NEUROPATICKÁ BOLEST HORNÍCH KONÈETIN A NEUROSTIMULACE NEUROPATHIC PAIN OF UPPER LIMBS AND NEUROSTIMULATION JIØÍ KOZÁK 1, IVAN VRBA 2, LENKA GAVENDOVÁ 1 1 Univerzita Karlova, 2. lékaøská fakulta, Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù pøi Klinice rehabilitace, FN Motol 2 ARO Nemocnice Na Homolce Pùvodní práce - kazuistiky SOUHRN Sdìlení referuje o závažných pøípadech pacientù s neuropatickou bolestí v oblasti horní konèetiny. Onemocnìní nereagovala ani u jednoho pacienta na systematickou léèbu antineuralgickou s použitím antidepresiv, antikonvulziv i opioidù, proto byli pacienti indikováni k míšní stimulaci (SCS). Jednalo se ve všech pøípadech o neztišitelnou neuropatickou bolest, resp. typ bolesti, kde dominovala neuropatická komponenta. Etiologie onemocnìní u pacientù se lišila. U dvou pacientek byl diagnostikován Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) I. typu v pokroèilých stadiích, u jednoho pacienta se jednalo o rozsáhlé postižení a opakované plastické výkony na PHK, další pacientka trpìla typickou fantomovou bolestí po traumatické amputaci horní konèetiny. Poslední pacientka ze zkoumané skupiny prodìlala posttraumatické recidivující zánìty ukazováku LHK. Po terapeutické amputaci se rozvinula tìžká neuropatická bolest. Na konci èlánku sledujeme a hodnotíme výsledek míšní stimulace v krèní oblasti. Klíèová slova: míšní stimulace, neuropatická bolest, Komplexní regionální bolestivý syndrom SUMMARY The paper describes serious cases of patients with neuropatic pain of upper limb. Any patient did not react in the systemic anti-neuralgic treatment with the use of antidepressive, anticonvulsive and opioid drugs. As a result, the patients were indicated to the spinal cord stimulation (SCS). In all cases, there was an intractable neuropatic pain or a type of pain with the dominance of its neuropatic component. The ethiology of illness differed among the patients. In two female patients, there was a KRBS I type in advanced stages, by one patient a large-scale affliction and repeated plastic surgeries at the upper limb. Another female patient suffered from a typical phantom limb pain after a traumatic amputation of her upper limb. The last female patient from the group under observation suffered from post-traumatic recurrent inflammations of index finger of left hand. After a therapeutical amputation, a serious neuropatic pain developed. At the end of the article we evaluate the outcome of SCS in cervical region. Key words: Spinal Cord Stimulation, neuropatic pain, Complex Regional Pain Syndrome Implantace SCS v krèní oblasti má svou specifickou problematiku na rozdíl od bìžných implantací v bederní oblasti. Implantace a vlastní zavedení elektrody v krèní oblasti je ovlivnìno více faktory (Kozák et al., 2005; Kozák a Vrba, 2005). Poloha pacienta na operaèním stole je ménì komfortní, má podložený hrudník a hlavu v anteflexi. Pøi zavádìní elektrody pod RTG kontrolou musíme poèítat s krèní intumescencí s maximem v oblasti C5. Nejèastìji zavádíme elektrodu ze vpichu paramediálním pøístupem ve výši C7 Th1 èi Th1 Th2, aby následná poloha elektrody s optimálním umístìním hrotu ve výši C1 C3 pro horní konèetinu mìla dostateènì dlouhý prùbìh a fixaci v páteøním kanálu (Kozák a Vrba, 2005). U všech implantací elektrody v jakékoliv výši páteøe ponecháváme pacienta na lùžku týden ve zkušebním období s externalizovaným kabelem a zkušební stimulací. Pøi úspìšné zkušební fázi (kvalitní pokrytí bolestivé oblasti pøíjemnými paresteziemi) pokraèujeme dále implantací a tunelizací definitivního prodlužovacího kabelu a umístìním generátoru do podkoží (Kumar et al., 1986). Na našem pracovišti provádíme zásadnì tunelizace paravertebrálnì podél páteøe a dále do subkostální resp. hypogastrické oblasti. Nìkterá pracovištì používají u katétrových èi stimulaèních technik jednodušší tunelizaci pøes trapézovou oblast do podklíèkové krajiny, hrozí však vìtší nebezpeèí dislokací kabelu pøi pohybu ramene a v nìkterých pøípadech i zvýšené bolesti v oblasti horních trapézových svalù (Vrba a Kozák, 2004; Vrba a Kozák, 2005). Pøi krèní SCS se èasto setkáváme s nežádoucími paresteziemi i do stejnostranné dolní konèetiny, což však pacienta vìtšinou neobtìžuje.urèitou nevýhodou pøi SCS v krèní oblasti pøi perkutánním zpùsobu zavedení elektrody je možnost dislokace elektrody v boèních smìrech pøi vìtší pohyblivosti krèní páteøe (v Th oblasti je toto nebezpeèí minimální) (Piva et al., 2003). Máme zkušenost, že pacienti si bez problémù zvyknou na stimulaèní proudy pouze v urèité poloze hlavy a nepociśují tuto situaci jako omezení. Ve svìtì je èasto diskutovaným problémem, zda není z tìchto dùvodù vhodnìjší neurochirurgická implantace otevøenou cestou pøi použití speciálních neurochirurgických (NCH) elektrod BOLEST 1/2006 41
Obr. 1: Typy elektrod. Vlevo perkutánní, vpravo neurochirurgické paresteziemi, a to i u pøípadu fantomové bolesti, kde byla analgezie v celé fantomové konèetinì. Sledované stimulaèní parametry se pohybovaly na amplitudì 1,1 3,5 V, tedy v nízkých intenzitách stimulace, a ve všech pøípadech postaèuje stimulace pouze ze dvou pólù na elektrodì. V následujícím odstavci prezentujeme šest pacientù se zavedenou SCS do krèní oblasti perkutánním pøístupem od roku 2002 do roku 2005. 1) Pacientka narozena roku 1954, v roce 1998 upadla na okružní pilu, vznikla amputace v oblasti levého humeru. Od roku 2000 byla sledována v Centru léèby bolesti (CLB) FN v Motole, udávala tìžkou alodynii v oblasti pahýlu a celého ramene s fantomovou bolestí reálné velikosti levé horní konèetiny. Absolvovala komplexní antineuropatickou farmakoterapii (antidepresiva, antikonvulziva) a léèbu silnými opioidy. Neurostimulace byla provedena v kvìtnu 2003, fantomová bolest ustoupila a výraznì se omezila alodynie i pahýlová bolest. Pùvodnì užívané opioidy již nepotøebuje, vzhledem k celkovému stavu a výraznému psychotraumatu po úrazu pokraèuje v medikaci antidepresivy (obr. 4, 5). Obr. 2: Neurochirurgické zavedení elektrod Obr. 3: Retrográdní zavedení elektrod z laminektomie Obr. 4: Fantomová bolest po amputaci levé horní konèetiny (obr. 1, 2) èi použití elektrod s více kontakty, aby byla vìtší možnost pokrytí bolestí pøi event. dislokaci elektrody. Ménì obvyklým øešením obtížného zavedení a prevence dislokací je retrográdní zavedení elektrod z laminektomie (obr. 3). Kazuistiky U všech pacientù se jednalo o dominující postižení jedné konèetiny, a proto bylo rozhodnuto o zavedení jedné elektrody ipsilaterálnì k postižené stranì. Elektroda byla zavedena epidurálnì pod RTG kontrolou do výše C1 C4 a umístìna do odpovídající polohy dle analgetického efektu stimulace na postiženou oblast. Ve všech pøípadech se podaøilo dosáhnout uspokojivého efektu 80 100% pokrytí celé bolestivé oblasti Obr. 5: Zavedení elektrody u fantomové bolesti 42 BOLEST 1/2006
2) Pacientka narozena roku 1960, po banálním pádu na levý loket v roce 1978 následovalo postupnì 18 operací na loketním kloubu (výkony na kloubu, transpozice nervù ), poslední výkon byla artrodéza v lokti. Postupnì od roku 1995 se vyvíjí KRBS I. typu, který je od roku 1998 hodnocen jako atrofické stadium onemocnìní. Pacientka byla komplexnì léèena rehabilitaènì i farmakologicky vèetnì vysokých dávek opioidù. V dubnu roku 2003 byla provedena krèní SCS a díky dobrému analgetickému efektu stimulace se podaøila významná redukce analgetické medikace (obr. 6, 7). Pùvodní práce - kazuistiky Obr. 8: KRBS po vibraèním postižení PHK vlevo s blokádou brachiálního plexu, vpravo po SCS Obr. 6: Atrofické stadium KRBS levé horní konèetiny Obr. 9: Pacient s vibraèním postižením PHK vlevo zavádìní SCS, vpravo zadní epidurální prostor Obr. 7: Zavedení elektrody u KRBS LHK 3) Pacient narozen v roce 1950, od roku 1990 rozvoj bolestí pravého pøedloktí a ruky s výrazným omezením pohybu zápìstí, pøi zátìži ruky objev tøesu, omezení svalové síly celé ruky i porucha drobné motoriky. V pøedchorobí údaj o dlouhodobé práci ve stavebnictví, zejména s pneumatickým kladivem. Pacient absolvoval v CLB opakované blokády ggl. stellatum a nìkolikanásobné zavedení katétru k plexus brachialis vždy s doèasným dobrým analgetickým úèinkem, dlouhodobì užíval antineuralgickou farmakoterapii i opioidy. V lednu 2004 byla zavedena krèní SCS s ústupem bolestí i vegetativních zmìn. Pøi zhoršení bolesti užívá pouze nárazovì slabé opioidy (obr. 8, 9). 4) Pacientka narozena v roce 1953. V roce 1999 prodìlala trauma levého ukazováku rozdrcení po pøibouchnutí dveømi. Byla opakovanì ošetøována na chirurgickém pracovišti s recidivujícími infekty ukazováku rezistentními na terapii. Pacientka byla též dlouhodobì sledována na jiném pracovišti léèby bolesti pro neztišitelné bolesti. Vzhledem k progresi obtíží a úplné nefunkènosti ukazováku byla nakonec indikována jeho amputace (11/2000). Rok poté se pacientka dostala na naše pracovištì, na levé ruce se vyvinula fantomová bolest ukazováku a zaèaly typické projevy KRBS levé ruky. V øíjnu roku 2004 byla provedena krèní SCS s následným ústupem známek KRBS a minimalizací fantomové bolesti, pøetrvává však neztišitelná alodynie v oblasti amputaèní jizvy. Analgetická farmakoterapie byla významnì zredukována pøi funkèní SCS (obr. 10, 11). 5) Pacient narozen v roce 1954, v roce 1972 drobné poranìní meziprstí II. III. levé ruky, po kterém se vyvinuly opakovanì zánìtlivé komplikace s pøíznakem flegmóny a postupnou destrukcí mìkkých tkání levé ruky. Bìhem 20 let prodìlal pøes 20 operací, nejprve chirurgických a následnì plastických. Levá ruka je od zápìstí zcela afunkèní se známkami KRBS I. typu. Byl dlouhodobì sledován na pracovišti léèby bolesti v jiném zdravotnickém zaøízení, prodìlal množství invazivních zákrokù, zejména blokád plexus brachialis, ggl. stellatum a komplexní farmakoterapii bolesti vèetnì opioidù. Neurosti- BOLEST 1/2006 43
Obr. 12: Pacient po opakovaných plastických operacích levé ruky Obr. 10: Fantomová bolest a KRBS po amputaci ukazováku levé ruky Obr. 13: SCS zavedení u pacienta po plastických operacích levé ruky Obr. 11: Zavedení SC elektrody u fantomové bolesti levého ukazováku a KRBS Pøed SCS... mulace byla zavedena definitivnì v èervnu 2003 a pacient je od výkonu bez jakékoliv medikace (obr. 12, 13). 6) Pacientka narozena v roce 1956, v prosinci 1995 jí byla naložena sádrová fixace pro zánìt šlach pravého pøedloktí, po sejmutí dlahy rozvoj komplikované tromboflebitidy pravé horní konèetiny a následnì KRBS. I. typu. V roce 1999 pøišla na naše pracovištì, kde absolvovala cílenou farmakoterapii na KRBS, RHB postupy, opakované invazivní techniky (ggl. stellatum, plexus brachialis). Pøes intenzivní komplexní terapii zùstával KRBS v atrofickém stadiu s fixací pravé horní konèetiny ve velkých kloubech a drápovitou deformací ruky. Neuromodulace byla provedena v únoru 2002, v prvním týdnu po výkonu pøekvapivì nejen ustoupila bolest, ale výraznì se zlepšila i motorika ve všech kloubech pravé horní konèetiny, což trvá dodnes. Vegetativní zmìny na postižené konèetinì pøetrvávají, byly ponechány malé dávky antidepresiv, která pacientce vyhovují pøi stabilizaci psychického stavu (obr. 14). Výsledky a závìr Vzhledem k tomu, že KRBS a fantomová bolest patøí k ménì èasto literárnì zmiòovaným indikacím k SCS, považujeme naše výsledky za povzbudivé (Kumar et al., 1986). Zlepšení hybnosti po SCS Obr. 14: Funkèní zlepšení drápovité ruky pøi KRBS po zavedení SCS Ve všech pøípadech nastala významná úleva od bolesti z pùvodních hodnot VAS 8 10 na 2 4 (tab. 1). U pacientky po amputaci ukazováku SCS se zastavil rozvíjející se KRBS, ale v místì amputace pøetrvává alodynie, kterou se daøí stimulací pøekrýt pouze èásteènì. Ve všech pøípadech se výraznì redukovala farmakoterapie, u vìtšiny pacientù byla dlouhodobì ponechána adjuvantní psychofarmaka. Ve všech pøípadech se podaøilo zásadnì snížit èi úplnì vysadit analgetika, hodnoty VAS jsou významnì zredukované (tab. 1). 44 BOLEST 1/2006
Tab. 1: Souhrnná tabulka pacientù Literatura Kozák J, Petrová N, Vrba I. Suplementum èasopisu Bolest, Neuropatická bolest horních konèetin a neurostimulace, 2005; 8: 20. Kozák J, Vrba I. Neuro-Stimulating Methods for Complex Regional Pain Syndrome of Upper Limbs Experiences. Abstracts, 11th World Congress on Pain, 2005 Sydney, Australia, 1756-P259, 620. Kumar K, Wyant GM. Epidural spinal cord stimulation for relief of chronic pain, Ekong CEU, Pain Clin, 1986; 1: 91 99. Piva B, Shaladi A, Saltari R, Gilli G. Spinal Cord Stimulation in the Management of Pain from Brachial, Neuromodulation, Journal of The International Neuromodulation Society, Plexus Avulsion, 2003; 6: 27 31. Vrba I, Kozák J. Complications of Neurostimulation our Experience. Abstracts, 11th World Congress on Pain, 2005 Sydney, Australia, P253, 618. SCS v oblasti krèní míchy je úèinná metoda v pøípadech neztišitelné neuropatické bolesti horních konèetin. I pøes obavy z možné dislokace elektrody umístìné v nejpohyblivìjší èásti páteøe (krèní oblasti) nevznikla tato možná komplikace ani v jednom ze šesti pøípadù, naopak plné analgetické pokrytí konèetiny trvá u ètyøech pacientù po dobu více let. U dvou pacientek s KRBS v pokroèilých stadiích onemocnìní došlo nejen k výraznému ovlivnìní bolesti, ale též ke zlepšení hybnosti horní konèetiny a ústupu vegetativní symptomatologie. V uvedených pøípadech bylo tedy dosaženo nejen analgetického, ale i terapeutického efektu. Práce podpoøena VZ 0021620816. Vrba I, Kozák J. Možnosti léèby neuropatických bolestí neurostimulaèními metodami. Neurologie pro praxi, 2004; 271 273. Prim. MUDr. Jiøí Kozák Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù Fakultní nemocnice v Motole V Úvalu 84 150 00 Praha 5 Motol Pøišlo do redakce: 18. ledna 2006 Pøijato k publikaci: 22. února 2006 46 BOLEST 1/2006