PORANĚNÍ KOSTNÍCH A VAZIVOVÝCH STRUKTUR KRČNÍ PÁTEŘE DIAGNOSTICKÁ, LÉČEBNÁ A POSUDKOVÁ KRITERIA

PORANĚNÍ KOSTNÍCH A VAZIVOVÝCH STRUKTUR KRČNÍ PÁTEŘE DIAGNOSTICKÁ, LÉČEBNÁ A POSUDKOVÁ KRITERIA doc. MUDr. Ladislav Steidl 1, prof. MUDr. Michael Houdek, CSc. 2, MUDr. Lumír Hrabálek 2 1 Neurolog, Olomouc 2 Neurochirurgická klinika FN Olomouc Při prvovyšetření poraněné krční páteře se pokusíme o rekontrukci mechanizmu úrazu: hyperflekční, hyperextenční typdistrakční versus kompresivní. Zaznamenáme i drobná poranění hlavy, obličeje, šíje a krku. Při poranění hlavy bereme v úvahu i možnost sekundárního poranění krční páteře. Provedeme RTG vyšetření zvláště centrované na přechod C/Th. Při poranění míchy provedeme vždy magnetickou rezonanci (MRI). Diagnostikujeme-li hypermobilní poranění krční páteře, přikládáme vždy ihned krční límec na 6 týdnů, i když poraněný nemá subjektivní potíže, a přidáváme analgetika. Po 6 týdnech odesíláme k rehabilitaci. Jsou-li potíže po 2 měsících, provedeme RTG kontrolu krční páteře (Cp) pro možnost přehlédnutí poraněného skeletu, často s nutností doplnit o vyšetření počítačovou tomografií (CT) a MRI krční páteře. MRI je zásadní metodou k vyloučení poranění diskoligamentového aparátu. RTG kontrolu u závažných poranění a výrazných přetrvávajících potíží provedeme již po 14 dnech. Je podán přehled míšních traumatických syndromů při poranění míchy. Klíčová slova: krční páteř, krční mícha, typy poranění, léčba. Motto: Správná léčba poraněného není ani jeho privilegiem ani samozřejmostí. Privilegiem pro lékaře je určit správný mechanizmus poruchy a zvolit vhodný léčebný postup. Krční úsek je nejzranitelnější částí páteře pro svou výraznou pohyblivost, která se nepříznivě uplatňuje při velké razanci úrazového děje. Bývá také velmi často poraněn u polytraumat, zvláště pak u traumat hlavy. Četnost úrazů krční páteře stoupá v poslední době při dopravních úrazech až na 45 %, při pádech asi na 20 %, při sportovní činnosti asi na 15 % (skoky do vody) všech úrazů páteře. Počítá se, že u lidí nad 75 let je krční páteř při pádu poraněna až v 60 % (14). Konečně trauma ve stáří má svá specifika (7). Muži jsou postižení asi 4 častěji než ženy. Přes tuto častost poranění krční páteře se pravidelně setkáváme s jakýmisi obecně definovanými diagnózami kontuze (pohmoždění) nebo distorze (podvrtnutí) krční páteře, což nic neříká o závažnosti a mechanizmu poranění, ani o jeho prognóze a léčení. Právě pro tyto okolnosti považujeme za vhodné provést podrobnější analýzu těchto poranění, provést jejich upřesnění hlavně vzhledem k indikaci další léčby. Nedokonalá představa o typu a mechanizmu poranění, opožděná nebo nedostatečná léčba v akutním stadiu poranění vede k chronicitě potíží a k neúměrnému prodlužování pracovní neschopnosti a mnohdy i k neuznávání organicity potíží. Právě tyto skutečnosti nás přiměly věnovat pozornost této problematice. Těžká poranění krční páteře (Cp) jsou předmětem péče superspecializovaných oddělení a v běžné ambulantní praxi nejsou aktuální. Proto se o nich zmíníme jen okrajově. Chceme se zabývat nejčastějším poraněním vazivových struktur Cp, které jsou hlavně předmětem léčby praktického lékaře, ambulantního neurologa, ortopeda, traumatologa. Vždyť poranění skeletu Cp je jen ve 13 %, poranění měkkých částí je ale mnohem častější v 87 %, což je vypočítáno ze 110 000 poranění Cp (6). Velmi často je Cp poraněna sekundárně zároveň při poranění hlavy. Tato skutečnost je často přehlédnuta, uvažuje se pak o následcích mozkové komoce v rámci postkomočního a cervikokraniálního syndromu. Nemocný může být považován za hypersenzitivní osobnost, ač jde o organické postižení Cp s prodlouženým průběhem úpravy při nevhodné léčbě. Anatomické poznámky k biomechanice krční páteře K lepší představě o mechanizmech úrazu je třeba se zmínit stručně o traumatické anatomii Cp. Páteřní sloupec rozdělujeme podle novějších traumatologických koncepcí na 3 části (1, 5). A. Přední sloupec je tvořen ligamentum anterius longitudinale, přední polovinou meziobratlové ploténky, přední polovinou obratlového těla. B. Střední sloupec je tvořen ligamentum longitudinale posterius, zadní polovinou meziobratlové ploténky a zadní polovinou obratlového těla i s pedikly. C. Zadní sloupec tvoří oblouky obratlových těl, trnovými a kloubními výběžky, komplexem zadních vazů. Toto dělení má význam pro představu mechanické instability kostních struktur Cp. Při instabilitě neurální jsou postiženy nebo ohroženy nervové struktury. Konečně může jít o kombinaci obou. Nebezpečné typy poranění se vyskytují ve všech 3 sloupcích. Z biomechanického hlediska je nejzávažnější postižení středního sloupce. Význam třísloupcové teorie je oceňován při rekonstrukční spondylochirurgii. Cp můžeme rozdělit na 2 úseky A. Horní Cp, obsahující C1-2, která je poraněna při hyperextenzi. Tato krajina je postižena při hangman s fracture nebo hanged man s fracture a je diskutováno, má-li být nazývána frakturou katovskou nebo frakturou oběšence. První název je oprávněnější. Záleží totiž na metodě kata, kam umístí uzel smyčky. Je-li pod bradou, dochází podtržením stoličky k prudkému záklonu hlavy a fraktuře C2 a mnohdy k těžké míšní lézi. Dens a ligamentum transversum zůstává však intaktní. Je-li uzel umístěn v zátylí, dochází ke flexi hlavy s následným udušením (1, 10), kostní struktury C1-2 mohou být však poškozeny také. Civilním protějškem tohoto poranění jsou dopravní úrazy. Patří sem 133

také specifická fraktura Cl (Jeffersonova) vyvolaná kompresivními mechanismy. Tento úsek má svou specifickou zcela odbornou problematiku, která přesahuje rámec tohoto sdělení (16). B. Dolní úsek Cp od C3-C7 je obvykle poraněn při nadměrné flexi nebo extenzi.. Mechanizmy poranění Cp Zevní síla působící na Cp může způsobit jednak její stlačení kompresivní poranění nebo naopak natažení distrakční nebo také disruptivní poranění, oddalující hlavu od trupu. Tyto dva typy pohybů, působících ve směru kraniokaudálním mohou být kombinovány násilným pohybem Cp do hyperflexe (obrázek 1) nebo hyperextenze (obrázek 2). Nejznámější je whiplash injury (11) jako kombinace hyperflekčního a hyperextenčního poranění. Rotační či lépe hyperrotační poranění je kombinované, vedle postižení horní části Cp se objevují i známky hyperflekčního poranění dolní části páteře hlavně v oblasti intervertebrálních kloubků. I. Poranění páteře 1. Hyperextenční distrakční poranění. Zevní síla působí zespodu na bradu, pod bradu, na přední stranu krku, kde také nacházíme známky zevního poranění kůže- hematom, oděrky. Jde o velmi cenný nález umožňující správnou interpretaci poranění Cp. Proto by měl být uveden v traumatologickém nálezu při prvoošetření, a to i přesto, že jde o zanedbatelný nález. Při tomto násilí může dojít k roztržení předního podélného ligamenta, které je přirostlé k obratlovým tělům, je rozšířen klínovitě intervertebrální prostor, což je patrné na prostém RTG snímku. U těžkých poranění může dojít k horizontálnímu roztržení ploténky, k těžkému poškození míchy, aniž by se tento těžký smrtelný defekt projevil při RTG vyšetření, pokud neprovedeme velmi opatrně riskantní snímek Cp v mírné extenzi nebo raději daleko bezpečnější a spolehlivější MRI vyšetření, pro něž je v tomto případě absolutní indikace (9). CT vyšetření není totiž dostatečně senzitivní při poranění ploténky v horizontální rovině (15). Tento typ poranění byl pojmenován Taylorův-Blackwoodův syndrom. Někdy se může vyvinout prevertebrální retrofaryngeální hematom na přední straně Cp, (tedy ne krku), který vyklenuje esofagus, což může být zjistitelné při ORL vyšetření (4), poraněný může mít i lehké polykací potíže, které mohou být snadno buď přehlédnuty nebo mylně interpretovány jako potíže jen z poranění Cp. Při tomto typu může dojít k těžkému poranění míchy, která je komprimovaná zadním okrajem vyššího dislokovaného obratle a okrajem zadního oblouku spodního obratle (2). Jakmile traumatická síla pomine, dochází ke spontánní repozici, proto RTG nález může být i normální! Do této hyperextenční distrakční skupiny také patří hangsman s fracture s poraněním těla C2 a subluxací C2-3 (obrázek 3). 2. Hyperextenční kompresivní poranění (obrázek 4). Zevní síla působí seshora na čelo nebo vertex (skoky do vody), kde opět nacházíme důležité známky zevního poranění, které by měly být pečlivě dokumentovány v chirurgickém nebo traumatologickém nálezu. Někdy dochází k odtržení předního dolního nebo horního (tear drop) rohu obratlového těla. Je li přítomna i rotační složka mohou být poškozeny oblouky, pedikly, příčné výběžky, artikulární plochy. Foramina intervertebralia se při extenzi páteře zužují. Při velkém násilí dojde i k luxaci horního obratlového těla dopředu. 3. Hyperflekční kompresivní poranění (obrázek 5). Zevní síla působí seshora na okciput nebo vertex (skoky do vody). Může dojít ke klínovité fraktuře těla obratle, která zužuje Obrázek 1. Hyperflekční mechanizmus poranění: kompresivní prázdná šipka, distrakční plná šipka. Obrázek 2. Hyperextenční mechanizmus poranění: kompresivní prázdná šipka, distrakční plná šipka. Obrázek 3. Hyperextenční distrakční poranění- Hangsman s fracture C2: zlomenina prochází přes pedikly nebo kloubky C2 oboustranně, bývá léze disku C2/3, ventrální dislokace těla C2 nebo angulace. Nestabilní zlomenina bez kyfotizace. Obrázek 4. Hyperextenční kompresivní poranění dolní krční páteře bývá zlomenina dolního obratlového těla s lézí disku a předního podélného vazu, poranění kloubních výběžků či oblouku a spinózních výběžků, není poranění zadních vazivových struktur; Je-li luxace, pak s ventrální dislokací horního obratlového těla. Nestabilní zlomenina bez kyfotizace 134 www.prakticka-medicina.cz Neurologie pro praxi 2001 / 3

kanál s následnou míšní lezí. Napíná se zadní ligamentový komplex, tvořený výrazně elastickým ligamentum flavum, jeho délka při flexi-extenzi se mění až o 50 70 %, interspinální prostor se rozšiřuje, což je opět patrné na RTG bočním snímku. Foramina intervertebralia se při flexi rozšiřují (2). 4. Hyperflekční distrakční poranění (obrázek 6). Síla směřuje na okciput směrem nahoru. Dochází k natažení ligamentum longitudinale posterius. To je přirostlé k diskům. Luxací kloubních plošek vzniká angulární kyfóza, patrná na RTG snímku, s možným zúžením sagitálního diametru páteřního kanálu. Tato přední luxace horního obratle je častá. 5. Hyperrotační poranění je často spojeno s laterální hyperflexí (lateroflexí). Na tento pohyb zvlášť citlivě reaguje disk, kloubky, jejich pouzdra a ligamenta. Při hyperextenčním poranění nutno věnovat hlavní pozornost: bolestivým úponům m. sternocleidomastoideus, hyoidním svalům s možností projekcí bolestí do masseterů, spojené i s poruchami polykání, je bolestivá extenze hlavy, vyšetření zadní stěny faryngu k vyloučení prevertebrálního hematomu, je tlaková bolestivost C1-2, je bolestivá hlavně extenze Cp. Při hyperflekčním poranění: je omezená flexe hlavy, brada nedosáhne na sternum, jsou palpačně bolestivé interspinální svaly a vazy, nejvíce zatížen přechod C/Th, bolestivá hlavně flexe. II. Poranění míchy Krční mícha je velmi elastická, měří-li při extenzi 9 cm, pak při flexi se natahuje až na 12 cm a její diametr se ztenčuje z 9 mm na 8 mm (2). S kompresí míchy způsobené kostními fragmenty se setkává hlavně neurochirurg. Mikroskopické traumatické změny se objevují až po 24 hodinách, je to edém a desintegrace myelinových pochev a axonů a to i vzdáleně od místa poranění páteře. Změny se rychleji tvoří v šedé hmotě, která je vulnerabilnější, extramedulární (epia subdurální a subarachnoidální) krvácení je vzácné. Mikroskopické krvácení do šedé hmoty se objevuje po 30 60 minutách po zranění, snadno se šíří kraniokaudálně (tubulární hematomyelie). Edém v bílé hmotě se objevuje později, za několik hodin. Zhoršuje se v prvních hodinách, k regresi dochází po 10 dnech po poranění (12). Klinický obraz poranění vazivových struktur krční páteře Význam prvního vyšetření spočívá na traumatologovi, chirurgovi, neurologovi. 70 % poraněných má symptomy hned po poranění jako bolest Cp zvláště při rotaci, také časté jsou neurčité poruchy vědomí a závrativost, vyvolané nejspíše přes poruchu prokrvení v oblasti a. vertebralis. Nepříznivými příznaky jsou parestézie a slabosti horních končetin (HK). Nejčastěji je bolestivá rotace Cp a tuhost šíje. Z psychiatrických potíží jsou to deprese, snížená schopnost koncentrace, poruchy spánku až u 70 %. Je velmi důležité, že 30 % poraněných nemá žádné počáteční potíže (6). Obrázek 5. Hyperflekční kompresivní poranění dolní krční páteře Klínovitá deformace těla s poraněním horního disku obvykle bez poranění zadních kostních a vazivových stuktur, nestabilita a kyfotizace malá. Je-li luxace, pak s dorzální dislokací poraněného těla. Obrázek 6. Hypeflekční distrakční poranění v dolní krční páteři. Obratlové tělo nebývá poraněno, výrazná léze disku s poraněním zadních vazivových struktur obvykle bez poranění zadních kostních struktur. Časté luxace s přední dislokací a zaklíněním meziobratlových kloubků. Výrazná nestabilita a kyfotizace. Přetrvávajícími příznaky i po letech je bolest Cp, bolest hlavy, závratě. Mechanizmus úrazu musí být pečlivě analyzován, zda byl poraněný úrazem překvapen, zda došlo k rotaci, úklonu, flexi či extenzi hlavy, zda a kde byla poraněna hlava či obličej, krk nebo šíje. Pomáhá nám to objasnit typy poranění. Zjištění těchto typů poranění Cp je podstatné v těch případech, kdy RTG vyšetření je negativní a neurologický nález je drobný nebo jen přechodný, ale nemocný má stále výrazné a tím nevysvětlitelné potíže. Nutno opakovat RTG vyšetření, známky poranění Cp jsou přehlédnuty až v 7 % nesprávně interpretovaných snímků (15). Místo zhotovení funkčních snímků ve flexi-extenzi, které jsou přece jen riskantní, doporučuje Šprindrich (15) provést MRI, která spolehlivě odhalí diskoligamentózní změny i změny v kraniocervikálním přechodu. Neurologické nálezy nejsou vázány důsledně na určitý typ poranění, jen některé syndromy jsou častější u určitých typů poranění, což u každého syndromu uvedeme. Pro úplnost uvádíme všechny neurologické typy i když zvláště první z nich mohou, ale nemusejí mít zjistitelné traumatické poranění skeletu. A. Neurologické syndromy při poranění míchy Kompletní míšní léze, transverzální léze míšní. Je dostatečně známá. Nemocní jsou ošetřováni ve specializovaných odděleních (spinální jednotky), ambulantní lékař se s tímto typem setkává jen výjimečně. Je ztráta volní motoriky i povrchového čití pod místem leze. Objevuje se bezprostředně po úraze, nemocný již není schopen pohybu, při havárii musí být vytažen z vozu. Je ztráta všech reflexů v akutním stadiu míšního šoku. Naděje na obnovení moto- 135

rických funkcí není. Priapismus jako signum mali ominis. Objevuje se také někdy u oběšenců ne jako příznak blažené smrti, ale příznak těžké míšní léze. Inkompletní, subtotální léze. Čití je zachováno ostrůvkovitě, aktivní pohyb uchován zvláště v sakrálních segmentech, je snížení šlachosvalových reflexů. Nejčastěji nacházíme u hyperflekčních poranění. Nález nabádá k maximální opatrnosti při transportu, aby nedošlo k totálnímu přerušení, k čemuž může snadno dojít. Přední míšní syndrom. Kompletní paralýza. Hypestézie termická a hypalgézie je pod místem poranění. Zachováno je čití dotykové, polohocit, pohybocit a vibrační čití. Uzávěr arteria spinalis anterior. Je nutné vždy zvažovat neurochirurgickou intervenci při hyperflekčím a kompresivním mechanizmu a zvláště při poranění disku. Centrální míšní syndrom. Je charakterizován větším motorickým postižením horních končetin (HK) než dolních končetin (DK), dysfunkcí močového měchýře, někdy jen s retencí a různou poruchou ztráty čití pro bolest a teplo. Většinou jde o hyperextenční mechanizmus úrazu. Předpokládá se stlačení míchy v anteroposteriorním směru s cévní insuficiencí terminálních větví arteria spinalis anterior, možnost i krvácení kolem centrálního míšního kanálku (tubulární hematomyelie nebo myelomalacie). Větší postižení HK se vysvětluje uložením pyramidového traktu pro HK blíže centra míchy. Připouští se i kontuze předních míšních rohů. Proto motorická symptomatologie může být smíšená periferně centrální (3). Neurochirurgická intervence nepřináší vždy lepší výsledky. Úprava při konzervativní léčbě bývá většinou dobrá. Brown-Séquardův syndrom. Je vyvolán poškozením jedné poloviny míchy: ipsilaterálně centrální obrna jedné DK s poruchou jemného dotekového (epikritického) a hlubokého čití (porušen pohybocit, polohocit, vibrační čití), kontralaterálně ztráta čití pro bolest a teplo (3). Vyvíjí se po několika hodinách až dnech z asymetrického centrálního míšního syndromu. Obrna může trvat jen několik desítek minut po úraze, upravuje se obvykle do 14 dní. Zkouška Babinského na DK může přetrvávat. Nutno vyloučit kompresi míchy prolabovaným diskem. Contusio cervicalis posterior syndrom. Je to reverzibilní, dosti měnlivý syndrom. V popředí je hyperestézie až pálivého charakteru v multisegmentární arei krční míchy, obvykle v rozsahu C2-7 bez přesné radikulární distribuce i rukavicového tvaru, s přestřelujícími reakcemi na dotek, výjimečně i s unilterálním postižením. Reakce může být posuzována jako hysterická a psychogenní (13). Může se objevit i lehká obrna HK i pyramidové příznaky na DK. Syndrom má velmi dobrou prognózu. Bývá vysvětlován hyperextenčním mechanismem, kdy zadní plocha míchy je přiskřípnuta záhyby zkráceného a zvrásněného ligamentum flavum při extremním záklonu. Vznikají drobná perivaskulární krvácení, edém v oblasti zadních rohů. Je-li léze vysoká v oblasti C2-4, mohou být drážděny i trigeminální arey z postižení spinálního trigeminálního traktu. Jeho diagnostika však není snadná. Může být přehlédnut v rámci cervikobrachiálního posttraumatického syndromu. Je proto obtížné se vyjádřit o jeho frekvenci. Komoce míchy. Přechodná porucha míšní funkce trvající minuty, nanejvýš hodiny. K motorické úpravě dochází nejdříve na DK, nakonec i k úpravě čití na HK. Mnohdy neurolog tuto poruchu již ani nenachází, měl by ji však anamnesticky zaznamenat a uvést v závěru svého vyšetření. V traumatologii se používá často klasifikace míšních poranění dle Frankela (8). Stupeň 1 (A): kompletní motorická a senzitivní paralýza pod místem míšní léze. Stupeň 2 (B): senzitivní čití částečně zachováno, ale kompletní motorická paralýza pod místem míšní léze. Stupeň 3 (C): nekompletní motorické funkce pod místem míšní léze, neschopnost chůze. Stupeň 4 (D): nekompletní motorické funkce, schopen chůze s oporou nebo bez ní. Stupeň 5 (E): normální motorické i senzitivní funkce. B. Neurologické nálezy při poranění míšních kořenů Kořenové léze a monoplegie brachiale. Obvykle jde o motorické postižení jednoho kořene. Je li motorický deficit rozložen na celou končetinu, mluví se o monoplegia brachiale. Porucha čití je minimální nebo vůbec žádná. Převládá hyperflekční typ poranění. Prognóza je příznivá s výjimkou trvalých a nenapravených luxací intrvertebrálních kloubků. Opožděné léze v akutním stadiu v průběhu několika dnů po poranění jsou způsobeny nesprávnou a neúplnou RTG diagnostikou, nevhodným ošetřením a transportem nebo nevhodnou léčbou. Nejsou tak vzácné. Progresivní zhoršení stavu vyvolává prolaps nebo postupující herniace disku, extradurální krvácení, traumatické zúžení páteřního kanálu. Opožděné léze v pozdním stadiu jsou vyvolány sekundárními posttraumatickými degenerativními změnami, nekorigovanými kloubními deformitami, kyfotickou deformací páteřního kanálu, lokální arachnoiditidou nebo intramedulární cystou. Znalost neurologických syndromů je výhodná proto, že obrazy jednotlivých typů nemusí být úplné a právě i neúplné syndromy naznačují poškození míchy s nutností delší léčby. Tyto okolnosti pak ovlivňují a zdůvodňují délku pracovní neschopnosti. Závěrem uvedeme terapii u zdánlivě lehkých poraněních, u nichž objektivní neurologický nález je normalizován a RTG nález na skeletu Cp je negativní, u nichž však můžeme diagnostikovat jeden ze 4 základních typů poranění Cp (I.1 I.4.). C. Akutní terapie po poranění vazivových struktur Cp Je u všech typů stejná. Uvádíme zde léčbu jen u případů bez zřetelného traumatického nálezu na RTG snímcích, kdy není zapotřebí konzultace neurochirurga. Nutné je přiložit krční límec hned v prvních dnech a to i tehdy, nemáli poraněný žádné potíže (ty jsou nepřítomny až v 30 %!). Šest týdnů žádná mobilizace. Je vhodné zajistit včasnou 136 www.prakticka-medicina.cz Neurologie pro praxi 2001 / 3

rehabilitační evidenci pro brzké zahájení léčby. Je vhodné podání nesteroidních analgetik medikace. Funkční RTG Cp při negativním neurologickém nálezu je vhodné provést po odeznění akutních bolestí zpravidla již po 2 týdnech. Po 7 týdnech při negativním RTG a neurologickém nálezu Literatura 1. Braakman R.: Mechanism of Injury. Pp. 989 998 In: Finlay G, Owen R.: Surgery of the spine. Finlay G, Owen R.: Surgery of the spine. Vol. 2 Blackwell Scientific Publications. London. 1992. Pp. 1143. 2. Braakman R., Penning L.: Injuries of the cervical spine. Excerpta medica. Ansterdam. 1971. Pp. 262. 3. Brosser F.: Topische und klinissche Diagnostik neurologischer Krankheiten. Urban & Schwarzenberg. München. 1981. Pp. 696. 4. Černý R.: K problematice retrofaryngeálního poúrazového hematomu. Čs. Otolaryng. 40, 1991, 186 188. 5. Denis F.: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 8, 1983, 817 831. 6. Dvorak J.: Soft tissue injuries of the cervical spine. Pp. 1037 1042. In: Finlay G, Owen R.: Surgery of the spine. Finlay G, Owen R.: Surgery of the spine. Vol. 2 Blackwell Scientific Publications. London. 1992. Pp. 1143. 7. Fleming A. W., Linder J. E.: Trauma ve stáří. Medicína 8, 2001, 5: 10. Cit Clin. Geriatr. Mar. 2001. 8. Frankel H. L., Mancock D. O. et al.:value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7, 1969, 179 192. postizometrická relaxace, mobilizace, elektroléčba (ovlivnění ph, ultrazvuk, laser), cvičení doma. Šetřící režim po 6 měsíců. Děkujeme MUDr. Barboře Zbránkové z rehabilitační oddělení nemocnice Třinec za praktické připomínky k rehabilitaci. 9. Harris J. M., Yeskley J. W.: Hyperextention dislocation of the cervical spine. J. Bone Joint Surg. 74 B, 1992, 567 570. 10. McSweeney T.: Injuries to the cervical spine. Pp. 1051 1071, In: Finlay G, Owen R.: Surgery of the spine. See above. 11. Pettersson K., Hildingsson Ch. et al.: Disc pathology after whiplach injury. Spine 22, 1997, 283 288. 12. Pringle R. G.: Effect of injury on the spinal cord. Pp. 999 1008. In: Finlay G, Owen R.: Surgery of the spine. See above. 13. Steidl L.: K otázce kontuzního poranění krční míchy. Contusio cervicalis posterior. Acta Chir. orthop. Traumat. čech. 39, 1972, 290 294. 14. Ševčík P., Černý V., Vítovec J. et al. Intenzivní medicina. Galen Praha 2001. Str. 393. 15. Šprindrich J.: Současné techniky a indikace lékařského zobrazování u traumat krční páteře. Čes. Radiol. Suppl. 52, 1998, 1, 31 34. 16. Tóth, L., Trnovský, M., (1998): Úrazy krční páteře, 1. část C0 C2. Acta Chir. orthop. Traum. čechoslov., 65: 70 380. 137