Crohnova choroba a ulcerózní kolitida

Crohnova choroba a ulcerózní kolitida Připraveno ve spolupráci s Pracovní skupinou pro nespecifické střevní záněty. kolektiv autorů

Crohnova choroba a ulcerózní kolitida

Připravila Pracovní skupina pro nespecifické střevní záněty ve spolupráci se společností Medimport. Kolektiv autorů MUDr. Aleš Novotný MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. MUDr. Jana Koželuhová MUDr. Tomáš Douda, Ph.D. MUDr. Zuzana Šerclová doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D. doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc. MUDr. Luděk Hrdlička Mgr. Michala Blažková PhDr. Martina Pfeiferová

Obsah 1. Trávicí trakt a jeho funkce MUDr. Aleš Novotný... 9 2. Základní údaje o idiopatických střevních zánětech MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.... 16 3. Speciální situace a rizikové faktory prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.... 26 4. Diagnostika idiopatických střevních zánětů MUDr. Jana Koželuhová... 32 5. Medikamentózní léčba idiopatických střevních zánětů MUDr. Tomáš Douda, Ph.D.... 39 6. Chirurgická léčba MUDr. Zuzana Šerclová... 53 7. Výživa a nutriční terapie doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D.... 64 8. Psychologické a sociální faktory u idiopatických střevních zánětů doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc.... 75 9. Lázeňská péče a alternativní způsoby léčby IBD MUDr. Luděk Hrdlička... 85 10. Občanské sdružení pacientů s idiopatickými střevními záněty Pacienti IBD Mgr. Michala Blažková, PhDr. Martina Pfeiferová... 88 Slovník výrazů... 92

Vážený a milý čtenáři, je pro mne velkým potěšením uvést na začátek této knihy několik vět, ve kterých bych chtěl zmínit okolnosti vzniku a hlavní důvody, které vedly členy Pracovní skupiny ČR pro idiopatické střevní k napsání této publikace. Hlavním důvodem bylo poskytnout pacientům se střevními záněty a členům jejich rodin, základní informace o nemocech, které jsou označovány jako idiopatické střevní záněty (IBD). Jde o onemocnění, která můžeme bez obavy zařadit mezi typické civilizační choroby; podobně jako diabetes mellitus 1. typu, celiakii, revmatoidní artritidu nebo roztroušenou sklerózu. Výskyt těchto autoimunitních chorob stejně jako Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy je na stálém vzestupu. Jak uvedl sám jeden z přímých žáků legendárního doktora B. C. Crohna, Dr. Daniel Present z New Yorku: Crohnova choroba ani ulcerózní kolitida nejsou stonáním na pár týdnů, ale chorobami, která provází své nositele po větší část jejich života. Platí, že zdravotníci, kteří se starají o pacienty s idiopatickými střevními záněty, by si měli uvědomovat, že přístup k osobám trpícím chronickými a zatím stále nevyléčitelnými chorobami musí být odlišný od běžné komunikace, která je vytvořena mezi pacientem a lékařem při krátkodobém stonání. U nemocných se střevními záněty se snažíme komunikovat na základě rovnocenného, partnerského vztahu. Lékaři si uvědomují, že nejen oni sami, ale zvláště zdravotní sestry jsou pro komunikaci s IBD pacienty zcela zásadní. V tomto ohledu byla edukace zdravotníků na domácí i zahraniční úrovni významně rozšířena s tím, že v některých zemích Evropské unie již byla konstituována profese tzv. IBD sester, což jsou speciálně vyškolené zdravotnice, které se starají o pacienty s těmito chorobami. Tato ideální situace však stále ještě není rutinní situací v našem běžném živo - tě. Zdravotníci jsou často limitováni časem, který mohou pacientovi poskytnout, stresem, únavou a množstvím ostatní práce. Je zřejmé, že s komunikací v ambulancích zdravotnických zařízení nemůže IBD pacient vystačit. Stálé vzdělávání pacientů, kteří trpí

střevními chorobami je samozřejmou nutností, která se významně podílí také na lepších terapeutických výsledcích. V současném moderním světě je tato osvětová práce daleko jednodušší, než byla v minulosti a probíhá z valné míry na zdravotnických zařízeních zcela nezávisle. Je to díky všeobecné a snadné dostupnosti informačních medií a internetu. Tento trend je naprosto pozitivní a přináší ovoce především pro pacienty, ale může pomoci také profesionálům poskytujícím zdravotní péči. Jako nevýhodu této situace vnímám to, že se naši pacienti mohou také daleko častěji setkat s nesprávnými nebo dokonce falešnými zprávami a informacemi ohledně léčby a vyšetřovacích postupů. Proto se domníváme, že i v současné době internetu a facebooku, má stále místo klasická literatura poskytující konsistentním způsobem ucelené informace o problémech, které jsou spojeny se střevními záněty. Velmi pozitivním konstatováním je fakt, že po mnoha letech tápání, došlo díky úžasnému nadšení některých pacientů, kteří byli schopni a také ochotni poskytnout svůj volný čas, invenci a pracovní nasazení, aby byla založena pacientská organizace. Jsem moc rád, že právě hlavní organizátoři angažovaní v pacientské organizaci přijali pozvání a poskytli mimořádně zdařilý text do této knihy. Musím zdůraznit, že široká účast pacientů na edukaci je průvodním jevem každé vyspělé a svobodné společnosti a zároveň užitečnou aktivitou nejen pro pacienty samotné, ale také pro zdravotníky, kterým přináší nezbytné informace a reflexe, a také může být významným signálem pro státní autority, které řídí a ovlivňují lékovou politiku. Větší část knihy napsali lékaři, renomovaní odborníci, členové Pracovní skupiny pro idiopatické střevní záněty České Republiky. Jde o specialisty, kteří se po většinu své lékařské praxe zabývají nemocnými trpícími střevními záněty a mají v tomto směru dlouhodobé zkušenosti. Bez finanční podpory by žádná podobná aktivita nemohla být realizována. Velký dík proto zasluhuje firma Medimport a zvláště MUDr. Dita Tichá, která se o vydání této publikace mimořádně zasloužila. Za celý autorský kolektiv s přáním, aby čtenáře předložená publikace zaujala, poučila a především poskytla hodně síly pro dlouhodobý boj se střevními záněty prof. MUDr. Milan Lukáš CSc Předseda Pracovní skupiny pro Idiopatické střevní záněty ČR V Praze dne 15. 2. 2010

1. Trávicí trakt a jeho funkce MUDr. Aleš Novotný IV. interní klinika VFN, Praha Trávicí trakt (gastrointestinální trakt) zajišťuje trávení a vstřebávání všech základních živin (cukrů, tuků, bílkovin), vitamínů, minerálů a stopových prvků. Tím ale funkce trávicího traktu nejsou zdaleka vyčerpány. Významné je i jeho hormonální působení produkuje množství hormonů, které ovlivňují nejen činnost jednotlivých částí trávicí trubice, ale celého organizmu. V posledních letech se do popředí dostává i úloha imunologická nyní je již jednoznačné, že trávicí trakt hraje klíčovou roli v imunitních procesech ovlivňujících nejen gastrointestinální trakt, ale celý organizmus. Musíme si uvědomit, že sliznice trávicího traktu tvoří křehkou a nesmírně významnou bariéru, na které probíhá kontakt mezi zevním prostředím a vnitřním prostředím organizmu. Proces trávení potravy přijaté ze zevního prostředí a tudíž pro náš organizmus cizorodé a svým způsobem nepřátelské umožňuje degradaci složitých struktur na základní stavební prvky, které je možno snadno vstřebat a jsou organizmem tolerovány. Zde hrají imunologické procesy na sliznici střeva klíčovou roli. A právě nerovnováha a ztráta imunologické tolerance s neadekvátní imunologickou odpovědí s převahou prozánětlivých reakcí na sliznici hraje roli i ve vzniku a průběhu střevních zánětů. 9

Trávicí trakt dutina ústní jícen játra žaludek dvanáctník tlusté střevo příčný tračník vzestupný tračník ileocekální přechod červovitý přívěsek tenké střevo sestupný tračník esovitá klička konečník řiť Dutina ústní Potrava je rozmělněna v dutině ústní zuby a jazykem promíšena se slinami. Již zde počíná první fáze trávení ve slinách jsou obsaženy enzymy zejména slinná amylasa která začíná štěpit škroby přítomné v potravě. Důkladným rozkousáním a rozmělněním potravy se posléze vytváří sousto, které se posunuje do oblasti hltanu. Polykacím reflexem se sousto složitým koordinovaným pohybem posune do jícnu a následně je transportováno za pomoci peristaltických vln jícnu do žaludku. Jícen Jícen (esofagus) je trubicovitý úsek trávicí trubice, spojující dutinu ústní, resp. hltan se žaludkem. Je dlouhý asi 30cm. Stěna je tvořena sliznicí, podslizniční vrstvou a vrstvou svaloviny (převážně hladkou svalovinou, jejíž činnost nejsme schopni ovlivnit vlastní vůlí, 10

jen v horní části je přítomno příčně pruhované svalstvo, jehož činnost ovlivnit můžeme). Jícen je uložen za průdušnicí (tracheou) a probíhá v hrudníku mezi plícemi tzv. mezihrudím (mediastinem). Do břišní dutiny prostupuje přes bránici tzv. bráničním hiátem a záhy ústí do žaludku. Výstelku tvoří dlaždicovitý epitel. Jícen pod bránicí ústí v dutině břišní do žaludku. Funkce jícnu je funkcí transportní, resp. spojovací mezi dutinou ústní a žaludkem, znemožňuje přístup většího množství vzduchu do žaludku a nežádoucí návrat žaludečního obsahu zpět do jícnu. Žaludek Žaludek je vakovitý, dutý svalový orgán navazující na jícen a ústící do první části tenkého střeva dvanáctníku (duodenum). Na žaludku rozeznáváme několik částí: oblast kardie (česlo) místo vústění jícnu (esofagu), fundus (fornix), což je horní vyklenutá část žaludku obsahující vzduchovou bublinu, hlavní část žaludku tvoří korpus (tělo), který přechází v prepylorické antrum oblast mezi tělem a pylorem. Pylorus (vrátník) je konečnou částí žaludku, na kterou navazuje dvanáctník (duodenum). Prázdný žaludek je předozadně oploštělý a rozeznáváme na něm přední a zadní stěnu a oblast velkého a malého zakřivení. Žaludeční stěna se skládá ze čtyř vrstev: sliznice, podslizničního vaziva, svalové vrstvy a serózního povlaku. Sliznice tvoří řasy, ohraničená políčka a jamky, kam ústí žaludeční žlázky. Miliony žaludečních žlázek produkují žaludeční šťávu v množství 1,5 2 litry denně. Specializované buňky žlázek produkují zásaditý (alkalický) hlen, který chrání sliznici před poškozením agresivními žaludečními šťávami. Kromě buněk vylučujících hlen, jiné buňky žaludečních žlázek vylučují kyselinu chlorovodíkovou, která významně zvyšuje kyselost šťáv a napomáhá trávení, především bílkovin. Nesmíme zapomenout ani na její funkci desinfekční (antiseptickou). Kyselina chlorovodíková spolehlivě zneškodní mikroorganizmy přicházející ze zevního prostředí. Jiné buňky žaludečních žlázek produkují zase trávicí enzymy zejména pepsinogen, který se právě v kyselém prostředí mění v účinný pepsin zahajující štěpení bílkovin. Některé buňky žaludečních žlázek mají i funkci endo - krinologickou a vylučují řadu hormonů, jícen regulujících činnost trávicího traktu. Sekreci žaludečních žlázek řídí hormon klenba gastrin, který se uvolňuje z endo krinních česlo buněk v žaludku po příjmu potravy. Podslizniční vazivo je řídké a umo žňuje malé zakřivení posouvání sliznice při změnách náplně a pohybech žaludku. Obsahuje především krevní a lymfatické cévy a ner- tělo vové pleteně. Svalovina žaludku má tři vrstvy (cirkulární, podélnou a šikmou) vrátník velké zakřivení a svým napětím udržuje tvar žaludku. Peristaltickou činností rozumíme prstencovité kontrakce, které ve dvanáctník vlnách 11

postupují žaludkem od kardie k pyloru, a tím promíchávají a posunují obsah žaludku. Serózní povlak žaludku tvoří pobřišnice. Po promíšení potravy se žaludečními šťávami a jejím dokonalém rozmělnění v žaludku se posouvá trávenina do první části tenkého střeva dvanáctníku (duodenum). Tenké střevo Tenké střevo je část trávicí trubice mezi žaludkem a tlustým střevem, kde dochází ke konečné fázi trávení a ke vstřebávání většiny živin. Je asi 5 6 metrů dlouhé a 3 3,5 cm široké. Anatomicky můžeme tenké střevo rozdělit na 3 části: Dvanáctník ( duodenum), lačník ( jejunum) a kyčelník (ileum). Všechny tři části na sebe plynule navazují. krevní a lymfatické cévy podslizniční vrstva slizniční řasa a na ní klky příčná svalovina podélná svalovina seróza mezenterium Dvanáctník (duodenum) je první část tenkého střeva. Navazuje na pylorus žaludku, prochází vpravo mezi játry a slinivkou, obtáčí se kolem pravé ledviny a vrací se zpět na levou stranu, kde v blízkosti levé ledviny přechází v jejunum. Stěna dvanáctníku je tvořena sliznicí, podslizniční vrstvou, svalovou vrstvou (z hladkého svalu, který je uspořádán 12

v podélné a cirkulární vrstvě) a serózou. Svalovina zajišťuje peristaltické pohyby, a tím i promíchávání a posun tráveniny. Sliznice dvanáctníku je bohatě zřasena. Tvoří podélné řasy, tzv. Kerckringovy řasy, které jsou dále rozčleněny na slizniční klky, čímž se výrazně zvětšuje absorpční povrch střeva. Klk je výběžek vysoký přibližně 0,5 1,5 mm, vyčnívající do průsvitu střeva. Každým klkem probíhá krevní a lymfatická céva. Povrch sliznice klků tvoří střevní buňky enterocyty, které mají povrch opatřený mikroklky, tvořící tzv. kartáčkový lem, který dále zvětšuje absorpční povrch. Ten je odhadován až na 200 300 m 2. Mezi enterocyty se nacházejí pohárkové buňky, které produkují hlen. Ve sliznici se nacházejí tubulózní žlázy (Lieberkühnovy krypty), v podslizničním vazivu pak žlázy Brunnerovy. Spodní části klků obsahují kmenové buňky, které se přetvářejí v enterocyty, pohárkové buňky, které produkují hlen, endokrinní buňky, které produkují řadu hormonů. Tzv. Panethovy buňky tenkého střeva produkují bílkoviny antimikrobiální povahy, velmi důležité v udržení rovnováhy mezi zevním a vnitřním prostředím. V průběhu celého střeva je zejména ve sliznici a podslizniční vrstvě přítomno množství buněk podílejících se na imunitním dozoru a zajišťujících pro- a protizánětlivou rovno - váhu, a tím křehkou rov - nováhu tolerance na hranici mezi zevním a vnitřním pro - středím. Vzhle dem k neuvě - řitelné náro čné metabolické aktivitě, kterou každý enterocyt má, je životnost každé této buňky velmi krátká (2 3 dny), a proto se všechny tyto buňky neustále obnovují a na - hrazují starší, které odu mírají při tzv. apoptóze. klky krevní a lymfatické cévy žíla tepna lymfatická céva Trávicí enzymy se do dvanáctníku dostávají vývodem slinivky břišní (pankreatu), kde jsou produkovány jejími buňkami. Do duodena ústí také žlučovod, přivádějící žluč vznikající v játrech. Po příchodu potravy, zejména potravy bohaté na tuky, je žlučník stimulován ke kontrakci hormonem cholecystokininem a hlavním žlučovodem žluč odtéká do dvanáctníku. Žluč obsahuje především žlučové kyseliny, které pomáhají při trávení a vstřebávání tuků a žlučová barviva. Slinivka břišní (pankreas) produkuje pankreatickou šťávu, která obsahuje zejména bikarbonát, který neutralizuje kyselou tráveninu přicházející ze žaludku, a dále množství enzymů, které umožňují trávení hlavních složek potravy amylázu štěpící cukry, lipázu - štěpící tuky a také trypsin, chymotrypsin a elastázu, které štěpí bílkoviny. Produkce pankreatické šťávy je řízena dvěma hormony sekretinem a cholecystokininem. Ve dvanáctníku tedy dochází k chemickému rozkladu tráveniny na základní stavební kameny a jejich následnému vstřebávání kartáčkovým lemem enterocytů tenkého střeva. 13

Živiny jsou pak odváděny do krve do vrátnicové žíly (porta) a posléze do jater k dalšímu zpracování, některé formy tuků jsou do jater odváděny mízním systémem. Lačník (jejunum) je nejdelší úsek tenkého střeva. Je zavěšen na dlouhém závěsu (mezenterium) a tvoří kličky, které jsou umístěny v břišní dutině. Končí přibližně v levé jámě kyčelní, kde přechází v ileum (kyčelník). Řasy jsou o něco vyšší než ve dvanáctníku, jinak se stavba jejuna od dvanáctníku příliš neliší, a probíhá v něm trávení potravy a absorpce živin. Kyčelník (ileum) je poslední část tenkého střeva. U člověka se udává poměr délky jejuna a ilea 3:2. Sliznice ilea již není tak zřasená a ve stěně se nacházejí oblasti lymfatické tkáně (tzv. Peyerovy plaky). Kromě jiného dochází v ileu k absorpci vitamínu B 12 a solí žlučových kyselin. Ileum přechází na pravou stranu břišní dutiny, kde ústí na tzv. Bauhinské chlopni do tlustého střeva. Tlusté střevo Tlusté střevo (intestinum crassum) je konečný úsek trávicí trubice, kde probíhá konečné zahušťování a vyměšování potravy z těla. Do tlustého střeva přichází tekutý zbytek tráveniny po vstřebání všech živin. Obsahuje především vodu a materiál, který organizmus není schopen strávit (např. celulóza). Tlusté střevo člověka je dlouhé přibližně 1,5 metru a průsvit má cca 5 7 cm. Na jeho počátku do něj ústí ileum tenkého střeva. Tenké střevo ale neústí přímo na začátek tlustého střeva, ale o několik centimetrů výše v oblasti tzv. ileocekálního přechodu Bauhinské chlopně. Ta za normálních okolností brání nežádoucímu návratu obsahu tlustého střeva do střeva tenkého. První oddíl tlustého střeva se označuje jako slepé střevo (cékum). Z jeho dna vybíhá červovitý výběžek slepého střeva, všem dobře známý appendix. Cékum je nejširší částí tlustého střeva, která je uložena v pravé jámě kyčelní. Na slepé střevo navazují plynule další části tračníku - tračník vzestupný (colon ascendens) od slepého střeva po pravé straně vzhůru pod játra, poté tračník příčný (colon transversum) směřující zprava nalevo pod játry a žaludkem ke slezině, tračník sestupný (colon descendens) vedoucí po levé straně dutiny břišní od sleziny do levé jámy kyčelní, kde přechází v esovitou kličku (colon sigmoideum) s následujícím konečníkem (rectum), který je posledním úsekem střeva v malé pánvi a navenek vyúsťuje řitním otvorem (anus). Stěnu tlustého střeva tvoří obvyklé čtyři vrstvy sliznice, podslizniční vazivo, svalová vrstva a seróza. Sliznice tlustého střeva je tvořena jednou vrstvou epitelu, netvoří řasy ani klky a obsahuje velké množství pohárkových buněk, které vylučují hlen. Do tlustého střeva se nevylučují žádné trávicí enzymy. Podslizniční vazivo obsahuje cévní a nervové pleteně. Svalová vrstva se svojí vnitřní cirkulární a zevní podélnou vrstvou zajišťuje peristaltickou aktivitu zajišťující promíšení a posun obsahu směrem ke konečníku. Hlavní funkcí tlustého střeva je vstřebání vody a zahuštění obsahu. Obsah se zahušťuje asi desetinásobně. V tlustém střevě se vstřebávají také některé vitamíny a minerály. Zatímco obsah tenkého střeva je za normálních okolností prakticky sterilní, tlusté střevo 14

obsahuje enormní množství bakterií asi 10x více, než je všech buněk těla. Většina kmenů je neškodných, a naopak prospěšných pro organizmus. A právě střevní mikroflóra se na procesu tvorby stolice významně podílí. Nestravitelné zbytky jsou zahuštěny a vzniklá stolice odchází při vyprazdňování (defekaci) konečníkem z těla ven. Středem pozornosti této publikace jsou idiopatické střevní záněty. V případě Crohnovy nemoci může zánět postihnout jakoukoli část trávicí trubice, ale nejčastěji postihuje oblast přechodu mezi tenkým a tlustým střevem tzv. ileocekální oblast. Pro Crohnovu nemoc je typické, že zánět postihuje celou stěnu všechny její vrstvy - jedná se tedy o tzv. transmurální zánět. Zánět typu ulcerózní kolitidy postihuje výhradně tlusté střevo, a to především oblast konečníku a různě rozsáhlé přiléhající partie tlustého střeva, až případně tlusté střevo celé. Významným rozdílem oproti Crohnově chorobě, které tlusté střevo může postihovat rovněž, je hloubka zánětlivého postižení. Na rozdíl od Crohnovy nemoci je zánět omezen na slizniční vrstvu. A právě těmto střevním zánětům se budeme věnovat v dalších kapitolách. 15

2. Základní údaje o idiopatických střevních zánětech MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, ISCARE I.V.F a 1. LF UK Praha Idiopatické střevní záněty (IBD, inflammatory bowel disease) zahrnují v současné době dvě základní chorobné jednotky: Crohnovu chorobu (CD, Crohn s disease) a ulcerózní kolitidu (UC, ulcerative colitis). Jde o střevní zánětlivá onemocnění neznámé příčiny (etio - logie), jejichž výskyt v naší populaci narůstá, a to zejména u mladých lidí na konci druhé a začátku třetí dekády života. Neznámý původ a jen zčásti poznaný mechanizmus obou chorob jsou hlavní příčinou 2 základních vlastností těchto onemocnění: neznáme způsob, jak jim předejít, a neumíme je definitivně vyléčit. 16

2.1. Terminologie a historie V české literatuře se můžete setkat s různými názvy a zkratkami, které jsou pro označení Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy používány. Termíny nespecifické střevní záněty (NSZ) a idiopatické střevní záněty (ISZ) jsou používány jako synonyma. Stále častěji je i v českém písemnictví používána anglická zkratka IBD (z anglického inflammatory bowel disease, tj. zánětlivé střevní onemocnění). Hlavním důvodem je snazší komunikace se zahraničními lékaři a specialisty v tomto oboru. Ulcerózní kolitida se někdy skrývá pod označením idiopatická proktokolitida. Tento název, zavedený prof. Mařatkou, nestorem české gastroenterologie, je z jazykového i medicínského hlediska sice správnější, ale i zde platí, že ulcerózní kolitida je celosvětově používaným, a tudíž všude srozumitelným termínem. A konečně je také nutno vysvětlit, proč jsou uvedené střevní záněty idiopatické. Tento výraz pochází z řečtiny a vyjadřuje neznámou příčinu onemocnění (idios vlastní, sám od sebe, pathos nemoc). Crohnova choroba i ulcerózní kolitida jsou z historického hlediska mladými nemocemi. Jako první odlišil UC od tehdy běžné bacilární dyzentérie anglický lékař sir Samuel Wilks v polovině 19. století, ovšem až začátkem století dvacátého se tato nemoc oddě - lila jako samostatná klinická jednotka od ostatních střevních zánětů. Historie Crohnovy choroby je těsně spjata s legendárním americkým gastroenterologem B. B. Crohnem, jehož jméno také od roku 1932 nese. V tomto roce popsal Crohn spolu se svými spolupracovníky z newyorské nemocnice Mount Sinai Ginzburgem a Oppenheimerem celkem 14 nemocných s vředovitým zánětem terminálního ilea (tj. konečné části tenkého střeva). V našich zemích je historicky nejvýznamnější postavou spojenou s oběma chorobami již zmíněný prof. Mařatka, který v roce 1948 vydal monografii Colitis ulcerosa. Mařatkova práce a řada dalších jeho publikací na téma střevních zánětů patří k základním pramenům informací o IBD nejen v českém, ale i v celosvětovém měřítku. 2.2. Výskyt idiopatických střevních zánětů v populaci Zkoumáním frekvence nemocí v populaci se zabývá medicínský obor zvaný epidemio - logie. Epidemiologické studie poskytují zajímavé informace o výskytu nových případů UC a CD (incidence, tj. počet nově diagnostikovaných případů v populaci o velikosti 100 000 obyvatel za 1 rok) i o celkové frekvenci onemocnění v populaci (prevalence, tj. celkový počet nemocných v populaci 100 000 obyvatel v daném okamžiku). Zkoumání výskytu IBD v populaci má zásadní význam nejen ze statistických důvodů. Rozdíly ve výskytu obou nemocí v různých částech světa a změny v průběhu času mohou mít velký vliv na posuzování faktorů, které se na vzniku UC a CD podílejí. Nejvyšší výskyt IBD je v současné době zjišťován v ekonomicky vyspělých zemích Evropy a v Severní Americe. V těchto oblastech převažoval donedávna výskyt ulcerózní kolitidy nad Crohnovou chorobou zhruba dvojnásobně. V posledních letech se tento rozdíl stírá a počty nemocných s Crohnovou chorobou se blíží hodnotám zjišťovaným 17

v případě UC. Poslední údaje z epidemiologických šetření ukazují, že na 100 000 obyvatel je v průmyslových oblastech Evropy a Severní Ameriky každý rok nově diagnostikováno přibližně 10 pacientů s ulcerózní kolitidou a 5 10 nemocných s Crohnovou chorobou (incidence). Po stagnaci v nárůstu nových onemocnění na konci 20. století se zdá, že i v oblastech s vysokou frekvencí IBD se výskyt nových onemocnění dále zvyšuje. Celkový počet nemocných (prevalence) s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou dosahuje 200 250 případů na 100 000 obyvatel. Někteří odborníci ovšem předpokládají, že idiopatické střevní záněty mohou postihovat 0,3 0,5 % populace. V ČR by tak mohlo být 30 50 tisíc nemocných s IBD. V České republice zcela aktuální údaje o výskytu IBD sice chybí, ale řada okolností nasvědčuje tomu, že naše země patří v tomto ohledu mezi vyspělé evropské státy. Předpokládáme tedy podobnou incidenci i prevalenci jako v západní Evropě. V současné době začíná rozsáhlý evropský projekt zaměřený na porovnání případných rozdílů ve výskytu střevních zánětů mezi západem a východem Evropy. 2.3. Příčiny vzniku idiopatických střevních zánětů Stručně řečeno, příčina (etiologie) Crohnovy choroby ani ulcerózní kolitidy není známa. Tato skutečnost do velké míry komplikuje péči o pacienty s IBD, neboť případné odstranění vyvolávající příčiny (pokud by ovšem bylo možné) by teoreticky mohlo vést k úplnému vyléčení nemoci. Medicínský výzkum se proto odhalením příčin obou nemocí intenzivně zabývá a jeho výsledky nabízejí některé teorie. V současnosti se vznik IBD vysvětluje jako nepřiměřená reakce imunitního systému na některé podněty uvnitř střeva (nejspíše pocházející ze střevních mikrobů bakterií) u člověka geneticky předurčeného k takové poruše. Převažující výskyt IBD v průmyslových oblastech světa vedl k vytvoření tzv. hygienické hypotézy, podle níž je jednou z hlavních příčin vzniku těchto chorob příliš čisté prostředí, do něhož se většina obyvatel postižených oblastí narodí. Tato čistota (která je vyjádřena především minimálním výskytem parazitárních infekcí) může paradoxně vést k tomu, že náš imunitní systém není dostatečně vytrénován na samém počátku našeho života a v jeho dalším průběhu pak reaguje s jistou přecitlivělostí. Důsledkem této přecitlivělosti mohou být pak nejen střevní záněty, ale pravděpodobně i jiná chronická zánětlivá onemocnění. Je velmi pravděpodobné, že při vzniku idiopatických střevních zánětů se uplatňují nej - méně 3 faktory, které se navzájem ovlivňují. Prvním je genetická výbava jedince, kterou každý z nás dostává do života od svých rodičů. Kromě různých vlastností našeho organizmu (výška, barva vlasů a očí nebo třeba povahové vlastnosti a inteligence) se mohou dědit i vlohy pro různá onemocnění. V případě IBD je dnes zřejmé, že existuje řada genů, jejichž odchylky (tzv. polymorfismy) mohou souviset se vznikem CD nebo UC. Nej - známějším z nich je gen označovaný jako IBD-1. Pokud člověk zdědí změnu v tomto genu od jednoho z rodičů, pravděpodobnost vzniku CD se pohybuje mezi 3 15 %; riziko stoupá na 20 30 % v případě, že nám je tato odchylka předána oběma rodiči. 18

Genetické faktory se uplatňují více v případě Crohnovy choroby ve srovnání s UC. Jednoduše to dokládá následující skutečnost: pokud onemocní Crohnovou chorobou jeden ze sourozenců, kteří jsou jednovaječnými dvojčaty (což jsou z genetického hlediska zcela shodní jedinci), pak jeho sourozenec má přibližně 50% riziko stejného onemocnění. V případě UC je riziko současného onemocnění obou těchto sourozenců pouze 20%. Uvedený příklad ovšem demonstruje také skutečnost, že kromě genetické výbavy ovlivňují vznik střevního zánětu i další faktory (jinak by se logicky nemoc musela vyskytovat vždy u jednovaječných dvojčat současně). Tyto tzv. zevní faktory v současné době přesně neznáme a pouze předpokládáme, že zahrnují jednak vlastnosti střevních bakterií (v každém gramu střevního obsahu jich má každý člověk miliardy!), jednak některé vlivy potravinové (snad se více uplatňují při vzniku ulcerózní kolitidy). Naše poznatky jsou však stále zcela nedostatečné na to, abychom mohli předpovědět vznik IBD či doporučit jakékoli opatření ke snížení jeho rizika. To se týká i dietních opatření tuto skutečnost přijímá řada pacientů s nově zjištěným střevním zánětem s neskrývaným překvapením a rozpaky (jak je možné, že střevní zánět nemohu ovlivnit dietou?). Jediným v současnosti známým faktorem, který má vliv na průběh IBD a zároveň je pod naší kontrolou, je kouření. Jeho vliv na CD a UC je však opačný. Kouření prokazatelně zhoršuje průběh Crohnovy choroby a snižuje účinnost podávané léčby (včetně léčby biologické). V případě ulcerózní kolitidy je situace jiná. Do jisté míry nás kouření chrání před vznikem UC a jeho ukončením se riziko vzniku této choroby mírně zvyšuje. 2.4. Crohnova choroba Ještě v polovině minulého století převládal mezi lékaři názor, že Crohnova choroba může postihovat pouze oblast terminálního ilea a v odborné literatuře byly jako synonyma používány také termíny regionální nebo terminální ileitida. Tento popisný termín odpovídá 40 50 % 20 30 % 20 30 % Obrázek 1 Ileocékální oblast 40 50 %, tlusté střevo 20 30 %, tenké a tlusté střevo současně 20 30 %, horní část tenkého střeva kolem 5 %. 19

klasické lokalizaci choroby tak, jak byla popsána Crohnem a jeho kolegy ve třicátých letech minulého století. Až šedesátá léta přinesla důkazy o tom, že nemoc může být lokalizována také v tlustém střevě. Další detailní pozorování pak ukázala, že Crohnova choroba je onemocnění, které postihuje jakoukoli část trávicí trubice. A právě různá lokalizace zánětu je hlavní příčinou široké škály projevů a obtíží, s nimiž se pacienti s Crohnovou chorobou setkávají. Na obrázku 1 jsou schematicky znázorněna místa postižení s uvedením frekvence onemocnění v dané lokalizaci. Nejčastějším subjektivním projevem CD je bolest břicha. Na přední břišní stěně se obvykle promítá do míst zánětlivého postižení střeva (pravý dolní kvadrant), může však být lokalizována velmi neurčitě nejčastěji kolem pupku. Pokud je v důsledku nemoci střevo v některém místě zúženo (stenóza střeva), bolest se objevuje tam, kde dochází k nadměrnému roztažení střeva tedy nad místem zúžení. Toto roztažení vzniká následkem ochabnutí svaloviny střeva při opakované snaze překonat zúžené místo a posunout střevní obsah dále směrem ke konečníku. Obecně platí, že projevy Crohnovy cho - roby jsou dány lokalizací zánětu v trávicí trubici. Postižení ileocékální oblasti (přechod tenkého a tlustého střeva) se manifestuje obvykle bolestí doprovázenou průjmem. Dominuje-li postižení tlustého střeva, bývá v popředí obtíží průjem, někdy s příměsí krve a hlenu ve stolici. U menší části nemocných postihuje Crohnova choroba horní část tenkého střeva. Zde je hlavním projevem porucha vstřebávání živin, která je odborně označována jako malabsorpční syndrom. U těchto pacientů je zhoršený stav výživy v důsledku poruchy jejich trávení a vstřebávání v tenkém střevě hlavním projevem je tedy hubnutí. Obrázek 2 Crohnova choroba v ileokolické anastomóze. Stav po resekci ileocékálního přechodu, recidiva CD v místě anastomózy. Pro Crohnovu chorobu je typické, že vlastní střevní projevy (průjem, bolesti břicha) nemusí být alarmující; v popředí naproti tomu bývají celkové (tzv. systémové) důsledky aktivní Crohnovy choroby: celkové neprospívání, hubnutí, zvýšená teplota (37 38 ºC) nebo i horečka (nad 38 ºC). To vše je doprovázeno laboratorními známkami zánětlivé aktivity a zhoršené výživy organizmu. Příčinou je způsob šíření zánětu ve střevě. Ten prostupuje z povrchu (sliznice) do hlubších vrstev střevní stěny a často vede k tvorbě zánětlivých infiltrátů, abscesů a píštělí v okolí postiženého střeva. Charakteristickou vlastností Crohnovy choroby je nadprodukce vaziva s následným rozvojem stenóz (zúženin) a s tím souvisejícími projevy křečovitými bolestmi břicha, zvracením a v kraj - ním případě i střevní neprůchodností. Ta se projeví zástavou odchodu stolice a plynů, neobvyklým vzedmutím břicha a často intenzivními křečovitými bolestmi. V takovém 20