Sdružení Ambulantních Specialistů České republiky (dříve Sdružení smluvních lékařů ČR) pokračovatel Spolku pokladenských lékařů, založeného v prosinci 1906 190 00 Praha 9 Vysočany, Pod pekárnami 243/6 Kontaktní adresa: Informační centrum 190 00 PRAHA 9, U Elektry 82 Tel./fax: 284815504, 266311382 IČO: 48135941 čís. účtu: 280454399/0800 E-mail: sslzpcr@mbox.vol.cz; kontakt@ssl.cz; http://www.sasp.cz Novelizovaná verze stanoviska Sdružení ambulantních specialistů k problematice tvorby sítě zdravotnických zařízení v České republice. Schváleno 24.2.2006. I. Úvod, základní cíle. Členy Sdružení ambulantních specialistů (dále jen SAS) jsou lékaři vykonávající svou praxi jako OSVČ s vlastním IČO a IČZ, případně statutární zástupci ambulantních zařízení (členem může být na tomto místě i nelékař). SAS je organizací, jejíž struktura je založena na demokratických principech; funkcionáři SAS (republiková rada s předsedou a výkonným místopředsedou) jsou voleni na pravidelně se opakujících sjezdech členskou základnou. SAS má následující cíle: 1. Všemi legálními dostupnými prostředky chránit opodstatněné existenční a ekonomické zájmy svých členů. 2. Přispět k zachování privátního sektoru jakožto důležité složky zdravotnického systému České Republiky. 3. Podílet se na vytvoření spravedlivého způsobu úhrad za péči poskytovanou ambulantními specialisty. 4. Přispět k vytvoření logického, průhledného a spravedlivého způsobu tvorby sítě poskytovatelů speciálních ambulantních služeb.
5. Podílet se na vytvoření takové sítě poskytovatelů, která bude stabilní a standardizovaná, což lze považovat za předpoklad stabilního financování celého zdravotnického systému; za základ standardizace považuje SAS striktní dodržování existujících zákonných norem všemi poskytovateli a zřizovateli speciální ambulantní péče a vytvoření systému akreditací. 6. Vytvářet předpoklady ke zvyšování podílu privátní sféry na poskytování speciální ambulantní péče a vytvářet podmínky pro privatizaci mladých, schopných specialistů. Vzhledem k tomu, že SAS sdružuje poskytovatele ambulantní specialisované péče, kteří při své existenci nejvíce pocítí jakékoli důsledky změn sítě zdravotnických zařízení, cítí svou povinnost se zapojit do činnosti komisí výběrových řízení, pokud budou tato realizována. II. Základní principy a zásady tvorby sítě zdravotnických zařízení V obecné rovině prosazuje SAS v oblasti poskytování běžné ambulantní specializované péče aplikaci demokratických principů založených na konkurenčně tržních vztazích regulovaných systémem zdravotního pojištění. Dodržování pravidel hospodářské soutěže považuje SAS za podmínku kvality i ekonomické efektivity při poskytování ambulantní specializované péče. Za základní principy pro poskytování běžné specializované ambulantní péče SAS považuje: Princip jednotnosti právních norem pro poskytování ambulantní a stacionární zdravotní péče pro všechny provozovatele těchto zdravotnických zařízení včetně pravidel prodeje, převodu a dědění. Princip rovnoprávného postavení poskytovatelů bez ohledu na formu vlastnictví. Princip kultivace konkurenčního prostředí a trhu regulovaného zdravotním pojištěním. Princip vytváření podmínek pro rozvoj ekonomicky efektivních způsobů poskytování specializované péče jako jsou stacionáře, jednodenní hospitalizace, ambulantní péče, domácí péče a podobně. Princip privatizace co největšího objemu specializované péče poskytované mimo lůžka nemocnic. Na základě výše uvedených principů chce Sdružení ambulantních specialistů prosazovat následující zásady při tvorbě sítě ambulantních zařízení poskytujících běžnou specializovanou ambulantní zdravotní péči: 1. Zásada: Neupřednostňování majetku ve vlastnictví státu, krajů nebo obcí a poskytovatelů zřizovaných státem, popřípadě organizacemi s majoritním vlastnictvím státu, krajů nebo obcí. Jedná se o zásadu
kompatibilní s Listinou základních práv a svobod. Upřednostňování jakéhokoli druhu vlastnictví není v demokratickém systému hospodářské soutěže přípustná. 2. Zásada: Rovnocenné podmínky při získávání registrace. Jedná se zejména o splnění podmínek minimální technické a personální vybavenosti ambulantního zařízení, bez ohledu na typ zřizovatele. Důraz musí být kladen na maximální erudici zdravotnických pracovníků, maximální kvalitu jejich technického vybavení a maximální dostupnost zdravotnického zařízení z hlediska místa i délky jeho pracovní doby. 3. Zásada: Stejný systém získávání smluv se zdravotními pojišťovnami. Direktivní zasahování orgánů státní správy nebo samosprávy do systému pojištění jakéhokoli typu narušuje hospodářskou soutěž a tím i efektivní využívání finančních prostředků a kvalitu. Tyto orgány mohou strukturu sítě zdravotnických zařízení ovlivňovat pouze nepřímo, svou účastí ve výběrových řízeních. 4. Zásada: Vyloučení zřizování specializovaných ambulancí mimo systém výběrových řízení, popřípadě formou výběrového řízení, které je prokazatelně zmanipulované nebo formální. 5. Zásada: Podpora hospodářské soutěže. Jedná se především o vyloučení možnosti vzniku privilegovaných poskytovatelů, kteří by, na rozdíl od ostatních, měli přístup k finančním prostředkům z veřejných nebo jiných rozpočtů, nebo by měli možnost pracovat ve zvýhodněných finančních režimech (např. formou daňových úlev), čímž by byla narušena hospodářská soutěž. 6. Zásada: Rovnoprávný systém získávání investičních prostředků. Investiční prostředky musí jakýkoli poskytovatel běžné ambulantní péče získat výhradně a) půjčkami a úvěry od peněžních ústavů, b) na základě výběrového řízení, popř. veřejné soutěže, jedná-li se o finanční prostředky daňových poplatníků, c) sponzorskými dary, d) reinvesticí zisku, e) vložením vlastních úspor, jedná-li se o poskytovatele fyzickou osobu. 7. Zásada: Vyloučení možnosti nabídky dumpingových nebo jinak zapříčiněných abnormálně nízkých cen. Vzhledem k povinnosti zabezpečení minimálního věcného a personálního vybavení speciálních ambulancí lze posoudit, zda-li je nabídka poskytovatele cenově reálná, resp. zda její snížení nebude mít negativní vliv na plnění zásady č.2 tohoto odstavce. Toto posouzení, popřípadě povinnost poskytovatele zdůvodnit nabízené ceny, musí být součástí výběrových řízení při uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami. 8. Zásada: Stejný systém účetního odepisování majetku a zdanění. Sdružení ambulantních specialistů nepodporuje vznik neziskových poskytovatelů, pokud budou mít v této oblasti jakkoli privilegované postavení. Jiné, než rovné postavení, považuje za tvorbu možné nekalé konkurence mezi zdravotnickými zařízeními. 9. Zásada: Oddělené uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami a financování ambulantní a lůžkové sféry. Jedná se o
A) vyloučení možnosti přelévání finančních prostředků z oblasti lůžkové do oblasti ambulantní a komplementární (toto přelévání lze považovat za formu skrytého dumpingu), B) vyloučení možnosti získávání globálních smluv neoddělujících lůžkovou a ambulantní péči v rámci jednoho poskytovatele. 10. Zásada: Jasné stanovení úvazků zdravotnických pracovníků v oblasti lůžkové a ambulantní. Celkový úvazek lékaře by při kombinaci poskytování péče ambulantním způsobem a u lůžka neměl přesáhnout 1,3 pracovního místa. Ambulantní složka nesmí v lůžkovém zařízení plnit jakoukoli méněcennou roli, kdy v ní pracuje na většinu svého úvazku méně erudovaný lékař bez trvale dostupných zdravotnických přístrojů, na kterého jen občasně dohlíží ve skutečnosti jinde pracující plně kvalifikovaný lékař. 11. Zásada: Poskytování specializované péče pouze odborníky, kteří splňují pravidla pro poskytování péče bez přímého dozoru (zák. č. 95/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnických povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta). Jedná se především o vyloučení možnosti, aby speciální ambulantní péči prováděli školící se lékaři bez trvalého osobního dohledu (fyzické přítomnosti) akreditovaného školitele. 12. Zásada: Stejný typ a stejná výše povinné spoluúčasti spoluúčasti pacientů při úhradách ambulantní péče, pokud je spoluúčast legislativně stanovena, a to bez ohledu na typ provozovatele ambulantního zařízení. III. Obecná pravidla tvorby sítě zdravotnických zařízení, role státních a krajských orgánů. Pozn.: V angloamerické oblasti lze identifikovat dva základní přístupy při vytváření struktury zdravotnického systému: Horizontální způsob je vytváření garance sítě zdravotnických zařízení ze strany státu a regionů (u nás tedy krajů). V podstatě se jedná o netržní způsob určování zdravotnických zařízení, s nimiž pojišťovny povinně uzavřou smluvní vztah. Čistě direktivním se tento způsob stává tehdy, jestliže nejsou poskytovatelé vybíráni na základě výběrových řízení. Vertikálním typem lze nazvat způsob vytváření garance služeb, a to ze strany zdravotních pojišťoven; jedná se o nákup služeb na základě schválených pojistných plánů. Při tomto způsobu se mohou uplatnit síťotvorné mechanismy tak zvané řízené péče, nebo-li regulovaného trhu (manager care). Každý z těchto základních dvou stylů je vhodný pro určitý typ situace, neboť každý má své výhody i nevýhody. Pro horizontální systém je výhodnější unipolární typ pojištění a je méně kompatibilní s možností plurality pojistných plánů; dále pak: determinuje rozpočtový typ financování, neboť je nelogické, aby jeden subjekt síť vytvářel druhý ji financoval, omezuje regulovaný trh služeb, do značné míry determinuje korupční prostředí a uplatňování osobních či lobbystických zájmů, determinuje spádovost a tím omezuje svobodnou volbu, je málo dynamický a snadno svou sítí zafixuje ekonomicky neefektivní poskytovatele, popř. neadekvátní počet poskytovatelů. Vertikální model garance služeb, který tedy nepočítá se síťotvornou rolí státu a krajů a naopak: počítá se síťotvorným působením regulovaného trhu : determinuje vznik plurality v oblasti zdravotního pojišťovnictví, omezuje svobodnou volbu na volbu v rámci určitého pojistného plánu, vyžaduje zavést systémy eliminace zaujatého výběru pojištěnců a poskytovatelů, nezaručuje ideální topografickou a geografickou dostupnost na úkor toho, že dojde k optimální dostupnosti ekonomické.
Vycházeje z výše uvedených skutečností bude SAS prosazovat, aby byl vliv státních a krajských orgánů uplatňován pouze v těch případech, kdy není možné, aby se síť ambulantních služeb (včetně stacionářů) vytvořila spontánně, působením regulovaného trhu v prostředí, ve kterém platí zásady uvedené v bodě II. tohoto materiálu. SAS tedy prosazuje, aby byl se úkoly státní správy a samosprávy ve zdravotnictví soustředily pouze na: 1. vytváření sítě zdravotně-sociálních služeb pro občany, kteří z různých důvodů nejsou dostatečně pokryti systémem veřejného pojištění, 2. vytváření minimální sítě akutní či dlouhodobé ústavní péče, 3. vytváření sítě poskytovatelů vysoce nákladné zdravotní péče. SAS podporuje, aby byl při financování výše uvedených typů zdravotní péče aplikován model vícezdrojového financování (stát, kraje, obce, zdravotní pojišťovny). V těchto případech však, dle názoru SAS, musí být tyto veřejné prostředky přidělovány pouze na základě zákona o zadávání veřejných zakázek. V případě vytváření sítě poskytovatelů bazální zdravotně-sociální péče a poskytovatelů vysoce nákladné péče, nemá SAS námitek proti zavedení neziskového režimu či jiných úlev pro tyto poskytovatele, pokud se prokáže, že je to z makroekonomického hlediska skutečně výhodné. IV. Stanovisko k aktuální podobě sítě, k prolongaci smluv mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními, k výběrovým řízením. Vzhledem k problematické situaci ve zdravotnictví při absenci jakýchkoli jednoznačných a dlouhodobě platících pravidel, která by zdravotnickým zařízením umožňovala předvídat možné změny požadavků na ně, s ohledem na nezbytnost zachování dostupnosti zdravotní péče pro občany ČR doporučuje SAS tyto zásadní kroky: Odsunout rozhodnutí o eventuelní restrukturalizaci sítě s možným provedením výběrových řízení do doby, kdy bude jasně známa koncepce zdravotnictví a postavení privátní sféry ve zdravotnickém systému. Do doby přijetí pravidel pro tvorbu sítě zastavit vznik nových nebo rozšiřování starých smluvních vztahů mezi ZZ a ZP; nové smlouvy nebo rozšíření smluv lze připustit jen tam, kde dojde ke shodě v souhlasném stanovisku k nezbytnosti vzniku či rozšíření ZZ současně všemi subjekty, kterých se to týká - souhlasit tedy musí Kraj, všechny ZP a sdružení zastupující ambulantní specialisty v daném regionu. Pokud z jakékoli příčiny není možné stávající smlouvy prodloužit bez výběrových řízení musí výběrovým řízením projít každá ambulance (pracoviště komplementu)
samostatně, bez ohledu na formu vlastnictví nebo místní příslušnosti k většímu celku, tedy i ambulance nemocnic samostatně. Jak je uvedeno výše, SAS je zásadně proti tomu, aby nemocnice provozující ambulantní část dostávaly globální smlouvy na úhradu ambulantní i lůžkové péče. Je nezbytné předem stanovit obecná pravidla pro jednotlivé odbornosti, podle kterých budou výběrové komise v jednotlivých regionech postupovat. Každá ambulance (pracoviště komplementu) je hodnocena z hlediska q technického vybavení, q personálního obsazení, q pokrytí regionu (obce, kraje) daným typem specializované ambulantní (komplementární) zdravotní péče, počtem ošetřených pojištěnců v minulých třech letech, q dosavadní provozní doby, q pokud by existovala účinná opatření proti dumpingu nebo jiným mechanizmům nežádoucího snižování ceny na úkor kvality a dostupnosti péče a pokud by byla zrušena platnost Seznamu výkonů (přičemž SAS preferuje raději jeho kultivaci s postupných přechodem od hodnocení výkonů body na hodnocení korunami) i z hlediska cenové nabídky. Smlouva musí být prodloužena, pokud každý nositel zdravotnického výkonu v příslušné ambulanci (pracovišti komplementu) svojí činností prokazatelně pokrývá alespoň 10% objemu ambulantní (komplementární) zdravotní péče poskytované v daném okresu v dané odbornosti (např. 1 lékař 10%, 2 lékaři 20% atd.). V případě, že výběrová komise hlasuje pro neprodloužení smlouvy, sjedná se výpovědní doba v délce minimálně 3 let. Tato doba musí povinně obsahovat dobu doběhnutí všech v té době existujících bankovních úvěrů a jiných velkých finančních závazků, které provozovatel zdravotnického zařízení nezbytně potřeboval pro zajištění dříve nasmlouvané zdravotní péče, přičemž není v jeho schopnostech tyto závazky splatit při neexistenci smluvního vztahu. Účastníkem výběrových řízení při uzavírání smluv s ambulantními zdravotnickými zařízeními jsou: provozovatel ambulance (bez hlasovacího práva), zástupce SAS, popřípadě jiného sdružení, jehož je provozovatel ambulance členem (s jedním /společným/ hlasem), zástupce VZP (s jedním hlasem, který je společný se zástupci Svazu zdravotních pojišťoven), zástupci Svazu zdravotních pojišťoven (s jedním hlasem společným se zástupcem VZP), zástupce krajského úřadu (státní správy), jedná-li se o zařízení s krajskou působností (v takovém případě má právo hlasovat s jedním hlasem, u jiných typů zdravotnických zařízení s hlasem poradním), zástupce obecního úřadu (obvodního úřadu) v jehož katastru se ambulance nachází (s jedním hlasem), v případě, že provozovatel ambulance není členem žádného sdružení poskytovatelů zdravotní péče, účastní se také zástupce příslušného okresního sdružení ČLK (s jedním hlasem nahrazujícím hlas zástupce sdružení),
Složení komise je voleno tak, aby v ní byly zastoupeny hlavně instituce a organizace, které jsou přímo závislé na jejích rozhodnutích, nesou z nich přímé finanční nebo jiné důsledky. Takovými jsou jen zdravotní pojišťovny, sdružení poskytovatelů a obec,resp. kraj. Výběrové řízení je veřejné, kompletní zápis z jednání komise včetně výsledků hlasování musí být v kopiích vydané všem účastníkům. Závěry hlasování jsou závazná pro všechny pojišťovny. Trvání smlouvy musí být na maximálně dlouhou dobu. Za ideální je považovaná doba neurčitá s jednoznačně formulovanými výpovědními důvody i lhůtami. K zajištění plné kvality poskytované zdravotní péče však doba smluvního vztahu nesmí být v žádném případě kratší než je 1,5 doby trvání dlouhodobého úvěru, tj. musí být delší, než 12 let. IV. Požadavky na personální obsazení ambulancí. Jak již bylo konstatováno, prosazuje SAS zásadu přímého poskytování všeobecných i specializovaných ambulantních služeb pouze lékaři, kteří splňují podmínky pro poskytování zdravotní péče bez dohledu na základě zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnických povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. V praxi to znamená, že provozování ambulancí lékaři bez příslušné kvalifikace pod nepřímým dohledem, mohou pouze ta zdravotnická zařízení, která obdrží na základě výše uvedeného zákona akreditaci pro další vzdělávání lékařů. Stav, kdy v ambulanci poskytuje péči lékař bez příslušné kvalifikace pod nepřímým dohledem považuje SAS za nezákonný. Dále SAS prosazuje, aby: q q q q nebyla ze zdravotního pojištění hrazena činnost tzv. poraden, to znamená ambulancí bez příslušného technického vybavení, neboť informace o chorobě je ze zákona povinen poskytovat každý ošetřující lékař. Má-li být poradenská činnost oddělena od péče ošetřujících lékařů, pak SAS zastává názor, že by měla být hrazena přímými platbami pacientů a právě zde vidí SAS prostor pro souběh činností primářů, přednostů a předních specialistů působících v nemocnicích. byla zdravotní pojišťovnou hrazena péče pouze těch ambulancí, které prokazatelně poskytují péči nejméně 30 hodin týdně a které zaměstnávají jednoho či více lékařů na souhrnný úvazek nejméně 0,8 pracovního místa. byla u jednoho lékaře možná kombinace více odborností. zdravotními pojišťovnami nebyl v příslušných smlouvách akceptován:
a) v případě souběhů pracovní úvazek lékaře v ambulantní sféře menší než-li 0,5 pracovního místa, b) úhrnný pracovní úvazek jednoho lékaře ve všech zdravotnických zařízeních, kde pracuje, vyšší, než-li 1,3 pracovního místa. SAS doporučuje postupné vybudování akreditačního systému pro jednotlivé typy ambulancí, který by zaručil standardizaci při poskytování zdravotní péče. V. Závěr - Ekonomická kalkulace Je jistě nesporné, že splněním podmínek obsažených v tomto materiálu dojde k maximální racionalizaci výdeje finančních prostředků na specializovanou ambulantní péči, která bude zajištěna maximálně dostupně, nejlepší technikou a nejvzdělanějšími odborníky. Paralelně s realizací výše popsaného předpokládáme, že dojde k následujícím změnám, která pozitivně ovlivní situaci zdravotnického systému České Republiky: 1. Pokles počtu akutních lůžek; tento pokles by měl být determinován více faktory, kromě přesunu části péče do ambulantní sféry se mohou uplatnit i jiné prvky, například hospitalizační taxy a přechod na financování pomocí DRG. 2. Přesun části zdravotní péče z nemocnic do jednodenních stacionářů; motivace k tomuto přesunu vyplyne z ekonomické výhodnosti tohoto typu péče. 3. Pozitivně mohou, samozřejmě, působit i další faktory, které se však již netýkají problematiky speciální ambulantní péče, a proto v tomto materiálu nejsou uvedeny.