ať již ze zdravotního pojištění nebo z jiných veřejných rozpočtů; předmětem modelací nebyly soukromé peníze putující do systému přímo od pacientů. Co se týká výdajů na zdravotní péči, predikce se opírá o předpoklad v čase konstantního profilu relativních věkově specifických nároků (nákladů) na zdravotní péči. To znamená, že výdaje na osobu v rámci jedné věkové skupiny jsou v čase v pevném poměru vůči výdajům na osobu jiné věkové skupiny. Využití tohoto předpokladu v zahraničních predikcích i v predikcích výdajů na zdravotnictví vypracovanými mezinárodními institucemi 1 Parametrická změna základu pro výpočet platby státu za osobu (státní pojištěnci) uskutečněná v první polovině roku 2006 tento předpoklad nesplňuje. I z toho důvodu, že byla uskutečněna až po zpracování projektu, nebyla v modelu a jeho výpočtech zahrnuta. 6

je velmi rozšířené 2. Při modelaci není rozlišováno mezi výdaji na akutní a dlouhodobou péči. Kromě výdajů na zdravotní péči jsou nicméně zahrnuty i výdaje na režii zdravotních pojišťoven a investiční výdaje, které jsou dnes realizovány z financí mimo veřejné zdravotní pojištění. V posledních desetiletích je pozorováno, že všude ve světě mají zdravotnické výdaje tendenci růst rychleji než národní ekonomiky. Tento vyšší než proporcionální růst je zapříčiněn rozvojem medicíny (nové technologie, léky, postupy), ale i vyššími nároky obyvatelstva na zdravotnický systém. Zvyšuje se tedy nejen kvantita poskytované péče, ale i kvalita. V predikci je proto použit předpoklad, že náklady na zdravotní péči na osobu budou v čase růst vyšší měrou, než ekonomika země 3. Konkrétně, růst zdravotních výdajů na osobu v dané věkové skupině je navázán na růst hrubého domácího produktu na osobu v běžných cenách navýšeném o tzv. beta faktor. V základním scénáři predikce byl tento beta faktor zvolen jako dlouhodobý rozdíl v mírách růstu HDP a zdravotnických výdajů na osobu v zemích EU 15 0,65 p.b. (Období od roku 1990 do roku 2003. Země EU jsou nám historicky i institucionálně nejbližší, proto lze předpokládat, že se budeme jejich trendům přibližovat. Pokud by do průměru byly zahrnuty i nové členské země EU včetně ČR, beta faktor by byl mnohem vyšší.). Co se týká přímých výdajů z ostatních veřejných rozpočtů mimo v.z.p. (převážně investiční výdaje), jejich růst je navázán na předpokládanou míru inflace. Tento předpoklad lze v modelu nicméně měnit, viz popis modelu v kapitole 3. Na příjmové straně systému českého veřejného zdravotnictví představují největší položku finance vybrané od ekonomicky aktivní části obyvatelstva jako příspěvek na zdravotní pojištění formou jednotné sazby z hrubé mzdy. V souladu se základním předpokladem predikce byla tato sazba v základním scénáři nastavena jako neměnná na současných 13,5 %. Současně je využíván předpoklad o konstantní participaci populace v aktivním věku na platbě tohoto pojistného (zdravotní daně) na úrovni participace v roce 2003 62,02 %. Míra participace je počítána jako celková populace mínus počet státních pojištěnců v roce 2003 děleno počtem lidí v aktivním věku, tj. ve věkové skupině 15 až 64 let. Předpoklad konstantní participace je kompromisem mezi očekávanými trendy pozdějšího odchodu do důchodu (zvyšuje participaci) a pozdějšího nástupu do prvního zaměstnání z důvodu delšího studia (snižuje míru participace). Dále je předpokládáno, že poměr počtu zaměstnanců, osob samostatně výdělečně činných a osob bez zdanitelných příjmů je v čase stálý, stejně jako poměr jejich daňových základů. Růst mzdového základu pro výpočet zdravotního pojištění se zvyšuje úměrně s růstem hrubého domácího produktu na osobu v běžných cenách. Co se týká platby státu za tzv. státní pojištěnce, každoroční valorizace platby za osobu se odvíjí od růstu průměrné mzdy v národní ekonomice. Tento předpoklad lze také měnit, viz popis modelu v kapitole 3. Ostatní přímé výdaje na zdravotnictví z veřejných rozpočtů jsou navázány na růst inflace. 2 V posledním cca roce a půl se na mezinárodní scéně diskutuje o relevantnosti a způsobu zahrnutí vedle věkově specifických nároků na zdravotní péči i dalších jevů, souvisejících např. s rozvojem medicíny a jejím vlivem na zlepšování úrovně zdravotního stavu starších ročníků apod. Tyto nové úvahy nicméně nebyly v našem modelu vzaty v úvahu, především z důvodu jejich neucelenosti v době, kdy model vznikal (první polovina roku 2005). 3 Více k tomuto předpokladu viz také kapitola 2.4. 7

2.2. Data Údaje o výdajích v systému veřejného zdravotního pojištění za rok 2003 byly přebrány ze Souhrnného hodnocení hospodaření veřejného zdravotního pojištění v roce 2003, vypracovaném ministerstvy financí a zdravotnictví a předloženém vládě v létě 2004. Tyto údaje zahrnují výdaje na zdravotní péči v rozdělení podle pohlaví a věkových skupin a výdaje na režii zdravotních pojišťoven. Položka ostatních veřejných výdajů (převážně určených na investice) byla vypočítána na základě Státního závěrečného účtu za rok 2003 dle údajů o výdajích ze státního rozpočtu z kapitoly ministerstva zdravotnictví, z ostatních resortních kapitol a z kapitoly Veřejná pokladní správa a výdajů samospráv, vše očištěné o přesuny do jiných veřejných rozpočtů a při nezahrnutí splacení ručitelského závazku jistiny úvěrů fakultních nemocnic Všeobecné a v Motole. Na straně příjmů se predikce opírá také o údaje ze Souhrnného hodnocení hospodaření v.z.p. v roce 2003 o příjmech na zdravotním pojistném od ekonomicky aktivní části populace, o výši platby státu za tzv. státní pojištěnce a o celkovém počtu těchto státních pojištěnců v roce 2003. V samotné predikci pak byla použita střední varianta Prognózy populačního vývoje České republiky na období 2003-2065 sestavená B. Burcinem a T. Kučerou (PřUK) a makroekonomická predikce Pracovní skupiny pro přípravu podkladů pro rozhodování o důchodové reformě ČR z listopadu 2004. Blíže k těmto predikcím na stránkách www.reformaduchodu.cz. Při stanovení výše beta faktoru byla použita databáze OECD Health Data 2004 a údaje v ní obsažené o růstu HDP a zdravotních výdajů na osobu v zemích EU od roku 1990. 2.3. Hlavní závěry predikce V následujících letech výdaje na zdravotnictví v ČR porostou, a to nejen absolutně díky růstu ekonomiky a inflaci, ale také relativně k HDP. Soustředíme-li se jen na objektivní příčiny růstu výdajů, tedy na faktory vně sektoru zdravotnictví, můžeme identifikovat tři příčiny budoucího růstu, a to stárnutí české populace, rozvoj nových technologií a zvyšující se nároky a očekávání obyvatel. Poslední dva faktory přitom spolupůsobí, jejich vliv se odvíjí od jejich společné interakce. 8

Otázka první: Pokud by se v systému veřejného zdravotního pojištění nic nezměnilo, jak se budou vyvíjet výdaje na zdravotnictví jako procento HDP (při respektování všech vstupních předpokladů a parametrů)? Na základě modelací lze odhadnout, že do roku 2050 se podíl veřejných výdajů na zdravotnictví na HDP zvýší z cca 6,8 procent v roce 2003 na téměř 11,4 procent 4. Svým dílem k tomu přispějí všechny výše jmenované faktory, tedy jak proces stárnutí české populace daný prodlužující se očekávanou dobou dožití a snižující se mírou porodnosti, tak pokračující technologický rozvoj a očekávaný růst nároků a očekávání spotřebitelůpacientů Veřejné výdaje na zdravotnictví v poměru k HDP 12 % 11,4% 10 % 8 % 6,8% 6 % 4 % 2 % 0 % 2003 2050 Otázka druhá: Jaké jsou hlavní příčiny očekávaného budoucího růstu výdajů na zdravotnictví a jak velký je vliv těchto faktorů? Příčiny růstu výdajů na zdravotnictví a jejich příspěvky 6,84% relativně k HDP 2,63% Vliv rozvoje nových technologií a medicínských postupů a zvyšujících se nároků spotřebitelů 1,94% Vliv stárnutí české populace 11,42% 2003 2050 Podle demografické prognózy PřUK vzroste průměrný věk v české populaci ze současných necelých 40 let na více než 47 let v roce 2050, přičemž podíl osob ve věkové skupině nad 65 let bude činit téměř 30 % oproti současným necelým 14 %. Fenomén stárnutí působí do všech systémů (resp. oblastí) závislých na demografické struktuře obyvatel, mezi které patří také systém veřejného zdravotního pojištění. Z modelací dlouhodobých trendů vyplývá, že pro růst výdajů na zdravotnictví v příštích letech bude naprosto určující faktor rozvoje medicínských technologií a zvyšující se emancipace spotřebitelů (pacientů). I pokud přijmeme velmi optimistický předpoklad, jaký byl použit v predikci, a totiž že v příštích letech se Česká republika růstem svých zdravotnických výdajů způsobených touto příčinou přiblíží současnému růstu způsobenému pouze pokrokem a změnou vnímání zdravotnictví společností ve starých členských zemích EU (tj. předpokládáme určité uklidnění dosavadního zběsilého tempa růstu zdravotnických 4 Více o modelování a jednotlivých závěrech viz L. Antošová: Vyhlídky českého zdravotnictví, České zdravotnické fórum 1/2005, příloha časopisu Zdravotnictví a právo; kopie přílohou této zprávy. 9

výdajů v ČR z této příčiny za posledních 5 let byl zaznamenán nárůst v poměru k HDP o cca půl procentního bodu), převáží růst výdajů způsobený pokrokem nad růstem výdajů způsobeným stárnutím českého obyvatelstva. Rozvoj technologií a nových medicínských postupů spolu se zvyšujícími se nároky lidí přispěje v příštích 45ti letech cca 2,63 procentního bodu k nárůstu poměru veřejných zdravotnických výdajů k HDP. Naproti tomu postupné zvyšovaní počtu lidí v seniorské věkové skupině, kteří jsou statisticky většími čerpateli zdravotní péče než mladší část populace, přispěje mezi lety 2003 a 2050 k nárůstu tohoto podílu jen zhruba 1,94 procentního bodu. Otázka třetí: Co plyne z modelací pro systém veřejného zdravotního pojištění a udržitelnost jeho současného financování? Stávající systém veřejného zdravotního pojištění funguje na principu průběžného financování, kdy největší část pojistného pochází od zaměstnaných osob v produktivním věku, přičemž toto pojistné je použito na financování aktuálních zdravotních potřeb. Nejvýznamnější potřebu zdravotních služeb, a tedy i výdajů ze zdravotního pojištění, mají ale lidé v seniorském věku. Bilance systému je tak výhledově ohrožena ze dvou stran. Prodlužující se střední délka života, která bude způsobena především poklesem úmrtnosti ve vyšších věkových skupinách, povede (za jinak nezměněných podmínek) k růstu počtu lidí v seniorském věku, jenž je statisticky spojován s vyšší potřebou zdravotních služeb, a tedy k růstu celkových nákladů na zdravotní péči. Nízká míra porodnosti naproti tomu povede k poklesu počtu lidí v ekonomicky aktivním věku, a tedy i k poklesu počtu zaměstnaných osob, což nepříznivě ovlivní příjmovou stránku systému. Působení obou těchto faktorů způsobí v současném nastavení veřejného zdravotního pojištění rostoucí finanční nerovnováhu. Jen v důsledku demografických změn, tj. zejména stárnutí obyvatelstva, by (za jinak nezměněných okolností a při cenách a ekonomice roku 2003) chybělo stávajícímu českému zdravotnictví s obyvatelstvem roku 2050 zhruba 60 mld. Kč. Tato suma se přibližně rovná dvěma pětinám celkových veřejných výdajů na zdravotnictví v roce 2003. Těchto 60 chybějících miliard v sobě zahrnuje již zmiňované dva efekty: Jednak zvýšení výdajů na zdravotní služby v důsledku početnější skupiny starších občanů, kteří potřebují více zdravotní péče, a za druhé snížení objemu peněz vybraných z mezd na veřejné zdravotní pojištění. Jak již bylo řečeno, většina finančních prostředků ve veřejném zdravotním pojištění přichází od zaměstnanců a jejich zaměstnavatelů. Celková výše těchto odvodů je tedy samozřejmě citlivá na počet ekonomicky aktivních lidí. Za daného nastavení systému v.z.p. a s ohledem na očekávaný objektivní nárůst výdajů na zdravotní péči doprovázený zároveň poklesem výběru zdravotního pojistného (při nezměněné sazbě 13,5 % z hrubého příjmu), se mimo institucionální reformu nabízejí následující dva krajní scénáře řešení: 10

100% 0% Rozsah zdravotní péče uhraditelné z veřejných zdrojů při sazbě pojistného 13,5% (dnešní hrazený rozsah péče = 100%) Rozsah zdravotní péče, pouze kterou budeme schopni pokrýt z veřejných peněz při zachování současné sazby pojištění 13,5% 1. Relativní objem veřejných zdrojů určených na zdravotnictví nebude v čase zvyšován sazba zdravotního pojištění ve výši 13,5 % z hrubého příjmu zůstane zachována a platba státu za nevýdělečnou osobu se bude valorizovat na roční bázi v závislosti na růstu průměrné mzdy v národním hospodářství (tj. žádné institucionální, ale ani skokové parametrické změny). V takovém případě budou veřejné zdroje stačit na stále menší část dnes hrazené zdravotní péče. Pokud označíme péči hrazenou v roce 2003 jako 100 procent, ukazuje obrázek, jak se bude postupně snižovat objem péče (ve srovnání s dnešním 100%ním rozsahem), který bude možno hradit z veřejných zdrojů. V roce 2050 by v takovém případě veřejné finanční prostředky stačily pouze na cca 48 procent dnešního rozsahu hrazených zdravotních služeb. 2. Druhou možností je zvyšování sazby zdravotního pojistného 50% financování dnešního rozsahu zdravotních služeb odváděného z mezd 44,2% ekonomicky aktivní části 40% populace. Pro vyrovnanou bilanci 30% 36,6% veřejného zdravotního 20,4% pojištění při hrazení 100 % dnešního rozsahu zdravotních služeb by v takovém případě bylo nutné, aby tato sazba 20% 10% 13,5% 0% v čase postupně stoupala z dnešních 13,5 procent na plných 36,6 procent Efektivní sazba zdravotní daně Sazba pojistného na v.z.p. vyměřovacího základu (v případě zaměstnanců hrubé mzdy bez rozlišení toho, kdo by toto pojistné odváděl, zda zaměstnanec nebo zaměstnavatel). V případě zahrnutí veškerých příjmů veřejného zdravotnictví a jejich rozpočítání na ekonomicky aktivní obyvatelstvo jako procento z jejich mezd dostáváme sazbu tzv. efektivní zdravotní daně. Tato efektivní zdravotní daň vyjadřuje, kolik procent by ekonomicky aktivní lidé museli platit za svých platů přímo na zdravotnictví, pokud bychom chtěli eliminovat všechny další primárně daňové příjmy do zdravotnictví, pocházející např. z daně z přidané hodnoty nebo daně z příjmů a plynoucí do zdravotnictví přes státní rozpočet (formou buď platby státu za ekonomicky neaktivní občany nebo formou dotací na investice atp.). Tato 48% 2003 2050 Sazby pojistného a efektivní zdravotní daně nutné k udržení veřejného 2003 2050 11

efektivní zdravotní daň dosahovala v roce 2003 úrovně 20,4 % hrubého příjmu. V roce 2050 by pro udržení veřejného financování zdravotnictví v dnešním rozsahu hrazených služeb musela vystoupat až na zhruba 44,2 %. Závěr: Výše uvedené dva scénáře ilustrují krajní případy řešení očekávané nerovnováhy ve financích veřejného zdravotnictví. Je nasnadě, že ani jeden z uvedených scénářů není buď ekonomicky nebo společensky schůdný: Daňové sazby nemohou růst do nekonečna, neboť vždy znamenají další zdražování lidské práce. Na druhou stranu je pro současnou českou společnost nepředstavitelné omezení rozsahu veřejného zdravotního pojištění na polovinu. Alternativně by bylo možné přistoupit na určitou kombinaci těchto dvou možností. Například by bylo možné zvýšit sazbu zdravotního pojištění o 10 procentních bodů na 23,5 % a zároveň omezit hrazení zdravotních služeb z veřejných zdrojů na 70 procent dnešního rozsahu hrazených služeb. I tento kompromisní případ nicméně ukazuje, že čisté parametrické změny ve financování veřejného zdravotního pojištění nenabízejí uspokojivé řešení problémů finanční nerovnováhy systému, které dle modelací nastanou, pokud se nepřistoupí především k institucionálním změnám celého systému zdravotnictví zaměřených na zvyšování efektivity. 2.4. Citlivostní analýza V predikci finanční bilance českého veřejného zdravotnictví jsou použity dva předpoklady, které mají nezanedbatelný vliv na výsledek modelací. Jedním z nich je předpoklad o beta faktoru, který má vliv na celkové zdravotnické výdaje, a druhým je předpoklad o míře participace lidí v produktivním věku na přímé platbě zdravotního pojištění, který má vliv na příjem veřejného zdravotního pojištění. Podívejme se nejdříve na beta faktor. Jak již bylo řečeno, pozorovaný rychlejší růst zdravotnických výdajů než HDP v minulých letech ve všech vyspělých ekonomikách je způsoben spolupůsobením dvou činitelů. Na jedné straně neustálým pokrokem v medicíně, který zdražuje jednotku zdravotní péče (nové přístroje a léčebné metody jsou dražší než ty, které nahrazují) a posouvá tak nabídku zdravotních služeb v prostoru cena-množství směrem nahoru. Současně jsou nové léčebné metody ve velké míře bezpečnější než jejich předchůdci, a tedy jsou vhodnější pro širší okruh pacientů, čímž dochází k posunu poptávky v tom samém prostoru také směrem nahoru. Na druhé straně je poptávka zároveň tažena vzhůru i vzrůstajícími očekáváními lidí ve smyslu větších dovedností a možností moderní medicíny. Lidé jsou ochotni výměnou za vyšším komfort a vědomí, že pro své zdraví dostávají to nejlepší, zaplatit za jednotku zdravotních služeb vyšší cenu. Ve výsledku ve většině zemí pozorujeme nárůst jednotkové ceny pořizovaných zdravotních služeb doprovázený jejich zvyšujícím se množstvím. Model predikce finanční bilance veřejného zdravotnictví do roku 2050 byl sestaven tak, aby umožňoval testovat výsledky modelací vzhledem ke zvolené výšce předpokladu o nárůstu zdravotnických výdajů nad míru růstu ekonomiky, který je způsoben právě těmito popsanými technologicko společenskými přeměnami. Položili-li bychom beta faktor rovný nule, bylo by to stejné jako předpokládat, že technologický pokrok ani změna postoje lidí k vlastnímu zdraví a spotřebě zdravotní péče nemají žádný vliv na cenu ani množství spotřebovávaných zdravotních služeb. Alternativně by bylo možné nulovou betu vysvětlit jako předpoklad, že chování lidí se do budoucna měnit nebude a vědecko technický pokrok se 12

zastaví. Je zřejmé, že takovýto předpoklad není příliš realistický - v minulosti se zatím vždy sektor zdravotnictví rozvíjel mnohem dynamičtěji než zbytek ekonomiky a o zastavení pokroku lze uvažovat jen velmi komplikovaně. V naší predikci by nulový faktor beta znamenal, že by se do budoucích výdajů na zdravotnictví jako procento HDP promítal pouze proces stárnutí české populace. Jak ukazuje níže uvedená tabulka, veřejné výdaje na zdravotnictví k HDP by v roce 2050 dosahovaly jen zhruba 8,6 % HDP v porovnání s 11,4 % HDP v základní verzi modelací. Ani zavrhnutí technologického pokroku by nicméně neodvrátilo hrozbu nevyrovnané finanční bilance celého systému kromě výdajů se stárnutí populace, jak již bylo řečeno výše, projeví i na příjmové stránce systému. Z vybraných veřejných zdrojů by tak v roce 2050 bylo možno financovat stále jen ani ne dvě třetiny dnešního rozsahu zdravotních služeb hrazených z v.z.p. Alternativně by k zachování stávajícího rozsahu zdravotních služeb financovaných z veřejných zdrojů musela vzrůst sazba zdravotního pojištění z dnešních 13,5 % z hrubého příjmu na 25,7 %. Následující tabulka ukazuje výsledky modelací pro různé úrovně beta. Realističtější než nulový předpoklad o faktoru beta je pásmo mezi hodnotami 0,4 a 0,9. V tomto pásmu se veřejné výdaje pro rok 2050 nacházejí v rozmezí cca +/- 1 procentní bod HDP okolo hodnoty predikované v základním scénáři a sazba zdravotního pojištění nutná k udržení dnešního rozsahu zdravotních služeb hrazených z v.z.p. by v průběhu následujících let musela vzrůst o 20 až 30 procentních bodů. Skutečnost roku 2003 2050, základní verze predikce (beta = 0,65) 2050 alternativa I: beta = 0,4 2050 alternativa II: beta = 0,9 2050 alternativa III: beta = 0 Veřejné výdaje na zdravotnictví k 6,8 11,4 10,2 12,7 8,6 HDP v roce 2050 % dnešního rozsahu zdravotních 100 48 53 43 63 služeb uhraditelných z veřejných zdrojů sazba pojistného ze mzdy na 13,5 36,6 32,1 41,7 25,7 v.z.p. efektivní sazba zdravotní daně 20,4 44,2 39,6 49,3 33,2 Model predikce byl sestaven tak, aby umožňoval testovat citlivost výsledků modelací i na předpoklady na straně příjmů veřejného zdravotního pojištění. Konkrétně se jedná o předpoklad konstantní míry participace lidí v produktivním věku na přímé platbě zdravotního pojištění na úrovni participace roku 2003. Tento předpoklad je výsledkem dvou proti sobě působících jevů, a to na jedné straně prodlužujícího se věku odchodu do důchodu (očekává se další legislativní navýšení) a na druhé straně statisticky podloženým trendem mladých lidí odsouvat první nástup do zaměstnání (z důvodu prodlužující se průměrné doby studia a vyššího podílu vysokoškoláků). Pokud by jeden z těchto procesů převážil, nebo pokud by se významně změnily jiné ovlivňující veličiny (například míra nezaměstnanosti, procento lidí mimo pracovní trh apod.), lze očekávat určitou úpravu v míře participace věkové skupiny lidí v produktivním věku na platbě zdravotního pojištění. Následující tabulka uvádí ve třetím a čtvrtém sloupci vliv, jaký by změna tohoto parametru měla na sledované výsledné veličiny predikce. Realistické pásmo případné odchylky je zde nastaveno na participaci 60 % a 65 % populace v produktivním věku. 13

Výsledky jsou uvedeny pro rok 2050; druhý sloupec ukazuje hodnoty základního scénáře predikce s mírou participace 62,06 % odpovídající participaci v roce 2003. Jak vidíme, změna této velikosti nemá zásadní vliv na trend vývoje finanční nerovnováhy v systému českého veřejného zdravotnictví. Rozsah zdravotních služeb uhraditelný v roce 2050 z veřejných zdrojů se proti základnímu scénáři liší jen o +/- 1 % dnes hrazeného objemu služeb. Podobně malá citlivost se projevuje v sazbě pojistného na v.z.p.nutné k udržení dnešního rozsahu hrazené péče. Poslední sloupec tabulky uvádí výsledky pro hypotézu, že participace lidé v produktivním věku by v roce 2050 byla 100 %. Tento předpoklad je samozřejmě nerealistický, protože by to znamenalo zapojení všech obyvatel starších 15ti let do pracovního procesu a ne dřívější odchod do důchodu než ve věku 65 let. Zároveň by musela být nulová nezaměstnanost, žádní rodiče na rodičovské dovolené apod. Pro srovnání, kdyby nastala tato skutečnost v roce 2003, znamenalo by to, že na zdravotním pojištění by se srážkou ze mzdy vybralo ne 4,4 % HDP, ale 5,6 % HDP. Ani v tomto případě by nicméně zvýšená participace vybraných věkových skupin na placení pojistného nezabránila rostoucí finanční disbalanci systému v.z.p. způsobené postupným stárnutím obyvatelstva a technologickým pokrokem doprovázeným očekávajícími společenskými změnami. Skutečnost roku 2003 2050, základní verze predikce (míra participace 62,06%) 2050 alternativa I: participace 60% 2050 alternativa II: participace 65% 2050 alternativa III: participace 100% příjmy v.z.p. z pojistného od 4,4 3,5 3,4 3,7 5,6 (7,1) ekonomicky aktivních (% HDP) % dnešního rozsahu zdravotních 100 48 47 49 62 služeb uhraditelných z veřejných zdrojů sazba pojistného ze mzdy na 13,5 36,6 37,8 35,1 24 v.z.p efektivní sazba zdravotní daně 20,4 44,2 45,7 42,2 27,4 2.5. Alternativní scénář financování zdravotnictví Jednotná výše zdravotní pojistky pro všechny občany V odborných kruzích se občas objevují názory, že současné i budoucí problémy financování zdravotnictví by vyřešilo převedení dnešního zdanění práce (odvody pojistného z mezd ekonomicky aktivních) na tzv. daň z hlavy, respektive jednotnou výši zdravotní pojistky. Každý občan by tak ročně platil stejné pojistné v absolutní výši. Kouzlo tohoto typu zdanění tkví v tom, že neovlivňuje cenu práce (protože tuto daň musí platit všichni stejně, nezávisle na výši mzdy a také nezávisle na tom, zda jsou vůbec ekonomicky aktivní), a tak negativně neovlivňuje rozhodování poptávajících (firem) a nabízejících (lidí) na trhu práce. Na druhou stranu, zavedení jednotné daně z hlavy na zdravotnictví má také svá úskalí, a to především pro státní rozpočet (viz dále). V neposlední řadě je třeba kalkulovat s tím, že úplné zrušení pojistného jako procento ze mzdy a jeho převedení na jednotné pojistné za občana je velký zásah do stávající progresivity systému odvodů na zdravotní pojištění. V případě, že bychom rozpočítali příjmy veřejného zdravotního pojištění z roku 2003 na obyvatele ČR, musel by každý občan, včetně dětí a seniorů, zaplatit roční pojistné ve výši 14 043 Kč, tedy 1 170 Kč měsíčně. Pro ekonomicky aktivní spoluobčany a cenu práce by to byla jistě pozitivní zpráva: toto jednotné pojistné odpovídalo zhruba 6,9 procentům průměrné 14

mzdy v roce 2003. V současném systému občan s průměrnou mzdou přitom zaplatí 13,5 procent. Naproti tomu je ale 1 170 Kč měsíčně společensky nepřijatelných v případě starobních důchodců a především v případě dětí, za něž by tuto daň museli platit rodiče. Pokud by stát chtěl i nadále své dnešní tzv. státní pojištěnce od placení zdravotního pojistného osvobodit, musel by za ně do systému v.z.p. přispět částkou 80,469 mld. Kč (počítáno z údajů za rok 2003), což je ekvivalentní více než dva a půl násobku toho, co stát za státní pojištěnce v roce 2003 do systému v.z.p. skutečně odvedl (32,112 mld. Kč). 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% Platba státu - stávající uspořádání a navýšení při jednotné zdravotní pojistce na osobu (v % HDP) 0% 2003 2050 Vývoj v čase za stávajícího Navýšení při jednotné výši nastavení zdravotní pojistky na osobu Podíváme-li se na dynamiku takovéhoto systému financování, zjistíme, že ve středně až dlouhodobém horizontu tento způsob financování pravděpodobně také není udržitelný: Jednotná daň z hlavy na zdravotnictví by do roku 2050 musela vzrůst do výše cca 12,3 procenta průměrné mzdy a stát by ze státního rozpočtu musel za státní pojištěnce platit téměř 4,5krát tolik, než kolik předpokládá model financování při zachování procentního pojistného ze mzdy a růstu platby státu na osobu v souvislosti s růstem průměrné mzdy v národní ekonomice. Z uvedených propočtů a v souvislosti se závěry sekce 2.3 vyplývá, že jednoduché řešení pro financování sektoru zdravotnictví tváří v tvář středně a dlouhodobým výzvám a trendům neexistuje. Je proto třeba hledat řešení v jejich kombinacích. Konečné nastavení systému, jeho solidárnost a z něj vyplývající zátěž pro státní rozpočet budou záležet na vhodném zvolení úrovně parametrů pro jednotlivé finanční zdroje. 15

3. Popis počítačového modelu Model predikce je vytvořen v Excelu a pro jeho správné spuštění je potřeba povolit makra. Všechny proměnné vyjadřující předpoklady, které lze měnit, jsou uvedeny v následující tabulce. Vysvětlivky a použití modelu Po změně kteréhokoli z nabízených parametrů je třeba kliknout na tlačítko "Push the button" (list Panel ). Model se přepočítá a nové výsledky se zobrazí v grafech na listu "Grafy". Název voleného parametru list Panel Náklady roku Beta faktor Náklady za zdravotní péči na osobu ve věkových skupinách predikované pro zvolený rok - zohledňuje se v identifikaci příspěvku jednotlivých faktorů viz graf I. Např. při volbě roku 2010 se pro výpočet použijí náklady na osobu jednotlivých věkových skupin roku 2003 navýšené o predikovaný růst HDP per capita a beta faktor za léta 2004 až 2010. Rozdíl v míře růstu nákladů za zdravotní péči na osobu ve věkových skupinách a míry růstu HDP per capita. Lze zvolit libovolně. Rozdíl v celkových veřejných výdajích na zdravotnictví v poměru k HDP oproti predikci s použitou mírou beta faktoru 0,65% ukazuje graf II. V predikci použit rozdíl 0,65% - viz list "Východiska" Struktura obyvatelstva roku Lze zvolit rok, jehož předpokládána demografická struktura bude použita pro výpočet a zobrazení v grafu I. Míra participace populace v aktiv. věku Lze zvolit míru participace věkové skupiny 15-64 let na platbě zdravotní daně (zdravotního pojištění z mezd). Rozdíl v efektivní sazbě zdravotní daně a sazbě zdravotního pojištění nutných k pokrytí rostoucích zdravotních výdajů proti základní verzi predikce ukazuje graf IV. Rozdíl ve výběru pojistného při sazbě zdravotního pojištění 13,5% ukazuje graf VI. V predikci použita míra 62,06%, která odpovídá roku 2003 (vypočítáno jako (celková populace - počet státních pojištěnců) / populace v produktivním věku [15-64 let] ) Modelování plateb za státní pojištěnce lze zvolit jednu ze dvou nabízených verzí: Verze 1 platba státu za státní pojištěnce za osobu roste mírou růstu HDP per capita Verze 2 platba státu za státní pojištěnce za osobu roste mírou růstu průměrné mzdy v hospodářství V predikci použita verze 2 Modelování dotací ze SR a rozpočtů samospráv lze zvolit jednu ze dvou nabízených verzí: Verze A přímé výdaje ze státního rozpočtu a rozpočtů krajů a obcí rostou mírou růstu HDP per capita zvýšenou o aktuální beta faktor Verze B přímé výdaje ze státního rozpočtu a rozpočtů krajů a obcí rostou v souladu s inflací V predikci použita verze B 16