Kognitivní trénink u pacientů s epilepsií

Centrum pro epilepsie a Oddělení klinické psychologie Kognitivní trénink u pacientů s epilepsií Mgr. Hana Orlíková, PhDr. Lenka Krámská, PhD. Tato práce vznikla v rámci Programu rozvoje vědních oblastí na Univerzitě Karlově č. P03 Rozvoj psychologických věd, podprogram Klinická psychologie. Byla podpořena vnitřním grantem Filosofické fakulty UK Efektivita skupinového tréninku kognitivních funkcí pacientů s epilepsií (č. 26910303).

Epilepsie onemocnění, projevující se opakovanými záchvaty, jejichž zdroj je v mozku záchvaty: generalizované, parciální neboli fokální, sekundárně generalizované Členění: PRIMÁRNÍ - vázané na věk, specifické záchvaty a EEG Idiopatické generalizované epilepsie generalizované tonické klonické, absence, myoklonické Symptomatické fokální epilepsie e. spánkového laloku, e. čelního laloku, e. temenního laloku, e. týlního laloku SEKUNDÁRNÍ Záchvaty jsou projevem určitého poškození mozku (úraz, nádor, cévní onemocnění, degenerativní onemocnění mozku, vrozené vývojové vady, záněty, perinatální poškození mozku). KRYPTOGENNÍ Léčba Podobají se sekundárním e., ale na základě současných znalostí nelze charakter onemocnění mozku přesně definovat Úprava životosprávy Farmakoterapie Chirurgická léčba

Kognitivní funkce a epilepsie I Kognitivní funkce mozková kapacita efektivně zpracovávat informace, plánovat a řídit adaptivní odpovědi Součástí je uchovávání informací v paměti, zaměření pozornosti a řešení problémů Umožňují řešit komplexní situace, plánovat a předvídat budoucí akce závisí zejména na korovém zpracování informací Epilepsie vede ke zhoršování kognitivních funkcí Kvalita a míra zhoršení souvisí s lokalizací ohniska, jeho lateralizací, frekvencí a silou záchvatů a délkou trvání epilepsie Pozornost poškozena u různých typů e., zejména u generalizovaných idiopatických epilepsií (pracovní paměť, přesouvání p.), TLE (snížení inteligence), e. čelního laloku (kapacita p.,pm tempo) Paměť - nejvíce poškozena u osob s temporální epilepsií (TLE), u osob s velmi častými záchvaty a také u dlouhodobých epileptiků U TLE je poškozena zejména deklarativní paměť sémantická a autobiografická Porušení dlouhodobé paměti a emotivity (negativní vliv na proces učení)

Kognitivní funkce a epilepsie II Kognitivní výkon epileptiků ovlivňují také: Farmakoterapie (polyfarmakoterapie; děti) Chirurgická léčba epilepsie (následná (ne)přítomnost záchvatů) V závislosti na lokalizaci ložiska a typu zákroka Další faktory (životospráva, spánkový režim, psychický stav ) (Witt, Helmsteadter, 2015) Zhoršení kognitivního výkonu vede k subjektivnímu zhoršení kvality života Subjektivní vnímání paměťového výkonu je důležité v každodenním životě, zejména s ohledem na vnímanou kvalitu života. Ukazuje se, že negativní vnímání kognitivních schopností je spíše spojeno s depresivitou než se skutečným stavem paměti

Kognitivní rehabilitace epilepsie Úkolem rehabilitace kognitivních funkcí je snaha pomoci pacientům porozumět svému poškození, napravit / kompenzovat ztracenou funkci a tím přispět k lepší adaptaci a facilitaci nezávislosti. Kognitivní rehabilitace by se měla zaměřovat specificky na porušené mentální funkce a zároveň postižené osoby informovat o hlavních důsledcích jejich kognitivního deficitu pro každodenní život Trénink kognitivních funkcí je efektivní při zlepšování mentální výkonnosti epileptiků Zlepšení jak v objektivních ukazatelích (neuropsychologické metody), tak v subjektivním vnímání kognitivního výkonu. Zvyšuje se kvalita života pacientů

Program kognitivní rehabilitace I Nízkoprahový projekt obecně pro osoby epilepsií Farmakologicky rezistentní epileptici I osoby dlouhodobě bez záchvatů I po chirurgické léčbě epilepsie Včetně osob s poúrazovou epilepsií Skupinová rehabilitace cca 5-10 osob ve skupině V prostorách nemocnice Na Homolce 1x týdně, 60 minut + doma cca 20 minut/týdně 12 týdnů (10 lekcí + 2 opakovací)

3 osy: 1) trénink schopností POZORNOSTI, PRACOVNÍ PAMĚTI, KRÁTKODOBÉ PAMĚTI, DLOUHODOBÉ PAMĚTI 2) nácvik nových způsobů práce s informacemi (tzv. použití vnitřních strategií) - MNENOTECHNIKY 3) nácvik práce s pomůckami (tzv. použití externích strategií) Respektuje pravidla správně prováděné rehabilitace (Powell 2010, s. 45) Program kognitivní rehabilitace II 1. přesně vyhodnotit a pochopit pacientovi silné a slabé stránky 2. plánovat realistické cíle posílit slabší oblasti 3. rozložit cíle do dílčích dosažitelných kroků 4. učit, procvičovat, opakovat malé krůčky 5. provádět přímou stimulaci všech smyslů 6. povzbuzovat pacienta a zvyšovat jeho motivaci 7. zlepšit pacientův náhled a pomoci přijmout svá omezení 8. poskytovat pomůcky, strategie a techniky pro zvládnutí postižení, i když je uzdravení nepravděpodobné Tužka-papír + audio nahrávky

Trénovaná modalita Pozornost Pracovní paměť Krátkodobá verbální paměť Krákodobá ikonická paměť Dlouhodobá paměť Metakognice Použití externích vodítek Obsahová náplň Trénink kapacity pozornosti, trénink přesouvání pozornosti Řazení symbolů Seznamy vizualizovatelných pojmů, text s informacemi Poloha a kvalita obrázků Procvičování vštípených informací Informace o fungování kognitivních funkcí, strategie zapamatování informací Poznámky, kalendáře a diáře, fyzické připomínky, seznamy, nástěnka, hodiny a alarmy, post-it notes, elektroničtí pomocníci (mobilní telefon, outlook), pamatování podle 1. písmene, připomenutí od druhých, příprava a shrnutí nápadů před pracovní schůzkou. Uvolnění Poslech písničky

Schéma lekce 1. Rozehřátí jednoduché stimulační úlohy 2. Kontrola domácího úkolu 3. Informace o paměti a pozornosti, o metakognitivních strategiích, o faktorech ovlivňujících kognitivní stav 4. Trénink pozornosti 5. Trénink pracovní paměti 6. Trénink krátkodobé paměti (ikonické, verbální), příp. dlouhodobé paměti 7. Informace o a nácvik použití externích pomůcek 8. Zadání domácího úkolu 9. Závěrečná relaxace Program vychází z: Brain tree programe Group-based training program. Metodika České společnosti pro trénování paměti a mozkový jogging

Metakognitivní strategie Metoda chunkování (zapamatování čísel) Kategorizace Vizualizace Asociace, zapamatování tváří a jmen Metoda loci (využití vizualizace a asociace) Tvorba mentální mapy (využití logických asociací) Informace o mentálních schopnostech a dalších faktorech Základní informace o paměti (druhy, tvora paměťové stopy) Základní informace o pozornosti Správná metoda učení, zapomínání Kognitivní schopnosti a epilepsie Faktory ovlivňující kognitivní výkon

P Б P P Б Ю Б З Ю B 8 8 З B Б Ю P 8 B Ю З Б P P Б З P Б B З 8 8 B Ю З Б P Б Ю P Ю B З 8 P Б 8 Ю Б Б Ю P Ю B З 8 8 P Б З Ю 8 8 B Ю 8 З B B 8 P Б З P Ю Б B З 8 З Б P З Б P 8 B Ю 8 З 8 З B Ю B Б B З 8 З Б P 8 B Ю 8 З B Б Ю P Ю B 8 P Б З P Ю Б B З 8 8 B Б Ю Ю З Б P B Ю 8 З B Б Ю P З Ю B 8 З Б P P Б З P Ю Б З 8 P З З 8 B Ю B З 8 З B B Б Ю P Ю 8 B P З 8 B 8 P Б З B Ю Б Ю P 8 Ю З Ю Б 8 P Б З B Trénink pozornosti Počítání cca 160 180 podobných symbolů Náročnost úlohy stoupá ztěžováním podmínek Časový stres (zkracování času) Akustické rušení (hudba, mluvené slovo) Napište, kolik kusů od každého symbolu se v následujícím odstavci nachází. P= Ю= Б= B= З= 8=

Trénink pracovní paměti Stoupající obtížnost řazení pouze číslice vzestupně (min 4. max. 6 číslic) pouze číslice část vzestupně část sestupně (min. 6 - max. 8 číslic) číslice a písmena zvlášť číslice vzestupně a zvlášť písmena vzestupně (min. 6 max. 8 symbolů) Pozorně si prohlédněte následující řady čísel. Přečtěte si 1 řadu čísel, zakryjte ji papírem a zkuste jí na volné místo znovu napsat. POZOR! Tentokrát řaďte čísla od největšího k nejmenšímu. zkušební 7 3 1 9 5 k tréninku 8 5 3 9 7 6 2 1 7 8 4 1 8 5 4 9 7 1 9 3 2 5 7 1 4 3 8 9 5 2 3 7 4

LEKCE Krákodobá ikonická p. Krátkodobá verbální p. 1 15 jednoduchých obrázků x 2 20 jednoduchých obrázků x 3 25 jednoduchých obrázků x 4 25 jednoduchých obrázků s časovým limitem x 5 x 15 konkrétních slov - vizualizace (kategorizace také) 6 x 20 konkrétních slov - vizualizace (kategorizace) 7 x 25 konkrétních slov - vizualizace (kategorizace) 8 x Zapamatování jmen u neznámých osob (nejdříve nacvičit na skupině, pak vizuálně na papíře-15osob na fotografiích) 9 x Metoda loci - zapamatování 10 slov v pořadí 10 x Metoda loci - zapamatování 15 slov v pořadí 11 x * Tvorba mentální mapy - četba textu (ústně) 2x a vytvoření mm skupinově Trénink krátkodobé paměti Náročnost úloh je odstupňována podle složitosti 12 x * Tvorba mentální mapy - informace o paměťovém výkonu epileptiků * Využití logických asociací

Krátkodobá ikonická paměť využití kategorizace, asociací 15-25 obrázků

Krátkodobá paměť 15 spojení jméno tvář - 1 charakteristika Tomáš Zikmund Aneta Veselá Jaroslav David Petra Janoušková Milan Syka Nela Kovářová IT specialista zahradnice zdravotník účetní podnikatel managerka

Krátkodobá verbální paměť využití kategorizace, vizualizace, metody loci stoupající obtížnost (15, 20, 25 slov) Přečtěte si následující slova a snažte si je zapamatovat, nezáleží na pořadí. Je vhodné využít kategorizaci i vizualizaci. ANTILOPA, TYGR, ZMIJE, GORILA, SUP, ZEBRA, JEŠTĚRKA, VELBLOUD, ŠIMPANZ, VLK, PŠTROS, GEPARD, ŽIRAFA, MEDVĚD, LAMA, MAKAK, PAVIÁN, PLAMEŇÁK, CHAMELEON, LEV, TUČŇÁK, ŽELVA, OREL, KROKODÝL, ORANGUTAN

využití logických asociací Tvorba mentální mapy DÚ z 11. lekce: Přečtěte texty týkající se paměti, jejího členění a faktorů, které ovlivňují její fungování. Jedná se zejména o texty teorie z lekcí: 1., 4., 7., 8.. Ale můžete použít i další texty nebo jiné informace, které o paměti máte. Poté zkuste tyto znalosti strukturovat do podoby mentální mapy, kterou zakreslíte na tuto stranu.

Nácvik kompenzačních strategií Použití kompenzačních strategií doplňuje výhody získané tréninkem kognitivních funkcí a dále zvyšuje kvalitu života (Malia, Brannagan, s. 145). Tvorba poznámek z přednášky, z textu, využití diářů a kalendářů (podpora paměti, plánování času..), využití lístečků post-it,použití alarmů a budíků (podpora pozornosti, nácvik pozornosti), použití seznamů, připomenutí od druhých osob, úprava prostředí, vybavování od 1. písmene, použití běžně dostupných elektronických pomůcek (mobil, aplikace v chytrých telefonech, funkce elektronické pošty), příprava a shrnutí nápadů před pracovní schůzkou (doplňuje tvorbu mentální mapy) aneb Co nepřeskočíš, to obejdi! Účastníky programu vedeme k: Zmapování již používaných strategií (diář, mobil, budík, poznámky ) Uvědomění si všech možností osvojených strategií Následně je: Informujeme o dalších možných pomůckách Motivujeme je k používání pomůcek při všech možných příležitostech Průběžně ověřujeme zda a v jaké míře externí strategie využívají

Rehabilitační program byl podpořen vnitřním grantem FF UK cílem projektu je: Ověřit efektivitu kognitivního tréninku pacientů s epilepsií z hlediska Kognitivního stavu Soběstačnosti (zejm. instrumentálních aktivit denního života) Kvality života Sledovat vliv intervenujících faktorů na efektivitu kognitivního tréninku (počáteční kogn.stav, kontrolovanost záchvatů, věk apod.) Vytvořit metodu kognitivní rehabilitace osob s epilepsií, ověřit ji a nabídnout k použití pacientům i odborníkům (vnitřní grant FF UK) V plánu je také individuální kognitivní rehabilitace v domácím prostředí vedená rodinnými příslušníky klientů/klientem samotným na dálku supervidovaná trenérem Bude cílem určit, zda je efektivnější trénink s vyškoleným trenérem, nebo samostatné trénování pod supervizí

Měření efektivity tréninkového programu 3 fáze testování: Test asi 14 dní před zahájením programu Posttest asi 14 dní po ukončení programu 2.posttest asi 6 měsíců po ukončení programu Efektivita kognitivního tréninku je ovlivněna depresivitou pacienta, přítomností záchvatů, věkem, úrovní pozornosti a počáteční úrovní kognitivních schopností, farmakoterapií

OBJEKTIVNÍ METODY SUBJEKTIVNÍ METODY Kognitivní výkon Repeatable Battery for the Assessment of Škála aktuální paměti Neuropsychological Status (RBANS) Montrealský kognitivní test (MOCA-CZ) Soběstačnost Functional assessment measure (FIM+FAM) Dotazník funkčního stavu (FAQ-CZ) Kvalita života Dotazník QOLIE31 Psychický stav Beckova sebeposuzovací škála depresivity Beckova sebeposuzovací škála úzkosti Anamnestické údaje vzdělání - úroveň a délka mateřský jazyk délka trvání epilepsie - celkový počet let trvání, počet let se záchvaty a bez kontrolovanost záchvatů (před KTP, příp. během nebo po KTP) frekvence a síla záchvatů (před KTP, příp. během nebo po KTP) umístění locusu a lateralizace chirurgická léčba - ano/ne (před KTP, příp. během nebo po KTP) farmakoterapie (před KTP, příp. během nebo po KTP) subjektivní hodnocení kognice postoj okolí k zapojení do kognitivního programu

Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS)

Montrealský kognitivní test (MOCA-CZ) Škála aktuální paměti Functional assessment measure (FIM+FAM) Dotazník funkčního stavu (FAQ-CZ) Dotazník kvality života epileptiků (QOLIE31) Beckova sebeposuzovací škála depresivity (BDI) Beckova sebeposuzovací škála úzkosti (BAI)

? Tomáš Zikmund Aneta Veselá Jaroslav David Petra Janoušková Milan Syka Nela Kovářová IT specialista zahradnice zdravotník účetní podnikatel manažerka 25 zvířat ze ZOO? ANTILOPA, ZEBRA, VELBLOUD,ŽIRAFA, LAMA, TYGR, VLK, GEPARD, MEDVĚD, LEV, ZMIJE, JEŠTĚRKA, CHAMELEON, ŽELVA, KROKODÝL, GORILA, ŠIMPANZ, MAKAK, PAVIÁN, ORANGUTAN, SUP, PŠTROS, PLAMEŇÁK, TUČŇÁK, OREL,

Seznam použitých zdrojů Hoppe C., Elger C.E., Helmstaedter C. Long-term memory impairment in patients with focal epilepsy. Epilepsia, 48(Suppl. 9):26 29, 2007. Cicerone, K.D., Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D.M., Malec, J.F., Bergquist, T.F. et al. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Archives of Physical Medicine Rehabilitation, 81, 1596-1615. Diagnosis clinical neuropsychology: cognitive function in epilepsy (2003). Epilepsia. 44(Suppl. 6), 29 30. Gupta, A. & Naorem, T (2003). Cognitive retraining in epilepsy. Brain injury, 17(2), 161 174. Hawley, C.A., Taylor, R., Hellawell, D.J. & Pentland,B. (1999). Use of the functional assessment measure (FIM+FAM) in head injury rehabilitation: a psychometric analysis. Journal of Neurolology, Neurosurgery & Psychiatry, 67, 749 754. Jokeit, H. & Schacher, M. Neuropsychological aspects of type of epilepsy and etiological factors in adults. Epilepsy & Behavior 5 (2004) S14 S20 Mula, M. & Trimble, M.R. (2006) Neuropharmacological aspects of cognitive neurorehabilitation in epilepsy. Behavioural Neurology, 17, 69 75. Malia, K., Brannagan, A. (2010). Jak provádět trénink kognitivních funkcí. Praktická pčíručka pro každého. Praha: Cerebrunm Sdružení osob po poranění mozku a jejich rodin. Prigatano, G.P. (1999). Principles of neurological rehabilitation. Oxford: Oxford University Press. Preiss, M., Chrástková, D., Steinová, D. & Vejsadová, J. (2010). Efektivita trénování paměti. Příručka pro zájemce o trénování paměti. Praha: Psychiatrické centrum Praha. Radford, K., Lah, S., Thayer, Z., Say, M.J. Miller, L.A. (2012). Improving Memory in Outpatients with Neurological Disorders Using a Group-Based Training Program. Journal of the International Neuropsychological Society, 18(4), 738-748. Rees, L., Marshall, S., Hartridge, C., Mackie, D. & Weiser, M. (2007). Cognitive interventions post acquired brain injury. Brain Injury, 21(2), 161 200. Vickrey, B.G., Perrine, K.R., Hays, R.D., Hermann, B.P., Cramer, J.A., Meador, K.J. et al. (1993). Quality of life in epilepsy. QOLIE-31. Scoring manual. RAND. Dostupné z: http://www.rand.org/content/dam/rand/www/external/health/surveys_tools/qolie/qolie31_scoring.pdf, (Citováno 28.4.2013). Witt, J.-A., Helmstaedter, C. Cognition in the early stages of adult epilepsy. Seizure 26 (2015) 65 68 www.rbans.com

Děkujeme za pozornost! PhDr. Lenka Krámská, Ph.D. lenka.kramska@homolka.cz Mgr. Hana Orlíková hana.orlikova@nudz.cz