Nemocnice Znojmo, p.o. MUDr. Jana Janského 11, 669 02 ZNOJMO tel: 515 215 111, fax: 515 222 805, email: reditelstvi@nemzn.cz Informační materiál Ortopedicko-traumatologické oddělení TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU
TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KY ELNÍHO KLOUBU Nemocnice Znojmo, p ísp vková organizace Ortopedicko-traumatologické odd lení Vážení pacienti, dostává se Vám do rukou text, v n mž se Vám kolektiv našeho pracovišt pokusí p iblížit p ípravu na opera ní výkon i samotnou operaci a období poopera ní. Cílem tohoto textu je seznámit Vás s operací a poopera ním obdobím tak, abyste na opera ní výkon a pobyt v nemocnici vzpomínali jako na události, které Vám pomohly vy ešit Vaše zdravotní problémy, bez stresu z neznámého, bez v tších bolestí, jako na pozitivní událost, která Vás vrátila do normálního života. Totální náhrady ky elních kloub se provád jí v eské republice od 70. let minulého století. Ortopedickotraumatologické odd lení Nemocnice Znojmo provádí tyto výkony od roku 1980. Naše odd lení je tedy pracovišt m, které má v této oblasti již dlouhodobé zkušenosti. Z hlediska klinických výsledk má tým léka našeho odd lení vysokou úsp šnost. Ro n se na našem pracovišti implantuje kolem 400 kloubních náhrad,z toho 200 ky elních. Po ty komplikací zde nedosahují ani 1 %, což je výrazn pod celosv tovým pr m rem. Odborný tým je schopen veškeré možné komplikace v as rozpoznat a p edevším úsp šn lé it. Zdejší pracovišt vyhledávají pacienti z celé eské republiky a jsou zde vraceni do normálního života. Kolektiv zkušených a p íjemných zdravotních sester a vzd laných, pln erudovaných léka se Vás ujme a zabezpe í Vaši komplexní lé bu. Odborn zdatní fyzioterapeuti Vám pomohou obnovit mobilitu, získat pot ebný pohyb a dosáhnout tím op t Vaší sob sta nosti. Naším cílem je dob e lé ený, odoperovaný a spokojený pohyblivý pacient, který na pobyt na našem odd lení vzpomíná pozitivn a doporu uje ho k lé ení i svým p átel m a známým. 1
O B S A H Plán nemocnice 2 Základní informace pro pacienty.3 Koxartróza konzervativní a opera ní lé ba 5 Den p ijetí na ambulanci.8 Den p ijetí na odd lení 8 Den D.9 Pobyt na odd lení intenzivní pé e (ARO)..10 P eklad zp t na standardní odd lení...11 Komplikace náhrady ky elního kloubu..11 Praktické pokyny 12 Lé ebná rehabilitace..13 Plán nemocnice 2
ZÁKLADNÍ INFORMACE PRO PACIENTY V Nemocnici Znojmo na ortopedicko-traumatologickém odd lení jsou k dispozici p evážn trojl žkové pokoje, dále ty i p til žkové, t i dvojl žkové pokoje a jeden pokoj nadstandardní. Celkem mají pacienti k dispozici 60 standardních l žek na dvou neinfek ních jednotkách. P ijetí do nemocnice V p ípad plánovaného p ijetí se, prosím, v dohodnutém ase dostavte na Centrální p íjem nemocnice. Po p ijetí na odd lení Vám bude p id leno l žko a budete informováni, kdo je Vaším ošet ujícím léka em. Léka a sestra Vás seznámí s postupem vyšet ování, lé by a zp sobem p ípravy k operaci. Vezm te si s sebou - ob anský pr kaz - pr kaz zdravotní pojiš ovny - jméno a adresu Vašeho praktického (ošet ujícího) léka e - potvrzení o pracovní neschopnosti (pokud bylo vystaveno) - doporu ení k p ijetí a výsledky Vašich vyšet ení - osobní pot eby - toaletní pot eby - kvalitní p ez vky - chcete-li i pyžamo (no ní košili, župan) - podpažní berle (pokud je vlastníte) Režim dne Vstávání Vizita Snídan Ob d Odpolední vizita Ve e e No ní klid 06.00-07.00 07.30-08.00 08.00-09.00 12.00-13.00 14.00-15.00 17.30-18.30 22.00-06.00 Strava a dieta Jídlo je v tšin pacient podáváno t ikrát denn, ve výjime ných p ípadech (nap. diabetici a t hotné ženy) i ast ji. Kvalitní a chutná strava je p ipravována ve zcela novém a moderním kuchy ském provozu zkušenými kucha i. O složení stravy se stará tým erudovaných dietních sester. 3
Cennosti Doporu ujeme si vzít s sebou jen menší ástky pen z a nebrat žádné cennosti. Pokud však budete u sebe mít v tší ástky pen z, p edm ty z drahých kov, kreditní karty, vkladní a šekové knížky apod., pak je možno tyto uložit do úschovy v pokladn nemocnice nebo u stani ní sestry odd lení. Šaty a osobní v ci K uložení šat a Vašich osobních v cí je každému pacientovi k dispozici centrální šatna a p ímo na pokoji šatní sk í a no ní stolek vedle l žka. Duchovní služby Rozpis a místo konání bohoslužeb je uvedeno na odd lení na nást nce v informacích pro pacienty. Jestliže si pacient p eje individuální návšt vu kn ze, je možné ji zprost edkovat. V p ípad zájmu požádejte sestru z odd lení, která tuto službu zajistí. Návšt vní hodiny Není-li nap. z epidemiologických d vod ur eno jinak, jsou návšt vní hodiny v dob od 14,30 do 16,30 hodin ve všední dny, v sobotu, ned li a svátek od 13,00 do 17,00 hodin. Mimo tuto dobu lze vyjíme n (nap. u d tí i mimoregionálních pacient ) povolit návšt vy po domluv se zdravotnickým personálem. Ukon ení hospitalizace Je provázeno: - informacemi o dalším doporu eném lé ení, - p edáním p edb žné písemné propoušt cí zprávy pro ošet ujícího léka e, - odevzdáním nemocni ního prádla (pyžamo, župan), - dle aktuální legislativy event. zaplacením poplatk za hospitalizaci. Následná pé e U pacient, kte í žijí sami, resp. kte í nemají plnohodnotné domácí zázemí, je žádoucí, aby si již v den nástupu na odd lení dohodli se stani ní sestrou p eklad na odd lení rehabilita ní po ukon ení hospitalizace na našem odd lení, p íp. na odd lení pro dlouhodob nemocné. Domácí pé e Budete-li doma pot ebovat po propušt ní každodenní ošet ovatelskou pé i, obra te se op t na stani ní sestru, která Vám zprost edkuje kontakt s institucí Domácí pé e. Tato pé e je poskytována v rozsahu jednotlivých úkon až po komplexní pé i o dlouhodob nemocné. Pé e je zajiš ována kvalitními zdravotními sestrami a je hrazena zdravotními pojiš ovnami. Veškeré pot ebné informace Vám ochotn podá stani ní sestra odd lení. Bližší informace o odd lení najdete na www.nemzn.cz 4
K O X A R T R Ó Z A konzervativní a opera ní lé ba Osteoartróza Osteoartróza je nezán tlivé degenerativní kloubní onemocn ní charakterizované degradací kloubní chrupavky. Nej ast ji jsou postiženy ky le, kolena, ruce a drobné klouby na páte i. Koxartróza je název pro toto onemocn ní postihující ky elní kloub. Lze ji rozd lit na koxartrózu primární (vzniklou bez zjevných p í in) a koxartrózu sekundární, která se vyvíjí jako následek jiného onemocn ní i úrazu. U pacient s touto druhou diagnózou dochází k rozvoji postižení kloubu již v mnohem mladším v ku. Vývoj primární artrózy není jednozna n výsledkem stárnutí, i když v k je významný predispozi ní faktor. Charakteristické projevy onemocn ní spo ívají ve zúžení kloubní št rbiny, v úbytku kostní hmoty, ve zm nách m kkých tkání v okolí kloubu a v ad dalších patologických stav. as a omezení funkce pak vedou k celkovému postižení kloubu. Jedná se o onemocn ní relativn asté, kterého s v kem p ibývá. Postihuje o n co ast ji ženy. B lošská ást populace je postižena ast ji a asi 15% veškeré populace trpí artrózou. U osob starších 65 let je postižena nadpolovi ní v tšina a nad 75 let dokonce 80% populace. Rizikové faktory pro osteoartrózu zahrnují v k, pohlaví, genetickou predispozici, poruchy biomechaniky, úrazy, obezitu, ale i etnické a geografické vlivy. Choroba je málo astá pod 40. rokem v ku, ale je nej ast jším chronickým onemocn ním v pozd jším v ku. P esný mechanismus rozvoje osteoartrózy není znám. V naší republice je ro n implantováno více než 10 000 ky elních endoprotéz. S o ekávaným stárnutím populace se toto íslo bude stále zvyšovat. Projevy onemocn ní K léka i nemocného p ivádí nej ast ji bolest. Zpo átku je mírná, pomalu se zhoršující. Nemocný ji obvykle lokalizuje do oblasti postiženého kloubu, n kdy vyza uje do hýždí i k bederní páte i, jindy do stehna a ob as udává pacient bolesti pouze ve stejnostranném kolenním kloubu. Propagace bolestí sm rem do t ísla se objevuje až u pokro ilejších p ípad. Bolest je v tšinou námahového typu a zprvu se lepší v klidu. Bolest má typicky startovací charakter, bývá p ítomna krátkodobá ranní ztuhlost. Vznikají stadia tzv. dekompenzace, b hem nichž má nemocný intenzivn jší bolesti, zvlášt pak i klidové. Dochází ke vzniku svalových kontraktur a omezování pohybu. Nemocný za íná kulhat a nosí op rné pom cky. Dlouhodobý pr b h choroby je u v tšiny nemocných progresivní, bolesti jsou stále ast jší až trvalé, ob as se krátkodob zhoršují, pomalu se stup ují, jen vyjíme n se progrese zcela zastaví. Menší ást nemocných má tzv. rychle progredující koxartrózu, kdy b hem n kolika let i dokonce m síc dochází k t žké destrukci kloubu s velkými bolestmi a k brzké nutnosti náhrady kloubu. Standardem p i diagnostice koxartrózy je rentgenový snímek. Nález rozd lujeme dle tíže do 4 skupin. Vlastní diagnóza však m že být obtížná. Hlavním problémem bývá nesoulad mezi klinickým obrazem a rentgenovým nálezem. Z praxe jsou známi pacienti s jasnou rentgenovou diagnózou, kte í mají jen nevelké potíže a u nichž asto dominuje pouze omezení pohybu. Naopak u jiných nemocných je p ítomna výrazná klinická symptomatologie, tedy zejména bolest, a rentgenový nález m že být pom rn chudý. Prevence Prevence je možná, zejména u sekundární koxartrózy, a to odstran ním její p í iny. P íkladem m že být správné opera ní ošet ení zlomeniny kloubní jamky nebo asné zlepšení krytí hlavice stehenní kosti opera ním výkonem na pánvi v p ípad vrozeného postižení kloubu. Mezi další preventivní opat ení pat í zejména udržování správné t lesné hmotnosti. Chronické, dlouhodobé a jednostranné p et žování n kterých kloub, nap. p i t žké manuální práci, enormní sportovní zát ži nebo n kterých kontaktních sportech, rovn ž m že vést k rozvoji artrózy. U pacient, kte í již mají lehké po áte ní známky onemocn ní, doporu ujeme jako preventivní opat ení nap. plavání nebo jízdu na kole. V dnešní dob lze asto zpomalit rozvoj onemocn ní neinvazivním opera ním výkonem zvaným artroskopie. 5
Terapie Terapie musí být komplexní za aktivní spolupráce nemocného. Zpravidla postupujeme od nefarmakologických postup k farmakologickým a pozd ji je též kombinujeme. Poslední možností je chirurgická lé ba. I. Nefarmakologická terapie vzd lávání pacienta, redukce hmotnosti, úprava životního stylu, op rné a protetické pom cky. Dále je sou ástí rehabilitace (udržení rozsahu pohybu, posílení svalstva a aerobní cvi ení) a fyzikální terapie (elektrolé ba, vodolé ba, balneoterapie). II. Farmakologická (medikamentosní) terapie lé ba se soust e uje na terapii p íznak, protože lé it p í inu onemocn ní za sou asných medicínských poznatk zatím neumíme. a. První skupina lék je rychle p sobící pat í sem léky proti bolesti analgetika, neovliv ující pr b h onemocn ní. b. Další skupinu tvo í nesteroidní antirevmatika. Poslední generace t chto lé iv (tzv.cox-2 inhibitory) jsou cílené na bolest a zán t sou asn s minimalizací negativního ú inku zejména na trávicí trakt. Ani tyto léky pr b h onemocn ní zpomalit nemohou. c. Symptomaticky pomalu p sobící preparáty (SYSADOA) zmenšují bolesti a zlepšují funkci kloub. Za ínají p sobit s ur itým zpožd ním, ale jejich ú inek p etrvává až 3 m síce po jejich vynechání. Velká v tšina t chto preparát je voln prodejná a obecn z reklam známá jako výživa chrupavky. Z posledních velkých studií však vyplývá, že na stav kloubní chrupavky, tj. na pr b h vlastního onemocn ní, také žádný vliv nemají! III. Chirurgická terapie v dnešní dob je zlatým standardem lé by pln rozvinutého onemocn ní implantace totální endoprotézy ky le (TEP). Vývoj ky elních implantát se datuje již na po átek minulého století, avšak implantáty v té dob nem ly tak uspokojivé výsledky jako dnes. V asných fázích onemocn ní (1. a 2. stádium) lze v indikovaných p ípadech usp t s výkony zachovávajícími kloub, tedy konkrétn artroskopiemi i osteotomiemi. Druhy totálních endoprotéz Moderní endoprotézy ky elního kloubu byly uvedeny do b žné klinické praxe koncem 60. let minulého století a jejich základní princip i technika implantace prod laly zna né zm ny. Základem však dodnes z stává jamka vyrobená z vysokomolekulárního polyetylénu, pevn ukotvená do vyfrézovaného kostního l žka v pánvi kostním cementem, a stehenní d ík, vyrobený z ušlechtilé oceli i titanu, zacementovaný do l žka ve stehenní kosti. Cement umož uje okamžitou pevnou fixaci implantátu do kosti a tím dovoluje asnou zát ž, zejména u starších pacient s odvápn ním kostí. B hem posledních desetiletí se m nil tvar jednotlivých komponent, jejich materiálové složení i zp sob ukotvení do kosti, základním principem však z stalo nízké t ení mezi kulovou hlavi kou a jamkou. Toho je dnes docilováno t emi základními typy kontaktních povrch na jamce a hlavi ce ky elní endoprotézy: 1) kov (nebo keramika) a polyetylén, 2) keramika a keramika a 3) kov a kov. Na našem pracovišti máme k dispozici všechny t i tyto typy implantát. V 80. letech dvacátého století byly do klinické praxe uvedeny necementované implantáty, k jejichž fixaci se nepoužívá cement. Zavád jí se do vyfrézované dutiny v kosti, která p esn odpovídá tvaru implantátu. Okamžitá fixace je mén pevná, proto tyto druhy implantát vyžadují delší dobu odleh ování. Implantáty pot ebují dobrou kvalitu kosti, proto se jich využívá mnohem ast ji u mladších pacient. Krom standardních, relativn robustních d ík, se dnes za ínají užívat krátké implantáty šet ící kostní hmotu, která je nezbytným p edpokladem pro p ípadnou vým nu kloubu v budoucnu. Zcela zvláštním typem náhrad jsou pak jen povrchní endoprotézy, p i jejichž implantaci kost neodstra ujeme prakticky v bec a nahrazujeme jen kloubní povrchy. S ob ma t mito druhy moderních kloubních náhrad má naše pracovišt již dlouhodobé zkušenosti a jejich implantace se k nám jezdí u it kolegové nejen z celé eské republiky, ale i ze zahrani í. 6
Jedním ze základních p^edpoklad` dobrého dlouhodobého výsledku operace je p^esné umístn[ní obou Yástí (jamky a d^íku) kyyelní endoprotézy. Krom[ erudice operatéra je dnes významným pomocníkem moderní poyítayová technika. U n[kterých typ` kloubních náhrad máme k dispozici poyítayovou navigaci, která zaruyuje dokonale p^esné umíst[ní obou komponent. S tímto novodobým zp`sobem operací 21. století má naše pracovišt[ nejv[tší zkušenosti v rámci celé Xeské republiky. Výsledky naší práce jsme publikovali v prestižních sv[tových odborných Yasopisech. Dalším faktorem, ovliv\ujícím zejména Yasnou pooperayní fázi ve smyslu zmírn[ní bolesti a rychlejšího návratu k p`vodním aktivitám, je volba operayního p^ístupu m[kkými tkán[mi p^i vlastní operaci. ]adu desetiletí byl a na v[tšin[ Yeských pracoviš_ stále je v repertoáru pouze jeden, a to postranní široký operayní p^ístup (^ez), který je pom[rn[ nešetrný k m[kkým tkáním. Na našem odd[lení ve vybraných p^ípadech rutinn[ jako jedno z mála pracoviš_ v`bec užíváme operayní p^ístupy (^ezy) ke kyyelnímu kloubu buz p^ední nebo zadní, které jsou jednak kratší, ale p^edevším mnohem šetrn[jší ke sval`m a ostatním m[kkým tkáním. Tím je dáno po operaci významné zmírn[ní bolestí a urychlení rehabilitace a návratu k p`vodnímu životu. Jsme s to takto implantovat jak náhrady cementované, tak i necementované. Naše výsledky s t[mito postupy jsme zve^ejnili v zahraniyním odborném písemnictví. 7
DEN P IJETÍ NA AMBULANCI První kontakt s pacientem má vždy obvodní léka, který dle p íznak doporu í další vyšet ení na ortopedické ambulanci. Zde je s pacientem probráno jeho p edchorobí, nyn jší onemocn ní, rizikové faktory, dále je klinicky vyšet en, a pokud vše ukazuje na pravd podobnou diagnózu koxartrózy, je pacient odeslán na rentgenologické vyšet ení ky elních kloub. Pokud toto vyšet ení potvrdí diagnózu, vysv tlí léka pacientovi možnosti další terapie. Je-li stav indikován k opera ní lé b, je pacient za azen do po adníku. Vzhledem k tomu, že po et onemocn ní koxartrózou stále roste, i p es maximální úsilí všech ortopedických pracoviš v R nejsme schopni provést operaci okamžit. ekací doby na TEP ky elního kloubu v naší republice nejsou nijak extrémní. Nejdelší jsou pravd podobn ve Velké Británii, kde jsou ekací doby mimo soukromá pracovišt až 4 roky. Pr m rná ekací doba v naší republice se pohybuje mezi 1 2 roky, na našem pracovišti je ekací doba p ibližn 6 m síc, a to díky maximálnímu úsilí všech pracovník ortopedického-traumatologického odd lení nemocnice ve Znojm. Po za azení do po adníku pokra ujeme dále v konzervativní terapii. Poslední návšt va m že být p ibližn 2 m síce p ed výkonem, kdy je pacientovi znovu vysv tlena podstata operace, možné komplikace a je zhotoven p edopera ní snímek pánve. Dále jsou pacientovi vydány žádanky na pot ebná p edopera ní vyšet ení, která jsou zhotovena cestou ošet ujícího léka e nebo lépe internisty a nem la by být starší 14 dní p ed vlastní operací. DEN P IJETÍ NA ODD LENÍ V den p ijetí se dostavíte na Centrální p íjem nemocnice. S sebou si p inesete osobní doklady, p edopera ní interní vyšet ení, které Vám zajistí Váš praktický léka, podpažní berle, základní toaletní pot eby a dále v ci osobní pot eby. Vhodné je volné spodní prádlo kv li p ístupu k opera ní rán, její kontrole a p evaz m. Nezapome te na léky, které pravideln užíváte, a to v originálních baleních. Po vystavení chorobopisu a po nezbytných p ijímacích administrativních procedurách a dále po p evléknutí se do pyžama a plášt pacient odchází na l žkovou ást ortopedicko-traumatologického odd lení. Na l žkovém odd lení se pacienta ujme zdravotní sestra a p evezme od n j všechny výsledky a záv ry p edopera ních vyšet ení. Dále pacienta seznámí s prost edím odd lení a jeho provozem, sepíše sesterský p íjem, p ebere od pacienta jeho léky, probere možné dietní zm ny v jeho jídelní ku a uvede pacienta na jeho pokoj, kde ho seznámí s ostatními pacienty. Dalším krokem je léka ský p íjem. Spo ívá v rozboru pacientovy anamnézy (rodinná zát ž, p edchozí onemocn ní, úrazy, operace, seznam lék, které pacient užívá, alergie apod.) a kompletním klinickém vyšet ení cíleném na pohybový aparát. Op t je pacientovi vysv tlena podstata operace a její možné komplikace. Pracovník anesteziologického odd lení seznámí pacienta s možnostmi anestezie. Zárove je nutný podpis informovaného souhlasu s hospitalizací a terapií a podpis souhlasu pacienta s anestezií. Léka rozepíše pacientovu domácí medikaci a p idá lék k prevenci hluboké žilní trombózy a antibiotika, která jsou pacientovi podávána nitrožiln (z d vodu prevence infekce) t sn p ed vlastním opera ním výkonem. 8
DEN D operace V den operace je pacient naposledy vyšet en v pr b hu ranní vizity, aby byla vylou ena možná komplikující onemocn ní, jako je zán t horních dýchacích cest, opar a podobn. P ed p evozem na opera ní sál je pacientovi podána premedikace formou tablety nebo injekce, jejímž cílem je potla it p irozený strach a obavy. Poté je pacient p ivezen na l žku v doprovodu zdravotního personálu na opera ní sál na anesteziologickou p ípravu. Jedná se o místnost sousedící s opera ním sálem, kde se pacienta ujme léka anesteziolog a anesteziologická sestra. Zde je zajišt n žilní p ístup ohebnou hadi kou a zm í se základní životní funkce (krevní tlak, puls a dechové funkce). Po p edchozí domluv s anesteziologem je zvolen druh anestezie záleží na v ku, zdravotním stavu a p idružených onemocn ních. Na našem pracovišti se standardn užívají dva typy. Spinální anestezie Principem je zavedení anestetika dlouhou tenkou jehlou pod tvrdou plenu míchy do mozkomíšního moku. Tím dojde k odstran ní bolestivých vjem z dolních kon etin až p ibližn k oblasti pupku. Také dojde k uvoln ní všech svalových skupin, což usnad uje opera ní výkon. B hem celého opera ního výkonu je pacient p i v domí. Vzhledem k tomu, že tato situace m že být pro pacienta stresující, jsou mu podány nitrožiln další látky s cílem odstranit strach, úzkost, event. navodit spánek. Po skon ení opera ního výkonu je pacient p edán k další pé i a sledování na intenzivním l žku na anesteziologicko-resuscita ní odd lení. Ú inky spinální anestezie p etrvávají i n kolik hodin po operaci. Postupn dojde k návratu hybnosti a cítivosti dolních kon etin. Celková anestezie Celková anestezie - narkóza je um le navozená ztráta v domí pod kontrolou léka e. Na úvod do anestezie se podávají nitrožiln anestetika a krátkodobým ú inkem, poté je pacientovi zavedena do dýchacích cest rourka (tzv. intubace), p es kterou se vdechuje sm s anestetických plyn a vzduchu obohaceného kyslíkem. V pr b hu celého výkonu je pacient neustále sledován moderní monitorovací technikou. Po skon ení výkonu je pacient postupn odtlumen, extubován a p edán k pé i na intenzivním l žku. V p ípad celkové anestezie je pacient p evezen p ímo na opera ní sál a až zde je uveden do narkózy. Naprostá v tšina pacient si pamatuje pouze tento okamžik a dále vše až po probuzení. Dalším bodem opera ní p ípravy po navození anestezie je polohování pacienta na opera ním stole za pomoci op rek, aby bylo dosaženo jeho stabilní polohy. Poté p ichází operatér a jeho asistenti, kte í jsou steriln umyti a jsou oble eni do sterilního opera ního obleku a sterilních rukavic. Následuje rouškování - tj. pokrývání t la pacienta a opera ního stolu sterilními textiliemi tak, že vzniká jen malý nekrytý prostor v míst opera ního p ístupu. Následn si léka i oblékají druhé sterilní rukavice. Po této fázi m že za ít samotná operace. 9
Postup operace Po provedení kožního ezu v oblasti ky le (p edního, zevního nebo zadního dle naplánovaného opera ního p ístupu) se dostává operatér pomocí standardních chirurgických postup k odstran ní horního konce stehenní kosti (nejde-li o povrchovou náhradu ky le). Následn speciální frézou upraví l žko pro jamku v pánvi. Po té je p ipraven kostní cement ur ený k fixaci implantátu, je aplikován do jamky a jamka je pod tlakem fixována v pánvi. Obdobn se implantuje stehenní komponenta (tzv. d ík) do upraveného l žka ve stehenní kosti. U necementovaných náhrad se aplikují jednotlivé komponenty p ímo, bez cementu. Dalším krokem je vyzkoušení velikosti hlavi ky, která se nasazuje na stehenní d ík a po zakloubení funguje jako kulový ep. Po definitivním zakloubení endoprotézy se provádí sešití sval, podkoží a k že. Mezi jednotlivé tkán zavádíme odsavné hadi ky (drény), které po dobu 2 dn po operaci odvád jí hromadící se krev a tká ový mok v opera ní rán. Opera ní rána se p elepí sterilním krytím. Poté je pacient p evezen na intenzivní l žko, kde je p edán do pé e zdravotního kolektivu odd lení anesteziologicko-resuscita ního. POBYT NA ODD LENÍ INTENZIVNÍ PÉ E (ARO) Po p íjezdu z opera ního sálu je pacient napojen na monitor ke sledování základních životních funkcí - kontroluje se EKG, srde ní rytmus, krevní tlak, sycení krve kyslíkem a dechová k ivka. Pacient je vyšet en léka em ARO, který zkontroluje tyto funkce. Mimo b žn pacientem užívaných lék p edepíše léka antibiotika, léky k prevenci žilní trombosy, inf ze a kombinaci analgetik. Pacienti jsou uložení na záda po dobu n kolika hodin, poté jsou p ípadn polohováni na bok, což je prevence vzniku proleženin. Pacient m je podáván kyslíkem obohacený vzduch formou kyslíkové masky. Podle bolesti je zahájena analgetická terapie. V závislosti na krevních ztrátách na sále, po tu podaných transfuzí b hem operace, množství ervených krvinek v p edopera ních vyšet eních a rychlosti krevních ztrát do drén je léka em indikováno dle pot eby podání krevních transfuzí. Frekvence jejich podání se v posledních letech výrazn snížila, protože užitím moderních za ízení se vrací krev odsátá z opera ní rány po promytí pacientovi zp t. Tím se redukují rizika spojená s aplikací cizí krve. Druhý den ráno jsou provedena kontrolní poopera ní vyšet ení krevního obrazu a biochemických faktor a dle nálezu je provedena jejich korekce do správných hodnot. Doba pobytu na ARO je obvykle 2 dny. 10
P EKLAD ZP T NA STANDARDNÍ ODD LENÍ Po p ekladu zp t na standardní odd lení je pacient pravideln kontrolován na ranních a odpoledních vizitách. Od operace provádíme pravidelné p evazy opera ní rány, jsou odstran ny odsavné drény. Dále pokra uje intenzivní rehabilitace, která zapo ala již na ARO: postupný nácvik vertikalizace z leže do sedu, pak nácvik stoje a ch ze o berlích a jako poslední ch ze po schodech. Pr b žn probíhá nácvik zlepšování hybnosti operovaného kloubu a posilování kolemkloubních sval. Bližší informace týkající se rehabilitace jsou v další ásti této publikace. KOMPLIKACE NÁHRADY KY ELNÍHO KLOUBU V praxi nej ast jší komplikací je bolest, která vzniká z r zných p í in. Dalšími komplikacemi jsou vykloubení um lé náhrady, zlomeniny, heterotopické osifikace (ukládání vápenných sraženin do okolních sval ), uvoln ní implantátu i infekce. U bolestivé endoprotézy je t eba vylou it mimokloubní p í iny bolesti - nej ast ji onemocn ní páte e i cévní p vod. Bolest vycházející z kloubní náhrady m že mít r znou p í inu - uvoln ní, infekci, otok m kkých tkání, únavovou zlomeninu a pod. Poopera ní bolest je však normální vzhledem k rozsahu výkonu na kostech a m kkých tkáních. Uvoln ní implantátu d líme na aseptické (bez infek ní p í iny) a septické (zp sobené bakteriální infekcí). Aseptické uvoln ní m že být zp sobeno mechanickým selháním endoprotézy, zlomeninou nebo reakcí okolní tkán na ot rové ástice povrchu endoprotézy. Dojde-li k uvoln ní implantátu, je nutno provést jeho reimplantaci, tj. vým nu opot ebených a uvoln ných ástí endoprotézy. Naše pracovišt provádí tyto složité výkony i u pacient, kte í byli operováni na jiných pracovištích. Septické uvoln ní vzniká infekcí zavle enou p i implantaci (i p es veškerá protiinfek ní opat ení) nej ast ji do jednoho m síce po operaci nebo infekcí p enesenou krevní cestou z infek ního ložiska v jiné ásti t la. Je nutné nasazení antibiotik na dlouhou dobu, opera ní vy išt ní kloubu nebo jeho reimplanace (vým na), která se provádí v tšinou ve dvou dobách. Luxace (vykloubení) endoprotézy má adu možných p í in, které se asto kombinují. Rizikové faktory ze strany pacienta jsou: mozkové postižení, stavy po cévní mozkové p íhod, abusus alkoholu, nedodržování režimových opat ení (rizikové polohy operované kon etiny), úrazy - pády, ochablost svalového aparátu a pod. Asi 70% vykloubení vzniká vlivem t chto faktor již v prvním m síci po operaci. Mén než l% vykloubení ky lí pak vzniká po 5 a více letech od operace. Terapie je zpo átku konzervativní a spo ívá v jednorázovém zakloubení. Opakované luxace v tšinou kon í opera ní revizí. Zlomeniny nej ast ji se jedná o zlomeniny stehenní kosti. Vznikají obvykle velkým násilím, pádem. Terapie je tém vždy opera ní. Nestejná délka kon etin v ideálním p ípad má být délka kon etin po operaci stejná, ne vždy se však da í tento požadavek dodržet. Kon etina m že být operací prodloužena, protože prioritním požadavkem je stabilita endoprotézy, tj. snaha zabránit jejímu vykloubení po operaci. Toho se b hem opera ního výkonu dosáhne napnutím - prodloužením m kkých tkání. Následná diskrepance délky se posléze eší podpat nkou nebo vyšším druhostranným podpatkem. PROPUŠT NÍ, P EKLAD Pr m rná doba hospitalizace je 12 poopera ních dn. V p ípad, že pacient zvládá samostatnou ch zi o berlích a sebeobsluhu, je propušt n bu do domácího ošet ování nebo pacienty p ekládáme k další hospitalizaci na rehabilita ní odd lení, kde doba hospitalizace bývá v pr m ru 2 týdny. 11
P R A K T I C K É P O K Y N Y Vizita Každý den v 07:30 hod. za íná vizita s ošet ujícím personálem (vedoucí léka odd lení, ošet ující léka i, stani ní sestra, ošet ující sestry a fyzioterapeut). Odpoledne ve 14 hodin probíhá velká vizita vedená p ednostou odd lení nebo jeho zástupcem. Strava Snídan je podávána po vizit. Ob d se podává zhruba v 11:30 hod. a ve e e kolem 17 hod. Léky Léky Vám p inese sestra vždy po hlavním jídle. Léky, které jste si donesli do nemocnice, odevzdáte sest e, ta je opat í jmenovkou. Je možné, že po opera ním výkonu Vám ošet ující léka n které léky vysadí nebo zm ní a sestra Vám podá vždy aktuáln p edepsané léky. Zbylé léky, které jste si p inesli z domu, Vám p i odchodu z odd lení budou vráceny. P edopera ní p íprava: Pokud budete den po nástupu za azeni do opera ního programu, za ne p íprava již v odpoledních hodinách po Vašem p íchodu. Opera ní program se sestavuje vždy den p edem a m že být zm n n z d vodu akutních úraz i b hem noci. P edopera ní p íprava p edstavuje: - poslední jídlo je ve e e - p íjem tekutin do p lnoci - nálev k vyprázdn ní st ev - celková toaleta - podání lék na spaní, tzv.premedikace - ve ve erních hodinách podání injekce k prevenci plicní embolie P íprava v cí pot ebných k pobytu na ARO - základní toaletní pot eby - holící strojek - brýle, naslouchadla - n co ke tení V den operace - ráno Vám bude oholeno opera ní pole - cennosti budete mít možnost uložit do trezoru - t sn p ed odjezdem na opera ní sál Vám sestra zabandážuje dolní kon etiny a podá premedikaci naordinovanou anesteziologem - budete odvezeni na opera ní sál a Vaše v ci budou p edány sestrám odd lení ARO - po adí operací je ur eno v opera ním programu; je možná zm na opera ního programu z organiza ních d vod. 12
L É E B N Á R E H A B I L I T A C E P ed operací Doporu ení- absolvovat ambulantní rehabilita ní terapii na základ návrhu léka e s cílem - ošet it zkrácené svalové skupiny dolních kon etin - zlepšit rozsah pohybu v kloubech dolních i horních kon etin - posílit oslabené svalstvo (mezilopatkové, b išní a hýž ové svaly) - posílit svalstvo horních kon etin (p íprava na zát ž p i ch zi s berlemi po operaci) - nau it se posazovat a postavovat tak, jak to bude praktikováno po operaci - nau it se chodit o podpažních berlích ve vhodné obuvi - celkov zlepšit kondici - p ípadn využít fyzikální terapii - instruovat se o vhodné úprav domácího prost edí = odstranit prahy = instalovat madla (koupelna, toaleta) = po ídit protiskluzové podložky do vany = zakoupit dlouhou lžíci k obouvání bot = po ídit si polohovací polštá dle instrukcí fyzioterapeuta = zvýšit židle nebo po ídit výškov nastavitelné L é e b n á r e h a b i l i t a c e p o o p e r a c i - na odd lení ARO - polohování (vleže na zádech s polohovacím polštá em mezi koleny, na boku s polohovacím polštá em mezi koleny) - 1. poopera ní den - dechové a cévní cvi ení, aktivní cvi ení horních kon etin, asistované cvi ení s operovanou dolní kon etinou, nácvik správného sedu, nácvik sob sta nosti v rámci l žka - 2. poopera ní den - p idá se cvi ení vsed, za íná nácvik stoje a ch ze o podpažních berlích s odleh ením operované dolní kon etiny berle-operovaná kon etina-zdravá kon etina. - na standardním l žkovém odd lení (3. 12. poopera ní den) - polohování - pokra ování ve cvi ení, ale s postupn se zvyšující intenzitou a obtížností - nácvik ch ze po rovin - nácvik ch ze po schodech - p edání informací o zakázaných pohybech (možné vykloubení) = nek ížit navzájem dolní kon etiny = nekr it operovaný ky elní kloub víc jak do pravého úhlu = nep edklán t se víc jak do pravého úhlu vzhledem k trupu nebo pouze se zanožením operované kon etiny = na toaletní mísu sedat pouze s nataženou operovanou dolní kon etinou = nevytá et operovanou dolní kon etinu do strany = nelehat na operovaný bok Dostanete informace jak: - cestovat v aut - sedadlo spolujezdce je t eba posunout dozadu, sklopit do pololehu, zvýšit pomocí polštá e a sed t s operovanou kon etinou nataženou dop edu. - se koupat - až po vytažení steh, lepší je sprchový kout, do vany nesmíte sedat, musíte používat seda ku na vanu i ve sprchovém kout,mycí houbu na dlouhém držadle. - se oblékat - nejprve se obléká operovaná dolní kon etina, pak zdravá a vysvléká se nejd íve zdravá a pak operovaná dolní kon etina. Na oblékání pomožek lze užít navléka (k dostání ve zdravotnických pot ebách) nebo využijeme ru ník nebo si pacient klekne na židli a oble e si ponožku zadem anebo mu n kdo asistuje. P i oblékání kalhot, sukní a spodního prádla lze využít pánských šlí, jimiž se oble ení vytáhne nahoru bez p edklonu nebo zase pomocí asistence druhé osoby. 13
- se obouvat - doporu ujeme používat dlouhou lžíci na boty, vhodná je pohodlná obuv s pevnou patou. - zvednout p edm t ze zem pomocí podava e, s pomocí druhé osoby a nebo se p edklonit se zanoženou operovanou dolní kon etinou. D ležité rady po propušt ní: - dodržovat daný pohybový režim, pokra ovat ve cvi ení (v domácím prost edí 2x denn ) - nezat žovat pln kon etinu dokud nedovolí léka (3-6 m síc ) - nenosit ani nezvedat nic t žkého - nep et žovat se, vy adit nadm rnou pohybovou aktivitu - snižuje se tím životnost TEP - nep ece ovat své síly - nezvyšovat svou hmotnost, lépe ji snížit - p i obtížích (náhle vzniklá bolest,zarudnutí i sekrece z rány, zkrácení kon etiny,omezení pohybu i p i teplotách) okamžit kontaktovat léka e - návrat do práce u práce spojené s úplným zat žování dolních kon etin nejd íve za 6 m síc, vylou it k ížení dolních kon etin a být opatrný p i provád ní p edklonu. Výrazn jší fyzická zát ž je nevhodná. A co sporty? - 6 m síc po operaci lze zahájit lehké rekrea ní sporty, nejlépe plavání, turistika, možná je jízda na kole v lehkém terénu, lehký b h na lyžích - nevhodné jsou b hy a skoky, kontaktní a silové sporty, nedoporu ujeme sjezdové lyžování v t žkém terénu - nutné je snížit riziko nekontrolovaného pádu Kam po propušt ní z ortopedie? - zp t dom p i zajišt ní pé e ostatními leny domácnosti - zp t dom p i zajišt ní odborné domácí pé e - p eklad na rehabilita ní odd lení 14