Funkční náhrada ruky

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně Klinika plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně Přednosta: prof. MUDr. Jiří Veselý, CSc. Disertační práce Funkční náhrada ruky MUDr. Igor Stupka Školitel: prof. MUDr. Jiří Veselý, CSc. Brno, červen 2007

PODĚKOVÁNÍ Děkuji mému školiteli prof. MUDr. Jiřímu Veselému, CSc. za jeho odborné vedení, podporu a spolupráci v průběhu přípravy a podnětné připomínky při zpracování mé disertační práce. Děkuji všem kolegům, kteří se podíleli na operacích a vyšetřování pacientů. Děkuji také fotografovi Milanu Kočvarovi za zpracování fotodokumentace. Červen 2007 MUDr. Igor Stupka 2

Obsah 1. Úvod 5 2. Cíl práce 6 3. Ruka a její funkce 7 4. Historie rekonstrukce úchopu ruky 8 5. Funkční anatomie ruky 12 6. Způsoby rekonstrukce 18 6. 1. Rekonstrukce palce kostním štěpem a tubulizovaným lalokem 18 6. 2. Rekonstrukce palce kostním štěpem a volným přenosem laloku 20 6. 3. Transpozice tříčlánkového prstu na místo palce 22 6. 4. Přenosy prstů z nohy 25 6. 4. 1. Cévní a nervové zásobení prstců nohy 25 6. 4. 2. Přenos II. prstce z nohy 30 6. 4. 3. Přenos palce z nohy 38 6. 4. 4. Přenos wrap around laloku z palce nohy 41 6. 4. 5. Rekonstrukce metakarpální ruky přenosem prstců z nohy 45 6. 4. 6. Rekonstrukce prstů u vrozených absencí 47 6. 5. Krukenbergova operace 51 6. 6. Protézy horní končetiny 54 6. 7. Transplantace ruky 57 7. Materiál a metody 59 8. Výsledky 66 8. 1. Standardní metody rekonstrukce palce 66 8. 2. Přenosy prstů z nohy 69 8. 2. 1. Rozdělení do skupin podle typu rekonstrukce 69 8. 2. 2. Funkční výsledky rekonstrukce na ruce 70 8. 2. 3. Morbidita nohy po přenosech prstů 86 8. 3. Krukenbergova operace 92 8. 4. Myoelektrická protéza 95 8. 5. Srovnání výsledků jednotlivých skupin 98 9. Diskuse 101 10. Návrh algoritmu rekonstrukční léčby u amputovaných podle úrovně amputace 109 3

11. Závěr 112 12. Seznam použité literatury 113 4

1. Úvod Chybění ruky může být vrozené, vzniklé při chybném nitroděložním vývoji nebo získané po traumatických amputacích nebo amputacích pro nádorové onemocnění. Zejména výskyt úrazů ruky ve společnosti s rozvinutým průmyslem je vysoký, přičemž vzrůstá procento těžších a rozsáhlejších poranění ruky a horní končetiny. Snaha o minimalizaci následků amputace vedla k tomu, že do dnešní doby byla vypracována řada rekonstrukčních postupů k zlepšení vzhledu a úchopové schopnosti postižené končetiny. Funkční náhrada ruky představuje nejen metody operační, ale i metody protetické. Operační metody představují spektrum nejrůznějších operačních způsobů, od mnohočetných přenosů prstů až po Krukenbergovu operaci. Řešením může být i transplantace ruky. U vrozených vývojových vad může být rekonstrukce komplikována tím, že např. při chybějícím paprsku zde nejsou jak nervové, tak šlachové struktury, což značně ztěžuje rekonstrukci. Na druhou stranu pro takto postižené malé adaptabilní dítě i malé zlepšení přináší značnou výhodu. Protetické metody zahrnují nejrůznější protézy, na jejichž vrcholu stojí protéza myoelektrická. 5

2. Cíl práce Zhodnocení výsledku různých způsobů rekonstrukcí v různých úrovních amputace a z jejich srovnání navrhnout algoritmus léčby. 6

3. Ruka a její funkce Ruka je párový orgán, který hraje ve vývoji člověka důležitou roli a má nezastupitelné místo v jeho životě. Ruce jsou součástí našeho vzhledu, jsou potřebné pro běžný život, mají důležitou roli v determinování v naší osobnosti (Herndon, 2000). Základní funkcí ruky je její úchop a manipulace s předměty. Slouží nám nejen jako pracovní nástroj, ale především jako prostředek k vykonávání běžných denních činností. Ruka má kromě funkce motorické i funkci senzorickou, tj. je schopna vnímat vjemy jako je chlad, teplo, dotyk a z toho vyplývá i její funkce komunikační. Nehledě na to, že tyto senzorické vjemy slouží jako zpětná vazba. Je tedy orgánem s mnohočetnou funkcí (Kubáček, 1982): Úchop a manipulace s předměty. Kvalita úchopu závisí nejen na pohyblivosti kloubů, svalové síle, ale také na povrchovém a hlubokém čití. Senzorický orgán. Rozlišujeme povrchové čití, jejichž čidla jsou umístěna v kůži a podkoží, podávají nám informace o teple, chladu, bolesti, dotyku. Hluboké čití nám zprostředkovává informace o poloze, pohybu. Mimickými pohyby a gestikulací lze vyjádřit projev lidského myšlení. Ruka je významným orgánem pro vzájemný kontakt osob mezi sebou ( podání ruky, hlazení apod.). 7

4. Historie rekonstrukce úchopu ruky Ze starověkých zpráv víme, že již tehdy nebyla mutilace ruky vzácností. Pro chybějící palec byli občané starého Říma zprošťovány vojenské služby. Proto také trestem za těžký zločin bývalo utětí palce nebo celé ruky. Například v Egyptě se ještě dnes za krádež utíná malíček. Lidé postižení ztrátou prstů již ve starověku usilovali o zlepšení úchopové schopnosti pomoci primitivních protéz. Nejstarší protéza pochází z Egypta zhruba z roku 1069 př.n. l., kdy byl palec nahrazován konstrukcí ze dřeva a kůže. Nejrozšířenější náhradou celé ruky ve středověku byly kovové háky umožňující přenášení předmětů či vykonávat jednoduché činnosti jako přidržení se, přidržení předmětů nebo i otevření a zavření dveří použitím kliky. Chirurgickou pomoc lidem postiženým ztrátou palce můžeme sledovat od předminulého století. Ztráta palce představuje znatelné snížení úchopové schopnosti ruky, a proto se chirurgové zaměřovali právě na jeho rekonstrukci. V roce 1858 provedl francouzský chirurg Huguier relativní prodloužení krátkého amputačního pahýlu palce prohloubením prvního meziprstního prostoru (Huguier, 1874). Dalším popsaným způsobem je prodloužení I. metakarpu kostním štěpem a překrytí výsuvným lalokem z původního pahýlu ve tvaru kloboučku ( cocked-hat ) a doplnění volným kožním transplantátem (Gillies, 1940). Matev v roce 1967 prodloužil první metakarpus osteotomií v diafýze, provedl trakci a doplnil kostním štěpem (Matev, 1969; 1970). Nahrazení chybějícího palce válcovým lalokem nejčastěji z podbřišku a vyztuženou kostním štěpem popsalo více autorů (Gillies, 1920; Pierce, 1927; Burian, 1931; 1945; Karfík, 1956; Pešková, 1955). Nevýhodou těchto lalokových plastik byla necitlivost a nedokonalá pohyblivost. Necitlivost řešili mnozí autoři tím, že přenášeli na volární plochu a hrot rekonstruovaného palce ostrůvkový kožní lalok z okolí inervovaný digitálním nervem ( Moberg, 1964; Littler, 1956). Další metodou rekonstrukce palce je transpozice tříčlánkového prstu nebo jeho pahýlu. Prst se transponuje se zachovalými cévními svazky a šlachami flexorů. Tuto metodu popsal jako první Guermonprez v roce 1887. Jako jednodobou operaci ji v roce 1949 popsal Gosset. Přenos palce z nohy jako náhradu chybějícího palce (obr. 1) již navrhl v roce 1897 Nicoladoni (Nicoladoni, 1897). Tuto operaci dále propracovali Clarkson (1949, 1955) a Chandler (1958). Takovýto přenos palce z nohy na ruku byl neobyčejně náročný. Palec z nohy byl postupně oddělován ze svého mateřského místa a po přihojení na ruce bylo cévní 8

zásobení z donorského místa zcela přerušeno. Freeman v roce 1956 takto použil druhý prstec z nohy. U nás jej jako první provedl Burian v roce 1922 (Kubáček, 1982). Podle Nicoladoniho přenesl ve dvou dobách palec z pravé nohy na místo amputovaného palce levé ruky. Karfík přenesl druhý prst z nohy jako náhradu části třetího prstu u klarinetisty (Karfík, 1956). Obr. 1. Přenos prstce z nohy provedený Nicoladonim (Převzato z : Bier A., Braun H., Kümmell H., Chirurgische Operationslehre, Leipzig 1920) Od padesátých let dochází ke zlepšení operačních výsledku díky pokroku a technice (šicí materiály, elektrokoagulace, instrumentarium), které umožňují zavedení nových operačních postupů. To graduje v šedesátých létech, kdy díky zkonstruování operačního mikroskopu, speciálního instrumentaria a zavedení mikrostehů (šicí materiál, jehož průměr je srovnatelný s tloušťkou lidského vlasu), dochází k rozvoji mikroneurovaskulární chirurgie, což je operování na nervech, bez ohledu na jejich tloušťku a na cévách do průsvitu 2 mm. Tím byly dány podmínky k volnému přenosu tkáňových celků, z nichž pro rekonstrukci úchopu ruky je nejvýznamnější volný přenos prstce z nohy na ruku. V roce 1964 Buncke a kol. 9

poprvé úspěšně transferovali v experimentu palec ze zadní končetiny opice na místo palce končetiny přední. První klinický přenos provedl Yang v roce 1966, když přenesl II. prst z nohy k nahrazení chybějícího palce na ruce. V roce 1968 Cobbett přenesl palec z nohy pro rekonstrukci palce na ruce, kdy jako cévní stopku použil plantární digitální artérii a v roce 1972 Buncke použil při přenosu palce z nohy první dorsální metatarsální artérii. V roce 1973 provedl Tsai první úspěšný přenos II. a III. prstu pro rekonstrukci ulnárních prstů. Od té doby se přenos prstce z nohy na ruku k rekonstrukci chybějících prstů stal běžnou chirurgickou praxí. V minulém století rozšířenou chirurgickou metodou rekonstrukce aktivního úchopu po amputaci celé ruky až po distální předloktí byla Krukenbergova operace. Jednalo se o vytvoření jakéhosi klepeta rozštěpením obou předloketních kostí, přičemž jeho sevření a otevření se uskutečňovalo činností m. pronator a m. supinator. V dnešní době se při ztrátových poraněních v úrovni předloktí stále více prosazuje transplantace ruky. Kromě etických problémů to však přináší nutnost doživotní imunosupresivní terapie a je zde celoživotní riziko rejekce štěpu. Společně s vývojem chirurgických rekonstrukcí úchopu se vyvíjely i metody protetické. Kosmetické náhrady byly vyrobeny zpravidla z kůže. Prvními pokusy o protetickou rekonstrukci úchopu byly hákovité kovové protézy, které umožnily přidržení nebo nesení břemene. Snaha vyrobit aktivní protézu, která by umožnila aktivní úchop, vyústila ve vznik tahové protézy. V letech 1915-1916 sestrojil německý chirurg Ferdinand Sauerbruch (1915, 1916) protézu, tzv. Sauerbruchovu ruku (obr. 2), kdy byl pohyb zprostředkován táhly napojenými na funkční svalové skupiny. Rozvoj průmyslu, chemie a technologie daly vznik novým materiálům, které našly uplatnění v protetice. Začaly vznikat kosmetické protézy z lehkých slitin, plastu, silikonu, které měly příznivý vzhled, nízkou hmotnost, ale jen pasivní přidržovací funkci. Z nich se vyvinuly tzv. pasivně ovládané protézy, které umožňovaly zavření a otevření vnější silou a tím pádem držení předmětu. Docházelo k vylepšení aktivních protéz, kdy místo táhel byl jako zdroj pohybu použit stlačený vzduch, kapalina nebo elektromotor. Tyto protézy však vyžadovaly ke spuštění pohybu zásah zvenčí. Na vrcholu zatím stojí myoelektrická protéza (obr. 3), což je vlastně elektrická protéza, která ke spuštění činnosti vyžaduje pouze volní podnět z pahýlu poškozené končetiny. Všem těmto protézám však chybí senzorické vnímání a tím zpětná kontrola prováděného pohybu. V experimentu se však již zkouší umělé náhrady ruky, které jsou vybaveny tlakovými senzory, z nichž se signál přenáší na periferní nervy předloktí. 10

Obr. 2. Tahová protéza (převzato z firemních internetových stránek ww.ottobock.cz) Otázkou v rekonstrukci úchopu zůstává využití genového inženýrství, které by umožňovalo vytvořit chybějící orgány z buněk daného jedince a ty pak transplantovat bez nutnosti trvalé imunoisupresivní terapie. Obr. 3. Myoelektrická protéza 11

5. Funkční anatomie ruky K základní funkci ruky patří především její otevření a zavření. Vykonává ji motorický a šlachový aparát ruky, který je představován dlouhými šlachami flexorů a extenzorů začínajících na předloktí a skupinou drobných interoseálních a lumbrikálních svalů. Činnost prstů, palce a zápěstí vyžaduje komplexní spoluúčast těchto svalových skupin. Je- li zapotřebí síly, tak se více uplatňují šlachy svalových skupin předloktí, je-li třeba přesnosti, zapojují se více drobné svaly ruky. Klidovou polohu ruky vytváří tonické napětí antagonistických svalů, kdy extenzory jsou v tonické rovnováze s flexory. Ruku lze rozdělit do tří funkčních jednotek. První skupinu představuje palec, druhou tvoří druhý a třetí prst a třetí skupinu tvoří čtvrtý a pátý prst. Pro většinu denních činností, které ruka člověka vykonává, jsou nejdůležitější pohyby mezi palcem, ukazovákem a prostředníkem. Čtvrtý a pátý prst jsou důležité pro pevný úchop. Palec tvoří svou stavbou nezávislou anatomickou a funkční jednotku, protože kromě flexe a extenze v metakarpofalangeálním a interfalangeálním kloubu může vykonávat i opozici proti ostatním prstům, což mu umožňuje vytvořit tzv. špetku, která dovoluje sbírat předměty pomoci špičky palce, ukazováku a prostředníku. Palec se na činnosti ruky podílí až 70%. Opozici palce umožňuje sedlový kloub (kloub mezi bází I. metakarpu a os trapezium) a svalovina thenaru. Pohyby palce obstarávají jednak šlachy dlouhých svalů začínajících na předloktí a jednak drobné svaly thenaru. Mezi dlouhé svaly řadíme m. flexor pollicis longus, který se upíná na distální článek palce a způsobuje jeho flexi. Šlacha dlouhého flexoru je ke skeletu přidržována skupinou poutek, která slouží jako kladka (při jejich porušení vzniká tětiva). Mezi dlouhé natahovače palce řadíme m. extenzor pollicis longus a brevis, které se upínají na distální a základní článek palce, musculus abductor pollicis longus, který se upíná na bázi první metakarpální kosti. Mezi nejdůležitější krátké svaly thenaru patří m. abductor pollicis brevis, který začíná na eminentia carpi a způsobuje odtažení palce z dlaně a podílí se též na opozici palce. Ze stejného místa vychází i musculus opponens pollicis inzerující na I. metakarpální kosti, který provádí opozici palce. Mezi další řadíme m. adductor pollicis, který je nejhlubším svalem thenaru, má dvě hlavy, které začínají na dorsální stěně canalis carpi a III. metakarpu a upínají se na základní článek palce a na ulnární sezamskou kůstku. Přitahuje palec a ohýbá ho v metakarpofalangeálním kloubu. Musculus flexor pollicis brevis má hlavu povrchovou a 12

hlubokou. Hluboká hlava začíná na karpálních kůstkách, povrchní na karpálním vazu a upínají se na sezamských kůstkách a ohýbají palec v metakarpofalangeálním kloubu. Na addukci palce se podílí i I. dorzální interoseální sval. M. flexor pollicis longus a všechny drobné svaly thenaru motoricky inervuje n. medianus vyjma hluboké hlavy m. flexor pollicis brevis, m. adductor pollicis a I. dorzálního interoseálního svalu, které jsou inervovány z n. ulnaris. M. extenzor pollicis brevis, m. extenzor pollicis longus a m. adductor pollicis longus jsou motoricky inervovány radiálním nervem. Při paréze n. medianus tak dochází k hypotrofii svaloviny thenaru, nemožnosti opozice a abdukce palce a tím k poruše úchopu. Vytváří se příznak opičí ruky. Senzitivní inervaci palce z dorza zajišťuje n radialis, z volární strany n. medianus. Druhý a třetí prst představuje druhou funkční jednotku, protože většina běžných činností ruky se děje mezi palcem a druhým a třetím prstem.v této skupině má dominantní postavení ukazovák, který je považován za relativně samostatnou funkční jednotku pro možnost své nezávislé flexe a extenze danou separací svalových bříšek hlubokého i povrchového flexoru a dalším na ostatních prstech nezávislým extenzorem. Tím zaujímá jakési nezávislé postavení mezi palcem a zbylými prsty. Čtvrtý a pátý prst jsou důležité pro doplnění plného úchopu ruky (držení kladiva apod.). Na flexi a extenzi těchto tříčlánkových prstů se podílejí dlouhé šlachy natahovačů a ohýbačů prstů, jejichž svalová bříška začínají na předloktí a drobné ruční svaly. Flexorový aparát tříčlánkových prstů. Ke každému tříčlánkovému prstu ruky se upínají dvě dlouhé flexorové šlachy (obr. 4). M. flexor digitorum profundus začíná na horní třetině ulny a jeho šlacha se dělí na čtyři části do jednotlivých tříčlánkových prstů a upíná se na distální článek. Šlachy tohoto svalu ohýbají nejvíce distální články prstů, pomáhají flektovat střední články prstu a jen asi ze čtvrtiny se podílejí na ohýbání prstů v základním článku. Část svalu pro II. a III. prst je inervována z n. medianus, inervaci pro IV. a V. prst zajišťuje n. ulnaris. Na těchto šlachách ve dlani začínají lumbrikální svaly, které jsou odpovědny za ohýbání prstů v metakarpofalangeálních kloubech (viz níže). M. flexor digitorum superficialis leží na hlubokém flexoru. Začíná na ulnárním epikondylu humeru, proc. coronoideus ulnae a radiální kosti. Šlachy se ve svém průběhu na prstech rozpolcují jako vidlička a upínají na střední články prstů. Inervovány jsou z n. medianus. Sval způsobuje flexi prstu ve středním článku a jen ze čtvrtiny se podílí na flexi v metakarpofalangeálním kloubu. Tyto dlouhé šlachy jsou ke každému prstu přidržovány pěti prstencovými a třemi zkříženými poutky. Tyto poutka působí jako kladka a pří jejich chybění opět vzniká tětiva. To 13

vede k relativnímu prodloužení šlachy a nedochází k plné flexi prstů. Další kladku v oblasti zápěstí tvoří lig. carpi transversum ohraničující tzv. karpální tunel, kudy probíhají všechny flexory prstů a n. medianus. Na ulnárním epikondylu humeru a na olecranon ulnae také začínají flexory zápěstí. Mezi nejdůležitější patří m. flexor carpi ulnaris inzerující na os pisiforme, který způsobuje flexi zápěstí a ulnárni dukci. Inervován je z n. ulnaris. V 25% chybějícím svalem je m. palmaris longus, který se upíná do palmární aponeurozy dlaně, ohýbá ruku v zápěstí a je inervován z n medianus. M. flexor carpi radialis se upíná na bazi II. a III. metakarpu, je inervován z n. medianus a podílí se na flexi zápěstí a radiální dukci. Posledním svalem začínajícím na ulnárním epikondylu humeru a proc. coronoideus ulnae je m. pronator teres upínající se na kost vřetení. Je inervován z n. medianus a způsobuje pronaci a flexi v lokti. Obr. 4. Flexorový aprát ruky (Převzato z Atlas anatomie člověka I, Kiss F., Szentágothai J., Osveta 1975) 14

Extenzorový aparát tříčlánkových prstů a zápěstí (obr. 5) tvoří dorzální a laterální skupina svalů předloktí, vycházející od radiálního epikondylu pažního, přilehlých částí kostí předloketních a membrana interossea. Distálně šlachy procházejí pod ligamentum carpi dorsale, které působí jako kladka a přidržuje šlachy extenzorů k zápěstí. Laterální skupinu tvoří m. brachioradialis inzerující na proc. styloideus radii, způsobuje flexi předloktí a pronaci či supinaci dle polohy, m. extensor carpi radialis longus inzerující na bazi II. metakarpu a způsobuje extenzi ruky a rad. dukci, m. extensor carpi radialis brevis inzerující na bazi III. metakarpu se stejnou funkcí a m. supinator inzerující na tuberositas radii a je odpovědný za supinaci předloktí. Povrchovou vrstvu tvoří svaly m. extensorum digitorum communis a m. extensor digiti minimi proprius, které přecházejí do dorzální aponeurózy prstů. To je poměrně tenká plochá vazivová struktura trojúhelníkovitého tvaru, skládající se ze středního pruhu, který inzeruje na středním článku a dvou postranních pruhů, které inzerují na distálním článku. Funkcí těchto svalů je extenze prstu v základním článku. Posledním svalem této skupiny je m. extensor carpi ulnaris který stabilizuje zápěstí a provádí dorzální flexi zápěstí. Hlubokou vrstvu tvoří m. abductor pollicis longus a m. extensor indicis proprius, který inzeruje opět do dorzální aponeurózy a umožňuje nezávislou extenzi II. prstu. Všechny tyto svaly jsou motoricky inervovány z n. radialis. Mezi drobné ruční svaly kromě svaloviny thenaru řadíme svaly interoseální, lumbrikální a svaly hypothenaru. Interoseální svaly jsou rozdělené do dvou skupin dorzální a palmární. Mm. interossei dorsales jsou čtyři svaly začínající na přilehlých stranách kostí záprstních. Upínají se do základních článku prsů a do dorzální aponeurózy prstu, který je blíže střední ose ruky (střední osu ruky představuje III. prst). Inervovány jsou z n. ulnaris a způsobují flexi základního článku v metakarpofalangeálním kloubu a extenzi středního a distálního článku. Dále způsobují abdukci prstů ve flexi a extenzi. Mm. interossei volares jsou tři svaly začínající na metakarpech a to na straně přivrácené ke střední ose ruky. Upínají se na bazi základního článku a do dorsální aponeurozy II., IV., V. prstu a způsobují flexi prstu v základním článku, extenzi středního a distálního článku a addukci prstů. Mm. lumbricales jsou čtyři silné svaly začínající ve dlani na šlachách hlubokých flexorů II.-V. prstu a upínají se do základního článku a dorzální aponeurózy radiálně II.-V. prstu. První a druhý lumbrikální sval je inervovaný z n. medianus, třetí a čtvrtý z. ulnaris. Způsobují flexi základního článku II.-V. prstu a extenzi jejich článků distálních a středních. Lumbrikální svaly se označují jako startéry flexe, protože jsou odpovědny za počáteční pohyb a plynulý pohyb prstu do flexe. 15

Mezi drobné ruční svaly řadíme také svaly hypothenaru začínající na karpálních kůstkách. M. abductor digiti minimi, m. flexori digiti minimi brevis inzerují na bázi základního článku malíku a způsobují abdukci a flexi, m. opponens digiti minimi inzeruje na V. metakarpální kost a způsobuje opozici malíku. Všechny tyto svaly jsou inervovány ulnárním nervem. Obr. 5. Extenzorový aparát ruky ( Převzato z Atlas anatomie člověka I, Kiss F., Szentágothai J., Osveta 1975) 16

Senzitivní inervace: N. medianus senzitivně inervuje kůži radiální poloviny dlaně a thenaru, volární a z poloviny dorzální stranu palce, ukazováku, prostředníku a radiální polovinu čtvrtého prstu. N. ulnaris senzitivně inervuje z dorzální strany kůži ulnární poloviny ruky, kůži dorzální strany malíku, prsteníku a ulnární poloviny prostředníku. Na volární straně inervuje sensitivně kůži distální části předloktí, hypothenaru, volárně kůži malíku a ulnární poloviny čtvrtého prstu. N. radialis senzitivně inervuje radiální polovinu kůže dorzální strany předloktí, zápěstí a ruky. Dále inervuje kůži dorzální strany palce, ukazováku a radiální poloviny prostředníku do poloviny jejich délky. N. cutaneus antebrachii medialis je samostatnou senzitivní větví brachiálního plexu a inervuje ulnární část přední stěny předloktí až k zápěstí a ulnární část dorzální strany předloktí. N. cutaneus antebrachii lateralis je větev n. musculocutaneus a senzitivně inervuje laterální část přední strany předloktí. 17

6. Způsoby rekonstrukce V následující kapitole jsou popsány použité rekonstrukční postupy, a protože v době trvání výzkumu jsme se připravovali na transplantaci ruky, je ve stručnosti pojednáno i o ní. 6. 1. Rekonstrukce palce kostním štěpem a tubulizovaným lalokem Tato rekonstrukce (obr. 6) je použitelná při amputaci celého palce, eventuálně i amputaci části palcového valu. Princip operace Metoda spočívá ve vytvoření válcového kožního laloku z podbřišku (obr. 7) a jeho následné vyztužení kostním štěpem z kyčle. Technika operace a pooperační průběh Operace probíhá ve dvou etapách. V první etapě se vytvoří v podbřišku stopkovaný válcový lalok, jehož druhý konec všijeme do defektu na ruce. Po operaci je nutná třítýdenní fixace celé horní končetiny v připažení a ohnutí v loktí tak, aby nemohlo dojít k odtržení končetiny od laloku. Po uplynutí této lhůty se provede odříznutí laloku od mateřského místa. Vzniklý defekt na břiše po odběru laloku se uzavírá přímou suturou. Obr. 6. Rekonstrukce palce kostním štěpem a tubulizovaným lalokem Druhá etapa následuje po 3-6 ti měsících, kdy se provede odběr kostního štěpu z kyčle a vloží se jako výztuž do přihojeného laloku. Vložený kostní štěp se fixuje ke zbylému 18

kostnímu skeletu ruky Kirschnerovým drátem, drátěnou kličkou nebo kovovou dlažkou. Správné postavení je navíc zajištěno sádrovou dlahou. Fixace je zpravidla nutná na dobu 4-6 týdnů.. Obr. 7. Výsledná jizva po odběru tubulizovaného tříselného laloku Komplikace Jako časné komplikace se mohou vyskytnout poruchy prokrvení, prodloužené hojení laloku, event. odtržení laloku od ruky bezděčným pohybem pacienta. Pozdní komplikací pro tuto operaci může být zvýšený úbytek vloženého kostního štěpu nebo nezřídka jeho zlomenina. Dále se může vyskytnout zánět kosti, ulcerace a perforace na kožním laloku. Komplikací v místě odběru na kyčli může být snížená citlivost v oblasti stehna v důsledku poškození laterálního kutánního nervu kyčle nebo výskyt infekce. 19

6. 2. Rekonstrukce palce kostním štěpem a volným přenosem laloku Tato metoda je velmi podobná technice předchozí rekonstrukce, liší se jen v metodě vytvoření kožního laloku. Princip operace Cílem je vytvoření kožního laloku a jeho následné vyztužení kostním štěpem z kyčle. Technika operace Operace probíhá zpravidla v jedné době. Za hospitalizace v celkové anestézii odebíráme kostní štěp z kyčle, zpravidla levé a ten fixujeme Kirschnerovým drátem, drátěnou kličkou nebo kovovou dlažkou ke zbylému skeletu ruky. Následuje odběr fasciokutánního laloku na cévní stopce. Odebraným lalokem zakrýváme kostní štěp a výživné cévy laloku našíváme pod mikroskopem na cévy ruky. Používáme tříselný volný lalok, odběrové místo se uzavírá přímou suturou, výsledkem je jizva, která je dobře skrytá oděvem. Nevýhodou je zpravidla nutnost zmenšení laloku v druhé době a taky to, že zachovává jen protektivní čití. Obr. 8. Rekonstrukce palce kostním štěpem a čínským lalokem z předloktí 20

Alternativou je použití volného fasciokutánního laloku z předloktí horní končetiny (tzv. čínský lalok, obr. 8). Jeho výhodou je, že lalok je tenčí a nemusí se zpravidla upravovat nadbytky modelací laloku v druhé době. Odebereme- li s lalokem i senzitivní kožní nerv n. cutaneus antebrachii lateralis a suturujeme li ho na senzitivní větve n. radialis v oblasti palce, získáme dvojbodové diskriminační čití. Dárcovské místo však nelze uzavřít sešitím, ale je nutné ho zakrýt kožním štěpem ze stehna. Výsledkem je plošná jizva na předloktí v rozsahu velikosti odebraného laloku asi velikosti dlaně. Pro dobré hojení je ruka a předloktí fixována sádrovou dlahou. Pooperační průběh Pacientovi v pooperačním období aplikujeme antikoagulancia a antiagregancia, aby nedocházelo ke vzniku trombů na cévních anastomózách. Průběžně provádíme RTG kontroly ruky, abychom posoudili stav hojení kostí. Dle toho pak odstraňujeme zpravidla po 6-8 týdnech kovový fixační materiál a sádrovou fixaci. Následuje rehabilitace a průběžné kontroly po cca 3 týdnech. Výhodou oproti předchozí metodě je operace v jedné době a v případě použití laloku z předloktí lepší cítivost. Komplikace Jako časné komplikace se mohou vyskytnout poruchy prokrvení laloku, vyžadující okamžitou chirurgickou revizi. Tato komplikace se může vyskytnout především u diabetiků, kuřáků a osob s jiným onemocněním cév. Někdy ani revize nezabrání nekróze laloku. Tato komplikace se vyskytuje asi v 5-10 % celosvětově. Pozdní komplikací pro tuto operaci může být zvýšený úbytek vloženého kostního štěpu nebo též jeho zlomenina. Tento stav se musí řešit vložením nového kostního štěpu. Dále se může vyskytnout chronická ostitida či osteomyelitida kostního štěpu, kterou léčíme antibiotiky. Komplikací v místě odběru na kyčli může být snížená citlivost v oblasti stehna v důsledku poškození laterálního kutánního nervu kyčle. 21

6. 3. Transpozice tříčlánkového prstu na místo palce Další metodou rekonstrukce palce je transpozice tříčlánkového prstu nebo jeho pahýlu. Prst se transponuje se zachovalými cévními svazky a šlachami flexorů. Tuto metodu popsal poprvé Guermonprez (1897). Výhoda transpozice spočívá v jednoduchosti výkonu. Operace je jednoetapová a prst zůstává pohyblivý a citlivý. Panují různé názory na výběr transponovaného prstu např. Littler (1952, 1953), Buck-Gramko (1971), Hilgenfeldt (1950) upřednostňují transpozici druhého prstu, Verdan (1968), Letac (1952, 1954) zase transpozici IV. prstu. Littler (1979) pokládá ukazovák za výhodný u kongenitální absence palce u dětí, kdy zpravidla chybí i první metakarpus. Přesunem celého paprsku na místo palce se vytvoří hluboký meziprstní prostor mezi transponovaným ukazovákem a prostředníkem. Technika operace Operace se začíná preparací na pahýlu prvního metakarpu. Odtud vedeme zig-zag řez do dlaně až ke IV. metakarpu. Řez prodlužujeme směrem distálním k bázi čtvrtého prstu, kde se vidličkovitě rozdvojuje k třetímu a čtvrtému meziprstí a v meziprstních prostorách přechází na druhou stranu, kde se obě ramena sbíhají do tvaru V. Při bázi čtvrtého prstu zůstanou klínovité kožní laloky, které vyplní defekt na bázi obnoveného palce. Poté za pomoci zvětšovacích brýlí preparujeme jednotlivé struktury IV. prstu. Obr. 9. Pacient s vrozeným chyběním palce vlevo 22

Obr. 10. Plánování operace Jakmile máme všechny struktury izolovány, odpojujeme prst v základním kloubu, protneme natahovač prstu a přesuneme prst do pozice palce. Zde jej fixujeme zaklíněním v kosti a event. fixací Kirschnerovým drátem (obr. 11). Odběrové místo ve dlani uzavřeme přímou suturou. Na nově vytvořeném palci suturujeme extenzor a kožní kryt. Kirschnerovy dráty dle stavu kostního hojení ponecháváme 3-5 týdnů. Poté následuje pravidelná 2-3 měsíční rehabilitace. Při transpozici II. prstu postupujeme obdobně. Obr. 11. Transponovaný II. prst na místo palce 23

Obr. 12. Stav po operaci Komplikace a následné operace. Mezi časné komplikace řadíme poruchu prokrvení, která hrozí zejména u kuřáků a pacientů s onemocněním cév. Mezi pozdní komplikace patří porucha hybnosti přesunovaného prstu, event. hybnosti sousedních prstů způsobená srůsty které je někdy nutno uvolnit operačně. Může se také vyskytnout snížená citlivost přilehlých stran III. a V. prstu. Výhodou je příznivý kosmetický efekt palce, dobrá cítivost a uspokojující hybnost palce, zpravidla jednodobá operace. Nevýhoda je zúžení celé ruky a tím nepříliš příznivý kosmetický efekt zbylé ruky, ale i nemožnost zcela plného úchopu a možnost poškození hybnosti a cítivosti ostatních prstů. Je metodou volby u pacientů s vrozeným chyběním palce a u pacientů nevhodných pro přenos prstce z nohy, je ovšem zatížena rizikem poškození sousedních prstů. 24

6. 4. Přenosy prstů z nohy Přenos prstů z nohy na ruku provedl poprvé stopkovaně Nicoladoni v roce 1897 (Nicoladoni, 1897). Tento zdlouhavý proces však vedl k zatuhnutí kloubů. Také cítivost prstu byla značně snížena. Rozvojem mikroneurovaskulární chirurgie v 60. letech byly dány předpoklady volnému mikrochirurgickému přenosu prstce z nohy na ruku. V roce 1964 Buncke (Buncke et al., 1966) poprvé úspěšně transferovali palec ze zadní končetiny opice na místo palce končetiny přední. První klinický přenos provedli Yang a Gu v roce 1966 (Yang et al., 1979), když přenesli II. prst z nohy k nahrazení chybějícího palce na ruce. V roce 1968 Cobbett (Cobbett,1969) přenesl palec z nohy pro rekonstrukci palce na ruce, kdy jako cévní stopku použil plantární digitální artérii a v roce 1972 Buncke (Buncke, 1973) použil při přenosu palce z nohy první dorsální metatarsální artérii. V roce 1973 provedl Tsai (Tsai, 1979) první úspěšný přenos II. a III. prstu pro rekonstrukci ulnárních prstů. Následovaly publikace o dalších úspěšných přenosech prstů z nohy na ruku (O Brien, 1975, 1978; Ohmori a Harii, 1975; Tamai, 1977; May, 1978; Foucher, 1980; Yoshimura, 1980 ; Chang, 1979; Yang, 1979; a další). Přenos prstů z nohy na ruku volným přenosem se stal spolehlivou procedurou pro obnovení postižené úchopové funkce ruky po získané ztrátě nebo při vrozené absenci prstů. Prst na noze nazýváme prstec. 6. 4. 1. Cévní a nervové zásobení prstů nohy Arteriální zásobení prstců nohy Arteriální zásobení se děje jednak cestou a. tibialis anterior a jednak cestou a. tibialis posterior. Bývá zde variabilita a zpravidla převládá zásobení prstců z dorzálního arteriálního systému. Arteria tibialis anterior přechází na hřbet nohy, kde je označována jako arteria dorsalis pedis. Ta probíhá na hřbetu nohy pod povrchovou fascií laterálně od šlachy m. extensor hallucis longus k první meziprstní štěrbině, kde se dělí ve dvě konečné větve, arteria metatarsea dorsalis I (vydává aa. digitales dorsales pro přilehlé strany palce a II. prstu, někdy i pro obě strany palce) a ramus plantaris profundus, který proniká na plantární stranu nohy, kde se spojuje s arcus plantaris z a. plantaris lateralis. A. arcuata odstupuje z a. dorsalis pedis na úrovni tarsometatarzálního skloubení a probíhá obloukovitě laterálně nad hlavičkami metatarzů pod šlachami dlouhých i krátkých extenzorů nohy a prstců nohy laterálně a spojuje se s a. tarsea lateralis. Z konvexity tohoto oblouku vystupují poměrně tenké 25

aa. metatarseae dorsales do II.-IV. interoseálního prostoru, dělící se v aa. digitales dorsales k přivráceným okrajům II.-V. prstu (a. digitalis dorsalis k laterálnímu okraji V. prstu vychází buď z a. tarsea later. nebo z dorzálního oblouku, obr.13). Obr. 13. Arteriální zásobení dorza nohy (převzato z Borovanský L., 1976) Variety a. dorsalis pedis jsou velmi četné. Časté jsou případy, kdy a. arcuata chybí a je nahrazena perforujícími větvemi z planta pedis nebo kmenem, který přichází z r. perforans a. peroneae. Ještě významnější pro preparaci je průběh I. dorsální metatarzální artérie. Obr. 14. Variety I. dorzální intermetatarzální artérie (převzato z: Gilbert A., Masquelet A., C.,: Atlas of Flaps in Limb Reconstruction, An, 1995) 26

Ta může jít po povrchu svalu (typ IA), nebo prochází povrchní částí interoseálního svalu (typ IB). U typu II je I. dorzální artérie duplikovaná (typ IIA), nebo jde hluboko ve svalu (typ IIB). U typu III je artérie hypoplastická, nebo zcela chybí (obr. 14). Konečnými větvemi a. tibialis posterior jsou a. plantaris medialis a a. plantaris lateralis. Vznikají v proximálním oddíle planty pod začátkem m. abductor hallucis.. A. plantaris medialis je zpravidla menší než druhá konečná větev laterální. Pod basí I. metatarzu se štěpí v ramus superficialis (jde k palci) a v ramus profundus, který se zakončuje ve svalech mediální strany chodidla a často anastomózuje s arcus plantaris. A. plantaris lateralis pod bází V. metatarzu přechází v arcus plantaris, což je arteriální oblouk, který probíhá směrem mediálním až k I. interoseální štěrbině. Zde se spojuje s r. plantaris profundus (větev a. dorsalis pedis). Z konvexity oblouku vycházejí čtyři aa. metatarseae plantares, které probíhají v prostorech mezi metatarzy distálně a větví se vždy ve dvě aa. digitales plantares k přilehlým okrajům I.-V. prstu. Mediální okraj palce a laterální okraj malíku vyživují samostatné tepny odstupující přímo z arcus plantaris (a. digitalis I. et V., obr. 15). Obr. 15. Arteriální zásobení planty nohy (převzato z Borovanský L., 1976) Venózní zásobení prstců nohy Venózní systém prstců je dvojí povrchový a hluboký. Obojí sytém má chlopně. Hluboké žíly provázejí stejnojmenné tepny a často jsou dvojité. Začínají podél tepen jako vv. 27

digitales, vv. metatarseae dorsales et ventrales. Z praktického hlediska je důležitější povrchový systém, který začíná na dorzu prstců a nohy a vytváří rete venosum dorsale pedis, které souvisí s rete venosum plantare. Obě tyto pleteně jsou mezi sebou spojeny jednak na mediálním a laterálním okraji chodidla, jednak mezi prstci pomocí vv. intercapitales. V tomto rete, které prosvítá kůží, je někdy vytvořen žilní oblouk, arcus venosus dorsalis pedis. Nervové zásobení prstců nohy Senzitivní nervové zásobení prstců nohy má systém plantární a systém dorzální nn. digitales plantares proprii et nn. digitales dorsales a to prostřednictvím n. tibialis a n. peroneus (obr. 16, 17). N. peroneus superficialis se v podkoží vaziva dělí na dvě větve jdoucí na hřbet nohy. Jsou to n. dorsalis medialis a intermedius. N. cutaneus dorsalis medialis se dělí na větev vnitřní pro tibialní okraj nohy a palce a větev zevní, pro senzitivní inervaci k sobě přivrácených polovin II. a III. prstce (nn. digitales dorsales pedis). N. cutaneus dorsalis intermedius běží přibližně nad III. intermetatarzálním prostorem a rozděluje se ve větve, které senzitivně inervují k sobě přivrácené strany III., IV. a V. prstce. Obr. 16. Nervové zásobení dorza nohy (převzato z Borovanský L., 1976) 28

Fibulární polovinu palce a tibiální polovinu II. prstce inervuje konečná senzitivní větévka n. peroneus profundus, která při průchodu na hřbet nohy podbíhá šlachu m. extensor hallucis longus a masité bříško m. extensor hallucis brevis, jde k I. meziprstní štěrbině a v podkoží se dělí ve své konečné větve pro fibulární stranu palce a tibiální stranu II. prstce (nn. digitales dorsales, hallucis lateralis et digiti secundi medialis). N. tibialis má své konečné větve n. plantaris medialis a lateralis. N. plantaris medialis se štěpí na tři nn. digitales plantares communes a následně na nn. digitales plantares proprii pro sousední strany I.-IV. prstce. Samostatnou větví je inervován tibiální okraj palce. N. plantaris lateralis se štěpí na větve inervující fibulární okraj malíku a přilehlé strany IV. a V. prstce (nn. digitales plantares communes et proprii). Větví n. tibialis je i n. suralis, který senzitivně inervuje kůži fibulárního okraje nohy a V. prstce a to prostřednictvím n. cutaneus dorsalis pedis lateralis. Obr. 17. Nervové zásobení planty nohy (převzato z Borovanský L., 1976 ) 29

6. 4. 2. Přenos II. prstce z nohy Indikace Použití II. prstce se běžně používá při rekonstrukci tříčlánkových prstů, je vhodná i u amputací palce v základním článku, v oblasti metakarpofalangeálního kloubu (dále jen MP kloubu) palce a kosti záprstní, protože prstec na noze může být odebrán včetně metatarzofalangeálního kloubu a nahradit tak chybějící MP kloub na ruce. Volba však závisí na požadavcích pacienta na funkci a vzhled. Palec z nohy umožňuje pevnější a stabilnější hrubý úchop. II. prstec nabízí lepší rozsah pohybu a jemnější úchop. Odběr II. prstce Při volném přenosu prstce preferujeme jako výživnou arteriální stopku dorzální arteriální systém. Cévní stopka je zde delší a silnějšího kalibru. O podrobném arteriálním zásobení prstce nejlépe informuje angiografie. Je to však vyšetření nákladné a ne zcela bez rizika. Vydatnost artérie lze orientačně vyšetřit i ultrazvukovým dopplerovským systémem. Zhruba ve 20% případů však nelze dorzální systém použít. Při rekonstrukci palce, používá-li se dorzální cévní zásobení je prstec zpravidla odebírán z druhostranné dolní končetiny. Při rekonstrukci ostatních prstů se prstec odebírá ze stejnostranné dolní končetiny. Operaci je nejlépe provést pomocí dvou týmů, kdy jeden tým odebírá prstec na noze a druhý tým připravuje lůžko pro prst na ruce. Samozřejmostí je použití lupových brýlí a ischemizace v obou lokalizacích. Operujeme v celkové anestézii. Pacienta důkladně zahříváme, protože prstce na noze jsou citlivější na chlad a na rozdíl od jiných tkáňových přenosů zde snadno dochází ke spazmům cév. U pacientů zvýšeně náchylných ke spazmům cév nebo u pacientů s přidruženými chorobami je vhodnější použít regionální anestézie (axil. blok, epidurální anestézie) a to pro svůj relaxační účinek na cévy. Pacient leží na zádech s nohou mírně podloženou, na stehně má naložen turniket. Obecně platí, že řez na chodidle by měl být co nejkratší a minimalizovat tak oblast jizvení. Preparaci začínáme na dorzu nohy, kdy prstec z dorza obkružujeme V incizí, jejíž ramínka začínají v meziprstních prostorách II a III a vrchol incize končí na dorzu nohy zhruba ve směru I. intermetatarzálního prostoru. Velikost tohoto kožního ostrova volíme dle potřeby kožního krytu v místě příjmovém na ruce, ale taky tak, aby zahrnoval odvodnou povrchovou žílu, která většinou prosvítá pod kůží. Kožní incizi na dorzu nohy prodlužujeme směrem proximálním v ose I. intermetatarzálního prostoru dle 30

přepokládané délky cévní stopky. Po protětí kůže a podkoží se odkryje žilní síť, kde si zvolíme vhodnou žílu a tu vypreparujeme na potřebnou délku. Její odbočky přerušujeme a ligujeme. Po protětí fascie na dorzu nohy se odkryje a. et. vena dorsalis pedis. Při preparaci a. dorsalis pedis je někdy nezbytné protnout krátký extenzor palce, který při uzávěru palce opět suturujeme. Použijeme-li povrchový žilní systém, můžeme dále preparovat již jen arteriální stopku. Postupujeme směrem distálním, zde se a. dorsalis pedis větví na I. dorzální inermetatarzální artérii a r. plantaris k volárnímu systému. Chceme li cévní stopku prstu prodloužit o a. dorsalis pedis, tak tuto spojku ligujeme a discidujeme. Postupujeme preparací I. dorsální intermetatarzální artérie, která může být někdy obtížná pro svůj průběh (viz kapitola anatomie nohy). Bedlivý pozor musíme dát při preparaci artérie v oblasti meziprstí, kdy musíme protnout intermetatarzální ligamenta a artérie zde může mít vinutý průběh. Identifikujeme, přetneme a ligujeme odbočky k palci. Identifikujeme dorzální senzitivní nervy. Podle potřeby délky je štěpíme podélným protnutím epineuria komunálního svazku a přerušujeme. Odměříme délku obou extenzorů palce a discidujeme. V preparaci postupujeme prodloužením incize z obou meziprstí směrem volárním opět ve smyslu V incize. Protínáme kůži, podkoží, fascii, až se nám odhalí volární nervověcévní svazky. Opět izolujeme oba digitální nervy štěpením po protnutí epineuria komunálních digitálních nervů tak, abychom nepoškodili digitální nervy pro přilehlé strany sousedních prstů. Plantární digitální artérii preparujeme dále jen při absenci dorsálního arteriálního systému. Její výběr a délka závisí na potřebě v příjmovém místě. Nakonec dle potřeby přerušujeme obě flexorové šlachy. Obr. 18. Izolovaný II. prstec 31

Vzhledem k nadbytku tukové tkáně na plantárním kožním laloku je žádoucí tento tuk odstranit, jinak dojde k nepěknému nadbytku na palmární straně rekonstruovaného prstu. Je-li takto prstec připravený, zbývá již jen jeho odpojení od skeletu. Jestliže je na ruce zachována část zákl. článku nebo alespoň hlavice MP kloubu, provedeme exartikulaci II. prstce po protětí kloubních vazů a kloubního pouzdra. Potřebujeme- li odebrat prstec včetně metatarsofalangeálního kloubu (dále jen MTF kloubu), musíme ještě raspatoriem sesunout interoseální svaly z II. metatarzu a nakonec provedeme osteotomii metatarzu vibrační pilou. Jakmile máme prstec takto izolovaný, uvolníme ischemizaci a necháme prstec alespoň 20 min prokrvit. Pozorujeme-li spazmy, aplikujeme pod adventicii artérie roztok magnézia, papaverinu či mesocainu. Ke zlepšení prokrvení jsou vhodné obložky teplým fyziologickým roztokem a celková aplikace reodextranu. Po prokrvení prstce podle potřebné délky přerušujeme cévy. Obr. 19. Odebraný II. prstec Příprava na ruce Přípravu místa pro přenášený prstec na ruce provádíme také v anemizaci pomoci lupových brýlí, nejlépe druhým týmem současně s odběrem prstce. Zpravidla volíme na pahýlu podélný řez. Jeho délku volíme dle velikosti klínů kožních laloků přenášeného prstce. Uvolníme kůži s podkožím tak, až vzniklý trojúhelníkovitý defekt na volární i dorzální straně pahýlu umožní pohodlné vsazení kožních klínovitých laloků přenášeného prstce. Na dorzu vypreparujeme vhodnou povrchovou žílu, nejlépe v. cephalicu nebo její větve. Někdy si 32

musíme pomoci prodloužením dorzálního řezu proximálně, nebo si pomoci krátkým kožním nářezem přímo nad vhodnou žílou a cévu prstce sem vésti podkožním tunelem. Vypreparujeme si a připravíme dorsální nervy a šlachy extenzorů či dorsální aponeurózy. Na volární straně vypreparujeme flexory a oba digitální nervy. Zde musíme resekovat zpravidla výrazné neuromy a po jejich resekci teprve naměřit potřebnou délku digitálních nervů, kterou musíme odebrat s přenášeným prstcem. Při použití plantárního arteriálního zásobení prstce musíme vypreparovat volární digitální artérie a přesvědčit se o jejich vydatnosti. Není výjimkou, že dostatečný krevní tok se objevuje až po výrazném zkrácení cévy. Volární arteriální systém ruky se dá použít i pro zásobení dorzálního systému prstce, zejména při absenci a. radialis na dorsu ruky nebo umístění přenášeného prstce dále od střední osy ruky. Zde se nabízí možnost napojit arteriální stopku laloku I. dorsální intermetatarzální artérii event. a. dorsalis pedis např. na komunální digitální artérii. Při použití dorzálního systému tedy používáme jako arteriálního zdroje radiální artérii. Tu preparujeme v oblasti fossa tabatiere prodloužením dorzálního řezu nebo vlastním pomocným izolovaným řezem. Nakonec si připravíme skelet pahýlu, který očistíme od vazivových adhezí a konec dle potřeby seřízneme. Po přípravě všech těchto struktur uvolníme ischemizaci a pečlivě stavíme krvácení. Obr. 20. Noha po odběru II. prstce 33

Přenesení II. prstce II. prstec z nohy můžeme použít jak pro rekonstrukci palce, tak pro rekonstrukci ostatních prstů. Protože technika vlastního napojení je poněkud odlišná, popíšeme si obě metody zvlášť. A. Rekonstrukce palce II. prstcem z nohy Jako první provedeme fixaci skeletu a to v takovém postavení, aby byl prstec posazen do opozice proti ostatním prstům a pacient svedl špetku. Už při odběru musíme myslet na to, aby měl rekonstruovaný palec dostatečnou délku. Jestliže máme zachovanou hlavici I. metakarpu, fixujeme prstec pouze perkutánně zavedeným K - drátem a využijeme tak hlavice MP kloubu a baze MTF kloubu k vytvoření kloubu nového. V případě, kdy máme zachovalou část základního článku nebo v případě napojení na I. metakarpus k provedení osteosyntézy, použijeme AO dlažku eventuelně drátěnou kličku doplněnou o perkutánně zavedený K - drát. Přenášíme-li prstec i s MTF kloubem, je vhodná fixace skeletu asi v 30-40 volárním sklonu, protože MTF má větší ohyb do extenze, než do flexe. Po fixaci skeletu suturujeme oba extenzory palce. Je výhodné mírné překorigování do hyperextenze, aby se zabránilo typickému ohýbaní prstců. Poté provedeme suturu povrchového flexoru na dlouhý flexor palce. Když zvolíme hluboký flexor, v budoucnosti se nevyhneme artrodéze v DIP II. prstce pro nepříjemné drápovité zakřivení. Arteriální cévní stopku většinou představuje I. dorzální metetarzální artérie prodloužená o a. dorsalis pedis. Na ruce se tato stopka většinou suturuje na a. radialis end to side ve fossa tabatiere. Při dominanci plantárního systému jako cévní stopka slouží plantární metatarzální artérie, která je na ruce suturována end to end na digitální artérii nebo na a. princeps pollicis. Následuje mikrosutura žil prstce na povrchovou žílu dorza ruky (nejlépe v. cephalicu). V případě odvodné žíly menšího průměru než je arteriální přívod, musíme našít žíly dvě. Důležitá je mikrosutura bez napětí. Při pochybnostech je lepší stopku prodloužit hned během operace žilním štěpem, protože otokem tkání může dojít k napětí stopky a k následné trombóze. Rovněž je potřeba dbát na to, aby nedošlo ke kompresi cév šlachami. Následuje mikrosutura dig. nervů. 34

Obr. 21. Pacientka s amputovaným palcem pravé ruky Obr. 22. Příprava lůžka pro prstec na ruce Obr. 23. Přenesený II. prstec z nohy na místo palce pravé ruky 35

B. Rekonstrukce ostatních prstů Při rekonstrukci tříčlánkového prstu fixujeme II. prstec zpravidla na pahýl základního článku. V případě rekonstrukce metakarpální ruky většinou prstec přenášíme i s MTF kloubem a fixujeme na metakarpus dlažkou event. kombinací drátěné kličky a perkutánně osově zavedeným K - drátem. Po fixaci skeletu suturujeme extenzory prstce do obou pruhů dorsální aponeurózy případně přímo na extenzor(y) prstů. Suturujeme oba flexory přenášeného prstce na flexory na ruce. Obr. 24. Pacientka s amputací II. a III. prstu na pravé ruce Obr. 25. Přenesený II. prstec z nohy na pahýl III. prstu na ruce 36

Arteriální cévní stopku většinou představuje I. dorzální metatarzální artérie prodloužená o a. dorsalis pedis. Na ruce se tato stopka většinou opět našívá na a. radialis end to side. Při rekonstrukci prstů ulnárně od střední osy ruky je někdy výhodnější našití stopky na komunální artérii ve dlani. Při dominanci plantárního systému II. prstce jako cévní stopka slouží plantární metatarzální artérie, která je na ruce suturována end to end na digitální artérii. Následuje mikrosutura žil na dorzu ruky a sutura digitálních nervů. Uzávěr rány na ruce Při uzávěru kůže na ruce je někdy nezbytné po jedné nebo dokonce obou stranách prstů použit kožní štěpy. Jestliže již během operace pozorujeme zvýšený otok i na dorzu ruky, je vhodné i zde ránu uzavřít pomocí kožních štěpů, aby tlakem měkkých tkání nedošlo ke kompresi cév. Nakonec naložíme sádrovou fixaci na ruku ve fyziologickém postavení. Uzávěr rány na noze Jestliže máme zachovánu hlavici II. metatarzu, je vhodné ji resekovat. Suturujeme intermetakarpální ligamenta I. a III. prstce k sobě. Ránu uzavíráme přímou suturou a drénujeme. V případě odběru většího dorzálního laloku je někdy nutno použít na dorzum nohy kožní transplantát. Nohu fixujeme elastickým obinadlem. Nedoporučuje se na nohu našlapovat dříve než za 3 týdny. Výhody přenosu prstce Velmi dobrá citlivost prstce na ruce (2 PD čití 11 mm), dobrý rozsah pohybu a příznivý kosmetický vzhled zejména u rekonstrukcí tříčlánkových prstů. Poměrně nízká morbidita donorského místa. Nevýhody přenosu prstce V případě rekonstrukce palce méně příznivý kosmetický vzhled oproti rekonstrukcím za použití palce či wrap around laloku z palce. Je to však vykoupeno lepší úchopovou funkcí, příznivějším rozsahem pohybu a především menší morbiditou donorského místa. Při odběru jednoho prstce mohou mít pacienti obtíže jen při déletrvající dynamické zátěži, při odběru obou prstců z obou nohou mohou být určité potíže při dlouhodobějším stání. 37

6. 4. 3. Přenos palce z nohy Indikace Celého palce z nohy se užívá k rekonstrukci palce na ruce u amputací v základním článku a v metakarpofalangeálním kloubu. Palec se zpravidla odebírá ze stejnostranné dolní končetiny. Technika odběru palce je v mnohém podobná odběru II. prstce z nohy. Odběr palce Pacient leží na zádech s nohou mírně podloženou. Na stehno má naložen turniket. Operujeme v celkové event. regionální anestezii (epidurální anestézie, spinální anestézie popř. popliteální blok a axil. blok). Arteriální cévní stopku palce tvoří většinou I. dorsální metatarzální artérie prodloužená o a. dorsalis pedis. Obr. 26. Izolovaný palec na noze Preparaci začínáme opět na dorsu nohy, kdy palec z dorza i z volární strany obkružujeme incizí tvaru V, kdy laterální incize začíná v I. meziprstí a mediální začíná 2 cm distálně od plánovaného kostního dělení, tak aby šla rána na noze primárně zavřít bez použití transplantátu i za cenu nutnosti použít transplantát na ruce. Rovněž hroty obou laloků 38