Traumata centrálního nervového systému

Transkript

1 Traumata centrálního nervového systému J. Fiksa Neurologie 1. LF UK a VFN

2 Kraniocerebrální poranění

3 Kraniocerebrální poranění Incidence / nejvíce muži ve věku 20 40

4 Základní rozdělení Penetrující x Nepenetrující x Skrytě penetrující Dle GCS 3-8 x 9-12 x Otevřená x Krytá Primární x Sekundární

5 Hodnocení stavu - GCS Otevírání očí spontánní 4 na oslovení 3 na bolest 2 žádné 1 Motorická odpověď vyhoví 6 cílený pohyb 5 úniková flexe 4 flekční držení 3 extenční držení 2 žádná 1 Verbální odpověď adekvátní 5 zmatená 4 ojedinělá slova 3 nesrozumitelné zvuky 2 žádná 1

6 Poranění mozku - primární - Difúzní komoce difúzní axonální postižení Ložisková kontuze, lacerace

7 Komoce mozku (funkční reverzibilní postižení) krátké bezvědomí, (několik minut, vteřin) bolesti hlavy, amnézie, vegetativní příznaky závrať, zvracení, mělký dech, bledost, pocení, zvýšená tepová frekvence, u dětí spavost 5% intrakraniální komplikace

8 Difúzní axonální poranění disrupce axonů (ušetří myelinové pochvy) a přetržení cév v mozkovém kmeni a v corpus callosum

9 Difúzní axonální poranění vysoká kinetická energie poranění, působí natažením či střižnými silami MRI - petechiální hemorrhagie v bílé hmotě variabilní nález (většinou hluboké koma) edém mozku s elevací nitrolebního tlaku mortalita 30-40%

10 Kontuze mozku vznik kontaktním mechanismem pod místem nárazu nebo ve vzdálené oblasti (contre coup). Možný přechod v traumatický intracerebrální hematom (nutná CT kontrola). v 90% se vyskytuje ve frontálních nebo temporálních mozkových pólech.

11 Kontuze mozku Často mechanizmus par contre coup

12 Poranění mozku - sekundární - Hematomy Mozkový edém

13 Nitrolební hypertenze Monro-Kelliova hypotéza: Lebeční dutina je rigidní schránka, obsahuje 3 nestlačitelné kompartmenty: mozková tkáň, krev, mok Dojde-li ke zvětšení objemu některého z těchto kompartmentů, musí dojít ke zmenšení jiného, má-li zůstat tlak uvnitř lebky stacionární.

14 4. Intersticiální edém při hydrocefalu 5. Hydrostatický edém při venostáze 6. Hypoosmolární edém vliv osmotického gradientu Edém mozku 1. Vasogenní edém v bílé hmotě (trauma naruší integritu hematoencefalické bariéry - dojde k extravazaci tekutiny a proteinů) 2. Cytotoxický edém v šedé hmotě mozkové, nazýván ischemický (porucha funkce membránových iontových kanálů - se sodíkem vniká voda). 3. Mozková hyperemie (swelling), přímé poškození hypotalamu a mozkového kmene s vasoregulačními centry (dojde k vasoparalýze)

15 Extracerebrální hemorrhagie

16 Epidurální hematom vpáčení kosti do nitrolebí poruší meningickou tepnu (nejčastěji a. meningica media nebo její větev) - klasický volný interval má pouze 20-40% pacientů -

17 Epidurální hematom Pacient bývá nejčastěji do 40 let. U starších dura mater pevně adheruje ke kalvě.

18 Akutní subdurální hematom Současně mozková kontuze, edém mozku, přesun středočárových struktur, útlak ipsilaterální postranní komory.

19 3 hodinový interval

20 Akutní subdurální hematom přetržení přemosťujících vén Klinicky - Porucha vědomí až koma, anizokorie, kontralaterální hemiparesa, fatická porucha, pohmožděniny skalpu, epileptické paroxyzmy věk nad 40 let.

21 Subakutní subdurální hematom akutní subdurální hematom, který se začal klinicky projevovat 4-21 dnů po úrazu Klinicky - ložisková symptomatologie - hemiparesa, fatická porucha, epilepsie, zmatenost, anizokorie.

22 Chronický subdurální hematom Ohraničen proti dura mater pouzdrem Bolesti hlavy, poruchy paměti, spavost, zvracení, poruchy chůze, epileptický záchvat, hemiparéza. Starší lidé, alkoholici,

23 Traumatické subarachnoidální krvácení 39% mortalita Příčinou je sekundární efekt: cévních spasmů a následné mozkové ischemie a / nebo vznik akutního hyporesorbčního hydrocefalu

24 Hydrom poranění arachnoidey bez krvácení likvor se hromadí subdurálně

25 Fraktura lebky lineární fissura impresivní fraktura fraktura lební baze rostoucí fraktura

26 imprese kosti větší než šíře kalvy Fraktura lebky - imprese může být ložisková neurologická symptomatologie nebo epilepsie

27 Fraktura lební baze rhinorhea otorhea pneumocefalus brýlový hematom periaurikulární ekchymóza

28 Likvorea - infekce - pneumocefalus Fraktura baze lební Léze nervových struktur (akutní, opožděné) Léze cévních struktur - dissekce - okluze - píštěl

29 Fraktura rostoucí do 3 let věku současně poranění dury mater a arachnoidey vzniká podkožní likvorové depo

30 Diagnostika Rtg CT MRI CT monitoring

31 Terapie kraniocerebrálních poranění

32 Základy léčby - vyhnout se sekundárním lézím - teplota, TK, glykemie, oxemie a kapnemie Normovolemie (hypertonické roztoky Na) Vazopresory (nižší dávky) Htk nad 30% Intubace u GCS 3-8 Analgosedace Fixace C pateře

33 Chirurgická léčba Trepanace Kraniektomie Zástava zdroje krvácení Evakuace Plastika dury

34 Monitorace a léčba edému mozku

35 Monitorace ICP CT nález Klinický nález Mozková oxygenace (saturace venosní v jugulárním bulbu, monitorace 02 mozkové tkáně)

36 Indikace k přímému měření ICP (kraniocerebrální poranění) 1. GCS 3-8 (motorická škála < 5) + CT abnormální 2. GCS CT normální + 2 podmínky : věk nad 40, ložiskový nález, TKs pod 90mmHg

37 ICP vlna 3 vrcholy : P1, P2, P3 Vlnový trend : A, B a C vlny

38 Preferujeme ventrikulární, parenchymová čidla

39 ICP mmhg - prahové hodnoty herniace -

40 Optimalizace cerebrálního perfúzního tlaku MAP nad 80mmHg? (rozhodně TK systoly nad 90mmHg) CPP 50-70mmHg

41 Analgosedace Osmoterapie Kraniektomie Ventilační strategie (barbituráty, hypotermie)

42 Poranění míchy

43 Míšní komoce nejlehčí funkční poranění míchy není postižení kostěné části páteře úraz (pád na záda) přechodná porucha inervace - rychle dochází k obnově funkcí

44 Míšní komprese

45 Epidurální hematom

46 Míšní kontuze těžší poranění, někdy velmi závažné - záleží na rozsahu a lokalizaci organické poranění, kdy části míchy jsou zhmožděné, prokrvácené a oteklé a tato kontuzní ložiska přestávají plnit funkci míšní (přerušena vodivost)

47 Stabilní kostní poranění Stabilita - při fyziologické zátěži nedochází k deformaci, excesivnímu či abnormálnímu pohybu v pohybovém segmentu a jsou chráněné nervové struktury. kostní poranění mají z hlediska hojivosti velmi dobrou prognózu vazivová poranění se hojí funkčně méněcennou jizvou s následkem chronické instability

48 Nestabilní kostní poranění Kostní instabilita: nutná repozice kostních úlomků a imobilizace Permanentní ligamentózní instabilita: při současném poranění disku a luxaci v intervertebrálních kloubech tj. čisté luxaci je nutná stabilizace postiženého pohybového segmentu fůzí.

49 Poranění horní C pateře okciput, C1-2 zlomeniny jednotlivých segmentů nebo luxační poranění Klinicky Pestrý obraz - od okamžitého úmrtí až pouhé bolesti šíje

50 Poranění dolní C pateře úsek C3-7 nejčastěji bývá postižen segment C5/6 Klinicky bolesti šíje, bolesti mohou vyzařovat do ramen, blok C pateře, pocit nestability mohou i nemusí být závažné neurologické příznaky.

51 Whiplash injury Poranění měkkých tkání krku (svaly, ligamenta, klouby, disky, nervy) - těžká distorze krční pateře -

52 Whiplash Bolest a ztuhnutí C pateře Cefalea Závrativost Parestézie Bolesti ramene Únava, poruchy spánku, poruchy soustředivosti, nervozita

53 Poranění thorakolumbální pateře většina poranění je lokalizována v torakolumbálním přechodu (Th12-L2) Důvod: 1. absence stabilizační funkce žeber 2. přechodem hrudní kyfózy v bederní lordózu.

54 Klinický obraz poranění thorakolumbální části Subj. bolest v zádech Obj. může být deformita páteře + neurologické syndromy

55 Zhodnocení tíže poranění z hlediska funkce - Frankelova klasifikace: A - úplná léze motorické a senzitivní inervace B - úplná léze motoriky, parc. léze senzitivní C - parc. léze motoriky, parc. léze senzitivní D - parc. funkčně využitelná léze motoriky, parc. nebo plně zachovaná senzitivita E - normální motorická i senzitivní funkce.

56 Neurologické syndromy

57 Kořenový syndrom: Je nejméně závažný, neurologická porucha odpovídá dysfunkci jednoho či více kořenů.

58 Syndrom kaudy: často asymetrická ischialgie s chabou parézou v kořenových segmentech odpovídajících lézi, poruchy sfinkterů, typická je sedlovitá anestezie perinea.

59 Syndrom konu: symetrická anestézie v oblasti perinea poruchy sfinkterů ( S 3-5 )

60 Syndrom epikonu : symetrický defekt čití a periferní paresa od L 5 distálně poruchy sfinkterů

61 Brown-Sequardův syndrom léze jedné poloviny míchy - motorická plegie na poraněné straně - hypestezie na druhé polovině těla pod úrovní léze Prognosticky nejlepší ze všech inkompletních lézí.

62 Syndrom centrální míchy převažuje motorická porucha (v C úseku horní končetiny jsou postiženy více než dolní) a dysfunkce gastrointestinálního traktu a močového měchýře. příčinou např. hematomyelie

63

64 Syndrom předních provazců míšních kompletní léze míšní při zachovaném hlubokém čití - propriocepce prognóza bývá špatná např. sy a. spinalis anterior

65 Syndrom transverzální léze míšní kompletní přerušení funkce míchy

66 První pomoc se zraněným nepohybujte přivolejte odbornou lékařskou pomoc v nejnutnějších případech transportujte postiženého za pomoci 3-5 zachránců na pevné podložce

67 Včasný transport Nervová léze doprovázející zlomeninu páteře je indikací k operačnímu výkonu, nejpozději do 4-6 hodin od úrazu. čím dříve je dekomprese provedena, tím větší je šance na zachování nebo návrat nervových funkcí podání i.v. megadávky kortikoidů dle schématu v prvních 24 hodinách po úrazu. - příznivě ovlivní rozvoj edému míchy -

68 Diagnostika Rtg CT MRI

69 Terapie - konzervativní Ke konzervativní léčbě obecně jsou indikovány zlomeniny bez neurologické léze, bez většího stupně instability a deformity. Funkční léčba (zklidnění na lůžku, po odeznění bolestí mobilizace o berlích a rehabilitace) Léčba ortézou (límce, korzety) Sádrový korzet či lůžko (k dosažení repozice) Halofixace, -trakce (hlavová, za kondyly femuru)

70 Terapie - operační Principem operační léčby je dosažení repozice, trvalé stabilizace a v případě útlaku nervových struktur dekomprese.

71 Operační řešení Nervová léze doprovázející zlomeninu páteře -absolutních indikace k operačnímu výkonu- (nejpozději do 4-6 hodin od úrazu) (čím dříve je dekomprese provedena, tím větší je šance)

72