Chirurgické možnosti řešení krvácení horního GIT Mladá Boleslav 29.3.2005 MUDr.Tomáš VERNER
Anatomické vymezení Krvácením horního GIT myslíme krvácení orálně od Traitzova ligamenta. Krvácení - varikosní jícen a fundus žaludku - nonvarikozní - celý horní GIT
Příčiny krvácení horního GIT peptický vřed duodena - 25% stressový vřed,erozivní gastritis /Cushingův, Curlingův/ 24% peptický vřed žaludku 21% varixy jícnu a fundu žaludku 10% esophagitis dist jícnu - 10% Mallory-Weissův syndrom/boerhaavův/ - 7% esophagitis dist jícnu - 6% duodenitis - 6% benigní( polyp, leiomyom) a maligní tumory horní části GIT primární i sekundární prorůstající z okolí - 3 % vasculární malformace - 3% divertikly krevní poruchy aorto-duodenální píštěl po bypassu
Nevarikózní krvácení Ulkus x Erose Erose je afekce nezasahující hlouběji, než do muscularis mucosae. Ulcerace zasahuje hlubší vrstvy od submucosy přes celou stěnu. Vřed při postupném průniku hlubších vrstev aroduje cévní stěnu tepen na kterých se vytváří nejprve aneurysma a následně dochází k perforaci stěny. Rozdíl je důležitý vzhledem k lokalizaci velkých cév od submucosy až k retrobulbárnímu průběhu a.gastroduodenalis. Důležitá je znalost anatomického uspořádání arteriálního zásobení žaludku pro odhadnutí pravděpodobného hlavního zdroje krvácející cévy.
Cévní zásobení žaludku 1 - truncus celiakus 2 - a. hepatika communis 3 - a.gastrica dx. 4 - a. hepatica propria 5 - a.gastrica sin. 6 - a.lienalis 7 - a.gastroduodenalis 8 - a.gastroepiploica dx. 9 a. gastroepiploica sin. 10- a.pancreaticoduodenalis sup. 11- a.pancreaticoduodenalis inf. 12- a. mesenterica superior
Zhodnocení stavu pacienta při přijetí s krvácením do horního GIT Věk pacienta - mortalita pacientů mladších 4O let je minimální oproti 30% mortalitě pacientů starších 85 let. Anamnestické údaje nausea, zvracení, barva stolice, užití medikamentů,předchozí onemocnění horního GIT. Klinické a laboratorní vyšetření pacienta(kromě KO, koagulace, JT, urea, kreat, vhodný i laktát). známky jaterního onemocnění (ascites,caput meduse,splenomegalie..), známky intrabadminální expanse, otoky periorbitálně a DK, známky podkožního epmhysemu po atace zvracení atd. Vyšetření per rectum - melena nebo rectorhagie je u 98% krvácení horního GIT. Charakter žaludečního obsahu po zavedení NG sondy a barva stolice můžou pomoci určit tíži krvácení. Komorbidita- renální, jaterní a kardiopulmonální selhání. Množství a závažnost přidružených chorob je rozhodující pro další vývoj nemoci. Šokový stav. obecně uznávaným kriteriem je vzestup TF nad 100/min a pokles systolického tlaku pod 100 mm Hg.U pacientů se známkami šoku se mortalita zvyšuje nad 30%. Hodnota systolického tlaku koreluje s mortalitou. Mortalita se odhaduje na 8% u pacientů s TK nad 100 mm Hg, 17% u TK 80-90 mm Hg a více než 30% u TK pod 80 mm Hg. Z klinického vyšetření lze odhadnout pravděpodobnost recidivy krvácení, která je 2% u pacientů bez známek šoku, 18% u pacientů s izolovanou tachykardii, ale až 48% u pacientů s hypotensí. Endoskopický nález. Určit zdroj, jeho lokalizaci a velikost krvácející cévy.
Hypovolemický šok Textbook of critical care,4th editiion.philadelphia Krevní ztráty(ml) do 750 750-1500 1500 2000 nad 2000 Krevní ztáty v % do 15 15-30 30-40 nad 40 TF do 100 nad 100 nad 120 nad 140 TK normální nebo zvýšený normální snížený snížený Puls na periferii dobře hmatný oslabený nitkovitý nitkovitý až nehmatný Diuréza (ml/hod) nad 30 30 20-30 anurie Počet dechů 14-20 20-30 30-35 Nad 35 Psychický stav normální mírný neklid neklid a dezorientace dezorientace až alterace vědomí Hrazení ztrát krystaloidy krystaloidy krystaloidy a krev krystaloidy a krev
Korelace mezi počtem podaných krevních transfusí a pravděpodobností chirurgické intervence Počet transfusí 0 1-3 Nutnost chirurgické intervence v % 4 6 Mortalita v % 4 14 4-5 17 28 více než 5 57 43
Rockallovo skórovací schema skóre 0 1 2 3 Věk do 60 60-79 nad 80 Známky šoku O TF nad 100 systol. TK nad 100 TF nad 100 systol. TK pod 100 Komorbidita O srdeční selhání, ICHS renální a jaterní selhání. generalizace malignity. Endoskopický nález Mallory-Weiis, negat. nález, ostatní endoskopické nálezy malignita horního GIT Velké známky předchozího krvácení O krev v horním GIT,adherující koagulum viditelná nebo krvácející céva
Rockallův skórovací systém Systém zhodnocuje rizika recidivy krvácení a rizika úmrtí u pacientů s krvácením do horního GIT. Systém zohledňuje věk pacienta, přítomnost známek šoku, přidružená onemocnění a endoskopický nález. Každé kriterium je ohodnoceno 0-3 body, které se následně sčítají. U pacientů se součtem bodů do 3 je očekáván bez problémový průběh, ale pacienti se součtem nad 8 bodů mají vysoké riziko recidivy krvácení a úmrtí. Existují i další skórovací systémy - Baylor, Apache, ale všechny mají význam spíše pro porovnání pacientů v rámci studií.
Rozvaha o chirurgické intervenci Konzervativně či endoskopicky se vyřeší primárně cca 85-95% krvácení horního GIT. Chirurgickéřešení nastává většinou až při nezdaru konzervativní a endoskopické léčby kromě absolutních indikací, které budou uvedeny dále. S masivním užíváním H2 blokátorů a blokátorů protonové pumpy dochází k přesouvání komplikací vředové choroby do vyšších věkových skupin, které jsou zatíženy větší koomorbiditou. Mortalita krvácení horního GIT je udávána v rozmezí 10 30%. Jedním z rozhodujících faktorů dalšího vývoje pacientů je jejich věk. ASGE udává mortalitu u pacientů ve věku do 30 let 3,3%, ale u pacientů starších 60 let je již 15% a až 30% u pacientů starších 85 let.
Indikace k chirurgické intervenci Absolutní - krvácení spojené s penetrací, duodena, žaludku nebo jícnu - primární indikace endoskopistou - těžké život ohrožující krvácení nereagující na objemovou masivní resuscitační péči - rychlé podání 6 jednotek krve nevedoucí ke stabilizaci pacienta - nemožnost provedení gastroskopie při aktivním krvácení po ORL operacích Relativní - některá chirurgická pracoviště revidují při recidivě krvácení do 24 hod od primárního ošetření krvácející léze. Je však prokázané, že opakované ošetření endoskopistou nezhoršuje prognosu pacienta a snižuje nutnost chirurgické intervence na ¼, taktéž je nižší 30-ti dení mortalita a počet potřebných krevních převodů. - protrahované krvácení nad 24 hod u starých pacientů a nad 48 hod u mladších pacientů - průměr krvácející cévy nad 2 mm
Chirurgické možnosti řešení nevarikózního krvácení horního GIT Chirurgické výkony mohou být urgentní, časné a odložené. Lokální hemostatický výkon - opich doplněný podvazem přívodných tepen - opich krvácejícího vředu s gastroentero anastomosou při stenotizujícím vředu pyloru - excise krvácejícího vředu/ hlavně při malé kurvatuře a při suspekci na malgnitu/ - prostý opich krvácející cévy Komplexnířešení zdroje krvácení i jeho základní příčiny - resekční výkony distální 2/3 resekce B I, B II, nebo proximální fundektomie - lokální ošetření krvácení kombinované s výkonem vedoucím ke snižení produkce HCl odstraněním její cefalické fáze bez obětováníčásti žaludku - význam vagotomie je v době blokátorů protonové pumpy zpochybňován
Chirurgické možnosti řešení krvácení duodenálního vředu Záleží na lokalizaci vředu a hemodynamické stabilitě pacienta. Duodenální ulcerace je spojena s hypersekrecí HCl. Nejčastěji se jedná o krvácení z arodované cévy na spodině vředu na zadní stěně bulbu duodena. U alterovaných pacientů provedeme lokální výkon z podélné duodenotomie. Krvácející cevu ošetříme křížovým opichem doplněným buď intraluminárním opichem a. gastroduodenalis nad a pod vředem, nebo extraluminární ligaturou a. gastroduodenalis nad horní hranou duodena s ligaturou a. pancreaticoduodenalis superior a pravé a. gastroepiploica při dolní hraně duodena. Podle stavu pacienta může být výkon doplněn různou formou vagotomie - trunkální s pyloroplastikou což se týká hlavně pacientů vyšších věkových skupin nebo u mladších pacientů provedeme supraselektivní s ponecháním Latarjetových nervů se zachováním funkce pylorického svěrače. Při této operaci, na rozdíl od ostatních typů vagotomie s drenážními operacemi není porucha evakuace potravy ze žaludku. Riziko recidivy krvácení je však nejvyšší cca 10%. Dalšími možnostmi jsou resekční výkony s, nebo bez trunkální vagotomie. Tyto výkony jsou rezervovány pro těžké lokální nálezy, kdy nejsme schopni spolehlivě ošetřit krvácející vřed, zejména při rozsáhlejší penetraci do okolních tkání. Tyto výkony mohou skončit i cefalickou resekcí pankreatu s resekcí duodena. Srovnáním lokálních a resekčních výkonů se zabývá Millotova studie.
Millotova studie z roku 1993 Nejnižší počet recidivujících krvácení je po resekčních výkonech. Nevýhodou resekčních výkonů je procento komplikací stran hojení anastomos ve srovnání s elektivními resekčními výkony. Mortalita je srovnatelná. Z výsledků stejné studie vyplývá, že lokální ošetření krvácejícího vředu bulbu duodena se selektivní ligací a. gastroduodenalis pod a nad duodenem a s ligací pravé a. gastroepiploica redukuje riziko opakování krvácení na obdobnou míru, jako resekční výkony s výrazně menší morbiditou.
Rozdělení žaludečních vředů podle lokalizace a etiologie vzniku Typ I - vřed uložený mediogastricky nebo subkardiálně, je spojený s chronickou gastritidou. Vyskytuje se hlavně u lidí nad 60 let. Typ II kombinovaný vřed duodena a žaludku. Etiologicky je spojený s hyperaciditou Typ III prepylorická lokalizace vředu spojená taktéž s hyperaciditou Typ IV - vřed způsobený abusem NSAID nebo antikoagulační p.o. medikace. Tento vřed může být lokalizován kdekoli v žaludku.
Chirurgické možnosti léčení krvácejícího žaludečního vředu Záleží na lokalizaci krvácení a hemodynamické stabilitě pacienta. Prepylorický vřed má stejnou strategii léčby jako vřed duodenální protože i etiologie vzniku je spojená s hyperaciditou. Totožnou etiologii má i kombinovaný vřed žaludku a duodena. Nejjednodušším způsobem je opět opich krvácející leze z gastrotomie. Dalšími způsoby ošetření je excise krvácejícího vředu. Tento způsob se používá hlavně při lokalizaci na malé kurvatuře a při suspekci na malignitu. Výkon může být doplněn podvazem. a. gastrica sinistra. Lokální opich krvácející cévy je spojen s rizikem krvácení ve 20 40%. Dalšími možnostmi jsou opět různé resekční výkony, od distálních či proximálních resekcí, po subtotální až totální gastrektomie. Tyto výkony jsou spojeny s vyšší morbiditou a mortalitou. Při recidivě krvácení v pooperačním období je opět vhodné se nejprve pokusit o endoskopické či angiografické řešení. Při nutnosti reoperace je zpravidla nutná již pouze resekční léčba.
Stresová gastritida Stresová gastritida je charakterizovaná difusními mukózními afekcemi, které se projevují lokálním erytémem. Krvácení je většinou menšího rozsahu a pouze zřídka přechází do život ohrožujícího stavu. Stresová gastritida je historicky spojována s poraněním, či s operacemi CNS (Cushingův vřed) a s popáleninami (Curlingův vřed). Krvácení se většinou manifestuje cca po 7-10 dnech od poranění či operace. Endoskopie je nejdůležitějším diagnostickým nástrojem. 90% pacientů reaguje na konzervativní terapii se snížením acidity v žaludku. Při selhání konzervativní léčby nastupuje endoskopická léčba a teprve po jejím selhání pacienta indikujeme k operační revizi. Většinou jediným možným chirurgickým výkonem je resekční výkon s rozsahem podle postiženéčásti žaludku. Mortalita po těchto operacích je udávaná 30-100 % ( Cameron, 1995).
Mallory Weissův a Boerhaavův syndrom Nejdůležitější je oddělit tyto poranění od sebe při stejné etiologii vzniku. Mallory- Weissův sy. Primárně určen ke konzervativní či endoskopické léčbě. Chirurgická léčba je indikovaná při selhání konzervativní léčby. Lacerace se ošetřuje opichem či suturou z gastrotomie. Boerhaavův sy. Prokázán podkožním emphysemem nebo únikem kontrastní látky mimo jícen při RTG vyšetření polykacího aktu. Urgentní chirurgický výkon se provádí jako prevence akutní mediastinitidy. Mortalita se udává 15-20% u chirurgicky řešených pacientů oproti 3% mortalitě konzervativně léčených pacientů.
Dieulafoyův vřed Léze popsaná 1896 je vaskulární malformací nejčastěji cca 6 cm pod G-E junkcí, ale může být lokalizován kdekoli v celém GIT. Reprezentuje cca 2-5% krvácení horního GIT. Jedná se o ulceraci stěny aneurysmaticky rozšířené cévy v submukoze žaludku. Podle velikosti cévy může být léze reprezentovaná masivním krvácením. Léze je spojovaná s chronickou gastritidou a často je spojovaná s abusem alkoholu. Chirurgické řešení opět nastává až po selhání endoskopické léčby nebo po primární indikaci endoskopistou. Problémem může být lokalizace intermitentně krvácejícího zdroje, proto některé práce doporučují označení oblasti endoskopistou. V literatuře je popsán kombinovaný laparoskopický a endoskopický přístup při řešení tohoto onemocnění.
Angiodysplasie Angiodysplasie horního GIT je zdrojem krvácení cca ve 2-4%. Patologicko anatomicky se jedná o vaskulární malformaci manifestující se abnormální dilatací cév ve sliznici a submukoze. Může se jednat o vrozené onemocnění v rámci Rendu - Osler-Weberova syndromu. Získané onemocnění se často objevuje u pacientů s chronickým renálním selháním vyžadujících dialýzu a u pacientů s aortální chlopenní poruchou, zejména s aortální stenosou. Chirurgická léčba spočívá při neúspěchu konzervativní léčby v resekci žaludku podle rozsahu postižení základním onemocněním.
Varikozní krvácení horního GIT - Portální hypertense je při tlaku nad 10 mm Hg. - Podmínkou krvácení je vzestup portálního tlaku nad 12 mm Hg. - Není přímý korelát mezi hodnotou portálního tlaku a pravděpodobností krvácení z jícnových varixů. - Přímo úměrným vztahem k pravděpodobnosti krvácení je velikost varixů. - Krvácení se projeví u 20-50% pacientů s jaterní cirhosou během jejich sledování. - První ataka krvácení se objeví v 70% do 2 let od stanovení diagnosy. - První ataka je spojená až se 48% mortalitou. - Mortalita krvácení u skupiny A dle Childa je 5-10% B 15-25% C 50-70%
Chirurgické léčení jícnových varixů - Urgentní operace krvácejících varixů při selhání konzervativní léčby jsou zatíženy výraznou mortalitou / až 90% /. Některé studie u C skupiny kontraindikují operační výkon. U skupiny B je rozhodujícím kriteriem hodnota koagulačních parametrů a věk do 65 let. - V klidovém období po proběhlém krvácení jako prevence recidivy krvácení. - Elektivní výkon
Operace u jícnových varixů Cílem je snížit portální tlak, aby došlo k zastavení krvácení, nebo se předešlo recidivě krvácení. a) Centrální portokavální spojky. Nevýhodou je ochuzení jater o portální krev, s čímž souvisí rozvoj selhání jaterní buňky a enecefalopatie. - terminolaterální - laterolaterální b) Periferní/selektivní/ spojky - proximální /Linton/ se splenektomii - distální /Waren/ - H spojka /Stip/ c) Ablativní operace - azygoportální dekonexe dle Torrese / splenektomie, ligatura v. coronaria ventriculi, opichy vv. gastricae breves a vv. Phrenicae se submukozními opichy varixů z gastrotomie. Indikuje se hlavně ve stadiu intervalu s výrazným hyperslpenismem. Child A,B. Recidiva krvácení až 60% - devaskularizace a transekce jícnu /Sugiura/ v současné době jako nejvíce doporučovaný výkon u akutního krvácení. Recidiva krvácení cca 2,5%. Popisované jsou i obdobné operace bez torakotomie, která je pro pacienta zatěžující./ranson/. Tyto operace se Indikují u pacientů do 65 let skupiny A,B. - pouhá transekce jícnu staplerem jako ultimum refugium /Král/ d) Transplantace jater Indikováni jsou pacienti s předpokládanou délkou přežití bez transplantace cca 1 rok a jsou schopni absolvovat náročný operační výkon. Pacienti skupiny Child C jsou již většinou za hranicí transplantability.
Závěr Doménou diagnostiky a léčby krvácení horního GIT je endoskopická, angiografická a konzervativní léčba. Chirurgické řešení nastává většinou při selhání endoskopické a konzervativní léčby jako poslední možnost záchrany pacienta. Základem úspěšného chirurgického výkonu je včasná indikace k operaci, což vyžaduje reálné zhodnocení lokálního nálezu a endoskopických možností endoskopistou a chirurgem. Z tohoto důvodu je důležitá těsná spolupráce mezi endoskopistou a chirurgem. Timing operace rozhoduje o mortalitě a morbiditě výkonu. Urgentní výkony mají mortalitu cca 10%, naproti tomu mortalita u neadekvátně odložené operace u pacientů starších 60 let je již 48%. Chirurg se nesmí spoléhat pouze na pasivní předávání informací o pacientovi od endoskopisty,či lékaře majícího pacienta na starost, ale měl by pacienta sám observovat až do období jednoznačné klinické stability.
S rozvojem endoskopických technik a viscerální angiografie klesá počet chirurgicky ošetřených pacientů s krvácením do horního GIT. S krvácením horního GIT se může chirurg setkat také pouze několikrát za profesní kariéru...