Univerzita Pardubice. Fakulta zdravotnických studií

Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií DIPLOMOVÁ PRÁCE 2009 Bc. Tereza RYCHTAÍKOVÁ

Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Výskyt osteoporózy u žen v menopauze Bc. Tereza Rychtaíková Diplomová práce 2009

Prohlašuji: Tuto práci jsem vypracoval samostatn. Veškeré literární prameny a informace, které jsem v práci využil, jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Byl jsem seznámen s tím, že se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze zákona. 121/2000 Sb., autorský zákon, zejména se skuteností, že Univerzita Pardubice má právo na uzavení licenní smlouvy o užití této práce jako školního díla podle 60 odst. 1 autorského zákona, a s tím, že pokud dojde k užití této práce mnou nebo bude poskytnuta licence o užití jinému subjektu, je Univerzita Pardubice oprávnna ode mne požadovat pimený píspvek na úhradu náklad, které na vytvoení díla vynaložila, a to podle okolností až do jejich skutené výše. Souhlasím s prezenním zpístupnním své práce v Univerzitní knihovn. V Pardubicích dne 17. 1. 2009 Tereza Rychtaíková

Podkování: Mé podkování patí pedevším vedoucímu práce, Doc. MUDr. Karlovi Šulcovi, CSc., za poskytnuté cenné rady a pomoc pi psaní diplomové práce. Dále bych chtla podkovat ambulantním sestrám z polikliniky Budjovická za pomoc pi rozdávání dotazník. V neposlední ad podkování také patí respondentm za jejich as a ochotu pi vyplování dotazníku.

SOUHRN Tématem diplomové práce je Výskyt osteoporózy u žen v menopauze. Z onemocnní skeletu je v posledních letech velký zájem pedevším o osteoporózu. Osteoporóza, ídnutí kostí, se dnes považuje za civilizaní chorobu s vysokým výskytem ve vysplých zemích. Výskyt osteoporózy má vzestupný trend, zvyšuje se poet zlomenin a léení rozvinutého onemocnní je mimoádn obtížné. Výzkum byl proveden metodou anonymního dotazníku. Dotazník byl rozdlen do 3 okruh, kdy první byl zamen na obecné otázky týkající se vku a výskytu onemocnní, druhé dv zjišovaly rizikové faktory týkající se osteoporózy. KLÍOVÁ SLOVA osteoporóza; menopauza; rizikové faktory TITLE Incidence of osteoporosis in postmenopausal women ABSTRACT The subject matter of this dissertation is the occurrence of osteoporosis during women's climacterical. Osteoporosis has recently been the most focused skeleton disorder. Osteoporosis, bone- thinning is considered to be a civilization disease being found mostly in developed countries. The occurrence has rising tendency, there has been a higher number of fractures and the treatment is extremely difficult. There was a research done by method of an anonymous questionnaire. It was divided into three sections where the first one focused on general questions regarding age and the area of the illness, the two others looked into the hazardous factors of the disease. KEYWORDS osteoporosa, climacterical, risk factors

Obsah Úvod 11 I. Teoretická ást 12 1 Anatomie a struktura kosti 12 1. 1 Kolagen 12 1. 2 Osteokalcin 12 1. 3 Kostní minerál 13 1. 4 Kostní buky 13 1. 4. 1 Osteoklasty 13 1. 4. 2 Osteoblasty 13 1. 4. 3 Osteocyty 14 1. 4. 4 Ploché endostální buky 14 1. 5 Funkce kosti 14 1. 5. 1 Remodelace 14 1. 5. 2 Mineralizace 14 1. 5. 3 ízení fosfokalciového metabolismus 15 1. 5. 3. 1 Kalciotropní hormony 15 1. 5. 3. 1. 1 Parathormon 15 1. 5. 3. 1. 2 Parathormonu podobný protein 16 1. 5. 3. 1. 3 Kalcitonin 16 1. 5. 3. 1. 4 Vitamin D 16 1. 5. 3. 1. 5 Další kalciotropní hormony 17 1. 5. 3. 1. 5. 1 Estrogeny a androgeny 17 1. 5. 3. 1. 5. 2 Glukokortikoidy 17 1. 5. 3. 1. 5. 3 Tyreoidální hormony 17 1. 5. 3. 1. 5. 4 Inzulin 17 2 Osteoporóza 18 2. 1 Rozdlení osteoporózy 18 2. 2 Epidemiologie osteoporózy 19 2. 3 Etiopatogeneze osteoporózy 19 2. 3. 1 Senilní osteoporóza 19 2. 3. 2 Postmenopauzální osteoporóza 20 2. 3. 3 Osteoporóza z inaktivity 20

2. 4 Rizikové faktory pro rozvoj osteoporózy 20 2. 4. 1 Faktory pacientem neovlivnitelné 20 2. 4. 2 Faktory pacientem ovlivnitelné 20 2. 4. 3 Faktory pacientem ásten ovlivnitelné 21 2. 5 Klinický obraz osteoporózy 21 2. 6 Diagnostická vyšetení u osteoporózy 21 2. 6. 1 Fyzikální vyšetení 22 2. 6. 2 Radiografické vyšetení skeletu 22 2. 6. 3 Mení kostní hmoty 22 2. 6. 4 Biochemická vyšetení 22 2. 6. 5 Kostní biopsie 23 2. 7 Terapie osteoporózy 23 2. 7. 1 Nefarmakologický pístup u terapie osteoporózy 24 2. 7. 1. 1 Fyzikální léba 24 2. 7. 1. 2 Chránie kyelních kloub 24 2. 7. 1. 3 Nutrice 24 2. 7. 2 Farmakologický pístup k terapii osteoporózy 25 2. 7. 2. 1 Hormonální substituní terapie 25 2. 7. 2. 2 Bisfosfonáty 26 2. 7. 2. 3 Kalcitonin 26 2. 7. 2. 4 Fluoridové soli 26 2. 7. 2. 5 Kalcium 26 2. 7. 2. 6 Vitamin D 27 2. 7. 2. 7 Anabolické steroidy 27 2. 7. 2. 8 Parathormon 27 2. 7. 2. 9 Jiné pípravky 27 2. 7. 3 Kontrola léby 28 2. 8 Prevence postmenopauzální osteoporózy 28 3 Menopauza a klimakterium 28 3. 1 Fyziologie klimakteria 29 3. 2 Anatomické zmny 29 3. 3 Klinické píznaky 30 3. 4 Diagnostika 31 3. 5 Terapie 31

II. Praktická ást 33 4 Cíle a domnnky práce 33 4. 1 Cíle práce 33 4. 2 Domnnky práce 33 5 Metodika 33 5. 1 Použitá metoda 33 5. 2 Charakteristika výzkumného souboru 34 5. 3 Zpracování dat 34 6 Interpretace dat 35 6. 1 Graf íslo 1 Poty respondentek v jednotlivých vkových kategoriích 35 6. 2 Grafy vyhodnocující odpovdi u žen mladších 45 let 36 6. 2. 1 Graf íslo 2 Obecné otázky 36 6. 2. 2 Graf íslo 3 Neovlivnitelné rizikové faktory 37 6. 2. 3 Graf íslo 4 Ovlivnitelné rizikové faktory 38 6. 3 Grafy vyhodnocující odpovdi žen ve vkové hranici 45 50 let 39 6. 3. 1 Graf íslo 5 Obecné otázky 39 6. 3. 2 Graf íslo 6 Neovlivnitelné rizikové faktory 40 6. 3. 3 Graf íslo 7 Ovlivnitelné rizikové faktory 41 6. 4 Grafy vyhodnocující odpovdi žen ve vkové hranici 50 55 let 42 6. 4. 1 Graf íslo 8 Obecné otázky 42 6. 4. 2 Graf íslo 9 Neovlivnitelné rizikové faktory 43 6. 4. 3 Graf íslo 10 Ovlivnitelné rizikové faktory 44 6. 5 Grafy vyhodnocující odpovdi žen ve vkové hranici 55 60 let 45 6. 5. 1 Graf íslo 11 Obecné otázky 45 6. 5. 2 Graf íslo 12 Neovlivnitelné rizikové faktory 46 6. 5. 3 Graf íslo 13 Ovlivnitelné rizikové faktory 47 6. 6 Grafy vyhodnocující odpovdi žen starších 60 let 48 6. 6. 1 Graf íslo 14 Obecné otázky 48 6. 6. 2 Graf íslo 15 Neovlivnitelné rizikové faktory 49 6. 6. 3 Graf íslo 15 Ovlivnitelné rizikové faktory 50 6. 7 Grafy vyhodnocující data získaná z pedchozích graf 51 6. 7. 1 Graf íslo 16 Obecné otázky 51 6. 7. 2 Graf íslo 17 Neovlivnitelné rizikové faktory 52 6. 7. 3 Graf íslo 18 Ovlivnitelné rizikové faktory 53

7 Diskuze 54 Závr 57 Soupis bibliografických citací 58 Seznam použitých zkratek 59 Seznam píloh 60 Píloha A: Dotazník 61 Píloha B: Seznam osteologických pracoviš s DEXOU 64

Úvod Tématem diplomové práce je Výskyt osteoporózy u žen v menopauze. Z onemocnní skeletu je v posledních letech velký zájem pedevším o osteoporózu. Osteoporóza, ídnutí kostí, se dnes považuje za civilizaní chorobu s vysokým výskytem ve vysplých zemích. Výskyt osteoporózy má vzestupný trend, zvyšuje se poet zlomenin a léení rozvinutého onemocnní je mimoádn obtížné. Osteoporóza se stává pedmtem zájmu ortoped, endokrinolog, revmatolog, gynekolog a pediatr. Osteoporóza se dostává do popedí zájmu i z ekonomického hlediska, nebo náklady na její lébu a na lébu jejích komplikací bohužel neustále rostou. Máme se obávat na stáí zlomenin? Toto je astý dotaz žen, pokud jsou zejména po gynekologických operacích, pokud trpí bolestmi kloub, pokud jim léka doporuí užívat vápník, nebo jsou erstv po neškodn vypadajícím pádu, konícím obvykle zlomeninou. Odpov by mla znít: Urit! Je-li žena starší 55 let, bojíme se nejvíce jejího pádu spojeného se zlomeninou, komplikacemi pi hojení rány a asto následky. Dojde-li souasn k imobilizaci, koní celá tato situace pro mnohé ženy fatáln. Ješt poád je na prvním míst úmrtí žen po 60-70 letech zlomenina krku stehenní kosti. Osteoporóza postihuje více než polovinu žen stedního a vyššího vku (hlavn v období menopauzy), mže se projevit i u dtí v dob rstu, u thotných a kojících žen a u starších muž. Zákenost osteoporózy je v tom, že pacienti s touto nemocí (kteí v podstat nevdí, že jsou pacienty) bývají dlouhodob bez píznak. Právem se osteoporóze íká tichý zlodj kostí. V následujícím textu jsem se snažila shrnout základní píiny a píznaky osteoporózy. Ve výzkumné ásti diplomové práce jsem chtla poukázat na vliv ovlivnitelných i neovlivnitelných rizikových faktor na vznik osteoporózy.

I. Teoretická ást 1 Anatomie a struktura kosti V tle existují dva typy kostní tkán: substantia compakta a substantia spongiosa. Pevažuje-li kompakta, oznaujeme kost jako kompaktní (kortikální). Má-li pevahu spongióza, oznauje se kost jako trámitá, trabekulární, spongiózní. V obratlích iní zastoupení trabekulární kosti 70-90%, v krku stehenní kosti jen 25%. Kompaktní kost pedstavuje 70% celkového skeletu a je vybudována z longitudinálních, tzv. haverských systém, sekundárních osteon. Jejich koncentrické vrstvy s osteofyty obklopují centrální kanálky s cévami a nervy. Spongióza tvoí 20% celkového skeletu a vypluje epifyzární partie kostí a tla obratl anastomozujícími lamelami a trámeky (trabekulami). Trámeky nemají žádné cévy a výživné látky do nich pronikají difuzí. Spongióza pedstavuje menší ást hmotnosti skeletu, ale pro svou trámitou strukturu má podstatné vtší povrch. Trabekulární kost je metabolicky aktivnjší. Zevní povrch kosti je kryt periostem, vtší dutiny kosti vystýlá endost. Oba povrchy mají význam pro remodelaci skeletu, na níž se podílejí spolu s povrchy haverských systém a trámek spongiózy. Na pevnosti kosti se podílí jednak kostní hmota (zmitelná jako bone mineral density-bmd), jednak kvalita kosti (architektura, mineralizace, organická matrix a stav mikropoškození). Kost tvoí z 35% bílkovinná matrix a z 65% minerály. Matrix obsahuje kostní buky a bílkoviny, zejména kolagen. (1) 1. 1 Kolagen Kolagen je hlavní souástí bílkovinného matrix hmoty kosti a je malou ástí chrupavky. Kostní matrix tvoí z 90% kolagen typu I. Kolagen I se tvoí v osteoblastech jako typ I prokolagenu. Ten dává po uvolnní do extracelulárníhoprostoru vznik konené podob kolagenních molekul. Šroubovice kolagenu obsahuje dv dležité aminokyseliny, hydroxyprolin a hydroxylysin. (1) 1. 2 Osteokalcin Osteokalcin (nazývaný nkdy také jako gla-protein) pedstavuje nejhojnjší nekolagenní kostní bílkovinu. Obsahuje 49 aminokyselin. Je produkován osteoblasty. Hladina osteokalcinu v séru se pokládá obecn za ukazatele osteoblastické aktivity u rzných kostních onemocnní a signalizuje zvýšený metabolický obrat kosti. Osteokalcin se patrn úastní

syntézy matrix, možná i mineralizace, ale možná je i jeho úast pi resorpci kosti. Osteokalcin má výrazný cirkadiánní rytmus s maximem v ranních hodinách. Normální hodnoty osteokalcinu jsou u žen mezi 22 55 rokem 11-43 µg/l, mezi 55 100 rokem 15-46 µg/l. U žen s osteoporózou se hodnoty pohybují v mezi 13-48 µg/l. (1) 1. 3 Kostní minerály 60% suché kostní hmoty se skládá z minerálních solí: fosforenanu vápenatého ve form krystal hydroxyapatitu, uhliitanu vápenatého, fluoridu vápenatého, fosforenanu hoenatého a alkalických solí. Minerály tvoí krystaly tvaru jehly nebo plát lokalizovaného mezi kolagenními fibrilami. (1) 1. 4 Kostní buky Kosti obsahují ti druhy kostních bunk: osteoklasty, osteoblasty a osteocyty. (1) 1. 4. 1 Osteoklasty Osteoklasty jsou gigantické mnohojaderné buky a vznikají z hemopoetických mononukleárních bunk kostní den. Obyejn se nalézají na kalcifikovaném kostní povrchu a uvnit lakun, které jsou výsledkem jejich resorpní aktivity. Osteoklasty jsou makrofágy a pocházejí z kmenových bunk kostní den. Osteoklasty odbourávají kostní substanci sekrecí osteolytických enzym. Osteoklasty okyselují extracelulární kompartment. V prostedí o nízkém ph se rozpouštjí krystaly hydroxyapatitu a tím obnažují matrix.(1) 1. 4. 2 Osteoblasty Výstavba kostní hmoty je funkcí osteoblast. Pocházejí z nediferencovaných mezenchymálních kmenových bunk deového stromatu, jež mají schopnost se diferencovat do mnoha typ pojivových bunk. Osteoblasty nikdy nepsobí ani se neobjevují samostatn, ale vždy v klastrech kuboidních bunk podél kostních povrch. Pi remodelaci vznikají osteoblasty zejm z jedné generace proliferujících prekurzor. Mají životnost 1 až 10 týdn. Po skonení formativní fáze pestavby kosti se nkteré osteoblasty mní v buky lemující kost, nkteré z nich mizí apoptózou, ada z nich byla již zalita osteoidem a dala vznik osteocytm. (1)

1. 4. 3 Osteocyty Osteocyt je osteoblast, který byl uzaven do vlastního kalcifikovaného produktu. V procesu kalcifikace klesá metabolická aktivita osteocytu nedostatkem výživy, nicmén osteocyt je spojen s cévním zásobením pomocí drobných kanálk. Osteocyty reprezentují kolem 25% pvodních osteoblast, které pežily období formace a zstaly živou složkou kosti, již samy stavly. (1) 1. 4. 4 Ploché endostální buky Ploché endosteální buky pokrývají klidový endosteální povrch a vlivem osteotropních hormon mní tvar, takže dovolují ukládání nebo naopak mobilizaci nemalých kvant labilních fosfokalcifikovaných solí v pilehlých partiích kosti. (1) 1. 5 Funkce kosti Kost má ti významné úkoly: podpírá a ochrauje mkké a zranitelné orgány a umožuje lokomoci, slouží jako metabolické depo kalcia, fosforu a magnesia. Kost je sídlem hemopoetické den. Mezi další dležité funkce kosti patí její remodelace a mineralizace. Kost se také podílí na foskofalciovém metabolismu. (1) 1. 5. 1 Remodelace U dosplých jedinc podléhá zralá kortikální i trabekulární kost trvalému odbourávání a pestavb. Ta se objevuje ve form diskrétních fokus, kterým se íká remodelaní jednotky. Po celý život se kost pi zachování celkového konceptu struktury remodeluje. Svázání nebo spažení resorpce s následnou formací kosti se považuje za prvoadou zákonitost kostní remodelace. Poruchy tohoto spažení vedou k dysbalanci odbourávání a novotvorby s následnými chorobnými stavy. Oba základní pestavbové pochody, resorpce a novotvorba kosti, probíhají na kostních površích. (1) 1. 5. 2 Mineralizace Aktivní osteoblasty tvoí osteoid, kostní matrix, která se postupn mineralizuje. U zdravého lovka se tvoí asi 1µm osteiodu za den. Pochody mineralizace jsou složité a nejsou dodnes podrobn vysvtleny. K optimální mineralizaci je teba:

adekvátní aktivita kostních bunk, normální matrix a normální syntézy matrix, dostateného zásobení kalciem a fosforem z extracelulární tekutiny, ph v míst mineralizace kolem 7, 6, normální koncentrace inhibitor mineralizace. Na rozhraní mezi mineralizovanou kostí a osteomem vzniká zóna demarkace. Osteoid bezprostedn pilehlý k této zón má vysoký obsah tuku, zinku a jiných substancí. Velice úinným inhibitorem mineralizace je anorganický difosforenan. (1) 1. 5. 3 ízení foskokalciového metabolismu Kalcium je základní složkou lidské kostry a pátým nejpoetnjším anorganickým prvkem tla. Udržování kalcia v séru na velmi stálých hodnotách je nepochybn odpovdí na vitální úlohu iont kalcia pro adu dj v organismu. Kalciová homeostáza je realizována posuny kalcia mezi intracelulární a extracelulární tekutinou ledvin, steva a kosti. Pi dostateném pijmu kalcia potravou je primární regulace zajištna ledvinou a povrchem kosti. Je-li kalcia v potrav nedostatek nebo dochází k velikým ztrátám kalcia ledvinami, stává se zdrojem kalcia kalcium pesunuté z kosti. Je teba si uvdomit, že 99% celkového kalcia v tle je uloženo práv v kosti. (1) 1. 5. 3. 1 Kalciotropní hormon Stevo, ledviny ani kost samy o sob nestaí udržet homeostázu kalcia na systémové úrovni. Na homeostáze kalcia se významn podílejí pedevším kalciotropní hormony. Zasahují do pestavby kosti, ale také do vstebávání kalcia stevem a jeho vyluování ledvinami. (1) 1. 5. 3. 1. 1 Parathormon Parathormon (PTH) vzniká v bukách píštítných tlísek. Je známo, že i nepatrné výkyvy kalcémie dávají rychlou odpov v sekreci PTH. PTH je hormonem hyperkalcemizujícím, piemž hladinu kalcia udržuje mobilizací kalcia z kosti, dvojím zpsobem: okamžitou mobilizací kalcia osteolýzou nebo redistribucí kalcia mezi jednotlivými prostory,

opoždnou a trvalejší mobilizací kalcia pomocí osteoklastické resorpce. Receptory pro PTH jsou na osteoblastech, ty pak aktivují osteoklasty. Kost pedstavuje jednu z nejvtších tkání v organismu a je cílovým orgánem pro hormon. (1) 1. 5. 3. 1. 2 Parathormonu podobný protein Parathormonu podobný protein (PTHrP) psobí osteoklastickou resorpci kosti, aktivuje renální adenylátcyklázu, psobí hyperkalcémii, hypofosfatémii a hyperfosfaturii. Normální koncentrace cirkulujícího PTHrP je podstatn nižší než PTH. (1) 1. 5. 3. 1. 3 Kalcitonin Kalcitonin je polypeptid hormonální povahy. U savc je secernován v štítné žláze specializovanými bukami nazývanými C-buky. Hlavním úinkem kalcitoninu je psobení na kost. Kalcitonin vyvolává hypokalcémii snížením kostní resorpce. Kost, ledvina, ale také ostatní tkán mají specifický receptor, místo, kde dochází k poátení interakci mezi hormonem a bukou. Pímou interakcí s receptory cílových tkání reguluje kalcitonin transport kalcia, fosforu a sodíku. V kosti byly receptory pro kalcitonin nalezeny na osteoklastech, jsou pravdpodobn pítomny i na osteocytech. Sekrece kalcitoninu klesá postupn s vkem. Plazmatická hladina je nižší u žen než u muž. Zatím nebylo prokázáno, že by nkteré kostní onemocnní bylo spojeno s abnormalitou sekrece kalcitoninu. (1) 1. 5. 3. 1. 4 Vitamin D Pod pojmem vitamin D rozumíme dv chemické sloueniny, ergokalciferol, vitamin D2 a cholekalciferol, vitamin D3, které se liší pouze složením vedlejšího etzce. V lidské kži vzniká vitamin D fotochemickou reakcí ze 7-dehydrocholesterolu, je-li vystaven záení o vlnové délce blízké záení ultrafialovému (vlnová déleka 230 až 313 nm). Toto záení proniká kží a tvoí se cholekalciferol, vitamin D3. Podobnou sérií reakcí vzniká vitamin D2, ergokalciferol, dojde-li k expozici ergosterolu teplu nebo svtlu. Významnou biologickou funkcí vitaminu D v úinku na kost je zvýšit mobilizaci kalcia z kosti v dob, kdy není adekvátní píjem kalcia potravou a je nutné udržet normokalcémii. Ledvina je velmi dležitým místem tvorby aktivní formy vitaminu D 3 (1,25 dihydroxy vitamin D 3 ), který umožuje resorpci vápníku v tenkém stev. (1)

1. 5. 3. 1. 5 Další kalciotropní hormony K dalším kalciotropním hormonm patí pohlavní hormony, estrogeny a androgeny, dále rstový hormon, tyreoidální hormon a glukokortikoidy. (1) 1. 5. 3. 1. 5. 1 Estrogeny a androgeny Kost je cílovou tkání pro estrogeny, androgeny, testosteron a v menší míe i gestageny. Jedním z možných úink estrogen na kost je jejich kompetice s PTH. Pi nedostatku estrogen roste citlivost kostní tkán na PTH. Naopak estrogeny uvolují z osteoblast faktory (kolagen a adu nekolagenních protein), které inhibují aktivitu osteoklast. Úinek gestagen na kost je mén jistý než v pípad estrogen. (1) 1. 5. 3. 1. 5. 2 Glukokortikoidy Glukokortikoidy zvyšují kostní resorpci nkolika zpsoby. Snižují resorpci kalcia stevem, zvyšují vyluování kalcia ledvinami a zpsobují sekundární hyperparatyreózu. Tlumí rovnž kostní novotvorbu, pímo nebo nepímo snížením sekrece pohlavních hormon. (1) 1. 5. 3. 1. 5. 3 Tyreoidální hormony Hormony štítné žlázy se uplatují pi rstu a dospívání skeletu i v kostní remodelaci u dosplých. Hormony štítné žlázy stimulují osteoklasty a osteoklastickou resorpci. Zvyšují kalciurii a fosfaturii. (1) 1. 5. 3. 1. 5. 4 Inzulin Inzulinové receptory je možno nalézt ve vtšin bunk tla vetn kosti. Je známo, že inzulin úinkuje na osteoblasty, ale velmi málo je známo o úinku na osteoklasty. (1)

2 Osteoporóza Navzdory zdánlivé nemnnosti je kost dosplého lovka metabolicky velmi aktivní orgán, který podléhá neustálé pestavb. Osteoporóza je progresivní systémové onemocnní skeletu, charakterizované úbytkem kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkán s následným zvýšením fragility kostí a tendencí ke zlomeninám. Dležitým prvkem v jakékoliv definici osteoporózy je skutenost, že množství kostní hmoty je sníženo, ale pomr minerální a organické složky zstává zachován, jedná se vlastn o atrofii kosti. (1; 5) 2. 1 Rozdlení osteoporózy Odlišujeme osteoporózu s již prodlanou zlomeninou a osteoporózu bez prodlané zlomeniny. Podle doporuení Svtové zdravotnické organizace by se k vyjádení stupn úbytku kostní hmoty u osteoporotických syndrom mly užívat tyi diagnostické kategorie: normální nález: hodnota denzity kostního minerálu (bone mineral density, BMD) nebo obsahu kostního minerálu (bone mineral content, BMC) snížena až o jednu smrodatnou odchylku (SD) pod prmrnou hodnotou zjišovanou u zdravých mladých osob. nízká kostní hmota osteopenie: hodnota BMD nebo BMC snížena o 1 až 2,5 SD pod prmrnou hodnotu zjišovanou u zdravých mladých osob. osteoporóza: hodnota BMD nebo BMC snížena o více než 2,5 SD pod prmrnou hodnotu zjišovanou u zdravých mladých osob. tžká osteoporóza manifestovaná osteoporóza: prodlaná osteoporotická zlomenina u osob s hodnotou BMD nebo BMC více než 2,5 SD pod prmrnou hodnotu zjišovanou u zdravých mladých osob. Kritéria osteoporózy stanovena Svtovou zdravotnickou organizací jsou pijatelná jako pracovní definice. Užitené je také rozdlení osteoporózy dle píiny vzniku. Musíme vzít v v úvahu, že toho onemocnní je bžn pozorováno po fyziologickém selhání gonád nebo po jejich odstranní, doprovází urité genetické syndromy (osteogenesis imperfecta), mže být dsledkem užívání uritých lék (glukokortikoid, hormon štítné žlázy) a vyskytuje se u

rzných klinických stav spojených s poruchami vstebávání a vyluování vápníku a fosforu, jako poruchy sekrece parathormonu a metabolismu vitaminu D. (5) 2. 2 Epidemiologie osteoporózy Osteoporóza je závažný zdravotnický problém odpovdný za miliony každoron nov vzniklých zlomenin ve všech zemích svta. Dsledkem osteoporózy jsou zlomeniny pedloktí, zlomeniny krku femuru a kompresivní zlomeniny tl obratlových. Hodnocení výskytu osteoporózy je obtížné, ne-li zcela nemožné, nebo nemoc mže probíhat zcela asymptomaticky. (1) Prevalence osteoporózy se zvyšuje celosvtov, stoupá tedy i výskyt zlomenin obratl a proximálního femuru. (5) 2. 3 Etiopatogeneze osteoporózy Etiopatogeneze osteoporózy není jednotná, nemá jedinou píinu. U sekundární osteoporózy jsou píiny v základní chorob, jejíž souástí sekundární osteoporóza je. K základním chorobám patí pedevším endokrinní onemocnní (hypertyreóza, hyperparatyreóza, hyperkortikalismus), ddiná onemocnní, dlouhodobá imobilizace, chronické onemocnní jater, ledvin, diabetes mellitus, nádorová onemocnní a iatrogenn vyvolaná osteoporóza. Pod pojem primární osteoporóza se klasicky adí idiopatická osteoporóza a osteoporóza involuní, jež se dlí na typ I postmenopauzální a typ II senilní. U žen není hranice mezi postmenopauzální a senilní osteoporózou úpln jasná, protože senilní osteoporóza do urité míry nasedá na osteoporózu postmenopauzální. Mezi primární osteoporózy také patí osteoporóza z inaktivity. (1) 2. 3. 1 Senilní osteoporóza Senilní osteoporóza je charakterizována vkem nemocného (nad 65 rok), pomrem postižení žen k postižení muž (2:1), typem ztráty kosti (ztráta jak trabekulární, tak i kortikální kosti), typem zlomenin (postižení axiálního, tak i apendikulárního skeletu, astjší výskyt zlomenin dlouhých kostí a krku femuru), zvýšením imunoreaktivního PTH v séru, sníženou resorpcí kalcia stevem a sníženou hladinou kalcidiolu v séru. (1)

2. 3. 2 Postmenopauzální osteoporóza Postmenopauzální osteoporóza je charakterizována vkem 51 až 65 let a pomrem postižení 6:1 ve prospch žen. Jde o výraznjší postižení kosti trabekulární než kosti kortikální. Hlavním faktorem je chybní estrogen nebo androgen u muž. Píinou je prudký pokles syntézy estrogen vznikající v dsledku involuce pacemarkera ovariálního a hypotalamického. Kostní resorpce pevládá nad novotvorbou kostní tkán a tento stav vede k úbytku množství kostní tkán, což se projevuje poklesem pevnosti kosti, dochází k porušení mikroarchitektury kosti a ztenování až perforování kostních trámc. Hlavním typem zlomenin jsou zlomeniny obratlových tl. Zvyšující se koncentrace kalcia v séru snižuje sekreci endogenního PTH. (3) 2. 3. 3 Osteoporóza z inaktivity Osteoporóza z inaktivity vzniká zejména u ležících pacient, kde dochází k velkým ztrátám vápníku, které nelze vyrovnat jeho zvýšeným píjmem, nebo je souasn snížená schopnost asimilace vápníku, jeho distribuce a využití v tle. Cviení a pohyb kosti zpevují. Nedostatek sportu, sedavý zpsob života, nedostatek cviení a tlesné námahy u ležících i sedících pacient (vozíkái) mohou být vážným faktorem zvyšujícím ztráty kalcia a bránícím léb osteoporózy. (5) 2. 4 Rizikové faktory pro rozvoj osteoporózy 2. 4. 1 Faktory pacientem neovlivnitelné Mezi faktory neovlivnitelné patí pohlaví (vtší výskyt osteoporózy u žen než u muž), dále genetické vlivy (lze vystopovat rodiny, kde je výskyt osteoporózy astjší) a vlivy rasové. Z jednotlivých ras má k vzniku osteoporózy nejvtší sklon rasa bílá a nejmén rasa erná. Závažným rizikovým faktorem je pedasná menopauza. (1) 2. 4. 2 Faktory pacientem ovlivnitelné Maxima kostní hmoty je dosaženo ve vku 25 let. Toto maximum je ureno až z 80% genetickými faktory, zbytek se získá zdravým zpsobem života, tlesným pohybem a stravou bohatou na kalcium. ím je vtší kostní hmota, tím je po 30. roce riziko vzniku osteoporózy menší. Stav kostní hmoty ovlivuje i výživa, správné zastoupení bílkovin, sacharid a lipid. Nedostatek vede k osteoporóze, ale nadbytek vede k aminoacidurii a hyperkalciurii a tím opt k osteoporóze.

K rizikovým faktorm ovlivnitelným pacientem patí zlozvyky. Jde o sedavý zpsob života, nedostatek pohybu, nedostatek sluneního svtla, zneužívání lék, kouení a chronický píjem alkoholu. Lidé podvyživení, fyzicky ochablí, holdující kouení jsou velmi náchylní k vzniku osteoporózy. Silné kuaky mívají sníženou estrogenní produkci ovárií. (1) 2. 4. 3 Faktory pacientem ásten ovlivnitelné Jde o poruchy resorpce kalcia stevem, zvýšený odpad kalcia moí. Závažným faktorem je pedasná menopauza, sekundární amenorea trvající déle než rok. Z výtu rizikových faktor nelze vynechat iatrogenní píiny, antiepileptika, vitamin A a další. (1) 2. 5 Klinický obraz osteoporózy Klinický obraz osteoporózy je velice rzný. Choroba mže probíhat zcela asymptomaticky a je náhodn zjištna pi rentgenologickém vyšetení. Nejastji picházejí nemocní pro bolesti v zádech, asto tahavé, necharakteristické, které se zvyšují pohybem a zatížením. Prudké bolesti vznikají obvykle náhle, po rychlém pohybu, nejastji v oblasti dolní hrudní a horní lumbální pátee, vystelují pásovit dopedu do bicha a do dolních konetin. Objevuje se reflexní spasmus paravertebrálních sval s koenovým dráždním. Obratlové trny mohou být bolestivé na poklep. Bolest je dána mikrofrakturami a pozdji kompresí obratlových tl. asto se osteoporóza projeví až zlomeninou po nepatrném úrazu. Obávaní jsou pedevším zlomeniny krku femuru, humeru a zápstí. Klinické obtíže se mohou projevovat i jako bolest pátee pi delším stání, horší chze do schod, potíže s oblékáním, zavazováním tkaniky u bot a bolestmi pi zmn polohy z lehu do sedu. (2) 2. 6 Diagnostická vyšetení u osteoporózy Diagnóza osteoporózy musí být velmi zodpovdná, protože správné rozpoznání onemocnní mní osud nemocného. Diagnostické možnosti se vyvíjejí ruku v ruce s novými poznatky a objevy ve fyziologii a biochemii kosti. Provádíme vyšetení klinické, ke kterému patí zjištní rodinné a osobní anamnézy, dále fyzikální vyšetení, vyšetení biochemické, rentgenologické, denzitometrické a v uritých pípadech vyšetení histomorfometrické z kostního vzorku odebraného kostní biopsií. (1)

2. 6. 1 Fyzikální vyšetení Fyzikální vyšetení je velmi dležité, všímáme si stoje pacienta, držení tla, stavu lokomoního aparátu. Všímáme si paravertebrální svaloviny, ale také hlavních sval na dlouhých kostech. Zkoušíme svalovou sílu. Dležité je vyzkoušet nervosvalovou koordinaci. (5) 2. 6. 2 Radiografické vyšetení skeletu Identifikovat osoby s vyšším rizikem vzniku fraktur radiografickým vyšetením je obtížné. Radiografické zmny pi osteoporóze v periferním skeletu zahrnují ztenení kortikalis dlouhých kostí a nepravidelnostmi endosteálních povrch a difuzní demineralizaci. Omezenou diagnostickou hodnotu má radiografická absorpciometrie, stanovující kostní minerál v oblasti falang. Poítaov stanovený index deformity pátee byl zaveden jako jednoduchá metoda kvantifikace kompresivních zlomenin na rutinn provádných rentgenogramech. (5) 2. 6. 3 Mení kostní hmoty Za nejvhodnjší metodou mení kostní hmoty neinvazivním zpsobem se v souasné dob považuje denzitometrie. Indikací k osteodenzitometrii je podezení na metabolickou osteopatii, vyšetení se také uplatuje u onemocnní, o nichž je známo, že vedou k postižení skeletu, jako napíklad malabsorpce, laktózová tolerance, chronické renální onemocnní. Je vhodné u žen po menopauze s klinickými obtížemi, u žen s pedasnou menopauzou a u hypogonadism. Doporueným vyšetením je dvoufotonová absorpciometrie (DEXA). Kostní denzita je hodnocena pomocí T skóre (odchylka od prmrné hodnoty BMD mladé dosplé osoby) a Z skóre (odchylka od normy pro daný vk a hmotnost). Hodnoty mezi -1 a -2,5 odpovídají pásmu osteopenie, nižší hodnoty pásmu osteoporózy. Pojem osteopenie je chápáno jako pedstupe osteoporózy, jde o úbytek kostní hmoty, který je pedevším signálem vyššího rizika budoucí osteoporózy.pokles kostní hustoty o 10 až 25 % (1 2,5 smrodatné odchylky) je podle Svtové zdravotnické organizace považován za osteopenii, o 25 % a více již za osteoporózu. (4) 2. 6. 4 Biochemická vyšetení Biochemická vyšetení nám pomáhají posoudit remodelaci skeletu, urit, zda-li jde o osteoporózu nízko- nebo vysokoobratovou, tedy metabolicky aktivní. Z biochemických

ukazatel nacházíme u nemocných s osteoporózou odchylky od normy v kalcémii, fosfatémii a stanovení celkových alkalických fosfatáz. U vysokoobratové osteoporózy nacházíme zvýšení ukazatel osteoresorpce (moový hydroxyprolin, pyridinolin, deoxypyridinoli a další), tak i ukazatel kostní novotvorby (kostní izoenzym alkalické fosfatázy, C-terminální peptid prokolagenu). K vyšetení již zjištné osteoporózy patí kalciurie, vyšetení jaterních enzym, elektroforetické vyšetení bílkovin. U postmenopauzálních i starších žen je nutné vyšetit funkci štítné žlázy a píštítných tlísek. (1) 2. 6. 5 Kostní biopsie Transiliakální kostní biopsie, by se mla ponechávat pro pípady, kdy je pro diagnostické i terapeutické úely nezbytná pesnjší znalost histologické dynamiky skeletu. Píkladem mže být vznik zlomenin v jiných místech než bžn spojených s postmenopauzální osteoporózou nebo netraumatická fraktura tla obratle pi zcela normální kostní hmot v oblasti pátee. (5) 2. 7 Terapie osteoporózy Mezi hlavní cíle léby patí: pedcházet úbytku kostní hmoty díve, než se osteopenie stane prkaznou. zvýšit kostní hmotu u osob s významným úbytkem jejího množství. stabilizovat již vzniklý osteoporotický syndrom u osob náchylných ke vziku fraktur. ulevit od bolesti. zvýšit pohyblivost. minimalizovat deprese. (5) Pedpokladem úinné terapie je zvýšit aktivitu osteoblast a snížit aktivitu osteoklast. Má-li být léba úspšná, musí být komplexní a dlouhodobá. Ped zahájením jakékoliv medikamentózní léby je nutné posoudit pínos, rizika a reálnost mnohaletého podávání zvoleného léku. Je nutné také zvážit ochotu nemocného užívat lék adu let. Pro rozhodnutí o léb osteoporózy by mly rozhodovat nejdležitjší rizikové faktory, a to pedevším zlomenina v dosplém vku a nízká kostní denzita u nemocných se zlomeninou nebo bez zlomeniny, vk nemocného a rodinná anamnéza osteoporózy. (2)

2. 7. 1 Nefarmakologický pístup u terapie osteoporózy 2. 7. 1. 1 Fyzikální léba Významným obecným léebným prostedkem je rozumné zvýšení fyzické aktivity nemocného a pedevším jeho mobilizace. Píznivý vliv zatžování kosti se vysvtluje zvýšeným dráždním kostních bunk zodpovdných za tvorbu kostní hmoty elektrickými proudy vznikajícími namáháním kostních krystalk. Tyto krystalky se ohýbají a natahují tlakem a tahem svalstva pi cviení. Úelem cviení je uvolnit bolestivé stažení a zbavit nemocného bolesti. K fyzikální terapii patí také podprné korzety, které pi delším stání nebo delší chzi výrazn snižují bolestivost axiálního skeletu. Nemocného rovnž pouujeme o vhodné obuvi. (2) 2. 7. 1. 2 Chránie kyelních kloub Chránie kyelních kloub jsou vyrábny jako speciální spodní prádlo s polštáky nebo skoepami všitými do kapes v trochanterické oblasti stehenní kosti. Kalhotky se oblékají pod bžné obleení a optimální je nepetržité nošení ve dne i v noci. Indikace k použití chránie kyelního kloubu jsou: nemocní s anamnézou zlomeniny krku femuru pozitivní rodinná anamnéza na zlomeninu krku femuru anamnéza zlomenin skeletu u nemocných nad 50 let nemocní se snížením BMD v oblasti krku femuru nemocní nad 75 let s pokroilou osteoporózou nemocní s osteoporózou s poruchou nervosvalové koordinace, poruchy zraku, hypertenze, vertigo, polymorbidita nemocní žijící v domovech dchodc se sníženými kognitivními funkcemi. (2) 2. 7. 1. 3 Nutrice Jako prevence se ukazuje správná nutrice. Astenický habitus je rizikovým faktorem pro osteoporózu. Dobrý svalový korzet je držící axiální skelet, bez povolení bišní svaloviny, je prevencí dobré kostní hmoty. Jako prevence osteoporózy se doporuuje rovnž strava bohatá na kolagenní vlákna. Zatím nebyl prokázán vztah hoíku, mdi, zinku a železa jako rizikový faktor pro osteoporózu. Negativní úinek vtšího solení pro snížené vstebávání

kalcia je znám. Vysoký obsah fosfát v potrav snižuje resorpci kalcia a dochází k jeho negativní bilanci. (9) 2. 7. 2 Farmakologický pístup k terapii osteoporózy V posledních letech se výrazn zlepšily možnosti léení osteoporózy. K terapii kalciem a vitamínem D, kalcitoninem a saxageny, pibyla léba bifosfonáty, selektivními modulátory estrogenových receptor (SERM), parathormonem a stronciem ranelátem. Každý z výše uvedených lék psobí na kost jiným mechanismem a specificky ovlivuje aspekt kostní kvality a v dsledku toho riziko zlomeniny. (2) 2. 7. 2. 1 Hormonální substituní terapie Hormonální substituní terapie (HRT hormonal replacement therapy) se zdá být nejúinnjší prevencí a lébou postmenopauzální osteoporózy. Jde navíc o lébu, která souasn odstrauje i rzné další obtíže spojené s menopauzou, oznaované souhrn jako klimakterický syndrom. Tato léba by mla trvat 5 7 let. Úinné dávky pro kost i kardiovaskulární protekci se udávají pro estradiol a estradiolvalerát 2mg, pro konjugované estrogeny 0,6 mg a pro transdermální estradiol 50 ug. Mezi transdermální pípravky používané v R patí Systen 50, Estraderm TTS 25, 50, 100 a Dermestril 25, 50, 100. Z perorálních preparát je u nás k dispozici Kliogest, Estrofem, Klimonorm, Trisequens. Estrogenní substituce vede bhem 4 až 6 msíc k normalizaci biochemických ukazatel kostní remodelace, dlouhodobá léba snižuje riziko zlomenin na polovinu. Pi hormonální terapii je teba poítat rovnž s vedlejšími úinky. Dlouhodobé podávání samotných estrogen bez progestinu zvyšuje riziko karcinomu endometria. Dlouhodobá HRT nad 10 rok mírn zvyšuje riziko karcinomu prsu. Pidáním progestinu nechrání prs ped vznikem karcinomu, ani nesnižuje jeho riziko. HRT se mže komplikovat vznikem venózní trombózy a tromboembolickou chorobou. Onkologická rizika karcinomu endometria lze pravdpodobn omezit užitím kombinace estrogen s gestageny. Krátkodobé vedlejší úinky estrogen spoívají ve vyvolání nauzey, citlivosti až naptí v prsou a nkdy bolesti hlavy. Absolutní kontraindikací pro užití HRT je karcinom prsu, dále karcinom endometria, akutní flebotrombóza nebo tromboembolie, akutní onemocnní jater a neovlivnitelné dložní krvácení nejasné etiologie.

Do této skupiny lék také patí dležitá skupina, selektivní modulátory estrogenních receptor. První takto definovanou sloueninou byl Tamoxifen. Hlavní pekážkou jeho zavedení v léb osteoporózy je nežádoucí stimulace endometria se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu. (2) 2. 7. 2. 2 Bisfosfonáty Bisfosfonáty jsou deriváty kyseliny difosforené, díve oznaované jako kyselina pyrofosforená. Mají afinitu ke kostní tkáni. V souasnosti jsou u nás registrovány etidronát (Didronel), dále clodronát (Lodronat), pamidronát (Aredia) a aledronát (Fosamax). Kontraindikací podávání bifosfonát je renální insuficience, vedová choroba, krvácivé stavy, thotenství, laktace a hypokalcémie. (1) 2. 7. 2. 3 Kalcitonin Kalcitonin je látka, jež je souasn hormonem, nádorovým markerem a lékem. Úinn inhibuje zvýšenou osteoklastickou aktivitu, psobí analgeticky a má hypokalcemický úinek. Hlavními indikacemi léebného použití kalcitoninu jsou Pagetova choroba, vysokoobratlová osteoporóza a vystupovaná osteoresorpce (Sudeckova atrofie, osteogenesis imperfecta, renální osteodystrofie a další). Kalcitonin je velice výhodný u žen, které pro rzné dvody nemohou užívat estrogeny. U nás na trhu máme lososí kalcitonin Miacalcic a nasal spray, Calsynar a Calcimonta a konen Tonocalcin. Lidský kalcitonin je vyrábí jako Cibacalcin. (1) 2. 7. 2. 4 Fluoridové soli Fluoridové soli patí mezi léky zvyšující novotvorbu kostní hmoty. Fluorid sodný je aktivním stimulátorem aktivity osteoblast a nutí ke k vyšší tvorb osteoidu. Léba fluoridy mže mít nepíjemné úinky na zažívací trakt a mže vyvolávat zvýšenou bolestivost kloub. Léba fluoridy by nemla být kratší než 2 roky a delší než 5 let. Je indikována pedevším u nízkoobratlových osteoporóz. Na trhu je nyní k dispozici Fluossen, Koreberon, dále Fluocalcin a Tridin. Podávání fluorid má být doprovázeno adekvátní dávkou kalcia a vitaminu D. (1) 2. 7. 2. 5 Kalcium Kalcium je hlavním nehormonálním lékem pi léb osteoporózy v celém svt, nejlépe v kombinaci s další velice úinnou lébou. Je teba zdraznit dležitost dostateného

pívodu kalcia do organismu ve všech fázích života. Ped zahájením léby je nutné vyšetit tenké stevo a jeho schopnost vstebávat vápník, pi poruše resorpce by podávání kalcia bylo neúinné. Doporuovaná dávka kalcia pro nemocné ženy s osteoporózou je v pepotu na elementární kalcium mezi 1 a 1,5 g denn. Kalciové preparáty picházejí na trh v podob rzných solí (karbonát, laktát, glukonát, citrát). (1) 2. 7. 2. 6 Vitamin D Aktivní cirkulující formou vitaminu D 3 je 1,25 (OH) 2 D 3. Nejdležitjším cílovým orgánem aktivního metabolismu vitaminu D je stevo, psobí však také na kost, ledviny, placentu a mlénou žlázu. U žen s postmenopauzální osteoporózou je zpravidla hladina kalcidiolu v séru normální. Doporuená denní dávka vitaminu D je 400 IU, což odpovídá 10 mikrogramm, pro starší osoby 800 IU. Na trhu u nás máme Infadin gtt., Vitamin D cps. Parenterální pípravek je Calciferol. Ve form parenterální i perorální je pípravek Vigantol, obsahující cholekalciferol. (1) 2. 7. 2. 7 Anabolické steroidy Androgenní steroidogeneze probíhá fyziologicky ve varlatech a zbytkov v nadledvinách. Testosteron má obecn anabolický úinek, který je patrný i v kosti. Není však mnoho doklad o pímém psobení na kostní buky. Výsledky léení osteoporózy anabolickými steroidy jsou nejednotné. (1) 2. 7. 2. 8 Parathormon Akoliv vysoké koncentrace parathormonu stimulují kostní resorpci, mže PTH podporovat novotvorbu kosti, je-li podáván intermitentn a v malých dávkách. PTH se ukazuje jako anabolický faktor pro tvorbu kosti, je-li podáván v malé normokalcemické dávce. Ke svému anabolickému úinku potebuje pravdpodobn rstový hormon. (1) 2. 7. 2. 9 Jiné pípravky Ipriflavon je syntetický derivát pirozeného isoflavonu. Mže potencovat píznivý úinek endogenních estrogen a tlumit kostní resorpci. Nemá žádnou vlastní estrogenní aktivitu. Pi dlouhodobém podávání a denní dávce 600 mg zpomaluje kostní resorpci. Preparát je Osteochin.

Thiazidy zvyšují resorpci kalcia v ledvinách a snižují kostní obrat a tím snižují ztrátu kostní hmoty. Promethazin má anticholinergní aktivitu, je sedativní u 20% nemocných, zvyšuje uvolování prolaktinu, snižuje sekreci rstového hormonu a sekreci kortikoid z kry nadledvin. (1) 2. 7. 3 Kontrola léby V souasné dob monitorování léby osteoporózy vychází z hodnocení denzity kostního minerálu metodou DEXA. Denzitometricky postaí nekomplikovanou osteoporózu kontrolovat jednou za 2 roky. Také ukazatelé kostní remodelace mohou hodnotit odpov na lébu, ukázat mohutnost léby nebo užití vhodného léku. Protože obrat skeletu je pomalý, na kontroly se nemocní s postmenopauzální a senilní osteoporózou zvou jednou za rok. U osteoporóz sekundárních jsou teba kontroly astjší. Doporuuje se také u nemocných sledovat zmny na rtg snímcích a klinických parametr osteoporózy. (2) 2. 8 Prevence postmenopauzální osteoporózy Jde o velice dležitý krok, protože vasná prevence zabrání rozvoji osteoporózy. K primární prevenci patí pée o dtství a dospívání, kdy si jedinci vytváejí vrchol kostní hmoty, jaký u jedince dovoluje genetická výbava. Dležitý je pedevším dostatek pohybu a správná výživa bohatá na kalcium a vitamin D. Smyslem sekundární prevence je vas vytipovat osoby se zvýšeným rizikem osteoporózy a zabránit ztrátám kostní hmoty vznikající v dsledku úbytku estrogen po menopauze, nevhodného životního stylu a nkterých onemocnní výrazným zpsobem narušujících metabolismus kalcia. K prevenci zlomeniny krku stehenní kosti se s výhodou také používají ortopedické pomcky. (3) 3 Menopauza a klimakterium Menopauza je nkdy chápána jako synonymum klimakteria. Vtšinou tak oznaujeme poslední periodu, tedy krvácení ízené ješt ovariální funkcí. Prmrný vk zaátku menopauzy je 49 51 let. Postmenopauza zaíná 12 msíc po posledním menstruaním krvácení. Je charakterizována trvale zvýšenými hladinami folikulostimulaního hormonu (FSH). Premenopauza je období s dosud zachovaným menstruaním cyklem do 12 msíc ped menopauzou, kdy se již objevují píznaky akutního klimakterického syndromu.

Klimakterium je období pechodu mezi plodným vkem ženy a zaátkem senia, ve kterém dochází k fyziologickému poklesu funkce ovarií a následným endokrinním, somatickým a psychickým zmnám. Dle WHO je definováno jako období zaínající 1 rok ped menopauzou a charakterizované již nastupujícími klinickými obtížemi. Fyziologicky se vyskytuje mezi 45. a 60. rokem vku. (4) 3. 1 Fyziologie klimakteria Píina klimakterických zmn a z toho vyplývajících obtíží je multifaktoriální, ale za základní píinu se považuje vyerpání folikul v ovariu a v dsledku toho nedostatek ovariálních steroid, zejména estrogen. Proces, který zpsobuje redukci potu folikul v ovariu, je atrézie a je ovlivován rznými faktory. Mezi nejastjší faktory patí vk menarche (ím asnjší menarche, tím pozdjší nástup menopauzy), doba trvání menstruaního cyklu (ím delší menstruaní cyklus, tím pozdjší nástup menopauzy), poet porod (pi vtším potu narozených dtí je nástup menopauzy pozdjší), kouení (u kuaek je nástup menopauzy asnjší), rasa, zempisná poloha a nadmoská výška, v neposlední ad také socioekonomické faktory. (4) Tvorba estradiolu se snižuje o 90% a estronu o 70% ve srovnání s reprodukním obdobím. Pokles celkové produkce androgen z je minimální, androgeny ovariální nahrazuje produkce z nadledvin. Následkem strmého poklesu tvorby estrogen, zejména první rok po menopauze, je vzestup koncentrace folikulostimulaního hormonu. Pokles folikulární rezervy v ovariu vede nejprve ke zvýšení hladiny folikulostimulaního hormonu (FSH) ve folikulární fázi menstruaního cyklu, které je po nkolika letech následováno zvýšením hladin luteinizaního hormonu (LH). (4) 3. 2 Anatomické zmny Primární anatomickou zmnou je atrofie ovaria. Kra je nahrazována fibrózní pojivovou tkání. Primární folikuly mizí, degenerují cévy ovaria. Zmny jsou pravdpodobn geneticky programovány a vše ostatní je dsledkem snížení hladiny ovariálních estrogen. Pochva ztrácí elasticitu, zkracuje se. Sliznice se ztenuje, ph poševního prostedí se mní na neutrální až alkalické za souasného vymizení laktobacil. Atrofuje dloha, vulva, vazivo a svalstvo pánevního dna. Extragenitáln pozorujeme zmnu tlesné hmotnosti, snižování elastinosti pojivové tkán, projevy osteoartropatie, osteoporózu, redistribuci podkožního tuku, zvýšení pigmentace kže, její ochabování a šupinatní. Dochází ke zhoršování funkních parametr ledvin

(snížení glomerulární filtrace, tubulární resorpce a prtoku krve ledvinami), gastrointestinálního traktu (snížení objemu žaludku, acidity sekretu a motility traktu), centrálního nervového systému (atrofie frontálního a okcipitálního laloku). Prsy atrofují, jsou menší a mén pevné, bradavky se zmenšují, ztrácejí erektilitu, atrofuje rovnž žlázová tká. (4; 3) 3. 3 Klinické píznaky S poruchou ovariální funkce souvisí poruchy menstruaního cyklu. Pouze u malého potu žen v premenopauze nastává náhlá zástava cyklického menstruaního krvácení. Obvykle se cykly zkracují v dsledku zkrácení doby trvání folikulární fáze, doba trvání luteální fáze se nemní. U ásti žen dochází nejprve ke snížení produkce progesteronu, vzniklý stav relativního hyperestrinismu vede k silným metroragiím. (4) Rozsáhlá symptomatologie klimakteria se dlí na symptomy vegetativní (poruchy vazomotorické, psychické), organické (kožní zmny, urogenitální, tlesné hmotnosti) a metabolické (ovlivnní lipidového spektra, aterosklerózy, osteoporózy). Vegetativní symptomy snižují kvalitu života, jsou oznaovány jako akutní symptomy nebo klimakterický syndrom. Organické a metabolické zmny mohou již vést k poškození zdraví, oznaují se jako estrogen deficitní metabolický syndrom. a) vazomotorické píznaky: návaly horka, pocity horka i pálení se šíí z oblasti hlavy kaudáln, následuje záchvat pocení, nkdy se pidávají bolesti hlavy i palpitace. b) psychické zmny: zmny nálad, deprese, úzkost, vyerpání, pocity osamlosti, podráždnost, ztráta libida, bolesti hlavy, nespavost a ztráta energie. c) osteoporóza: osteoporóza je nejdležitjší dlouhodobou zmnou spojenou s menopauzou, svými dsledky ovlivuje morbiditu a mortalitu žen vyšší vkové kategorie. Typické pro postmenopauzální osteoporózu jsou kompresivní zlomeniny obratl, zlomeniny krku kosti stehenní a zlomeniny zápstí. d) ateroskleróza: ateroskleróza má multifaktoriální etiologii. Je podkladem ischemické choroby srdení, ischemické choroby dolních konetin i cévních mozkových píhod. Ke klasickým rizikovým faktorm (kouení, hypertenze, diabetes mellitus, nízká tlesná aktivita, androidní typ obezity) jsou piazovány další: trombogenní faktory, chronické infekce, nízká porodní hmotnost a hyperhomocysteinemie. e) urogenitální zmny: nedostatkem estrogen zpsobená atrofie kže a kožních adnex vulvy a sliznice poševní tvoí obraz atrofické vulvovaginitidy spojené s dyspareunií,

pruritem a chronickou vaginitidou. Deficit estrogen prohlubuje morfologické zmny pánevního dna, které jsou píinou stresové inkontinence. Snížení prokrvení urogenitálního traktu a degenerace sliznice snižují odolnost vi uroinfekcím, z toho vyplývají nykturie, dysurie a urgentní inkontinence. f) kožní a vazivové zmny: rychlejší stárnutí kže, které je charakterizováno jejím postupným ztenováním, atrofií epidermis. Kže je svraštlá, suchá, snadno zranitelná a cévy jeví známky sklerózy. g) onemocnní centrální nervové soustavy: deprese jsou jedním z projev klimakterického syndromu. Alzheimerova choroba je onemocnní pozdjšího vku, vznik a progrese této choroby by mohly souviset s nedostatkem estrogen. (4) 3. 4 Diagnostika Za povinná vyšetení ped nasazením hormonální terapie se považuje anamnéza, gynekologická onkologická prevence vetn mamografie a kontrola krevního tlaku. V dalším sledování se doporuuje zmit krevní tlak po 3 msících a dále jednou ron a provádt preventivní onkogynekologické prohlídky v daných intervalech (u nás dle doporuení GPS 1x ron). K diagnostice patí dkladná anamnéza, zamující se zejména na nádorové onemocnní a tromboembolické nemoci. Mezi další vyšetení patí mamografie, již zmiovaná denzitometrie a vyšetením marker kostní pestavby, biochemická vyšetení, která jsou zamena pedevším na hladiny hormon v krvi, u žen s osteoporózou na vylouení hyperparatyreoidismu, hypertyreózy a hyperkortikalismu. Ultrazvukové vyšetení není považováno za obligatorní. (4; 3) 3. 5 Terapie Klimakterické obtíže lze léit režimovými opateními nebo farmakologicky. Farmakoterapii dlíme na hormonální a nehormonální. Mezi nehormonální pípravky patí antihypertenziva clonidin, metyldopamin a vazodilatans vinpocetin. Využívají se také sójové a velí produkty, lázeská pée, fyzioterapeutická léba a reflexní elektroanalgezie. V hormonální terapii využíváme úinky estrogen, gestagen, selektivních modulátor estrogenních receptor (SERM) a tibolonu.

Estrogeny dokáží odstranit prakticky všechny píznaky klimakteria. Terapeutická dávka je 1-2-4mg estradiolu nebo 0,3-0,625-1,25mg konjugovaných estrogen denn v perorálních aplikacích. Perimenopauza je charakterizována nedostatkem progesteronu. Podáváním progestin lze dosáhnout omezení píznak klimakterického syndromu i kontroly menstruaního cyklu. U postmenopauzálních žen, kdy nehrozí projevy akutního klimakterického syndromu, je místo pro lébu SERM raloxifenem, který je užíván k léb a prevenci osteoporózy. Jedinou alternativou hormonální terapie se stejným úinkem na všechny píznaky estrogenního deficitu je tibolon. Jeho doporuená denní dávka je 2,5mg. (4; 3)

II. Praktická ást 4 Cíle a domnnky práce 4. 1 Cíle práce Cílem práce jsem si stanovila shromáždit, prostudovat a shrnout informace týkající se osteoporózy. Zamovala jsem se pedevším na rizikové faktory ovlivující výskyt osteoporózy u žen, na základ tchto informací jsem dále vytváela dotazník. Dalším cílem je zmapovat výskyt osteoporózy u žen v rzných vkových rozmezích. Ženy jsem rozdlila do pti vkových kategorií. 4. 2 Domnnky práce Na základ svých stanovených cíl jsem si urila tyto domnnky (5), které bych mla v práci vyvrátit nebo potvrdit. D1: Nejvíce žen s osteoporózou bude ve vkové hranici 55 60 let a více, u mladších žen bude výskyt nižší. D2: Vtšina žen s již diagnostikovanou osteoporózou budou pravideln navštvovat odborného lékae. D3: Hlavní píinou vzniku osteoporózy u žen budou zmny týkající se menopauzy. D4: Pedpokládám, že výskyt zlomenin bude vyšší u žen s osteoporózou. D5: Ovlivnitelné rizikové faktory mají vtší úlohu pi vzniku osteoporózy než neovlivnitelné rizikové faktory 5 Metodika 5. 1 Použitá metoda Pro získání potebných údaj k dosažení vytyených cíl a analýze dat bylo použito techniky dotazníku, nebo ji lze použít u velkého potu respondent. Dotazník byl vytvoen na základ znalostí získaných v literatue a po konzultaci s vedoucím práce. Dotazník byl anonymní a celkem obsahoval 14 otázek. Otázky byly rozdleny do 3 oblastí. V první oblasti byly otázky týkající se vku respondentek, výskytu komplikací týkající se menopauzy i menstruaního cyklu. V další oblasti byly otázky týkající se neovlivnitelných rizikových faktor, poslední oblast byla zamena na otázky ovlivnitelných rizikových faktor. Otázky v dotazníku byly pouze uzavené. Respondentky mohly odpovídat ano nebo ne, pouze u první otázky si ženy vybíraly z nabídnutých vkových kategorií.