Poděkování Děkuji vedoucí bakalářské práce Mgr. Veronice Boďové a Mgr. Lence Štréblové za odborné vedení a poskytnutí cenných odborných rad a

Poděkování Děkuji vedoucí bakalářské práce Mgr. Veronice Boďové a Mgr. Lence Štréblové za odborné vedení a poskytnutí cenných odborných rad a informací při zpracování bakalářské práce. Dále tímto děkuji pracovníkům Metadonové jednotky psychiatrického oddělení v Ústí nad Labem, kteří mi umožnili na tomto pracovišti absolvovat odbornou praxi a poskytli mi další odborné rady pro zpracování bakalářské práce.

Název bakalářské práce: Problematika drogově závislých Název bakalářské práce: Problems of Drug Addicts Problematik der Drogenabhängigen Jméno a příjmení autora: Karel Zdešek Akademický rok odevzdání bakalářské práce: 2010/2011 Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Boďová Anotace Bakalářská práce se zabývala problematikou drogově závislých jedinců. Jejím cílem bylo zjistit a popsat překážky drogově závislých jedinců, zařazených do metadonového léčebného programu v Ústí nad Labem, při návratu do většinové společnosti. Současně byl stanoven hlavní předpoklad, že minimálně 80 % respondentů je dlouhodobě nezaměstnaných. Bakalářskou práci tvořila teoretická a praktická část. Za pomoci studia odborné literatury a dalších zdrojů byla teoretická část věnována primárním aspektům drogové problematiky a substituční terapii. Praktická část prezentovala výsledky provedeného dotazníkového průzkumu, kterého se zúčastnilo 60 dotazovaných respondentů daného léčebného programu. Výsledky průzkumu nepotvrdily hlavní předpoklad. Zároveň ukázaly, že výraznou překážkou může být zaměstnatelnost pro ty respondenty, kteří získali základní vzdělání. Na základě zjištění jsme navrhli konkrétní opatření, která navazují na farmakologickou léčbu v oblasti sociálně aktivizačních služeb. Největším přínosem bakalářské práce je ověření funkčnosti metadonového léčebného programu v praxi. Klíčová slova: abstinenční syndrom, abúzus, flashback, metadon, relaps, substituce, syndrom závislosti

Title of Bachelor Thesis: Problems of Drug Addicts Name and Surname of the Author: Karel Zdešek Handed in in the Academic Year: 2010/2011 Supervisor: Mgr. Veronika Boďová Summary The thesis deals with problems with drug addicted people. The aim is to determine and describe obstacles which drug addicts have while being treated with methadone in Ústí nad Labem and while trying to get back among general public. The given assumption is that at least 80 % of responders is unemployed. The thesis consists of the theoretical and practical part. In the theoretical part there are the basic aspects of the drug issue and the therapy of substitution described on the basis of technical literature and other sources. In the practical part the results of questionnaire are presented. 60 responders took part in the questionnaire. The results did not prove the main assumption. The results showed that responders with only basic education can have problems finding jobs. On behalf of the results we suggested steps that follow the medical treatment in the field of social-activation services. The main contribution of the thesis is to examine whether the methadone treatment works in practice. Key words: withdrawal symptoms, flashback, methadone treatment, substitution, addiction syndrome, relapse

Titel der Bachelorarbeit: Problematik der Drogenabhängigen Vor- und Nachname des Verfassers: Karel Zdešek Akademisches Jahr der Abgabe der Bachelorarbeit: 2010/2011 Leiterin der Bachelorarbeit: Mgr. Veronika Boďová Zusammenfassung Die Bachelorarbeit befasst sich mit der Problematik der drogenabhängigen Personen. Ihr Ziel bestand darin, die Hindernisse der drogenabhängigen Personen, die im Therapieprogramm mit Methadon in Ústí nad Labem eingegliedert waren, bei der Wiedereingliederung in die Mehrheitsgesellschaft zu ermitteln und zu beschreiben Gleichzeitig wurde die Hauptprämisse aufgestellt, dass mindestens 80 % der Befragten langzeitig arbeitslos sind. Die Bachelorarbeit bestand aus dem theoretischen und praktischen Teil. Anhand des Studiums der Fachliteratur und weiterer Quellen wurde der theoretische Teil den primären Aspekten der Drogenproblematik und der Substitutionstherapie gewidmet. Der praktische Teil präsentierte die Ergebnisse der durchgeführten Umfrageforschung, an der 60 Befragten des gegebenen Therapieprogramms teilgenommen haben. Die Forschungsergebnisse haben die Hauptprämisse nicht bestätigt. Gleichzeitig haben sie gezeigt, dass die Beschäftigungsfähigkeit ein erhebliches Hindernis für diejenigen Befragten sein kann, die nur Grundschulausbildung haben. Aufgrund der Feststellungen haben wir konkrete Maßnahmen vorgeschlagen, die an die pharmakologische Therapie auf dem Gebiet der sozialen Aktivierungsdienstleistungen anknüpfen. Der größte Beitrag der Bachelorarbeit beruht in der Prüfung der Funktionsfähigkeit des Therapieprogramms mit Methadon. Schlüsselwörter: Abstinenzsyndrom, Abusus, Flashback, Methadon, Schub, Substitution, Abhängigkeitssyndrom

OBSAH ÚVOD... 10 TEORETICKÉ ZPRACOVÁNÍ PROBLÉMU... 13 1 Problematika drogově závislých... 13 1.1 Návyk... 13 1.2 Závislost... 13 1.3 Příčiny vzniku závislosti... 15 1.4 Druhy závislosti... 16 1.5 Znaky závislosti... 17 1.6 Vývoj vzniku závislosti na nealkoholových drogách... 17 1.7 Důsledky a poruchy způsobené užíváním návykových či psychoaktivních látek 18 1.8 Vybrané druhy psychoaktivních látek... 20 2 Drogová prevence... 22 2.1 Primární prevence... 22 2.2 Sekundární prevence... 23 2.3 Terciární prevence... 23 3 Vybrané možnosti léčby závislostí... 25 3.1 Farmakoterapie při léčbě závislosti na návykových látkách... 25 3.2 Substituční léčba (terapie) závislosti na opioidech... 26 3.2.1 Charakteristika déletrvající substituční léčby... 27 3.3 Cíle a standardy substituční léčby... 28 3.3.1 Standardy substituční léčby závislosti na opioidech... 29 3.4 Substituční léčba metadonem... 33 3.4.1 Výhody substituční léčby metadonem... 34 3.4.2 Nevýhody substituční léčby metadonem... 34 3.5 Program metadonové substituce Metadonové jednotky psychiatrického oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem... 35 3.5.1 Zařazení klienta do programu substituční léčby metadonem... 35 3.5.2 Terapeutická smlouva programu substituční léčby metadonem... 36 3.5.3 Podmínky programu substituční léčby metadonem... 37 3.6 Intervence a substituční léčba ve věznicích České republiky... 39 4 Vybraná hlediska či překážky, které mohou ovlivnit návrat klientů do většinové společnosti... 40 PRAKTICKÁ ČÁST... 42 5 Cíl praktické části... 42 5.1 Stanovení předpokladů... 42 6 Použité metody... 43 7 Popis zkoumaného vzorku... 44 8 Průběh průzkumu... 45 9 Výsledky a jejich interpretace... 46 9.1 Vyhodnocování položek dotazníku... 46 9.2 Ověření platnosti předpokladů... 66 10 Shrnutí výsledků praktické části a diskuze... 68 ZÁVĚR... 73 NÁVRH OPATŘENÍ... 76 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ... 78 SEZNAM PŘÍLOH... 80 9

ÚVOD Bakalářská práce se zabývá problematikou drogově závislých jedinců resp. překážkami, které mohou ovlivnit návrat těchto jedinců do většinové společnosti. Výběr tohoto tématu vyplývá z profese autora bakalářské práce, který pracuje u Policie České republiky, kde se často setkává s drogově závislými jedinci. Tato setkání se uskutečňují nejen v souvislosti s represivními opatřeními při případném protiprávním jednání těchto jedinců, ale vycházejí i z opatření preventivních, které kladou stále větší důraz také na spolupráci s veřejností, státními i neziskovými organizacemi zabývající se drogovou problematikou. Jednou z takovýchto organizací je i Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem. V této nemocnici se nachází psychiatrické oddělení, kde byla v září roku 2000 zřízena metadonová jednotka pro drogově závislé jedince. Tato jednotka poskytuje pacientům metadonovou substituční léčbu (program) ze závislosti na opiátech. Program je zaměřen na dlouhodobé uživatele drog závislých na opiátech, např. heroinu. Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, resp. psychiatrické oddělení, územně spadá do místně příslušného obvodu Policie České republiky, která s tímto oddělením spolupracuje zvláště při pomoci zdravotnickému personálu, který je ohrožován jednáním či chováním agresivních pacientů, mezi které také patří i drogově závislí jedinci. Naopak policie vyžaduje konzultace či pomoc od zdravotnického personálu při abstinenčních příznacích vyvolaných drogovou závislostí jedinců, zejména v případech omezení osobní svobody, kdy se tyto příznaky nejvíce projevují. Základním impulsem pro výběr tohoto tématu byla zmiňovaná setkání s drogově závislými jedinci, zvláště těmi, kteří se účastnili substitučního metadonového programu. Z uskutečněných rozhovorů vyplynulo, že metadon, čili legální droga, pro tyto jedince nebyl dostačující náhražkou za nelegální drogu, která by jim pomohla k abstinenci a léčba nevedla k tomu, aby změnili svůj dosavadní způsob života, tj. života bez drog. Mnozí hovořili o tom, že si nemohou najít práci, bydlení, nové přátele apod. Cílem bakalářské práce je zjistit a popsat překážky drogově závislých jedinců při návratu do většinové společnosti. Překážky budou popsány teoreticky a jejich výskyt bude následně ověřen dotazníkovým šetřením. Předmětem zkoumání jsou očekávání respondentů od metadonového léčebného programu a aspekty integrace respondentů do většinové společnosti zejména ve vztahu k zaměstnanosti, vzdělanosti resp. případné 10

rekvalifikaci a rodinného prostředí. To jsou aspekty, které by měly podporovat posílení takových kompetencí jedince, aby byla co nejvíce vyloučena možnost jejich návratu ke své původní drogové závislosti. Bakalářská práce obsahuje teoretickou a praktickou část. Teoretická část se zabývá návykem, resp. závislostmi zejména na nealkoholových drogách, drogovou prevencí, standardy a obecnými informacemi o substituční léčbě zvláště při závislosti na opioidech a substituční metadonovou léčbou (programem) závislosti na drogách opiátového typu. Závěr teoretické části je věnován překážkám, s nimiž se respondenti setkávají a jsou verifikovány v praktické části. Pro úplný přehled jsou také stručně popsané intervence prováděné pro drogově závislé jedince v českých věznicích se zaměřením na substituční léčbu. Důvodem uvedení vězeňských zařízení v této práci je skutečnost, že někteří jedinci zařazení do metadonového léčebného programu nastupují do věznic k výkonu trestu odnětí svobody, protože páchají trestnou činnost. Ve věznicích se u těchto jedinců vyskytovaly problémy spojené s jejich drogovou závislostí. To bylo také podnětem pro vytvoření propojeného funkčního systému, který pomáhá řešit problémy v této oblasti. Pro doplnění komplexního pohledu na problematiku dostupnosti substituční léčby uvádíme v příloze přehled zařízení poskytujících substituční léčbu na území České republiky, a to včetně vězeňských zařízení. Praktická část je věnována realizaci a prezentaci výsledků dotazníkového šetření, jehož respondenty byli klienti metadonového programu substituční léčby závislosti na opiátech. Šetření bylo zaměřeno na zjištění překážek, se kterými se mohou uvedení klienti setkat při návratu do většinové společnosti, resp. co klienti subjektivně očekávají od tohoto způsobu léčby. Dále v této části práce budou zjišťovány jiné aspekty, které jsou nebo mohou být více podporovány k posílení kompetencí jedinců zařazených do programu substituční léčby metadonem. Získané výsledky dotazníkového šetření byly zpracovány do shrnutí s přehlednými tabulkami a grafickým znázorněním. Bakalářská práce je určena pro ty, kteří se zajímají o drogovou problematiku, zejména o substituční metadonovou léčbu a mohou ji využít jako jeden ze zdrojů informací v této oblasti. Smyslem a účelem předložené bakalářské práce je sběr dat a jejich vyhodnocení pro získání odpovědí na otázky týkající se návratu drogově závislých jedinců 11

do většinové společnosti a současně zjištění skutečného stavu dané problematiky v Ústeckém kraji. Stanovené předpoklady se vztahují k problematice zaměstnanosti respondentů a využití metadonového léčebného programu k abstinenci od nelegálních drog. 12

TEORETICKÉ ZPRACOVÁNÍ PROBLÉMU 1 Problematika drogově závislých 1.1 Návyk O návyku můžeme hovořit v různých souvislostech, protože si pod tímto pojmem každý z nás představuje něco jiného. Abychom mohli být na čemkoli závislí, musíme si nejprve vytvořit návyk. Návykem je například pití kávy, čaje, konzumace alkoholických a tabákových výrobků, někdo je posedlý sexem, pracovními, sportovními či jinými aktivitami, které mu dodávají určité uspokojení. Každý z nás má totiž v sobě vrozeně určitou potřebu či úsilí být ve stavu kdy zapomene na všechny starosti a problémy, chce prožít zážitky, které jsou v každodenním shonu a realitě nedostupné, má potřebu opojení. Tyto návyky se pak stávají naší samozřejmostí, bereme je automaticky a ty se postupně projevují v našem chování. To jsou návyky, které se nám zdají přijatelné, tolerované, které nás jakoby nemohu ohrozit. V této souvislosti se dá hovořit o jakési připravenosti k manipulaci se svými stavy, které vedou k našemu vnitřnímu uspokojení pomocí určitých látek. 1 Návyk začíná tam, kde jsem se vzdali původních životních perspektiv a kde droga nabývá na významu a nekontrolovatelným způsobem zaujímá prostor v prožitcích člověka a utváření jeho dne. Společným znakem každého návyku je při tom mechanismus odměňování sama sebe. Toxikomani používají drogy, aby manipulovali své pocitové stavy. V podstatě jde o to, potlačovat nepříjemné nebo vyvolávat příjemné pocity. Drogy odstraňují obavy a zlobu. 2 1.2 Závislost Nejrizikovějším obdobím k návykovému užívání drog, resp. k vznikající závislosti, je dospívání, kdy dochází k rozvoji vlastní identity jedince. Dospívající mají tendenci zkoušet něco nového, nepoznaného, mohou např. odmítat stávající společenské hodnoty, životní styl rodičů apod. To může vést k experimentování s drogami, resp. k jejich užití, kterým mohou dosáhnout např. pocitu nezávislosti, uvolnění, euforie, aniž by si uvědomovali či zvažovali možná rizika spojená s účinky drog. Drogy 1 GÖHLERT Fr.- CHristoph, KÜHN,Frank. Od návyku k závislosti. 1.vyd.2001. s. 10,13. 2 GÖHLERT Fr.- CHristoph, KÜHN,Frank. Od návyku k závislosti. 1.vyd.2001. s. 11. 13

ze začátku navozují subjektivně žádoucí stavy, ale postupně kdy se organizmus přizpůsobuje účinkům drog, dochází ke zvyšování dávek, jedinec není schopen zanechat užívání, stává se na droze závislý. Syndrom závislosti lze definovat jako soubor psychických a somatických změn, které se vytvoří jako důsledek opakovaného užívání psychoaktivní látky. 3 Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) se pokládá za závislost, jestliže byla během posledních 12 měsíců splněna tato kritéria: silné přání požívat psychotropní substance snížená schopnost kontroly pokud jde o začátek, ukončení a množství požívané substance užívání substance ke zmírnění abstinenčních syndromů rozvoj tolerance omezený úsudek o chování při zacházení se substancí pokračující zanedbávání ostatních, dříve výše hodnocených zájmů pokračující užívání substance přes dokázané škodlivé psychické, tělesné či sociální následky. Závislost vede k narušení osobnosti, ke snížení výkonnosti a často i inteligence. 4 U laické veřejnosti jsou patrně nejznámější dva druhy závislosti, a to na alkoholu a drogách. V odborné literatuře se setkáváme s přesnějšími označeními, a to závislostmi na návykových látkách, psychoaktivních látkách resp. na alkoholu a nealkoholových drogách. Vzhledem k předem vytčenému cíli bakalářské práce se v dalším textu budu nadále zabývat jen závislostí na nealkoholových drogách, protože metadon je substitucí (náhražkou) opiátových, tj. nealkoholových drog. 3 VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pracovníky policie a vězeňské služby, 2.díl. vyd. 1. s. 66,77. 4 GÖHLERT Fr.- CHristoph, KÜHN,Frank. Od návyku k závislosti. vyd. 1. 2001. s. 20. 14

1.3 Příčiny vzniku závislosti Obecně je závislost problematikou bio-psycho-sociálního hlediska, to znamená, že jde o příčinu závislou na několika ukazatelích. Z biologického hlediska zde hrají důležitou roli genetické předpoklady, nebo prenatální vývoj dítěte včetně vystavení se návykovým látkám, například u drogově závislé matky na opiátech, které na organizmus působí povzbudivě, ale zároveň i tlumivě, což v dalším období vývoje má za následek bažení, tedy nutkání k návykové látce. Psychogenní či psychologické hledisko zahrnuje např. optimální zdravý vývoj jedince, psychickou podporu při utváření identity v období dospívání včetně působení tlaku sociálního prostředí. Působení nejrůznějších, pro jedince nepříjemných vlivů nebo zátěžových situací, může vyvolat například u těhotné ženy frustraci, trauma nebo stres, který pak může přenášet i na svého potomka, zejména v období perinatálním a postnatálním. 5 Z hlediska sociálního mohou být pro jedince rizikovými faktory vzniku závislosti následující aspekty: Společnost, která svými postoji k drogové problematice značně může ovlivnit celou řadu skutečností. Jde např. o míru tolerance k užívání tzv. měkkých nebo tvrdých drog, vytváření legislativních opatření k boji proti distribuci, dostupnosti a zneužívání drog. Důležitým ukazatelem je také ekonomická situace země či regionu, protože dostatek finančních prostředků je příležitostí pro vytváření diferencovaných preventivních opatření, která mají různý charakter. Těmito preventivními opatřeními se budu zabývat v další části této práce. Rodina, resp. prostředí v němž jedinec vyrůstá je dalším důležitým aspektem, protože děti mohou být ovlivňovány např. asociálním nebo antisociálním chováním či jednáním svých rodičů. Například v dysfunkční rodině může docházet u dítěte k citové deprivaci, nevhodnému zacházení, zneužívání apod., což může pro dítě znamenat i doživotně nepříznivé následky, zejména po psychické stránce. Situace může být o to závažnější, jestliže jsou rodiče drogově závislí, protože děti se s nimi mohou identifikovat či je napodobovat společensky nežádoucím způsobem. 5 KALINA, Kamil a kol. Drogy a drogové závislosti 1, mezioborový přístup. 1. vyd. Praha: Úřad vlády České republiky, 2003. s. 91-92. 15

Sociální skupina, zejména vliv nevhodné skupiny přátel či kamarádů nebo referenčních skupin, kde užívání alkoholu či drog je běžnou součástí jejich způsobu zábavy a trávení volného času. Mezi riziková se řadí i některá pracoviště, kde jsou pracovníci dlouhodobě vystaveni nadměrné zátěži, stresu, práci nad rámec svých běžných pracovních činností např. policisté, hasiči apod. Zanedbatelné není ani to, z jaké aglomerace jedinec pochází, zda bydlí na vesnici nebo ve velkém městě, kde je větší anonymita mezi lidmi. Nezanedbatelným hlediskem je také sociální deprivace kam řadíme např. nezaměstnanost, nemožnost získat vlastní bydlení nebo si najít životního partnera, resp. nemožnost dlouhodobě uspokojit své potřeby v oblasti seberealizace a společenského uplatnění. A na konec samotná návyková látka, která svou strukturou a účinky může vyvolat u jedinců závislost jak psychickou, tak i tělesnou. 6 Dle mého názoru, jsou tyto uvedené aspekty důležité při léčbě jedinců ze závislosti, protože jejich integrace do většinové společnosti by měla podporovat posílení takových kompetencí jedince, aby byla co nejvíce vyloučena možnost relapsů, tj. stavů, kdy je jedinec jakoby vyléčen, přičemž dochází k návratu k původní nemoci. 1.4 Druhy závislosti Psychoaktivní látky či drogy mohou vyvolávat jak somatickou (tělesnou), tak i psychickou závislost, proto je léčba drogově závislých jedinců náročný a déletrvající proces. Projevem psychické závislosti je neodolatelná touha užít dávku drogy, kvůli jejím navozujícím účinkům. Tyto účinky mohou mít různý charakter, např. jedince stimulují (povzbuzují) nebo naopak tlumí apod. Projevem somatické závislosti je tzv. tolerance, tj. uživatel má tendenci zvyšovat dávku drogy, aby dosáhl požadovaného účinku. V této souvislosti, tedy při částečné nebo úplné ztrátě dávky drogy, dochází k abstinenčním příznakům, které se projevují např. pocením, třesem, neklidem, napětím apod. 7 6 VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pracovníky policie a vězeňské služby, 2.díl. vyd. 1. s. 68-69. 7 GÖHLERT Fr.- CHristoph, KÜHN,Frank. Od návyku k závislosti. vyd. 1. 2001. s. 21-23. 16

1.5 Znaky závislosti Každý, kdo se zprostředkovaně, např. v televizi, nebo osobně setkal s drogově závislým jedincem mohl na první pohled zpozorovat určité odlišnosti v jednání, chování, ale také změny zevnějšku, dosavadních přátel, osobního výkonu, dosavadního životního stylu, náhlé nutkavé potřeby k získání finančních prostředků apod. Tyto všeobecné vnější příznaky mohou být varovným signálem nasvědčujícím, že jedinec užívá drogy. 8 Závislost je typická svými znaky, mezi které patří: Craving, nebo-li bažení, tedy stav silné touhy užít či získat látku. Potíže či neschopnost sebeovládání a kontroly k užívání návykové látky. Tělesný odvykací stav, kdy se např. při abstinenčním syndromu na opiátech objevují příznaky jako jsou poruchy spánku, zívání, křeče, pocení, nevolnosti. Růst tolerance, tedy tendence uživatele zvyšovat dávku drogy. Zanedbání či omezení ostatních hodnot či zájmů, droga dominuje nad vším ostatním. Pokračování v užívání drogy, a to i přesto, že si je jedinec vědom škodlivého vlivu na organismus. 9 1.6 Vývoj vzniku závislosti na nealkoholových drogách Vývoj vzniku závislosti na nealkoholových drogách je dělen na obdobné fáze jako u závislosti na alkoholu. Vznikající závislost prochází několika následně charakterizovanými fázemi. Počáteční fází je experimentování, které vzniká většinou u mladých lidí, kteří se snaží zkusit něco nového, zakázaného, droga je pro ně něco, co je povzbudí, povznese náladu nebo zažene nudu. V některých případech je toto experimentování způsobeno i problémy v rodině, např. při rozvodu rodičů apod., kdy dospívající hledají jakýsi únik od reality, před starostmi, se kterými si nevědí jinak poradit. Zranitelnější 8 GÖHLERT Fr.- CHristoph, KÜHN,Frank. Od návyku k závislosti. vyd. 1. 2001. s. 41. 9 NEŠPOR, Karel. Návykové chování a závislost: současné poznatky a perspektivy léčby. vyd. 1. Praha: Portál, 2000. s. 16-25. 17

pak mohou být v různých, pro společnost negativních partách, které na jedince vytvářejí tlak, např. tím, že bude vyloučen z referenční skupiny pokud neochutná drogu apod. Následuje fáze pravidelného užívání, kdy jedinec nepopírá užívání drogy, ale myslí si, že užívání drogy je schopen ovlivnit, má vše pod kontrolou, přitom si neuvědomuje, že už je na droze závislý. Další fáze návykového užívání je stadiem, kdy jedinci začínají ztrácet původní životní hodnoty, motivaci k nápravě, většinou dochází i ke ztrátě přátel, zaměstnání, svůj návyk nijak neskrývají před okolím. V tomto stádiu droga nepřináší očekávaný pocit blaha nebo uspokojení, ale stává se potřebnou. Poslední a konečnou fází je stav, kdy dochází k poškození zdraví, a to jak v oblasti psychické i somatické, tak i v oblasti sociální, kde dochází k rozkladu původních sociálních vazeb. Jedinec už vyhledává jen drogy a setkává se s lidmi stejného smýšlení. 10 1.7 Důsledky a poruchy způsobené užíváním návykových či psychoaktivních látek Důsledkem užívání návykových či psychoaktivních látek může být: Akutní intoxikace tj. přítomnost látky v těle, kdy dochází k tělesným a psychickým změnám, např. jde o poruchy vědomí, vnímání apod. Tyto změny musí být prokazatelné na základě účinků vyvolaných určitou látkou. 11 Například při akutní intoxikaci způsobené užitím opioidů se musí zároveň vyskytovat narušené chování projevující se např. apatií, neadekvátním chováním např. vulgárnostmi, útlumem v oblasti pohybu, psychiky, pozornosti, a zároveň musí být přítomen některý z projevů jako je např. ospalost, zúžené zornice, poruchy v oblasti vědomí, kdy může dojít např. k jeho ztrátě apod. 12 Škodlivé užívání, též zneužívání (abúzus) návykových látek vznikající při dlouhodobém užívání látky, kdy dochází k poškození psychického nebo tělesného 10 VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pracovníky policie a vězeňské služby, 2.díl. vyd. 1. s. 78-80. 11 NEŠPOR, Karel. Návykové chování a závislost: současné poznatky a perspektivy léčby. vyd. 1. Praha: Portál, 2000. s. 28. 12 SEIFERTOVÁ, Dagmar, PRAŠKO, Ján, HÖSCHL, Cyril. Postupy v léčbě psychických poruch. vyd. 1. Academia Medica Pragensis, 2004. s. 23. 18

zdraví, za přítomnosti symptomů po dobu jednoho měsíce, resp. příznaky byly opětovně přítomny v průběhu jednoho roku. 13 Závislost na užívání látky - to znamená, do jaké míry bude člověk danou látku užívat, a to i v případě, kdy látka prokazatelně způsobuje poškození zdraví. 14 Odvykací syndrom - stav, kdy je prokazatelné úplné vynechání nebo částečné snížení obvyklé dávky, a to po déletrvajícím a opětovném užívání látky. Odvykací syndrom je charakteristický svými typickými příznaky způsobenými danou látkou. Tyto příznaky však nesmí souviset s jinými poruchami zdraví, které nemají nic společného s užíváním těchto látek. Odvykací syndrom může být doprovázen deliriem, tj. stav životu nebezpečný, vyskytující se při závislostech na alkoholu. 15 Například u odvykacího stavu při vynechání opioidů se uvádí, že musí být přítomny alespoň tři projevy, jako je např. bažení po opiátu, pocit nevolnosti či zvracení, výtoky z nosu, slzení, zívání, svalové bolesti až křeče, průjem, rozšíření (dilatace) zornic, zrychlený srdeční rytmus, zvýšený tlak, poruchy spánku. 16 Psychotická porucha - začátek příznaků se projevuje během užívání nebo do dvou týdnů po něm, přičemž příznaky psychotického charakteru musejí přetrvávat více jak čtyřicet osm hodin, ale zároveň nesmí psychotická porucha přesáhnout délku šesti měsíců. Amnestický syndrom - projevující se zhoršením paměti, kdy také může dojít k celkovému úbytku rozumových schopností (intelektu). 17 Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem - kam se často řadí psychické reminiscence tzv. flešbeky (angl. flashback), tj. situace, kdy jedinec prožívá stavy vyvolané dříve aplikovanou drogou, přičemž žádnou drogu neužil. Tyto stavy 13 NEŠPOR, Karel. Návykové chování a závislost: současné poznatky a perspektivy léčby. vyd. 1. Praha: Portál, 2000. s. 28. 14 VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pracovníky policie a vězeňské služby, 2.díl. vyd. 1. s. 66. 15 NEŠPOR, Karel. Návykové chování a závislost: současné poznatky a perspektivy léčby. vyd. 1. Praha: Portál, 2000. s. 28. 16 SEIFERTOVÁ, Dagmar, PRAŠKO, Ján, HÖSCHL, Cyril. Postupy v léčbě psychických poruch. vyd. 1. Academia Medica Pragensis, 2004. s. 25. 17 SEIFERTOVÁ, Dagmar, PRAŠKO, Ján, HÖSCHL, Cyril. Postupy v léčbě psychických poruch. vyd. 1. Academia Medica Pragensis, 2004. s. 26. 19

obvykle odezní do dvou let po posledním užití látky. Flashbacky jsou typické u kanabinoidů (konopných drog, např. marihuana) a halucinogenů (např. LSD). 18 1.8 Vybrané druhy psychoaktivních látek Nadměrným užíváním psychoaktivních látek celkově dochází k devastaci organismu, která se může projevit např. výrazným hubnutím, poškozením centrální nervové soustavy, životně důležitých orgánů, hrozí různé infekce, mezi nejznámější patří hepatitida (žloutenka) typu C, a infekce HIV, apod. U jedince se také mohou objevit paranoidní stavy, nastávají poruchy poznávacích schopností, dochází ke změnám hodnotové stupnice, ale i ke změnám chování v závislosti na typu drogy, protože některé mají povzbuzující účinky, jiné účinky tlumivé. Tyto psychoaktivní látky působí na lidský organizmus rozdílným způsobem, a to jak ve změně psychiky, tak i chování a prožívání. Jsou rozděleny dle účinku a složení, v odborných publikacích jsou uváděny zejména tyto látky: Organická rozpouštědla, která patří k nejdostupnějším a nejlacinějším jako je např. toluen a benzín, u kterých se projevuje spíše psychická závislost, užívají je tak zvaní čichači (Sniffing). Mezi symptomy vyvolanými těmito látkami patří apatie, agrese, špatná rovnováha, porucha vědomí apod. Sedativa, hypnotika a analgetika, zde hovoříme o závislosti na lécích různého typu. Symptomy vyvolanými těmito látkami jsou např. deprese, útlum, apatie, mimovolné pohyby očí, porucha myšlení apod. Tyto látky vyvolávají psychickou i tělesnou závislost. Kanabinoidi. Mezi nejznámější patří marihuana tzv. tráva a hašiš. Mají různé účinky a vzniká na nich psychická závislost. Symptomy jsou pak zarudlé spojivky, nepřiměřený smích, porucha rovnováhy, porucha paměti, větší chuť k jídlu apod. Halucinogeny. Mezi nejznámější patří LSD, užívané a známé pod pojmem trip a také některé látky získané např. z hub, jako je lysohlávka. Symptomy jsou iluze, halucinace, úzkost, změna nálad, podivné chování, deprese apod. Tyto látky vyvolávají psychickou závislost. 18 NEŠPOR, Karel. Návykové chování a závislost: současné poznatky a perspektivy léčby. vyd. 1. Praha: Portál, 2000. s. 28. 20

Stimulancia. Mezi nejznámější patří tzv. česká droga pervitin a také extáze a kokain, které člověka nabudí, stimulují. Mohou se objevit i paranoidní stavy, po počátečním nabuzení, resp. euforii, dochází při abstinenčním stavu k únavě vytvořené z nespalosti, letargie, úzkosti, depresi spojenou se sebevražednými sklony, apod. Pervitin vyvolává psychickou závislost. Opioidy (opiáty). Mezi nejznámější patří opium a morfin, resp. jejich uměle vytvořené sloučeniny heroin a metadon, na kterých vzniká silná a rychlá tělesná i psychická závislost. Látky působí na jedince omamně, vyvolávají pocity klidu a pohody, utlumení až spavost, otupělost, apod. Velkým nebezpečím a zároveň důvodem užívání opioidů je zbavit se nežádoucích abstinenčních stavů. 19 Opioidy se budu zabývat dále více podrobněji, protože má práce je zaměřena na jedince, kteří jsou závislí na těchto látkách. Opiáty patří mezi opioidy, které jsou svým složením podobné morfinu. Účinky opiátů jsou vázány na opioidní receptory v mozku. Lidský organismus totiž sám produkuje vlastní látky-endorfiny, enkefaliny a dynorfiny, které jsou propojeny s opioidními receptory, a tudíž ovlivňují určité funkce v mozku. Jde o přirozené látky, které nám tlumí bolest. Při déletrvajícím užívání opiátů dochází k útlumu výroby těchto vlastních látek, což vede k jejich úbytku a zároveň potřebě tyto látky získat. To se projevuje právě při abstinenčním syndromu. 20 Z morfinu se získává heroin, který se aplikuje několika způsoby. Při nitrožilním (intravenózním) způsobu užití se dostavuje okamžitý účinek tzv. flash nebo kick (do češtiny přeloženo jako záblesk, resp. kopnutí či požitek). 21 Jde o stavy či pocity obdobné orgasmu provázené euforií. Dalšími způsoby užívání jsou kouření a šňupání. Účinky přetrvávají po dobu 3 až 5 hodin. Nebezpečím je pro uživatele heroinu zpomalení dýchacího ústrojí, které může způsobit zástavu dechu a současně dochází ke zpomalení srdečního rytmu až zástavě, což bývá nejčastější příčina smrti po předávkování. 22 19 VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pracovníky policie a vězeňské služby, 2.díl. vyd. 1. s. 80-85. 20 KALINA, Kamil a kol. Drogy a drogové závislosti 1, Mezioborový přístup. vyd. 1. Úřad vlády České republiky, 2003. s. 159. 21 KNEZOVIČ, Martin a kol. Anglicko Český Česko Anglický slovník, gramatika, fráze. Dotisk 2. vyd.:fragment, 1991, 1996. s. 70,96. 22 GÖHLERT Fr.- CHristoph, KÜHN,Frank. Od návyku k závislosti. 1.vyd., 2001. s. 71-72. 21

2 Drogová prevence Názory veřejnosti na drogovou problematiku obecně se samozřejmě různí. Vzpomenu-li si na dobu před rokem 1989, o problematice závislosti na alkoholu či drogách jsem nevěděl skoro nic, zvláště pak o problematice, respektive existenci drog. Drogová prevence prakticky neexistovala. Demokratické změny, které v naší zemi nastaly po roce 1989 s sebou přinesly nejen svobodu a demokracii, ale také problémy s distribucí a užíváním nových a neznámých drog. Drogová problematika byla, je a bude vždy pro každou společnost vážným problémem, se kterým se bude muset zabývat, a to nejen proto, aby ochránila případné oběti trestných činů spojených s touto problematikou, ale ochránila také člověka jako pracovní sílu, která bude pro společnost užitečná a prospěšná. V dnešní, takzvaně uspěchané době, kdy někteří lidé v situacích beznaděje či zátěžových situacích propadají závislosti na alkoholu, hazardních hrách nebo drogách, které jsou jim dostupné prakticky kdekoli, a to i na veřejných místech, se zvyšují i náklady na jejich léčení. Pro některé, zvláště mladé lidi se postupně droga stala jakým si prostředkem, který byl či je součástí jejich zábavy. Pro některé z nich se ale droga stala součástí jejich životního stylu, stali se na droze závislí, stali se jejími uživateli. Naše společnost na tuto skutečnost musela a stále musí reagovat, proto byly přijaty různé koncepce či strategická opatření v návaznosti na Organizaci spojených národů, resp. Evropskou unii. V letech 1993 2004 byla přijata řada legislativních změn v rámci protidrogové politiky minimalizující nabídku (represe dané zákonem) a zároveň byly přijaty nejen plány a programy zaměřené na léčbu, resocializaci drogově závislých jedinců, kteří užívají ilegální drogy, ale také opatření minimalizující poptávku, kam řadíme předcházení škod tj. prevenci, kterou podle Světové zdravotnické organizace (WHO) dělíme na primární, sekundární a terciární. 23 2.1 Primární prevence Primární prevence je zaměřena na předcházení užívání drog tak, aby odradila především mladé, dospívající jedince od prvního kontaktu s drogou. Je zaměřena na ty, 23 KALINA, Kamil a kol. Drogy a drogové závislosti 1, Mezioborový přístup. vyd. 1. Úřad vlády České republiky, 2003. s. 17,18,26,36. 22

kteří se doposud s žádnou drogou přímo nesetkali, aby bylo co nejdéle oddáleno první setkání s drogou. Tato prevence je ovšem zaměřena i na rizikové skupiny, oblast sociálního začlenění různých etnických skupin (minorit) do společnosti. Cílem primární prevence je seznamovat jedince s možnými postupy, radami, rozvíjet jejich schopnosti, znalosti a dovednosti, tj. kompetence. Zaměřuje se obecně na optimální vývoj jedince tak, aby se předešlo nežádoucím jevům jako je např. užívání drog apod. Spouštěčem k užívání drog mohou být různá selhání, např. při utváření intimních vztahů, identity, případně osobnostní či sociální nezralost, nuda atd. Do primární prevence zahrnujeme i učení ve vztahu ke společenským hodnotám, nalezení optimálního řešení k vyplnění volnočasových aktivit atd. Z uvedených důvodů jsou různými organizacemi prováděny výchovně vzdělávací programy zaměřené především na školskou mládež. 2.2 Sekundární prevence Sekundární prevence je zaměřena na samotou léčbu závislosti. Je určena jednak uživatelům drog, ale také již závislým. Její smysl spočívá v tom, aby se včasnou intervencí zabránilo vzniku, rozvoji a udržování závislosti. Léčba je prováděna formou hospitalizace, ambulantně, v komunitách apod. Záleží na vytčeném cíli, který směřuje přímo k abstinenci anebo k udržení stavu pomocí substitučních látek, kam řadíme např. i substituční léčbu metadonem ze závislosti na opiátech. Sekundární prevence nezahrnuje jen medicínskou léčbu, ale podílí se na ní i sociální práce, která svými intervencemi vztaženými k jedinci přispívá k jeho seberealizaci a integraci do většinové společnosti, poskytuje poradenství apod. 24 2.3 Terciární prevence Posledním typem prevence je terciární prevence. Jejím smyslem je, aby se včasnou intervencí zabránilo doživotnímu poškození zdraví a sociálnímu úpadku, který byl způsoben užíváním návykových látek. Na straně jedné sem zahrnujeme integraci drogově závislých jedinců zpět do většinové společnosti v úrovni sociální, např. rady či pomoc při vyhledávání zaměstnání, bydlení apod. Jde především o uživatele návykových látek, kteří již absolvovali léčbu zaměřenou k abstinenci anebo se zúčastňují některé substituční léčby, ve které se jedinec zdržuje užívání ilegálních návykových látek. Na straně druhé do této prevence zahrnujeme programy 24 KALINA, Kamil a kol. Základy klinické adiktologie. vyd. 1., 2008. Grada Publishing, a.s., 2008. s. 18-22. 23

zaměřené na jedince, kteří nechtějí s užíváním návykových látek přestat a v užívání pokračují. Úsilí je proto zaměřeno na snižování zdravotního a sociálního poškození způsobeného návykovými látkami, tzv. harm reduction. 25 Harm reduction v překladu znamená snižování škod či poškození. Program vychází z toho, že užívání drog ve společnosti je fenomén, který nelze zcela odstranit, proto se zaměřuje na práci, která co nejvíce minimalizuje negativní důsledky spojené s tímto užíváním, a to nejen pro jedince samotného, ale i celospolečensky. Vychází především z potřeb uživatelů návykových látek a zároveň usiluje o zlepšení bio-psychosociální úrovně jedinců, popřípadě komunity. Důležité informace o těchto potřebách jsou získávány přímo od jedinců, v prostředí v jakém se pohybují, a to na základě vzájemné dohody. Jedná se o tzv. nízkoprahový přístup. Tento přístup je důležitým principem, protože je založen na dostupnosti všem jedincům, tj. jak uživatelům, tak i např. rodinným příslušníkům. Je současně zachována anonymita jedince a nejsou na něho kladeny žádné požadavky či nároky, např. jedinec není nucen přestat užívat drogy apod., ale jsou mu nabízeny možnosti jakou cestou by se mohl vydat, aby se zlepšila jeho celková životní situace, aby jedinec sám zvážil své možnosti či rozhodnutí, která mu budou vyhovovat a bude za ně plně zodpovědný. Abstinence není prvořadá, ale je považována za ideální cíl, není vůbec vylučována. Další informace o potřebách jedinců jsou získávány od lékařů zabývajících se touto problematikou. Mezi další uplatňované principy harm reduction patří např. výměna injekčních jehel, stříkaček, resp. poskytování sterilních materiálů, preventivní opatření v boji proti infekčním onemocněním atd. Principy jsou uplatňovány přímo v terénu tzv. terénní práce nebo v kontaktních centrech, která se většinou nacházejí v místech dostupných uživatelům drog, kde jsou např. zdarma nabízeny kondomy, rady v oblasti bezpečného sexu, bezpečnějšího užívání drog apod. Tento přístup začal být uplatňován zvláště s nárůstem infekčních onemocnění žloutenkového typu a HIV, která mezi sebou přenášela skupina uživatelů drog, hlavně při nitrožilní aplikaci a nechráněném sexu, při kterém hrozilo resp. stále hrozí nebezpečí přenosu těchto onemocnění i na jedince, kteří s návykovými látkami nepřišli do styku. 26 25 KALINA, Kamil a kol. Základy klinické adiktologie. vyd. 1., 2008. Grada Publishing, a.s., 2008. s. 22-23. 26 KALINA, Kamil a kol. Drogy a drogové závislosti 1, Mezioborový přístup. vyd. 1. Úřad vlády České republiky, 2003. s. 263-266. 24

3 Vybrané možnosti léčby závislostí 3.1 Farmakoterapie při léčbě závislosti na návykových látkách Farmakoterapie, tj. léčba pomocí léků, se ve většině případů používá jen pro specifickou skupinu uživatelů závislých na drogách, protože účinek toho či onoho léku působí jen na některé příznaky vyskytující se v důsledku užívání daného typu drogy. Farmakoterapie jako jediné možné řešení léčby je používáno zřídka, většinou je zapotřebí v případech, kdy jsou prokázány některé poruchy zdraví, např. abstinenční syndrom spojený se závislostmi, nebo při zjištění přítomnosti drogy v organismu apod. U drogové závislosti je tento způsob léčby v některých případech, jako je např. substituční léčba metadonem, považován za základní, prvotní terapii, která by měla být dále podporována navazujícími či podporujícími metodami léčby. Jednou z takových možností je psychoterapie či poradenství nebo přístupy behaviorálně orientované. Vybrat nejoptimálnější způsob léčby je složitý proces, protože každý jedinec je osobnost s rozdílnými potížemi, potřebami, přístupy k sobě samému i okolí apod., proto je nejvhodnějším způsobem individuální kombinace různých metod léčby. Je důležité, jakým způsobem je léčba prováděna, jaká je interakce mezi jedincem a ošetřujícím potažmo celým personálem. Chceme-li dosáhnout lepších výsledků v léčbě, měli bychom závislé na drogách podporovat a vést k tomu, aby léky přestali užívat a vedli je pokud možno k abstinenci, kdy jsou zároveň známy pozitivní a negativní přínosy podávaného léku. Podávání samotného léku bez dalších podpůrných prostředků či metod léčby spíše nevede k vyšší účinnosti. Pro stanovení léčebného postupu farmaky jsou u závislosti na návykových látkách důležité tyto postupy: 27 Detoxifikace při které zjišťujeme jaká látka je přítomna v těle, dále drogu z organismu odstraňujeme a zároveň detoxifikace pomáhá jedinci překonat abstinenční syndrom, popř. zamezuje nebezpečnému jednání způsobeného přítomnou duševní poruchou, kterou vyvolávají některé látky. Jsou prováděna toxikologická, somatická a psychiatrická vyšetření. Ke zjištění přítomnosti látky v těle se užívají při toxikologických vyšetřeních různé metody, např. ověřovací proužky nebo chromatografy, kterými se analyzuje odebraná moč závislého. Například u opiátů 27 ROTGERS, Frederick a kol. Léčba drogových závislostí. Grada Publishing, 1999. s. 232-236. 25

je nejvhodnějším lékem u abstinenčního syndromu buprenorfin (znám spíše pod názvem Subutex či Suboxone). 28 Léčba pomocí antagonistů (přístupy behaviorálně orientované). V tomto případě jde o antagonisty, tj. léky zabraňující účinkům, které způsobují dané typy drog. Například při závislosti na alkoholu je používán disulfiram (známý spíše jako antabus), který ve spojení s alkoholem vyvolává nepříjemné zdravotní komplikace, které mají odradit uživatele od alkoholu. Při léčbě závislosti na opiátech je takovým lékem např. naltrexon, na kterém nevzniká závislost a je velmi účinný blokátor proti účinkům opiátů. Léčba při výskytu dalších onemocnění. Zejména při onemocnění, kde se vyskytují především psychiatrické poruchy, které byly přítomny buďto před závislostí anebo jsou součástí samotné závislosti na návykových látkách. Poruchy psychického charakteru, např. deprese, úzkostné či afektivní poruchy mohou vyvolat užívání návykových látek, proto je farmakoterapie vhodná a účinná pro zlepšení stavu. Dosažení rovnováhy nebo udržení stavu při užívání návykových látek. Například při závislosti na opiátech se používá substitučních (nahrazujících) látek jako je metadon. Jde o léčbu, při které je dennodenně podáván jedinci metadon jakožto legální opiát, který má delší účinek než ilegální opiát nejčastěji užívaný heroin, dále viz výhody metadonu. 29 3.2 Substituční léčba (terapie) závislosti na opioidech Pomocí substituční léčby může společnost snižovat vynaložené finanční prostředky na zdravotní péči spojenou s drogovou problematikou obecně. Zejména opiátová závislost může přispívat k rozpadu veškerého zázemí jedince, jeho rodinného prostředí, může vést ke kriminálnímu jednání apod. Dobře poskytovaná substituční léčba může přispět k celkovému bio-psycho-sociálnímu zlepšení stavu jedince. 30 Substituční léčba je tedy farmakoterapií, při které je podáván místo aplikované nelegální drogy, např. heroinu, který je mnohdy na trhu s drogami prodáván nečistý, tj. s dalšími příměsemi, lék se shodnými či obdobnými účinky, který je legální, má delší 28 NEŠPOR, Karel, CSÉMY, Ladislav. Léčba a prevence závislostí. Příručka pro praxi. vyd. 1: Psychiatrické centrum Praha, 1996. s. 39,40,45,125. 29 ROTGERS, Frederick a kol. Léčba drogových závislostí. Grada Publishing, 1999. s. 232-233. 30 VERSTER, Annette a BUNING, Ernst. Informace pro tvůrce drogové politiky o účinnosti substituční léčby závislosti na opiátech. vyd. 1: Úřad vlády České republiky, 2003. s. 6,7. 26

účinek a obvykle je užíván per os či perorálně, tj. ústy, namísto nitrožilní aplikace, kde hrozí přenosy infekčních onemocnění. Substituční léčbu dělíme podle stavu, resp. intervence vůči drogově závislým jedincům, a to na: Krátkodobou substituční léčbu, která je zaměřena na již zmíněnou detoxifikaci, tj. stabilizaci stavu, prováděnou obvykle do dvou týdnů. Střednědobá substituční léčba, jakýsi mezi článek či nadstavba detoxifikace, je realizována v řádu několika měsíců při hospitalizaci u ústavní terapie nebo při lékařské ambulantní péči, kde je postupně nasazována substituce namísto různých typů návykových látek, které závislý užíval. Dlouhodobá substituční léčba je praktikována lékařskou ambulantní péčí, mezi které patří i substituční léčba metadonem popř. buprenorfinem při léčbě závislostí na opiátech trvající až několik let. Při tomto druhu léčby je větší část drogově závislých jedinců sama schopna bezproblémově žít. 31 3.2.1 Charakteristika déletrvající substituční léčby Opiátová závislost je chronický stav, ve kterém dochází k již dříve zmiňovaným relapsům, proto se při léčbě opiátové závislosti používá látka, která má shodné či obdobné účinky a strukturu jako aplikovaná droga. Jde o látku, která je nazývána agonista, u opiátové závislosti je takovým agonistou metadon. 32 Dlouhodobější substituční léčba je proto zaměřena na udržení závislého jedince v terapii či programu, pomocí substituce (náhražky) drogy. Oddaluje tak prozatím u některých jedinců léčbu směřující k úplné abstinenci do doby, až bude z lékařského a osobního hlediska jedinec schopen tuto terapii absolvovat. Současně substituční léčba zlepšuje celkový zdravotní stav závislého. Je zajímavé, že pokud drogově závislý jedinec neužívá žádné jiné drogy a podstupuje tento způsob léčby, je podle lékařských pravidel považován za abstinujícího, a to podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10, F1x.22). Při substituční léčbě je závislému podáván nebo předepisován agonista či substituce, většinou pod dozorem 31 KALINA, Kamil a kol. Základy klinické adiktologie. vyd. 1., 2008. Grada Publishing, a.s., 2008. s. 148,152,153. 32 VERSTER, Annette a BUNING, Ernst. Informace pro tvůrce drogové politiky o účinnosti substituční léčby závislosti na opiátech. vyd. 1: Úřad vlády České republiky, 2003. s. 14. 27

a v množství určeném lékařem (většinou psychiatrem), které má pomoci zabránit nepříjemnému abstinenčnímu syndromu. 33 3.3 Cíle a standardy substituční léčby Mezi hlavní cíle, kterých chce substituční léčba dosáhnout lze zařadit: Podporu a pomoc drogově závislým jedincům zlepšit jejich zdravotní stav do doby, než budou schopni za pomoci dalších vhodných intervencí v léčbě vést život bez ilegálních drog. Obecně omezit aplikování ilegálních drog a současně co nejvíce zamezit problémům vyskytujících se s jejich užíváním, zvláště nitrožilním způsobem, jako je např. přenos infekčních chorob, úmrtí spojené s předávkováním apod., dále snížit kriminalitu spojenou se sháněním finančních prostředků na nákup drog. Co nejvíce zkrátit dobu a zároveň pravděpodobnost možného návratu (recidivy) ke zneužívání drog. Pokud možno co nejdéle udržet drogově závislého jedince na substituci a pomoci mu překonat nebo snížit abstinenční syndrom, a současně se ho snažit vést k dalším možným způsobům léčby. Snažit se o celkové zlepšení bio-psycho-sociálního stavu tak, aby se závislý jedinec mohl integrovat do většinové společnosti, např. v oblasti zaměstnání pomoci mu tak, aby neztratil stávající nebo si vyhledal novou práci nebo se snažil rekvalifikovat a pokud je to možné, pomoci jedinci navázat dříve rozpadlé vztahy či sociální vazby v rodinném nebo mimo rodinném okolí apod. 34 Substituční programy se však setkávají i s problémy, mezi které patří: Nedostatečná kontrola nabízených programů ve smyslu kvality a efektivnosti. Omezení dostupnosti ve smyslu vzdálenosti, kde je v současnosti program nabízen a zároveň ve smyslu omezených nabídek, které by jedinci vyhovovaly. 33 KALINA, Kamil a kol. Základy klinické adiktologie. vyd. 1., 2008. Grada Publishing, a.s., 2008. s. 154. 34 VERSTER, Annette a BUNING, Ernst. Informace pro tvůrce drogové politiky o účinnosti substituční léčby závislosti na opiátech. vyd. 1: Úřad vlády České republiky, 2003. s. 15. 28

Politika, která dosti často ovlivňuje samotnou existenci programu ve smyslu poskytnutí finančních dotací. Shoda v konsensu ve smyslu samotného významu tohoto způsobu léčby. 35 3.3.1 Standardy substituční léčby závislosti na opioidech Substituční léčba závislosti na opioidech je tedy terapií, která se řídí svým standardem, který vyplývá z některých zákonů České republiky, mezi které např. patří Zákon č. 379/2005 Sb., o opatření k ochraně před škodami způsobenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami, Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, zákon č. 167/1998 Sb., o návykových látkách ve znění pozdějších novel, Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 123/2006 Sb., o evidenci a dokumentaci návykových látek a přípravků, Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů atd. Standardy jsou navrženy tak, že se jedná o souhrn všeobecných platných pravidel aplikovaných při substituční léčbě závislostí na opioidech. Pravidla či postupy substituční léčby zahrnují následující body, které byly zveřejněny ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR, a lze je stručně charakterizovat takto: K substituční léčbě závislosti na opioidech se používají určené látky, a to metadon a buprenorfin. Charakteristika, resp. definice určující substituční léčbu, to znamená, že jsou diagnostikovány podle MKN-10, psychické a duševní poruchy, diagnóza F11. K diagnózám, které určují rozhodnutí přistoupit k substituční léčbě, patří již dříve zmiňované škodlivé užívání, syndrom závislosti, odvykací stav atd. Epidemiologické charakteristiky, kde jde především o ukazatele obecného rozšíření uživatelů opioidů či drog, a kde jsou využívány především statistické odhady problémového užívání za současného využití dat nízkoprahových programů. Jde o poruchy způsobené užíváním opiátů, tj. poruchy psychické či behaviorální, např. užívání drog ve vysokých dávkách, neplnění pracovních povinností apod., somatické potíže, např. nausea (pocit nevolnosti) nebo zvracení, teploty, potíže s dýcháním, křeče apod. 35 VERSTER, Annette a BUNING, Ernst. Informace pro tvůrce drogové politiky o účinnosti substituční léčby závislosti na opiátech. vyd. 1: Úřad vlády České republiky, 2003. s. 7. 29

Samotná definice substituční léčby, která je uvedena výše, včetně vytyčených cílů, kde je mimo jiné zahrnuta i příprava léčby, která vede k detoxifikaci a abstinenci bez užívání substitucí. Personální a technické zajištění substitučního programu, resp. jeho dostupnosti, které je současně zajištěno provozujícími zařízeními, ať kontaktními či terapeutickými, které dále spolupracují s odbornými pracovišti substituční léčby. Odpovědným a odborným subjektem je lékař, který má atestaci a zároveň praxi v oblasti návykových látek resp. v substituční léčbě. Technickým předpokladem jsou odborné laboratoře, ve kterých se provádějí potřebná vyšetření, např. toxikologická apod. Do tohoto bodu řadíme i následující typy poskytování substituční léčby: Základní substituční léčba zahrnující podávání substituční látky pod dohledem nebo je tato látka předepisována, v návaznosti podpůrných tělesných terapií nebo sociálního poradenství, a to externí formou. Jde o ambulantní poskytování substituční látky lékaři všeobecného lékařství, kteří nejsou odborníky v oboru psychiatrie apod. Tento způsob léčby je poskytován např. ve věznicích. Rozšířená substituční léčba zahrnuje podávání substituční látky pod dohledem nebo je látka předepisována současně s podpůrnou léčbou somatického stavu, psychoterapie a sociálního poradenství. Tyto způsoby léčby jsou dostupné v daném zařízení, popř. externě, tento typ léčby zahrnuje supervizi odborného pracoviště. Komplexní substituční léčba, která je realizována ve specializovaných zařízeních, kde je podávána substituční látka pod dohledem nebo je předepisována a zároveň je v zařízení možno využít další služby pro uživatele, např. pracovní nebo rodinnou terapii, sociální práci, poradenství, psychoterapii apod. Minimální substituční léčba, která zahrnuje pouze podávání substituční látky pod dohledem nebo je předepisována bez dalších podpůrných možností léčby. Je poskytována v případě potřeby, např. při akutním stavu nebo při situacích, kdy je jedinec na rekreaci apod. 30