POLYTRAUMA URGENTNÍ DIAGNOSTIKA A LÉČBA Kliknutím lze upravit styl předlohy. Sviták R.1,2, Bosman R.1, Šimánek V. 3 1 Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje 2 Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Plzeň 3 Chirurgická klinika FN Plzeň
POLYTRAUMA = současně vzniklé poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich, nebo jejich kombinace, ohrožují bezprostředně základní životní funkce (dýchání, krevní oběh, vědomí, ABR )
EPIDEMIOLOGIE POLYTRAUMAT je nejčastější příčinou smrti u pacientů do 45 let dopravní nehody (+ alkohol) nejčastější poranění: hlava při úrazech cyklistů dolní končetina u úrazů na motocyklech hrudník a pánev u autonehod
PŘEDNEMOCNIČNÍ FÁZE laická první pomoc bezpečnost při zásahu orientační vyšetření stabilizace základních životních funkcí, KPR, stabilizace zlomenin, fixace C páteře, teplota transport + info - dispečink - urgentní příjem předání + dokumentace
PŘEDNEMOCNIČNÍ TRIAGE Identifikace nemocných k transportu do traumacentra: Fyziologické ukazatele: GCS pod 13, STK pod 90 torr, DF pod 10 nebo nad 30/min Anatomické poranění: kraniocerebrální, hrudní, břišní, nestabilní pánevní kruh, zlomenina 2 a více dlouhých kostí Mechanismus poranění: pád z výše nad 5m, sražení vozidlem, přejetí vozidlem, vymrštění z vozidla, zaklínění ve vozidle, smrt spolujezdce, rotace vozidla přes střechu, exploze, letadlo, autobus, zasypání, popálení 15% povrchu těla
PRIORITY Vysoká priorita: zajištění průchodnosti DC oxygenace/upv, krevní oběh, stavění významného krvácení, fixace zlomenin Střední priorita: analgezie, primární diagnostika poranění, tělesná teplota Malá priorita: dovyšetření po 1) a 2), ostatní ošetření
MECHANIZMUS ÚRAZU A PŘEDPOKLÁDANÁ PORANĚNÍ I. Dopravní nehody rozbité přední sklo: mozkolebeční poranění, poranění obličeje, zlomeniny krční páteře zlomený volant: trauma hrudníku, zhmoždění plic, zhmoždění srdečního svalu, zlomenina hrudní kosti, pneumothorax, hemothorax, trauma nadbřišku s poraněním jater a sleziny, ruptura bránice náraz na palubní desku: zlomeniny pánve, zlomeniny krčku stehenní kosti, dislokace kyčle náraz na airbag: komoce až kontuze srdce, roztržení aorty, porucha sluchu Pády z výšek pád na záda: trauma skeletu pád na břicho: trauma hrudníku a břicha
MECHANIZMUS ÚRAZU A PŘEDPOKLÁDANÁ PORANĚNÍ II. Sražení chodce vozem nízká rychlost: zlomenina holenní kosti, poranění kolenních vazů vysoká rychlost: polytraumata Specifická traumata strangulace: zhmoždění hrtanu, zlomenina jazylky, poranění krčních tepen zasypání: crush syndrom výbuch: blast syndrom-poranění tlakovou vlnou
POLYTRAUMA traumacentrum specializovaná pracoviště trauma tým složení trauma protokol soubor standartních postupů v péči o poraněné ATLS advanced trauma life support = ucelený systém péče o nemocné s traumaty
STRUKTURA TRAUMA PROTOKOLU ATLS (Advanced Trauma Live Support) krátké celkové zhodnocení - hrubá orientace primární zhodnocení - kontrola A, B, C, D, E případná resuscitace, dále pak: odstrojení, žilní vstupy, monitoring základních životních funkcí, laboratorní vyšetření resuscitace sekundární zhodnocení - následuje po stabilizaci vitálních funkcí : klinické vyšetření, RTG, hrudní drenáž, močový katetr, USG břicha, CT diagnostika, arteriální přístup, analgosedace... definitivní ošetření
TIMING OŠETŘENÍ POLYTRAUMATU 1.fáze: urgentní operační výkony zachraňující život 2.fáze: první diagnostická fáze (do 30 minut) 3.fáze: stabilizační operační výkony (nezbytně nutné k stabilizaci pacienta - Damage control surgery, ortopedics) 4.fáze: definitivní stabilizace a kontrolní diagnostika (dny)
DIAGNOSTIKA A LÉČBA předání posádkou ZZS klinické vyšetření laboratoř (analyzátor), zajištění krevních derivátů USG, RTG, CT, MRI diagnostika cílená a léčba kauzální
PŘEDÁNÍ ZZS identifikace nemocného mechanismus a povaha úrazu/poranění základní anamnéza AA? FA? OA? poslední UPV LM, OTI v CA? perorální příjem? GCS na místě nehody katecholaminy, sedace
KLINICKÉ VYŠETŘENÍ kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest kontrola a zajištění adekvátnosti ventilace a oxygenace kontrola a zajištění oběhu (kontrola a zajištění vstupů do krevního řečiště, resuscitace oběhu) stavění významného krvácení (indikace neodkladného chirurgického výkonu)
LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ kompletní laboratorní vyšetření, KS analyzátor, ROTEM toxikologie: alkohol, drogy zajištění krevních derivátů na TO x vitální indikace 0 negativní EBR, substituce koagulačních faktorů, léčba ŽOK
DIAGNOSTIKA A LÉČBA celotělový sken (trauma protokol) mozek + C páteř nativ hrudník, břicho, pánev + k.l. i.v. USG (protokoly FEEL, BLUE, FATE, FAST) břicho, hrudník, srdce RTG - končetiny, pánev
DIAGNOSTIKA A LÉČBA vyšetření příslušnými konziliáři indikace k urgentním život zachraňujícím výkonům monitoring a stabilizace základních životních funkcí doplnění fixace zjištěných zlomenin úprava vnitřního prostředí, ABR, koagulace
KOMPLIKACE POLYTRAUMATU poúrazový šok, DIC MOF, SIRS, MODS, sepse ARDS akutní zhoršení chronického onemocnění embolie (tuková) exitus
ZÁVĚR traumacentra trauma protokol trauma tým polytrauma - představuje mimořádně závažný společenský a ekonomický problém dodržování protokolu ATLS multioborová spolupráce dokumentace zatíženo vysokou morbiditou a mortalitou
KAZUISTIKA ZOS ZZSPk výzva starší muž, ležící v bezvědomí vedle převráceného nákladního automobilu příjezd RLP ZZSPk GCS 1-1-4, hypotenze, primární zajištění, OTI, katecholaminy, suspektní PNO vlevo punkce hemithoraxu, transport na Emergency ARK FN Plzeň
KAZUISTIKA přetrvávající oběhová nestabilita tachy-brady-arytmie vazoaktivní léky, volumoterapie, sedace, krevní deriváty konziliáři: kardiolog TTE, TEE EFLK 70%, Tri insuficience, dynamická obstrukce výtokového traktu LK úprava medikace, suspektní kontuze srdce chirurg hrudní drenáž, pro oběhovou nestabilitu chirurgická intervence odložena, observace
KAZUISTIKA Vstupní laboratoř: leukocyty 20.4, Hb 138, trombocyty 225 glykémie 9.0, myoglobin 2713, troponin I 4.17, laktát 2.8, ph 7.2, CO2 9.1 (žilní) APTT 43, INR 1.4, fibrinogen 2.24 Kontrolní laboratoř: leukocyty 13.5, Hb 60, trombocyty 127 CB 37, albumin 20, Na 146, glykémie 12.3, myoglobin 2544, troponin I 6.73, laktát 6.0,
KAZUISTIKA ani 2 hodiny po přijetí se nedaří stabilizovat oběh progrese šokového stavu, anemizace, porucha koagulace, progrese acidózy je odložena sutura bránice provedena drenáž obou hemithoraxů chirurgem zvažována podpora oběhu mimotělní technikou, nakonec neindikováno (kardiolog +
KAZUISTIKA těžká kontuze srdce byla příčinou hypotenze dlouhodobá oběhová nestabilita vedla k progresi traumatického šoku s rozvratem vnitřního prostředí, následně byla nutná i náhrada funkce ledvin korekce léčby srdečního selhání podle TEE a následně monitorována hemodynamika čerpací schopnost srdce se obnovila
KAZUISTIKA DIAGNÓZA KONTUZE SRDCE nestabilita oběhu poruchy rytmu tachy a brady + FIS + KES pozitivní troponin I pozitivní nález na ECHO srdce trhlina perikardu
Děkuji za pozornost